Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
CONSIMȚĂMÂNT INFORMAT
în vederea efectuării tratamentelor / intervențiilor chirurgicale sau actelor medicale
de altă natură și care implică riscuri semnificative
/citransilvania www.citransilvania.ro
Cluj-Napoca • Deva • Turda • Zalău
e. dehiscența plăgilor;
f. lezarea dinților învecinați;
g. hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar;
h. infecții ale spațiilor fasciale cervico-faciale;
i. osteita/osteomileita oaselor maxilare;
j. sinuzite maxilare;
k. comunicare oro-sinuzală sau oro-nazală;
l. fracturi ale oaselor maxilare;
m. accidente prin ruperea instrumentarului în timpul manevrelor chirurgicale;
n. escoriații, plăgi, ulcerații produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul chirurgical sau
cu substanțe medicamentoase.
4. De asemenea, înțeleg necesitatea consultului interdisciplinar însoțit de avizul de specialitate
pentru efectuarea intervenției chirurgicale.
5. Înțeleg necesitatea actului medical descris mai sus și confirm că nu am primit nicio garanție
sau asigurare de natură medicală, civilă sau morală, că rezultatul preconizat se va
concretiza în privința mea și că voi avea beneficiile prezentate mie.
6. În scopul realizării actului medical indicat mai sus consimt la administrarea anesteziei loco-
regionale, fiind informat (ă), pe înțelesul meu, asupra riscurilor administrării substanțelor
anestezice în corelație cu starea generală, fiindu-mi aduse la cunoștințele riscurile pe care le
presupune.
7. Urmare a parcurgerii din nou a Chestionarului de Evaluare a Stării Generale a Pacientului
completat de mine la data de ____, atest că informațiile acolo prezentate sunt în continuare
valabile, de la acel moment și până în prezent neintervenind împrejurări noi sau schimbări ale
stării de mele de sănătate.
8. Declar că sunt conștient (ă) de aceste riscuri și că le accept, raportat la beneficiile pe care mi le
poate aduce cu privire la starea de sănătate. În acest context, în mod liber și în cunoștință de
cauză, declar că nu am și că nu voi avea pretenții de natură materială sau morală, trecute,
prezente sau viitoare, împotriva medicului, cabinetului medical, colaboratorilor și / sau
personalul acestora, pretenții care s-ar putea ivi pe fondul concretizării unor riscuri
asociate sau conexe intervenției / tratamentului procedeului descris mai sus sau a unor
activități prealabile acestui act medical (analize, investigații prealabile, anestezie etc.)
sau în contextul în care rezultatul vizat nu se produce. Cu alte cuvinte, subsemnatul /
subsemnata înțeleg să îmi asum integral riscurile asociate actului medical indicat mai sus,
renunțând la orice modalitate de angajare a răspunderii civile contractuale sau delictuale celor
implicați direct sau indirect în realizarea acestuia.
9. În considerarea drepturilor recunoscute de art. 19 și art. 20 din Legea nr. 46/2003 privind
drepturile pacientului4:
a. Declar că sunt de acord cu efectuare de fotografii și filmări, anterior, în timpul și ulterior
efectuării actului medical descris mai sus, precum și în timpul activităților pregătitorii,
acestea putând fi folosite de către cabinetul medical, medic, colaboratori interni și externi și
personalul auxiliar în scop probator, pentru menținerea evidenței actelor medicale și în
scopuri didactice, medicale și științifice. În acest sens declar că înțeleg și accept ca
anterior, în timpul și ulterior efectuării actului medical pot fi prezenți în spațiul în care se
realizează acesta și colaboratori, angajați sau personal auxiliar al cabinetului, acestea fiind
persoane autorizate în scopurile descrise mai sus.
b. Declar că sunt de acord să particip la învățământul medical clinic și la cercetarea
științifică, în acest scop informațiile referitoare la actul medical realizat cu privire la
subsemnatul / subsemnata / pacient putând fi împărtășite de medic, cabinetul medical și /
sau colaboratorii implicații direct sau indirect în realizarea sa.
c. Declar că nu sunt de acord cu efectuare de fotografii și filmări, anterior, în timpul și
ulterior efectuării actului medical deschis mai sus. În acest context confirm că am înțeles că
nu se vor exista dovezi cu privire la realizarea actului medical, împrejurare pe care mi-o
asum integral, împreună cu toate consecințele care decurg.
/citransilvania www.citransilvania.ro
Cluj-Napoca • Deva • Turda • Zalău
Prin semnarea prezentei, pacientul sau declarantul, după caz, atestă că a lecturat conținutul
documentului, că a înțeles complet semnificația informațiilor oferite, a declarațiilor și acordurilor
furnizate, împreună cu implicațiile de natură medicală, civilă sau juridică pe care acestea le pot
avea.
De asemenea, în situația în care documentul este completat de către o altă persoană decât
pacientul, prin semnarea acordului, declarantul atestă că are puterile și împuternicirile legale sau
convenționale (acordate de pacient) necesare pentru exprimarea consimțământului acestuia (al
pacientului) în modalitatea de mai sus (asumare de riscuri, excludere de răspundere, realizare de
fotografii / înregistrări video etc.), în caz contrar consecințele și răspunderea civilă,
contravențională sau penală revenindu-i integral lui / ei (declarantului).
1
Se indică numele și prenumele actual.
2
Se indică domiciliul actual (localitate, stradă, nr. administrativ sau alte date relevante).
3
Se încercuiește calitatea în care se completează acordul conform opțiunilor detaliate. Dacă nu dvs. sunteți
pacientul și completați în numele altei persoane (care va fi pacient), declarațiile de mai jos se vor referi la
această persoană.
4
Se va încercui varianta corespunzătoare, agreată de către pacient.
5
În ipotezele prevăzute la pct. 1.1. lit. b) și c) (reprezentant legal/aparținător) se va completa inclusiv cu
numele și semnătura persoanei pentru care se declară, dacă situația permite.
/citransilvania www.citransilvania.ro