Vizat,

Casa de Asigurri de Sntate

*)
CONVENIE DE RECIPROCITATE

ncheiat n conformitate cu prevederile Art. 3 (3) din Anexa 2 a Ordinului nr.

privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare n anul 2015 a HG 400/2014 pentru
aprobarea pachetelor de servicii medicale si a Contractului-cadru care reglementeaz conditiile
acordrii asistentei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii
2014-2015, cu modificrile i completrile ulterioare

I. Prile conveniei de reciprocitate:

Dr. , cu CNP ,
reprezentant legal al cabinetului medical ,
C.U.I. , cu sediul n localitatea , adresa
cabinetului medical judeul ,
telefon:
, avnd contractul nr. de furnizare de servicii medicale n asistena
medical primar ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate , n calitate de
medic nlocuit.

Dr. , cu CNP ,
reprezentant legal al cabinetului medical ,
C.U.I. , cu sediul n localitatea , adresa
cabinetului medical judeul , telefon:
, avnd contractul de furnizare de servicii medicale n asistena medical primar
ncheiat cu Casa de Asigurri de Sntate _nr. _, n calitate de medic
nlocuitor.

II. Obiectul conveniei:

Preluarea activitii medicale n perioada , pentru un nr. de

zile lucrtoare.

III. Motivele absenei

1. incapacitate temporar de munc n limita a dou luni/an ..............
2. vacan pentru o perioad de maximum 30 de zile lucrtoare/an calendaristic .........
3. studii medicale de specialitate pentru o perioad de maximum dou luni/an .........
4. perioada ct ocup funcii de demnitate public, alese sau numite, n limita a dou luni/an
...................
5. participri la manifestri organizate pentru obinerea de credite de educaie medical
continu, n scopul realizrii punctajului necesar acreditrii de ctre Colegiul Medicilor din
Romnia, n limita a dou luni/an ..............
6. citaii de la instanele judectoreti sau alte organe care au dreptul, potrivit legii, de a solicita
prezena la instituiile respective.
 IV. Locul de desfurare a activitii:
Serviciile medicale se acord n cabinetul medical , adresa
cabinetului , medicul inlocuitor prelungindu-si
programul de lucru dupa necesitati.

V. Obligaiile medicului nlocuitor:

n desfurarea activitii, medicul nlocuitor utilizeaz parafa proprie, semnatura
electronica proprie pentru prescrierea electronica de medicamente, registrul de consultaii si
formularele cu regim special ale medicului inlocuit, inclusiv prescriptiile medicale electronice ale
medicului inlocuit, numrul de contract i tampila cabinetului medical al medicului nlocuit.

VI. Prezenta convenie de nlocuire a fost ncheiat astzi, _, n 3

exemplare, dintre care un exemplar devine act adiional la contractul nr..............i cte un
exemplar revine prilor semnatare.

Medic nlocuit, Medic nlocuitor,

---------------------------------
Precizri:
*) Convenia de reciprocitate se ncheie pentru perioade de absen mai mici de 30 de zile
lucrtoare.
nlocuirea medicului absent pe baza de reciprocitate se face pentru o perioad cumulat de
maximum 60 de zile calendaristice, pe an calendaristic.
Pentru situaiile de nlocuire pe baz de reciprocitate, medicul de familie nlocuit va depune la
casa de asigurri de sntate, cu cel puin o zi lucrtoare anterior perioadei de absen, un
exemplar al conveniei de reciprocitate i va afia la cabinetul medical numele i programul
medicului nlocuitor, precum i adresa cabinetului unde i desfoar activitatea.