)l/

1,
/
ANCPI
:\(iriN'l rA N/rTroNAr,l
Dti clDls'rBri tl
rInr.ri:r1 r'rr rrlollr rIHl

Anexa 1

CERERE AUDIENTA
)

NR. _ Data: _l_120.,

Prenume:
Adresa de contact:
Locatitatea ............... . Jude!/sector

a. OCPI: director, inginer-gef, registrator-;ef Etr

b. ANCPI: director direclie de specialitate Etr
c. alte institulii
d. nu am fost in prealabilfn audienli !--l
Etr
3. Solufia contestatl

4. Memoriu depus fn audien!5 Etr

Nofd: (1) in vedereo direcliondrii cererii de audienld este necesord completoreo
tuturor cdmpurilor. Nerespectarea progromdrii atrage anularea acesteia, fiind
necesard o noud progromore. Audienlele solicitate prin telefon se vor efectuo lo nr.
de telef on 021 31 73 I 62.
(2) Nu vor fi luate in considerore cererile prin core sunt contestote hotdrdrildecizii
judecdtore;ti sau pentru rezolvarea cdrora se afld in curs de solulionare litigii
judiciare.

DATA SEMNATURA PETENTULUI

----/---/---------
Prin completoreo si semnoreo prezentei cereri imi dau acordul cu privire la prelucroreo dotelor cu carocter personal de cdtre ANCPI in scopul
solutiondrii cererii formulote. Acestea pot Ii comunicate de cdtre ANCPI numai destinatarilor abilitali prin octe normative, inc[usiv organelor de
politie, parchetelor, instanleLor sau oltor outoritdti publice, in conditiile legii. Datete dumneavoastrd cu carocter personal sunt pdstrate de ANCPI in
conformitote cu prevederile legale referitoore la orhivorea documentelor.
in exercitoreo drepturilor dumneavoastrd prevdzute de Regulomentul nr. 679/2016 privind proteclio persoonelor fizice in ceea ce priveste prelucrareo
dotelor cu carocter personal ti privind libera circulo,tie o ocestor date, dar si pentru orice atte inlormafii suplimentore legote de protectio datelor cu
corocter personal vd puteti adresa Responsabilului cu protec.tia datelor, lo odresa po{ald: BucureSti, Sploiul lndependen.tei 202 A, Sector 6, Cod Po$tot
060022 sau e-moil rpd ancpi@oncpi.ro, Iormu[And o cerere scrisd, dototd $i semnatd.
De osemenea, vd este recunoscut dreptul de a vd adreso justi{iei ti de a depune o p6ngere in folo Autoritdlii No(ionale de Supraveghere a Prelucrdrii
Datelor cu Corocter Personol.

ANCPI/SIr. Splaiul lndependentei, Nr, 202 A, Etaj '1, Sector 6, Cod pogtal 060022, Bucuregti, ROMANIA Certificat SR EN ISO 9001:2015
Telefon: (+4021) 317 73 39: Fax: (+4021) 316 52 24, e-mail: office@ancpi,ro; www.ancpi.ro Nr. 27921 /09/R

Extrase de cafte funciard pentru informare online: ePay.ancpi.ro