Cluj-Napoca • Deva • Turda • Zalău

Completarea nr. ___ din data de _______, la

Chestionarul de Evaluare a Stării Generale a Pacientului
întocmit la data de ________

Subsemnatul (a) ________________________________________, cu domiciliul în

______________________________________________________________________________,
identificat cu B.I./C.I. _____________, telefon ___________________, e-mail: _______________,
în calitate de:
a. pacient;
b. reprezentant legal (părinte/bunic) al minorului/minorei _________________________, în vârstă
de ___ ani, cu domiciliul în _______________________________________, persoană care are
calitatea de pacient;
c. reprezentant/aparținător (soț/soție, frate/soră etc.) al pacientului ________________________,
cu domiciliul în _________________________________________, identificat cu B.I./C.I.
_____________, telefon ___________________, e-mail: _____________________________

În deplină cunoștință de cauză și luând în considerare că sinceritatea și acuratețea informațiilor

prezentate în continuare pot influența parcursul și eficacitatea tratamentului la care pacientul este
supus, declar următoarele cu privire la starea de sănătate, generală și particulară, a pacientului:
I. Informațiile și datele puse la dispoziția medicului prin intermediul Chestionarului de
Evaluare a Stării Generale a Pacientului întocmit la data de _______, SUNT ÎN
CONTINUARE RELEVANTE, de la acel moment și până în prezent nu au intervenit
împrejurări noi (boli, afecțiuni, tratamente, intervenții chirurgicale, schimbări fiziologice
etc.) care să altereze actualitatea și acuratețea informațiilor și datelor furnizate1.
II. Informațiile și datele puse la dispoziția medicului prin intermediul Chestionarului de
Evaluare a Stării Generale a Pacientului întocmit la data de ______, NU MAI SUNT
INTEGRAL RELEVANTE, de la acel moment și până în prezent intervenind împrejurări noi
(boli, afecțiuni, tratamente, intervenții chirurgicale, schimbări fiziologice etc.) care să
altereze actualitatea și acuratețea informațiilor și datelor furnizate2. În acest sens,
declar/aduc la cunoștință următoarele aspecte care s-au modificat de la data completării
chestionarului inițial:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Prin semnarea prezentei, pacientul sau declarantul, după caz, atestă că a lecturat conținutul
documentului, că a înțeles complet semnificația informațiilor oferite, că a oferit detalii sincere, reale
și complete privind starea de sănătate actuală și că își asumă întreaga responsabilitate pentru
complicațiile, urmările, prejudiciile de natură materială și morală care se pot ivi ca urmare a
furnizării unor informații incomplete, nereale sau inadecvate.

Data completării: Semnătură declarant

______________ __________________

1
În măsura în care se aplică ipoteza nr. I situaţiei pacientului se va bara complet (cu instrumentul de scris)
peste ipoteza nr. II şi se va semna la finalul documentului.
2
În măsura în care se aplică ipoteza nr. II situaţiei pacientului se va bara complet (cu instrumentul de scris)
peste ipoteza nr. I, se va completa în continuarea şi se va semna la finalul documentului.

/citransilvania www.citransilvania.ro