- MINISTERUL AFACERILOR lNTERNE NESECRET

Unitatea/subunitatea Nr. (ex. unic)

Operator date cu caracter personal nr.
REZOLUTIA

FU A DE INTERVENTIE LA EVENIMENT
DAT A ~I ORA SESIZARII PERSOANA CARE A FACUT SESIZAREA ECHIPA DE INTERVENTIE
(date de identitate ~i nr. de telefon, daca exista) (grad, nume, prenume, structura)

ID DE CAZ (STS)

MOD DE SESIZARE
112 Cetliteni FAPTA SESIZATA
Dispecerat/OS Din oficiu
TIMPUL DE REACTIE AUTO UTILIZAT
(timpul cuantificat de la primirea
sesizllrii de clitre patrulli, panli la
sosirea la fata locului) DATA ~I ORA FINALIZARII
INTERVENTIEI

LOCUL PRODUCERII: stradli, locuinta, curte, anexe societate,
unitate de invlitlimant, mijloc de transport in comun, o statie de cale feratli,
feratli, canal navigabil, teren viran, alte locuri
DESCRIEREA LOCULUI PRODUCERD EVENIMENTULUI (puncte de reper - adresli, arterli,
ki lometricli sau alte puncte de reper - GPS)
parc/loc de agrement, local de alimentatie publicli,
zonli portuarli, zonli aeroportuarli, magistralli de cale
intersectie, drumul ~i boma

ASPECTE CONST ATATE (in m!!.sura posibilitatilor var fi precizate ~i date privind ora sau intervalul in care a fost savar~ita fapta sesizata, modul
de operare, date cu privire la persoane sau vehicule suspecte prezente in zona, existenta unor mijloace de supraveghere video, distrugeri sau pagube
produse prin comiterea contraventiei/infractiunii, leziuni vizibile, existenta la fa!a locului a unor mijloace de proba, etc)

CONFIDENTIAL! Date cu caracter personal prelucrate confonn prevederilor Legii nr. 677/2001
 PERSOANELE IMPLICATE IN EVENIMENT
C

Calitatea - rol 1 CNP/data n~terii/serie,

Nume/prenume Domiciliu/re~edin~rezidenfA
nr. document identitate 2 I 2 3 4 5 6 7

MASURILUATE
Solicitare alte forte I O
Solicitare ambulantll I ° Constatare infrac\iune I Alte mllsuri_ _ _ _ _ _ _ _ __
Solicitare echipa operativll O
Aplanare conflict, consilierd Nuse confinnll
SEMNALMENTE PERSOANENEHICULE IMPLICATE IN EVENIMENTE ~I CARE NU AU FOST IDENTIFICATE

OBSERVATII
Stare conflictualll I O
cunoscutll/veche I spontanll
O

Alte observatii (inclusiv mentiuni cu privire la imposibilitatea deplasarii la fata locului ~i motivele care au general o astfel de situatiesau cazul in care
actele intocmite se predau 4 procurorului competent prezent la fata locului)._ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __

Dael\ au fost prezenµ la fata locului reprezentanti mass - media I Nu I O

Da

MEMBRIJ ECHIPEJ (semnlltura)

I I. I 3.
I 4. I s. I 6.
PERSOANA CARE A IMPLEMENTAT Fl~A IN S.N.R.I. I
COD S.N.R.I. I
VERIFICAT (~ef de schimb sau altll persoana cu atribuµi in acest sens) j

1
IT!ptuitor, martor, persoanli vatarnatli, apelant 112, persoana contactata (cu cares-a luat legatura la fata locului), etc ..
2
pentru cetatenii straini
3
se marcheaza cu X casuta aferentli -1. daca persoana a fost condusA la sediu, 2. daca persoana a fost sancfionatli contraventional, 3. dacli persoana a fosl
internatli, 4. dacil persoana a fost predatli organelor de urmlirire penalA, 5. daca a fost necesara utilizarea for(ei pentru imobilizarc,6. daca a fosl
necesara utilizarea armamentului. 7. dacli a fost verificatA in haze de date. Dacii existii mai multe situa/ii, vor ft marcate toate.
• pentru punerea in aplicare a prevederilor art. 29 alin. (3) din Anexa la Ordinul comun M.A.!. - P.i.C.C.J. nr. 56/12C/2014.
CONFIDENTIAL! Date cu caracter personal prelucrate conform prevederilor Legii nr. 677/2001