Subsemnatul ____________________________________ părinte/ reprezentant legal al

elevei/ elevului ________________________ , născut la data ___________ cu domiciliul stabil

________________________, telefon _______________, înscris în clasa _____, am fost
informat în legătură cu activitatea cabinetului medical școlar, sunt de acord cu folosirea
datelor cu caracter personal în scopuri medicale și îmi exprim acordul cu privire la efectuarea
acțiunilor cu caracter profilactic în cabinetul medical școlar (triaj epidemiologic, alte acțiuni de
combatere a răspândirii bolilor infecțioase în colectivitate, examen periodic și de bilanț al stării
de sănătate a copilului meu, acțiuni de educație pentru sănătate).

NUME ȘI PRENUME PĂRINTE SEMNĂTURĂ,