Documentul solicitat- Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare:

Cabinete medicale, Clinici medicale, etc. Îndeplinit

1 Cerere da/nu
Actul de înfiinţare al solicitantului şi al obiectivului (CUI), pentru S.R.L.-uri,
Certificat constatator pentru punctul de lucru, si Actul constitutiv, eliberat de către
2 Oficiul Registrului Comerţului de pe lângă Tribunalul Iasi da/nu
Hotararea judecatoreasca de infiintare /Statutul- pentru Asociații, Fundații,
3 Organizații, etc da/nu

Acte doveditoare privind deţinerea legală a spaţiului

-contract spatiu in termen de valabilitate/Contract vanzare-cumparare/ Contract
inchirirere
- extras CF actualizat (nu mai vechi de 30 zile)
- declaraţia pe propria răspundere că spaţiul pentru care se solicită autorizarea este
4 deţinut legal şi nu face obiectul vreunui litigiu da/nu
5 Avizul Colegiului medicilor pentru cabinet da/nu
Certificat membru Colegiului medicilor + aviz anual MEDICI
6 (pentru toate specialitatile medicale) da/nu
7 Contract deseuri medicale (daca este cazul) da/nu
Actul doveditor privind destinaţia imobilului conform- art.6 Ord. M.S.
nr.119/2014; (unde este cazul)- in cazul cabinetelor situate la demisolul,
8 parterul sau mezaninul cladirilor de locuit da/nu
Memoriul descriptiv care conține date referitoare la destinația spațiilor, suprafețe,
circuite funcționale, asigurarea microclimatului și utilități (iluminat, ventilație,
încălzire, alimentare cu apă și evacuare ape reziduale, deșeuri, etc.) finisaje, dotări
9 specifice obiectului de activitate; da/nu
10 Planul de situaţie cu încadrarea în zonă cu menţionarea vecinătăţilor da/nu

Schiţe cu detalii de structură funcţională şi dotări specifice profilului de activitate;

11 da/nu
Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică
nr.......................... din data de .................., în valoare de 300 lei;
Cont: RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria
Mun. Iasi, pentru: Autorizatia Sanitara de Functionare in baza referatului de
evaluare (taxa 300 lei)
12 da/nu
13 Alte documente în funcţie de obiectiv, obiect activitate,cod c.a.e.n., e.t.c. da/nu

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul

şi îmi asum responsabilitatea pentru veridicitatea celor susţinute în
documentaţia depusă.
**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data
depunerii complete a documentaţiei.
Îndeplinit
Nr crt.
1

3
4
5

6
7
8

10
11

12
13

14
15
 Documentul solicitat- Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare:
Spitale
Cerere

Actul de infiintare al solicitantului

Structura spital si sectiile exterioare aprobată de Ministerul Sanatatii

Lista sediilor pentru care se solicită autorizare
Raport plan conformare anterior (dacă a avut plan de conformare)
Memoriul tehnic privind descrierea obiectivului şi a activităţii care se desfăşoară sau se va
desfăşura în acesta (structura saloane/paturi pe sectie spital)
Planul de situaţie cu încadrarea în zonă cu menţionarea vecinătăţilor, după caz
Schiţe cu detalii de structură funcţională şi dotări specifice profilului de activitate;

Acte doveditoare privind deţinerea legală a spaţiului

-contract spatiu in termen de valabilitate/Contract vanzare-cumparare/ Contract inchirirere
- extras CF actualizat (nu mai vechi de 30 zile)
- declaraţia pe propria răspundere că spaţiul pentru care se solicită autorizarea este deţinut legal
şi nu face obiectul vreunui litigiu

Contract furnizare apa-canalizare

Contract deseuri periculoase
Contract furnizare electricitate
Contract furnizare agent termic
Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică
nr. ......................... din data de .................., în valoare de 300 lei;
RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria Mun. Iasi, pentru:
Autorizatia Sanitara de Functionare in baza referatului de evaluare (taxa 300 lei)
Alte documente

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul şi îmi asum
responsabilitatea pentru veridicitatea celor susţinute în documentaţia depusă.

**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data depunerii complete a

documentaţiei.
Îndeplinit
da/nu

da/nu

da/nu
da/nu
da/nu

da/nu
da/nu
da/nu

da/nu

da/nu
da/nu

da/nu
da/nu

da/nu
Nr crt.
1
2
3
4

9
10

11
12
 Documentul solicitat- Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare:
Sisteme de alimetare cu apa potabila
Cerere
Memoriul tehnic cu descrierea detaliată a structurii sistemului centralizat
Planul de situaţie cu încadrarea în zonă (schiţe amplasament - foraje, staţie de tratare, staţie de pompare)
Schiţe cu detalii de structură funcţională şi dotări specifice (gospodăria de apă)

Informaţii care să permită evaluarea calităţii apei la sursă şi variaţiile posibile de calitate şi cantitate, pe o
perioadă de cel puţin un an, inclusiv buletine de analiză a apei brute
Evaluarea riscurilor posibile de modificare a calităţii apei la sursă;

Studiul hidrogeologic şi zonele de protecţie sanitară

Planul de management al riscului şi studiile efectuate pentru justificarea alegerii produselor şi procedeelor
de tratare

Specificarea măsurilor preconizate pentru ca apa produsă să corespundă cerinţelor de calitate înainte de a fi
distribuită şi pentru reducereapotenţialului de dizolvare a plumbului, cuprului şi nichelului în apa produsă
Schema sistemului de producere şi de distribuţie a apei
Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică nr.......................... din data
de .................., în valoare de 300 lei;
Cont: RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria Mun. Iasi, pentru:
Autorizatia Sanitara de Functionare in baza referatului de evaluare (taxa 300 lei)

Alte documente

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul şi îmi asum
responsabilitatea pentru veridicitatea celor susţinute în documentaţia depusă.

**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data depunerii complete a

documentaţiei.
Îndeplinit Nr crt.
da/nu 1
da/nu 2
da/nu 3
da/nu 4

da/nu 5
da/nu
da/nu

da/nu

da/nu
da/nu

da/nu
da/nu
 Documentul solicitat- Reautorizare sanitara in baza Referatului de evaluare- sisteme de alimentare cu a
(cand au aparut modificari fata de autorizarea initiala)
Cerere
Autorizatia Sanitara de Frunctionare in original
Memoriu cu descrierea modificarilor efectuate
Alte documente
Chitanţa (inafunctie
de plată dede
tarifului modificarile
asistenţă deefectuate)
specialitate de sănătate publică nr.......................... din data de ...........
de 300 lei;
Cont: RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria Mun. Iasi, pentru: Autorizatia Sani
Functionare in baza referatului de evaluare (taxa 300 lei)
Îndeplinit
da/nu
da/nu
da/nu
da/nu

da/nu
 Documentul solicitat- Viza Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare
Nr crt. pentru Spitale Îndeplinit
1 Cerere da/nu
Documentaţia tehnică
- memoriu tehnic
- schiţe cu detalii de structură funcţională
2 (doar daca au survenit modificari) da/nu
3 Autorizatia sanitara de functionare original si anexa da/nu
4 Program conformare da/nu
5 ASF + ANEXE anterioare da/nu
6 Contract deseuri periculoase da/nu
Buletin de analiza a apei- efectuate in ultimele 12 luni anterioare depunerii
7 documentatiei da/nu
Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică
nr. ......................... din data de .................., în valoare de 200 lei;
RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria Mun. Iasi,
pentru: Autorizatia Sanitara de Functionare in baza referatului de evaluare (taxa
8 200 lei) da/nu
9 Alte documente da/nu

Nota: Solicitarea vizei, se face cu minimum 30 zile inainte de expirarea valabilitatii

Autorizatiei sanitare de functionare

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul şi

îmi asum responsabilitatea pentru veridicitatea celor susţinute în documentaţia
depusă.

**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data depunerii

complete a documentaţiei.
Îndeplinit
 Documentul solicitat- Viza Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare pentru
Nr crt. Sisteme de alimentare cu apa potabila
1 Cerere
2 Autorizatia Sanitara de Frunctionare in original (se va atasa si copia Autorizatiei Sanitare)
Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică
nr. ......................... din data de .................., în valoare de 200 lei;
RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria Mun. Iasi, pentru:
3 Autorizatia Sanitara de Functionare in baza referatului de evaluare (taxa 200 lei)

Nota: Solicitarea vizei, se face cu minimum 30 zile inainte de expirarea valabilitatii

Autorizatiei sanitare de functionare

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul şi îmi

asum responsabilitatea pentru veridicitatea celor susţinute în documentaţia depusă.

**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data depunerii

complete a documentaţiei.
Îndeplinit
da/nu
da/nu

da/nu
Nr crt.
1
2

6
7
8
9
10

11

12
13
 Documentul solicitat- Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare:
Unitate Transfuzie Sanguina
Cerere de solicitare a autorizării conform OMS nr. 607/2013, anexa 1
Memoriu tehnic
Documentele referitoare la structura de personal (lista personalului implicat în această activitate, calificări,
precum şi numele, calificarea şi datele de contact ale coordonatorului UTS)
Documentaţia referitoare la organizarea instituţiei (organigrama, din care să reiasă subordonarea unităţii de tran
managerului spitalului),

Documentaţia referitoare la sistemul calitate (extras din manualul calităţii instituţiei din care să reiasă măsurile de asig
a calităţii în activitatea transfuzională, numărul şi calificările personalului implicat în activitatea transfuzională la nive
spitalului cu documente doveditoare, precum şi programul de pregătire a personalului în domeniul transfuziei sanguin
Documentele referitoare la respectarea sistemului de hemovigilenţă pentru raportarea, investigarea,
înregistrarea şi transmiterea informaţiilor despre incidentele grave care pot influenţa calitatea şi siguranţa
produselor sanguine, după caz, şi reacţiile adverse severe
Documentaţia privind spaţiul (numărul de încăperi, destinaţia, circuite funcţionale)
Documentaţia privind dotarea cu aparatură şi echipamente medicale adecvate activităţii pentru care se solicită autoriz
Lista procedurilor operatorii standard pentru activităţile de bază
Programul şi documentarea îndeplinirii autoinspecţiei pentru anul anterior

Declaraţia pe propria răspundere a conducătorului unităţii sanitare cu privire la realitatea documentelor depuse, precu
concordanţa acestora cu situaţia de la nivelul unităţii sanitare care a solicitat autorizarea, întocmită conform modelulu
prevăzut în anexa nr. 2 din OMS nr. 607/2013
Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică nr.......................... din data de ................
valoare de 300 lei;
Cont: RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria Mun. Iasi, pentru: Autorizatia Sanitara
Functionare in baza referatului de evaluare (taxa 300 lei)

Alte documente

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul şi îmi asum responsabilitatea p
veridicitatea celor susţinute în documentaţia depusă.

**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data depunerii complete a documentaţiei.
Îndeplinit
da/nu
da/nu

da/nu

da/nu

da/nu

da/nu
da/nu
da/nu
da/nu
da/nu

da/nu

da/nu
da/nu
Nr crt.
1

3
4
5
6
7

9
10
11

12
13
 Documentul solicitat- Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare pentru
Laborator analize medicale
Cerere
Actul de înfiinţare al solicitantului
-Certificat de înregistrare
-Certificat constator registrul comerţului pentru sediile lucrative din care sa reiasa codul CAEN

Acte doveditoare privind deţinerea legală a spaţiului

-contract spatiu in termen de valabilitate/Contract vanzare-cumparare/ Contract inchirirere
- extras CF actualizat (nu mai vechi de 30 zile)
- declaraţia pe propria răspundere că spaţiul pentru care se solicită autorizarea este deţinut legal şi nu
face obiectul vreunui litigiu
Autorizatie libera practica asistenti cu viza pentru anul in curs
Avizul Colegiului medicilor pentru Laborator analize medicale
Certificat membru Colegiului medicilor + aviz anual MEDICI
Contract cu firma autorizata deseuri medicale
Actul doveditor privind destinaţia imobilului conform- art.6 Ord. M.S. nr.119/2014; (unde este
cazul)
Memoriul descriptiv care conține date referitoare la destinația spațiilor, suprafețe, circuite
funcționale, asigurarea microclimatului și utilități (iluminat, ventilație, încălzire, alimentare cu apă și
evacuare ape reziduale, deșeuri, etc.) finisaje, dotări specifice obiectului de activitate;
Planul de situaţie cu încadrarea în zonă cu menţionarea vecinătăţilor
Schiţe cu detalii de structură funcţională şi dotări specifice profilului de activitate;
Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică nr.......................... din
data de .................., în valoare de 300 lei;
Cont: RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria Mun. Iasi, pentru:
Autorizatia Sanitara de Functionare in baza referatului de evaluare (taxa 300 lei)

Alte documente

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul şi îmi asum
responsabilitatea pentru veridicitatea celor susţinute în documentaţia depusă.

**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data depunerii complete a

documentaţiei.
Îndeplinit
da/nu

da/nu

da/nu
da/nu
da/nu
da/nu
da/nu

da/nu

da/nu
da/nu
da/nu

da/nu
da/nu
Nr crt.
1

4
5
6

10

11
 Documentul solicitat- Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare pentru
Punct recolta probe biologice
Cerere
Actul de înfiinţare al solicitantului
-Certificat de înregistrare
-Certificat constator registrul comerţului pentru sediile lucrative din care sa reiasa codul CAEN

Acte doveditoare privind deţinerea legală a spaţiului

-contract spatiu in termen de valabilitate/Contract vanzare-cumparare/ Contract inchirirere
- extras CF actualizat (nu mai vechi de 30 zile)
- declaraţia pe propria răspundere că spaţiul pentru care se solicită autorizarea este deţinut legal şi nu face
obiectul vreunui litigiu

Autorizatie libera practica asistenti cu viza pentru anul in curs

Contract cu firma autorizata deseuri medicale
Actul doveditor privind destinaţia imobilului conform- art.6 Ord. M.S. nr.119/2014; (unde este cazul)
Memoriul descriptiv care conține date referitoare la destinația spațiilor, suprafețe, circuite funcționale,
asigurarea microclimatului și utilități (iluminat, ventilație, încălzire, alimentare cu apă și evacuare ape
reziduale, deșeuri, etc.) finisaje, dotări specifice obiectului de activitate;
Planul de situaţie cu încadrarea în zonă cu menţionarea vecinătăţilor

Schiţe cu detalii de structură funcţională şi dotări specifice profilului de activitate;

Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică nr.......................... din data
de .................., în valoare de 300 lei;
Cont: RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria Mun. Iasi, pentru:
Autorizatia Sanitara de Functionare in baza referatului de evaluare (taxa 300 lei)

Alte documente

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul şi îmi asum
responsabilitatea pentru veridicitatea celor susţinute în documentaţia depusă.

**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data depunerii complete a

documentaţiei.
Îndeplinit
da/nu

da/nu

da/nu

da/nu
da/nu
da/nu

da/nu

da/nu

da/nu

da/nu

da/nu
 Documentul solicitat- Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare pentru
Nr crt. Autovehicul - transport probe biologice
1 Cerere
Actul de înfiinţare al solicitantului
-Certificat de înregistrare
2 -Certificat constator registrul comerţului pentru sediile lucrative
3 Autorizaţia sanitară de funcţionare a laboratorului
4 Certificat de înmatriculare al autovehiculului
5 Cartea de identitate a autovehiculului
6 Act doveditor detinere autovehiculului
Declaraţie pe propria răspundere că mijlocul de transport este folosit expres pentru
7 transportul probelor biologice
Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică
nr.......................... din data de .................., în valoare de 300 lei;
Cont: RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria Mun.
Iasi, pentru: Autorizatia Sanitara de Functionare in baza referatului de evaluare (taxa
300 lei)
8
9 Alte documente

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul şi îmi

asum responsabilitatea pentru veridicitatea celor susţinute în documentaţia depusă.

**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data depunerii

complete a documentaţiei.
Îndeplinit
da/nu

da/nu
da/nu
da/nu
da/nu
da/nu

da/nu

da/nu
da/nu
 Documentul solicitat- Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare
Nr crt. pentru Autovehicul- transport produse alimentare Îndeplinit
1 Cerere da/nu

Actul de înfiinţare al solicitantului

-Certificat de înregistrare
-Certificat constator registrul comerţului pentru sediile lucrative (certificatul să
2 specifice inclusiv codul CAEN 4941 pentru transport rutier de marfuri) da/nu
3 Certificat de Conformitate unitate (eliberat de DSP Iasi) da/nu
4 Certificat de înmatriculare al autovehiculului da/nu
5 Cartea de identitate a autovehiculului da/nu
6 Act doveditor detinere autovehiculului da/nu
Declaraţie pe propria răspundere că mijlocul de transport este folosit exclusiv
7 pentru transport produse alimentare da/nu
Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică
nr.......................... din data de .................., în valoare de 300 lei;
Cont: RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria
Mun. Iasi, pentru: Autorizatia Sanitara de Functionare in baza referatului de
evaluare (taxa 300 lei)
8 da/nu
9 Alte documente da/nu

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu

originalul şi îmi asum responsabilitatea pentru veridicitatea celor susţinute
în documentaţia depusă.

**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data

depunerii complete a documentaţiei.
Îndeplinit
Nr crt.
1

2
3
4
5
6
7
8
9

10
11
 Documentul solicitat- Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare
Cimitire
Cerere- conf HG 741/2016

Memoriul tehnic care va cuprinde:

- capacitatea totala proiectata, respectiv numarul de locuri;
- sectorizarea corespunzatoare pentru fiecare cult recunoscut;
- dotarea cu utilitati conform prevederilor art. 23 alin. (1);
- planul salii de ceremonii funerare, cu indeplinirea cerintelor prevazute la art. 28
Planul de situaţie cu încadrarea în zonă
Copie după certificatul de urbanism*;
Schiţe cu detalii de structură funcţională şi dotări specifice
Actul de înfiinţare a cimitirului
Acte doveditoare privind deţinerea legală a spaţiului
Declaraţie pe propria răspundere că spaţiul este deţinut legal şi nu face obiectul vreunui litigiu;
Regulamentul de organizare şi funcţionare a cimitirului, avizat de autoritatea publică locală
Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică
nr. ......................... din data de .................., în valoare de 300 lei;
RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria Mun. Iasi, pentru: Autorizatia Sanitara de
Functionare in baza referatului de evaluare (taxa 300 lei)
Alte documente

Nota: * Certificatul de urbanism se va depune doar pentru cimitirele înfiinţate după anul 1958, în situaţiile prevăzute la art. 24
alin. (1) lit. b) şi c) din Hotărârea Guvernului nr. 741/2016 pentru aprobarea Normelor tehnice şi sanitare privind serviciile
funerare, înhumarea, incinerarea, transportul, deshumarea şi reînhumarea cadavrelor umane, cimitirele,crematoriile umane,
precum şi criteriile profesionale pe care trebuie să le îndeplinească prestatorii de servicii funerare şinivelul fondului de
garantare.

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul şi îmi asum responsabilitate
pentru veridicitatea celor susţinute în documentaţia depusă.

**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data depunerii complete a documentaţiei.
Îndeplinit
da/nu

da/nu
da/nu
da/nu
da/nu
da/nu
da/nu
da/nu
da/nu

da/nu
da/nu
Nr crt.
1

3
4
5
6

10

11

12
13
 Documentul solicitat- Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare pentru
Servicii Funerare
Cerere- conf HG 741/2016
Actul de înfiinţare al solicitantului şi al obiectivului (CUI), pentru S.R.L.-uri,
Certificat constatator pentru punctul de lucru, si Actul constitutiv din care să reiasă codul CAEN, eliberat
de către Oficiul Registrului Comerţului de pe lângă Tribunalul Iasi
Memoriul descriptiv care conține date referitoare la destinația spațiilor, suprafețe, circuite funcționale,
asigurarea microclimatului și utilități (iluminat, ventilație, încălzire, alimentare cu apă și evacuare ape
reziduale, deșeuri, etc.) finisaje, dotări specifice obiectului de activitate si mijloacele de transpor

Planul de situaţie cu încadrarea în zonă

Schiţele cu detalii de structură funcţională
Dovada privind deţinerea legală a spaţiului în care se prestează serviciile funerare

Declaraţia pe propria răspundere că spaţiul pentru care se solicită autorizarea este deţinut legal şi nu face
obiectul vreunui litigiu;
Dovada ca operatorul economic care presteaza servicii funerare are in dotare cel putin o trusa de
imbalsamare conform prezentelor norme
Fişele de aptitudine ale personalului care atestă efectuarea examenelor medicale la angajare şi/sau
examenelor medicale periodice, conform Hotărârii Guvernului nr. 355/2007 privind supravegherea
sănătăţii lucrătorilor,cu modificările şi completările ulterioare, şi certificatele de sănătate mintală ale
personalului care prestează îngrijiri medicale şi celui care transportă decedaţii;
Acte doveditoare privind angajarea tanatopractorului/tanatopractorilor/autopsier şi documente privind
calificarea tanatopractorului/tanatopractorilor/ autopsierului/autopsierilor;
Autorizaţia de transport emisă în baza Legii serviciilor de transport public local nr. 92/2007, cu
modificările
şi completările ulterioare, sau cartea de identitate a vehiculului cu următoarele înscrisuri specifice:
categorie
de folosinţă: autovehicul special; caroserie: SD funerar;
Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică nr.......................... din data de
.................., în valoare de 300 lei;
Cont: RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria Mun. Iasi, pentru:
Autorizatia Sanitara de Functionare in baza referatului de evaluare (taxa 300 lei)

Alte documente

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul şi îmi asum
responsabilitatea pentru veridicitatea celor susţinute în documentaţia depusă.

**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data depunerii complete a

documentaţiei.
Îndeplinit
da/nu

da/nu

da/nu
da/nu
da/nu
da/nu

da/nu

da/nu

da/nu

da/nu

da/nu

da/nu
da/nu
Nr crt.
1

2
3
4

8
9
 Documentul solicitat- Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare pentru
Autovehicul- Transport funerar
Cerere
Actul de înfiinţare al solicitantului
-Certificat de înregistrare
-Certificat constator registrul comerţului pentru sediile lucrative din care sa reiasa codul CAEN
- Actul constitutiv
Memoriu- descriere activitate
Certificat de înmatriculare al autovehiculului
Cartea de identitate a autovehiculului cu următoarele înscrisuri specifice: categorie
de folosinţă: autovehicul special; caroserie: SD funerar;

Act doveditor detinere autoturism

Declaraţie pe propria răspundere că mijlocul de transport este folosit expres pentru

transport funerar

Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică nr.......................... din

data de .................., în valoare de 300 lei;
Cont: RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria Mun. Iasi, pentru:
Autorizatia Sanitara de Functionare in baza referatului de evaluare (taxa 300 lei)

Alte documente

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul şi îmi asum
responsabilitatea pentru veridicitatea celor susţinute în documentaţia depusă.

**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data depunerii complete a

documentaţiei.
Îndeplinit
da/nu

da/nu
da/nu
da/nu

da/nu

da/nu

da/nu

da/nu
da/nu
 Documentul solicitat- Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare pentru
Activităţi de piercing, tatuare artistică, tatuare cosmetică, implantare dermală
1 Cerere

Actul de înfiinţare al solicitantului

-Certificat de înregistrare
2 -Certificat constator registrul comerţului pentru sediile lucrative din care sa reiasa codul CAEN
Hotararea judecatoreasca de infiintare /Statutul- pentru Asociații, Fundații, Organizații, etc
3

Acte doveditoare privind deţinerea legală a spaţiului

-contract spatiu in termen de valabilitate/Contract vanzare-cumparare/ Contract inchirirere
- extras CF actualizat (nu mai vechi de 30 zile)
- declaraţia pe propria răspundere că spaţiul pentru care se solicită autorizarea este deţinut legal
4 şi nu face obiectul vreunui litigiu
5 Diploma de calificare tatuator/dermopigmentare etc.

6 Contract deseuri periculoase

Memoriul descriptiv care conține date referitoare la destinația spațiilor, suprafețe, circuite
funcționale, asigurarea microclimatului și utilități (iluminat, ventilație, încălzire, alimentare cu
7 apă și evacuare ape reziduale, deșeuri, etc.) finisaje, dotări specifice obiectului de activitate
Planul de situaţie cu încadrarea în zonă cu menţionarea vecinătăţilor
8
9 Schiţe cu detalii de structură funcţională şi dotări specifice profilului de activitate;
Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică nr..........................
din data de .................., în valoare de 300 lei;
Cont: RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria Mun. Iasi,
pentru: Autorizatia Sanitara de Functionare in baza referatului de evaluare (taxa 300 lei)
10
Alte documente
11

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul şi îmi asum
responsabilitatea pentru veridicitatea celor susţinute în documentaţia depusă.

**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data depunerii complete

a documentaţiei.
Îndeplinit
da/nu

da/nu

da/nu

da/nu
da/nu

da/nu

da/nu

da/nu
da/nu

da/nu

da/nu
Nr crt.
1

2
3

5
6
7

8
9
 Documentul solicitat- Autorizatia sanitara in baza Referatului de evaluare pentru
Camine, Asezaminte pentru batrani
Cerere
Actul de înfiinţare al solicitantului
-Certificat de înregistrare
-Certificat constator registrul comerţului pentru sediile lucrative din care sa reiasa codul CAEN
- Actul constitutiv
Hotararea judecatoreasca de infiintare /Statutul- pentru Asociații, Fundații, Organizații, etc

Acte doveditoare privind deţinerea legală a spaţiului

-contract spatiu in termen de valabilitate/Contract vanzare-cumparare/ Contract inchirirere
- extras CF actualizat (nu mai vechi de 30 zile)
- declaraţia pe propria răspundere că spaţiul pentru care se solicită autorizarea este deţinut legal şi nu
face obiectul vreunui litigiu
Memoriul tehnic care conține date referitoare la destinația spațiilor, suprafețe, circuite funcționale,
asigurarea microclimatului și utilități (iluminat, ventilație, încălzire, alimentare cu apă și evacuare
ape reziduale, deșeuri, etc.) finisaje, dotări specifice obiectului de activitate;
Planul de situaţie cu încadrarea în zonă cu menţionarea vecinătăţilor
Schiţe cu detalii de structură funcţională şi dotări specifice profilului de activitate;
Chitanţa de plată a tarifului de asistenţă de specialitate de sănătate publică nr.......................... din
data de .................., în valoare de 300 lei;
Cont: RO30TREZ40620160103XXXXX, CF 8609468, beneficiar Trezoreria Mun. Iasi, pentru:
Autorizatia Sanitara de Functionare in baza referatului de evaluare (taxa 300 lei)

Alte documente

* Declar pe propria răspundere că actele în copie sunt conforme cu originalul şi îmi asum
responsabilitatea pentru veridicitatea celor susţinute în documentaţia depusă.

**Menţionăm că, termenul de soluţionare a cererii decurge de la data depunerii complete a

documentaţiei.
Îndeplinit
da/nu

da/nu
da/nu

da/nu

da/nu
da/nu
da/nu

da/nu
da/nu