Sunteți pe pagina 1din 2

Vizat,

Casa de Asigurări de Sănătate Iaşi

CONVENŢIE DE RECIPROCITATE *)

1. Părţile convenţiei de reciprocitate:


Dr._______________________, reprezentant legal al cabinetului medical
_____________________, C.U.I.____________, cu sediul în localitatea __________, str.
_____________nr.____bl.____, sc.___, judeţul Iaşi, telefon: _______________, având
contract de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară încheiat cu Casa de
Asigurări de Sănătate Iaşi cu nr.____ din data___________, în calitate de medic înlocuit.
şi
Dr.________________________, reprezentant legal al cabinetului medical
_____________________, C.U.I.____________, cu sediul în localitatea __________, str.
_____________nr.____bl.____, sc.___, judeţul Iaşi, telefon: _______________, având
contract de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară încheiat cu Casa de
Asigurări de Sănătate Iaşi cu nr.____ din data___________, în calitate de medic înlocuitor.
2. Obiectul convenţiei:
Preluarea activităţii medicale în perioada ___________________, pentru un nr. de ___ zile
calendaristice.
3. Locul de desfăşurare a activităţii:
Serviciile medicale se acordă în cabinetul medical al medicului
______________________________ , conform următorului program de lucru:

Program medic înlocuitor Program prelungit


Luni
Marţi
Miercuri
Joi
Vineri
Sâmbătă
Duminică

4. Obligaţiile medicului înlocuitor:


În desfăşurarea activităţii, medicul înlocuitor utilizează parafa proprie, semnătura electronică
proprie, registrul de consultaţii al cabinetului în care îşi desfăşoară activitatea, formularele cu
regim special ale medicului înlocuit, numărul de contract şi ştampila cabinetului medical al
medicului înlocuit.

5. Prezenta convenţie de înlocuire a fost încheiată astăzi, ______________, în 3 exemplare,


dintre care un exemplar se depune la Casa de Asigurări de Sănătate Iaşi şi câte un exemplar
revine părţilor semnatare.

6. Pentru perioada de valabilitate a convenţiei doresc utilizarea semnăturii electronice a


medicului înlocuitor: DA  / NU 
*) Convenţia de reciprocitate se încheie pentru perioade de absenţă mai mici de 30 de zile
lucrătoare