DECLARATIE PE PROPIA RASPUNDERE

PRIVIND TRASEUL SI DURATA DE DEPLASARE LA / DE LA SERVICIU SI

RETUR

1.NUMELE SI PRENUMELE:
____________________________________________________________________
2.DOMICILIUL:
____________________________________________________________________
3.LOCUL DE MUNCA ADRESA:
____________________________________________________________________
4.MIJLOCUL DE TRANSPORT:
____________________________________________________________________
5.TRASEUL DE DEPLASARE (DN, DJ, STRADA ETC): _______________________
____________________________________________________________________
6.DURATA DEPLASARII:
____________________________________________________________________
IN SITUATIA IN CARE SE VOR SCHIMBA: DOMICILIUL, MIJLOCUL DE
TRANSPORT, TRASEUL DE DEPLASARE SI DURATA DEPLASARII, MA OBLIG SA
COMUNIC ACESTE MODIFICARI, IN SCRIS, CONDUCERII UNITATII.
IN CAZ CA NU ANUNT ACESTE MODIFICARI SUNT DIRECT
RASPUNZATOR DE CONSECINTELE REZULTATE IN CAZUL UNUI EVENIMENT.

DATA
___________
___________

SEMNATURA