Formulareplan Ingrijiri

FORMULAR DE EXERCITARE A DREPTULUI DE ACCES LA DATELE CU CARACTER
CONFIDENȚIAL ALE PACIENTULUI
Subsemnatul/a ____________________________,domiciliat în localitatea ______________________,

str. _________________, nr. ____, bl.____, sc. ____, ap.____, sectorul/județul _____________, legitimat
cu B.I./C.I. seria _____ nr. _________, având CNP __________________________, în calitate de
pacient/reprezentant legal al pacientului _________________, având CNP ____________________.
Imi exprim decizia, în conformitate cu art.7 din Legea drepturilor pacientului nr.46/2003, să nu fiu
informat în cazul în care informațiile prezentate mi-ar cauza suferință.
Semnătura pacientului/reprezentantului legal ___________ Data ________
Imi exprim opțiunea, în conformitate cu prevederile art.9 din Legea drepturilor pacientului nr.46/2003,
de a permite accesul la datele cu caracter confidențial privind starea mea de sănătate domnului/doamnei
__________________________ în calitate de __________________.
Nu sunt de acord să permit accesul altei persoane la datele cu caracter confidențial privind starea mea
de sănătate.
Am retras accesul la datele cu caracter confidențial privind starea mea de sănătate domnului/doamnei
______________________.
_____________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-DI-43-01 Rev 0
Spitalul Judeţean de Urgenţă “Sf. Ioan cel Nou” – Suceava Urgenţă
Secţia / Compartimentul___________________________________
Nr.telefon membru din familie _______________________________
Consimţământ Informat
pentru situaţiile în care pacientul/pacienta nu îşi poate exprima voinţa (stării comatoase, tulburări psihice majore )
asupra necesităţii internării pacientului ca urgenţă medico-chirurgicală , luării la cunoştinţă despre investigaţiile şi procedurile terapeutice
necesare şi pentru participarea la procesul educaţional medical.
Subsemnatul/ Subsemnata ____________________________________membru de familie / persoană în a cărui îngrijirea legală se

află pacientul /pacienta____________________________________________________, după consultul medical şi investigaţiile paraclinice
efectuate în UPU, astăzi ____________________________ în urma cărora medicul din UPU şi medicul specialist din secţie au formulat un
diagnostic de etapă şi au opiniat pentru internarea acestuia, accept internarea lui, solicitând efectuarea investigaţiilor şi luarea deciziilor
terapeutice care se impun pentru restabilirea stării sale de sănătate, dacă acestea sunt luate în contextul legal al unei practice medicale corecte
De asemenea sunt de acord / nu sunt de acord, pentru pacientul(a)____________________________ cu :
efectuarea tuturor examenelor clinicoparaclinice de catre personalul medical aflat în stagii de pregătire clinică, sub supravegherea si pe
resposabilitatea medicului curant.
Mi s-au adus la cunoştinţă prin explicaţii suficiente, într-un limbaj clar şi pe înţelesul meu, următoarele :
 diagnosticul şi modul în care a fost stabilit/sau investigaţiile care mai sunt necesare in vederea luarii celei mai adecvate decizii
terapeutice după internarea în secţie: puncţii de diagnostic şi/sau biopsie (pleurale, peritoneale, pericardică), ecografii generale,
ecografii cardiace transtoracice sau transesofagiene, endoscopii (traheobronsice, digestive) , biopsii cutanate, examinari CT, IRM,
 tratamentul, metodele terapeutice propuse (injectabilă intramuscular sau intravenos, intraarterial, administrare orală, cutanată,
electroterapie, defibrilari electrice sau medicamentoase, tratamente balneo-fizioterapice, hemodializa sau dializa peritoeneală cu
componentele specifice – tratamentul parenteral, de substituţie şi cel asociat) şi fiecare procedură terapeutică în parte inclusiv proceduri
nou introduse, scopul şi durata tratamentului propus cât şi beneficiile / riscurile sau efectele secundare ale acestui tratament, ţinând cont
de acestea:
- sunt / nu sunt de acord si cu tratamentul chimioterapic – radioterapic şi riscurile tratamentelor chimioterapice, radioterapice,
efectele la distanţă, beneficii aşteptate
- sunt / nu sunt de acod cu tratamentul transfuzional
 tipul de intervenţie chirurgicală ___________________________________________ şi riscul infectios ridicat pe care îl are , cu toate
măsurile de asepsie şi antisepsie care se aplică conform normelor
 riscurile (infecţios, cardiac, vascular şi volemic) anesteziei generale / locale legate de medicaţia anestezică şi manevrele aplicate pentru
obţinerea anesteziei generale / locale
 boala are o gravitate mare, existând posibilitatea în care resursele medicale existente să nu aibă efectele benefice aşteptate
 alte posibilităţi de tratament la nivelul centrelor universitare sau în unităţile private de asistenţă medicală
 riscurile şi consecinţele refuzării sau intreruperii tratamentului propus, fără aviz medical.
Am fost informat că materialul biologic recoltat ( sânge, urină, ţesuturi, organe ) în scop diagnostic poate fi examinat şi în scopuri de
cercetare ştiinţifică, instrucţie, poate fi fotografiat şi publicat fără o autorizare expresă din partea mea, păstrându-se confidenţialitatea. Pentru
documentare medicală, autorizez fotografierea corpului pacientului(ei) ______________________________ numai cu condiţia ca
elementele esenţiale ale fizionomiei să fie mascate, pentru a nu fi recunoscut.
Am fost informat şi despre obligaţiile de comportament pe care trebuie să le am pe parcursul internării pacientului
______________________________________, aşa cum sunt prevăzute în Regulamenul de Ordine Interioară al spitalului, pe care consimt
să le respect întrucât respectă prevederile Legii “Drepturilor Pacientului”.
Accept / nu accept efectuarea investigaţiilor privind bolile infecto-contagioase transmisibile
Accept / nu accept prelucrarea statistică a datelor medicale personale ale pacientului internat, aflate în FOCG
Semnătură Membru de familie/Persoană în îngrijirea căruia se află

Medic,
Data _________________ Semnătură / Parafa
Temei legal : Legea Drepturilor Pacientului 46/2003

Legea Sănătăţii 95/2006
_____________________________________________________________________________________
Consimţământ Informat pentru părinţi sau alţi membri de familie

( pentru copilul internat în oricare secţie a Spitalului Judeţean “Sf.Ioan cel Nou” Suceava)
asupra necesităţii internării pacientului ca urgenţă medico-chirurgicală, luării la cunoştinţă despre investigaţiile şi procedurile terapeutice
Subsemnatul/ Subsemnata ____________________________________părinte / membru din familia

copilul____________________________________________, data naşterii _________________________ după consultul medical şi
investigaţiile paraclinice efectuate in UPU, astăzi ____________________________ în urma cărora medicul din UPU şi medicul specialist
din secţie au formulat un diagnostic de etapă şi au opiniat pentru internarea acestuia , accept internarea , solicitând efectuarea investigaţiilor
şi luarea deciziilor terapeutice care se impun pentru restabilirea stării sale de sănătate, dacă acestea sunt luate in contextul legal al unei
practice medicale corecte. In cazul apariţiei unor situaţii de urgenţă pe parcursul internării, iar eu_____________________________ îmi dau
acceptul şi autorizez echipa medicală să efectueze orice manevră de diagnostic şi să aplice tratamentul adecvat practicii medicale curente
pentru restabilirea stării de sănătate a copilului
De asemenea sunt de acord / nu sunt de acord cu efectuarea tuturor examenelor clinicoparaclinice de catre personalul medical aflat în
stagii de pregătire clinică, sub supravegherea si pe resposabilitatea medicului curant.
 diagnosticul şi modul în care a fost stabilit / sau investigaţiile care mai sunt necesare in vederea luarii celei mai adecvate decizii
terapeutice după internarea în secţie : puncţii de diagnostic şi /sau biopsie (pleurale, peritoneale, pericardice), ecografii generale,
ecografii cardiace transtoracice sau transesofagiene, endoscopii
(traheobronsice, digestive , vezicale, articulare) , examinari CT, IRM, Angiografice
electroterapie, defibrilari electrice sau medicamentoase, tratamente balneo-fizioterapice , hemodializa sau dializa peritoeneală cu
de acestea:
- sunt / nu sunt de acord si cu tratamentul chimioterapic – radioterapic, şi riscurile tratamentelor chimioterapice, radioterapice,
 tipul de intervenţie chirurgicală ___________________________________________ şi riscul infectios ridicat pe care îl are, cu toate
 riscurile (infecţios, cardiac, vascular, volemic) anesteziei generale/locale legate de medicaţia anestezică şi manevrele aplicate pentru
Am fost informat că materialul biologic recoltat (sânge, urină, ţesuturi, organe) în scop diagnostic poate fi examinat şi în scopuri de
documentare medicală, autorizez fotografierea corpului meu numai cu condiţia ca elementele esenţiale ale fizionomiei să fie mascate, pentru
a nu fi recunoscut.
Am fost informat şi despre obligaţiile de comportament pe care trebuie să le am pe parcursul internării , aşa cum sunt prevăzute în
Regulamenul de Ordine Interioară al spitalului, pe care consimt să le respect întrucât respectă prevederile Legii “Drepturilor Pacientului”.
Accept / nu accept efectuarea investigaţiilor privind bolile infecto-contagioase transmisibile şi genetice
Accept / nu accept prelucrarea statistică a datelor medicale ale copilului aflate în FOCG
Semnătură Pacient,
Medic,
Semnătură / Parafa
Data _________________
_____________________________________________________________________________________
Spitalul Judeţean de Urgenţă “Sf. Ioan cel Nou” – Suceava Internare Caz Cronic /
Secţia / Compartimentul___________________________________ Spitalizare de zi
asupra necesităţii internării pacientului cu boală cronică, pentru investigaţii suplimentare sau tratamente care nu se pot efectua in
ambulatoriu în vederea reevaluării diagnosticului şi tratamentului , pacientul luând la cunoştinţă despre investigaţiile şi procedurile
terapeutice necesare şi pentru participarea la procesul educaţional medical.
Subsemnatul/Subsemnata ______________________________________________pacient/pacientă,astăzi
____________________________ accept internarea din proprie voinţă solicitând efectuarea investigaţiilor şi luarea deciziilor terapeutice
care se impun pentru restabilirea stării mele de sănătate, dacă acestea sunt luate in contextul legal al unei practici medicale corecte. In cazul
apariţiei unor situaţii de urgenţă pe parcursul internării, autorizez echipa medicală să efectueze orice manevră de diagnostic şi să aplice
tratamentul adecvat practicii medicale curente pentru restabilirea stării mele de sănătate.
stagii de pregătire clinică, sub supravegherea si pe resposabilitatea medicului curant
 diagnosticul şi modul în care a fost stabilit / sau investigaţiile care mai sunt necesare in vederea luării celei mai adecvate decizii
terapeutice după internarea în secţie : puncţii de diagnostic şi /sau biopsie (pleurale, peritoneale, pericardice ), ecografii generale,
ecografii cardiace transtoracice sau transesofagiene, endoscopii (traheobronsice, digestive, articulare, vezicale ), biopsii cutanate,
examinari CT, IRM, Angiografii
 tratamentul, metodele terapeutice propuse (injectabilă intramuscular / intravenos / intraarterial, administrare orală, cutanată,
electroterapie, defibrilari electrice sau medicamentoase, electrocauterizări, tratamente balneo-fizioterapice, hemodializa sau dializa
peritoneală cu componentele specifice – tratamentul parenteral, de substituţie şi cel asociat) şi fiecare procedură terapeutică în parte
inclusiv proceduri nou introduse, scopul şi durata tratamentului propus cât şi beneficiile / riscurile sau efectele secundare ale acestui
tratament, ţinând cont de acestea:
- sunt / nu sunt de acord si cu tratamentul chimioterapic – radioterapic, riscurile tratamentelor chimio terapice şi radioterapice,
măsurile de asepsie şi antisepsie care se aplică
 riscurile (infecţios, cardiac, vascular, volemic) anesteziei generale / locale legate de medicaţia anestezică şi manevrele aplicate pentru
Am fost informat/informată că materialul biologic recoltat (sânge, urină, ţesuturi, organe) în scop diagnostic poate fi examinat şi în
scopuri de cercetare ştiinţifică, instrucţie, poate fi fotografiat şi publicat fără o autorizare expresă din partea mea, păstrându-se
confidenţialitatea. Pentru documentare medicală, autorizez fotografierea corpului meu numai cu condiţia ca elementele esenţiale ale
fizionomiei să fie mascate, pentru a nu fi recunoscut.
Am fost informat/informată şi despre obligaţiile de comportament pe care le am pe parcursul internării, aşa cum sunt prevăzute în
Regulamenul de Ordine Interioară al spitalului, pe care consimt să le respect întrucât respectă prevederile Legii “Drepturilor Pacientului”
Am fost informat / informată că, datorită numeroaselor internări de urgentă efectuate prin UPU până în momentul solicitării mele de
internare, există posibilitatea de a nu exista paturi libere în secţie, şi pot fi internat/internată temporar în altă secţie, dar sub supravegherea
medicului (consultaţia şi recomandările terapeutice zilnice) care mi-a explicat consimţământul, până la eliberarea unui pat în secţie.
Accept / nu accept efectuarea investigaţiilor privind bolile infecto-contagioase transmisibile şi genetice.
Accept / nu accept prelucrarea statistică a datelor medicale personale aflate în FOCG
Semnătură Pacient, Medic,
Data __________________
_____________________________________________________________________________________
asupra necesităţii internării pacientului ca urgenţă medico-chirurgicală, luării la cunoştinţă despre investigaţiile şi procedurile terapeutice
Subsemnatul/Subsemnata ____________________________________pacient/pacientă, după consultul medical şi investigaţiile

paraclinice efectuate în UPU, astăzi ____________________________ în urma cărora medicul din UPU şi medicul specialist din secţie au
formulat un diagnostic de etapă şi au opiniat pentru internarea mea, accept internarea din proprie voinţă solicitând efectuarea investigaţiilor
şi luarea deciziilor terapeutice care se impun pentru restabilirea stării mele de sănătate, dacă acestea sunt luate in contextul legal al unei
practice medicale corecte. In cazul apariţiei unor situaţii de urgenţă pe parcursul internării, iar eu nu îmi mai pot da voluntar acceptul,
autorizez echipa medicală să efectueze orice manevră de diagnostic şi să aplice tratamentul adecvat practicii medicale curente pentru
restabilirea stării mele de sănătate.
De asemenea sunt de accord/nu sunt de acord cu efectuarea tuturor examenelor clinicoparaclinice de catre personalul medical aflat în
 diagnosticul şi modul în care a fost stabilit /sau investigaţiile care mai sunt necesare in vederea luarii celei mai adecvate decizii
terapeutice după internarea în secţie : puncţii de diagnostic şi/sau biopsie (pleurale, peritoneale, pericardice), ecografii generale,
ecografii cardiace transtoracice sau transesofagiene, endoscopii
(traheobronsice, digestive, vezicale, articulare), biopsii cutanate, examinari CT, IRM, Angiografii
de acestea:
- sunt / nu sunt de acord si cu tratamentul chimioterapic – radioterapic, riscurile tratamentului chimioterapic şi radioterapic, efectele
la distanţă, beneficii aşteptate
 riscurile (infecţios, cardiac, vascular, volemic) anesteziei generale/locale legate de medicaţia anestezică şi manevrele aplicate pentru
Am fost informat că materialul biologic recoltat (sânge, urină, ţesuturi, organe) în scop diagnostic poate fi examinat şi în scopuri de
documentare medicală, autorizez fotografierea corpului meu numai cu condiţia ca elementele esenţiale ale fizionomiei să fie mascate, pentru
a nu fi recunoscut.
Am fost informat şi despre obligaţiile de comportament pe care trebuie să le am pe parcursul internării, aşa cum sunt prevăzute în
Regulamenul de Ordine Interioară al spitalului, pe care consimt să le respect întrucât respectă prevederile Legii “Drepturilor Pacientului”
Accept / nu accept prelucrarea statistică a datelor personale aflate în FOCG.
Semnătură Pacient,
Medic,
Data _________________

_____________________________________________________________________________________
Spitalul Judeţean de Urgenţă “Sf. Ioan cel Nou” – Suceava Prezentare în
Secţia / Compartimentul___________________________________ Ambulatoriu
asupra necesităţii consultării pacientului pentru investigaţii suplimentare sau tratamente în vederea evaluării/ reevaluării diagnosticului şi
tratamentului , pacientul luând la cunoştinţă despre investigaţiile şi procedurile terapeutice necesare şi pentru participarea la procesul
educaţional medical.
____________________________ accept consultul din proprie voinţă solicitând efectuarea investigaţiilor şi luarea deciziilor terapeutice
care se impun pentru restabilirea stării mele de sănătate, dacă acestea sunt luate in contextul legal al unei practici medicale corecte. In cazul
apariţiei unor situaţii de urgenţă pe parcursul internării, autorizez echipa medicală să efectueze orice manevră de diagnostic şi să aplice
tratamentul adecvat practicii medicale curente pentru restabilirea stării mele de sănătate.
terapeutice după consultul în ambulatoriu : puncţii de diagnostic şi /sau biopsie (pleurale, peritoneale, pericardice ), ecografii generale,
ecografii cardiace transtoracice sau transesofagiene, (traheobronsice, digestive, articulare, vezicale ), biopsii cutanate, examinari CT,
IRM, Angiografii
măsurile de asepsie şi antisepsie care se aplică
 riscurile (infecţios, cardiac, vascular, volemic) anesteziei generale / locale legate de medicaţia anestezică şi manevrele aplicate pentru
Am fost informat/informată şi despre obligaţiile de comportament pe care le am pe parcursul consultului în ambulatoriu, aşa cum sunt
prevăzute în Regulamenul de Ordine Interioară al spitalului, pe care consimt să le respect întrucât respectă prevederile Legii “Drepturilor
Pacientului”
Accept / nu accept prelucrarea statistică a datelor medicale personale aflate în Fişă consultaţie în ambulatoriu integrat.
Semnătură Pacient/Aparţinător, Medic,

Data __________________
_____________________________________________________________________________________
DREPTURILE PACIENTULUI
În conformitate cu Legea nr.46 – 2003 privind drepturilor pacientului
 Pacientul are dreptul de a fi informat cu privire la serviciile medicale disponibile, precum si la modul
de a le utiliza.
 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra identitatii si statutului profesional al furnizorilor de
servicii de sanatate
 Pacientul internat are dreptul de a fi informat asupra regulilor si obiceiurilor pe care trebuie sa le
respecte pe durata spitalizarii.
 Pacientul are dreptul de a fi informat asupra starii sale de sanatate, a interventiilor medicale propuse, a
riscurilor potentiale ale fiecarei proceduri, a alternativelor existente la procedurile propuse, inclusiv
asupra neefectuarii tratamentului si nerespectarii recomandarilor medicale, precum si cu privire la date
despre diagnostic si prognostic.
 Pacientul are dreptul de a decide daca mai doreste sa fie informat in cazul in care informatiile
prezentate de catre medic i-ar cauza suferinta.
 Pacientul are dreptul de a cere in mod expres sa nu fie informat si de a alege o alta persoana care sa fie
informata in locul sau.
 Pacientul are dreptul de a cere si de a obtine o alta opinie medicala.
 Pacientul are dreptul sa solicite si sa primeasca, la externare, un rezumat scris al investigatiilor,
diagnosticului, tratamentului si ingrijirilor acordate pe perioada spitalizarii.
 Pacientul are dreptul sa refuze sau sa opreasca o interventie medicala asumandu-si, in scris,
raspunderea pentru decizia sa; consecintele refuzului sau ale opririi actelor medicale trebuie explicate
pacientului.
 Consimtamantul pacientului este obligatoriu pentru recoltarea, pastrarea, folosirea tuturor produselor
biologice prelevate din corpul sau, in vederea stabilirii diagnosticului sau a tratamentului cu care acesta
este de acord.
 Consimtamantul pacientului este obligatoriu in cazul participarii sale in invatamantul medical clinic si
la cercetarea stiintifica.
 Dreptul la confidentialitate
 Pacientul are acces la datele medicale personale.
 Dreptul femeii la viata prevaleaza in cazul in care sarcina reprezinta un factor de risc major si imediat
pentru viata mamei.
 Pacientul are dreptul la informatii, educatie si servicii necesare dezvoltarii unei vieti sexuale normale si
sanatatii reproducerii, fara nici o discriminare.
 Dreptul femeii de a hotari daca sa aiba sau nu copii este garantat, cu exceptia cazului in care sarcina
reprezinta un factor de risc major si imediat pentru viata mamei.
 Pacientul, prin serviciile de sanatate, are dreptul sa aleaga cele mai sigure metode privind sanatatea
reproducerii.
 Orice pacient are dreptul la metode de planificare familiala eficiente si lipsite de riscuri.
 Drepturile pacientului la tratament si ingrijiri medicale
 In cazul in care furnizorii sunt obligati sa recurga la selectarea pacientilor pentru anumite tipuri de
tratament care sunt disponibile in numar limitat, selectarea se face numai pe baza criteriilor medicale. Se
excepteaza de la prevederile legale cazurile de urgenta aparute in situatii extreme.
 Pacientul are dreptul la ingrijiri terminale pentru a putea muri in demnitate.
_____________________________________________________________________________________
 Pacientul poate beneficia de sprijinul familiei, al prietenilor, de suport spiritual, material si de sfaturi
pe tot parcursul ingrijirilor medicale. La solicitarea pacientului, in masura posibilitatilor, mediul de
ingrijire si tratament va fi creat cat mai aproape de cel familial.
 Pacientul internat are dreptul si la servicii medicale acordate de catre un medic acreditat din afara
spitalului.
 Pacientul poate oferi angajatilor sau unitatii unde a fost ingrijit plati suplimentare sau donatii, cu
respectarea legii.
 Pacientul are dreptul la ingrijiri medicale continue pana la ameliorarea starii sale de sanatate sau pana
la vindecare.
 Pacientul are dreptul sa beneficieze de asistenta medicala de urgenta, de asistenta stomatologica de
urgenta si de servicii farmaceutice, in program continuu.
OBLIGATIILE PACIENTULUI
 sa acorde incredere deplina in tratamentul si ingrijirile recomandate
 sa se comporte civilizat si politicos cu personalul medical
 sa respecte regulile de igiena personala zilnica
 sa-si exprime acordul cerut de personalul medical in situatiile prevazute prin legislatie
 sa prticipe la vindecarea lor prin respectarea recomandarilor medicale si tratamentului si sa respecte
riguros ordininea interioara a unitatii;
 sa nu pretinda examane de laborator sau radiologice pe care medicul nu le considera necesare.
 sa accepte regimul alimtar recomandat de medic, chiar daca difera de mancărurile cu care este obisnuit
in familie
 sa nu depoziteze alimente decat in locurile permise (frigider)
 sa stea in spital atat timp cat este necesar, sa nu insiste sa ramana mai mult decat trebuie, iar daca
doreste externarea inainte de recomandarea medicului, aceasta se va face pe proprie raspundere si sub
semnatura
 sa nu consulte dosarul sau medical pentru a evita neintelegerea unor temeni si sa solicite informatii
doar personalului calificat
 fumatul este strict interzis, in caz contrar bolnavii vor fi externati
 sa pastreze curatenia in saloane, integritatea echipamentuilui, curatenia in grupurile sanitare si sa nu
degradeze instalatiile, sa nu arunce pansamente, vata si alte obiecte sau resturi alimentare.
 sa umble in tinuta vestimentara ingrijita, decenta, cand iese pe coridoare sau afara in curtea spitalului
 sa respecte circuitele spitalului sis a nu circule prin locurile interzise pacientilor in vederea protectiei
proprii impotriva unor agenti patogeni sau noxe
 sa nu provoace neintelegeri sau altercatii cu personalul medical sau alti pacienti
 in situatia in care exista nemultumiri, pacientul poate sa faca reclamatie scrisa sau se poate adresa
medicului sef de sectie sau conducerii spitalului
_____________________________________________________________________________________
SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA ”SFÂNTUL IOAN CEL NOU” SUCEAVA
După completare chestionarul de satisfacție a pacientului se depune în cutia de colectare a chestionarelor
existentă pe secții.
Chestionar de feedback al pacientului
Stimate pacient,
In vederea îmbunătățirii și creșterii calității serviciilor medicale pe care vi le oferim, vă rugăm să
răspundeți la următoarele întrebări:
1.Q1. Cât de mulţumit sunteţi, în general, de ...?
Încercuiţi câte o cifră pe fiecare linie (a, b); Fiecare linie reprezintă o întrebare!
Nici mulţumit,
Foarte Foarte
Aspecte Mulţumit nici Nemulţumit
mulţumit nemulţumit
nemulţumit
a. ... calitatea serviciilor medicale primite 1 2 3 4 5
în acest spital?
b. ... modul în care v-au fost respectate 1 2 3 4 5
drepturile de pacient?
2.Q2. Căt de mulţumit aţi fost de ...?
Încercuiţi câte o cifră pe fiecare linie (a, b, c); Fiecare linie reprezintă o întrebare!
Nici mulţumit,
Foarte Foarte
Aspecte Mulţumit nici Nemulţumit
mulţumit nemulţumit
nemulţumit
a. ... timpul de aşteptare până la prima 1 2 3 4 5
examinare de către medic în cadrul secţiei
în care aţi fost internat?
b. ... modul în care aţi fost consultat de 1 2 3 4 5
medicul curant (care v-a îngrijit în secţie)?
c. ... tratamentul primit în perioada de 1 2 3 4 5
spitalizare?
3.Q3. În ce măsură următoarele afirmaţii despre medicul care v-a tratat sunt adevărate?
Încercuiţi câte o cifră pe fiecare linie (a, b, c, d, e); Fiecare linie reprezintă o întrebare!
Nici
În foarte În foarte
În mare mare, În mică
Afirmaţii mare mică
măsură nici mică măsură
măsură măsură
măsură
a. Mi-a acordat respectul şi atenţia cuvenite unui 1 2 3 4 5
pacient.
b. A răspuns la întrebările puse de mine. 1 2 3 4 5
c. S-a ocupat cu atenţie de cazul meu. 1 2 3 4 5
d. A înţeles problemele mele medicale. 1 2 3 4 5
e. A manifestat interes în rezolvarea problemei 1 2 3 4 5
mele medicale.
_____________________________________________________________________________________
După completare chestionarul de satisfacție a pacientului se depune în cutia de colectare a
chestionarelor existentă pe secții.
4.Q4. În ce măsură următoarele afirmaţii despre asistentele medicale/asistenţii medicali sunt adevărate?
În foarte Nici mare, În foarte
În mare În mică
Afirmaţii mare nici mică mică
măsură măsură
măsură măsură măsură
a. Mi-a acordat respectul şi atenţia cuvenite unui 1 2 3 4 5
pacient.
b. A răspuns la întrebările puse de mine. 1 2 3 4 5
c. A respectat orele de administrare a tratamentului 1 2 3 4 5
recomandat de medic.
d. A înţeles problemele mele medicale. 1 2 3 4 5
e. A manifestat interes în tratarea mea. 1 2 3 4 5
5.Q5. În ce măsură aţi fost informat sau vi s-au explicat de către personalul medicosanitar despre ... ?
Încercuiţi câte o cifră pe fiecare linie (a, b, c, d, e, f, g); Fiecare linie reprezintă o întrebare!
În foarte Nici mare, În foarte
În mare În mică
Aspecte mare nici mică mică
măsură măsură
măsură măsură măsură
a. ... cum va decurge examinarea medicală 1 2 3 4 5
b. ... cum se recoltează probele de sânge/biologice 1 2 3 4 5
c. ... modul de administrare a medicamentelor 1 2 3 4 5
d. ... rezultatul analizelor dumneavoastră 1 2 3 4 5
e. ... riscurile unei operaţii/intervenţii chirurgicale/ale 1 2 3 4 5
tratamentului indicat de medic
f. ... consecinţele unui posibil refuz/opririi actului 1 2 3 4 5
medical recomandat de medic
g. ... posibile tratamente alternative pentru afecţiunea 1 2 3 4 5
dumneavoastră
6.Q6. Pe perioada internării
Aspecte DA NU
a. aţi fost internat prin serviciul de urgenţă 1 2
b. aţi solicitat serviciile unui medic preferat 1 2
c. aţi primit serviciile unui medic preferat 1 2
d. aţi solicitat şi o altă opinie medicală, referitoare la diagnosticul medicului curant, pe perioada 1 2
internării
e. aţi primit o altă opinie medicală pe perioada internării 1 2
7.Q7. Pe perioada internării medicamentele şi materialele sanitare au fost asigurate (Încercuiţi o singură cifră - 1, 2,
3 sau 4!):
a. Integral de spital 1
b. În mare măsură din resursele spitalului (am cumpărat medicamente simple, calmante, feşe etc.) 2
c. În mică măsură din resursele spitalului (am cumpărat medicamente scumpe) 3
d. Integral de mine (pacient) 4
_____________________________________________________________________________________
8.Q8. Cum apreciaţi, din punctul de vedere al confortului, următoarele condiţii din spital?
Încercuiţi câte o cifră pe fiecare linie (a, b, c, d, e, f); Fiecare linie reprezintă o întrebare!
Nici bune.
Foarte Foarte
Aspecte Bune nici Proaste
bune proaste
proaste
a. Iluminatul spaţiilor/încăperilor din spital 1 2 3 4 5
b. Temperatura din spital 1 2 3 4 5
c. Programul de primire a vizitelor 1 2 3 4 5
d. Curăţenia generală din spital 1 2 3 4 5
e. Funcţionalitatea grupurilor sanitare 1 2 3 4 5
f. Condiţiile de cazare din salon 1 2 3 4 5
9.Q9.1.În momentul întocmirii documentelor de externare aţi fost informaţi de suma cheltuită pentru spitalizarea
dumneavoastră prin oferirea unei copii a decontului de cheltuieli? 1.da 2. nu
Q9.2.V-aţi gândit să solicitaţi informaţii despre suma cheltuită pentru spitalizarea dumneavoastră (decontul de
cheltuieli)? 1. da 2. nu
10.Q10. În cadrul spitalului sunt afişe care să prezinte drepturile şi/sau obligaţiile pacienţilor/asiguraţilor? 1. da 2.
nu
11.Q11. Cărui personal aţi oferit din propria iniţiativă bani sau alte atenţii ca recunoştinţă pentru modul în care aţi
fost îngrijit? Un singur răspuns pe linie!
Da Nu
a. Medicilor 1 2
b. Asistentelor medicale/Asistenţilor medicali 1 2
c. Infirmierelor 1 2
d. Personalului auxiliar (brancardieri, agenţi de pază etc.) 1 2
12.Q12. Vi s-au cerut, într-un fel sau altul, bani sau atenţii de către personalul spitalului?
Un singur răspuns pe linie!
Personal medico-sanitar Da Nu
a. De către medici 1 2
b. De către asistente/asistenţi 1 2
c. De către infirmiere 1 2
d. De către personalul auxiliar (brancardieri, agenţi de pază etc.) 1 2
13.Q13. Cunoaşteţi faptul că puteţi sesiza, prin consiliul de etică al spitalului, orice faptă care încalcă etica sau
deontologia medicală (atitudine lipsită de profesionalism, lipsa consimţământului informat al pacientului, alte
încălcări ale drepturilor pacientului, condiţionarea actului medical ş.a.)?
1.Da 2.Nu
Date statistice (vă rugăm încercuiţi/completaţi):
Sexul respondentului/celui care a răspuns la chestionar: 1. Bărbătesc 2. Femeiesc
Vârsta respondentului: ...................
Ultima şcoală absolvită:
1.Şcoală elementară (4 clase, 10 clase, şcoală profesională)
2.Şcoală medie (liceu, şcoală postliceală)
3.Şcoală superioară (universitate, master, doctorat)
Rezidenţa:
1.În mediul urban (într-un oraş/municipiu, indiferent de judeţ)
2.În mediul rural (într-o comună, indiferent de judeţ)
- Secţia în care a fost internat pacientul: ................
Luna internării: ..............
_____________________________________________________________________________________
Chestionar privind satisfacţia pacientului
Acest chestionar este menit să ne sprijine în ameliorarea performanţei activităţii spitalului; răspunsurile la
acest chestionar rămân anonime
1. Când aţi intrat prima dată în această unitate ce impresie v-aţi făcut? Acordaţi câte o notă de la 1 la 3
pentru toate cuvintele din tabelul de mai jos care descriu cel mai bine situaţia din acel moment din
unitatea de primire a urgenţelor
Cuvinte Ordinea priorităţii*
Curăţenie
Lux
Aglomeraţie
Dezordine
Mizerie
Disciplină
Linişte
Sărăcie
Altul 1.................
Altul 2.................
*Bifaţi 1, 2 sau 3 în ordinea priorităţii.
2. Situaţia din unitatea de primire, pe care tocmai aţi descris-o, v-a modificat starea de spirit? (bifaţi toate
variantele din tabel)
DA NU
M-a demoralizat
Nu a avut niciun efect
Mi-a ridicat moralul
3. Cum aţi ajuns să apelaţi la internare pentru spitalul nostru (bifaţi una din variantele de răspuns):
a) V-aţi prezentat direct la camera de garda
b) Aţi avut trimitere de la medicul dumneavoastră de familie
c) Aţi venit cu trimitere de la medicul de ambulator
d) Aţi venit cu ambulanţa
e) Altă situaţie
4. Sunteţi la prima internare sau la o reinternare?
a) Prima internare
b) Reinternare
_____________________________________________________________________________________
În cadrul acestei internări, puteţi spune că:

DA NU
P1. Aţi fost primit cu amabilitate de la început?
P2. Aţi fost condus la explorări?
P3. Aţi făcut baie la internare?
P4. Aţi fost informat pe înţelesul dvs. despre boală, tratament, risc operator, prognostic?
P5. Aţi adus medicamente de acasă?
P6. Aţi avut complicaţii post-operatorii?
P7. Fiolele s-au deschis în faţa dvs.?
P8. Aţi sesizat orice formă de condiţionare a îngrijirilor de care aţi avut nevoie?
P9. Aţi simţit nevoia să recompensaţi prin diverse mijloace un cadru medical pentru a
beneficia de mai multă atenţie din partea acestora
Apreciaţi pe o scală de la 1 la 5 calitatea serviciilor menţionate mai jos primite de către dvs.
Nu am
Total Parţial Foarte
Serviciul Nesatisfăcător Bună beneficiat/nu
nesatisfăcătoare nesatisfăcătoare bună
am observat
Atitudinea personalului la
primire
Atitudinea personalului pe
parcursul şederii dvs. în unitate
Îngrijirea acordată de medic
Îngrijirea acordată de asistente
Îngrijirea acordată de infirmiere
Îngrijirea post operatorie şi ATI
Aplicarea si explicarea planului
de ingrijiri acordat
Calitatea meselor servite
Calitatea condiţiilor de cazare -
salon (dotare, facilităţi)
Calitatea grupurilor sanitare
(băi+WC)
Curăţenia în ansamblu
Ţinând cont de toate cele menţionate mai sus vă rugăm să ne spuneţi.....
Cât de mulţumit sunteţi/aţi fost?
Foarte nemulţumit Parţial nemulţumit Nemulţumit Parţial mulţumit Foarte mulţumit
Dacă ar fi să aveţi nevoie de un serviciu medical disponibil în această unitate v-aţi întoarce aici?
Sigur NU Mai degrabă NU Poate da/poate nu Mai degrabă DA Sigur DA
_____________________________________________________________________________________
Dacă un apropiat, un prieten sau altă persoană ar avea nevoie de un serviciu medical despre care ştiţi că
este disponibil aici i-aţi recomanda să vină?
Sigur NU Mai degrabă NU Poate da/poate nu Mai degrabă DA Sigur DA
După toată această perioadă petrecută aici, care este lucrul pozitiv care vă vine în minte?/Ce
v-a plăcut cel mai mult? ............
Dar negativ?/Ce nu v-a plăcut?
Elemente de socio-demografie (încercuiţi situaţia care vi se aplică)
D1. Sexul
1. Masculin _____
2. Feminin _____
D2. Vârsta
1. < 20 de ani _____
2. 20-29 ani _____
3. 30-39 ani _____
4. 40-49 ani _____
5. 50-59 ani _____
6. 60-69 ani _____
7. 70 ani şi peste _____
D3. Mediul de rezidenţă
1. Urban _____
2. Rural _____
D4. Ultima şcoală absolvită
1. Primară (4 clase) _____
2. Gimnazială (5-8) _____
3. Liceu _____
4. Facultate _____
D5. Starea civilă
1. Căsătorit _____
2. Necăsătorit _____
3. Concubinaj _____
4. Divorţat _____
5. Văduv _____
Notă: Colectarea informaţiilor pe baza prezentului chestionar se face cu respectarea prevederilor art. 12
din Legea nr. 677/2001 pentru protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal
şi libera circulaţie a acestor date, cu modificările şi completările ulterioare.
SECTIA ______________________
_____________________________________________________________________________________
BILET DE INVOIRE
Data ____________________
Subsemnatul ________________________________________________, reprezentant al
Spitalului Judetean de Urgență”Sf. Ioan cel Nou” Suceava, in calitate de apartinator temporar si
__________________________________________________, in calitate de primitor, am procedat la
predarea, respectiv primirea pacientului:__________________________________________ internat cu
FOCG nr.________________, care va fi invoit pe data de ______________________, intre ora________
și ora _________ .
Pacientul va fi adus personal la poarta spitalului de catre primitor. Pe durata invoirii, primitorul
pacientului isi asuma raspunderea privind integritatea sa fizica si morala.
APARTINATOR PRIMITOR
______________ __________
_____________________________________________________________________________________
RAPORT DE PREDARE TURĂ BLOC OPERATOR SO___________________ DATA______/______/201__
Declarăm pe propria răspundere că la preluarea turei nu suferim de boli care ar putea pune în pericol siguranța pacienților și a personalului din
cadrul BO al SJU Suceava
Nume
ORA Personal în subordine Verificare Semnături RAC
Prenume
Numele
Activitate personal din

Curățenie / dezinfecție
Echipament protecție
Inventar dispozitive
Sterilitate materiale
Ecuson identificare
medicale/aparatură
Semnătură predare
Semnătură primire
Aparat urgență
uu/dispozitive
reutilizabile
subordine
SALA Predă Preia Infirmiere Îngrijitoare Branc. Acțiunea
corectivă
08:00
16:00
20:00
RAPORT PREDARE ORA 08:00 RAPORT PREDARE ORA 16:00 RAPORT PREDARE ORA 20:00
VIZAT AS ȘEF BO VERIFICAT MEDIC ȘEF BO

Data______/____/___
Semnătura ___
C= conform N = neconform RC = raport acțiune corectivă
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
VIZAT AS ȘEF VERIFICAT MEDIC ȘEF

Semnătura Data______/____/______

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RAPORT DE PREDARE TURĂ COMPUTER TOMOGRAF DATA______/______/201__
Declarăm pe propria răspundere că la preluarea turei nu suferim de boli care ar putea pune în pericol siguranța pacienților și a personalului din cadrul
Laboratorului de Radiologie și ImagisticăMedicală al SJU Suceava
ORA Nume Prenume Personal în subordine Verificare Semnături RAC
Numele

medic sef/asistent sef
Semnalare defectiuni
Ecuson identificare
medicale/aparatură
Semnătură predare
Semnătură primire
Aparat urgență
subordine
SALA Predă Preia Infirmiere Îngrijitoare Acțiunea
corectivă
07:30
13:30
19:30
RAPORT PREDARE ORA07:30 RAPORT PREDARE ORA 13:30 RAPORT PREDARE ORA 19:30


_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RAPORT DE PREDARE TURĂ RADIOLOGIE DATA______/______/201__
Declarăm pe propria răspundere că la preluarea turei nu suferim de boli care ar putea pune în pericol siguranța pacienților și a personalului din cadrul
Laboratorului de Radiologie și Imagistică Medicală al SJU Suceava
Personal în
ORA Nume Prenume Verificare Semnături RAC
subordine
Numele

medic sef/asistent sef
Semnalare defectiuni
Ecuson identificare
medicale/aparatură
Semnătură predare
Semnătură primire
subordine
Predă Preia Îngrijitoare
Acțiunea corectivă
07:30
13:30
19:30
RAPORT PREDARE ORA07:30 RAPORT PREDARE ORA 13:30 RAPORT PREDARE ORA 19:30


_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
REGISTRUL DE PREDARE TURA
Declar pe propria răspundere că nu sufăr de boli care ar putea pune în pericol siguranţa pacientilor,apartinatorilor, vizitatorilor si a personalului în cadrul
sectiei………………………………………….…………SPITALUL SF IOAN CEL NOU SUCEAVA
Nr. Data Verificare  RAC
Nume Prenume
Crt Personal din subordine Iniţiale/
Mentiuni activitate pers

Starea de sterilitate a
u.u./dispozitivelor/m
Ecuson identificare
Mentiuni apartinatori
Semnatura
Nr.pacienți tratați.cf.
medicale/electrice
semnăt
Aparat de urgență
Tratament / Pacient
Stare echipament
Funcționalităatea
echipamentelor
Predare Primire
materialelor de
Plan de ingrijiri
reutilizabile.
ură
Dispozitive
in subordine
aterialelor
Infirmiere Îngrijitoare Brancardieri
FO
Ora
Raport predare ora 07:00 Raport predare ora 19:00


_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
RAPORT PREDARE ORA 07:00 RAPORT PREDARE ORA 19:00


_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
PLAN DE INGRIJIRI
Secția _____________________________ Nume și prenume pacient__________________
Tura de zi asistent SDI:_________________________
Tura de noapte asistent SDI:_____________________ FO_______________Data__________________
Nevoia Problema Obiective Intervenții proprii și delegate Evaluarea
administrez oxigen OO
respirație normală OO
dificultate în a respira OO aspir secrețiile traheobronșice OO
1.De a respira și de a avea menținerea căilor respiratorii libere OO dificultate de respirație OO
hipotensiune ΟΟ monitorizez TA OO
o bună circulație aspirația secrețiilor traheobronșice OO
hipertensiune OO Fraxiparină 0,4 ml OO
TA= mmHg
Clexane 0,6ml
Grețuri OO evaluez capacitatea de deglutiție OO
să respecte regimul alimentar OO Vărsături OO
2. Dea bea și a mânca Vărsături OO REGIM DESODAT/DIABET/
hidratare conform indicațiilor OO Echilibrat OO
tulburări de degletiție OO COMUN/HLZ
hidratez pe cale orală sau prin perfuzii tranzit:
glob vezicalOO facilitarea eliminărilor în mod
3. Nevoia de a elimina OO absentOO prezentOO
sondă urinarăO normalOO
monitorizez tranzitul intestinal OO Scaune diareice/24 ore
dificultate de a se deplasaOO
să fie imobilizat OO administrez tratamentul conform stare generală ameliorată OO
4. De a se mișca imobilizare la pat OO
să se deplaseze singur OO indicațiilor medicului OO stare generală gravă OO
comă OO
imposibilitatea administrez sedative la indicația Doarme OO
5. De a dormi, a se odihni să doarmă OO
de a se odihni OO medicului OO Agitat OO
6. De a se imbraca si incapacitate fizicăOO deficit motor OO
să fie îmbrăcatOO asigur ca pacientul să fie îmbrăcatOO
dezbraca comăOO comă OO
7. De a mentine T= Ora
să-și mențină temperatura corpului în administrez antitermice la indicația
temperatura corpului Hipertermie OO
limite fiziologice OO medicului OO
constantă T= Ora
8. De a menține dificultate de a-și acorda starea tegumentelor și a mucoaselor
să prezinte tegumente și mucoase asigur climat de siguranță și confort OO
tegumentele curate și îngrijiri igienice OO Favorabilă OO
curate pe perioada spitalizării OO verific aspectul tegumentelor OO
integre comă OO Nefavorabilă OO
să fie ferit de accidente pe perioada
măsuri de contenție OO
imobilizare la pat OO spitalizării OO stare generală favorabilă OO
9. De a evita pericolele administrez sedative conform indicațiilor
agitat OO să nu prezinte risc de complicații pe comă OO
medicului OO
perioada spitalizării OO
Cooperant OO
agresiv verbal sau fizic cu cei să fie orientat în timp și spațiu și la
10. De a comunica; administrez medicația conform FO OO Confuz OO
din jur OO propria persoană OO
comă OO
11. De a-și practica religia Spitalizare OO
12. De a invata Spitalizare OO
13. De recreere Spitalizare OO
14. De a se realiza; Spitalizare OO
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Atributiile infirmierei/plan de ingrijiri
Nume prenume Servirea mesei ora schimbarea lenjeriei de pat ora igienizarea pacientului ora
Tura I
Tura II
FOAIE DE CONSEMNARE A TRATAMENTULUI / MANEVRELOR DE INGRIJIRE
Nume / Prenume Pacient:__________________________________________

Nr.Salon:_________________ Nr.Pat:__________________ FOCG:______________________
administrare
Semnatura
Semnatura
Semnatura
semnatura
Nr schimb
Mod de
Nr Tratament prescris / Manevra de
Ora
Ora
Ora
Ora
Data Observatii
crt ingrijire
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Formular de consimtamant in vederea operatiei cezariene
Acest document reprezinta o anexa a foii de observatie si face astfel parte din acesta.
Subsemnata__________________________________________domiciliata
in______________________
_________________________________legitimatia cu B.I./C.I. seria___nr.______________in calitate
de:
1.Pacienta internata in
sectia_____________________________________________________________
2.Reprezentant legal al
minorei___________________________________________________________
3.Apartinator(sot,frate,sora,fiu-in cazul in care pacienta este in incapacitate de a decide) al
pacientei___
___________________________________internata in
sectia___________________________________
sunt de acord cu efectuareaa operatiei cezariene.
Natura si scopul,beneficiile si riscurile efectuarii,neefectuarii acestei operatii,precum si

alternativele,mi-au fost explicate pe intelesul meu de catre Dr._______________________________,
pe care il accept si il numesc medicul meu curant.
Diagnostic si procedura
Urmatoarele aspecte mi-au fost explicate in termini generali si am inteles:
-Am fost diagnosticata cu:
_______________________________________________________________
-Tipul procedurii este operatia cezariana.
-Scopul procedurii este:
_________________________________________________________________
Mi s-au prezentat riscurile asociate unui act chirurgical major:
-infectie,
-reactie alergica,
-dehiscenta plagii,
-hemoragii importante,
-pierderea unui organ si a functiei sale,
-paralizie,
-leziuni cerebrale,
-stop cardio-respirator,
-deces,
riscurile specific operatiei cezariene:
-lezari ale vezicii urinare,tractului urinar,
-lezarea pachetului vasculo nervos hipogastric,
-leziuni ale planseului pelvin,
-traumatism fetal,
Precum si implicatiile interventiei chirurgicale asupra sarcinilor ulterioare:
- Risc de placenta anormal inserata,
- Obligativitatea efectuarii operatiei cezariene la viitoarele sarcini in caz de incizie corporeala.
__________________________________________________________________________________
Declar ca sunt constienta de aceste riscuri si le accept,intrucat scopul interventiei este spre binele meu
si al fatului.In cazul in care in timpul interventiei chirurgicale apar situatii si/sau conditii
neprevazute,care impun proceduri suplimentare fata de cele descrise mai sus(inclusiv
transfuzia),solicit si accept ca Dr.___________________________________si echipa medicala cu
care colaboreaza sa actioneze in baza pregatirii lor profesionale,in interesul meu si spre binele fatului.
De la acest accept pot face
exceptie:_______________________________________________________
Ca urmare,inteleg necesitatea acestei operatii pe care doresc sa o efectuez si recunosc ca nu mi se pot
da garantii sau asigurari in ceea ce priveste rezultatul final,acceptand si intelegand ca medicina nu este
o stiinta exacta.In consecinta si in conditiile precizate in acest formular,imi dau liber si in consecinta
de cauza consimtamantul in vederea efectuarii operatiei cezariene.
Declar ca sufar/nu sufar de o afectiune psihica. Daca da, aceasta este:
Declar ca sufar/nu sufar de o boala transmisibila sexual.Daca da, aceasta

este:_____________________
__________________________________________________________________________________
Si am fost informata cu privire la riscurile aditionale implicate de aceasta boala in evolutia mea si a
copilului meu nascut prin aceasta operatie cezariana.
Am inteles beneficiile si riscurile operatiei de cezariana ce urmeaza sa mi se faca si sunt de acord/nu
sunt de acord cu efectuarea acesteia.
Solicit/Nu doresc sterilizarea chirurgicala concomitent cu efectuarea operatiei cezariene.
In cazul aparitiei in timpul procedurii a unei complicatii ce necesita interventie chirurgicala de
urgenta, sunt de acord/ nu sunt de acord ca aceasta sa se efectueze in conformitate cu decizia
medicului curant.
Doresc / nu doresc sa fiu informata in continuare cu privire la starea de sanatate a mea si a copilului
meu nascut prin aceasta operatie de cezariana.
Sunt de acord/ Nu sunt de acord cu recoltarea,pastrarea si folosirea unor materiale biologice(cum ar fi
de exemplu placenta) pentru efectuarea unor investigatii medicale.
Sunt de acord/ Nu sunt de acord cu distrugerea acestor materiale biologice(cum ar fi de exemplu
placenta) pentru efectuarea unor investigatii medicale.
Sunt de acord/ Nu sunt de acord cu fotografieri,filmari ale operatiei in scopuri educative si/ sau
stiintifice,precum si cu publicarea acestora,insa fara a mi se dezvalui identitatea.
Inteleg ca operatia are loc intr-un centru univesitar si sunt de accord / nu sunt de accord cu prezenta in
sala de operatie a unor medici si studenti la medicina in scop educativ.
Declar ca am fost informata cu privire la drepturile si obligatiile generale ale pacientului internat si ma
oblig sa le respect intocmai.
Declar ca am fost informata cu privire la dreptul meu de a solicita o a doua opinie medicala.
Certific ca am citit,am inteles si accept pe deplin cele de mai sus ca urmare si le semnez.
Semnatura pacientului/reprezentantului legal__________________________________________

Ziua______Luna______________Anul__________________________________.
Subsemnatul __________________________________________,in calitate de martor,confirm ca
prezentul formular de consimtamant a fost completat in prezenta mea si semnat de pacient fara ca
asupra sa sa se fi exercitat vreo constrangere.
Semnatura martorului_______________________________________
Ziua________Luna_____________Anul_________________________
Reprezentant legal=se vor nota datele de identitate ale acestuia,gradul de rudenie,precum si datele
imputernicirii de reprezentare in cazul tutorilor.
__________________________________________________________________________________
COSIMŢĂMÂNT INFORMAT-OBSTETRICĂ
Pacienta……………………………………………………………sunt complet de acord şi

autorizez medicii sǎ aplice procedurile diagnostice şi terapeutice considerate necesare.
În condiţii de confidenţialitate, primind toate informaţiile pe care le-am cerut, mi-au fost
explicate şi am înţeles condiţia mea medicalǎ prezentǎ, necesitatea procedurilor terapeutice, riscurile
posibile, alternativele terapeutice şi rezultatele probabile ale neintervenţiei terapeutice, timpul de
însǎnǎtoşire şi calitatea ulterioarǎ a vieţii.
Mi s-a rǎspuns la toate întrebǎrile.
Am fost, de asemenea, informatǎ de riscurile substanţiale ale anesteziei generale, precum şi ale
altor posibilitǎţi ce se pot ivi în timpul actului operator, care pot modifica conduita terapeuticǎ propusǎ
şi pot provoca o serie de complicaţii majore.
Consimt la efectuarea intervenţiilor sau procedurilor terapeutice pe care medicii le considerǎ
necesare, inclusiv transfuzii de sânge.
De asemenea , consimt că tesuturi sau părti de organe scoase chirurgical pot fi examinate in
scopuri medicale , stiintifice sau de instruire si ca tesuturile rămase dupa orientarea macroscopica a
pieselor chirurgicale sau biopsiilor pot fi distruse , dupa definitivarea diagnosticului , conform Legii
104 din 2003.
Mi s-a explicat ca sarcina nu este garantata , există posibile defecte congenitale nedetectabile
prin explorarile paraclinice , am fost informată asupra riscurilor statistice ca sarcina sa fie patologica.
Confirm cǎ am citit şi înţeleg în întregime textul menţionat.
PACIENTA:…………………………………………
MEDIC SPECIALIST OBST-GIN:…………………..
ASISTENTA SALON:………………………………..
MEDIC SPECIALIST A.T.I.:…………………………
__________________________________________________________________________________
CONSIMŢĂMÂNT STERILIZARE VOLUNTARĂ FEMININĂ
` Subsemnata ……………………………………………..solicit sterilizare chirurgicalǎ şi dau

acordul meu pentru pierderea capacitǎţii de procreere definitivǎ, dupǎ ce am primit o informatie
completǎ asupra diferitelor metode contraceptive şi asupra tehnicii de sterilizare chirurgicalǎ; ştiu cǎ
este o metodǎ definitivǎ şi este ca o adevǎratǎ operaţie chirurgicalǎ sub anestezie, cu riscurile inerente
anesteziei generale şi chirurgiei abdominale; mi s-au fǎcut cunoscute şi riscurile de eşec ale metodei,
indiferent de tehnicǎ, ce se pot solda cu sarcinǎ extrauterinǎ sau intrauterinǎ, de 0,5% dupǎ statistici
mondiale.
Dau consimţǎmântul meu liber, dupǎ un interval de gândire necesar.
Suntem de acord soţia, soţul, medicul.
PACIENTA:……………………………………………….
MEDIC SPECIALIS OBST – GIN :
__________________________________________________________________________________
CONSIMTAMANT INFORMAT-INTRERUPERE LA CERERE
A SARCINII
Pacienta…………………………………………….C.N.P. ………………………………
Solicit intreruperea la cerere a sarcinii,dupe ce:
- am fost examinata,diagnosticata si mi s-au prezentat varsta gestationala a sarcinii,riscurile si

alternativele avortului;
- am fost intrebata despre toate problemele de sanatate pe care le am,fiind avizata ca pot reprezenta
contraindicatii in efectuarea avortului;
- am primit toate informatiile despre tehnica de intrerupere a sarcinii,inconvenientele si dificultatile
acesteia;
- am fost informata ca este o interventie chirurgicala ,cu riscuri si posibile complicatii;
- mi s-a explicat ca pot apare complicatii imediate(legate de anestezie,hemoragie importanta care sa
impuna interventii chirurgicale majore,cu pierderea capacitatii de procreere)dar si
tardive(inectii,sterilitate).
- mi s-a raspuns la toate intrebarile si am inteles tot ce mi s-a explicat.
Astfel,solicit avortul la cerere,dupa un interval de gandire acordat.
Semnatura pacientei…………………….
Apt/inapt pentru efectuarea avortului la cerere.
Semnatura Dr.
___________________________________________________________________________________
COSIMŢĂMÂNT INFORMAT-GINECOLOGIE
Pacienta……………………………………………………………sunt complet de acord şi

autorizez medicii sǎ aplice procedurile diagnostice şi terapeutice considerate necesare.
În condiţii de confidenţialitate, primind toate informaţiile pe care le-am cerut, mi-au fost
explicate şi am înţeles condiţia mea medicalǎ prezentǎ, necesitatea procedurilor terapeutice, riscurile
posibile, alternativele terapeutice şi rezultatele probabile ale neintervenţiei terapeutice, timpul de
însǎnǎtoşire şi calitatea ulterioarǎ a vieţii.
Mi s-a rǎspuns la toate întrebǎrile.
Am fost, de asemenea, informatǎ de riscurile substanţiale ale anesteziei, precum şi ale altor
posibilitǎţi ce se pot ivi în timpul actului operator, care pot modifica conduita terapeuticǎ propusǎ şi
pot provoca o serie de complicaţii majore.
Consimt la efectuarea intervenţiilor sau procedurilor terapeutice pe care medicii le considerǎ
necesare, inclusiv transfuzii de sânge.
De asemenea, consimt că tesuturi sau parti de organe scoase chirurgical pot fi examinate in
scopuri medicale, ştiinţifice sau de instruire si ca tesuturile ramase dupa orientarea macroscopica a
pieselor chirurgicale sau biopsiilor pot fi distruse, dupa definitivarea diagnosticului histopatologic,
conform Legii 104 din 2003.
Confirm cǎ am citit şi înţeleg în întregime textul menţionat.
PACIENTA:…………………………………………
APARŢINĂTOR( în situaţia de pacientă minoră, pacientă în stare gravă, cu funcţii cognitive alterate,
alte situaţii: ...................................................................)
MEDIC SPECIALIST OBST-GIN:…………………..
ASISTENTA SALON:………………………………..
MEDIC SPECIALIST A.T.I.:…………………………
_____________________________________________________________________________________
Spitalul…………………………………………………………………………………..
Sectia Obstetrica-Ginecologie………………………………………………
FO…………………………………………………………………………………………
ACORD TESTARE HIV PRIN UTILIZARE DE TEST RAPID
Nume……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
Prenume…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………
Varsta……………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
Adresa……………………………………………………………………………………………………
………………………………………………….
Nr.telefon…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………….
Varsta sarcinii(in
saptamani)………………………………………………………………………………………………
……………………..
1.In cazul unui rezultat pozitiv,tratamentul poate reduce riscul de transmitere a infectiei cu HIV la
copilul dumneavoastra;
2.Un rezultat pozitiv la testul rapid este numai orientativ si trebuie confirmat printr-un alt test;
3.Veti beneficia de ingrijiri medicale la nastere si in cazul in care veti refuza efectuarea testului rapid.
Dupa ce ati citit(sau vi s-a explicat) si ati inteles informatiile de mai sus va rugam sa bifati una sau mai
multe optiuni sis a semnati:
…. Sunt de acord sa fiu testate pentru infectia HIV folosindu-se un test HIV rapid in conditii de
confidentialitate;
…. Daca rezultatul preliminar al testului este pozitiv,sunt de acord sa incep tratamentul cu
medicamente antiretrovirale in timpul travaliului,iar copilul meu imediat dupa nastere.
…. Nu sunt de acord sa fiu testate HIV in acest moment.
Data………………………
Semnatura………………………………
(Amprenta)
Numele,prenumele si functia persoanei care a facut consilierea pre-test si a completat fisa(martor).

……………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
Rezultat……………………………………………../
data……………………………………………………………………………………….
______________________________________________________________________________________
EXPLORAREA FIBROBRONHOSCOPICA
STIMATE PACIENT
Fibrobronhoscopia este un examen care permite vizualizarea
corzilor vocale, a traheei si bronsiilor.
Examenul se realizeazi cu ajutorul unui fibrobronhoscop (aparat) suplu,
foarte fragil, construit din fibra de sticla.
Daci vi se propune acest examen, trebuie să stiti ca:
SCOPUL FIBROBRONHOSCOPIEI
Acest examen este foarte important in stabilirea diagnosticului afectiunilor bronho-pulmonare pentru
ca:
 aduce date privind aspectul si functiile traheei si bronsiilor;
 permite recoltarea de secretii din plamanul bolnav;
 permite prelevarea de celule, eventual de mici fragmente.
INAINTEA EFECTUARII EXAMENULUI, semnalati medicul:

 daca prezentati alergii la medicamente;
 daca sangerati foarte usor
 daca va este teama de examen
 ce boli prezentati.
IN ZIUA EXAMENULUI
 nu mancati nimic
 nu consumati lichide (strict pentru sete)
 inghititi tabletele de “pregatire”cu putina apa.
CUM SE DESFASOARA EXAMENUL ?

Veti fi condus intr-o camera special amenajata
Veti fi asezat intr-un fotoliu confortabil
In primul timp se va face anestezia cailor prin care trece fibrobronhoscopul (nas, gat, laringe).
In acest scop:
 veti face aerosoli cu o substanta anestezica;
 veti face gargara cu o substanta anestezica;
Va rugam sa nu inghititi substanta!

Acest timp nu este placut, dar este necesar, pentru ca o buna anestezie permite un bun examen.
In timpul urmator-medicul va introduce cu blandete fibroscopul, prin nas sau prin gura, in caile
respiratorii.
Daca mai prezentati reflex de tuse, medical va introduce anestezic prin fiboscop (pentru “calmarea”
bronsiilor
Pe durata examentului
Stati relaxat
Respirati calm
Nu incercati sa vorbiti (nu veti reusi)
NU faceti miscari bruste
NU PUNETI MANA PE FIBROSCOP
Daca ceva nu este in regula, ridicati o mana.
______________________________________________________________________________________
DUPA EXAMEN
Ramaneti in pat o ora
NU mancati si NU beti nimic 30 de minute pentru ca gatul este enesteziat si alimentele vor ajunge in
plaman
Este posibil sa scuipati o cantitate mica de sange, nu va alarmati, semnalati sangerarea pentru a primi
tratament.
CONCLUZII
Acest examen este foarte important pentru dumneavoastra!
Examenul aduce date valoroase pentru diagnosticul bolii dumneavoastra sau pentru excluderea ei.
Riscurile si complicatiile acestui examen sunt foarte rare si sunt mici in raport cu beneficiul.
Daca medicul dumneavoastra va propune acest examen, va sugeram sa fiti de accord cu efectuarea lui
si sa va dati acordul in scris
______________________________________________________________________________________
Echipa Spitalului Județean de Urgență ”Sfântul Ioan cel Nou” Suceava realizează un studiu referitor la opiniile
angajaților. Acest studiu are ca obiectiv principal consultarea angajaților cu privire la acele aspecte ale activității care
interesează întregul colectiv pentru o mai bună organizare și pentru pregătirea unor stagii de perfecționare a personalului.
Puteți să vă exprimați sincer punctele de vedere, opiniile, sugestiile deoarece nu vă veți semna pe acest chestionar.
Noi asigurăm confidențialitatea și în studiu vom prezenta doar rezultatele statistice.
Contând pe SINCERITATEA și SPIRITUL DVS.DE ANALIZĂ, vă rugăm să răspundeți la întrebările acestui
chestionar. VĂ MULȚUMIM.
1.Evaluați următoarele aspecte din instituția în care lucrați:
Foarte
Foarte
Mediu
slab
bun
Slab
Bun
1 Echipamentul tehnic
2 Resursele materiale (materii prime, etc)
3 Structura organizatorică (împărțirea pe secții, regulamente interioare, etc)
4 Preocuparea generală de creștere a eficienței muncii
5 Preocuparea generală de introducere a unor noi procedee medicale, noi soluții
terapeutice
6 Grija de a asigura posibilități pentru o remunerație mai ridicată
7 Grija pentru promovarea angajaților
8 Corectitudine în rezolvarea problemelor angajaților
9 Atmosfera de încurajare a performanțelor în muncă, a muncii bine făcută
10 Stimularea ideilor noi, originale
11 Informarea întregului personal în legătură cu problemele mari ale spitalului
12 Atmosfera generală de conlucrare, cooperare între oameni
13 Cooperare între secții și servicii
14 Cooperarea între diferitele niveluri ierarhice din spital
15 Receptivitatea Conducerii față de ideile, sugestiile, propunerile oamenilor
16 Amenajarea spațiului de muncă
17 Amenajarea locurilor nedestinate muncii (vestiare, WC, cantină, etc)
18 Activitatea serviciilor paraclinice
2.Autoevaluare profesională
Dezacord
Dezacord
De acord
parțial
parțial
Mediu
Acord
1 Mă simt mulțumit de munca pe care o fac

2 Cursurile de pregătire profesională la care am participat mi-au fost utile
3 Mă simt competent în munca pe care o depun
4 Știu care sunt rezultatele profesionale care se așteaptă de la mine
5 In această instituție am perspective de dezvoltare profesională
6 Sunt apreciat pentru activitatea pe care o prestez în această instituție
3.Protecția muncii/sănătății și securității ocupaționale
Dezacord
Dezacord
De acord
parțial
parțial
Mediu
Acord
1 Sunt informat cu privire la riscurile legate de locul de muncă

2 Dispun de echipament care să mă protejeze de eventualele riscuri de la locul
de muncă
Funcția: Secția/Serv.
____________________ _______________________________
____________________________________________________________________________________________
Spitalul Judeţean de Urgenţă “Sf. Ioan cel Nou” – Suceava Paliatie
pentru situaţiile în care pacientul/pacienta nu îşi poate exprima voinţa (stării comatoase, tulburări psihice majore )
asupra necesităţii internării pacientului in compartimentul Ingrijiri Paliative , luării la cunoştinţă despre investigaţiile şi procedurile
terapeutice necesare şi pentru participarea la procesul educaţional medical. Reanimarea cardio-respiratorie nu este indicată în boli
incurabile, cum este cazul cancerului în fază avansată.Unitatea nu dispune de aparatura medical de reanimare
Subsemnatul/ Subsemnata ____________________________________membru de familie / persoană în a cărui îngrijirea

legală se află pacientul /pacienta____________________________________________________, după consultul medical şi
investigaţiile paraclinice efectuate, astăzi ____________________________ în urma cărora medicul specialist si comisia
multidisciplinara au formulat un diagnostic de etapă şi au opiniat pentru internarea acestuia, accept internarea lui, solicitând efectuarea
investigaţiilor şi luarea deciziilor terapeutice care se impun pentru restabilirea stării sale de sănătate, dacă acestea sunt luate în contextul
legal al unei practice medicale corecte
De asemenea sunt de acord / nu sunt de acord, pentru pacientul(a)__________________________ cu :
efectuarea tuturor examenelor clinicoparaclinice de catre personalul medical aflat în stagii de pregătire clinică, sub supravegherea si pe
resposabilitatea medicului curant.
 diagnosticul şi modul în care a fost stabilit/sau investigaţiile care mai sunt necesare in vederea luarii celei mai adecvate decizii
terapeutice după internarea în secţie: puncţii de diagnostic şi/sau biopsie (pleurale, peritoneale, pericardică), ecografii generale,
ecografii cardiace transtoracice sau transesofagiene, endoscopii (traheobronsice, digestive) , biopsii cutanate, examinari CT, IRM,
componentele specifice – tratamentul parenteral, de substituţie şi cel asociat) şi fiecare procedură terapeutică în parte inclusiv
proceduri nou introduse, scopul şi durata tratamentului propus cât şi beneficiile / riscurile sau efectele secundare ale acestui
- sunt / nu sunt de acord si cu tratamentul chimioterapic – radioterapic şi riscurile tratamentelor chimioterapice, radioterapice,
 tipul de intervenţie chirurgicală ___________________________________________ şi riscul infectios ridicat pe care îl are , cu
toate măsurile de asepsie şi antisepsie care se aplică conform normelor
 riscurile (infecţios, cardiac, vascular şi volemic) anesteziei generale / locale legate de medicaţia anestezică şi manevrele aplicate
pentru obţinerea anesteziei generale / locale
Am fost informat că materialul biologic recoltat ( sânge, urină, ţesuturi, organe ) în scop diagnostic poate fi examinat şi în scopuri
de cercetare ştiinţifică, instrucţie, poate fi fotografiat şi publicat fără o autorizare expresă din partea mea, păstrându-se confidenţialitatea.
Pentru documentare medicală, autorizez fotografierea corpului pacientului(ei) ______________________________ numai cu condiţia
ca elementele esenţiale ale fizionomiei să fie mascate, pentru a nu fi recunoscut.
Am fost informat şi despre obligaţiile de comportament pe care trebuie să le am pe parcursul internării pacientului
______________________________________, aşa cum sunt prevăzute în Regulamenul de Ordine Interioară al spitalului, pe care
consimt să le respect întrucât respectă prevederile Legii “Drepturilor Pacientului”.
Accept / nu accept efectuarea investigaţiilor privind bolile infecto-contagioase transmisibile
Accept / nu accept prelucrarea statistică a datelor medicale personale ale pacientului internat, aflate în FOCG
Semnătură Membru de familie/Persoană în îngrijirea căruia se află

Medic,
Data _________________ Semnătură / Parafa

__________________________________________________________________________________
Spitalul Judeţean de Urgenţă “Sf. Ioan cel Nou” – Suceava Internare Caz Cronic /
Secţia / Compartimentul___________________________________ Paliatie
asupra necesităţii internării pacientului cu boală cronică, pentru investigaţii suplimentare sau tratamente care nu se pot efectua in
ambulatoriu în vederea reevaluării diagnosticului şi tratamentului , pacientul luând la cunoştinţă despre investigaţiile şi procedurile
terapeutice necesare şi pentru participarea la procesul educaţional medical.Reanimarea cardio-respiratorie nu este indicată în boli
incurabile, cum este cazul cancerului în fază avansată.Unitatea nu dispune de aparatura medical de reanimare.
____________________________ accept internarea din proprie voinţă solicitând efectuarea investigaţiilor şi luarea deciziilor
terapeutice care se impun pentru restabilirea stării mele de sănătate, dacă acestea sunt luate in contextul legal al unei practici medicale
corecte. In cazul apariţiei unor situaţii de urgenţă pe parcursul internării, autorizez echipa medicală să efectueze orice manevră de
diagnostic şi să aplice tratamentul adecvat practicii medicale curente pentru restabilirea stării mele de sănătate.
De asemenea sunt de acord / nu sunt de acord cu efectuarea tuturor examenelor clinicoparaclinice de catre personalul medical aflat
în stagii de pregătire clinică, sub supravegherea si pe resposabilitatea medicului curant
terapeutice după internarea în secţie : puncţii de diagnostic şi /sau biopsie (pleurale, peritoneale, pericardice ), ecografii generale,
ecografii cardiace transtoracice sau transesofagiene, endoscopii (traheobronsice, digestive, articulare, vezicale ), biopsii cutanate,
examinari CT, IRM, Angiografii
- sunt / nu sunt de acord si cu tratamentul chimioterapic – radioterapic, riscurile tratamentelor chimio terapice şi radioterapice,
 tipul de intervenţie chirurgicală ___________________________________________ şi riscul infectios ridicat pe care îl are, cu
toate măsurile de asepsie şi antisepsie care se aplică
 riscurile (infecţios, cardiac, vascular, volemic) anesteziei generale / locale legate de medicaţia anestezică şi manevrele aplicate
pentru obţinerea anesteziei generale / locale
Am fost informat/informată şi despre obligaţiile de comportament pe care le am pe parcursul internării, aşa cum sunt prevăzute în
Regulamenul de Ordine Interioară al spitalului, pe care consimt să le respect întrucât respectă prevederile Legii “Drepturilor
Pacientului”
Am fost informat / informată că, datorită numeroaselor internări de urgentă efectuate prin UPU până în momentul solicitării mele de
internare, există posibilitatea de a nu exista paturi libere în secţie, şi pot fi internat/internată temporar în altă secţie, dar sub
supravegherea medicului (consultaţia şi recomandările terapeutice zilnice) care mi-a explicat consimţământul, până la eliberarea unui
pat în secţie.
Accept / nu accept prelucrarea statistică a datelor medicale personale aflate în FOCG
Semnătură Pacient, Medic,
Data __________________
__________________________________________________________________________________
PO.SJUSV-DI-43--20 Rev 0
ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT
Numele şi prenumele:
1. Datele pacientului
Domiciliul/reşedinţa:
Numele şi prenumele:
2. Reprezentantul legal al
Domiciliul/Reşedinţa:
pacientului*)
Calitatea:
*Se utilizeaza în cazul minorilor si majorilor fără discernământ (pentru art.8. (3)-(5) din normele
metodologice
3.Actul medical
(descriere)
4. Au fost furnizate pacientului următoarele informaţii în legătură cu actul medical: Da Nu
Date despre starea de sănătate
Diagnostic
Prognostic
Natura şi scopul actului medical propus

Intervenţiile şi strategia terapeutică propuse
Beneficiile şi consecinţele actului medical, insistându-se asupra următoarelor:
Riscurile potenţiale ale actului medical, insistându-se asupra următoarelor:
Alternative viabile de tratament şi riscurile acestora, insistându-se asupra

următoarelor:
Riscurile neefectuării tratamentului
Riscurile nerespectării recomandărilor medicale

5. Consimţământ pentru
Pacientul este de acord cu recoltarea, păstrarea şi
recoltare
folosirea produselor biologice.
6. Alte informaţii care au fost furnizate pacientului
Informaţii despre serviciile medicale disponibile
Informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl va

trata**)
Informaţii despre regulile/practicile din unitatea medicală, pe care trebuie să le
respecte
Pacientul a fost încunoştinţat că are dreptul la o a doua opinie medicală.
7. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate.

_________________________________________________________________________________________________________________________________
I) Subsemnatul, .......................................................................................... (numele şi prenumele pacientului / reprezentantului legal)
..........................................................................................................., declar că am înţeles toate informaţiile furnizate de către
.................................................................................... (numele şi prenumele medicului / asistentului medical)
..................................................................................... şi enumerate mai sus, că am prezentat medicului/asistentului medical doar informaţii
adevărate şi îmi exprim acordul informat pentru efectuarea actului medical.
X ................................................................... Data: ......./......./................ Ora: ..................

Semnătura pacientului/reprezentantului legal care consimte informat la efectuarea actului medical
II) Subsemnatul pacient / Reprezentant legal, ........................................................................................... declar că am înţeles toate

informaţiile furnizate de către .................................................................................... (numele şi prenumele medicului / asistentului medical
care a informat pacientul) .................................................................................... şi enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecinţele
refuzului actului medical şi îmi exprim refuzul pentru efectuarea actului medical.
X ................................................................... Data: ......./......./................ Ora: ..................

Semnătura pacientului/reprezentantului legal care refuză efectuarea actului medical
Tabel cu personalul medical care îngrijește pacientul ..................................................................

(numele și prenumele pacientului)
Nr. crt. Numele și prenumele Statutul profesional
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
RAPORT
Privind asistența medicală acordată în situații de urgență
Echipa medicala (medici/asistenti medicali) Nume și prenume Statutul profesional

1
2
3
4
5
6
7
Data și ora încheierii raportului:
Numele pacientului, domiciliul/reședința (dacă sunt cunoscute):
Situația pacientului a necesitat intervenția medicală de urgență. Din cauza stării sale de sănătate la momentul stabilirii deciziei terapeutice, pacientul
nu avea, în acel moment, discernământ și nu își putea exprima voința, respectiv acordul pentru intervenția medicală. Timpul scurt nu a permis
obținerea acordului pentru intervenție de la reprezentanți legali/rude apropiate/autoritatea tutelară. Orice întârziere în acordarea de îngrijiri medicale și
în realizarea intervenției ar fi pus în pericol, în mod ireversibil:
[ ] Starea de sănătate a pacientului.
[ ] Viața pacientului.
Împrejurările. Starea pacientului (scurtă descriere, din care reies
situația de urgență, condiția medicală și lipsa de discernământ a
pacientului):
Actul medical efectuat:
1.
2.
3.
Semnăturile membrilor echipei care a efectuat actul medical: 4.
5.
6.
7.
_________________________________________________________________________________________________________________________________

Formulareplan Ingrijiri

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Formulareplan Ingrijiri

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

FORMULAR DE EXERCITARE A DREPTULUI DE ACCES LA DATELE CU CARACTER

CONFIDENȚIAL ALE PACIENTULUI

Subsemnatul/a ____________________________,domiciliat în localitatea ______________________,

Nr.telefon membru din familie _______________________________

Subsemnatul/ Subsemnata ____________________________________membru de familie / persoană în a cărui îngrijirea legală se

Semnătură Membru de familie/Persoană în îngrijirea căruia se află

Temei legal : Legea Drepturilor Pacientului 46/2003

Nr.telefon membru din familie _______________________________

Consimţământ Informat pentru părinţi sau alţi membri de familie

Subsemnatul/ Subsemnata ____________________________________părinte / membru din familia

Nr.telefon membru din familie _______________________________

Nr.telefon membru din familie _______________________________

Subsemnatul/Subsemnata ____________________________________pacient/pacientă, după consultul medical şi investigaţiile

Temei legal : Legea Drepturilor Pacientului 46/2003

Nr.telefon membru din familie _______________________________

Semnătură Pacient/Aparţinător, Medic,

Chestionar de feedback al pacientului

În cadrul acestei internări, puteţi spune că:

Activitate personal din

VIZAT AS ȘEF BO VERIFICAT MEDIC ȘEF BO

VIZAT AS ȘEF VERIFICAT MEDIC ȘEF

C= conform N = neconform RC = raport acțiune corectivă

Activitate personal din

VIZAT AS ȘEF VERIFICAT MEDIC ȘEF

C= conform N = neconform RC = raport acțiune corectivă

VIZAT AS ȘEF VERIFICAT MEDIC ȘEF

C= conform N = neconform RC = raport acțiune corectivă

Activitate personal din

VIZAT AS ȘEF VERIFICAT MEDIC ȘEF

C= conform N = neconform RC = raport acțiune corectivă

VIZAT AS ȘEF VERIFICAT MEDIC ȘEF

C= conform N = neconform RC = raport acțiune corectivă

Mentiuni activitate pers

Raport predare ora 07:00 Raport predare ora 19:00

VIZAT AS ȘEF VERIFICAT MEDIC ȘEF

C= conform N = neconform RC = raport acțiune corectivă

VIZAT AS ȘEF VERIFICAT MEDIC ȘEF

C= conform N = neconform RC = raport acțiune corectivă

Nume / Prenume Pacient:__________________________________________

Natura si scopul,beneficiile si riscurile efectuarii,neefectuarii acestei operatii,precum si

Declar ca sufar/nu sufar de o boala transmisibila sexual.Daca da, aceasta

Semnatura pacientului/reprezentantului legal__________________________________________

Pacienta……………………………………………………………sunt complet de acord şi

MEDIC SPECIALIST OBST-GIN:…………………..

MEDIC SPECIALIST A.T.I.:…………………………

` Subsemnata ……………………………………………..solicit sterilizare chirurgicalǎ şi dau

Suntem de acord soţia, soţul, medicul.

- am fost examinata,diagnosticata si mi s-au prezentat varsta gestationala a sarcinii,riscurile si

Astfel,solicit avortul la cerere,dupa un interval de gandire acordat.

Apt/inapt pentru efectuarea avortului la cerere.

Pacienta……………………………………………………………sunt complet de acord şi

MEDIC SPECIALIST OBST-GIN:…………………..

MEDIC SPECIALIST A.T.I.:…………………………

ACORD TESTARE HIV PRIN UTILIZARE DE TEST RAPID

Numele,prenumele si functia persoanei care a facut consilierea pre-test si a completat fisa(martor).

INAINTEA EFECTUARII EXAMENULUI, semnalati medicul:

CUM SE DESFASOARA EXAMENUL ?

Va rugam sa nu inghititi substanta!

1.Evaluați următoarele aspecte din instituția în care lucrați:

1 Mă simt mulțumit de munca pe care o fac

1 Sunt informat cu privire la riscurile legate de locul de muncă

Nr.telefon membru din familie _______________________________

Subsemnatul/ Subsemnata ____________________________________membru de familie / persoană în a cărui îngrijirea

Subsemnatul/a ______,domiciliat în localitatea ,