ROMANIA

JUDETUL PRAHOVA
COMUNA BERTEA
PRIMARIA
Tel/Fax : 0244-247 002, 0244-247 l0l
Email: primariabertea@yahoo.com

LISTA ACTE NECESARE

INDEMNIZATIE CRESTERE COPIL

l. CERERE TlP-formularul se pune la dispozitie de catreprimarie-ANEXA 1

2. ACT IDENTITATE SOLICITANT-copiesi original

3. ACT IDENTITATE CELAIALT PARINTE-copiesi original
4. CERTIFICAT DE NASTERE CoPllpentru care se solicitadreptul-copiesi original
s. CERTIFICAT DE CASATORIE-copiesi original
6. LIVRET DE FAMILIE-copiesi original
7. CERERE DE SUSPENDARE AcTlvlTATllsolicitantului-copievizataconform cu
4
originalul de catreangajator
8. DECIZIE SUSPENDARE'ACTIVITATE solicitant-original saucopievizataconform cu
originalul de catreangajator
9' ADEVERINTA ANGAJATOR solicitant (ANEXA 2)-formularul se pune la dispozitie de
catrePrimarie, saualtedovezi, dupacaz, eliberate de autoritatileabilitate (ANAF),
privindindeplinireaconditiilor de stagiu de cotizare-de minim 12 luni in ultimele 24 de
lunianterioarenasteriicopilului.
10. ADEVERINTA ANGAJATOR CELALALT PARINTE, din care rezulta ca nu
beneficiaza de concediusiindemnizatiecresterecopil/stimulent, pentruacelasicopil

II.DECLARATII PE PROPRIA RASPUNDERE- formularele se pun la dispozitie de

catrePrimariesi se semneaza in fata functionarului care primestedosarul
12. ANCHETA SOCIALA intotiinita de Primarie, in situatia in care parintiicopilului nu
suntcasatoriti
13. EXTRAS DE CONT BANCAR, deschis la una din unitatilebancarecomunicate de AJpIS.
pentrusolicitantii care opteazapentruprimireaindemnizatiei in contbancar
14. ALTE ACTE, DUPA CAZ (hotararede plasament, instituiretutela minor, certificat de incadrare
in grad de handicap-minor sau solicitant, hotIrAreajudecitoreasca de
incredintareinve derca adopliei sau de incredinlare a adopliei etc.)

15. DOSAR CARTON DE INCOPCIAT

 ROMANIA
JUDETUL PRAHOVA
COMUNA BERTEA
PRIMARIA
Tel/Fax : 0244-247 002, 0244-247 l0l
Email : primariabertea@yahoo.com

LISTA ACTE NECESARE

STIMULENT DE INSERTIE DIN INDEMNIZATIE

. CERERE TlP-formularul se pune la dispozitie de catre Primarie-

. ACT IDENTITATE SOLICITANT-copie si original

. ACT IDENTITATE CELALALT PARINTE-copie si original

. CERTIFICAT DE NASTERE COPL pentru care se solicita dreptul-copie si

original

. CERTIFICAT DE CASATORIE-copie si original

. LIVRET DE FAMILIE-copie si original

. DOVADA RELUARE ACTIVITATE SVSAU CA OBTINE VEMTURI

SUPUSE IMPOZITULLTI PE VEMT, cu precizarea datei reluarii activitatii
adeverinta angajator, ANAF, decizie reluare activitate (original sau copie conform cu
originalul, certificate de emitent), copie CERERE RELUARE ACTIVITATE-conform
cu originalul etc.

. EXTRAS DE CONT BANCAR, deschis la una din unitatile bancare comunicate de

AJPIS, pentru solicitantii care opteaza pentru primirea indemnizatiei in cont bancar

ALTE ACTE, dupa caz

DOSAR CARTON DE INCOPCIAT
 ROMANIA
JUDETULPRAHOVA
COMLINA BERTEA
PRIMARIA
Tel/Fax : 0244-247002, 0244-247 101
Email: primariabertea@yahoo.com

LISTA ACTE NECESARE

STIMULENT DE INSERTIE

1. CERERE TlP-formularul se pune la dispozitie de catrePrimarie-ANEXA 1

2. ACT IDENTITATE SOLICITANT-copiesi original

3. ACT IDENTITATE CELALALT PARINTE-copiesi original
4. CERTIFICAT DE NASTERE COPILpentru care se solicitadreptul-copiesi original

5. CERTIFICAT DE CASATORIE-copiesi original

6. LIVRET DE FAMILIE-copiesi original
1 ADEVERINTA ANGAJATOR solicitant (ANEXA 2)-formularul se pune la dispozitie de

catrePrimarie, saualtedovezi, dtpacaz, eliberate de autoritatileabilitate (ANAF),

privindindeplinireaconditiilor de stagiu de cotizare-de minim 12 luni in ultimele 24 de

lunianterioarenasteriicopiluluisi ca in prezentrealizeazavenituri.
ADEVERINTA ANGAJATOR CELALAIT PARINTE, din care rezulta ca nu

beneficiaza de concediusiindemnizatiecresterecopil/stimulent, pentruacelasicopil

9. DECLARATII PE PROPRIA RASPLINDERE- formularele se pun la dispozitie de

catrePrimariesi se semneaza in fata functionarului care primestedosarul
10, ANCHETA SOCIALA intocmita de Primarie, in situatia in care parintiicopilului nu
suntcasatoriti
11. EXTRAS DE CONT BANCAR, deschis la una din unitatilebancarecomunicate de AJPIS,
pentrusolicitantii care opteazapentruprimireaindemnizatiei in contbancar
12. ALTE ACTE, DUPA CAZ (hqgararede plasament, instituiretutela minor, certificat de incadrare
in grad de handicap-minor sau solicitant, hotdrdreajudecdtoreascd de
incredinJareinve derea adopyiei sau de incredinlare a adopJiei etc.)

13. DOSAR CARTON DE INCOPCIAT

 vo t\.t_vL, rvrtctr, Tifr)u u' t /\uLLLl tPEt{w
s oc wr. sr
gE&soAML oqdqwfi cE aLd,t"] $r tglssEc,slL sqlltt

(wrrcl,iw CEWW
ctflr( wtu

o adtdr4 i,td.ffiizaliri & dqtdc tt A*&

a alyifrittri /

Aha*qti bnan / sprijtultl &aut gl atocatSe; lt aa patn copi

aoannd / Dormu[c tirector a[AJ.A. LS.

rmtn, tu confornitate cu pracdcri{e rarctituyionab, lorep * * ojuu sd depdlili nonmub

,StimaSi caa.Stni, Statut
qltr;'u dn4sto rd atafin mgdninAa i citifi cu foartt auttn atn|ic
sffite /

ryui& yA can tncgi, tva gi faaifra [ps

fuwtaut gi I corEfa$ at siwriuu uatr dauft sofrcitnt4 clnfofi.i&cayiitor lc nd jos
h.cutrt fu can * lofr;iil $ atoctlit & *a e w aqbu n singr@.
& Jtq* cqitot at arcrii st rtny{ctazd rfe cn,ll, ,n&citant qrdcd tufrcir&tuI est€ ?c?roa,td ta{nptapitn sat
aprwcntortuffa*ilici dath sc wr colnpbw k Cdp. C.

\umel r rr tt r rr t t rr ttr tt rtr rt ;l t t I lttt t t t

Prtltlmtt ttr tttr tttttt t t I t t t t I t t t t t t t t t t I t

[TRoudul sau
Cl{l' 1 11 r r r r r r l r r r r Act idtntitraenl---l---l---l-J
tr Seria g-1-.1 Nr l-r---.r.--.r-.l..t---r
dlD3ratde r r r r r r I r I I I I I | ! I I hdrtrde
& idenrirne P'p.tslnon .le ,{.der lenrJ'(]rrr]1 (lR'cnn dc mTidclrli

$trtdl r r I r r r r r r I I t tt t tt t t t I t t t t t t t t t t t t t
S.. LJJ_J lpart. 11I-JJ Strlor lJ

Strlda r t r r t r t I t t t t ll I tt t t, t I t t t t t t t t t t t t

Nr. L-J-J-I Bl' t-.t-t---t-.r-.t-.r---r--..1-r-t-r J Sc. l_J--.1--.1 Apart. L-14U Seclor l-J

Mobll@ Fu l l r ttl I ll I I I tl ll I

indrepti\titI
indreptifitc
legal al persoauei
,l persoanei indreptrlite
 C Aate ptitbtt p*soaru irtrEttyitd

l\uott r t r t r t t t t t r t r r t t t t L t t t t t r t t t t t t t t t

l'rertorlet r r r r r r r r r r r r r r r r r r r r t t t t t t r r r : I t t

(:etileni€ IEII ttomlnt nu ffitt ..t

C\P I rrrr,,,' r,,,,Attidentitatc*;--i---1---.1--gString--1---.1 N. L---l---.1---J-- j--l-J
dlbentdc r r r r l r r r r rl rr t t t t hdrtrdc
idt,Dtir.& lrlrlttnxl rl( Ndcrl tsrWoriui' ('I{ifl. dc R4dcut:r

StEdtr r r t t t t r r t r r r t ttt t t t t t t t t t t t t t t t t I
l{r r rr r rBLr r rr r r r r r r r r r Sc' L--r---J.J .{plrl t r t r r Seclor 1-.;
l,ofrlllslc& r r r l r r r r r l l r r r r Judg(

Slradet rr r r r rr r r rttt ttrt rt ttt t t, t t t trtt

)ir. !-J---tJ BL @ s"' t-.t-.t-.r '\pqrl' L-.]-J_J_J stctor !J

C5. DATE DE CONT\CT *: 'I elelon l r r t r r r r r r t t r t r r r

Ilohil@ l,u@

I--ltu,i (€ vor auis aclelc dorediLnarc: mandru poltul/ertrus dc crnt/desizje-rade\,cnnli. etc

ErrYr fiflstuacnr'
sxhrlxr' lllfoln"*
FIrt lo{ de muncl ECrrnlc 111
iur rt,rr r,l$.rol..,1rrri oiu,lc lx lr]lrLci, \.uki, rlttrliror' uI!,r.D!

DZ. DACA LUCREAZA iN,{FAR,A ROU,INIEI? EI *'

ia periorda 141-1_.1L; : L-I_l_t_l_l_J

tn periotds I | | I t I t-t I I I I I I
D4. iN CELI I2 LUNI SUC(]ESIVE LT.]CRATE A REALIZAT YENITURI DIN:
fl\'euituri tlin satarii si xclirirari EXlerituri dir ncthllAti EvetrturiJerlizare i!
El e[ituri din
idlllhts isLrltbr -itdependelae rgrk{lq dlric.t lur. si pcrlordek rtlmllrle

o5. ox}, I rosr rz lu,rr succosrvn prr ur-rrur#ii'i'li]frr inrn-rtr,l our renroeoer,r,
ASIYILATE. ANTERIOR DATEI N,4STERII COPIL(]LITI*?
NU O DA.- re v.8 m.cnfone CODUL T r r r ln pertuedt L--LJ-J-J---U
penolo€r l$rrurr." mrr. IJJ_J 'm Irertndn IJJ-JJJJ
Anercl I

(') Sa (rryblArzd &xl, fu .nurii, b .itt x,li('itorirl llJ 6a! D€loer idLp(ii|n[
Vi mg si rpmhrli amrdarca umiloarelor drepturi:
ldrmnir{a! d. crt1l.rl r oo0ilului Jfni la viBl, &:
DOI AT{I Iiarnu,m 1""p4 cu &rHtitdc)
S5nulcnl & iurlh
ln&|ltrltc lun .l Frars fttsrt lrl cqt rhd .r ririr fu]t 3 - 7 AM (6Fl cn &.H!ltd.)
lrrrrrl pcot.u p€ntrll progru dr llrtru rtdus
$riiin Lmrr gcnlru i1fijirc topil0 - 3(1) ANI
tNrriiir lmrlr penlru 'mgrilirt topil 3(2) - 7 ANI
Ahcilii dc Jlrf FlIlru .{O[
D. PI'N'I}TTI COPII:

Acl ihr lelcrg-.1-___1___.1__1 Scrir r r r Nr

Itnaru copilu-l sux mcrlbftrt,Iltrs.) m ilrllrq [{i(i rrl rs]il.lcr &:
Phts lfr
t1
nr"-6".o., iofurzrrfinlrvorprl
T6.e [-l Perruf cre rc copitrl io pbcld
PlitrEsdogaiv ll-1ftrrafqcroc@ihthpMlorc*hafcuxd
Da (sc va ata5a colic dtpi crxtiiicatr:l dc irra&arc in emdul dc baudixp)
'!
n-- - I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I I
4NEdptr[lD
(nP ru Adlcrdl*rr r r r r Ectirt r r f{r
..dh $r ucr4irrrt, persou. inryi,{ili .rr c.lilrtca de:
P&iDb fFI rt to.q .*" ." in iocrcdintac copil
l'uhc 'i<
li-l ltrmai c<c ac cop ul ia pbeaoct
Pkinh sd.rr*iv lftr tt*r-,r.tt "r" cnptlul io plamrcnt in rc*im & ut*cnE
Da (st va alap cr4ir dr4rii crrti liurlul rb innhu'e in grdul dc hradfup)

-lttltlllllllllllllllllllllllll
J.NE$prrorD
@ @ Arl Scdfrc'g--1---1----1-g Sctfi;-1-1 Nr
ftriru..dhl G -crllrl! lEr$rE funqallfl.]t..rLac. &:
PLhE Q ecr*,d "." r" 'm frrcrodioEc cofnl
T@re [l rorr*ae re coorld fn phs rcir
Ptrbuloy'iv lE nrsai cr rc urdd h lL.--'di!tEtir & trpo1i
Da (6c va rE$t cofic dtpi ccttilicanrl dc iDoadrac io gradul dc h,ntli.ip)

.trtlllllllllllllllllltllllllll
{.Nre$lrqlD
I

(}lP l-.r----r---.t-r----t-l-I-I-r-L--l-r----.r acl ih hlc'L--r----r----u scrir r r t Nr

trl, rlcnlir,l rt pcrs{rro, 'udftplililfl rIt' r)rlilrlr,:| dc:
I
PftnE I f"r.rr-"."'mthctdirre6rxl
I
Ttfire [l ncrsa uert ctpftthphm
I PkinE 0dqaiv lE *rwrl crt re c.prll ln Dhsflttctt fh ttaitt & u*cnE
Copihl est€ Der3ami cu alb.till.lc:
Nu ffi fx {r"r" *l"".rri" dDt crttificstul & tncoe|trc h qrnlll rb hodb)
Clfr$jllsgtlsrlxgrlstt lr'r P'un u 'rrr?!ti err nrnl \in lDair i'ir
(

a.}lc.tii(, d. na$.f! lchtccr,li.n d. nriltfr D{.docx0r.!i dc lddtdlAl.

Bl-hrl.fin d.. i,i.nrntc p-patf!trr lp\l.!.mi^..cd,'t r:iPr^rA rn-catl! d.r.Tiddllli
Cl-crn! de iihonh. OP-csn. C. iddntic Droylzon! IPSTL-ramrs & !.crr !. lcfi.! Ms LlltP_e ul( tl( r(7i,:iurla X'IEiuurli
 Q }hndat posral

Nume dtular coni

in colt
O hrncrr
Numlr com
Dcschis la banca

o
G. PIRSOA\A 1NDR-IPIiTIT;,
,\ bcncficiai dc indcmnizalia dc rnatcrritatc in pcrioadI
Q pin{la 1_1_.1_141--.1
d" ln 1J_J_U_J
(2,)0n(ri)(!r)l,nf.d

O A bonofiriri dc indcrnniza(ia dc crcltcro a copilului in porior.la

dela L/++L# Pin{l' L/+iJ-r/#
Q A bcncficiat ds stimulcnt lunar/dc inscrfic ln pcrioadr
dcla r r r r r r r plnlh g_1__1___1___1_
FO{rl)(!4G4{ll}(i,
A benelicist de indennizrfi, lunat'i in petionda
dcr'r Lrq++# pinnrr
t+r#.#
A hotrclicirl dg sprijir lunrr ln Pcrioada
delt Plnrrr
++r+#J +\-r+#ohr
Nu r m enrltrtellndemllzrfh de cre{tere a copllulul/sdmulent lunar/de
beneflclst de Indemnlzrdr de
insc4iorindcmrizulia lunar{/sprijir lunar

}-rtc asistcnt pcrsonal Q Nu cstc usislcnt pcrsonal

Q
llcnoficiaal dc indcrnnizufia prcvizut[ la Nu hcncficiazi dr indr:mnizafir prcvizutl la art,42
Q Q
art, 42 din Lcgca nr.44tl/2006 din Lugca nr,44812006

l. Per$ouna indreotititi sc oruptr de cretterea qi ingrijirea ropilului pi kruiEte impreunl cu acestr'

copilul ncliind incrcdintnt sou dst in plasomcnt unci ultc pcrsonnc ori unui orgunism privtl tutorimt slu
serviciu public.

f Cunosc0nd prevederile Codului penrl cu privire h faltul ?n declarutii, rmpectiv frptul cI declararea
DecorespuDztrtoare s adevtrrulul ftrcuttr unul orgsn salr uDei lxtltult de 3tat se pedepseste cu lnchisoare,

decler pe proprle rtrspuDdere ctr d.tcle gl lnformafllle prezelttett corespund reafittrffl'

Semnllura solititantului
 OECMRA{IE
A 1ELO r LrLt qlutfrE (sal/saw XL/A @qSoAttEI ltw,rd$'LE)
S16smnatut

AI. DATE PERSO\ALE ALO SOLICITA\TULUI

Itumet r t r r r t r r r t t t r t r t t t tttttttttttttt!
Prenuruel ; r r t t t t t I r t t t t t t t ttttttttttttttt
Cetifenie [1] Ib.ninl ..,
C\P @ A(t i(lerrtiarte"L--i-l---l-J Serin 1-;--1 N. L---l---1,-l---I-!
tlilrerut de @ hdatrde l++rrlr+.t-J
rod
gt-U"L1i*l",eor,l.'rlj P+r\rwrr ,,,,e.,.,. l*t{i:lJi
IPSI f.",,,.,t' ".l,l.' .(,l:rt ]tl -

A2. ADRESA DIN DOCUNIENTUL D[, IDEYI'I'I'A'I E AL SOLTUI'IAN t U LUI:

Slrad8t rrtr r r rrt r r r rrrrr tr t tr tt t t r t tttt
\r' L-L--t---t---1 Bl ru Sc L--.t----t----: Aplrt' t t t r t sectol tl
Lucalitatrir@ Jttd"t@

Stndtr r r r r r r r t t r t t t ttt t t t t t rt t t t I t t tt t t
){t L-.I-JJ-J Bl ru sc' L-J-I-J A}flrt' t-lJfJ sector l-l
t,ocrlltrtct I I I I I I I t I I r r r I r r Judef t I t t t t t t t t t t t t t

44. DATE DE CONTACT: Tolefor@

-\lobil@ Fu@

urmltotrele:

Oxu Ou^

f Elrun rrrn
'[
Elrr tm mu sec, ttveltr

DA - re !n menforr CODIJL Tr r r in perlm,lt L-J---1---1-J--LJ tllllrl

perlordel rrlmlhte corrf. Ll_u ia pcrhrda ;.1_1_3__.,4.,; l-l-u-r-l-l
Axerel I
I I r r lnperhdr r-L-L_r_r_1.-l

Cunomlnd pl.ocedefile Codulul peDsl cu ptiyiru tr frhol in declrralii, rcrpectir frptul d declsrsrea l|ecorelprhrfltorre a

edcvlruhl llcutl unul orgon sau urcl lnrtlmff dc Btat sc prdeprqte cu hclborrg declrr pe proprlt rdlpunderc ctr datele 5l

lrlormatllh prcrGtrtsE cor€sPund rcrlltlu"

Drtr

I
 ANEXA _ PERIOADE ASINIILA'TE
Perioade asimilate: Cod
au honcficiat do indcrrnizalic clc yornaj, sohrliui crrniirrr lcgri. sau a r-ealizat pelioade dc strgiu r1c cotizrr c in sistcnrLrl
01
public dc pcr:sii, in oondriiilc prcliizurc dc autclc nottr"rtit'c ou caructcr spcciaL uar,.e tr:glclnonlcirzal eouccdicril: eerlcc:rvc
s-atl 6tlut iB c\.idcnia a8r[Filor judo(,inc pcntru ocupa&a ib(ci (lc lnuncii, r'cspcotiy a nruniciprulut Buculoilr, in !cd$qr
02
acorcif ii intlcrnnizalioi do sr-rnr,rj

au beneliciat de crrncedii 5i de rnde|rniza$i de ailgulari sosrale de sin.itrrd lreviTute de Oldona li (ie urgelri a
Guvenlr, ui nr. l5tl/2005 prir,ind conccdiile ;i irderunizaiile de asagu1i1l sr)cr.le de sl0Atare. nprrr}ati cr.r ruodrlici:r si (lJ
comfilettrrr l1rrr LeAe:r nr. ltr9'll)06. cll rx)dificnrile si cornplet2trrle rlltenoale
ru hcngfiqi$t r.lc conuudii nrccliealu i;i dr incl:r:rnizl;ii pLi.tlu prlvcnirsn ilrbolnivirilor;i rcuupcrurta;u1,ar-itilrr ttu
murci, exrlusir. lerlrru situaliile lezulare ca urmare a ulrol acodenre de rnunctr sall holi lrotesiorale in hrza Legii 0l
.34fu2002 ori!nrd asleuaiea oentrll accidenre cie rnurcf, si holi llrol'asiorale. renublicnra
iru bon;liciut dc ucnsic el* inlr['irtatc. io conditrilc Icsir 05
sc r:1fl[ in pc.rioada ds intrcrupcro loupora$ { i,otiyrtitii, din inililtrvr angrrjrrorului, firil ilcctarca raponului d,i rnun.i,
06
nennuInoti\,e ecooomice. 1el) nologice. llrucnrale sau iinrilare. oorri\:ir legii
au beneticiat de coocediu si 1lrdem11i7atia lmar{ Deoh! crqsrerea cr'rlrilului lt7
08
au bcncficilt tlc concc(lir fil-i plrtii pcn1lu er:,j$tcrcu copilulLri 09

se afli iu prritrixLr <1c 3luDi dc lit incstarci! unui (ontrret dc nrlDcil pc durati dct 'rtrinzL'i si ircepereu urur:rlt u(rntracl
de mlmcl ie duratd dereflninattr. aia cum este ircea.rrrr .1elinir.tr de Legea nr. 53:1003 - fiidul mllncii, relublicati, cu l0
modrlic?1riLe s1 conlfledl ile ulterioare
si-au ins!'lit sotullsoua trir:Liv'tliorisiL irt tlsrunc Dci-nntrcnli i:r stniini.*ti lt
au ofcctrrat sau qfcctuoirzii sclvicrul rmlitar pc baz:i tlc lt,[rltrritt, ir f'ost corrccrtrtt, rnobi[zai str.: in prizonict ai 1l

ll
Ministelul F-ducaiei. Cel'tetilii, Trrrererului ;i Sportului,.u excenlia sirualiei de iotlerufele a cuisurilol did nr.)hve
medicale
ru colitirta dc doltorand, ilr qor ilriLc plsliizutc dc Logea cducrtici ft{iorutlc rrr..1i201.1, uu rnodihrlir-ilc ir cornplcririlc
I.t
ultetioale
se aUtr in perioada cuprinsi irtre incheierea uoei tbrme de ir)1,?1[trrnAot preur)iversitar 5i incqrerea irr acela5i art
u{lonCalijtir I uoci ultc ibrmc dc invi$m.int prcudvcrsitar, ourliuri do zi, o!8anizllc potivit Lggir., ftcelcDtrtc llrir t5
iutrclxrpere
se aU.. in lerioada cuprinsl inrre al)solvlt ei cursuriltrt de zi ale invilinlenulrii preunir ersitar. organazal potrirt 1eg1r ii t6
illccpcrca irNal[rnir]Rr1ui rru\.crsitar', cursuri dt. zr, irt actlapi aD calclrdit]siic
se atli in perioada cuprinstr inrre l-nclteierer unei tolnre de irtvifirnerrr uri\,ei'sitar. cul srtri de zi, cu sau lirii exarlen de
liocngl sau dc diplonrir ;ii inu::pcrca in rccllgi an,ralcndrristic r unci aLto fonn.: dc iurililninr univcrsitrr, citrsurt tlc zi, l'7
orgmizao potri!it lcgii, fr:ovcntato ilrii intrclupcrc
se atltr in pet'ioada cunt ir)str inhe incl:eierea lirrer torme de invilltniDt urirelsrtar, LL r)11elul snldii]or ufiversrmre cle
liccfl$ sau ds utasrcl, plccurn 5i alc ir$'riFluir.rlulu1 Fosnrruvcrsiiar Ia L1i\cl dc Iluslc.at, cursuri dc zi, ;r iDccpcrca, i llJ
alelaii a1t calendali$ic, a unei alte ionne de iil\ilirr:int universiur la nil'elrtl snLdirlor'uni\easitrre de licenli sau da
nustq!. cursori Jc zr. orgiuuzltc potri!lt lcELl, ll-ca\ crtrti tira intr'glttpcrc
se afl^ in lerioad,l cupri0s: inh e ircheierea urrei lbrrne de iDvltalmalrr posnmir ersirar'. cur srri de zi ;i incepelerr in zrcelatri
an qLqrdliristic a lu:.i ultu forrnc dc invi(iirnin postLrrulursltru', or.usuri Cc zi, rriSiurlzrtc potrivlt lcgii, 6curcotatc ffii l9
inti€uoere
se nerioada de (r0 de zile de la iinalzarer culsurilor ir)v4irnaomlui obligat(n1u sru. duptr caz, de li absolln'er
afli in
cncurilor de zi ale io\a!5 Al]nllur freuli\,ersiur. r.Iriversitar la rrivelul srudirlol rnrivarsrtare de llcenii sau.le tra.sler li 2t)
postunivet'silat la nivel de nusreral orgatrlTate n.tri\,ir legii. cu sau tiri examen de al)tolvile. in Yederen angaiaini ori.
dulri caz. trcccrii in somni, calculatc inccpind ol tlatt dc I Lunii ulDitoarc inaliziirii studirlor
2t
angaiaroruhi sau la care acesta i1-a dat acordul, olgf,r)i7aIe i condrtiile legii
ie afltr io leriftds cufrrinstr ir)he ahsolvirea cursulilor de zi ale in\,AlIm^nftllui medlcal superiol, organiTat f,atrl\i! leFi 72
cu eximei de liceoti organizar ir prirru sesiuoe, i, illcelere, prirnului IezidetPat tLufi absolvire

I
 Anexa nr. 2 (ANEXA nr. 2
La normele metodologice)

Llelrumire angaintor/instituf ie
Sediu angajator/instituIie
Nr. O.R.C.
Cod CLrl
Telefon /fax

Se ca

Dl. f] nn".
Numet r r t t t t r t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t t I t t t

Numele inainte de ctrstrtorie r | | | r r r | | | r I r r r I I I I I I I I I I I I I

Prenume t t t t r t t t r t t t r r t t t I t t t t t t I t t t I t t t t I

cNP Cetifenie RomAntr f UEE NonUEfl

cu domiciliul in:
Strada
Nr. Bl. r r t t t t t t t t t t t S.. L--J---1-J Apart. 1-.1---..1---..1---..1 Sector LJ
Localitatea | | | | | | I ttrlttrrttl r llllllllll l! ll
Judefr r r r r r r , ' , , , ' , ,

avand in institutia noastri calitatea de**:

de la data de
(, r) (l l) (. .)

I. Referitor la intteplinirea condifiilor de acordare a concediului gi indemnizafiei pentru cresterea

copilului:
- a beneftciat de indemnizaJie de maternitate in perioada:

- cele 42 de zil€ din concediul de l5uzie se implinesc in data de:

rz 1J {l ll l, rl

- a beneficiat de indemnizatie pentru cretterea copilului in -t I I I I I I

perioada: lz z) (l l) {r .) c4(l l) (rr)

Se aprobl concediul pentru cresterea copilului incepand cu data de:

kd (l l) (r,

(*) Se va completa de c6tl.e fiecarc angajator/ institutie care atesta una din situaliile in carc persoana s-a aflat la un moment dat in interiorul celor 12
luni
(rt)Se va tl€ce calitatea peNoanei. De ex. saldiat cu contract individual de muncl p€ perioade nedeterminatrdeterminat5, $ome!, pensiomr de
invaliditat€,€tc.
[I. Referitor la veniturile realizate in ultimele 24 luni anterior datei na$terii copilului:
\r. Luna Anul Nr. zile Nr, zile Nr. zile Nr, zile concediu fdrl Venit net
crt. lucrate concediu concediu de plattr/absenlc realizat (lei)
medical odihnl nemotivate
l. luna na$ledi
cooilului
2. luna anterioara
lunii na$terii
conilului
3. luna a 2-a
ant€rioarr lunii
nasterii coDilului
1. luna a 3-s
enterioera lunii
nasterii cooilului
5. luna I 4-{
anterioara lunii
nasterii coDilului
6. lun, a 5-a
anterioara lunii
nasterii coDilului
1. luna a 5-a
anterioara lunii
nast€rii coDilului
8. luna a 7-a
anterioara lunii
nasterii cooilului
9. luna a 8-a
anterioara lunii
nasterii coDilului
10. luna a 9-a
anterioars lunii
nasteriicoDilului
ll. luna a l0-a
anterioara lunii
nest€rii conilului
12. luna a ll-a
anterioara lunii
nasterii coDilului
ll. luna a l2-{
anterioara lunii
nasterii ronilului
t -1. lun6 a l3-a
anterioara lunii
nasterii cooilului
15. luna a l4-a
,nterioare lunii
nasteriicoDilului
t6. luna s l5-a
anterioara lunii
nastcrii coDilului
11. luna a l6-a
snterioara lunii
nasterii coDilului
18. luna a l7-a
ant€ oara lunii
nasterii coDilului
19. luna a l8-a
anterioara lunii
nasterii rooilului
20. luna a l9-a
anterioara lunii
nasteriicorrilului
21. luna a 20-a
anlerioara lunii
nrstcrii coDilului
22. lunr e 2l-,
rnterioara lunii
nasterii coDilului
luna a 22-a
anterioara lunii
nesterii coDilului
 CunoscAnd prevederile din Codul penal cu privire la falsul ln declara{ii, respectiv declararea necorespunztrtoare a

adevirului ficutl unui organ sau institutii de stat declar pe proprie rispundere cA datele gi informaliile prezentate
corespund realitdtii.

Q.,trumele/prenumele, Semnitura gi Stampila reprezentantului legal)

 Dati in fala noastri
Astizi ....,,,,................
Consitier,

DECLARATIE

Subsemnatut(a) ............ CNp

cu act de identitate : seria .,.,., nr .......- domicitiat(i) in ......,........
str. nr...... bt ap....... pirintete minorutui
niscut la data de, cu C.N.p.
cunoscind prevederite Codutui pena[
cu privire ta fatsut in
dectarafii, respectiv c6 dectararea necorespunzatoare a adevirutui, se pedepselte cu
inchisoare de [a 3 luni ta 2 ani sau cu amenda, dectar pe proprie raspundere ca ma oiup de
cretterea pi ingriJirea copilulul pentru care solicit acest drept, ci acesta nu este
incredinlat sau dat in ptasament unei atte persoane ori unui organism privat autorizat sau
serviciu pubtic gi nu realizez alte venlturi profesionale.
Dectar cd locuiesc impreuni cu copilu[ in Rominia (ta domicitiut/ resedin !a din cartea de
identitate).
Unitatea angajatoare [a care mi-am desfisurat activitatea anterior datei nasterii
copituIui
Dau prezenta dectarafie pentru a-mi folosi [a primirea pini ta impl,inirea vdrstei de 2 ani,
/
respectiv 3 ani 7 ani pentru copilu[ cu handicap a indemniza;iei sau sprijinutui lunar
pentru crelterea copitutui previzute de OUG nr.11112010.
Mi oblig ca in termen de 15 zite si aduc la cunogtinli orice modificare care conduce la
modificarea, suspendarea sau incetarea acordirii beneficiului de asisten!i sociati,
in situalia in care se constati ci am incasat necuvenit, consimt ca suma datorat5 si fie
recuperati din orice alt beneficlu de asistent5 socialS.
Declar cE am fost informat cE datele cu caracter personal sunt prelucrate in scopul qi
pentru indeplinirea atributiilor legale ale institutiei.
Am luat la cunogtinti ci informagiile din cererea depusi gi din actele anexate la aceasta,
vor fi prelucrate de ANPIS/AJP|S cu respectarea prevederilor Regulamentutui (UE)
20'161679 privind proteclia persoanelor fizice in ceea ce prive$te prelucrarea datelor cu
caracter personal, gi libera circulatie a acestor date,

Data Semnatura

lnformatii suplimentare privind datele cu caracter personal pot fi accesate pe www.mmanpis.ro sau
http://prahova,mmanpis.ro/protectia-datelor/.
 Dat; in fala noastr;
Astdzi, ................
Consilier,

DECLARATIE

Subsemnatul(a) .......................CNP ............................ cu act de identitate:

seria.... m...... domiciliat(e) in ...................... str. ....................................... nr.....
bl. .. sc.. . ... ap. . ... cunoscand prevederile art. 326 din Codul penal cu privire la falsul in
declarafii, respectiv cA declararea necorespunzatoare a adevdrului facutd unui organ sau institutii
de stat se pedepsefte cu inchisoarea de la 3 luni la 2 ani sau cu amenda, declar pe proprie
rrspundere cr mi s-au adus Ia cunostinld cd informaliile din cererea depusd qi din actele
an*ate la acedsta, vorji prelucrate de ANPIS/AIPIS cu respectarea prevederilor
Regulamentului @E) 2016/679 privind proteclia persoanelor Jizice in ceea ce priveste
prelucrarea datelor cu caracter personal, Si libera circulalie a aceslor date.
Declar cd amfost in/ormat cd datele cu caracter personal sunt prelucrate in scopul si
pentru indeplinirea atribuliilor legale ale institu(iel
Dau prezenta declaralie pentru a-i folosi soliei/sofului la primirea indemnizaliei pentru
cregterea copilului previzutd de o.U.G. ru. 111 l2010,cat si a stimulentului de insertie.

Data: Semnatura:
 Dati in fata noastrl
Ast6zi, ................
Consitier,

DECLARATIE

Subsemnatut(a) CNP
cu act de identitate: seria.... nr...... domicitiat(i) in . .... ... .. ... .
str. ............. .,,..... nr,.... bt.,. sc...... ap..... cunoscind prevederile
art. 326 din Codul Penal cu privire [a falsul in dectara[ii, respectiv ci dectararea
necorespunzatoare a adevirutui facuti unui organ sau institutii de stat se pedepsegte
cu inchisoarea de [a 3 luni [a 2 ani sau cu amenda, declar pe proprie rispundere c5
mi s-au adus [a cunostinli prevederile art.11 din O.U.G. pi art.41 alin.8 din H.G.
nr.5212011 gi anume:

Dreptul la concediul pentru cretterea copilului se ocordo pe boza netransferabild

persoanelor ai caror copii se nasc incepdnd cu doto de 1 mortie 2012, in situalio in
care ambele Dersoone din fomilia respectivd indeplinesc condiiiile de acordare a
acestuia, dupd cum urmeazd:
o) cel pulin o luno din perioodo totold o concediului de cregtere a copilului
este alocotd uneio din persoanele core nu a solicitat acest drept;
b) in situalia in core persoana prevdzutd la lit, o) nu solicitd dreptul ta
concediul care ii revine, celdlolt pdrinte nu poate beneficia de dreptul la concediu in
locul ocestuia.

Mi oblie sE anunt in scris Aeentia Judeteani pentru P[5ti si lnspectie Sociali

Prahova cu 60 de zile inainte de implinirea de c6tre copil a virstei de 2ani
(respectiv 3 ani pentru copilul cu handicap),in situatia in care solicit / nq solicit
dreptul [a concediul propriu de cel putin o lun5.

Dau prezenta dectaralie pentru a-i fotosi sotiei/sofutui [a primirea indemnizaliei

pentru crelterea copiluLui previzutS de O,U,G. nr.111 I 2010.

Data Semnitura