Nr.Crt.

NUMELE ŞI PRENUMELE DATE PERSONALE LOCUL DE MUNCĂ LOCUL UNDE S-A ACTIVITATEA ECONOMICĂ ÎN ÎMPREJURARE
ACCIDENTAŢILOR AL VICTIMEI PRODUS CARE S-A ACCIDENTAT CAUZELE
- vârsta; (secţie, atelier etc) ACCIDENTUL VICTIMA ACCIDENTĂRII
- starea civilă;
- ocupaţie; (Cod, CAEN)
- vechime în ocupaţie;
- vechime loc de muncă

1
EFECTELE ACCIDENTELOR DATA/ORA ACCIDENTĂRII PRIN: DATA TERMINĂRII ITM PRIN: NR. ZILE OBS.
ASUPRA ORGANISMULUI ITM
UMAN ITM DECES DATA TRANSMI- INV. RELUARE DECES DATA COMUNI- (calenda-
TERII ACTIVI- CĂRII LA ITM ristice)
OPERATIVE LA Nr.; DATA TATE T-transmis
ITM DATA COMUNI- P-primit
T-transmis DECI- CĂRII LA ITM (numele persoanei
P-primit ZIEI; T-transmis
(numele persoanei GRAD P-primit
INV. (numele
persoanei)

2
Nr.Crt. NUMELE ŞI PRENUMELE DATE PERSONALE LOCUL DE MUNCĂ LOCUL UNDE S-A ACTIVITATEA ECONOMICĂ ÎN ÎMPREJURARE
ACCIDENTAŢILOR AL VICTIMEI PRODUS CARE S-A ACCIDENTAT CAUZELE
- vârsta; (secţie, atelier etc) ACCIDENTUL VICTIMA ACCIDENTĂRII
- starea civilă;
- ocupaţie; (Cod, CAEN)
- vechime în ocupaţie;
- vechime loc de muncă

3
EFECTELE ACCIDENTELOR DATA/ORA ACCIDENTĂRII PRIN: DATA TERMINĂRII ITM PRIN: NR. ZILE OBS.
ASUPRA ORGANISMULUI ITM
UMAN ITM DECES DATA TRANSMI- INV. RELUARE DECES DATA COMUNI- (calenda-
TERII ACTIVI- CĂRII LA ITM ristice)
OPERATIVE LA Nr.; DATA TATE T-transmis
ITM DATA COMUNI- P-primit
T-transmis DECI- CĂRII LA ITM (numele persoanei
P-primit ZIEI; T-transmis
(numele persoanei GRAD P-primit
INV. (numele
persoanei)

4
Nr.Crt. NUMELE ŞI PRENUMELE DATE PERSONALE LOCUL DE MUNCĂ LOCUL UNDE S-A ACTIVITATEA ECONOMICĂ ÎN ÎMPREJURARE
ACCIDENTAŢILOR AL VICTIMEI PRODUS CARE S-A ACCIDENTAT CAUZELE
- vârsta; (secţie, atelier etc) ACCIDENTUL VICTIMA ACCIDENTĂRII
- starea civilă;
- ocupaţie; (Cod, CAEN)
- vechime în ocupaţie;
- vechime loc de muncă

5
EFECTELE ACCIDENTELOR DATA/ORA ACCIDENTĂRII PRIN: DATA TERMINĂRII ITM PRIN: NR. ZILE OBS.
ASUPRA ORGANISMULUI ITM
UMAN ITM DECES DATA TRANSMI- INV. RELUARE DECES DATA COMUNI- (calenda-
TERII ACTIVI- CĂRII LA ITM ristice)
OPERATIVE LA Nr.; DATA TATE T-transmis
ITM DATA COMUNI- P-primit
T-transmis DECI- CĂRII LA ITM (numele persoanei
P-primit ZIEI; T-transmis
(numele persoanei GRAD P-primit
INV. (numele
persoanei)

6
Nr.Crt. NUMELE ŞI PRENUMELE DATE PERSONALE LOCUL DE MUNCĂ LOCUL UNDE S-A ACTIVITATEA ECONOMICĂ ÎN ÎMPREJURARE
ACCIDENTAŢILOR AL VICTIMEI PRODUS CARE S-A ACCIDENTAT CAUZELE
- vârsta; (secţie, atelier etc) ACCIDENTUL VICTIMA ACCIDENTĂRII
- starea civilă;
- ocupaţie; (Cod, CAEN)
- vechime în ocupaţie;
- vechime loc de muncă

7
EFECTELE ACCIDENTELOR DATA/ORA ACCIDENTĂRII PRIN: DATA TERMINĂRII ITM PRIN: NR. ZILE OBS.
ASUPRA ORGANISMULUI ITM
UMAN ITM DECES DATA TRANSMI- INV. RELUARE DECES DATA COMUNI- (calenda-
TERII ACTIVI- CĂRII LA ITM ristice)
OPERATIVE LA Nr.; DATA TATE T-transmis
ITM DATA COMUNI- P-primit
T-transmis DECI- CĂRII LA ITM (numele persoanei
P-primit ZIEI; T-transmis
(numele persoanei GRAD P-primit
INV. (numele
persoanei)

8
Nr.Crt. NUMELE ŞI PRENUMELE DATE PERSONALE LOCUL DE MUNCĂ LOCUL UNDE S-A ACTIVITATEA ECONOMICĂ ÎN ÎMPREJURARE
ACCIDENTAŢILOR AL VICTIMEI PRODUS CARE S-A ACCIDENTAT CAUZELE
- vârsta; (secţie, atelier etc) ACCIDENTUL VICTIMA ACCIDENTĂRII
- starea civilă;
- ocupaţie; (Cod, CAEN)
- vechime în ocupaţie;
- vechime loc de muncă

9
EFECTELE ACCIDENTELOR DATA/ORA ACCIDENTĂRII PRIN: DATA TERMINĂRII ITM PRIN: NR. ZILE OBS.
ASUPRA ORGANISMULUI ITM
UMAN ITM DECES DATA TRANSMI- INV. RELUARE DECES DATA COMUNI- (calenda-
TERII ACTIVI- CĂRII LA ITM ristice)
OPERATIVE LA Nr.; DATA TATE T-transmis
ITM DATA COMUNI- P-primit
T-transmis DECI- CĂRII LA ITM (numele persoanei
P-primit ZIEI; T-transmis
(numele persoanei GRAD P-primit
INV. (numele
persoanei)

10