Liste de Verificare

LISTE COMPLETATE IN PRE-VIZITA
L1 Autorizări, avize și certificări ale calității

L2 Planul strategic și planul de management al spitalului
L3 Regulamentul de organizare și funcționare / Regulament intern (ROF/RI)
L4 Pagina de internet a spitalului
LISTE COMPLETATE IN VIZITA
L5 Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
L6 Managementul calității (atribuțiile SMC)
Managementul activităților medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului medical și ale consiliului
L7
medical)
L8 Managementul îngrijirii medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului de îngrijiri/as. șef spital)
L9 Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale (atribuțiile SPLIAAM/CPLIAAM)

L10 Managementul financiar-contabil
L11 Managementul achizițiilor
L12 Managementul administrativ
L13 Observare directă – curte/căi de acces
L14 Observare directă – interiorul spitalului/spații comune
L15 Managementul resurselor umane
L16 Interviu reprezentant al angajaților/sindicat
L17 Suport juridic
L18 Managementul sistemului informațional
L19 Managementul arhivei
L20 Managementul asistenței medicale paraclinice
L21 Managementul medicației
L22 Managementul medical la nivel de secție (atribuțiile șefului de secție)
L23 Observare directă – mediul de îngrijire la nivelul secției
L24 Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei șefe)
L25 Aplicarea traseului pacientului
L30 Managementul activităților de învățământ și cercetare
L31 Observare directă – bucătărie
L32 Observare directă – spălătorie
L33 Managementul urgențelor medico-chirurgicale în UPU/CPU
L34 Managementul urgențelor medico-chirurgicale în Camera de garda
L35 Observare directă – UPU/CPU/CG
L36 Observare directă - mediul de îngrijire în spitalizarea de zi
L37 Managementul ATI
L38 Observare directă – ATI
L39 Managementul sângelui și al produselor sanguine
L40 Managementul asistenței medicale a gravidei și a lăuzei
L41 Managementul asistenței medicale a nou-născutului / prematurului
L42 Managementul asistenței medicale pediatrice
L43 Managementul asistenței medicale a pacientului psihiatric
L44 Managementul asistenței medicale a pacientului cu boala cronică renală
L45 Managementul asistenței medicale a pacientului dializat
L46 Managementul medicației oncologice
L47 Managementul asistenței medicale a pacientului oncologic în radioterapie
L48 Managementul terapiei în medicina nucleară
L49 Managementul paliației
L50 Managementul prelevarii de celule/țesuturi/organe
L51 Managementul transplantului de celule/țesuturi/organe
Managementul blocului operator (BO)/blocului de nașteri (BN)/unității operatorii independente(UOI)/sălii
L52
de operații (SO)/sălii de nașteri(SN)
Observare directă – bloc operator (BO)/bloc de nașteri (BN)/unitate operatorie independentă(UOI)/sălă
L53
de operații (SO)/sălă de nașteri(SN)
L54 Managementul sterilizării
L55 Managementul bazei de radioterapie
L56 Observare directă – Bază radioterapie
L57 Observare directă – Bază tratament BFT
L58 Managementul laboratorului clinic
L59 Managementul laboratorului de anatomie patologică
L60 Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie intervențională și medicină nucleară
L61 Managementul laboratorului de endoscopie diagnostică și intervențională

L62 Managementul farmaciei
L63 Managementul ambulatoriului
L64 Observare directă – Ambulatoriu
LISTE COMPLETATE IN POST-VIZITA
L26 Chestionarul pacientului (formular ANMCS)
L27 Chestionarul angajatului (formular ANMCS)
L28 FO / documente medicale (în formă letrică sau/și digitală) - centralizarea datelor culese
L29 Simularea urgenței în spital - centralizarea datelor culese
L1 Autorizări, avize și certificări ale calității
Cod ENUNȚ TIP MODALITATE DE VALIDARE
Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi

01.02.01.01 C
actualizarea autorizaţiilor şi avizelor specifice, după caz.
Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie sa aibe urmatoarele autorizații, după caz:
1. Autorizație pentru defășurarea de activități în domeniul nuclear emisa de comisia națională pentru
controlul activităților nucleare, pentru fiecare aparat de radiodiagnostic ( fix, mobil, digital, ct, etc )
2. Autorizatie pentru efectuarea de studii clinice in domeniul medicamentului - emisa de agentia nationala a
medicamentului si dispozitivelor medicale (cf. hotararii consiliului stiintific nr. 2/2014 ).
3. Autorizație pentru deținerea și utilizarea de stupefiante – emisa de ministerul sanatatii ( cf. hg 1915/2006
si legii 339/2005 ) ,după caz
4. Autorizatie de functionare in domeniul medico-balnear si al valorificarii terapeutice a factorilor sanogeni -
emisa de ministerul sanatatii ( cf. hg 1154/2004 )
5. Autorizatie de functionare in domeniul ingrijirilor la domiciliu emisa de ministerul sanatatii ( cf. ordin ms
01.02.01.01.01 Autorizațiile specifice sunt în vigoare. I 318/2003 )
6. Autorizatie de functionare - emisa de directia de sanatate publica judeteana, pentru ambulante proprii de
transport pacienti – transport medical asistat, transport sanitar neasistat, consultatii la domiciliu, etc( cf. ordin
ms 1519/2009 )
7. Certificat înregistrare ca operator de date cu caracter personal - Autoritatea Națională de Supraveghere a
Prelucrării Datelor cu Caracter Personal
8. Autorizatie Unitate Transfuzie Sanguină - Direcția de Sănătate Publică
9. Autorizatie sanitara de functionare instalatie proprie de alimentare cu apa potabila - Direcția de Sănătate
Publică
10. Autorizație ISCIR cazane centrala termică – ISCIR
11. Autorizație ISCIR ascensoare – ISCIR
12. Buletin verificare PRAM - Firmă/persoană atestată ANRE
Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie sa aibe urmatoarele avize, după caz:
1. aviz privind structura organizatorica initiala/modificarea structurii organizatorice a unitatii sanitare emis de
ministerul sanatatii, directia organizare si politici sanitare ( cf. legii 95/2006 cu modificari si completari ).
2. certificat constatator privind înregistrarea declarației pe proprie răspundere conform căreia persoana
juridică îndeplinește condițiile de funcționare din punct de vedere al securității în muncă pentru activitățile
declarate – emis de inspectoratul teritorial de muncă judetean
01.02.01.01.02 Avizele specifice sunt în termen de valabilitate. I 3. Document de înregistrare sanitară veterinară și pentru siguranța alimentelor pentru activitățile din blocul
alimentar – emis de direcția sanitară veterinară și pentru siguranța alimentelor judeteana
4. Expertiza de risc seismic – realizata de un expert autorizat si plan de masuri intreprinse de unitatea
sanitara, in vedera conformarii, pentru spitale functionale.
5. Aviz privind condițiile de păstrare a documentelor din Arhivă - Arhivele Naționale
6. Aviz Nomenclatorul arhivistic - Arhivele Naționale
7. Plan de pază avizat de Poliție - Firma de pază
Există documente justificative pentru autorizațiile sau avizele
01.02.01.01.03 I
aflate pe circuitul de aprobare, după caz.
Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la

01.05.04.01 C
securitatea datelor.
Spitalul este înregistrat ca operator de date cu caracter

01.05.04.01.01 I
personal.
Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a
01.07.01.04 C
activităților desfășurate.
Spitalul deține și alte certificări de calitate pentru activitățile
01.07.01.04.01 I
desfășurate.
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor
02.09.02.02 C
proceduri şi instrucţiuni de lucru specifice.
Activitatea farmaciei este desfășurată în baza Autorizației de
funcționare emisă de Ministerul Sănătății pe numele
02.09.02.02.01 I
farmacistului șef, cu specificarea tuturor punctelor de lucru
autorizate.
Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea

02.12.07.04 C
activităților de prelevare de organe/țesuturi/celule.
Spitalul are acreditare pentru activitatea de prelevare de

02.12.07.04.01 I
organe/țesuturi/celule, valabilă la data vizitei.
Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea

02.12.07.05 C
activităților de transplant de organe/țesuturi/celule.
Spitalul are acreditare pentru activitatea de transplant de

02.12.07.05.01 I
organe/țesuturi/celule, valabilă la data vizitei.
L2 Planul strategic și planul de management al spitalului
Organizația a realizat/utilizat o analiză privind

nevoile de îngrijire a populației căreia i se adresează
01.01.01.01 C
şi a pieței de servicii de sănătate din teritoriul
deservit.
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele condiții:
1. Există concordanță între titlul analizei și conținutul acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/ recomandările rezultate din
În planul strategic al spitalului există analiza privind concluziile privind analiza datelor.
01.01.01.01.01 nevoile de îngrijire a populației deservite din zona de I 5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.
acoperire.
Se verifică în conținutul analizei:

1. evoluția morbidității populației deservită în dinamică pe ultimii 3 ani;
2. morbiditatea tratată efectiv în spital pentru care există resurse umane și materiale pe ultimii 3 ani;
3. analiza comparativă a 1. și 2. din care să rezulte morbiditatea neacoperită de serviciile medicale oferite de spital cu
identificarea resurselor necesare pentru acoperirea acestora (umane și materiale).
În planul strategic al spitalului există analiza piaţei
01.01.01.01.02 I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
serviciilor de sănătate din zona de acoperire.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/ recomandările rezultate din
concluziile privind analiza datelor.
5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.
Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri
medicale ale populaţiei și piața de servicii sunt
01.01.01.02 C
utilizate în stabilirea obiectivelor strategice ale
spitalului.
Nevoile de îngrijire ale populației deservite și specificul
01.01.01.02.01 pieței de servicii sunt evidențiate în Planul strategic al I
spitalului.
În analiza nevoii de servicii medicale este utilizată
01.01.01.02.03 I
morbiditatea migrantă.
Planul strategic este fundamentat în conformitate cu

01.01.02.01 C
resursele disponibile şi potenţiale identificate.
Planul strategic al spitalului este formalizat și asumat de

01.01.02.01.01 I
autoritatea tutelară sau patronat, după caz.
În planul strategic sunt menționate resursele necesare
01.01.02.01.02 I
îndeplinirii obiectivelor strategice ale spitalului.
Obiectivele planului strategic sunt cunoscute şi

01.01.02.03 asumate la nivelul structurilor implicate în realizarea C
acestora.
Sunt stabilite responsabilitățile șefilor sectoarelor de
01.01.02.03.01 I
activitate pentru realizarea obiectivelor.
Planul anual cuprinde activitățile necesare realizării
01.01.02.03.02 I
obiectivelor
Cercetarea științifică vizează obiectivele de
01.01.04.01 C
dezvoltare a spitalului.
În planul strategic al spitalului sunt menționate obiective
01.01.04.01.01 I
privind cercetarea științifică.
Inovația adusă prin cercetare îmbunătățește
01.01.04.02 C
calitatea și performanța actului medical.
Îmbunătățirea calității și a performanței actului medical

01.01.04.02.01 I
este menționată în obiectivele planului strategic.
Fundamentarea structurii organizatorice are în

01.02.02.01 vedere cererea de servicii medicale şi dinamica C
resurselor disponibile.
Structura și organigrama sunt fundamentate având în
01.02.02.01.01 vedere cererea de servicii medicale şi dinamica I
resurselor disponibile.
Conducerea spitalului asigură elaborarea şi

01.03.01.03 implementarea unui plan anual de selecţie, recrutare C
şi dezvoltare profesională a personalului.
Dezvoltarea resurselor umane este un obiectiv al

01.03.01.03.01 Planului de management al spitalului / contractelor de I
management / contractelor de administrare.
Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu

obiectivele strategice privind dezvoltarea spitalului,
01.04.01.01 C
având în vedere satisfacerea nevoilor comunităţii
deservite sau atragerea de noi consumatori.
Există corelație între obiectivele planului strategic și

01.04.01.01.02 I
planul multianual/anual de investiții.
L3 Regulamentul de organizare și funcționare / Regulament intern (ROF/RI)
Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de servicii medicale şi

01.02.02.01 C
dinamica resurselor disponibile.
01.02.02.01.02 ROF și RI sunt aprobate și actualizate, dupa caz. I
Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii) sunt constituite şi

01.02.03.01 C
active.
Există ROF ale structurilor funcționale (comisii, comitete și consilii) sau există distinct secțiuni
01.02.03.01.02 I
specifice în ROF-ul unității.
01.03.02.03 Personalul care desfăşoară activitate în unitate este calificat şi autorizat, conform legii. C
Noul angajat este informat cu privire la responsabilitățile, drepturile asociate postului, procedurile
01.03.02.03.04 I
și protocoalele utilizate în desfășurara activității sale.
01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă. I
Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt reglementate pentru fiecare

01.05.04.02 C
categorie profesională.
RI conține prevederi specifice asupra condițiilor de acces la informații/date, prelucrarea și protecția

01.05.04.02.05 I
acestora, pentru fiecare categorie profesională în parte.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la nivel de secție
02.09.01.01 C
și farmacie.
În ROF sunt consemnate atribuțiile farmacistului/farmacologului clinician privind validarea

02.09.01.01.03 I
prescripțiilor medicale.
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi monitorizarea

02.10.01.01 C
bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
Rolul structurilor medicale funcționale din spital de monitorizare a bunelor practici în utilizarea
02.10.01.01.03 I
antiboticelor este precizat în ROF.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale

02.11.01.03 C
şi a bolilor transmisibile este organizată şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
În RI sunt prevăzute sancțiunile pentru nerespectarea procedurilor și protocoalelor de prevenire și

02.11.01.03.06 I
limitare a IAAM.
03.01.01.01 Spitalul reglementează obținerea consimțământului informat. C
03.01.01.01.01 Obligația personalului medical de obținere a consimțământului informat este trecută în ROF. I
03.02.01.01 Spitalul reglementează prevenirea discriminării. C
03.02.01.01.01 În ROF există prevederi privind acordarea nediscriminatorie a asistenței medicale. I

L4 Pagina de internet a spitalului
01.06.01.01 Spitalul pune la dispoziţia publicului canale de comunicare variate. C
01.06.01.01.01 Pagina de internet a spitalului este funcțională. I
01.06.01.01.02 Spitalul asigură materiale informative cu privire la educația sanitară și prevenție. I
01.06.01.02 Pagina de internet a spitalului asigură comunicarea eficientă. C
01.06.01.02.01 Pagina de internet a spitalului are limba română ca primă modalitate de acces. I
01.06.01.02.02 Pagina de internet conține informații privind drepturile și obligațiile pacienților. I
01.06.01.02.03 Pagina de internet conține informații privind investigațiile și tratamentele pentru care se percepe coplată. I
Pagina de internet conține informații privind investigațiile și tratamentele care sunt decontate de către casa
01.06.01.02.04 I
de asigurări.
01.06.01.02.05 Pagina de internet conține informații privind modul de accesare a serviciilor oferite de spital. I
01.06.01.02.06 Pagina de internet conține informații despre medicii care activează în cadrul spitalului. I
Pagina de internet a spitalului are facilități de creare de conturi personalizate pentru pacienți și/sau medici de
01.06.01.02.07 I
familie și/sau ambulatoriu.
01.06.01.02.08 Pagina de internet a spitalului asigură accesul la informații de interes public. I
Pagina de internet a spitalului conține informații si date de contact privind conducerea spitalului (date de
01.06.01.02.09 I
contact, e-mail, telefon secretariat, program audiențe).
01.06.01.02.10 Chestionarul de satisfacție a pacienților este accesibil prin intermediul paginii de internet a spitalului. I
01.06.01.02.11 Pe pagina de internet a spitalului este accesibilă modalitatea de programare online. I
Pagina de internet a spitalului conține informații specifice pentru profesioniștii din sănătate (concursuri de
01.06.01.02.12 I
angajare, examene de promovare, legislație, congrese, conferințe).
Spitalul promovează pe pagina sa de internet recuperarea activă a pacientului, mobilizarea precoce și stilul
01.06.01.02.13 I
sănătos de viață al acestuia, ca elemente principale de luptă împotriva durerii cronice.
01.06.01.02.14 Reglementarea accesului mass-media în spital este afișată pe pagina de internet a spitalului. I
01.06.01.02.15 Datele de contact ale purtătorului de cuvânt se regăsesc pe pagina de internet a spitalului. I
01.06.01.06 Spitalul oferă informaţii privind activitatea medicală prestată. C

01.06.01.06.04 Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse la dispoziția pacienților/aparținătorilor. I * Pe lista de observare directă ambulatoriu (L64) se verifică numai condițiile de internare.
L5 Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
01.01.02.02 Planul strategic vizează îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor. C
La nivelul spitalului sunt definiți indicatori de evaluare / monitorizare a îndeplinirii obiectivelor

01.01.02.02.01 I
planului strategic privind îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor.
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele

condiții:
La nivelul spitalului existe analize periodice ale îndeplinirii obiectivelor strategice privind 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.01.02.02.02 I
îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și
propunerile/ recomandările rezultate din concluziile privind analiza datelor.
La nivelul spitalului funcționează o echipă activă responsabilă cu evaluările periodice ale

01.01.03.01 C
nivelului de implementare a obiectivelor strategice.
condiții:
1. Există concordanță între titlul reglementării și conținutul acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării reglementării.
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în
registrul riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de funcționare al echipei responsabile cu evaluările 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.01.03.01.01 I
periodice ale planificării activităților din Planul strategic.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
referire le acte normative în vigoare).
6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
7. Există analiză cel puțin anuală a modului de funcționare a echipei
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire,
reeditare sau abrogare a reglementării, după caz.
9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză.
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice ale activității echipei responsabile cu evaluările 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.01.03.01.02 I
periodice ale Planului strategic.
Şefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul de realizare a obiectivelor

01.01.03.02 C
strategice.
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice ale nivelului de realizare a obiectivelor strategice, 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.01.03.02.01 I
provenite de la șefii tuturor sectoarelor.
La nivelul spitalului există decizii, pe baza analizelor periodice a nivelului de realizare a obiectivelor
01.01.03.02.02 I
strategice, pentru actualizarea planificării anuale.
01.01.03.03 Planificarea anuală a activităţilor are în vedere obiectivele strategice stabilite. C
La nivelul spitalului există planificarea anuală a activităților pentru realizarea obiectivelor planului
01.01.03.03.01 I
strategic.
În planificarea anuală a activităților pentru realizarea obiectivelor planului strategic sunt nominalizați
01.01.03.03.02 I
responsabili pentru îndeplinirea acestora.
Spitalul a luat toate măsurile pentru menţinerea condiţiilor pe baza cărora s-au obţinut
01.02.01.02 C
autorizaţiile şi avizele specifice.
La nivelul spitalului există planificată monitorizarea condițiilor pentru care s-au obținut autorizațiile și
01.02.01.02.02 I
avizele specifice.
Conducerea evaluează periodic structura organizaţiei în raport cu cererea de servicii de
01.02.02.02 C
sănătate.
01.02.02.02.01 La nivelul spitalului sunt definiți indicatori de monitorizare a utilizării serviciilor. I
condiții:
Există analize periodice ale indicatorilor de monitorizare a utilizării serviciilor în raport cu cererea de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.02.02.02.02 I
servicii de sănătate.
Conducerea analizează periodic modul de desfăşurare a proceselor de la nivelul organizaţiei

01.02.02.03 C
şi actualizează în consecinţă structura organizatorică.
01.02.02.03.01 La nivelul Comitetului director sunt definiți indicatori ai eficacității și eficienței proceselor din spital. I

condiții:
01.02.02.03.02 La nivelul Comitetului director există analize anuale a eficacității și eficienței proceselor din spital. I
01.02.02.03.02 La nivelul Comitetului director există analize anuale a eficacității și eficienței proceselor din spital. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

Activitatea structurilor funcţionale (comisii, comitete şi consilii) de la nivelul spitalului

01.02.03.02 C
asigură fundamentarea procesului decizional.
Activitatea desfășurată de structurile funcționale (comisii, comitete și consilii) de la nivelul unității
01.02.03.02.01 I
este înregistrată (consemnată).
În fundamentarea deciziilor manageriale se regăsesc, după caz, propunerile structurilor funcționale
01.02.03.02.02 I
(comisii, comitete și consilii) care au stat la baza emiterii acestora.
Armonizarea relaţiilor dintre diferitele niveluri ale managementului spitalului şi angajaţi se
01.03.03.01 realizează prin implicarea angajaţilor în luarea deciziilor cu impact asupra realizării C
atribuţiilor, respectând mecanismele de dialog social.
La nivelul spitalului este stabilit modul de informare a angajaților cu privire la potețialele probleme
01.03.03.01.02 I
privind condițiile de muncă.
01.04.02.02 Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu cheltuielile efectuate. C
condiții:
01.04.02.02.02 Există analize periodice a cheltuielor efectuate la nivel de spital și de secții. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

01.04.03.01 Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor serviciilor. C
Monitorizarea consumurilor specifice vizează toate consumurile înregistrate la

nivelul sectorului de activitate în vederea întocmirii decontului pe pacient.

condiții:
La nivelul spitalului este reglementată monitorizarea consumurilor pentru fiecare sector de 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.04.03.01.01 I
activitate.
7. Există analiză a:
7.1. eficacității, minim la 1 an.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an.

9. Există transmiterea către SMC și SCIM, după caz, a raportului de analiză.

condiții:
La nivelul spitalului centrele de cost sunt definite, iar sistemul de înregistrare a cheltuielilor este 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.04.03.01.04 I
reglementat pentru fiecare centru în parte.
7. Există analiză a corectitudinii înregistrărilor.
condiții:
4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.

01.04.03.01.05 Modalitatea de monitorizare a fiecărui centru de cost este reglementată. I
7. Există analiză a eficacității monitorizării centrelor de cost - minim la 1 an.

Spitalul analizează periodic procesul de furnizare a serviciilor, cu participarea tuturor
01.04.03.02 C
nivelurilor de management.
01.04.03.02.01 Indicatorii financiari de performanță sunt definiți pentru fiecare nivel de management. I
condiții:
Există analize periodice ale îndeplinirii indicatorilor financiari de performanță pentru fiecare nivel de
01.04.03.02.02 I
management.
Există analize periodice ale îndeplinirii indicatorilor financiari de performanță pentru fiecare nivel de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.04.03.02.02 I
management.
01.04.04.01 Spitalul asigura evidența si monitorizarea produselor şi serviciilor critice. C

01.04.04.01.01 La nivelul spitalului sunt definite și centralizate produsele și serviciile critice. I
01.04.04.03 Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. C
condiții:
Sunt identificate și analizate cauzele care au generat disfuncționalități în aprovizionarea cu 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
01.04.04.03.05 medicamente utilizate în acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite pentru nivelul de I
competență asumat sunt adoptate măsuri. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
măsurile adoptate în urma concluziilor privind analiza datelor.
5. Se completează la rubrica observații elementele precizate.
01.04.04.04 Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri excepţionale. C
01.04.04.04.01 La nivelul spitalului sunt evidențiate și definite posibilele cazuri excepționale. I
Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările externe (formale sau
01.05.01.01 C
informale) din toate sectoarelor de activitate.
condiții:

01.05.01.01.01 Primirea și înregistrarea solicitărilor externe de informații este reglementată la nivelul spitalului I
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de primire și înregistrare a
solicitărilor externe de informații
condiții:
01.05.01.01.02 Repartizarea solicitărilor externe de informații este reglementată la nivelul spitalului. I

01.05.01.01.02 Repartizarea solicitărilor externe de informații este reglementată la nivelul spitalului. I
7. Există analiză cel puțin anuală a repartizării
01.05.01.01.04 La nivelul spitalului este definit setul de date a căror transmitere către utilizatori se face cu prioritate. I
Interoperabilitatea informațională permite realizarea unui „tablou de bord” care susţine actul
01.05.01.01.05 I Se verifică existența și funcționalitatea ”tabloului de bord”
decizional.
Suportul de informații caracteristic fiecărei activități desfășurate în spital (suport hârtie,

01.05.03.01 C
magnetic, electronic) și fluxul de utilizare al acestuia sunt definite și respectate.
01.05.03.01.01 Spitalul are definită o modalitate unitară de înregistrare pentru fiecare categorie de informații. I

condiții:

01.05.03.01.02 La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat. I
7. Există analiză cel puțin anuală a eficacității funcționării circuituilui stabilit

Operaționalitatea procedurilor informaționale utilizate permite eficientizarea activității în
01.05.03.02 C
spital.
condiții:

01.05.03.02.01 La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a documentelor. I
7. Există analiză periodică a modalității de completare a documentelor, cel puțin
trimestrial.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a completării corecte și complete a
01.05.03.02.02 I
documentelor.
01.05.04.01 Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la securitatea datelor. C
condiții:

01.05.04.01.04 Colectarea și gestiunea datelor este reglementată la nivelul spitalului. I
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de colectare și gestiune a datelor

01.05.04.04 Spitalul asigură monitorizarea și controlul utilizării sistemelor informaționale. C
Auditarea securității informațiilor și a sistemului informațional este parte a Programul anual de audit
01.05.04.04.01 I
al spitalului.
condiții:
01.05.04.04.02 Eficiența sistemului informațional este evaluată anual. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.


condiții:

01.05.04.04.03 Protecția sistemului informațional este reglementată la nivelul spitalului. I
01.05.04.04.03 Protecția sistemului informațional este reglementată la nivelul spitalului. I
7. Există analiză cel puțin anuală a eficacității protecției.
01.06.01.04 Spitalul asigură condiţiile necesare identificării personalului. C
01.06.01.04.02 La nivelul spitalului există un sistem de codificare a echipamentelor pe categorii de personal. I
01.06.01.05 Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și promovarea spitalului. C

condiții:
01.06.01.05.02 Accesul mass-media este reglementat la nivelul spitalului. I referire le acte normative în vigoare).

01.06.01.08 Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte structuri administrative. C
01.06.01.08.01 Spitalul participă în parteneriat cu organizații de profil pentru educația pacienților/aparținătorilor. I
01.06.01.08.02 La nivelul spitalului există evidența unităților sanitare și administrative cu care spitalul colaborează. I
La nivelul spitalului sunt definite situațiile care impun comunicarea cu alte unități sanitare și
01.06.01.08.03 I
administrative.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu alte unități sanitare și

01.06.01.08.04 I
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu alte unități sanitare și 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.06.01.08.04 I referire le acte normative în vigoare).
administrative.

condiții:
01.06.01.08.06 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu asociații ale pacienților. I referire le acte normative în vigoare).

01.06.02.02 Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică între profesioniști. C

condiții:
01.06.02.02.03 La nivelul spitalului este reglementată comunicarea în situații deosebite/excepționale. I referire le acte normative în vigoare).

Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de management al calității
01.07.01.02 C
serviciilor.
Responsabilul cu managementul calității serviciilor este invitat permanent la ședințele Comitetului
01.07.01.02.03 I
director și ale Consiliului medical.
01.07.01.02.04 La nivelul conducerii spitalului există planul de management al calității, aprobat. I
Structura de management al calității serviciilor coordonează procesul de asigurare și
01.07.01.03 îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului în colaborare cu șefii C
tuturor sectoarelor de activitate.
Rapoartele de autoevaluare conțin propuneri de îmbunătățire a activităților în scopul creșterii
01.07.01.03.04 I
calității serviciilor.
Spitalul are stabilite și urmărește respectarea principiilor și valorilor calității, conform
01.07.02.01 C
misiunii asumate.
01.07.02.01.02 Consilierul de etică respectă planificarea activității de consiliere. I
Planificarea anuală a activităților SMC asigură conformarea la cerințele standardelor de
01.07.03.01 C
acreditare.
La nivelul spitalului există planuri de măsuri pentru îmbunătățirea calității elaborate în urma analizei
01.07.03.01.03 I
fișelor de autoevaluare.
Planul de acțiuni pentru implementarea managementului calității serviciilor și siguranței
01.07.03.02 C
pacienților este asumat de către conducerea unității.
Conducerea spitalului asigură resurse pentru realizarea fiecărui obiectiv din planul de management 1. plan de management al calității
01.07.03.02.03 I
al calității. 2. fiecare obiectiv din plan are precizată sursa de finanțare
Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru a îmbunătăţi serviciile
01.07.04.03 C
medicale furnizate.
condiții:
01.07.04.03.03 Există analize lunare ale sugestiilor și reclamațiilor primite. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

01.07.05.02 Rezultatele evaluărilor SMC sunt utilizate pentru eficientizarea activităţilor. C

SMC prezintă la ședințele Comitetului director nivelul de îndeplinire al planului de măsuri de
01.07.05.02.01 I
îmbunătățire a calității rezultat în urma evaluării periodice a procedurilor.
Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri, probabilitate de materializare
01.08.01.03 C
și impact și adoptă măsuri dedicate.
01.08.01.03.04 Managerul spitalului analizează și aprobă propunerile de modificare a registrului riscurilor. I
01.08.02.11 Spitalul are prevăzute măsuri pentru siguranța fizică a angajaților. C

condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a suportului psihologic pentru 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
personal, dupa caz.

01.09.01.01 Condiţiile hoteliere răspund particularităţilor fiecărui pacient. C
Spitalul are posibilitatea acordării de servicii hoteliere pacienților care nu necesită internare Se iau în considerare serviciile hoteliere oferite de către spital în spațiile proprii
01.09.01.01.01 I
continuă, la solicitarea acestora. ale acestuia.
01.09.01.02 Îngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate. C
condiții:

01.09.01.02.01 La nivelul spitalului este reglementat modul de respectare a intimității pacientului. I
7. Există analiză a eficacității, minim la 1 an.
Spitalul evaluează grupurile populaționale de pacienți cu particularități clinico-biologice
02.01.01.01 C
pentru a identifica și satisface nevoile, patologiile specifice.
condiții:
La nivelul spitalului există analiza resurselor disponibile pentru a oferi servicii medicale posibilelor 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.01.01.01.02 I
cerințe speciale de îngrijire generate de particularități clinico-biologice ale populației deservite.
La nivelul spitalului există analiza resurselor disponibile pentru a oferi servicii medicale posibilelor
02.01.01.01.02 I
cerințe speciale de îngrijire generate de particularități clinico-biologice ale populației deservite.
02.01.02.01 Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la nivelul spitalului. C

condiții:
Spitalul are prevederi specifice care reglementează accesul la servicii medicale pentru pacienții 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
privați de libertate.

02.01.04.01 Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții adecvate de preluare. C
02.01.04.01.04 La nivelul spitalului există posibilitatea asigurării asistenței spirituale conform confesiunii pacientului. I
Spitalul colaborează cu organizații de profil pentru acordarea de îngrijiri și interrelaționare cu

02.01.04.01.05 I
pacienții cu dizabilități și nevoi speciale.
Spitalul colaborează cu organizații de profil pentru a prelua, dacă este cazul, câinii utilitari pe
02.01.04.01.06 I
perioada internării paciențiilor cu dizabilități.
02.01.04.02 Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu manifestări agresive. C
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de contenționare și/sau izolare a pacienților 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
02.01.04.02.03 I
agresivi. 7. Există analiză a:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de contenționare și/sau izolare a pacienților
02.01.04.02.03 I
agresivi.

Se verifică în continutul reglementării precizarea cu privire la modul și momentul

informării pacientului sau aparținătorilor despre mijloacele de contenționare.
Spitalul are organizată o modalitate de orientare a pacienților care depășesc competențele

02.02.01.02 C
acestuia și facilitează accesul la serviciile de care au nevoie.
Există protocoale de colaborare, funcționale, cu alte unități sanitare pentru transferul sau facilitarea
02.02.01.02.02 accesului pacientului la serviciile medicale, în situațiile în care se depășește competența I
asumată/capacitatea de rezolvare a cazului.
Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularități psihoemoționale și
02.02.02.01 C
socioeconomice care pot afecta procesul de îngrijire.
Spitalul are parteneriat/protocol de colaborare cu servicii de asistență socială în vederea asigurării
02.02.02.01.02 I
continuității îngrijirilor.
condiții:
02.02.02.01.03 Spitalul are reglementată modalitatea cazurilor de rezolvarea cazurilor cu probleme sociale. I referire le acte normative în vigoare).
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an.

Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul psihocomportamental și
02.02.02.02 C
socioeconomic al acestuia.
condiții:
Spitalul are reglementată modalitatea de preluare și rezolvare a cazurilor cu particularități 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
psihocomportamentale și socioeconomice.

condiții:
Există analiza semestrială a cazurilor cu particularități psihocomportamentale și socioeconomice și 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.02.02.02.04 I
măsuri adoptate în consecință.
02.03.04.01 Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a pacientului. C

condiții:
02.03.04.01.01 La nivelul spitalului este reglementată utilizarea planului de îngrijiri. I registrul riscurilor.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la nivel de secție și
02.09.01.01 C
farmacie.
02.09.01.01.09 Eliberarea medicamentelor cu costuri mari se face doar cu aprobarea prealabilă a managementului. I
Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea structurilor implicate în

02.11.01.01 C
prevenirea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din
02.11.01.01.07 Plan de acţiune dezinfecţie-dezinsecţie-deratizare pe spital, pe anul în curs, elaborat şi aprobat. I
enunț.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale şi

02.11.01.03 C
a bolilor transmisibile este organizată şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
02.11.01.03.11 Spitalul aplică un program aprobat de vaccinare anti-hepatită și antigripal pentru angajații spitalului. I
Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a evenimentelor adverse și a celor cu

02.12.01.03 C
potențial de afectare a pacientului (''near miss'').
1. proces verbal al sedințelor Consiliul Medical/Comitetului Director în care este

SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical/Comitetului director analiza anuală a evenimentelor menționată și atașată prezentarea efectuată de către RMC a raportului de
02.12.01.03.04 adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu potențial de afectare a pacientului (”near I analiza a evenimentelor adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu
miss”). potențial de afectare a pacientului (”near miss”)
2. recomandările/hotărârile rezultate în urma prezentării

Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat pe cel puţin două
02.12.01.04 C
elemente de identificare.
condiții:
02.12.01.04.01 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de identificare corectă a pacientului. I referire le acte normative în vigoare).

Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt recunoscute și se iau măsuri
02.12.04.03 C
imediate.
condiții:
La nivelul spitalului există analize ale incidentelor nemedicale apărute în timpul intervențiilor 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.12.04.03.02 I
chirurgicale/anestezice.

condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a serviciilor medicale pacienților în 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
absența consimțământului acestuia.

Spitalul utilizează proceduri unitare privind asigurarea confidențialității și verifică
03.01.02.01 C
respectarea acestora de către personalul medical.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare a datelor medicale ale pacienților 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
către terți.

condiții:
Accesul și utilizarea bazei de date privind pacienții, în scop de cercetare, studii, analize,
03.01.02.01.05 I
documentare este reglementat.
Accesul și utilizarea bazei de date privind pacienții, în scop de cercetare, studii, analize, 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
documentare este reglementat.

Consiliul etic este constituit, este funcțional și are reglementată activitatea la nivelul
03.02.01.02 C
spitalului.
condiții:
03.02.01.02.01 La nivelul spitalului este reglementată activitatea Consiliului etic. I referire le acte normative în vigoare).

Rezultatele analizelor Consiliului etic se regăsesc, după caz, în argumentarea deciziilor
03.02.01.02.02 I
manageriale de la nivelul spitalului.
Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziţia autorităţilor autorizate/altor
03.02.02.02 C
institutii datele medicale personale ale pacientului.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de transmitere a datelor medicale ale pacientului 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
către alte instituții / autorități.


03.02.04.01 Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în instituţie şi la pacienţi. C

condiții:
1. Respectă principiul ”scrii ce faci (elaborare) și faci ce scrii (implementare)”.


03.02.04.01.01 Accesul mass-media la pacienți este reglementat. I 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac

Accesul mass-media la pacient și/sau informațiile legate de acesta se face numai după exprimarea
03.02.04.01.02 I
acordului pacientului/aparținătorilor, după caz și strict în limitele acestuia.
L6 Managementul calității (atribuțiile SMC)
Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările externe (formale sau

01.05.01.01 C
informale) din toate sectoarelor de activitate.
La nivelul spitalului este definit setul de date necesar de a fi colectate în vederea realizării de
01.05.01.01.03 I
analize prospective.
Operaționalitatea procedurilor informaționale utilizate permite eficientizarea activității în
01.05.03.02 C
spital.
01.05.03.02.03 La nivelul spitalului sunt identificate riscurile aferente sistemului informatic. I
01.06.03.02 Spitalul analizează anual eficiența și eficacitatea comunicării. C
Număr reclamații cu privire la aspecte de comunicare cu pacienții, înregistrate în ultimul an Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
01.06.03.02.04 I
calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de management al calității
01.07.01.02 C
serviciilor.

3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul
riscurilor.
01.07.01.02.02 Activitatea SMC este reglementată. I
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
acte normative în vigoare).
7. Există analiză a eficacității minim la 1 an.
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire, reeditare sau
abrogare a reglementării, după caz.
Responsabilul cu managementul calității serviciilor este invitat permanent la ședințele
01.07.01.02.03 I
Comitetului director și ale Consiliului medical.
La nivelul SMC există evidența responsabililor cu asigurarea și îmbunătățirea calității serviciilor
01.07.01.02.05 I
de sănătate și siguranței pacientului din fiecare sector de activitate.
Structura de management al calității serviciilor coordonează procesul de asigurare și
01.07.01.03 îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului în colaborare cu C
șefii tuturor sectoarelor de activitate.
01.07.01.03.01 I

riscurilor.
01.07.01.03.02 La nivelul spitalului există procedură cu privire la autoevaluarea calității serviciilor. I acte normative în vigoare).
01.07.01.03.02 La nivelul spitalului există procedură cu privire la autoevaluarea calității serviciilor. I

01.07.01.03.03 Există autoevaluări realizate pentru monitorizarea implementării managementului calității. I
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/
recomandările rezultate din concluziile privind analiza datelor.
La nivelul structurii de management al calității serviciilor există registrul procedurilor și
01.07.01.03.05 I
protocoalelor.
01.07.01.03.06 Procedurile și protocoalele utilizate în spital sunt codificate unitar. I
În planul de management al calității se regăsesc obiectivele specifice îmbunătățirii calității din
01.07.01.03.07 I
planul de management al spitalului.

La nivelul SMC există analize periodice ale respectării procedurilor și protocoalelor de la nivelul 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
01.07.01.03.08 I
tuturor sectoarelor de activitate. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Structura de management al calității serviciilor întocmește și difuzează rapoarte anuale cu

01.07.01.03.09 I
privire la nivelul de conformitate a reglementărilor/procedurilor/protocoalelor.
01.07.01.04 Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activităților desfășurate. C

Spitalul monitorizează condițiile de menținere a certificatelor de calitate specifice activităților
01.07.01.04.02 I
desfășurate.
Planificarea anuală a activităților SMC asigură conformarea la cerințele standardelor de
01.07.03.01 C
acreditare.
La nivelul SMC există planificarea activităților de autoevaluare a conformării la cerințele
01.07.03.01.01 I
standardelor de acreditare.

riscurilor.
La nivelul SMC este reglementată activitatea de colectare și raportare a indicatorilor de
01.07.03.01.02 I
monitorizare.
La nivelul SMC este reglementată activitatea de colectare și raportare a indicatorilor de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
01.07.03.01.02 I acte normative în vigoare).
monitorizare.
01.07.03.02 C
Există decizie de înfiintare a comisiei de coordonare a implementării managementului calității

01.07.03.02.02 I
serviciilor și siguranței pacienților și de pregătire a spitalului pentru evaluare.
SMC monitorizează implementarea planului de acțiuni pentru asigurarea și îmbunătățirea

01.07.03.03 C
calității serviciilor și siguranței pacienților.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de identificare și raportare a evenimentelor 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
adverse asociate asistenței medicale.
01.07.03.03.03 Evenimentele adverse produse în spital sunt raportate către A.N.M.C.S. în termenul prevăzut. I
Pe baza recomandărilor SMC spitalul ia măsuri de îmbunătățire a calității serviciilor de

01.07.03.04 C
sănătate și siguranței pacientului.
Planurilor de măsuri pentru îmbunătățirea calității conțin și indicatori de monitorizare a
01.07.03.04.02 I
îndeplinirii acestora.
01.07.04.01 Spitalul elaborează şi actualizează periodic chestionare de satisfacţie a pacienţilor. C
01.07.04.01.01 Spitalul utilizează chestionare de satisfacție a pacienților. I

Modalitatea de aplicare a chestionarului de satisfacție a pacienților asigură anonimatul
01.07.04.01.02 I
pacientului.
Chestionarul de satisfacție al pacientului cuprinde informații cu privire la modalitatea de
01.07.04.01.03 I
completare și depunere a acestuia.
01.07.04.01.04 Chestionarul de satisfacție al pacientului cuprinde întrebări cu privire la calitatea comunicării. I

Chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor conține întrebări privind aspectul lenjeriei și al
01.07.04.01.05 I
efectelor de spital pentru pacienți.
Chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor conține întrebări privind calitatea hranei și a
01.07.04.01.06 I
serviciului de distribuire.
Chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor conține întrebări referitoare la ambientul
01.07.04.01.07 I
spitalului.
SMC analizează sistematic informaţiile rezultate din prelucrarea chestionarelor şi emite
01.07.04.02 C
recomandări.

La nivelul structurii de management al calității există analize lunare ale chestionarelor de 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
01.07.04.02.01 I
satisfacție a paciențiilor. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Recomandările consecutive analizelor lunare ale chestionarelor de satisfacție a pacienților se
01.07.04.02.02 I
regăsesc ca măsuri în planul de îmbunătățire a calității.
Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru a îmbunătăţi serviciile
01.07.04.03 C
medicale furnizate.

riscurilor.
01.07.04.03.01 Modul de gestionare a reclamațiilor este reglementat la nivelul spitalului. I acte normative în vigoare).

01.07.04.03.03 Există analize lunare ale sugestiilor și reclamațiilor primite. I
Este stabilită o modalitate de evaluare a eficienţei proceselor de îmbunătăţire a calităţii
01.07.05.01 C
derulate în spital.
La nivelul SMC sunt stabiliți indicatorii pe baza cărora se efectuează analiza anuală a eficienței
01.07.05.01.01 I
măsurilor propuse în planul de îmbunătățire a calității.

riscurilor.
La nivelul SMC este reglementată modalitatea de monitorizare a realizării auditului clinic al 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
procedurilor și protocoalelor la nivelul sectoarelor de activitate.
SMC prezintă la ședințele Comitetului director nivelul de îndeplinire al planului de măsuri de
01.07.05.02.01 I
îmbunătățire a calității rezultat în urma evaluării periodice a procedurilor.
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical nivelul de îndeplinire al planului de măsuri de
01.07.05.02.02 I
îmbunătățire a calității rezultat în urma evaluării periodice a protocoalelor.
01.08.01.01 Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza și tratarea riscurilor. C
01.08.01.01.03 Există rapoarte de activitate ale Comisiei/Echipei de gestionare a riscurilor. I
01.08.01.01.04 La nivelul spitalului există evidența activităților cu risc asupra siguranței pacienților și angajaților. I
01.08.01.02 Spitalul are un registru al riscurilor şi monitorizează eficacitatea măsurilor de prevenţie. C

riscurilor.
01.08.01.02.01 Identificarea și înregistrarea riscurilor este reglementată la nivelul spitalului. I acte normative în vigoare).

Comisia/Echipa de gestionare a riscurilor analizează anual modul de respectare a măsurilor de 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
01.08.01.02.02 I
prevenire a riscurilor. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri, probabilitate de
01.08.01.03 C
materializare și impact și adoptă măsuri dedicate.
01.08.01.03.01 Riscurile din registrul unic al riscurilor au gradul de risc estimat. I
Pentru fiecare risc din registrul riscurilor este prevăzută modalitatea de tratare a acestuia
01.08.01.03.02 I
(procedură, protocol etc).
La nivelul sectoarelor de activitate se calculează riscul rezidual după aplicarea modalităților de
01.08.01.03.03 I
tratare.

01.08.01.03.05 Spitalul monitorizează implementarea măsurilor de diminuare a riscurilor. I
La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări periodice ale modului de
01.08.02.14 C
respectare a măsurilor de prevenire a riscurilor fizice si tehnologice.
La nivelul SMC există evidența procedurilor pentru activitățile identificate cu risc de accident de
01.08.02.14.01 I
muncă.
01.09.02.01 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant condiţiile hoteliere. C

La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare la condițiile hoteliere colectate 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
01.09.02.01.01 I
prin chestionarul de satisfacție a pacientului. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare la curățenie, colectate prin 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
01.09.02.01.02 I
chestionarul de satisfacție a pacientului. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.09.02.02 Instituţia evaluează constant serviciile de alimentație. C

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de înregistrare și analiză a 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.09.02.02.01 I
sesizărilor/plângerilor pacienților și/sau personalului privind hrana primită. 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le

La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare la hrana primită, colectate 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
01.09.02.02.02 I
prin chestionarul de satisfacție a pacientului. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.09.02.03 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant serviciul de spălătorie. C

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de înregistrare și analiză a 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.09.02.03.01
sesizărilor/plângerilor pacienților și/sau personalului privind aspectul lenjeriei și al efectelor. 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le

La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare la aspectului lenjeriei și al 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
01.09.02.03.02
efectelor colectate prin chestionarul de satisfacție a pacientului. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Laboratorul stabilește soluțiile de satisfacere a nevoilor de investigații în condiții de
02.05.03.01 C
eficiență și eficacitate.

La nivelul SMC există analize periodice ale rezultatelor controlului intern și extern de calitate al 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.05.03.01.01 I
laboratorului clinic. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.) identifică,
02.11.04.01 C
evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de asistență medicală.
02.11.04.01.01 În registrul riscurilor sunt înscrise activitățile de asistență medicală cu risc infecțios. I
La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate, identificate şi evaluate
02.12.01.01 C
periodic riscurile clinice, parte integrantă a registrului riscurilor.
La nivelul Comisiei/Echipei de gestionare a riscurilor (CGR) sunt identificate situațiile cu risc
02.12.01.01.01 I
clinic și sunt propuse pentru înregistrate în Registrul riscurilor.
02.12.01.02 Spitalul dezvoltă și implementează un sistem de gestionare a evenimentelor santinelă. C

riscurilor.
02.12.01.02.01 Managementul evenimentelor santinelă este reglementat. I acte normative în vigoare).

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare, analizare și prelucrare a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
evenimentelor santinelă pentru personalului medical.

02.12.01.02.03 Există analiză a cazurilor generatoare a evenimentelor santinelă. I

Există o analiză a rezultatelor obținute prin aplicarea măsurilor de diminuare a riscului de 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.12.01.02.04 I
repetare a evenimentelor santinelă. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a evenimentelor adverse și a celor
02.12.01.03 C
cu potențial de afectare a pacientului (''near miss'').
La nivelul spitalului există evidența evenimentelor adverse și a celor cu potențial de afectare a
02.12.01.03.02 I
pacientului (”near miss”).

La nivelul spitalului există analize a evenimentelor adverse și cele cu potențial de afectare a 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.12.01.03.03 I
pacientului (”near miss”) din punct de vedere al cauzelor generatoare (RCA). 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
1. proces verbal al sedințelor Consiliul Medical/Comitetului Director în care este menționată
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical/Comitetului director analiza anuală a și atașată prezentarea efectuată de către RMC a raportului de analiza a evenimentelor
02.12.01.03.04 evenimentelor adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu potențial de afectare a I adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu potențial de afectare a pacientului
pacientului (”near miss”). (”near miss”)
02.12.01.04 C

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a sistemului de indentificare a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
pacientului.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea soluţiilor concentrate de
02.12.02.05 C
electroliţi sunt respectate.

Evenimentele adverse legate de administrarea soluțiilor concentrate de electroliți sunt raportate 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.12.02.05.06 I
voluntar, analizate și se iau măsuri pentru evitarea altor incidente similare. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.14.01.01 Misiunile de audit clinic intern sunt planificate anual. C
Planul anual de audit clinic are ca obiective evaluarea eficacității și eficienței protocoalelor
02.14.01.01.01 I
diagnostice și terapeutice.

riscurilor.
02.14.01.01.02 Solicitarea de misiuni suplimentare de audit clinic extern este reglementată. I acte normative în vigoare).
02.14.01.02 Echipa de audit clinic este parte funcțională a structurii de management al calităţii. C
În atribuțiile structurii de management al calității este prevăzută coordonarea activității de audit

02.14.01.02.01 I
clinic.
În componența echipelor desemnate pentru realizarea misiunilor de audit clinic planificate fac
02.14.01.02.02 parte un reprezentant al structurii de management al calității și câte un specialist, din fiecare I
specialitate supusă auditării.
02.14.01.02.03 Membrii echipei de audit clinic au urmat un curs de formare în domeniul auditului clinic. I
În situațiile în care se produc evenimentele indezirabile, echipa de audit clinic propune

02.14.01.03 C
conducerii spitalului misiuni suplimentare.

riscurilor.
Spitalul are reglementată modalitatea de identificare, analiză și raportare a evenimentelor 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
indezirabile.
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.14.01.03.02 Număr de evenimente indezirabile raportate per total pacienți internați, pe an. I
modalitatea de calcul a acestora.
02.14.01.03.03 La nivelul SMC există registrul de evidență a identificării și raportării evenimentelor indezirabile. I
Recomandările rezultate în urma auditului clinic sunt utilizate pentru îmbunătăţirea

02.14.02.01 C
protocoalelor de diagnostic și tratament.
Număr de protocoale de diagnostic și tratament auditate per număr total de protocoale de Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.14.02.01.01 I
diagnostic și tratament utilizate, în ultimul an calendaristic. modalitatea de calcul a acestora.
Concluziile misiunilor de auditare a protocoalelor motivează dacă este necesară, sau nu,
02.14.02.01.02 I
revizuirea acestora.
Număr măsuri adoptate per număr recomandări rezultate în urma auditului clinic, în ultimul an Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.14.02.01.03 I
calendaristic. modalitatea de calcul a acestora.
L7 Managementul activităților medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului medical și ale consiliului medical)
Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei și piața de servicii sunt
01.01.01.02 C
utilizate în stabilirea obiectivelor strategice ale spitalului.
01.01.01.02.02 La nivelul spitalului este definită morbiditatea migrantă și modul de estimare a acesteia. I
01.04.04.03 Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. C
condiții:
Există analize periodice ale necesarului de medicamente în vederea asigurării continuității serviciilor 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.04.04.03.01 I
medicale.

condiții:
Există analize periodice ale necesarului de dezinfectanți și materiale sanitare în vederea asigurării 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.04.04.03.02 I
continuității serviciilor medicale.

condiții:
01.04.04.03.03 Există analize periodice ale necesarului de reactivi în vederea asigurării continuității serviciilor medicale. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.


condiții:
Există analize periodice ale necesarului de medicamente utilizate în acordarea serviciilor medicale de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.04.04.03.04 I
urgență stabilite pentru nivelul de competență asumat.
Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor asigură confidențialitatea,

01.05.04.05 C
integritatea și securitatea datelor.
condiții:
Accesul la documentele medicale privind pacienții aflați într-un proces de evaluare și/sau tratament este 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.05.04.05.01 I
reglementat la nivelul spitalului.
01.06.01.08 Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte structuri administrative. C
01.06.01.08.05 Spitalul are infrastructură funcțională necesară comunicării interprofesionale externe - telemedicină. I
01.06.02.01 Spitalul are implementate modele de comunicare profesională între membrii echipelor medicale. C

condiții:
01.06.02.01.01 La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare între membrii echipelor medicale. I referire le acte normative în vigoare).

condiții:
01.06.02.01.02 Evaluarea implementării modului de comunicare interprofesională se face periodic. I

01.06.02.01.02 Evaluarea implementării modului de comunicare interprofesională se face periodic. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

01.06.02.02 Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică între profesioniști. C
01.06.02.02.01 La nivelul spitalului sunt definite situațiile medicale care necesită comunicare specifică. I
condiții:
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu prioritate a rezultatelor cu valori critice ale 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
investigațiilor.

01.06.02.03 Regulile interne sunt comunicate personalului şi pacienţilor. C
condiții:
01.06.02.03.05 Există protocol de comunicare cu aparținătorii în situațiile de deces al pacientului. I referire le acte normative în vigoare).

condiții:
01.06.02.03.06 Comunicarea cu pacientul în situațiile de diagnostic oncologic este reglementată. I referire le acte normative în vigoare).

Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește educarea acestora în vederea
01.06.03.01 C
implicării în luarea și respectarea deciziilor terapeutice.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu pacienții internați, nevorbitori de limba referire le acte normative în vigoare).
01.06.03.01.02 I
română.


condiții:
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare mimico-gestual cu pacienții cu dizabilități

01.06.03.01.03 I
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare mimico-gestual cu pacienții cu dizabilități referire le acte normative în vigoare).
01.06.03.01.03 I
internați.


Număr reclamații cu privire la aspecte de comunicare între profesioniști înaintate consiliului etic, în Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și
01.06.03.02.05 I
ultimul an calendaristic încheiat. după caz modalitatea de calcul a acestora.
01.07.01.02 Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de management al calității serviciilor. C
Responsabilul cu managementul calității serviciilor este invitat permanent la ședințele Comitetului

01.07.01.02.03 I
director și ale Consiliului medical.
SMC monitorizează implementarea planului de acțiuni pentru asigurarea și îmbunătățirea calității
01.07.03.03 C
serviciilor și siguranței pacienților.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date utilizate în analiza evenimentelor adverse asociate
01.07.03.03.02 I
asistenței medicale.
01.07.03.03.04 Există raportare către Consiliul Medical a complicațiilor survenite pacienților pe perioada internării. I

SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical nivelul de îndeplinire al planului de măsuri de îmbunătățire
01.07.05.02.02 I
a calității rezultat în urma evaluării periodice a protocoalelor.
Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea măsurilor de prevenire a
01.08.02.13 C
riscurilor, specific fiecărei activități.
Există dovada instructajelor referitoare la responsabilitățile prevăzute în Planul Alb pentru personalul
01.08.02.13.04 I
implicat.
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță și confort, cu respectarea
01.09.01.03 C
circuitelor.
condiții:

01.09.01.03.01 Deplasarea pacienților este reglementată la nivelul spitalului. I
Alimentaţia pacientului este stabilită în concordanţă cu recomandările igieno-dietetice
01.09.01.06 C
corespunzătoare patologiei sale.
condiții:

01.09.01.06.02 La nivelul spitalului modul de realizare al meniurilor zilnice este reglementat. I
7. Există analiză a eficienței și eficacității, minim la 1 an.
9. Există transmiterea cătrepărțile interesate a raportului de analiză.
Spitalul evaluează grupurile populaționale de pacienți cu particularități clinico-biologice pentru a
02.01.01.01 C
identifica și satisface nevoile, patologiile specifice.
condiții:
La nivelul spitalului există analiza posibilelor cerințe speciale de îngrijire generate de particularități 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.01.01.01.01 I
clinico-biologice ale populației deservite.

condiții:
Există analize periodice ale resurselor necesare pentru menținerea sau îmbunătățirea gradului de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.01.01.01.03 I
competență al spitalului.
02.01.01.02 Spitalul a identificat patologiile pentru care dispune de resurse. C

02.01.01.02.01 Spitalul are evidența anuală a cazurilor transferate pe cod de boală. I
02.01.01.02.02 Spitalul are evidența anuală privind cauzele de transfer în alte unități sanitare. I
condiții:
02.01.01.02.03 Există raport anual al Consiliul medical privind actualizarea nivelului de competență al spitalului. I
02.01.01.02.03 Există raport anual al Consiliul medical privind actualizarea nivelului de competență al spitalului. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.


02.01.02.01.04 La nivelul spitalului este definit setul minim de date solicitat pacienților pentru programare. I
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu afecteze intervențiile
02.01.02.02 C
pentru asistența medicală de urgență.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată utilizarea paturilor, în funcție de nevoile imediate, ținând cont de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
compatibilitățile patologiilor.

La nivelul spitalului este definit un sistem de prioritizare a cazurilor pentru planificarea accesului la
02.01.02.02.04 I
mijloacele tehnice de diagnostic și tratament.
02.01.03.01 Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele competențelor sale, permanent. C
02.01.03.01.02 Asocierea specialităților în alcătuirea liniilor de gardă respectă prevederile legale. I

condiții:
Există analiză a timpului și modalității de răspuns la situațiile interne care necesită asistență medicală de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.01.03.01.12 I
urgență.
Personalul medical angajat în unitatea de primiri urgenţe/compartimentul de primiri urgenţe

02.01.03.02 (UPU/CPU) este calificat conform prevederilor legale şi este instruit periodic în special în ce C
priveşte atitudinea în urgenţele cu o incidenţă mai scăzută.
Se verifică:
Spitalul are evidența urgențelor cu incidență scăzută care necesită simulare periodică pentru menținerea
02.01.03.02.02 I
capacității de reacție.
Spitalul are evidența urgențelor cu incidență scăzută care necesită simulare periodică pentru menținerea 1. existența evidenței urgențelor cu incidență scăzută
02.01.03.02.02 I
capacității de reacție.
2. existența simulărilor periodice pentru menținerea capacității de reacție
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la interrelaționarea și preluarea în îngrijire a
02.01.04.01.01 I
pacienților cu dizabilități sau nevoi speciale.
Este asigurată modalitatea de identificarea (vizuală), de către personalul medical, a pacienților internați
02.01.04.01.07 I
cu dizabilități/nevoi speciale/manifestări agresive.
02.01.04.02.01 Există instructaje specifice ale personalului expus manifestărilor agresive ale pacienților/aparținătorilor. I
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua pacientul și modalitatea de
02.02.01.01 C
rezolvare a cazului în regim de ambulator/spitalizare de zi/spitalizare continuă.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de evaluare inițială și preluare a pacientului în regim de
02.02.01.01.01 I
ambulatoriu/spitalizare de zi/spitalizare continuă.
Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități sanitare, precum și repetarea
02.02.01.03 C
acestora sunt reglementate la nivelul spitalului.
02.02.01.03.01 Spitalul are stabilite criterii de recunoaștere a rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități sanitare. I
02.02.02.03 Managementul durerii acute sau cronice începe din etapa evaluării inițiale. C
condiții:
1. Există concordanță între titlul protocolului și conținutul acestuia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării protocolului.
3. Protocolul se regăsește ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în
4. Protocolul cuprinde indicatori de eficiență și eficacitate.
5. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
02.02.02.03.02 Spitalul are elaborate protocoale pentru terapia durerii. I 6. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
7.1. indicatorilor de eficacitate, minim la 1 an.
7.3. cazurilor de abatere de la protocol.

8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de mentinere, revizuire,
reeditare sau abrogare a protocolului, dupa caz.
9. Există transmiterea către consiliul medical a raportului de analiză.
02.02.02.03.03 Farmacistul clinician este implicat în elaborarea protocoalelor pentru terapia durerii. I
condiții:
02.02.02.03.04 La nivelul spitalului există analize semestriale a cazurilor care au necesitat management al durerii. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat, conform particularităților

02.03.01.03 C
cazului.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modaltiatea de analiză a abaterilor de la protocoalele de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
diagnostic și tratament.

02.03.01.04 Evaluarea eficienței și eficacității protocoalelor se efectuează periodic. C
02.03.01.04.01 Spitalul are definit setul de indicatori pentru evaluarea eficacității și eficienței utilizării protocoalelor. I
Actualizarea protocoalelor se face când evaluările periodice ale eficacității și eficienței acestora o
02.03.01.05 C
impun sau se schimbă bunele practici în domeniu.
condiții:
Există analize ale îmbunătățirii practicilor profesionale ca urmare a utilizării protocoalelor de diagnostic 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.03.01.05.01 I
și/sau tratament.
Spitalul are constituit un grup de lucru pentru studiul ghidurilor și bunelor practici medicale aplicabile în
02.03.01.05.02 I
spital.
02.03.02.01 Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale, completă și personalizată. C
02.03.02.01.01 Spitalul are definite situațiile care necesită abordare multidisciplinară. I

condiții:
02.03.02.01.02 Spitalul are reglementată modalitatea de desfășurare a consulturilor interdisciplinare interne sau externe. I referire le acte normative în vigoare).

condiții:
02.03.02.01.04 Activitatea echipei medicale care asigură serviciul de consult prin telemedicină este monitorizată. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

A doua opinie medicală este analizată și utilizată de către spital pentru îmbunătățirea practicii
02.03.02.03 C
medicale.
condiții:
La nivelul spitalului există o reglementare cu privire la modul în care pacientul poate solicita ”a doua 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
opinie medicală”.

condiții:
La nivelul spitalului există o reglementare cu privire la modul în care specialiști externi instituției pot fi 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
solicitați și pot exprima ”a doua opinie medicală”.

02.03.02.05 Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul pacientului oncologic. C
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea prin care se asigură accesul pacientului suspectat de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
un diagnostic oncologic într-o unitate cu competență de a trata cazuri oncologice.

Comisia multidisciplinară oncologică este formată, constant, din medic specialist oncolog, Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din
02.03.02.05.03 I
anatomopatolog, radioterapeut, la care participă medicul specialist de organ care a identificat cazul. enunț.
Comisia multidisciplinară oncologică stabilește, în urma analizei cazului, etapele și planificarea

02.03.02.05.04 I
tratamentului pacientului.
02.03.03.01 Spitalul asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului medical. C
02.03.03.01.02 Spitalul stabilește criterii de prioritizare a intervențiilor chirurgicale. I
Spitalul asigură condiții pentru accesul pacientului la serviciile de recuperare/reabilitare
02.03.03.02 C
necesare, în funcție de patologie.
condiții:
Spitalul are reglementată modalitatea de asigurare a continuității îngrijirilor prin servicii de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
recuperare/reabilitare, în funcție de patologii.

02.03.03.02.02 Spitalul are evidența unităților sanitare care furnizează servicii de recuperare/reabilitare. I
Spitalul stabilește datele necesare a fi culese, consemnate și monitorizate pe întreaga durată a
02.03.05.01 C
internării.
1. aceleași date nu se colectează prin două modalități diferite - electronic si pe
suport de hârtie
2. în cazul în care datele sunt colectate în format electronic și se solicită

înregistrarea pe suport de hârtie acestea se tipăresc din formatul electronic

condiții:
Spitalul are reglementată modalitatea de colectare a datelor pentru a evita redundanțele și erorile de registrul riscurilor.
02.03.05.01.01 I
înregistrare.

condiții:

02.03.05.01.02 Există analize periodice ale completării corecte și complete a datelor din documentele medicale. I propunerile/ recomandările rezultate din concluziile privind analiza datelor.
6. FO sunt verificate de către șeful de secție sau persoana desemnată, cel puțin
la internare și externare
7. SMC verifică periodic prin sondaj corectitudinea completării documentelor
medicale (FO, bilet de externare, trimitere etc)
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție de nivelul de competență a
02.05.01.01 C
spitalului.
02.05.01.01.01 La nivelul spitalului este definit setul minim de investigații pentru pacientul internat. I
02.05.01.01.03 Este definită lista investigațiilor de efectuat și modul de asigurare a acestora în regim de urgență. I
02.05.01.01.05 La nivelul spitalului sunt stabilite investigațiile care necesită aprobare prealabilă. I
Specialiștii din serviciile paraclinice fac parte din echipa multidisciplinară pentru rezolvarea
02.05.01.02 C
cazurilor complexe.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementat modul de colaborare a medicilor clinicieni cu specialiștii din 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
serviciile paraclinice în cadrul echipei multidisciplinare.

Spitalul are identificate situațiile în care medicii clinicieni solicită participarea directă a specialiștilor din
02.05.01.02.02 I
serviciile paraclinice.
Monitorizarea și analiza neconformităților sunt utilizate pentru îmbunătațirea activității
02.05.02.01 C
paraclinice.
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților aferente activității laboratorului datorate 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.05.02.01.01 I
recoltării/pregatirii pacientului pentru investigații.
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților aferente activității laboratorului datorate
02.05.02.01.01 I
recoltării/pregatirii pacientului pentru investigații.

condiții:
02.05.02.01.02 I
aparaturii existente.

condiții:
02.05.02.01.03 I
personalului existent.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi explorări funcţionale sunt centrate pe

02.05.02.03 C
nevoile pacientului, monitorizate şi evaluate periodic.
La nivelul spitalului sunt stabilite indicațiile de investigații paraclinice pentru fiecare patologie sau asocieri
02.05.02.03.01 I
de patologii.
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice ale investigațiilor respinse/eșuate ca urmare a modului 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.05.02.03.04 I
deficitar de pregătire prealabilă a pacienților.
Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic,

Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și
02.05.02.03.05 a explorărilor funcționale și de radiologie intervențională, cu excepția celor efectuate în regim de urgență, I
după caz modalitatea de calcul a acestora.
în ultimul an calendaristic încheiat.
Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic,
02.05.02.03.06 a explorărilor funcționale și de radiologie intervențională, efectuate în urgență, în ultimul an calendaristic I
încheiat.
condiții:
Rata de confirmarea diagnosticelor prezumtive, care au făcut obiectul solicitărilor de investigații de

Rata de confirmarea diagnosticelor prezumtive, care au făcut obiectul solicitărilor de investigații de
02.05.02.03.07 radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și de radiologie intervențională, este analizată I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
semestrial de către Consiliul medical.
Laboratorul stabilește soluțiile de satisfacere a nevoilor de investigații în condiții de eficiență și

02.05.03.01 C
eficacitate.
Laboratorul are stabilite criterii de solicitare pentru ”a doua opinie medicală” referitoare la rezultatele
02.05.03.01.04 I
investigațiilor paraclinice.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la nivel de secție și
02.09.01.01 C
farmacie.
condiții:
La nivelul spitalului există analiza respingerii solicitărilor de eliberare a medicației din cauza nerespectării 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.09.01.01.04 I
reglementărilor de prescriere a medicației cu risc.
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de prescriere şi monitorizare

02.09.01.02 C
a medicaţiei.
02.09.01.02.02 Farmacistul clinician face parte din echipa de elaborare a protocoalelor terapeutice. I
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice a respectării bunelor practici în prescrierea și utilizarea 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.09.01.02.04 I
medicamentelor.
02.09.01.03 Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității actului medical. C

condiții:
La nivelul spitalului este reglementată aprovizionarea cu medicamente și materiale sanitare în situaţii de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
urgenţă.
La nivelul spitalului este reglementată aprovizionarea cu medicamente și materiale sanitare în situaţii de
02.09.01.03.06 I
urgenţă.

Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi instrucţiuni de lucru
02.09.02.02 C
specifice.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată identificarea medicamentelor contrafăcute prin monitorizarea 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
informărilor oficiale și identificarea și managementul acestui tip de medicamente.

Structurile implicate în implementarea şi monitorizarea bunelor practici de utilizare a
02.10.01.02 C
antibioticelor au stabilit modalităţile de lucru.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementat modul de informare a mediclor prescriptori cu privire la introducerea 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
unui nou produs antibacterian.

condiții:
02.10.01.02.02 La nivelul spitalului există evaluare anuală a respectării bunelor practici privind utilizarea antibioticelor. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.


condiții:

Abordarea multidisciplinară a antibioterapiei în infecțiile severe, în echipă formată de medicul curant, 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
02.10.01.02.03 împreună cu infecționist sau medic cu pregătire specială în antibioterapie, epidemiolog, medic specialist I referire le acte normative în vigoare).
de medicină de laborator (microbiolog), este

Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de antibioterapie recunoscute şi rezultatului
02.10.02.01 C
antibiogramei, după caz.
condiții:
La nivelul spitalului există protocol privind bunele practici în utilizarea antibioticelor, ținând cont de
02.10.02.01.01 I 6. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
specificul antibioticorezistenței din spital, cu particularizări pentru specialitățile din structură.
7.1. indicatorilor de eficiență și eficacitate, minim la 1 an.

Elaborarea protocoalelor privind bunele practici în utilizarea antibioticelor este realizată împreună cu
02.10.02.01.02 I
medicul infecționist.
Antibioticoterapia este reglementată pentru situațiile în care instituirea acesteia este necesară înaintea
02.10.02.01.06 I
primirii rezultatelor antibiogramei.
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare evoluția antibioticorezistenței și
02.10.03.01 monitorizează consumul de antibiotice şi traseul complet al produselor eliberate, inclusiv al celor C
care nu au fost administrate.
La nivelul spitalului sunt stabilite reguli de prescriere a antibioticelor de rezervă (pe baza existenței
02.10.03.01.02 I
antibiogramei cu rezultat relevant, cu aprobarea șefilor de secții și a directorului medical/manager).
Farmacia informează periodic prescriptorii si conducerea spitalului cu privire la antibioticele

02.10.03.03 disponibile, precum şi consumul de antibiotice realizat pe secţii/compartimente cu paturi şi pe C
medici.
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul de antibiotice și returul acestora,
02.10.03.03.03 I
pentru fiecare secție.
02.10.03.03.04 Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul de antibiotice per medic. I
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaborează cu
Serviciul/Compartimentelor de Prevenire a Infecţiilor Asociate Asistenţei Medicale
02.10.04.02 C
(SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia, clinicienii şi managementul spitalului cu privire la datele de
monitoriz
condiții:
02.10.04.02.03 La nivelul spitalului sunt analizate periodic datele de monitorizare a antibioticorezistenței în spital I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi utilizării antibioticelor sunt

02.10.05.02 C
asigurate.
condiții:
La nivelul spitalului există analize semestriale a consumului de antiobiotice (exprimat în DDD) per medic, 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.10.05.02.02 I
pe baza datelor furnizate de către farmacie.

Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor medicale, materialelor sanitare şi
02.11.04.03 echipamentelor de multiplă folosinţă este asigurată și supravegheată pentru prevenirea și C
limitarea infecțiilor asociate asistenței medicale.
La nivelul spitalului există o evidență a aparatelor, dispozitivelor și materialelor sanitare care trebuie să
02.11.04.03.01 I
fie sterile pentru utilizare.
La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate, identificate şi evaluate
02.12.01.01 C
periodic riscurile clinice, parte integrantă a registrului riscurilor.
02.12.01.01.02 La nivelul spitalului sunt identificate categoriile de pacienți cu risc. I
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la riscurile clinice şi
02.12.01.01.04 I
măsurile pentru prevenire a lor.
Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a evenimentelor adverse și a celor cu
02.12.01.03 C
potențial de afectare a pacientului (''near miss'').
Spitalul are definit un set minim de date care permit analiza evenimentelor care afectează siguranța
02.12.01.03.01 pacienților (evenimente santinelă, evenimente adverse și a celor cu potențial de afectare a pacientului - I
”near miss”).
1. proces verbal al sedințelor Consiliul Medical/Comitetului Director în care este

menționată și atașată prezentarea efectuată de către RMC a raportului de
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical/Comitetului director analiza anuală a evenimentelor analiza a evenimentelor adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu
02.12.01.03.04 I
adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu potențial de afectare a pacientului (”near miss”). potențial de afectare a pacientului (”near miss”)

Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat pe cel puţin două elemente de
02.12.01.04 C
identificare.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la identificarea
02.12.01.04.03 I
corectă a pacienţilor.
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a medicamentelor a/al căror
02.12.02.02 C
denumire/ambalaj este asemănător, sunt reglementate în spital.
La nivelul spitalului există evidența medicamentelor cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj
02.12.02.02.01 I
asemănător.
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer a informaţiilor şi
02.12.03.01 C
responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la nivel de spital.
La nivelul spitalului există stabilit un set minim de informații/date medicale, de transmis la predarea-
02.12.03.01.01 I
preluarea pacientului.
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-preluarea cazului se
02.12.03.02 C
monitorizează și se evaluează.
condiții:
02.12.03.02.02 La nivelul spitalului există analize periodice ale activității de predare-preluare a pacienților. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

02.12.04.02 În practica medicală sunt aplicate și respectate protocoalele chirurgicale și anestezice. C

condiții:
La nivelul Consiliului medical există analize periodice ale respectării protocoalelor chirurgicale și 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.12.04.02.02 I
anestezice.
Principiile de radioprotecție privind procedurile de radiodiagnostic urmăresc calitatea imaginii,

02.12.05.02 C
minimum de expunere și delimitarea precisă a zonei.
condiții:
02.12.05.02.01 La nivelul Consiliului medical există analize periodice a calității imaginilor radiologice. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

Principiile de radioprotecție privind procedurile de radioterapie/medicină nucleară urmăresc

02.12.05.03 C
stabilirea, adaptarea și actualizarea planului de tratament individualizat.
condiții:
Consiliul medical analizează și reevaluează periodic tehnicile de tratament utilizate în radioterapie pentru 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.12.05.03.05 I
asigurarea creșterii gradului de radioprotecție.

condiții:
Există o analiză semestrială la nivelul Consiliului medical cu privire la rezultatele de etapă în 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.12.05.03.06 I
radioterapie.
Spitalul identifică pacienţii cu risc de cădere și ia măsuri pentru prevenirea și diminuarea

02.12.07.01 C
consecințelor.
02.12.07.01.01 La nivelul spitalului există evidența patologiilor generatoare de risc de cădere. I
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului contribuie la diminuarea
02.12.07.02 C
riscurilor de cădere.
condiții:
02.12.07.02.03 La nivelul spitalului există analize periodice ale cazurilor cu risc de cădere. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând protocoale de diagnostic şi

02.14.02.02 C
terapeutice.
02.14.02.02.02 Fiecare protocol de diagnostic și tratament are stabiliți indicatori de monitorizare a eficienței și eficacității. I
02.15.02.03 Spitalul are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în situațiile de deces al pacientului. C

condiții:
02.15.02.03.05 Spitalul are analiză anuală a cazurilor de deces. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.


condiții:
03.01.01.01.02 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de obtinere a consimțământului informat. I referire le acte normative în vigoare).

Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor identificate, referitoare la
03.01.01.03 C
obţinerea consimţământului informat.
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice ale vulnerabiliăților identificate în procesul de obținere al 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
03.01.01.03.01 I
consimțământului informat.
Spitalul utilizează proceduri unitare privind asigurarea confidențialității și verifică respectarea

03.01.02.01 C
acestora de către personalul medical.
condiții:
03.01.02.01.03 Situația în care nu se comunică pacientului informațiile despre starea sa de sănătate este reglementată. I referire le acte normative în vigoare).

Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a doua opinie medicală de la
03.02.03.02 C
medici care sunt angajaţi ai spitalului.
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice a cazurilor pentru care a fost solicitată ”a doua opinie 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
03.02.03.02.02 I
medicală”, primită de la medici angajati ai spitalului.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile de înregistrare audio/foto/video a pacientului, în scop

03.02.05.02 C
medical, didactic și de cercetare.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de înregistrare audio/foto/video a pacientilor în scopul 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac

Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru prevenirea depașirii competențelor
03.03.01.02 C
deținute.
condiții:
La nivelul spitalului există analiză anuală cu privire la modul de respectare a limitei de competență 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
03.03.01.02.02 I
profesională a personalului.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru respectarea drepturilor pacientului în

03.03.02.02 C
situațiile care impun depășirea competențelor.
La nivelul spitalului sunt stabilite specialitățile și gradul profesional pentru care este permisă depășirea
03.03.02.02.02 I
competențelor medicale, în limitele protocoalelor de practică.
condiții:
03.03.02.02.04 La nivelul spitalului există analize periodice ale situațiilor privind depășirea competențelor medicale. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.


L8 Managementul îngrijirii medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului de îngrijiri/as. șef spital)
Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan de formare, adecvat
01.03.01.04 C
specificului şi nevoilor unităţii, incluzând sursele de finanţare.
Număr asistenți medicali implicați în derularea unor studii de cercetare nursing per număr total Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
01.03.01.04.05 I
asistenți medicali, în ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
01.03.01.04.06 Număr studii de cercetare nursing derulate, în ultimul an calendaristic încheiat. I
Nevoia de personal medical şi auxiliar în secţiile/compartimentele cu paturi este stabilită
01.03.02.01 C
în funcţie de gradul de dependenţă al categoriilor de pacienţi îngrijiţi.
Decizia de repartizare numerică a asistenților medicali și a personalului de îngrijire pe ture la
Se verifică dacă există decizii de dirijare temporară a personalului de îngrijire susținute de
01.03.02.01.03 nivelul secțiilor/compartimentelor cu paturi se emite în funcție de gradul mediu de dependență a I
solicitările fundamentate pe evaluarea gradului de dependenta
pacienților internați.
Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru securitatea
01.08.02.01 pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare etc.) și sunt adoptate C
măsuri de prevenire.
01.08.02.01.47 Număr grupuri sanitare care asigură acces persoanelor cu dizabilități per număr saloane. I
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice și
01.08.02.02 C
infecțioase.

riscurilor.
01.08.02.02.01 Colectarea diferențiată a deșeurilor este reglementată la nivelul spitalului. I acte normative în vigoare).

01.08.02.02.02 La nivelul spitalului există analize periodice ale modului de colectare a deșeurilor. I

riscurilor.
01.08.02.02.06 Transportul deșeurilor este reglementat la nivelul spitalului. I acte normative în vigoare).
01.08.02.02.07 La nivelul spitalului există personal dedicat pentru transportul deșeurilor. I

riscurilor.
01.08.02.02.09 Eliminarea deșeurilor este reglementată la nivelul spitalului. I acte normative în vigoare).
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică și
01.08.02.09 C
biologică.
Există dovada instructajelor periodice ale personalul care realizează trierea, colectarea și
01.08.02.09.04 I
depozitarea deșeurilor și a substanțelor toxice.

riscurilor.
Curățarea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de contaminare chimică sau biologică este 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
reglementată.
Curățarea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de contaminare chimică sau biologică este
01.08.02.09.05 I
reglementată.
01.09.01.01.06 Număr de sisteme de alarmă individuale, funcționale per număr paturi în spital. I
01.09.01.01.07 Număr paturi-cântar per numar total de paturi în spital. I
01.09.01.01.08 Număr saloane cu mai mult de patru paturi per număr total saloane. I
01.09.01.06 C

riscurilor.
01.09.01.06.06 La nivelul spitalului alimentația pe sondă/stomă/parenterală este reglementată. I
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana pentru pacienţi, aparţinători şi personal
01.09.01.07 C
medical, în condiții de siguranță a alimentului.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de monitorizare a respectării condițiilor de depozitare a se verifică asocierea alimentelor/materiile prime, respectarea si monitorizarea temperaturii
01.09.01.07.02 I
alimentelor și materiilor prime necesare preparării hranei. de păstrare, etichetarea cu precizarea termenului de valabilitate, respectarea igienei etc.

riscurilor.
01.09.01.07.03 La nivelul spitalului controlul calității hranei este reglementat. I acte normative în vigoare).

riscurilor.
01.09.01.07.06 La nivelul spitalului igienizarea și dezinfecția spațiilor serviciului de bucătărie sunt reglementate. I acte normative în vigoare).
9. Există transmiterea cătrepărțile interesate a raportului de analiză.
Serviciul de furnizare a hranei are definite meniuri și rețetare realizate în funcție de patologie și
01.09.01.07.08 I
avizate de către dietetician.
01.09.01.07.09 Întreg personalul serviciului de bucătărie are carnet de sănătate vizat în termen. I se verifică prin sondaj 2-3 carnete
Triajul personalului din serviciul de bucătărie este efectuat de persoană desemnată și
01.09.01.07.10 I
consemnat la intrarea în fiecare tură.
01.09.01.08 Instituţia asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de igienă. C
Pe lista L8 se verifică existența reglementării, iar pe lista L23 se verifică implementarea ei.

01.09.01.08.05 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de servire a mesei la patul pacientului. I riscurilor.
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru pacienţi, aparţinători şi
01.09.01.09 C
personal medical.
01.09.01.09.01 La nivelul spitalului sunt definiți indicatorii de monitorizare a calității spălării lejeriei și efectelor. I

riscurilor.
01.09.01.09.02 Gestionarea lenjeriei şi efectelor pacienților și personalului este reglementată. I acte normative în vigoare).
În cadrul reglementării cu privire la modul de gestionare a lenjeriei sunt menționate persoanele

01.09.01.09.03 I
și responsabilățile pentru monitorizarea calității spălării lenejeriei și efectelor.
01.09.01.09.04 Efectele proprii ale pacienților sunt spalate de către spital la externarea acestora. I Indicatorul se aplica spitalelor care nu ofera efecte pacientilor pe perioada internarii.

riscurilor.
Manipularea, spălarea și dezinfecția lavetelor de curățenie este reglementată la nivelul 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
spitalului.
01.09.01.10 Instituția asigură circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de igienă. C
La nivelul serviciului de spălătorie este definită modalitatea de procesare a lenjeriei și efectelor
01.09.01.10.03 I
în funcție de proveniență.
01.09.02.03 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant serviciul de spălătorie. C
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de scoatere din uz și reînnoire a lejeriei și efectelor
01.09.02.02.03 I
uzate.
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu afecteze
02.01.02.02 C
intervențiile pentru asistența medicală de urgență.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului mediu între secții/compartimente 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
în funcție de nevoile imediate de îngrijire, ținând cont de competențele profesionale.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la interrelaționarea și preluarea în

02.01.04.01.01 I
îngrijire a pacienților cu dizabilități sau nevoi speciale.
Există instructaje specifice ale personalului expus manifestărilor agresive ale
02.01.04.02.01 I
pacienților/aparținătorilor.
Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcţie de nevoia de îngrijire a
02.03.04.05 C
pacientului.
02.03.04.05.03 Număr personal medical de îngrijire existent per număr personal medical necesar estimat. I
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a preveni și limita
02.11.02.01 C
infecţiile asociate asistenţei medicale IAAM.
02.11.02.01.11 Există program de igienizare și dezinfectare a mijloacelor de transport utilizate în spital. I
02.11.02.05 SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează circuitul lenjeriei. C

02.11.02.05.03 La nivelul spitalului sunt stabilite condițiile de depozitare a lenjeriei curate. I
Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc alimentar, oficiu
02.11.03.01 C
alimentar, biberoneria).
La nivelul spitalului există planificarea autocontrolului microbiologic al suprafețelor din sectorul
02.11.03.01.01 I
alimentar.
02.11.03.02 Respectarea regulilor de siguranță alimentului pentru prevenirea infecțiilor este evaluată. C
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului angajat în sectorul
02.11.03.02.01 I
alimentar privind procedurile de curățenie și dezinfecție.
02.12.01.04 C
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la
02.12.01.04.03 I
identificarea corectă a pacienţilor.
L9 Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale (atribuțiile SPLIAAM/CPLIAAM)
Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru securitatea pesoanelor (risc de cădere, de
01.08.02.01 C
alunecare, de lovire, electrocutare etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire.
01.08.02.01.85 Calitatea apei reziduale este verificată. I
01.08.02.09 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică și biologică. C
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ
urmatoarele condiții:
1. Există concordanță între titlul reglementării și conținutul
acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării
reglementării.
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a
riscului cuprins în registrul riscurilor.
4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
eficacitate.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic

01.08.02.09.06 La nivelul spitalului este reglementată igienizarea și dezinfectarea spațiilor generate de plafoanele false casetate. I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).

7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual
estimat, la 1 an.
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de
menținere, revizuire, reeditare sau abrogare a reglementării,
după caz.
9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de
analiză.
La nivelul spitalului există planificarea verificării încărcăturii microbiologice din filtrele aparaturii de ventilație și aer Verificările se fac în toate spațiile spitalului, inclusiv zonele
01.08.02.09.08 I
condiționat din toate spațiile spitalului. administrative și spațiile comune.
Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea măsurilor de prevenire a riscurilor,
01.08.02.13 C
specific fiecărei activități.
01.08.02.13.01 Personalul medical este instruit periodic cu privire la riscul de contaminare profesională. I
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi monitorizarea bunelor practici de utilizare
02.10.01.01 C
a antibioticelor.
02.10.01.01.02 Comitetul de prevenire a I.A.A.M. are prevăzute atribuții cu privire la supravegherea consumului de antibiotice în spital. I
02.10.01.01.04 La nivelul spitalului există planificarea activităților pentru supravegherea, prevenirea și limitarea IAAM. I

02.10.01.01.06 La nivelul spitalului există analize periodice ale antibioticorezistenței în spital. I
02.10.01.01.06 La nivelul spitalului există analize periodice ale antibioticorezistenței în spital. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
analizei.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza
datelor și propunerile/ recomandările rezultate din concluziile
privind analiza datelor.
5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile
interesate.
02.10.01.01.07 La nivelul spitalului este stabilită lista cu antiobiotice de rezervă, în funcție de antiobioticorezistența analizată. I
La nivelul spitalului există evidența antibiotice oprite temporar de la utilizare în urma analizelor privind
02.10.01.01.08 I
antibioticorezistența.
02.10.01.01.09 La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru antibioprofilaxie, în funcție de antibioticorezistența analizată. I
Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de antibioterapie recunoscute şi rezultatului antibiogramei,

02.10.02.01 C
după caz.
02.10.02.01.02 Elaborarea protocoalelor privind bunele practici în utilizarea antibioticelor este realizată împreună cu medicul infecționist. I
Număr total pacienți tratați cu antibiotice conform antibiogramei per număr total de pacienți tratați cu antibiotice, în ultimul
02.10.02.01.04 I
an calendaristic încheiat.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaborează cu Serviciul/Compartimentelor de Prevenire
02.10.04.02 a Infecţiilor Asociate Asistenţei Medicale (SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia, clinicienii şi managementul spitalului C
cu privire la datele de monitoriz
02.10.04.02.01 La nivelul spitalului este stabilit modul de informare cu privire la rezultatele monitorizării epidemiologice. I
02.10.05.02 Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi utilizării antibioticelor sunt asigurate. C
Înregistrările permit stabilirea trasabilității și verificarea respectării prevederilor protocoalelor, prescrierii și consumului de
02.10.05.02.01 I
antibiotice pentru fiecare medic.
Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea structurilor implicate în prevenirea infecţiilor
02.11.01.01 C
asociate asistenţei medicale.
02.11.01.01.01 Există decizie de constituire a Comitetului de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale. I
02.11.01.01.02 Responsabil al politicii de utilizare a antibioticelor este desemnat un medic specialist boli infecţioase. I
Responsabil al politicii de utilizare a antibioticelor este desemnat un medic clinician care a absolvit un curs de
02.11.01.01.03 I
perfecţionare profesională în domeniu.
La nivelul spitalului există ”Harta punctelor şi segmentelor de risc”, cu identificarea zonelor şi a practicilor medicale cu risc
02.11.01.01.04 I
infecțios (riscuri structurale şi funcţionale).
Planul anual de activitate pentru supravegherea, prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale este
02.11.01.01.06 I
aprobat.
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a prevederilor planului anual de activitate pentru
02.11.01.02 C
supravegherea, prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
02.11.01.02.02 La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există fundamentarea nevoii de biocide și materiale necesare de prevenire a IAAM. I
Cantitățile de biocide și materiale necesare prevenirii IAAM sunt stabilite de către Comisia de biocide și materiale sanitare
02.11.01.02.03 I
cu participarea SSPLIAAM/CSPLIAAM.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale şi a bolilor
02.11.01.03 C
transmisibile este organizată şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
02.11.01.03.01 Este înființat registrul de monitorizare a infecţiilor asociate asistenţei medicale. I
02.11.01.03.02 La nivelul spitalului există evidența cazurilor expuse accidental la produse biologice. I
acesteia.
reglementării.
eficacitate.

02.11.01.03.07 La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a stării de portaj pentru pesonal. I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).

estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.

Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale analizează lunar toate cazurile de IAAM cu
02.11.01.03.09 I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
microorganisme multirezistente.
analizei.
interesate.

Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale are analiză semestrială a respectării procedurilor și
protocoalelor de prevenire și limitare a IAAM.
analizei.
interesate.
Programul de îmbunătățire a igienei mâinilor, implementat de spital, prevede planul de acțiune, responsabilii, indicatorii și Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ
02.11.01.03.12 I
resursele necesare îndeplinirii acestuia. condițiile din enunț.
Programul de îmbunătățire a igienei mâinilor, implementat de spital, prevede instruirea personalului în funcție de
02.11.01.03.13 I
specificul activității acestuia.

02.11.01.03.14 Programul de îmbunătățire a igienei mâinilor, implementat de spital, este evaluat și analizat periodic. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
analizei.
interesate.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la abordarea pacienților care
02.11.01.03.15 I
necesită asigurarea microclimatului de ”zona curată”.
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin

02.11.01.03.17 Număr probe sanitaţie mâini, cu rezultat pozitiv din total probe sanitaţie mâini, recoltate din fiecare sector de lucru, pe an. I
datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a preveni și limita infecţiile asociate asistenţei
02.11.02.01 C
medicale IAAM.
acesteia.
reglementării.
eficacitate.

02.11.02.01.01 La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de desfășurare a activității în ”zonele curate”. I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).

estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
se verifică daca:
02.11.02.01.08 Ambientul sălilor de operație asigură limitarea condițiilor de dezvoltare a florei microbiene. I 1. există filtre HEPA funcționale
2. condițiile de temperatură se încadrează în intervalul specific
(18-20 grade C)

La nivelul spitalului există analize periodice a rezultatelor probelor de sterilitate a apei din barbotorul pentru administrarea
oxigenului.
analizei.
interesate.
acesteia.
reglementării.
eficacitate.

02.11.02.01.10 Controlul bacteriologic al suprafeţelor şi a inventarului moale este reglementat. I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).

estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
acesteia.
reglementării.
eficacitate.
Curăţenia / dezinfecţia spaţiilor şi suprafeţelor din zonele funcţionale de risc foarte înalt şi risc funcţional înalt este 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic
02.11.02.01.13 I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).
reglementată.
estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
02.11.02.01.14 La nivelul spitalului este stabilită periodicitatea testelor de sanitație. I

La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la sensibilitatea la antibiotice a florei microbiene identificate în
testele de saniție pozitive.
analizei.
interesate.
acesteia.
reglementării.
eficacitate.

02.11.02.01.16 Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în spital este reglementat în situațiile cu risc epidemiologic. I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).

estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează calitatea aerului și adoptă măsuri pentru a limita apariția infecțiilor
02.11.02.02 C
aerogene.
La nivelul spitalului există rapoarte de monitorizare a încărcăturii microbiene aeriene din încăperi unde există riscuri de
02.11.02.02.01 I
colonizare/infectare: săli de operaţii, săli de pansamente, săli de naşteri, saloane de prematuri etc.
daca indicatorul este da, atunci 02.11.02.02.03 nu se aplica

02.11.02.02.02 Controlul aeromicroflorei este efectuat prin metoda sedimentării Koch. I
daca indicatorul este nu, atunci se verifică 02.11.02.02.03
daca indicatorul 02.11.02.02.02 este nu, atunci se aplica

02.11.02.02.03 Controlul aeromicroflorei este efectuat printr-o metodă volumetrică cu ajutorul aparaturii dedicate. I
02.11.02.02.03 cu da / nu

02.11.02.02.04 Număr probe aeromicrofloră cu rezultat pozitiv per număr total probe recoltate, în ultimul an calendaristic încheiat. I
Impactul lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc. efectuate în spital, asupra calității
02.11.02.03 C
aerului și activității de prevenire și control a infecțiilor nosocomiale este gestionat.

La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analiza rapoartelor de monitorizare a aeromicroflorei pentru perioada lucrărilor
de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc. efectuate în spital.
analizei.
interesate.
acesteia.
reglementării.
eficacitate.

02.11.02.05.02 La nivelul spitalului există reglementare cu privire la colectarea și manevrarea lenjeriei murdare I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).

estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.

La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la sensibilitatea la antibiotice a florei microbiene identificate în urma
operațiunilor de dezinfecţie/spălare, sterilizare a lenjeriei.
analizei.
interesate.

02.11.02.05.06 La nivelul spitalului există analize periodice ale rezultatelor autocontrolului microbiologic al lenjeriei. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
analizei.
interesate.
02.11.03.01 Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc alimentar, oficiu alimentar, biberoneria). C
02.11.03.01.02 La nivelul sectorului alimentar se fac evaluări periodice ale personalului angajat cu privire la portajul de germeni patogeni. I
Număr probe sanitaţie cu rezultat pozitiv per număr total probe de sanitaţie recoltate de pe suprafețe din sectorul Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.03.01.03 I
alimentar, în ultimul an calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
02.11.03.02 Respectarea regulilor de siguranță alimentului pentru prevenirea infecțiilor este evaluată. C

02.11.03.02.02 La nivelul spitalului există analize periodice ale rezultatelor autocontrolului microbiologic în sectorul alimentar. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
analizei.
interesate.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.) identifică, evaluează și tratează riscul
02.11.04.01 C
infecțios al activităților de asistență medicală.
02.11.04.01.06 SSPILAAM/CSPLIAAM are evidența centralizată a pacienților colonizați/infectați cu microorganisme multidrogrezistente. I


02.11.04.01.07 La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize ale cazurilor suspectate de IAAM. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
analizei.
interesate.
02.11.04.02 Medicii curanți identifică pacienții cu risc infecțios și adoptă măsuri pentru limitarea acestuia. C

02.11.04.02.06 La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize ale cazurilor diagnosticate cu infecții de plagă. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii
analizei.
interesate.
Număr cazuri cu infecții respiratorii după endoscopie traheobronșică per număr cazuri la care s-au efectuat endoscopii Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.07 I
traheobronșice, în ultimul an calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr cazuri cu infecții respiratorii după protezare respiratorie per număr cazuri protezate respirator, în ultimul an Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.08 I
calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr cazuri cu infecții ale tractului urinar după manevre invazive pe căile urinare per număr cazuri la care s-au efectuat Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.09 I
manevre invazive, în ultimul an calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

02.11.04.02.10 Număr cazuri cu infecții respiratorii nosocomiale per număr cazuri internate, în ultimul an calendaristic încheiat. I

02.11.04.02.11 Număr cazuri cu infecţii de plagă operatorie per număr cazuri operate pe semestru, în ultimul an calendaristic încheiat. I
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Enterobacterii şi bacili Gram negativi nefermentativi cu rezistenţă la Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.12 I
carbapeneme per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, pe an. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Enterobacterii şi bacili Gram negativi producătoare de ESBL per Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.13 I
total cazuri de infecţie nosocomială depistate, în ultimul an calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Clostridium difficile per total cazuri de infecţie nosocomială Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.14 I
depistate, în ultimul an calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de bacterii din specia Enterococcus per total cazuri de infecţie Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.15 I
nosocomială depistate, în ultimul an calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de genul Candida per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, în Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin
02.11.04.02.16 I
ultimul an calendaristic încheiat. datele raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.

02.11.04.02.17 Număr cazuri cu escare per număr cazuri tratate în secție, în ultimul an calendaristic încheiat. I

02.11.04.02.18 Număr cazuri codificate cu codul Y95 per număr cazuri internate în secție, în ultimul an calendaristic încheiat. I
Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor medicale, materialelor sanitare şi echipamentelor
02.11.04.03 de multiplă folosinţă este asigurată și supravegheată pentru prevenirea și limitarea infecțiilor asociate asistenței C
medicale.
La nivelul spitalului este stabilit modul de verificare a menținerii sterilității aparatelor, dispozitivelor și materialelor sanitare
02.11.04.03.03 I
care trebuie să fie sterile pentru utilizare.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului medico-sanitar care utilizează biocide de nivel
02.11.04.03.04 I
înalt.
02.11.04.04 SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă a mâinilor. C
acesteia.
reglementării.
eficacitate.

02.11.04.04.01 La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este stabilit modul de verificare a respectării regulilor de asepsie și antisepsie în spital. I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).

estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
02.11.04.04.02 La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este planificată verificarea respectării regulilor de asepsie și antisepsie în spital. I
02.11.04.04.04 La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este planificată verificarea microbiologică a apei sterile pentru spălarea chirurgicală. I

La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize periodice privind verificarea curățeniei mâinilor personalului medical, cu
metode rapide de detectare a nivelului de curățenie.
analizei.
interesate.
02.11.04.05 Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere a bolilor transmisibile cu potenţial nosocomial. C
La nivelul spitalul există Metodologia de identificare și raportare a bolilor transmisibile cu potențial nosocomial pentru
02.11.04.05.01 I
personal.
Personalul medico-sanitar este informat şi atenţionat asupra potenţialului evolutiv şi a riscului nosocomial al bolilor
02.11.04.05.02 I
transmisibile aflate în supraveghere epidemiologică.
02.11.04.06 Spitalul gestionează riscul infecțios al personalului. C
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există evidenţa purtătorilor sănătoşi Staphylococcus aureus, pe secţii şi categorii
02.11.04.06.01 I
profesionale.
La nivelul spitalului există listă de echipamente de protecţie obligatorii, în funcţie de activităţile clinice şi/sau paraclinice
02.11.04.06.02 I
efectuate.
acesteia.
reglementării.
eficacitate.

02.11.04.06.05 Supravegherea expunerii accidentale la produse biologice (AES) este reglementată. I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).

estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
02.11.04.06.06 Există fişe de supraveghere a accidentului cu expunere la produse biologice (AES). I
02.11.04.06.07 Registrul de evidenţă a accidentelor de expunere la produse biologice (AES) este completat la zi. I
L10 Managementul financiar-contabil
Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan

01.03.01.04 de formare, adecvat specificului şi nevoilor unităţii, incluzând C
sursele de finanţare.
În bugetul spitalului sunt prevăzute resursele financiare necesare
01.03.01.04.01 I
îndeplinirii planului de formare profesională.
Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele
strategice privind dezvoltarea spitalului, având în vedere
01.04.01.01 C
satisfacerea nevoilor comunităţii deservite sau atragerea de noi
consumatori.
Fundamentarea planului anual de investiții conține analizele privind
01.04.01.01.01 nevoile de îngrijire a populației căreia i se adresează şi a pieței de I
servicii de sănătate din teritoriul deservit.
Pentru fiecare investițiie din planul anual de investiții există studii de (1)există studii de fezabilitate/rentabilitate pt fiecare investiție propusă vs
01.04.01.01.03 I
fezabilitate/rentabilitate, dupa caz. (2)corespondența lor cu planul de investiții
Spitalul asigură realizarea planului anual de investiţii conform
01.04.01.02 C
bugetului aprobat.
Spitalul are definite potențialele surse de realizare a veniturilor
01.04.01.02.01 I
proprii.

01.04.01.02.02 Există analize periodice ale nivelului execuției de venituri și cheltuieli. I
Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului este întocmit cu
01.04.02.01 C
fundamentarea cheltuielilor.
Fundamentarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale se face pe
01.04.02.01.01 baza consumurilor specifice raportate de șefii sectoarelor de I
activitate.
Fundamentarea cheltuielilor de personal se face pe baza numărului

01.04.02.01.02 I
de posturi aprobate (nu doar ocupate) la nivelul spitalului.
Se verifică:
La nivelul spitalului este determinat costul mediu pe diagnostic pe 1. înregistrarea consumurilor pe servicii la nivel de secție/laborator;
01.04.02.01.03 baza consumurilor specifice raportate de șefii sectoarelor de I
activitate. 2. evaluarea prețurilor de către contabilitate;
3. analiza costurilor serviciilor oferite pacientului.
Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu
01.04.02.02 C
cheltuielile efectuate.

Există analize periodice ale nivelului de realizare a veniturilor proprii 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
01.04.02.02.01 I
planificate. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

Există analiză comparativa a cheltuielor efectuate cu veniturile 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
01.04.02.02.03 I
alocate la nivel de spital și de secții. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscurilor la
01.08.02.06 C
seism.
În bugetul spitalului sunt prevăzute alocări pentru întreținerea
01.08.02.06.05 I
infrastructurii, echipamentelor și instalațiilor.
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor
02.09.02.02 C
proceduri şi instrucţiuni de lucru specifice.
În bugetul de venituri și cheltuieli este cuprins și necesarul anual de

02.09.02.02.03 I
medicamente în conformitate cu Nomenclatorul de medicamente.
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a

02.11.01.02 prevederilor planului anual de activitate pentru supravegherea, C
prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
În buget sunt alocate sumele necesare achiziției de biocide și

02.11.01.02.05 I
materiale sanitare prevăzute în planul anual de achiziții.
Consumul de biocide realizat per consumul planificat, în ultimul an Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.11.01.02.06 I
calendarisitic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
L11 Managementul achizițiilor
Spitalul asigura evidența si monitorizarea produselor şi serviciilor

01.04.04.01 C
critice.
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.

Monitorizarea valabilității contractelor de furnizare a produselor și serviciilor
01.04.04.01.02 I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
critice este reglementată.
normative în vigoare).
7. Există analiză a eficacității monitorizării
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire, reeditare sau abrogare
a reglementării, după caz.
01.04.04.02 Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor. C

La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a stocurilor în
momentul atingerii nivelului minim acceptat.
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de completare a stocului
Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri
01.04.04.04 C
excepţionale.

Aprovizionarea cu produse și servicii critice pentru cazuri excepționale este
reglementată.
01.04.04.04.02 I
reglementată.

7. Există analiză a eficacității aprovizionării, minim la 1 an.
Sistemul informațional susține procesul de instruire și dezvoltare
01.05.05.02 C
profesională a angajaților din spital.
Spitalul are abonamente la publicații de profil/specialitate pe domeniile
01.05.05.02.03 I
medical, economico-financiar, tehnico-administrativ.
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea
01.08.02.02 C
contaminării toxice și infecțioase.
01.08.02.02.11 La nivelul spitalului există contracte pentru colectarea deșeurilor periculoase. I Se verifică contractele și prevederile acestora.
Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții

02.01.04.01 C
adecvate de preluare.
Spitalul asigură, la nevoie, serviciile unui translator pentru pacienții care nu
02.01.04.01.02 I
sunt vorbitori de limba română.
02.01.04.01.03 Spitalul asigură, la nevoie, serviciile unui interpret mimico-gestual. I
Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității
02.09.01.03 C
actului medical.
Achiziția de medicamente este stabilită de către Comisia medicamentului, pe
02.09.01.03.01 I
baza referatelor de necesitate ale secțiilor.
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi
02.09.02.02 C
instrucţiuni de lucru specifice.
Spitalul are contracte valabile, cu firme autorizate, pentru distrugerea
02.09.02.02.07 I
medicamentelor expirate.
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a
02.11.01.02 prevederilor planului anual de activitate pentru supravegherea, C
prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
Planul de achiziții anual cuprinde cantitățile de biocide și materialele
02.11.01.02.04 I
necesare prevenirii IAAM.
L12 Managementul administrativ
Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la capacitate optimă a

01.03.02.02 C
resurselor tehnice existente.
condiții:
Există analize periodice ale necesarului de personal pentru utilizarea la capacitate nominală
a echipamentelor și aparaturii din dotare.

01.04.04.02 Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor. C
01.04.04.02.01 La nivelul spitalului sunt definite valorile stocului minim acceptat pentru produsele critice. I
La nivelul spitalului există un sistem de alertă pentru stocul minim acceptat al produselor
01.04.04.02.02 I
critice.
01.08.02.01 pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare etc.) și sunt C
adoptate măsuri de prevenire.
condiții:

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modalitățile de de înlăturarea a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.02.01.01 I
gheții/zăpezii din curte și eliberare a căilor de acces. referire le acte normative în vigoare).
condiții:

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modalitățile de prevenire a căderilor 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.02.01.02 I
accidentale de zăpadă și gheață de pe acoperiș. referire le acte normative în vigoare).
Pavimentele sunt acoperite cu materiale antiderapante și antistatice, după caz, adaptat
01.08.02.01.15 I
tipului de trafic.
se verifică existența unui sistem mecanic/automatic de semnalizare a verificării

01.08.02.01.35 Ușile au sistem de confirmare a evacuării persoanelor din încăperi, în caz de necesitate. I
încăperilor (indicator de culoare) sau existența unui sistem cu senzori
Sistemul de ventilare a aerului din spațiile cu temperaturi crescute, cu abur, gaze este
01.08.02.01.72 I
funcțional.
1. Se verifică dacă există hote cu flux laminar vertical în zonele în care se prepara
01.08.02.01.73 Hotele de evacuare a substanțelor toxice sunt funcționale. I medicație citostatică, în farmacie și anatomie patologică.
2. Se verifică prin sondaj dacă hotele sunt funcționale.
01.08.02.01.75 Filtre (de tip HEPA sau superior) sunt schimbate periodic. I
01.08.02.01.76 Ventilele și sistemele de siguranță pentru circulația gazelor și a aburului sunt funcționale. I
01.08.02.01.77 Sistemele de alarmare pentru circuitele de gaze și abur sunt funcționale. I

La nivelul spitalului este asigurat permanent accesul la două surse de apă pentru fiecare
01.08.02.01.80 I
locație, după caz.
01.08.02.01.81 Apa potabilă este verificată din punct de vedere a condițiilor de siguranță . I
Rezerva de apă potabilă a spitalului asigură autonomia spitalului, conform prevederior
01.08.02.01.82 I
legale.
Evacuarea apei pluviale se face fără a afecta spațiile, instalațiile, echipamentele spitalului și
01.08.02.01.83 I
continuitatea actului medical.
01.08.02.01.84 Evacuarea apei reziduale respectă reglementările legale. I
01.08.02.01.86 Ventilele de reținere pentru circulația apei într-un singur sens sunt funcționale. I
01.08.02.03 Funcționarea serviciilor vitale ale spitalulul este asigurată. C
Sălile de operații şi zonele de risc (ex.: UPU, ATI, neonatologie, unitatea de transfuzii
01.08.02.03.01 I
sanguine etc.) au sisteme funcționale alternative de generare a curentului electric.
01.08.02.03.02 Există o soluție alternativă a oxigenului în caz de avarie. I

La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate pentru
01.08.02.05 C
bunuri și persoane.
condiții:

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la preluarea/predarea, depozitarea 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.02.05.01 I
valorilor și efectelor personale ale pacienților. referire le acte normative în vigoare).
Asigurarea pazei spitalului se face pe baza unui plan de pază aprobat, de către personal
01.08.02.05.05 I
specializat.
Este asigurată paza și securitatea spațiilor de depozitare a bunurilor la nivelul spitalului
01.08.02.05.06 I
(echipamente, materiale etc).
01.08.02.06 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscurilor la seism. C
01.08.02.06.01 La nivelul spitalului există evidența spațiilor cu risc seismic. I
Serviciile cu echipamente și/sau substanțe care prezintă risc major la incendiu sau în caz
01.08.02.06.02 I
de seism sunt amplasate în afara spațiilor medicale.
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice ale evaluării stării infrastructurii clădirii /
clădirilor din punct de vedere seismic.

La nivelul spitalului este planificată verificarea, repararea și înlocuirea instalațiilor și a
01.08.02.06.04 I
echipamentelor.
01.08.02.07 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu. C
La nivelul spitalului exista planificarea controalelor interne cu privire la respectarea normelor
01.08.02.07.02 I
de prevenire si stingere a incendiilor.
01.08.02.08 Spitalul implementeaza măsuri de gestionare a riscului de explozie. C
01.08.02.08.01 Zonele cu risc de explozie sunt identificate și marcate distinct, vizibil. I
condiții:
Utilizarea, manipularea și depozitarea materialelor, echipamentelor și recipientelor cu risc

01.08.02.08.03 I
de explozie este reglementată la nivelul spitalului.
Utilizarea, manipularea și depozitarea materialelor, echipamentelor și recipientelor cu risc 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.02.08.03 I
de explozie este reglementată la nivelul spitalului. referire le acte normative în vigoare).
01.08.02.09 C
biologică.
condiții:

La nivelul spitalului este reglementată dezinsecția și deratizarea spațiilor generate de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.02.09.07 I
plafoanele false casetate. referire le acte normative în vigoare).
01.08.02.11.01 La nivelul spitalului sunt identificate activitățile cu risc de accidente de muncă. I
condiții:

Accesul pesonalului în zonele cu risc de accidente de muncă este reglementat la nivelul 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.02.11.03 I
spitalului. referire le acte normative în vigoare).
01.08.02.11.07 La nivelul spitalului sunt organizate spații de odihnă și refacere pentru personal. I
Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea măsurilor de
01.08.02.13 C
prevenire a riscurilor, specific fiecărei activități.
Personalul este instruit cu privire la punerea în funcțiune și exploatare a aparaturii,
01.08.02.13.02 I
echipamentelor, dispozitivelor medicale.
Personalul este instruit anual în vederea verificării funcționalității aparaturii, echipamentelor,
01.08.02.13.03 I
dispozitivelor medicale.
Echipele de intervenție pentru situații de dezastre naturale sau catastrofă, desemnate
01.08.03.01 C
la nivelul spitalului, sunt actualizate.
01.08.03.01.01 Spitalul a stabilit un plan de acțiune în caz de dezastru natural și/sau catastrofă. I
Sunt stabilite persoanele convocate pentru fiecare tip de situație cu risc, identificată -
01.08.03.01.04 I
schema de alarmare pentru situații cu risc/urgențe/catastrofe.
Modul de anunțare al echipelor de intervenție pentru diverse situații, este reglementat la
01.08.03.01.05 I
nivelul spitalului.
Spitalul are planificată simularea/verificarea funcționalității schemei de alarmare a
01.08.03.01.06 I procese verbale ale simulării
personalului în caz de dezastru natural și/sau catastrofă.
condiții:
01.08.03.01.07 Procesul de evacuare al clădirilor în caz de nevoie este reglementat. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.03.01.08 La nivelul spitalului sunt stabilite situațiile care impun evacuarea. I
condiții:

01.08.03.01.09 Modul de evacuare și relocare al pacienților este reglementat la nivelul spitalului. I
01.08.03.01.09 Modul de evacuare și relocare al pacienților este reglementat la nivelul spitalului. I
9. Există transmiterea către a raportului de analiză.
condiții:
Modul de evacuare al medicamentelor, materialelor sanitare si dispozitivelor medicale este 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.08.03.01.10 I
condiții:
Modul de gestionare a substanțelor explozive și radioactive în caz de situații excepționale 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.08.03.01.11 I
este reglementat la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în caz de dezastru
01.08.03.02 C
natural și catastrofă.
La nivelul spitalului există un inventar al serviciilor și produselor critice în caz de dezastru
01.08.03.02.01 I
natural și catastrofă.
01.08.03.02.02 La nivelul spitalului există spațiu (spații) amenajat(e) ca depozit(e) pentru calamități. I
01.08.03.02.03 La nivelul depozitului pentru calamități există rezervă de paturi și pături suplimentare. I
La nivelul spitalului există lista și stocurile minime ale medicamentelor și materialor sanitare
01.08.03.02.04 I
prezente obligatoriu la nivelul depozitului pentru calamități.
condiții:
Gestionarea resurselor de rezerva din depozitul pentru calamități este reglementată la 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.08.03.02.05 I
nivelul spitalului.
condiții:
Rularea materialelor perisabile din depozitul pentru calamități este reglementată la nivelul 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.08.03.02.06 I
spitalului.
Sunt prevăzute soluții de rezervă pentru serviciile și produsele critice în caz de dezastre
01.08.03.02.07 I
naturale și catastrofă.
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana pentru pacienţi, aparţinători şi personal
01.09.01.07 C
La nivelul spitalului există planificarea mentenanța echipamentelor din serviciul de
01.09.01.07.11 I
bucătărie.
Impactul lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc.
02.11.02.03 efectuate în spital, asupra calității aerului și activității de prevenire și control a C
infecțiilor nosocomiale este gestionat.
Planificarea lucrărilor și a modului de desfășurare a activității spitalului, pe perioada
02.11.02.03.01 lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc. efectuate în spital, I
este avizată de SSPLIAAM/CSPLIAAM.
03.02.04.02 Spitalul protejează pacientul de intruziunile externe. C
În incinta și perimetrul spitalului este asigurată paza și protecția pacienților/aparținătorilor,
03.02.04.02.02 I
față de accesul persoanelor neautorizate.
L13 Observare directă – curte/căi de acces
TEMA Funcționalitatea și igiena spațiilor TC -

INDICATOR CRITIC Spațiile prezintă deteriorări sau infiltrații de la instalațiile de apă; IC Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la instalațiile de apă
TEMA Securitatea și securizarea zonelor cu risc TC -
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să nu
INDICATOR CRITIC Este posibil accesul persoanelor neautorizate la panourile electrice IC
permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
Sunt luate măsuri pentru împiedicarea accesului persoanelor neautorizate la sursele de
INDICATOR CRITIC Este posibil accesul persoanelor neautorizate la sursele de oxigen; IC
oxigen
1.Sunt luate măsuri pentru împiedicarea accesului persoanelor neautorizate la zonele de
depozitare a deșeurilor ȘI
Depozitarea deșeurilor pe categorii respectă reglementările în vigoare emise de către
INDICATOR CRITIC IC 2. spitalele a căror contract cu firma care colectează deșeurile prevede interval mai mare de
Ministerul Sănătății
48 de ore între zilele de ridicare a deșeurilor au prevăzut în zona de colectare a acestora
recipiente de păstrare care asigură temperatura prevăzută în prevederile legale
01.06.01.03 Spitalul asigură condiţiile necesare orientării cu uşurinţă. C

01.06.01.03.03 Caile de acces exterioare sunt semnalizate. I
01.06.01.03.06 Spațiile de adunare în cazuri excepționale sunt semnalizate. I
01.06.01.03.07 Traseele din curtea spitalului sunt marcate. I
Există semnalizări distincte, vizibile permanent pentru Recepție / UPU/CPU / Cameră
01.06.01.03.09 I
de gardă / Birou internări / Ambulatoriu.
01.06.01.03.10 Semnalizarea pavilioanelor permite identificarea acestora. I
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în limba română și
01.06.01.03.12 I
marcaje/inscripționări multilingvistice.
01.06.01.03.14 Zonele cu trafic controlat, acces restricționat și/sau acces interzis sunt semnalizate. I

01.06.01.04.01 Personalul poartă ecuson care permite identificarea acestuia. I
01.08.02.01.03 Există paratrasnet. I
01.08.02.01.04 Există sistem de semnalizare luminoasă (balize) pe clădirile înalte. I se verifică atunci când luminozitatea este scazută
01.08.02.01.05 Căile exterioare de acces în spital sunt protejate contra intemperiilor. I
Comunicarea între clădirile unui spital aflate în aceeași locație, se face cu păstrarea
01.08.02.01.06 I
unui ambient constant, de confort termic.
Circuitele de acces auto la UPU / CPU / CG sunt semnalizate pentru prevenirea
01.08.02.01.08 I
accidentelor.
Interdicția de acces al mașinilor cu GPL în garajul subteran este semnalizată conform
01.08.02.01.09 I
reglementărilor legale.
Iluminatul spațiilor exterioare de la nivelul spitalului permite deplasarea nocturnă în
01.08.02.01.11 I
siguranță.
01.08.02.01.12 Spitalul asigură spații de parcare pentru pacienți/aparținători semnalizate și luminate. I

01.08.02.01.23 Spitalul are scări de evacuare externă, accesibile permanent din interior. I
01.08.02.01.25 Căile de evacuare sunt semnalizate 24/7. I
Căile de acces sunt prevăzute cu rampe adaptate (unghi mai mic de 25ᵒ) sau alte
01.08.02.01.32 I
facilități de acces.
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice
01.08.02.02 C
și infecțioase.
01.08.02.02.03 Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de codurile de culori. I
Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de la nivelul secților și

tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a utilizării acestora)
01.08.02.02.08 Locațiile și timpul de depozitare a deșeurilor respectă prevederile legale. I 2. În observare directă - spațiile de colectare comune
3. Condițiile de depozitare (temperatură, acces, semnalizare)
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor / graficele

de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse proprii
01.08.02.02.10 Zonele de colectare și depozitare a deșeurilor sunt semnalizate. I

01.08.02.05 C
Spitalul are un sistem exterior și interior (spații comune) de monitorizare și înregistrare
01.08.02.05.07 I
video, funcțional.
Serviciile cu echipamente și/sau substanțe care prezintă risc major la incendiu sau în
01.08.02.06.02 I
caz de seism sunt amplasate în afara spațiilor medicale.
01.08.02.08.02 În zonele cu risc de explozie accesul este restricționat. I
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică
01.08.02.09 C
și biologică.
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea deșeurilor și a
01.08.02.09.03 I
substanțelor toxice utilizează echipament de protecție.
La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în caz de
01.08.03.02 C
dezastru natural și catastrofă.
01.08.03.02.02 La nivelul spitalului există spațiu (spații) amenajat(e) ca depozit(e) pentru calamități. I
01.08.03.02.03 La nivelul depozitului pentru calamități există rezervă de paturi și pături suplimentare. I
La nivelul spitalului există lista și stocurile minime ale medicamentelor și materialor

01.08.03.02.04 I
sanitare prezente obligatoriu la nivelul depozitului pentru calamități.
01.09.02.04 Instituţia evaluează şi îmbunătățește constant mediului ambiant. C

01.09.02.04.01 Spitalul asigură spații de recreere pentru pacienți. I
În incinta și perimetrul spitalului este asigurată paza și protecția
03.02.04.02.02 I
pacienților/aparținătorilor, față de accesul persoanelor neautorizate.
L14 Observare directă – interiorul spitalului/spații comune

INDICATOR
Spațiile prezintă deteriorări sau infiltrații de la instalațiile de apă; IC Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la instalațiile de apă
CRITIC
INDICATOR Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă deteriorări, sunt
Grupurile sanitare sunt funcționale și curate; IC
CRITIC funcționale și curate
INDICATOR Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să nu permită
Este posibil accesul persoanelor neautorizate la panourile electrice IC
CRITIC accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
01.06.01.01.03 La nivelul spitalului există birou de informații. I

La nivelul spitalului este organizată recepția pentru informarea și orientarea
01.06.01.03.01 I
pacienților/aparținătorilor pentru internare și/sau ambulatoriu.
Spitalul are sistem funcțional de programare al solicitanților în spațiile de așteptare

01.06.01.03.02 I
de la Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, bază de tratament, după caz.
01.06.01.03.04 Caile de acces interioare sunt semnalizate. I

01.06.01.03.05 Căile de evacuare interioare sunt semnalizate. I
01.06.01.03.08 Traseele/Circuitele din interiorul spitalului sunt marcate. I
Există semnalizări distincte, vizibile permanent pentru Recepție / UPU/CPU /
01.06.01.03.09 I
Cameră de gardă / Birou internări / Ambulatoriu.
Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite identificarea
01.06.01.03.11 I
acestora.
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în limba
01.06.01.03.12 I
română și marcaje/inscripționări multilingvistice.
01.06.01.03.13 La nivelul spitalului există marcaje/inscripționări accesibile nevăzătorilor. I
Zonele cu trafic controlat, acces restricționat și/sau acces interzis sunt
01.06.01.03.14 I
semnalizate.
01.06.01.03.15 Programul de vizită al pacienților este afișat în zonele de acces ale vizitatorilor. I

01.06.01.04.03 Personalul poartă echipament conform codificării stabilite de către spital. I
Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este afișată la loc
01.06.01.04.04 I
vizibil.
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind serviciile
01.06.01.06.01 I
medicale și patologiile tratate în spital.
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind drepturile și
01.06.01.06.02 I
obligațiile pacienților și aparținătorilor.
Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse la dispoziția
01.06.01.06.04 I * Pe lista de observare directă ambulatoriu (L64) se verifică numai condițiile de internare.
pacienților/aparținătorilor.
Regulile de comportament în spital sunt afișate vizibil în zone accesibile
01.06.02.03.01 I
pacienţilor/aparținătorilor.
Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru
01.08.02.01 securitatea pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare C
etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire.
Iluminatul spațiilor interioare de la nivelul spitalului permite deplasarea nocturnă în
01.08.02.01.10 I
siguranță.
01.08.02.01.13 Spitalul asigură zone de asteptare pentru pacienți/aparținători. I
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau protejate
01.08.02.01.14 I
pentru a evita accidentările.
01.08.02.01.16 Pavimentele umede sunt semnalizate. I
01.08.02.01.17 Coridoarele sunt prevăzute cu mânâ curentă. I
01.08.02.01.18 Coridoarele au lățimea care să permită întoarcerea unei tărgi sau a unui pat mobil. I
01.08.02.01.19 Scările au cel puțin un sistem de sprijin al mâinii. I

Scările de evacuare sunt accesibile în orice moment și permit evacuarea
01.08.02.01.20 I
persoanelor.
01.08.02.01.21 Scările de evacuare sunt luminate în caz de pană de curent. I
01.08.02.01.22 Scările au lățimea care permite evacuarea pacienților pe targă. I
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt organizate astfel încât permit evacuarea
01.08.02.01.24 I
pe minim două căi.
Ușile dedicate evacuării au sistem de declanșare a alarmei la incendiu, în
01.08.02.01.26 I
momentul deschiderii lor.
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere sau Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din incapare
01.08.02.01.27 I
spațiu care necesită evacuare. pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este amplasat.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau cutremur sunt afișate în fiecare încăpere
01.08.02.01.28 I
sau spațiu populat.
01.08.02.01.29 Lățimea ușilor permite accesul pacientului inclusiv cu cadru, cirje, fotoliu rulant. I
01.08.02.01.30 Uşile de evacuare în caz de urgenţă se deschid numai spre exterior. I

Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole (praguri,
01.08.02.01.31 I
cabluri etc)
01.08.02.01.32 I
01.08.02.01.33 Sistemul de deschidere al ușilor este accesibil și persoanelor cu dizabilități. I
01.08.02.01.34 Ușile de acces la coridoare și scări au ferestre de vizualizare. I

Accesul la sursele de curent/oxigen, se face fără a fi necesară utilizarea 1. prelungitoare electrice
01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor. 2. prelungitoare pentru sursele de oxigen - unde este utilizat
01.08.02.01.44 Ferestrele au plase de protecție împotriva insectelor. I
01.08.02.01.46 Grupurile sanitare permit accesul și utilizarea facilă pentru persoane cu dizabilități. I
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării

01.08.02.02 C
toxice și infecțioase.
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de codurile de
01.08.02.02.03 I
culori.
Se verifică:

4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor / graficele de

timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse proprii
Capacitatea și numărul lifturilor asigură volumul, tipurile și fluxurile de

01.08.02.04 C
transport în spital.
Programul de utilizare a lifturilor asigură desfășurarea și continuitatea activităților
01.08.02.04.01 I
în spital.
01.08.02.04.02 Există minim două lifturi funcționale pentru transportul cu targa. I
1. Butonul de alarmă se testează prin apăsare directă și prin observarea semnalului acustic.
01.08.02.04.03 Butonul de alarmă și senzorul de greutate sunt funcționale în fiecare lift. I
2. Senzorul de greutate se testează prin depășirea capacității de încărcare a liftului și prin
observarea semnalului acustic.
În fiecare lift sunt afișate vizibil informațiile legate de: program de curățenie, apel
01.08.02.04.04 de urgență la blocare, mod de utilizare, greutate maxim admisă, data ultimei I Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din enunț.
verificări și data progamată pentru următoarea verificare.
01.08.02.04.05 Lifturile sunt prevăzute cu sistem funcțional de ventilare. I

La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate
01.08.02.05 C
pentru bunuri și persoane.
Spațiile de depozitare a bunurilor personalului și pacienților au sisteme
01.08.02.05.02 I
antiefracție.
Se verifică dacă:
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu
01.08.02.05.03 I 1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt depozitate securizat
regim special.
2. medicamentele cu regim special sunt depozitate securizat
Spitalul are un sistem exterior și interior (spații comune) de monitorizare și
01.08.02.05.07 I
înregistrare video, funcțional.
Serviciile cu echipamente și/sau substanțe care prezintă risc major la incendiu sau
01.08.02.06.02 I
în caz de seism sunt amplasate în afara spațiilor medicale.
01.08.02.08.02 În zonele cu risc de explozie accesul este restricționat. I
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare
01.08.02.09 C
chimică și biologică.
01.08.02.09.03 I
01.09.01.02.02 La nivelul secțiilor și spațiilor comune există grupuri sanitare pentru vizitatori. I
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță și

01.09.01.03 C
confort, cu respectarea circuitelor.
01.09.01.03.02 Există mijloace de transport pentru pacienți (cărucioare și brancarde). I
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a echipamentelor sunt reglementate și
01.09.01.04 C
monitorizate.
La nivelul spitalului lifturile sunt semnalizate distinct în funcție de specificul de
01.09.01.04.01 I
transport.
01.09.01.04.02 Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în spațiile în care se efectuează. I
Igienizarea se realizează cu ustensile marcate distinct pentru fiecare tip de

01.09.01.04.03 I
zonă/suprafață/operațiune.
Există mașini și echipamente automate speciale pentru curățenia și dezinfecția
01.09.01.04.04 I
spațiilor.
01.09.01.08.02 Transportul alimentelor pe secție se face cu respectarea normelor de igienă. I
Transportul alimentelor pe secție se face cu mijloace de transport dedicate, care

01.09.01.08.03 I
asigura mentinerea temperaturii acestora.
Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții adecvate
02.01.04.01 C
de preluare.
Condițiile de spațiu și circuitele pentru preluarea/predarea, depozitarea valorilor și

02.01.04.01.08 I
efectelor personale ale pacienților permit accesul pacienților cu dizabilități.
Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu manifestări

02.01.04.02 C
agresive.
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de manifestări

02.01.04.02.02 I
agresive ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică personal)
02.04.02.01 Spitalul previne bolile infectocontagioase ale nou-născutului. C

Lifturile sunt igienizate/dezinfectate conform unui program stabilit la nivelul
02.11.02.01.12 I
spitalului.
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanitație utilizate de daca valoarea raport este 0 - se bifeaza DA
02.11.02.01.18 I
evaluatori în timpul vizitei. daca valoarea este diferită de 0 - se bifeaza NU
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă a
02.11.04.04 C
mâinilor.
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la fiecare
02.11.04.04.03 I
lavoar sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
Lavoarele au modalitate de închidere-deschidere a robinetului care să prevină
02.11.04.04.05 contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului cu hârtia sau I
celulă fotoelectrică).
02.11.04.04.06 Există prosoape de hârtie disponibile lângă lavoar. I
În incinta și perimetrul spitalului este asigurată paza și protecția
03.02.04.02.02 I
pacienților/aparținătorilor, față de accesul persoanelor neautorizate.
L15 Managementul resurselor umane
Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi actualizarea autorizaţiilor şi avizelor specifice,
01.02.01.01 C
după caz.
01.02.01.01.04 La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabili pentru obținerea autorizațiilor și avizelor specifice. I
Spitalul a luat toate măsurile pentru menţinerea condiţiilor pe baza cărora s-au obţinut autorizaţiile
01.02.01.02 C
şi avizele specifice.
La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabilii cu monitorizarea condițiilor pentru care s-au obținut
01.02.01.02.01 I
autorizațiile și avizele specifice.
01.02.03.01 Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii) sunt constituite şi active. C
Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie să aibe

constituite cel putin urmatoarele:
1. Consiliul Etic
2. Comisia Medicamentului
3. Comisia de disciplina
4. Comitetul de sănătate şi securitate în muncă
01.02.03.01.01 Există decizii de constituire a structurilor funcționale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii). I 5. Comisia de analiză a decesului
6. Comisia de transfuzii și hemovigilență
7. Comisia de analiză DRG
8. Comisia de angajare şi promovare a personalului şi

comisia de soluţionare a contestaţiilor
9. Comisia de Farmacovigilență
Conducerea spitalului stabileşte necesarul de personal în raport cu volumul de activitate, din

01.03.01.01 C
perspectiva optimizării procesului de furnizare a serviciilor şi raportat la normativul de personal.
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească

cumulativ urmatoarele condiții:
1. Există concordanță între titlul reglementării și
conținutul acesteia.
reglementării.
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de
diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.
4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa
caz) și eficacitate.

Necesarul minim de personal care asigură și garantează siguranța continuității asistenţei medicale este pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).
01.03.01.01.01 I
Necesarul minim de personal care asigură și garantează siguranța continuității asistenţei medicale este
01.03.01.01.01 I

estimat, la 1 an.
menținere, revizuire, reeditare sau abrogare a
reglementării, după caz.
9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului
de analiză.
01.03.01.01.02 Există evidența competențelor suplimentare ale personalului dobândite pe perioada angajării. I
Exemple de noxe: umiditate crescută, abur, temperatură

01.03.01.01.04 La nivelul serviciului resurse umane există evidența noxelor și a locurilor de muncă expuse la acestea. I crescută, radiații, substanțe/gaze toxice, praf, iradiere
aparatură etc.
Conducerea spitalului analizează anual structura posturilor şi dispune măsuri pentru adaptarea
01.03.01.02 C
acesteia la nevoile identificate.
01.03.01.02.01 La nivelul spitalului există evidența actualizată a posturilor neocupate, pe specialități. I
1. Există concordanță între titlul analizei și conținutul
acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării
analizei .
3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare
01.03.01.02.02 La nivelul spitalului există analiza structurii posturilor în funcție de nevoia de îngrijire a pacienților. I
întocmirii analizei.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind

analiza datelor și propunerile/ recomandările rezultate din
5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către

părțile interesate.
Conducerea spitalului asigură elaborarea şi implementarea unui plan anual de selecţie, recrutare
01.03.01.03 C
şi dezvoltare profesională a personalului.
Se selectează din Planul anual 3-5 solicitări
01.03.01.03.02 La nivelul spitalului există plan anual de selecție și recrutare a personalului. I fundamentate pentru selecție și recrutare personal din
anul precedent
Se solicită fundamentări care au stat la baza elaborării

01.03.01.03.04 La nivelul spitalului există plan anual de dezvoltare profesională a personalului. I
planului anual de dezvoltare a personalului
Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan de formare, adecvat specificului şi
01.03.01.04 C
nevoilor unităţii, incluzând sursele de finanţare.
În planul anual de formare/dezvoltare profesionale sunt prevăzute participări ale membrilor structurii de
01.03.01.04.02 management al calității și/sau a altor persoane cu atribuții în managementul calității, la programe de I
formare profesională specifică.
În planul anual de formare/dezvoltare profesionale sunt prevăzute participări ale personalului de îngrijire
01.03.01.04.03 I
la cursuri cu tema elaborării și implementării planului de îngrijire.
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care
Număr asistenți medicali care au urmat cursuri de educație medicală continuă având ca temă planul de
01.03.01.04.04 I provin datele raportate și după caz modalitatea de calcul
îngrijire, efectuate anual per număr total asistenți, pentru fiecare secție.
a acestora.
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care
01.03.01.04.07 Număr asistenți medicali cu studii superioare per număr asistenți medicali la nivelul spitalului. I provin datele raportate și după caz modalitatea de calcul
a acestora.
Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la capacitate optimă a resurselor
01.03.02.02 C
tehnice existente.
În planul de selecție și recrutare sunt menționate posturile vacante de personal necesar pentru utilizarea
01.03.02.02.02 I
la capacitate nominală a echipamentelor și aparaturii din dotarea spitalului.
01.03.02.03 Personalul care desfăşoară activitate în unitate este calificat şi autorizat, conform legii. C
01.03.02.03.01 Există evidența la zi a valabilității autorizațiilor și avizelor profesionale ale personalului. I
Există evidența activităților de asistență medicală pentru care sunt necesare certificări suplimentare
01.03.02.03.02 I
(atestate, competențe etc).
Se verifică 3-5 fișe de post ale personalului de îngrijire să
În fișele de post ale personalului medical de îngrijire sunt prevăzute responsabilități privind întocmirea și conțină aceleași responsabilități privind întocmirea și
01.03.02.03.03 I
implementarea planului de îngrijire. implementarea planului de îngrijire ca cele existente în
ROF
Se verifică,prin sondaj pentru 3-4 angajați, dovada
01.03.02.03.06 Noul angajat este evaluat la sfârșitul perioadei de probă. I existenței evaluării noilor angajați la sfărșitul perioadei de
probă
Personalul cu nivel ”satisfăcător” al evaluării anuale este programat anul următor la o formă de pregătire
01.03.02.03.07 I
specifică domeniului în care a fost evaluat cu deficit.
01.03.03.02 Nivelul de satisfacţie al angajaţilor este evaluat periodic. C
reglementării.
01.03.03.02.01 Utilizarea chestionarului de satisfacție a angajatului este reglementată la nivelul spitalului. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic
pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de utilizare

a chestionarului
de analiză.
acesteia.
analizei .
01.03.03.02.02 La nivelul spitalului există analize periodice ale chestionarelor de satisfacție a angajaților. I


01.03.03.03 Spitalul asigură respectarea cerințelor privind calitatea vieţii profesionale. C
La nivelul spitalului evaluarea sănătății angajaților se face periodic în funcție de particularitățile condițiilor
01.03.03.03.01 I
de muncă.
În chestionarul de evaluare a satisfacției angajaților există întrebări despre percepția calității vieții
01.03.03.03.02 I
profesionale.
01.03.03.03.03 Chestionarul de satisfacție al angajaților cuprinde întrebări privind comunicarea dintre aceștia. I

acesteia.
analizei .
01.03.03.03.04 La nivelul spitalului există analiza anuală a calității vieții profesionale a angajaților. I


01.05.01.02 Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la cerințele activității spitalului. C
01.05.01.02.01 La nivelul spitalului este nominalizat responsabilul cu sistemul informatic/administratorul de sistem. I
Persoană responsabilă cu protecția datelor cu caracter

01.05.04.01.05 La nivelul spitalului există persoană responsabilă cu protecția datelor cu caracter personal. I
personal trebuie să aibă certificare COR 242231.
Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt reglementate pentru fiecare categorie
01.05.04.02 C
profesională.
01.05.04.02.06 Contractele individuale de muncă conțin clauză de confidenţialitate asupra informațiilor. I
Sistemul informațional susține procesul de instruire și dezvoltare profesională a angajaților din
01.05.05.02 C
spital.
Planul de formare/dezvoltare profesională a spitalului cuprinde instruiri privind gestionarea şi
01.05.05.02.02 I
managementul informaţiilor.
01.06.01.05 Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și promovarea spitalului. C
01.06.01.05.01 Spitalul are purtător de cuvânt nominalizat. I
La nivelul spitalului este nominalizată o persoană responsabilă de comunicarea cu mass-media în situații
01.06.01.05.03 I
de criză.
01.06.03.02.01 Comunicarea cu pacienții/aparținătorii este obiectiv urmărit la evaluarea anuală a personalului. I

reglementării.

01.06.03.02.02 Spitalul are reglementată limita de competență a personalului în domeniul comunicării cu pacientul. I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).

estimat, la 1 an.
de analiză.
reglementării.

01.06.03.02.03 Spitalul are reglementată limita de competență a personalului în domeniul comunicării cu mass-media. I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).

estimat, la 1 an.
de analiză.
01.07.01.02 Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de management al calității serviciilor. C
01.07.01.02.01 Responsabilul cu managementul calității serviciilor are calificări în domeniul calității. I

Spitalul are stabilite și urmărește respectarea principiilor și valorilor calității, conform misiunii
01.07.02.01 C
asumate.
În Codul de conduită existent la nivelul spitalului, se regăsesc principiile și valorile calității prevăzute în
01.07.02.01.01 I
Planul strategic al spitalului.
01.07.02.02 Spitalul se preocupă de implementarea și dezvoltarea culturii calității în spital. C
Planul anual de formare/dezvoltare profesională conține planificarea diferențiată, pe categorii de personal,
01.07.02.02.01 a instruirilor acestuia de către membrii SMC, cu privire la asigurarea și îmbunătățirea continuă a calității I
cumulativ condițiile din enunț.
serviciilor de sănătate și a siguranț
Planificarea instruirilor privind asigurarea și îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate și a
01.07.02.02.02 I
siguranței pacientului este respectată.
Spitalul are un program de pregătire pentru îmbunătățirea comunicării personalului spitalului cu
01.07.02.02.03 I
pacienții/aparținătorii.
01.07.03.02 C
Decizia managementului spitalului de implementare a managementului calității serviciilor și a siguranței
01.07.03.02.01 I
pacienților este comunicată angajaților.
Pe baza recomandărilor SMC spitalul ia măsuri de îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate și
01.07.03.04 C
siguranței pacientului.
La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabilii cu îndeplinirea planurilor de măsuri pentru
01.07.03.04.01 I
îmbunătățirea calității.
01.08.01.01 Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza și tratarea riscurilor. C
În planul anual de formare/dezvoltare profesională sunt programate cursuri/instruiri cu privire la
01.08.01.01.01 I
managementul riscurilor.
La nivelul spitalului există o decizie de nominalizare a responsabililor cu managementul riscurilor la nivel
01.08.01.01.02 I
de spital și pe fiecare structură în parte.
Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru securitatea pesoanelor (risc
01.08.02.01 C
de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire.
La bazinele de hidroterapie, pentru siguranța pacienților, există personal cu pregătire în salvare de la

01.08.02.01.66 I
înec.
Infrastructura: încăpere dedicată spălării/decontaminării
La nivelul spitalului există infrastructura și personal nominalizat pentru spălarea/decontaminarea Substanțe necesare spălării/decontaminării
01.08.02.01.78 I
pacienților/personalului contaminat.
Personal cu atribuții privind spălarea/decontaminarea
care să asigure continuitatea acestei activități - 24/7
01.08.02.02 Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice și infecțioase. C
În planul anual de formare/dezvoltare profesională sunt programate cursuri/instruiri cu privire la colectarea

01.08.02.02.05 I
selectivă și în siguranță a deșeurilor.
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate pentru bunuri și
01.08.02.05 C
persoane.
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu preluarea/predarea, depozitarea valorilor și efectelor
01.08.02.05.04 I
personale ale pacienților.
01.08.02.07 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu. C
01.08.02.07.01 La nivelul spitalului există persoane nominalizate cu reacția la incendiu. I
Există dovezi ale instructajelor periodice ale personalului care manevrează echipamente cu risc de
01.08.02.11.05 I
vătămare fizică.
01.08.02.12 Responsabilii cu prevenirea riscurilor tehnologice sunt nominalizați prin decizie și instruiți. C
01.08.02.12.01 La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu situații de urgență. I
01.08.02.12.02 La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu protecția muncii. I
01.08.02.12.03 La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu gestionarea deșeurilor. I
01.08.02.12.04 La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu radio-protecția. I
01.08.02.12.05 La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu sterilizarea. I
La nivelul spitalului există decizie de nominalizare a responsabilului/responsabililor cu contractele de
01.08.02.12.06 I
mentenanță și service.
La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări periodice ale modului de respectare
01.08.02.14 C
a măsurilor de prevenire a riscurilor fizice si tehnologice.
reglementării.

01.08.02.14.02 La nivelul spitalului este reglementat modul de declarare/înregistrare și analiză a accidentelor de muncă. I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).

estimat, la 1 an.
de analiză.
Echipele de intervenție pentru situații de dezastre naturale sau catastrofă, desemnate la nivelul
01.08.03.01 C
spitalului, sunt actualizate.
Spitalul are nominalizate persoane responsabile cu intervenția în caz de dezastru natural și/sau catastrofă
01.08.03.01.02 I
și înlocuitori pentru aceștia.
Prevederile referitoare la responsabilitățile în caz de dezastru natural și/sau catastrofă sunt menționate în
01.08.03.01.03 I
fișele de post.
01.08.03.03 Spitalul are organizată evidența resurselor vizate de sarcini specifice la mobilizare și razboi. C
01.08.03.03.01 Spitalul are nominalizată persoană responsabilă cu evidența militară. I

01.08.03.03.02 Spitalul are nominalizată persoană responsabilă cu evidența bunurilor rechiziționabile. I
Persoanele responsabile cu evidența militară și cu evidența bunurilor rechiziționabile au atribuții specifice
01.08.03.03.03 I
menționate în fișa postului.
01.09.01.06 C
01.09.01.06.05 Serviciul de dietetică este asigurat prin personal propriu sau colaborator. I
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana pentru pacienţi, aparţinători şi personal medical, în
01.09.01.07 C
condiții de siguranță a alimentului.
01.09.01.07.07 Spitalul are bucătar/bucătari cu atestat. I
Există dovada cerificării/recertificării, pentru”Suport avansat al vieții”(ALS), la fiecare 2 ani, pentru toți Se verifică certificările prin sondaj pentru medicii din
02.01.03.01.13 I
medicii care desfășoară activitate în spital. diverse secții ale spitalului.
Există dovada cerificării/recertificării, pentru”Suport vital de bază”(BLS), la fiecare 2 ani, pentru toți cumulativ condițiile din enunț.
02.01.03.01.14 medicii, asistenții medicali, infirmiere, personal auxiliar medical, personal nemedical, care desfășoară I
activitate în spital. Se verifică certificările prin sondaj pentru fiecare
categorie de personal.
Personalul medical angajat în unitatea de primiri urgenţe/compartimentul de primiri urgenţe
02.01.03.02 (UPU/CPU) este calificat conform prevederilor legale şi este instruit periodic în special în ce C
Coordonatorul și medicii din UPU/CPU au calificări profesionale conform prevederilor legale pentru
02.01.03.02.01 I
desfăşurarea activităţii în acest sector.
Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularități psihoemoționale și socioeconomice
02.02.02.01 C
care pot afecta procesul de îngrijire.
Spitalul are angajat/contract de colaborare cu psiholog/psihoterapeut în vederea asigurării continuității
02.02.02.01.01 I
îngrijirilor.
02.03.03.01.01 Spitalul asigură continuitatea asistenței medicale și prin contractare externă a serviciilor specifice. I
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de prescriere şi monitorizare a

02.09.01.02 C
medicaţiei.
02.09.01.02.01 Spitalul are angajat farmacist clinician. I
02.09.02.02.02 Autorizațiile de liberă practică ale personalului din farmacie sunt cu vizele la zi. I
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi monitorizarea bunelor
02.10.01.01 C
practici de utilizare a antibioticelor.
02.10.01.01.01 Spitalul are angajat medic epidemiolog și/sau boli infecțioase. I
Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților de transplant de
02.12.07.05 C
organe/țesuturi/celule.
Atribuțiile personalului implicat în activitatea de transplant organe/țesuturi/celule sunt consemnate în Fișa
02.12.07.05.04 I
Postului.
Identificarea vulnerabilităţilor în procesul obţinerii consimţământului informat al pacienţilor este o
03.01.01.02 C
preocupare a spitalului.
La nivelul spitalului există evaluări periodice ale personalului cu privire la modalitatea de obținere a
03.01.01.02.02 I
consimțământului informat de la pacient.
Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor identificate, referitoare la
03.01.01.03 C
obţinerea consimţământului informat.
Personalului medical este instruit cu privire la vulnerabilitățile referitoare la obținerea consimțământului
03.01.01.03.02 I
informat al pacientului.
La nivelul spitalului există evaluări periodice cu privire la cunoștințele și atitudinea personalului medical
03.01.02.01.04 I
legate de respectarea normelor etice și legale aplicabile păstrării confidențialității datelor medicale.
Spitalul aplică măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor identificate cu privire la

03.01.02.03 C
respectarea confidenţialităţii datelor medicale.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la vulnerabilitățile referitoare la respectarea
03.01.02.03.03 I
confidențalității datelor pacienților.
Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziţia
03.02.02.01 C
pacientului/aparţinătorilor/împuterniciţilor documentele medicale solicitate.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului care avizează/elibererază
03.02.02.01.02 I
documentele medicale solicitate de către pacienți/aparţinători/ împuterniciți.

03.02.02.02 C
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la protecția datelor
03.02.02.02.01 I
cu caracter personal.
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a doua opinie medicală de la
03.02.03.02 C
medici care sunt angajaţi ai spitalului.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la procedurile care
03.02.03.02.01 I
asigură accesul pacientului la ”a doua opinie medicală”.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile pentru înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu
03.02.05.01 C
scopul de a evita suspectarea unei culpe medicale.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la condițiile și
03.02.05.01.01 procedurile de înregistrare audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei culpe I
medicale.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile de înregistrare audio/foto/video a pacientului, în scop
03.02.05.02 C
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la condiţiile şi
03.02.05.02.02 I
procedurile de înregistrare audio/foto/video a pacienților, în scop medical, didactic și de cercetare.
03.03.01.01 Spitalul asigură pentru fiecare secție personalul medical cu competența specifică. C
03.03.01.01.01 Spitalul asigură necesarul de medici de specialitate în limita de competență a fiecarei secții/compartiment. I

reglementării.

03.03.01.01.02 Spitalul are reglementată modalitatea de verificare a competențelor certificate ale personalului propriu. I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).

estimat, la 1 an.
de analiză.
L16 Interviu reprezentant al angajaților/sindicat
Conducerea spitalului stabileşte necesarul de personal în raport cu

01.03.01.01 volumul de activitate, din perspectiva optimizării procesului de furnizare C
a serviciilor şi raportat la normativul de personal.
Deciziile care privesc modificarea temporară sau definitivă a locului de muncă
Se verifică: interviu sindicat / proces vb sedință în care s-a discutat tema / avizare de către
01.03.01.01.03 al angajaților în vederea optimizării procesului de furnizare a serviciilor se iau I
sindicat
prin consultarea cu reprezentații angajaților.
La nivelul serviciului resurse umane există evidența noxelor și a locurilor de Exemple de noxe: umiditate crescută, abur, temperatură crescută, radiații, substanțe/gaze
01.03.01.01.04 I
muncă expuse la acestea. toxice, praf, iradiere aparatură etc.
Conducerea spitalului asigură elaborarea şi implementarea unui plan

01.03.01.03 C
anual de selecţie, recrutare şi dezvoltare profesională a personalului.
Planul anual de selecție și recrutare a personalului are avizul/acordul Se verifică: interviu sindicat / proces vb sedință în care s-a discutat tema / avizare de către
01.03.01.03.03 I
reprezentanților angajaților. sindicat
Planul anual de dezvoltare profesională a personalului are avizul/acordul Se verifică: interviu sindicat / proces vb sedință în care s-a discutat tema / avizare de către
01.03.01.03.05 I
reprezentanților angajaților. sindicat
Armonizarea relaţiilor dintre diferitele niveluri ale managementului
spitalului şi angajaţi se realizează prin implicarea angajaţilor în luarea
01.03.03.01 C
deciziilor cu impact asupra realizării atribuţiilor, respectând mecanismele
de dialog social.
La nivelul spitalului sunt stabilite întâlniri periodice ale conducerii cu angajații,
01.03.03.01.01 I
pentru discutarea problemelor privind condițiile de muncă.
01.03.03.02 Nivelul de satisfacţie al angajaţilor este evaluat periodic. C
Reprezentanții angajaților participă la analiza chestionarelor de satisfacție a
01.03.03.02.03 I
acestora.
01.03.03.03 Spitalul asigură respectarea cerințelor privind calitatea vieţii profesionale. C

La nivelul spitalului există analiza anuală a calității vieții profesionale a 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
01.03.03.03.04 I
angajaților. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Reprezentatul angajaților participă ca invitat la sedințele comitetului director de
01.03.03.03.05 I
analiză a calității vieții profesionale a angajaților.
01.08.02.11.01 La nivelul spitalului sunt identificate activitățile cu risc de accidente de muncă. I
Reprezentații angajaților participă la analiza periodică a activităților cu risc de

01.08.02.11.02 I
accidente de muncă sau a accidentelor de muncă, după caz.
La nivelul spitalului sunt organizate spații de odihnă și refacere pentru
01.08.02.11.07 I
personal.
L17 Suport juridic

Transmiterea datelor cu caracter personal/medical ale pacienților se realizează cu păstrarea 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
01.05.04.01.02 I le acte normative în vigoare).
confidenţialității.
8. Există analiză cel puțin anuală a respectării confidențialității.
9. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire, reeditare
sau abrogare a reglementării, după caz.
Se verifică procedura de transmitere a datelor să specifice programele de criptare

folosite: ex. PGP, poșta militară, canal VPN și nu prin alte tipuri de conturi (gmail,
yahoo) sau rețele de socializare.

Este reglementată modalitatea prin care proprietatea datelor este asigurată în raport cu terţii 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.05.04.01.03 I
colaboratori. 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
le acte normative în vigoare).
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de respectare a reglementării.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la protecția datelor (prelucrarea datelor cu caracter
01.05.04.01.06 I
personal și libera circulație a acestora).
01.05.05.01 Sistemul informațional asigură documentarea și informarea angajaților din spital. C
01.05.05.01.03 Spitalul are organizat un sistem de informare a personalului cu privire la noutățile legislative. I


La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a serviciilor medicale pacienților în 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
absența consimțământului acestuia.
Identificarea vulnerabilităţilor în procesul obţinerii consimţământului informat al pacienţilor
03.01.01.02 C
este o preocupare a spitalului.
La nivelul spitalului sunt identificate vulnerabiliățile din procesul de obținere al consimțământului
03.01.01.02.01 I
informat.
Spitalul utilizează proceduri unitare privind asigurarea confidențialității și verifică respectarea
03.01.02.01 C
acestora de către personalul medical.

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare a datelor medicale ale pacienților 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
către terți.
Spitalul aplică măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor identificate cu privire la
03.01.02.03 C
respectarea confidenţialităţii datelor medicale.
La nivelul spitalului sunt identificate vulnerabiliățile referitoare la respectarea confidențalității datelor
03.01.02.03.01 I
pacienților.

La nivelul spitalului există analize periodice ale vulnerabiliăților identificate cu privire la respectarea 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
03.01.02.03.02 I
confidențalității datelor pacienților.
La nivelul spitalului există analize periodice ale vulnerabiliăților identificate cu privire la respectarea
03.01.02.03.02 I
confidențalității datelor pacienților. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea furnizării asistenței medicale 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
pacientului, cu respectarea cadrului etic și legal.
03.02.02.01 C

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la condițiile specifice de eliberare a documentelor 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
medicale solicitate de către pacienți/aparţinători/împuterniciți.
03.02.02.02 C

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de transmitere a datelor medicale ale pacientului 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a doua opinie medicală de
03.02.03.01 C
la medici care nu sunt angajaţi ai spitalului.

Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie medicală” în legătură cu rezultatul 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
investigațiilor efectuate, la solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi ai spitalului.

Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie medicală” în legătură cu consultul 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
03.02.03.01.02 medico-chirurgical de specialitate, la solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi ai I le acte normative în vigoare).
spitalului.

5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
03.02.04.02.01 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de intervenție în cazul persoanelor neautorizate. I le acte normative în vigoare).
Spitalul reglementează condițiile în care depăşirea competenţelor medicale este permisă în
03.03.02.01 C
interesul pacientului.

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a asistenței medicale pentru situații 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
de urgență cu risc vital imediat, în condițiile în care personalul cu competență este indisponibil.
L18 Managementul sistemului informațional
Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările

01.05.01.01 C
externe (formale sau informale) din toate sectoarelor de activitate.
Interoperabilitatea informațională permite realizarea unui „tablou de bord” care
01.05.01.01.05 I Se verifică existența și funcționalitatea ”tabloului de bord”
susţine actul decizional.
Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la
01.05.01.02 C
cerințele activității spitalului.
Responsabilul cu sistemul informatic/administratorul de sistem are definit modul
01.05.01.02.02 I
de monitorizare și optimizare a sistemului informatic.
La nivelul spitalului există contracte de mentenanța pentru componentele
01.05.01.02.03 I
sistemului informatic.
Circuitele și fluxurile informaționale asigură transmiterea datelor în
01.05.02.01 C
formatul necesar și în timp util.
01.05.02.01.02 Spitalul are organizat un sistem unitar de înregistrare a pacienților. I
Sistemul informatic este prevăzut cu mecanisme de identificare și transmitere cu

01.05.02.01.03 I
prioritate a informațiilor critice către utilizatori și alertarea acestora.
Circuitele și fluxurile informaționale conțin sisteme de alertare care previn

01.05.02.02 C
apariția erorilor decizionale.
01.05.02.02.01 Nivelele de acces la informații sunt definite pentru fiecare categorie de personal. I
Raportul anual de audit cuprinde constatări privind funcționalitatea tehnologiilor

01.05.02.02.02 I
informaţionale.
Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt reglementate
01.05.04.02 C
pentru fiecare categorie profesională.

01.05.04.02.01 Accesul la datele din sistemul informatic este reglementat la nivelul spitalului. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de acces la datele din sistemul
informatic.

Accesul, prelucrarea şi protecţia datelor medicale şi personale ale pacientului
01.05.04.02.02 I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
sunt reglementate.
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de acces, prelucrare şi protecţie a
datelor medicale şi personale ale pacientului.
01.05.04.02.03 Înregistrările permit identificarea utilizatorului și a momentului efectuării lor. I Se verifică ”logul”
Fiecare utilizator al sistemului informatic poate să-şi gestioneze din contul său Se verifică, împreună cu interlocutorul, modalitatea de gestionare a parolei unui cont
01.05.04.02.04 I
propria parolă. de utilizator.
Manualul de utilizare pentru aplicaţiile informatice utilizate în spital, cu ultima
01.05.04.02.07 versiune în uz, în conformitate cu aplicaţia utilizată este accesibil personalului I
spitalului.
01.05.04.03 Spitalul asigură sisteme de back-up al informației. C
Aplicaţiile informatice sunt prevăzute cu sisteme automate de back-up al bazelor
01.05.04.03.01 I Se verifică, împreună cu interlocutorul, sistemele automate de back-up.
de date.
Terminalele sistemului informatic sunt prevăzute cu sisteme de protecție la
01.05.04.03.02 I Se verifică, împreună cu interlocutorul, sistemele de protecție.
întreruperile furnizării de energie electrică (UPS).
Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor asigură
01.05.04.05 C
confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor.

01.05.04.05.04 Protecția sistemului informatic este reglementată la nivelul spitalului. I
01.05.04.05.05 Sistemul informatic al spitalului are protecție antivirus actualizată. I
Mediile de stocare (serverele pe care se stochează informaţiile) se află în spaţii
01.05.04.05.06 I
securizate și protejate.
Sistemul informațional asigură documentarea și informarea angajaților din
01.05.05.01 C
spital.
01.05.05.01.01 La nivelul spitalului există portal intranet. I
01.05.05.01.02 La nivelul portalului intranet există bibliotecă electronică accesibilă personalului. I
Reglementările interne aprobate la nivelul spitalului sunt disponibile și accesibile

01.05.05.01.04 I
fiecărui angajat.
01.05.05.02 C
Structura portalului intranet de la nivelul spitalului conține o secțiune distinctă,

01.05.05.02.01 I
dedicată instruirii și schimbului de informații profesionale între angajați.
Comunicarea externă se realizează având în vedere continuitatea

01.06.01.07 C
procesului de îngrijire.
La nivelul spitalului există evidența datelor de contact ale medicilor din teritoriu
01.06.01.07.01 I
și a serviciilor medicale și conexe.
L19 Managementul arhivei
01.05.04.05 C
La nivelul spitalului există evidența centralizată a tuturor documentelor, provenite
01.05.04.05.03 I
din prezentări diferite, pentru fiecare pacient.
condiții:

01.05.04.05.07 Arhivarea documentelor este reglementată la nivelul spitalului. I
01.05.04.05.08 Există un nomenclator arhivistic aprobat conform legii. I
Nomenclatorul arhivistic are menționate și documentele rezultate din activitatea
01.05.04.05.09 I
structurii de management al calității serviciilor.
condiții:
01.05.04.05.10 La nivelul spitalului este reglementată eliberarea duplicatelor documentelor. I referire le acte normative în vigoare).

Distrugerea documentelor/înregistrarilor se realizează cu păstrarea
01.05.04.06 C
confidențialității și securității datelor.
condiții:
Distrugerea înregistrărilor / documentelor arhivate este reglementată la nivelul
spitalului.

Pentru distrugerea înregistrărilor / documentelor arhivate este desemnată, de
01.05.04.06.02 I
fiecare dată, o comisie de casare.
01.05.04.06.03 Fiecare episod de casare a documentelor spitalului este documentat. I
Consiliul etic este constituit, este funcțional și are reglementată activitatea
03.02.01.02 C
la nivelul spitalului.
Nomenclatorul arhivistic al spitalului este actualizat cu includerea documentelor
03.02.01.02.03 I
rezultate din activitatea Consiliului etic.

03.02.02.01 C

condiții:

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la condițiile specifice de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
03.02.02.01.01 eliberare a documentelor medicale solicitate de către I referire le acte normative în vigoare).
pacienți/aparţinători/împuterniciți.

L20 Managementul asistenței medicale paraclinice
Acordarea asistenței medicale se face conform unei planificării stabilite de către

02.03.01.01 C
medicul curant.
Medicul curant are acces la informațiile necesare planificării pacienților la investigații
02.03.01.01.03 I
paraclinice.
se verifică dacă există
Pentru situațiile de urgență survenite la pacienții internați, spitalul asigură accesul la
02.03.03.01.04 I (1)serviciul de garda pentru servicii paraclinice, sau
servicii paraclinice 24/7.
(2)există mențiune în contractul de externalizare a serviciului paraclinic
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție de nivelul
02.05.01.01 C
de competență a spitalului.
Este definită lista investigațiilor de efectuat și modul de asigurare a acestora în regim
02.05.01.01.03 I
de urgență.
Laboratoarele au stabilit timpul de emitere al rezultatelor/interpretărilor investigațiilor
02.05.01.01.04 I
solicitate în regim normal și de urgență.
Intervalele de referinţă ale rezultatelor examinărilor, valorile de alertă şi valorile

02.05.02.02 C
critice stabilite sunt comunicate odată cu transmiterea rezultatelor.
La nivelul spitalului există un sistem funcțional de comunicare/alertare a valorilor

02.05.02.02.02 critice și a neconformităților pentru investigațiile solicitate, între laboratoare și medicii I
care au solicitat investigațiile.
Laboratorul stabilește soluțiile de satisfacere a nevoilor de investigații în
02.05.03.01 C
condiții de eficiență și eficacitate.
La nivelul spitalului există rapoarte cu privire la efectuarea controlului intern de calitate
02.05.03.01.02 și calibrarea/recalibrarea aparaturii laboratoarelor de analize medicale (ale spitalului I se selectează aleator 1-3 aparate pentru care se verifică indicatorul
sau ale laboratorului contractat).
La nivelul spitalului există rapoarte cu privire la efectuarea controlului extern de
02.05.03.01.03 calitate pentru toate analizele medicale efectuate în laboratorul propriu sau I
contractate.
02.05.03.01.05 Solicitarea de investigații se face utilizând formulare tipizate. I
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor de

02.05.03.02 C
preexaminare și postexaminare de laborator.

riscurilor.
02.05.03.02.04 La nivelul spitalului transportul probelor recoltate este reglementat. I acte normative în vigoare).
Spitalul utilizează sistem de transmitere electronică a rezultatelor de laborator către
02.05.03.02.06 I
medicul presciptor.
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a doua opinie
03.02.03.01 C
medicală de la medici care nu sunt angajaţi ai spitalului.

riscurilor.
Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie medicală” în legătură cu 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
03.02.03.01.01 rezultatul investigațiilor efectuate, la solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt I acte normative în vigoare).
angajaţi ai spitalului.
L21 Managementul medicației
02.09.01.03 Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității actului medical. C
La nivelul spitalului există stabilit modul de informare al laboratorului clinic și al secțiilor cu

02.09.01.03.03 I
privire la modificările disponibiltății antibioticelor.

La nivelul spitalului există evaluări/analize cu privire la farmacovigilența și 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.09.01.03.04 I
farmacoepidemiologia în spital. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

La nivelul farmaciei există analize lunare al consumului de medicamente pentru fiecare medic 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.09.01.03.05 I
în parte. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

02.09.01.03.07 La nivelul spitalului este reglementată eliberarea medicamentelor în regim de urgență. I referire le acte normative în vigoare).
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi instrucţiuni de
02.09.02.02 C
lucru specifice.

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la depozitarea, predarea spre distrugere și 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
casarea medicamentelor expirate.
02.09.02.04 Circuitul informaţional al produselor farmaceutice este respectat. C
02.09.02.04.01 Responsabilitățile privind monitorizarea trasabilității medicamentului sunt stabilite. I
Eticheta de identificare a preparatului magistral sau a celui elaborat conține numărul de

02.09.02.04.03 înregistrare din registrele corespunzătoare, date de identificare ale persoanei care a preparat și I Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din enunț.
a celei care a ambalat medicamentul magistral sau oficinal, data d
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi monitorizarea

02.10.01.01 C
bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru antibioprofilaxie, în funcție de
02.10.01.01.09 I
antibioticorezistența analizată.
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare evoluția
02.10.03.01 antibioticorezistenței și monitorizează consumul de antibiotice şi traseul complet al C
produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost administrate.
02.10.03.01.01 La nivelul spitalului există planificarea aprovizionării cu antibiotice. I

02.10.03.01.03 La nivelul spitalului este reglementat modul de recuperare a antibioticelor neutilizate pe secții. I referire le acte normative în vigoare).
02.10.03.02 Farmacia verifică respectarea bunelor practici în prescrierea şi utilizarea antibioticelor. C

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respectarea înregistrării datelor necesare 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
asigurării trasabilitatății unităților de antibiotice prescrise, eliberate, administrate sau returnate.
Serviciile clinice au implementat reglementări de antibioticoterapie şi

02.10.05.01 C
antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru principalele situații clinice.
Informații privind incompatibilitățile în soluții (injectabile sau perfuzabile) și interacțiunile

02.10.05.01.02 farmacocinetice generatoare de modificări ale efectului terpeutic/efecte adverse sunt disponibile I
permanent pentru personalul medical.
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a medicamentelor a/al căror
02.12.02.02 C
denumire/ambalaj este asemănător, sunt reglementate în spital.

La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a depozitării, etichetării, prescrierii 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
și utilizării medicamentelor cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj asemănător.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea medicamentelor pshihotrope
02.12.02.03 C
şi stupefiante sunt respectate.

La nivelul spitalului este reglementat modalitatea de acces și depozitare a medicamentelor 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
psihotrope și stupefiante.

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de presciere, eliberare și administrare a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
medicamentelor psihotrope și stupefiante.
02.12.02.05 C

02.12.02.05.01 La nivelul spitalului este reglementată gestionarea soluțiilor concentrate de electroliți. I

02.12.02.05.01 La nivelul spitalului este reglementată gestionarea soluțiilor concentrate de electroliți. I referire le acte normative în vigoare).
La nivelul farmaciei există un spațiu bine delimitat, semnalizat vizibil și securizat, separat de
02.12.02.05.02 I Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din enunț.
celelalte soluții perfuzabile, pentru depozitarea soluțiilor concentrate de electroliți.
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de etichetare a soluțiilor de electroliți pentru

02.12.02.05.04 I
identificarea corectă a pacienților.
L22 Managementul medical la nivel de secție (atribuțiile șefului de secție)
Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului este întocmit cu fundamentarea

01.04.02.01 C
cheltuielilor.
La nivelul secției există analize periodice comparative ale consumurilor înregistrate pe
diagnostic cu cele calculate la nivelul altor secții.
01.04.03.01 Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor serviciilor. C

01.04.03.01.02 La nivelul secției/ambulatoriului există analize periodice ale cheltuielilor directe. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Comunicarea externă se realizează având în vedere continuitatea procesului de
01.06.01.07 C
îngrijire.
Spitalul asigură condiții pentru accesul medicilor la Dosarul Electronic al Pacientului
01.06.01.07.03 I
(DES).
Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește educarea

01.06.03.01 C
acestora în vederea implicării în luarea și respectarea deciziilor terapeutice.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de abordare a pacienților care 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
01.06.03.01.04 I
refuză investigații/tratamente. normative în vigoare).
Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele competențelor sale,
02.01.03.01 C
permanent.
(1)este stabilită ”rata medie lunară a urgențelor”, (2)este stabilit nr.minim de paturi disponibile,
La nivelul secției există un număr minim de paturi destinat internării urgențelor stabilit
02.01.03.01.01 I (3)este utilizată ”rata” pt stabilirea nr.minim de paturi disponibile, (4)este respectată rezervarea
în funcție de rata medie lunară a acestora.
numărului minim de paturi disponibile
Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități sanitare,

02.02.01.03 C
precum și repetarea acestora sunt reglementate la nivelul spitalului.
Evidența unităților sanitare recunoscute din punct de vedere al îndeplinirii criteriilor

02.02.01.03.02 stabilite pentru acceptarea rezultatelor investigațiilor efectuate este accesibilă I
personalului medical.
02.02.02.03 Managementul durerii acute sau cronice începe din etapa evaluării inițiale. C

riscurilor.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare a durerii pe bază de normative în vigoare).
02.02.02.03.01 I
scoruri.
Acordarea asistenței medicale se face conform unei planificării stabilite de către
02.03.01.01 C
medicul curant.
La nivelul spitalului există criterii de prioritizare a accesului la investigații și la
02.03.01.01.02 I
intervenții terapeutice.
Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe baza
02.03.01.02 principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de la nivelul C
spitalului și în funcție de capacitatea tehnico-materială a spitalului.
La nivelul secțiilor există evidența patologiilor tratate pentru care sunt elaborate
02.03.01.02.01 I
protocoale de diagnostic și tratament.
Protocoalele de diagnostic și tratament cuprind referințele bibliografice care au stat la
02.03.01.02.02 I
baza elaborării lor.
Protocoalele de diagnostic şi tratament conțin precizări referitoare la resursele
02.03.01.02.03 I
tehnico-materiale necesare aplicării acestora.
Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat, conform
02.03.01.03 C
particularităților cazului.
La nivelul secției există analize semestriale ale abaterilor de la aplicarea protocoalelor
02.03.01.03.02 I
de diagnostic și tratament.
La nivelul secției există analize semestriale ale abaterilor de la aplicarea protocoalelor
de diagnostic și tratament.
La nivelul secției există analiza autoevaluărilor semestriale a indicatorilor de eficacitate
și eficiență ai protocoalelor de diagnostic și tratament.
Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale, completă și
02.03.02.01 C
personalizată.
02.03.02.01.03 Există medici desemnați pentru consulturile interdisciplinare. I
La nivelul spitalului există o planificare a întalnirilor între medicii de laborator și medicii
02.03.02.01.05 I
clinicieni în scopul analizei cazurilor deosebite.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a consultului psihiatric normative în vigoare).
02.03.02.01.06 I
în caz de necesitate prin serviciu propriu de psihiatrie sau psihiatru de proximitate.
02.03.02.04 Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de rinichi (BCR). C

4. Protocolul se regăsește ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.

La nivelul spitalului există protocol de depistare a pacienților cu boală cronică de 6. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
02.03.02.04.01 I
rinichi. 7. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
9. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de mentinere, revizuire, reeditare sau
abrogare a protocolului, dupa caz.
02.03.02.04.02 Creatinina și clearence-ul de creatinină sunt determinări uzuale la pacienții internați. I
02.03.02.04.03 Examenul sumar de urină este determinare uzuală la pacienții internați. I
În protocoalele clinice este precizată obligativitatea determinării raportului albumină

02.03.02.04.05 (proteine)/creatinină în urină proaspăt emisă sau albuminurie (proteinurie) în urina din I
24 ore, la bolnavii internați cu diabet zaharat, boli cardio-vasculare, HTA, a

riscurilor.
Există procedură de predare/preluare a pacienților cu suspiciune de BCR de/către normative în vigoare).
02.03.02.04.06 I
medicul nefrolog.
02.03.02.05 Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul pacientului oncologic. C
Secțiile cu competență de a trata cazuri oncologice au protocoale de diagnostic și/sau

02.03.02.05.02 I
tratament specifice.
02.03.03.01.03 Serviciul de gardă este asigurat, pentru fiecare secție cu paturi a spitalului. I
se verifică dacă există
Pentru situațiile de urgență survenite la pacienții internați, spitalul asigură accesul la
02.03.03.01.04 I (1)serviciul de garda pentru servicii paraclinice, sau
servicii paraclinice 24/7.
(2)există mențiune în contractul de externalizare a serviciului paraclinic
Personalul medical utilizează criterii de evaluare pentru identificarea nevoii de îngrijiri
02.03.03.01.05 I
paliative.
Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile acordate,

02.03.05.02 C
rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice conform specialităţii.

La nivelul secției există analize periodice a respectării modalității de consemnare a 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.03.05.02.01 informațiilor privind activitatea proprie - datele primite, evoluția pacienților, I
recomandările de tratament/ consulturi/investigații etc.
La nivelul secției există analize periodice a respectării modalității de consemnare a
02.03.05.02.01 informațiilor privind activitatea proprie - datele primite, evoluția pacienților, I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
recomandările de tratament/ consulturi/investigații etc.
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție de nivelul
02.05.01.01 C
de competență a spitalului.
Setul minim de investigații pentru pacientul internat conține creatinina și clearenceul la
creatinină pentru depistarea precoce a bolii cronice de rinichi.
Intervalele de referinţă ale rezultatelor examinărilor, valorile de alertă şi valorile

02.05.02.02 C
critice stabilite sunt comunicate odată cu transmiterea rezultatelor.
La nivelul spitalului există un sistem funcțional de comunicare/alertare a valorilor

02.05.02.02.02 critice și a neconformităților pentru investigațiile solicitate, între laboratoare și medicii I
care au solicitat investigațiile.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi explorări funcţionale

02.05.02.03 C
sunt centrate pe nevoile pacientului, monitorizate şi evaluate periodic.
La nivelul spitalului există protocoale pentru pregătirea pacienților în vederea efectuării

02.05.02.03.02 investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și a manoperelor I
în radiologia intervențională.
Interpretările și imaginile investigaţiilor paraclinice sunt transmise medicului prescriptor
02.05.02.03.03 I
în format electronic.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la
02.09.01.01 C
nivel de secție și farmacie.
02.09.01.01.01 La nivelul spitalului este stabilită medicația cu risc de administrare. I
riscurilor.
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de prescriere/administrare a normative în vigoare).
02.09.01.01.02 I
medicației cu risc.
La nivelul secției este planificată verificarea condicilor de medicamente pentru
02.09.01.01.05 I
eliminarea erorilor de prescriere-transcriere de la nivelul secțiilor.
02.09.01.01.06 Codificarea medicației eliberate din farmacie permite identificarea pacientului. I

riscurilor.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respingerea prescrierii normative în vigoare).
02.09.01.01.07 I
medicamentelor incompatibile.
Înregistarea medicației în condica pentru prescripția medicamentelor este asumată
02.09.01.01.08 I
prin semnare, parafare, este datată și permite identificarea secției.
riscurilor.
02.09.01.01.10 Prescrierea medicamentelor este reglementată în limitele competenței specialităților. I normative în vigoare).
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de
02.09.01.02 C
prescriere şi monitorizare a medicaţiei.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a respectării normative în vigoare).
02.09.01.02.03 I
bunelor practici în prescrierea și utilizarea medicamentelor.
La nivelul spitalului există analize periodice a respectării bunelor practici în prescrierea
și utilizarea medicamentelor.
Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității actului
02.09.01.03 C
medical.
Medicii curanți au acces în timp real la informații cu privire la disponibilul de
02.09.01.03.02 I
medicamente în farmacie.
Registrele de evidență stupefiante sunt completate la zi și securizate în farmacie și pe
02.09.02.04.04 I
secțiile din spital.
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi
02.10.01.01 C
monitorizarea bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
La nivelul spitalului există evidența antibioticelor disponibile, pentru medicii
02.10.01.01.05 I
prescriptori.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antiobiotice de rezervă, în funcție de
02.10.01.01.07 I
antiobioticorezistența analizată.
La nivelul spitalului există evidența antibiotice oprite temporar de la utilizare în urma
02.10.01.01.08 I
analizelor privind antibioticorezistența.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru antibioprofilaxie, în funcție
02.10.01.01.09 I
de antibioticorezistența analizată.
02.10.05.01 antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru principalele situații C
clinice.
În protocolul privind buna practică de utilizare a antibioticelor există precizări 1. Se verifică existența protocolului
02.10.05.01.01 I
referitoare la antibioticorezistența locală și specificul patologiei tratate. 2. Se verifică existența precizărilor din protocol.
Informații privind incompatibilitățile în soluții (injectabile sau perfuzabile) și

02.10.05.01.02 interacțiunile farmacocinetice generatoare de modificări ale efectului terpeutic/efecte I
adverse sunt disponibile permanent pentru personalul medical.
02.10.05.01.03 Spitalul a stabilit intervențiile, procedurile și manevrele care necesită antibioprofilaxie. I
Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi utilizării

02.10.05.02 C
antibioticelor sunt asigurate.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la reducerea consumului
nejustificat de antibiotice.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.) identifică,
02.11.04.01 C
evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de asistență medicală.

riscurilor.
Semnalarea cazurilor posibile/probabile/confirmate cu IAAM (conform Deciziei UE 506 normative în vigoare).
02.11.04.01.02 I
din 2012) către SSPILAAM/CSPLIAAM este reglementată.
riscurilor.
02.11.04.01.03 La nivelul secției, prevenirea infectării pacienților imunodeprimați este reglementată. I normative în vigoare).
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a medicamentelor

02.12.02.02 C
a/al căror denumire/ambalaj este asemănător, sunt reglementate în spital.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a depozitării, etichetării, 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
02.12.02.02.02 prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj I normative în vigoare).
asemănător. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
02.12.02.02.02 prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj I
asemănător.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea medicamentelor
02.12.02.03 C
pshihotrope şi stupefiante sunt respectate.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modalitatea de acces și depozitare a normative în vigoare).
02.12.02.03.01 I
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de presciere, eliberare și normative în vigoare).
02.12.02.03.02 I
administrare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea soluţiilor concentrate
02.12.02.05 C
de electroliţi sunt respectate.
Soluțiile de electroliți, preparate pentru fiecare pacient în parte, sunt depozitate
02.12.02.05.03 temporar pe secțiile unde vor fi utilizate, în condiții specifice de mediu și siguranță, I Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din enunț.
separat de celelalte soluții perfuzabile.
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de etichetare a soluțiilor de electroliți pentru
02.12.02.05.04 I
identificarea corectă a pacienților.
Evenimentele adverse legate de administrarea soluțiilor concentrate de electroliți sunt
raportate voluntar, analizate și se iau măsuri pentru evitarea altor incidente similare.
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer a

02.12.03.01 C
informaţiilor şi responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la nivel de spital.
Medici:
1. la preluarea garzii - exista document de predare a pacientilor preluati, care contine
elementele de monitorizare si problemele pacientilor internati;
2. la predarea garzii - raportul de garda;
La predarea și preluarea pacienților sunt consemnate, într-un document medical Asistente medicale:
02.12.03.01.02 I
standardizat la nivel de spital, elementele de monitorizare și intervențiile de efectuat.
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - tratamente
etc/problemele pacientilor;
Infirmiere:
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - activitati etc/problemele
pacientilor
riscurilor.
Preluarea pacienților în structurile de terapie intensivă este reglementată la nivelul normative în vigoare).
02.12.03.01.03 I
spitalului.
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-preluarea
02.12.03.02 C
cazului se monitorizează și se evaluează.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a preluării-predării normative în vigoare).
02.12.03.02.01 I
pacienților.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a preluării-predării
02.12.03.02.01 I
pacienților.
Spitalul identifică pacienţii cu risc de cădere și ia măsuri pentru prevenirea și
02.12.07.01 C
diminuarea consecințelor.
02.12.07.01.02 La nivelul spitalului este stabilit modul de evidențiere a pacienților cu risc de cădere. I
Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând protocoale de

02.14.02.02 C
diagnostic şi terapeutice.
1. este stabilită periodicitatea la care se face autoevaluarea
La nivelul spitalului se face dovada autoevaluării periodice a respectării protocoalelor
02.14.02.02.01 I 2. este respecată periodicitatea stabilită
de diagnostic și/sau tratament.
3. există dovada autoevaluărilor
Spitalul îndeplineşte procedurile necesare externării și asigurării continuității
02.15.01.02 C
îngrijirilor.
riscurilor.
Comunicarea cu medicul de familie în vederea asigurării continuității îngrijirilor este normative în vigoare).
02.15.01.02.02 I
reglementată.
Aparţinătorii sunt alertaţi în caz de degradare a stării pacientului, inclusiv de
02.15.02.01 C
iminența/survenirea decesului.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea către aparținători a degradării normative în vigoare).
02.15.02.01.02 I
stării pacientului sau în caz de deces.
Demnitatea pacientului aflat în stare critică/fază terminală și convingerile sale
02.15.02.02 spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de acest eveniment sunt luate în C
considerare.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalidatea de acces al aparținătorilor la normative în vigoare).
02.15.02.02.02 I
pacienții aflați în stare terminală.
Spitalul are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în situațiile de
02.15.02.03 C
deces al pacientului.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de izolare a pacientului decedat până la normative în vigoare).
02.15.02.03.01 I
părăsirea secției.
riscurilor.
Comunicarea către aparținători a informațiilor referitoare la etapele care trebuie normative în vigoare).
02.15.02.03.02 I
parcurse după decesul pacientului este reglementă la nivelul spitalului.
riscurilor.
02.15.02.03.04 La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare a pacientului decedat. I normative în vigoare).
riscurilor.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea furnizării asistenței normative în vigoare).
03.02.01.01.02 I
medicale pacientului, cu respectarea cadrului etic și legal.
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a doua opinie
03.02.03.01 C
medicală de la medici care nu sunt angajaţi ai spitalului.
riscurilor.
Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie medicală” în legătură cu 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
03.02.03.01.02 consultul medico-chirurgical de specialitate, la solicitarea pacientului, de la medici care I normative în vigoare).
nu sunt angajaţi ai spitalului. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru prevenirea depașirii
03.03.01.02 C
competențelor deținute.
La nivelul spitalului sunt stabilite criterii pentru evaluarea modului în care personalul
03.03.01.02.01 I
respectă limita de competență profesională.
Spitalul reglementează condițiile în care depăşirea competenţelor medicale este
03.03.02.01 C
permisă în interesul pacientului.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a asistenței medicale 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
03.03.02.01.01 pentru situații de urgență cu risc vital imediat, în condițiile în care personalul cu I normative în vigoare).
competență este indisponibil. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
03.03.02.01.02 condițiile în care depăşirea competenţelor medicale este permisă în interesul I
pacientului.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru respectarea drepturilor
03.03.02.02 C
pacientului în situațiile care impun depășirea competențelor.
La nivelul spitalului sunt definite situațiile în care este permisă depășirea
03.03.02.02.01 I
competențelor medicale, în afara specialităţii.
L23 Observare directă – mediul de îngrijire la nivelul secției

Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă deteriorări, sunt
INDICATOR CRITIC Grupurile sanitare sunt funcționale și curate; IC
funcționale și curate
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să nu permită
accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor

01.05.04.05 C
asigură confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor.
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare

01.05.04.05.02 I
și/sau tratament sunt păstrate în spații amenajate și dotate.
Spitalul asigură materiale informative cu privire la educația sanitară și

01.06.01.01.02 I
prevenție.
Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite
01.06.01.03.11 I
identificarea acestora.
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în

01.06.01.03.12 I
limba română și marcaje/inscripționări multilingvistice.

01.06.01.03.14 I
semnalizate.
Programul de vizită al pacienților este afișat în zonele de acces ale
01.06.01.03.15 I
vizitatorilor.
Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este

01.06.01.04.04 I
afișată la loc vizibil.
Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse la
01.06.01.06.04 I * Pe lista de observare directă ambulatoriu (L64) se verifică numai condițiile de internare.
dispoziția pacienților/aparținătorilor.
01.06.01.06.05 Programul serviciului de contravizită este afișat pe secții. I
01.06.01.07 C
La nivelul spitalului există un sistem de afișare a informațiilor privind
01.06.01.07.02 furnizorii care oferă servicii medicale de Recuperare, de Îngrijiri la I Precizare: sunt afișate listele de furnizori din zona de acoperire a spitalului.
Domiciliu și de Îngrijiri Paliative.
01.06.02.03.01 I
01.08.02.01 securitatea pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, C
electrocutare etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire.
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau
01.08.02.01.14 I
protejate pentru a evita accidentările.
Coridoarele au lățimea care să permită întoarcerea unei tărgi sau a unui
01.08.02.01.18 I
pat mobil.
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt organizate astfel încât permit
01.08.02.01.24 I
evacuarea pe minim două căi.
01.08.02.01.26 I
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din incapare pana
01.08.02.01.27 I
sau spațiu care necesită evacuare. la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este amplasat.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau cutremur sunt afișate în fiecare
01.08.02.01.28 I
încăpere sau spațiu populat.
Lățimea ușilor permite accesul pacientului inclusiv cu cadru, cirje, fotoliu
01.08.02.01.29 I
rulant.
Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole

01.08.02.01.31 I
(praguri, cabluri etc)
Sistemul de deschidere al ușilor este accesibil și persoanelor cu
01.08.02.01.33 I
dizabilități.
01.08.02.01.36 Cazarmanentul utilizat în spital este lavabil și/sau de unică folosință. I

01.08.02.01.37 I
Paturile în salon sunt dispuse astfel încât să asigure accesul personalului
01.08.02.01.38 I
medical și pacienților, inclusiv cu cărucior și targă.
01.08.02.01.39 Paturile secțiilor sunt adaptate patologiei specifice. I
01.08.02.01.40 Patul de spital asigură protecția împotriva căderilor accidentale. I
01.08.02.01.41 Fiecare pat are asigurată lumină artificială proprie. I
01.08.02.01.42 Fiecare pat are noptieră care permite hrănirea la pat. I
01.08.02.01.43 Ferestrele au sisteme antidefenestrare. I
01.08.02.01.45 Saloanele au grup sanitar propriu. I
Grupurile sanitare permit accesul și utilizarea facilă pentru persoane cu
01.08.02.01.46 I
dizabilități.
Toate paturile din secțiile de ATI, cardiologie, ortopedie, neurologie,
01.08.02.01.49 I
recuperare au facilități de mobilizare a pacientului.
Spitalul asigură sisteme de monitorizare individuală a pacientului, fixe sau
01.08.02.01.50 I
mobile, la nivelul fiecărei secții.
La nivelul secției sunt afișate datele de contact ale unităților cu paturi cu

01.08.02.01.64 I
care spitalul are încheiat protocol de colaborare în caz de urgență.
Încăpere dedicată pentru izolarea pacietului prevăzută cu

1. grup sanitar propriu (toaletă, chiuvetă și duș) cu dotări pentru pacienți cu dizabilități și sistem de
alarmare
2. uși care să permită accesul cu targa și fără praguri
3. sistem de alarmare la nivelul patului
01.08.02.01.79 Există infrastructura dedicată pentru izolarea pacienților. I 4. sistem de semnalizare vizuală a încăperii destinate izolării
5. sistem de igienizare a mâinior la intrarea (pe exterior) și ieșirea din salon (în interiorul salonului)
6. pentru rezervele cu un pat, program adaptat și afisat de vizitare a pacientului de către personalul
medical
7. program de igienizare a salonului afisat si adaptat condițiilor de izolare
1. pentru secțiile de pneumologie, cardiovascular, oncologie medicală, radioterapie, chirurgie
cardiacă, chirurgie toracică, paliatie - toate paturile trebuie sa fie asigurate cu sursă de oxigen si de
Există cel puțin un pat asigurat cu sursă de oxigen și de aspirație pentru aspiratie.
01.08.02.01.87 I
fiecare secție.
2. pentru celelalte sectii se verifică existenta a cel putin un pat cu sursă de oxigen si de aspiratie

01.08.02.02 C
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de codurile
01.08.02.02.03 I
de culori.
01.08.02.02.04 Deşeurile înţepătoare-tăietoare sunt colectate în cutii standardizate. I
Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de la nivelul secților și tipurile

de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a utilizării acestora)
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor / graficele de timp

de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse proprii
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și

01.08.02.05 C
securitate pentru bunuri și persoane.
Se verifică dacă:
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente
cu regim special.
01.08.02.05.03 I
cu regim special.
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de
01.08.02.09 C
contaminare chimică și biologică.

01.08.02.09.03 I
01.08.02.11.06 Există sisteme de elevare și/sau de transport mecanizat ale pacienților. I

Există condiții pentru spălarea/dezinfecția mâinilor la intrare/ieșire pentru
01.09.01.01.02 I
fiecare salon.
Există sistem de alertare funcțional și accesibil la nivelul fiecărui grup
01.09.01.01.03 I
sanitar.
Spitalul asigură un sistem de alertare individual și funcțional pentru fiecare
01.09.01.01.04 I
pat.
Spitalul asigură paturi-cântar, fără mobilizarea pacientului, pentru
01.09.01.01.05 I
patologiile care necesită această evaluare.
La nivelul secțiilor și spațiilor comune există grupuri sanitare pentru
01.09.01.02.02 I
vizitatori.
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță
01.09.01.03 C
și confort, cu respectarea circuitelor.
Există brancard cu suporți laterali rabatabili, butelie oxigen, ventilator

01.09.01.03.03 transport, monitor de transport, suport pentru perfuzii, seringi automate, I
pompe de perfuzie.
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a echipamentelor sunt
01.09.01.04 C
reglementate și monitorizate.
Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în spațiile în care se
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
Există mașini și echipamente automate speciale pentru curățenia și
01.09.01.04.04 I
dezinfecția spațiilor.
Fiecare secție/compartiment are ploscar funcțional, pentru fiecare unitate
01.09.01.04.05 I
de îngrijire (25-30 de paturi).
01.09.01.04.06 Sunt asigurate ploști/bazinete autoclavabile. I
Instituţia asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de
01.09.01.08 C
igienă.
01.09.01.08.01 La nivelul secției există circuit separat pentru transportul alimentelor. I
Transportul alimentelor pe secție se face cu respectarea normelor de

01.09.01.08.02 I
igienă.
Transportul alimentelor pe secție se face cu mijloace de transport
01.09.01.08.03 I
dedicate, care asigura mentinerea temperaturii acestora.
Pe lista L8 se verifică existența reglementării, iar pe lista L23 se verifică implementarea ei.


La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de servire a mesei la
01.09.01.08.05 I
patul pacientului. 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.09.01.08.06 Accesul în oficiu/oficiile de distribuire a hranei este restricționat. I
01.09.01.08.07 Programul de servire a mesei este afișat pe secții. I
01.09.01.08.08 Meniul zilnic este afișat pe secții. I
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru
01.09.01.09 C
pacienţi, aparţinători şi personal medical.
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie și
01.09.01.09.05 I
efecte de unică folosință.
La nivelul secției există recipienți de culori diferite pentru colectarea

01.09.01.10.01 selectivă, în funcție de probabilitatea de infestare microbiologică I
(septic/aseptic), a lenjeriei și efectelor de spital.

1. monitorizarea temperaturii se face pe toata durata zilei (de cel putin 4 ori pe zi)
La nivelul secției, temperatura ambientală este monitorizată și
01.09.02.04.02 I 2. ex specific: unitatile de recuperare trebuie sa mentina temperatura constanta de 26 de grade in
consemnată, în funcție de specificul serviciului.
saloane, spatii comune, baze de tratament
Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele
02.01.03.01 C
competențelor sale, permanent.
02.01.03.01.03 Există trusă de urgență în dotarea structurii. I
Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în termen
02.01.03.01.04 I
de valabilitate.
02.01.03.01.05 Materialele sanitare din trusa de urgență sunt sigilate și sterile. I
02.01.03.01.06 Există balon Ruben funcțional în trusa de urgență. I
02.01.03.01.07 Există pipă Gudel/mască laringiană funcțională în trusa de urgență. I
Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni în

02.01.03.01.08 I
trusa de urgență.
02.01.03.01.09 Există defibrilator în dotarea structurii. I (1)există ? (2)este permanent încărcat / funcțional ?
02.01.03.01.10 Instalația de oxigen și vacuum este funcțională. I (1)există ? (2)este funcțională ?
02.01.04.02 C
agresive.
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de
02.01.04.02.02 manifestări agresive ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică I
personal)
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanitație daca valoarea raport este 0 - se bifeaza DA
02.11.02.01.18 I
utilizate de evaluatori în timpul vizitei. daca valoarea este diferită de 0 - se bifeaza NU
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă

02.11.04.04 C
a mâinilor.
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la
02.11.04.04.03 I
fiecare lavoar sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
Lavoarele au modalitate de închidere-deschidere a robinetului care să
02.11.04.04.05 prevină contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului cu I
hârtia sau celulă fotoelectrică).
Personalul medical utilizeaza mânuși de unică folosință la fiecare contact
02.11.04.06.03 I
cu pacientul.
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate medicală
02.11.04.06.04 I
și/sau de îngrijire, pentru fiecare pacient în parte.
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului
02.12.07.02 C
contribuie la diminuarea riscurilor de cădere.
02.12.07.02.01 Spitalul avertizează pacienții/aparținătorii cu privire la riscul de cădere. I

L24 Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei șefe)
Nevoia de personal medical şi auxiliar în secţiile/compartimentele cu paturi este

01.03.02.01 C
stabilită în funcţie de gradul de dependenţă al categoriilor de pacienţi îngrijiţi.

La nivelul spitalului este reglementată determinarea gradului mediu de dependență a 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.03.02.01.01 I
pacienților internați prin utilizarea scorurilor de dependență specifice fiecărei specialități. 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de aplicare a reglementării
La nivelul secțiilor/compartimentelor cu paturi se determină gradul mediu de dependență a

01.03.02.01.02 I
pacienților internați prin utilizarea scorurilor de dependență specifice fiecărei specialități.

01.06.01.01.05 Există un sistem funcțional de programare telefonică a internărilor. I
Spitalul asigură paturi cu facilități de mobilizare a pacientului pentru a acoperi nevoile de
01.08.02.01.48 I
îngrijire ale acestora.
01.08.02.01.88 Numărul surse de oxigen și aspirație asigurat per număr paturi per secție/compartiment. I
01.08.02.02 C
infecțioase.

01.08.02.02.02 La nivelul spitalului există analize periodice ale modului de colectare a deșeurilor. I
Alimentaţia pacientului este stabilită în concordanţă cu recomandările igieno-
01.09.01.06 C
dietetice corespunzătoare patologiei sale.
Sunt asigurate diete special adaptate convingerilor proprii sau spirituale, exprimate de
01.09.01.06.03 I
pacient.
Lista de masă realizată de asistența șefă este transmisă zilnic serviciului de
01.09.01.06.04 I
bucătărie/dieteticianului.
01.09.01.08.04 La nivelul secției există personal nominalizat pentru distribuirea alimentelor către pacienții. I
02.01.02.01.01 La nivelul secției există evidența zilnică a paturilor disponibile pentru pacienții programabili. I
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu afecteze

02.01.02.02 C
intervențiile pentru asistența medicală de urgență.

La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului mediu între 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
02.01.02.02.03 secții/compartimente în funcție de nevoile imediate de îngrijire, ținând cont de I referire le acte normative în vigoare).
competențele profesionale.
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua pacientul și
02.02.01.01 modalitatea de rezolvare a cazului în regim de ambulator/spitalizare de zi/spitalizare C
continuă.

02.02.01.01.04 Igienizarea generală și, după caz, locală, a pacienților este reglementată. I referire le acte normative în vigoare).
02.03.04.01 Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a pacientului. C
02.03.04.01.04 Personalul este instruit în prevenirea și/sau tratarea escarelor și trombozelor. I
Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul medical, pe baza
02.03.04.02 C
recomandărilor medicale.

02.03.04.02.01 La nivelul secției există analize semestriale ale modului de utilizare a planului de îngrijiri. I
Planul de îngrijire are mențiuni referitoare la nevoilor spirituale, religioase și culturale, ale
02.03.04.02.02 I
pacientului.
Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcţie de nevoia de
02.03.04.05 C
îngrijire a pacientului.
La nivelul secției, determinarea necesarului de personal de îngrijire se face tinând cont de
02.03.04.05.01 I
scorul de dependență al pacienților.
Numărul de pacienți alocat pentru îngrijire fiecărui asistent medical se face în funcție de
02.03.04.05.02 I
timpul necesar îngrijirii acestora.
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor de preexaminare
02.05.03.02 C
și postexaminare de laborator.
02.05.03.02.02 Spitalul utilizează sistemul de recoltare vacumat pentru toate probele sanguine. I
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se termină la
înmânarea rezultatului investigației medicului prescriptor
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la 2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării
02.05.03.02.03 recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor I investigațiilor paraclinice poate fi efectută atât de către assistentă cât și de către
paraclinice. medic (ex: colecție purulentă intra-operatorie - recoltează medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere contractuală și

instructaj documentat cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in
vederea efectuării investigațiilor paraclinice
02.09.02.02 C
lucru specifice.
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu monitorizarea mișcării medicamentelor
02.09.02.02.04 și produselor farmaceutice, monitorizarea termenelor de valabilitate și retragerea I
produselor farmaceutice care expiră.
02.09.02.02.08 La nivelul spitalului este stabilit circuitul medicamentelor eliberate și neutilizate. I

La nivelul spitalului este reglementată activitatea de dizolvare/diluție pentru preparatele 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
parenterale (soluții injectabile sau perfuzabile).
02.10.05.01 antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru principalele situații C
clinice.
Informații privind incompatibilitățile în soluții (injectabile sau perfuzabile) și interacțiunile
02.10.05.01.02 farmacocinetice generatoare de modificări ale efectului terpeutic/efecte adverse sunt I
disponibile permanent pentru personalul medical.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei
02.11.01.03 medicale şi a bolilor transmisibile este organizată şi coordonată până la nivelul C
fiecărei structuri.

La nivelul secției este reglementat modul de dezinfecție a saloanelor în care au fost 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
internați pacienți infectați/colonizați cu bacterii multirezistente.

02.11.01.03.04 La nivelul secției este reglementat modul de dezinfecție a paturilor și cazarmamentului. I referire le acte normative în vigoare).
02.11.02.01 C
02.11.02.01.11 Există program de igienizare și dezinfectare a mijloacelor de transport utilizate în spital. I

La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului nominalizat cu
02.11.02.05.01 I
manevrarea lenjeriei.

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la colectarea și manevrarea lenjeriei 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
murdare
02.11.02.05.05 Registrul de autocontrol microbiologic al lenjeriei este completat la zi. I
02.12.02.05 C
La nivelul spitalului există nominalizat responsabil cu monitorizarea modului de gestionare
02.12.02.05.05 I
a soluțiilor cu electroliți.
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer a informaţiilor
02.12.03.01 C
şi responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la nivel de spital.
Medici:
1. la preluarea garzii - exista document de predare a pacientilor preluati, care

contine elementele de monitorizare si problemele pacientilor internati;
2. la predarea garzii - raportul de garda;

La predarea și preluarea pacienților sunt consemnate, într-un document medical
02.12.03.01.02 I Asistente medicale:
standardizat la nivel de spital, elementele de monitorizare și intervențiile de efectuat.
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - tratamente
etc/problemele pacientilor;
Infirmiere:
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - activitati
etc/problemele pacientilor
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-preluarea cazului
02.12.03.02 C
se monitorizează și se evaluează.

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a preluării-predării 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
pacienților.
Spitalul identifică pacienţii cu risc de cădere și ia măsuri pentru prevenirea și
02.12.07.01 C
diminuarea consecințelor.
02.12.07.01.02 La nivelul spitalului este stabilit modul de evidențiere a pacienților cu risc de cădere. I
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului contribuie la

02.12.07.02 C
diminuarea riscurilor de cădere.
02.12.07.02.02 I
riscul de cădere al pacienților aflați în îngrijire.
L25 Aplicarea traseului pacientului

Spitalul asigură paturi cu facilități de mobilizare a pacientului pentru a acoperi
01.08.02.01.48 I
nevoile de îngrijire ale acestora.
La garderoba există facilităti funcționale pentru toaletă și după caz
01.08.02.01.96 I
decontaminarea/deparazitarea pacientului.
Paturile rezervate pentru pacienții nou internați au așternuturi curate, pernă și
01.08.02.01.97 I
pătură.
01.08.02.05 C
01.08.02.05.08 Există persoană desemnată pentru însotirea pacientului către garderobă. I
01.08.02.05.09 Garderoba este asigurată împotriva accesului necontrolat. I
Există persoană care însoțește pacientul de la locul de depozitare a efectelor
01.08.02.05.10 I
personale, pe secție.
01.09.01.03 C
In zona de internare exista mijloace de transport al pacientilor netransportabili
01.09.01.03.06 I
(carucioare, targi)
Pe secție există mijloace de transport al pacienților netransportabili (cărucioare,
01.09.01.03.07 I
tărgi).
La nivelul secției există brancardier angajat pentru însotire/transportul pacienților daca indicatorul este da, atunci 01.09.01.03.09 nu se aplica
01.09.01.03.08 I
internați pentru efectuarea investigațiilor. daca indicatorul este nu, atunci se verifică 01.09.01.03.09
daca indicatorul 01.09.01.03.08 este nu, atunci se aplica 01.09.01.03.09 cu
01.09.01.03.09 Este desemnată persoană care însoțește pacienții pentru efectuarea investigațiilor. I
da / nu
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru pacienţi,
01.09.01.09 C
aparţinători şi personal medical.
01.09.01.09.08 Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital - pijama. I
01.09.01.09.09 Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital - halat. I
01.09.01.09.10 Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital - papuci. I
Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la nivelul
02.01.02.01 C
spitalului.
02.01.02.01.06 Pe secție există paturi libere rezervate pacienților nou internați. I
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua pacientul și
02.02.01.01 modalitatea de rezolvare a cazului în regim de ambulator/spitalizare de C
zi/spitalizare continuă.
Pacientul este înregistrat la locul unde s-a facut evaluarea inițială și s-a decis
02.02.01.01.05 I
internarea.
Înregistrarea pacientului la locul internării cuprinde ora prezentării și ora deciziei de
02.02.01.01.06 I
internare.
Intervalul de timp (exprimat în minute) dintre momentul prezentării până în
02.02.01.01.07 I
momentul internării pe secție a pacientului.
In FO este consemnata evaluarea initiala care precizeaza, dupa caz si riscurile pe

02.02.01.01.08 I Se menționează la observații riscul identificat.
care le prezinta pacientul (risc de cadere, agresivitate, infectios)
În FO sunt consemnate sunt consemnate nevoile speciale ale pacienților sau, după
02.02.01.01.09 I
caz, absența lor.
Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile acordate,

02.03.05.02 C
rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice conform specialităţii.
În FO este consemnata ora la care pacientul este programat pentru efectuarea

02.03.05.02.05 I
investigațiilor.
Estimarea momentului externării se face la internarea pacientului şi se
02.15.01.01 C
actualizează în funcţie de evoluţia clinică.
În planificarea asistenței medicale întocmită de medicul curant este menționat
02.15.01.01.01 momentul estimat al externării, însoțit de mențiunea că pacientul se poate externa I
singur sau cu însoțitor.
L26 Chestionarul pacientului (formular ANMCS)

Număr pacienți care declară ca au fost informați cu privire la regulile de
01.06.02.03.02 I
comportament în spital per număr pacienți chestionați.
Număr pacienți care declară ca au fost informați cu privire la regulile de

01.06.02.03.03 I
igienă personală în spital per număr pacienți chestionați.
Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește

01.06.03.01 educarea acestora în vederea implicării în luarea și respectarea C
deciziilor terapeutice.
Număr de pacienți care răspund că li s-a explicat pe întelesul lor planul Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
01.06.03.01.01 I
terapeutic per număr de pacienți chestionați. modalitatea de calcul a acestora.
Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru a
01.07.04.03 C
îmbunătăţi serviciile medicale furnizate.
Număr pacienți care declară că au fost informați cu privire la modalitatea de

01.07.04.03.02 I
depunere a sugestiilor și reclamațiilor per număr pacienți chestionați.

01.09.01.04 C
Număr pacienţi care afirmă că în salon, curățenia se face cel puțin de 2 ori
01.09.01.04.07 I
pe zi per număr pacienţi chestionați.
Număr pacienţi care afirmă că în salon, curățenia se face de câte ori este
01.09.01.04.08 I
necesar pe zi per număr pacienţi chestionați.
Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții
02.01.04.01 C
adecvate de preluare.
La nivelul spitalului există posibilitatea asigurării asistenței spirituale
02.01.04.01.04 I
conform confesiunii pacientului.
La externare se întocmeşte un plan de îngrijiri care se comunică atât
02.03.04.04 pacientului/aparţinătorilor, cât şi medicului de familie/medicului care a C
trimis pacientul la internare.
Număr de pacienți care răspund că li s-a explicat pe înteles planul de
02.03.04.04.02 I
îngrijiri per număr de pacienți chestionați.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi
02.09.01.01 C
cunoscute la nivel de secție și farmacie.
Număr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente sau alte materiale
02.09.01.01.11 I
medicale per număr pacienţi chestionați.
Personalul medical utilizeaza mânuși de unică folosință la fiecare contact cu
02.11.04.06.03 I
pacientul.
Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţia
02.12.02.01 pacientului contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau C
nerecomandate.
Număr pacienți care afirmă că au fost informați despre riscurile medicației
02.12.02.01.04 prescrise și/sau a riscurilor asocierilor de medicamente per număr de I
pacienți chestionați.
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer a
02.12.03.01 informaţiilor şi responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la nivel C
de spital.
Număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de către

02.12.03.01.04 I
personal desemnat în acest sens per număr pacienţi chestionaţi.
Număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de către

02.12.03.01.05 I
aparținători per număr pacienţi chestionaţi.
Număr pacienţi însoţiţi de către personal desemnat în acest sens în
02.12.03.01.06 I
deplasarea prin spital per număr pacienţi chestionați.
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului
02.12.07.02 C
contribuie la diminuarea riscurilor de cădere.

02.15.01.01 C
Număr pacienți care declară că au fost informați despre data estimată a
02.15.01.01.03 I
externării per număr pacienți chestionați.
Identificarea vulnerabilităţilor în procesul obţinerii consimţământului

03.01.01.02 C
informat al pacienţilor este o preocupare a spitalului.
Număr de pacienţi care ştiu un efect advers sau risc pentru medicamentele
03.01.01.02.03 sau procedurile terapeutice administrate per număr total pacienţi I
chestionaţi.
Număr de pacienţi care cunosc scopul tratamentului administrat per număr
03.01.01.02.04 I
total de pacienți chestionați.
Număr de pacienţi care cunosc identitatea personalului medical implicat în

03.01.01.02.05 I
tratamentul administrat per număr total pacienţi chestionaţi.
Număr de pacienţi care își cunosc diagnosticul stabilit per număr total
03.01.01.02.06 I
pacienţi chestionaţi.
L27 Chestionarul angajatului (formular ANMCS)
Personalul care desfăşoară activitate în unitate este calificat şi

01.03.02.03 C
autorizat, conform legii.
Noul angajat este informat cu privire la responsabilitățile, drepturile asociate

01.03.02.03.04 I
postului, procedurile și protocoalele utilizate în desfășurara activității sale.
01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă. I

Circuitele și fluxurile informaționale asigură transmiterea datelor în
01.05.02.01 C
formatul necesar și în timp util.
Personalul spitalului are acces în timp real la datele şi infomaţiile necesare
01.05.02.01.01 I
îndeplinirii responsabilităților.
Sistemul informațional asigură documentarea și informarea angajaților
01.05.05.01 C
din spital.
01.05.05.01.01 La nivelul spitalului există portal intranet. I
La nivelul portalului intranet există bibliotecă electronică accesibilă
01.05.05.01.02 I
personalului.
Spitalul are organizat un sistem de informare a personalului cu privire la
01.05.05.01.03 I
noutățile legislative.
Reglementările interne aprobate la nivelul spitalului sunt disponibile și
01.05.05.01.04 I
accesibile fiecărui angajat.
01.05.05.02 C
Structura portalului intranet de la nivelul spitalului conține o secțiune
01.05.05.02.01 distinctă, dedicată instruirii și schimbului de informații profesionale între I
angajați.
Număr de angajați care declară ca au fost informați cu privire la modalitatea
01.06.02.03.04 de completare și depunere a chestionarelor satisfacție a angajaților per I
număr angajați chestionați.
Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea structurilor

02.11.01.01 C
implicate în prevenirea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
Număr de angajați care afirmă că le-au fost prezentate Protocolele și

02.11.01.01.05 procedurile de prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale I
per număr de angajați chestionați.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate
02.11.01.03 asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este organizată şi C
coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
Spitalul aplică un program aprobat de vaccinare anti-hepatită și antigripal
02.11.01.03.11 I
pentru angajații spitalului.
Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere a bolilor
02.11.04.05 C
transmisibile cu potenţial nosocomial.
Personalul medico-sanitar este informat şi atenţionat asupra potenţialului
02.11.04.05.02 evolutiv şi a riscului nosocomial al bolilor transmisibile aflate în I
supraveghere epidemiologică.

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de obtinere a normative în vigoare).
03.01.01.01.02 I
consimțământului informat.
Spitalul aplică măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor

03.01.02.03 C
identificate cu privire la respectarea confidenţialităţii datelor medicale.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la vulnerabilitățile

03.01.02.03.03 I
referitoare la respectarea confidențalității datelor pacienților.
L28 FO / documente medicale (în formă letrică sau/și digitală) - centralizarea datelor culese
Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor

01.04.03.01 C
serviciilor.
01.04.03.01.03 Copia decontului de cheltuieli al pacientului este anexată la FO. I Se verifică 2-3 deconturi spitalizare
Alimentaţia pacientului este stabilită în concordanţă cu recomandările
01.09.01.06 C
igieno-dietetice corespunzătoare patologiei sale.
Dieta zilnică recomandată pacientului și factorii alergeni alimentari sunt 1. In FO sunt precizati factorii alergeni la care pacientul este alergic.
01.09.01.06.01 I
consemnați în FO. 2. Dieta recomandata pacientului tine cont de alergiile pacientului precizate in FO.
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua
02.02.01.01 pacientul și modalitatea de rezolvare a cazului în regim de C
ambulator/spitalizare de zi/spitalizare continuă.
1. Utilizarea Scorului Carmeli, evaluare mentionata in FO,
Evaluarea pacienților din punct de vedere al riscului infecțios individual, parte
02.02.01.01.02 I 2. Este mentionat in FO daca pacientul urmeaza tratamente cu imunosupresoare,
a evaluării inițiale, este consemnată în documentele medicale.
3. Sunt precizate in FO afecțiuni care scad capacitatea de apărare a organismului
1. Transport cu fotoliul rulant sau targa simpla/suporti laterali cu sursă de oxigen,
2. Dieta - factori alergeni alimentari/intoleranta la anumiti compusi - gluten etc; anumite
obiceiuri alimentare - vegetarian etc., dictate de convingeri religioase etc;
3. Pat - de nou-nascut/sugar/copil mic/inalt pentru persoane cu dificultati de ridicare/asezare,
02.02.01.01.03 În FO sunt consemnate particularitățile imediate de îngrijire. I
cu suporti laterali, cu sistem de ridicare pacienti, cu 2/3 sectiuni, pat amplasat în salon cu
acces la sursă de oxigen și instalație de vacuum ;
4. Saltea normala/ hipoalergenica/antiescara;
5. Patura cu incalzire/racire etc
Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul
02.02.02.02 C
psihocomportamental și socioeconomic al acestuia.
1. Spitalul utilizeaza evaluarea particularitatilor psihocomportamentale ale pacientului si
aceasta este consemnata in FO de catre psiholog;
Particularitățile psihocomportamentale și socioeconomice ale pacientului,
02.02.02.02.02 I 2. Spitalul utilizeaza evaluarea particularitatilor socioeconomice - masurate utilizand o scara
care pot afecta rezultatul îngrijirilor medicale, sunt înscrise în FO.
asumata, mentionand rezultatele evaluarii in FO a pacientului de catre medic sau asistentul
social
1 Recomandarea psihologului in urma evaluarii psihocomportamentala a pacientului este

Planul de management al cazurilor cu particularități psihocomportamentale și consemnata in FO si este cuprinsa in planul de management al cazului - inclusiv terapeutic;
02.02.02.02.03 I
socioeconomice cuprinde recomandările psihologului/asistentului social.
2. Recomandarile privind abordarea pacientului in urma evaluarii socioeconomice sunt
consemnate in FO
Acordarea asistenței medicale se face conform unei planificării stabilite
02.03.01.01 C
de către medicul curant.
Planul de management al cazului (etapele de diagnostic și tratament) este
02.03.01.01.01 I
consemnat în FO.
Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate şi consemnate în foaia
02.03.02.02 C
de observaţie (FO).
Fundamentarea medicală a consultului interdisciplinar este consemnată în
02.03.02.02.01 I
FO.
Există consemnat în FO ora solicitării și ora efectuării consultulului
02.03.02.02.02 I
interdisciplinar.
Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de
02.03.02.04 C
rinichi (BCR).
Scrisorile medicale pentru pacienții externați cu suspiciune de BCR sau BCR
confirmată conțin indicații de monitorizare TA, raport albumină
02.03.02.04.07 I
(proteine)/creatinină urinară în urină proaspăt emisă, creatinină serică
(RFG).
02.03.02.04.08 Numărul FO cu sumar de urină consemnat per numărul FO verificate. I
02.03.02.04.09 Numărul FO cu creatinina serică determinată per numărul FO verificate. I
Numărul pacienților cu diabet zaharat, boli cardio-vasculare, HTA,

02.03.02.04.10 antecedente familiale de BCR (dializă/transplant) care au consemnat în FO I
raportul albumină (proteine)/creatinină în urină per număr FO verificate.
Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a

02.03.04.01 C
pacientului.
În planul de îngrijire este înregistrat scorul de dependență specific cazului
02.03.04.01.02 I
îngrijit.
Planul de îngrijire al pacientului are precizate sarcinile specifice fiecărei
02.03.04.01.03 I
persoane în funcție de competență.
Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul
02.03.04.02 C
medical, pe baza recomandărilor medicale.
Planul de îngrijire are mențiuni referitoare la nevoilor spirituale, religioase și
02.03.04.02.02 I
culturale, ale pacientului.
02.03.04.03 Planul de îngrijire este adaptat în funcţie de evoluţia pacientului. C
02.03.04.03.01 Evoluția pacienților este consemnată în planul de îngrijire. I
Ora la care se administreaza efectiv tratamentul medicamentos este
02.03.04.03.02 I
consemnată în planul de îngrijiri.
La externare se întocmeşte un plan de îngrijiri care se comunică atât
02.03.04.04 pacientului/aparţinătorilor, cât şi medicului de familie/medicului care a C
trimis pacientul la internare.
Documentele de externare conțin descrierea planului de îngrijiri aplicat pe

02.03.04.04.01 I
parcursul internării și recomandări pentru asigurarea continuității îngrijirilor.
Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile

02.03.05.02 acordate, rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice C
conform specialităţii.
Ora și data efectuării consulturilor medicale și a intervențiilor medicale
02.03.05.02.02 invazive, diagnostice și terapeutice, sunt consemnate în documentele I
medicale ale pacientului.
În FO este consemnată fundamentarea medicală a recomandărilor de
02.03.05.02.03 I Recomandările de investigații sunt însoțite de justificarea/necesitatea efectuării lor
investigații.
02.03.05.02.04 Înregistrările din FO/planul de îngrijiri/documente medicale sunt scrise lizibil. I

Intervalele de referinţă ale rezultatelor examinărilor, valorile de alertă şi
02.05.02.02 valorile critice stabilite sunt comunicate odată cu transmiterea C
rezultatelor.
Pe buletinul de rezultat al investigațiilor sunt precizate intervalele de
02.05.02.02.01 referință, valorile de alertă și valorile critice pentru fiecare rezultat al I
investigațiilor.
Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de antibioterapie

02.10.02.01 C
recunoscute şi rezultatului antibiogramei, după caz.
1. Solicitarea de investigatii microbiologice la pacientii la care s-a instituit antibioterapia de

prima intentie, are precizat antibioticul utilizatde prima intentie;
2. Rezultatul la antibiograma cuprinde si testarea sensibilitatii germenului identificat la
antibioticul utilizat ca terapie de prima intentie;
Tratamentul antibacterian este susținut de rezultatele examenelor
02.10.02.01.03 microbiologice (identificarea microscopică a bacteriei, cultura bacteriană și I 3. Daca antibioticul utilizat ca terapie de prima intentie se regaseste in rezultatul la
antibiograma, după caz). antibiograma pe lista de antibiotice la care microorganismul este sensibil, tratamentul
prescris in FO continua cu acel antibiotic;
4.Daca antibioticul utilizat ca terapie de prima intentie nu se regaseste in rezultatul la
antibiograma pe lista de antibiotice la care microorganismul este sensibil, tratamentul
prescris in FO este adaptat in functie de rezultatul antibiogramei
Număr FO în care este consemnată antibiograma per număr de foi în care

02.10.02.01.05 I
este consemnată administrarea antibioticoterapiei din FO verificate.
Durata prescrierii se stabileşte în funcţie de evoluţie şi este

02.10.02.02 C
documentată.
02.10.02.02.01 Durata estimată a antibioterapiei este înscrisă în FO. I
02.10.02.02.02 Evaluarea reacției la 24 și 72 de ore la antibioterapie este înscrisă în FO. I
Prelungirea tratamentului cu antibiotice peste 7 zile este justificată în FO și

02.10.02.02.03 I
avizată de șeful de secție.
Înregistrările prescrierii unui antibiotic permit trasabilitatea utilizării
02.10.02.03 C
acestuia.
02.10.02.03.01 Data prescrierii și numele medicului prescriptor sunt înregistrate în FO. I
Prescrierea asocierii de antibiotice sau schimbarea tratamentului este

02.10.02.03.02 I
justificată și semnată de medicul prescriptor.
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare
evoluția antibioticorezistenței și monitorizează consumul de antibiotice
02.10.03.01 C
şi traseul complet al produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au
fost administrate.
Se verifică:
Ora eliberării antibioticelor din farmacie este stabilită pentru a asigura 1. La farmacie există informații cu privire la ritmul de administrare și ora eliberării antibiticelor
02.10.03.01.04 respectarea ritmului de administrare și este consemnată în documentele I din farmacie este consemnată.
farmaciei și în FO. 2. În FO se verifică consemnarea ritmului de administrare și ora administrării antibioticelor
(anexă la FO, planul de îngrijire)
Ora administrării antibioticelor respectă recomandările de administrare

02.10.03.01.05 I
specific fiecărui antibiotic și este consemnată în documentele medicale.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.)
02.11.04.01 identifică, evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de C
asistență medicală.
Infecţiile de plagă operatorie sunt identificate și consemnate în FO de către
02.11.04.01.04 I
medicul curant/chirurg operator.
Riscul infecţios asociat manevrelor invazive este menționat în
02.11.04.01.05 I
consimţământul informat al pacientului.
Medicii curanți identifică pacienții cu risc infecțios și adoptă măsuri
02.11.04.02 C
pentru limitarea acestuia.
Există chestionar completat pentru fiecare pacient referitor la internările

02.11.04.02.01 recente și/sau tratamentele cu antimicrobiene, pentru identificarea I
probabilității de fi colonizat/infectat cu microorganisme multidrogrezistente.
În FO/documente medicale este consemnat statusul de purtător

sănătos/colonizat/infectat cu germeni cu risc epidemiologic (microorganisme
02.11.04.02.02 I
multidrogrezistente) în momentul transferului pacientului dintr-o secție în alta
sau în altă unitate sanitară.
Riscul epidemiologic al pacienților este consemnat în FO/documentele

02.11.04.02.03 I
medicale de către medicul specialist epidemiolog sau infecționist, după caz.
Medicul epidemiolog consemnează în FO recomandările privind măsurile de

02.11.04.02.04 limitare a riscului infecțios în cazul pacienților colonizați/infectați cu I
microorganisme multidrogrezistente.
Se referă la: riscurile asociate manifestărilor clinice ale bolii (ex. crize convulsive etc.),
Identificarea pacienților cu risc crescut este realizată și consemnată în evoluției naturale a bolii (complicații acute: ex. pleurezie în evoluția unei pneumonii,
02.12.01.01.03 I
documentele medicale, la consultul inițial. tamponadă cardiacă în pericardită etc.) și cele asociate intervențiilor medicale diagnostice și
terapetice care ar trebui să se regăsească în consimțământul informat.
Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţia

02.12.02.01 pacientului contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau C
nerecomandate.
Consemnarea medicației în FO/documente medicale este făcută lizibil de
către medicul prescriptor și cuprinde mențiuni privind numele produselor,
02.12.02.01.01 I
doza, modul, frecvența de administrare și după caz, precauțiile privind
administrarea soluțiilor concentrate d
În FO/documente medicale este consemnată medicația pacientului,
02.12.02.01.02 I
indiferent de proveniența acesteia.
În FO este consemnată medicația recomandată, în urma consulturilor
02.12.02.01.03 I
interdisciplinare.
02.15.01.01 C
În planificarea asistenței medicale întocmită de medicul curant este
02.15.01.01.01 menționat momentul estimat al externării, însoțit de mențiunea că pacientul I
se poate externa singur sau cu însoțitor.
Modificările privind momentul estimat al externării sunt motivate și
02.15.01.01.02 I
consemnate în FO.
Spitalul îndeplineşte procedurile necesare externării și asigurării
02.15.01.02 C
continuității îngrijirilor.
În FO există semnătura pacientului/aparținătorului care confirmă primirea
02.15.01.02.01 I
informaţiilor şi a documentaţiei necesare pentru continuarea îngrijirilor.
Aparţinătorii sunt alertaţi în caz de degradare a stării pacientului,

02.15.02.01 C
inclusiv de iminența/survenirea decesului.
02.15.02.01.01 Datele de contact ale aparținătorilor sunt menționate în FO. I
Demnitatea pacientului aflat în stare critică/fază terminală și
02.15.02.02 convingerile sale spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de C
acest eveniment sunt luate în considerare.
1. Se întreabă interlocutorul dacă au existat cazuri care necesitat îngrijire paliativă. Dacă
Necesitatea instituirii tratamentului paliativ, dupa caz, este consemnată în raspunsul este da, evaluatorul va solicita o FO a acestui tip de pacient.
02.15.02.02.01 I
FO. 2. Propunerea de instituire a tratamentului paliativ pentru Comisia de paliatie este
consemnat in FO,unde este cazul, precum si decizia comisiei
În FO este atașat consimțământul informat al pacientului cu privire la
03.01.01.01.05 I
investigațiile și tratamentele recomandate.
Spitalul utilizează proceduri unitare privind asigurarea confidențialității

03.01.02.01 C
și verifică respectarea acestora de către personalul medical.
Decizia pacienților, referitoare la accesul familiei/aparținătorilor la datele lor

03.01.02.01.02 I
medicale este consemnată în documentele medicale.
Echipa medicală consemnează în FO/documentele medicale decizia de
03.02.01.01.03 I Se verifică dacă este notat refuzul pacientului de a mai primi asistența medicală.
încetare a furnizării asistenței medicale pacientului.
Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în
03.02.04.01 C
instituţie şi la pacienţi.
Acordul pacientului/aparținătorilor pentru accesul mass-media la acesta

03.02.04.01.03 I
și/sau la informațiile sale este consemnat în FO/documentele medicale.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile pentru înregistrarea

03.02.05.01 audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei C
culpe medicale.
Consemnarea efectuării înregistrării audio/foto/video cu precizarea scopului in FO, atașat
FO consimțământul informat.
Înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea
03.02.05.01.02 I Dacă nu se realizează astfel de înregistrări - NU SE APLICĂ.
unei culpe medicale, este motivată în FO.
Dacă se realizează astfel de înregistrări, dar la acel pacient nu au fost facute înregistrări -
NU A FOST CAZUL.
Dacă nu se realizează astfel de înregistrări - NU SE APLICĂ.
Înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea
03.02.05.01.03 I Dacă se realizează astfel de înregistrări, dar la acel pacient nu au fost facute înregistrări -
unei culpe medicale, este pastrată, în original, atașată la FO.
NU A FOST CAZUL.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile de înregistrare

03.02.05.02 C
audio/foto/video a pacientului, în scop medical, didactic și de cercetare.
Există consimțământul informat al pacientului/aparținătorilor, dupa caz, cu Dacă nu se realizează astfel de înregistrări - NU SE APLICĂ.
03.02.05.02.03 privire la înregistrarea audio/foto/video în scop medical, didactic și de I Dacă se realizează astfel de înregistrări, dar la acel pacient nu au fost facute înregistrări -
cercetare. NU A FOST CAZUL.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru respectarea
03.03.02.02 drepturilor pacientului în situațiile care impun depășirea C
competențelor.
1. Interlocutorul este întrebat dacă au existat situații de urgență, care au pus în pericol viața
pacientului, în care a fost necesar ca personal medical să intervină depășidu-și
competențele profesionale;
Situațiile privind depășirea competențelor medicale sunt consemnate în
03.03.02.02.03 I 2 Dacă raspunsul este " nu" indicatorul este NU A FOST CAZUL;
FO/documentele medicale.
3. Dacă raspuunsul este " da", FO solicitate vor cuprinde și un astfel de caz;
4.Se verifică dacă situația a fost consemnată în FO.
L29 Simularea urgenței în spital - centralizarea datelor culese

02.01.03.01.04 Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în termen de valabilitate. I
02.01.03.01.08 Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni în trusa de urgență. I
Timpul de răspuns între momentul semnalării urgenței și momentul în care prima persoană la locul
02.01.03.01.11 I
urgenței în cadrul simulării urgenței în spital efectuată de evaluatori.
L30 Managementul activităților de învățământ și cercetare
01.01.04.01 Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului. C
01.01.04.01.02 Există parteneriate naționale și/sau internaționare pentru realizarea cercetării științifice. I
Inovația adusă prin cercetare îmbunătățește calitatea și performanța actului

01.01.04.02 C
medical.
01.01.04.02.02 Temele de cercetare sunt corelate cu obiectivele strategice ale spitalului. I
Institutul medical coordonează activitatea de inovare/cercetare a spitalelor cu

01.01.04.03 C
activitate în domeniu.
Institutul medical are stabilite activitățile de cercetare în domeniul managementului bolilor

01.01.04.03.01 I
cu incidență crescută și impact semnificativ asupra sănătății populației.
Institutul medical are stabilite activitățile de cercetare cu privire la tehnici terapeutice, în

01.01.04.03.02 I
vederea reducerii expunerii pacientului la riscuri.
Institutul medical are evidența activităților de cercetare desfășurate în spitalele cu
01.01.04.03.03 I
activitate asemănătoare din vecinătate.
condiții:
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins
în registrul riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de implicare a pacientului în procesul 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care
03.01.01.01.04 I fac referire le acte normative în vigoare).
de învățământ medical.
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere,

revizuire, reeditare sau abrogare a reglementării, după caz.
L31 Observare directă – bucătărie

Spațiile prezintă deteriorări sau infiltrații de la
INDICATOR CRITIC IC Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la instalațiile de apă
instalațiile de apă;
Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă deteriorări,
sunt funcționale și curate
Este posibil accesul persoanelor neautorizate la Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să nu
INDICATOR CRITIC IC
panourile electrice permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
Spitalul asigură condiţiile necesare orientării
01.06.01.03 C
cu uşurinţă.
Zonele cu trafic controlat, acces restricționat
01.06.01.03.14 I
și/sau acces interzis sunt semnalizate.
Spitalul asigură condiţiile necesare
01.06.01.04 C
identificării personalului.
Personalul poartă echipament conform codificării
01.06.01.04.03 I
stabilite de către spital.
Sunt identificate locurile și condițiile cu
potențial de risc fizic pentru securitatea
01.08.02.01 pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de C
lovire, electrocutare etc.) și sunt adoptate
măsuri de prevenire.
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt
01.08.02.01.14 astfel realizate sau protejate pentru a evita I
accidentările.
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt
01.08.02.01.24 organizate astfel încât permit evacuarea pe I
minim două căi.
Ușile dedicate evacuării au sistem de declanșare

01.08.02.01.26 I
a alarmei la incendiu, în momentul deschiderii lor.
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este

Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din
01.08.02.01.27 afișat în fiecare încăpere sau spațiu care I
incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este amplasat.
necesită evacuare.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau
01.08.02.01.28 cutremur sunt afișate în fiecare încăpere sau I
spațiu populat.
Accesul la sursele de curent/oxigen, se face fără 1. prelungitoare electrice
01.08.02.01.37 I
a fi necesară utilizarea prelungitoarelor.
Accesul la sursele de curent/oxigen, se face fără
01.08.02.01.37 I
a fi necesară utilizarea prelungitoarelor. 2. prelungitoare pentru sursele de oxigen - unde este utilizat
Ferestrele au plase de protecție împotriva
01.08.02.01.44 I
insectelor.
Ventilele și sistemele de siguranță pentru

01.08.02.01.76 I
circulația gazelor și a aburului sunt funcționale.
Managementul deșeurilor respectă regulile

01.08.02.02 pentru prevenirea contaminării toxice și C
infecțioase.
Colectarea deșeurilor se face în containere
01.08.02.02.03 I
separate în funcție de codurile de culori.
Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de la nivelul secților
și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a utilizării
acestora)
Locațiile și timpul de depozitare a deșeurilor
01.08.02.02.08 I 2. În observare directă - spațiile de colectare comune
respectă prevederile legale.
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor /
graficele de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse
proprii
Spitalul implementeaza măsuri de gestionare
01.08.02.08 C
a riscului de explozie.
Zonele cu risc de explozie sunt identificate și
01.08.02.08.01 I
marcate distinct, vizibil.
În zonele cu risc de explozie accesul este
01.08.02.08.02 I
restricționat.
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a
01.09.01.04 echipamentelor sunt reglementate și C
monitorizate.
Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în
01.09.01.04.02 I
spațiile în care se efectuează.
Igienizarea se realizează cu ustensile marcate
01.09.01.04.03 distinct pentru fiecare tip de I
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana

01.09.01.07 pentru pacienţi, aparţinători şi personal C
Termenul de valabilitate al alimentelor utilizate

01.09.01.07.01 I
este respectat.
Personalul din serviciul de bucătărie utilizează
01.09.01.07.04 I
echipament de protecție.
Serviciul de bucătărie are spații amenajate și
01.09.01.07.05 I
dotate pentru personalul propriu.
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și
02.11.02.01 supravegheate pentru a preveni și limita C
Număr teste sanitație peste limitele admise per daca valoarea raport este 0 - se bifeaza DA
02.11.02.01.18 număr teste sanitație utilizate de evaluatori în I
timpul vizitei. daca valoarea este diferită de 0 - se bifeaza NU
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează
02.11.04.04 C
respectarea regulilor de igienă a mâinilor.
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor
02.11.04.04.03 sunt afișate vizibil la fiecare lavoar sau dozator I
pentru dezinfectarea mâinilor.
Lavoarele au modalitate de închidere-deschidere

a robinetului care să prevină contaminarea
02.11.04.04.05 I
mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului
cu hârtia sau celulă fotoelectrică).
Există prosoape de hârtie disponibile lângă

02.11.04.04.06 I
lavoar.
L32 Observare directă – spălătorie

Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la instalațiile de
INDICATOR CRITIC Spațiile prezintă deteriorări sau infiltrații de la instalațiile de apă; IC
apă
Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă

deteriorări, sunt funcționale și curate
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel
încât să nu permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
01.06.01.03.14 I
semnalizate.

01.08.02.01.14 I
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere
01.08.02.01.27 I evacuare din incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în
sau spațiu care necesită evacuare.
care este amplasat.
01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.37 I
Ventilele și sistemele de siguranță pentru circulația gazelor și a aburului
01.08.02.01.76 I
sunt funcționale.
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
de culori.
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.09 C
În serviciul de spălătorie sunt asigurate și respectate circuite separate
01.09.01.09.06 I
pentru lenjerie și efecte curate și murdare.
Serviciul de spălătorie este dotat cu utilaje care permit detectarea

01.09.01.10.02 I
automată a încărcăturii microbiene.
Pentru diferențierea lenjeriei curate de cea utilizată se folosește un cod de
01.09.01.10.04 I
culori.
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a

02.11.02.01 C
preveni și limita infecţiile asociate asistenţei medicale IAAM.
02.11.02.01.18 I

02.11.04.04 C
a mâinilor.
02.11.04.04.03 I
L33 Managementul urgențelor medico-chirurgicale în UPU/CPU


riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de abordare a
01.06.03.01.04 I 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
pacienților care refuză investigații/tratamente.

Sistemul de backup gaze medicinale este asigurat în toate locațiile în care

01.08.02.01.89 I
acestea sunt necesare.
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să

02.01.02.02 C
nu afecteze intervențiile pentru asistența medicală de urgență.
Evidenţa centralizată zilnică a paturilor libere din secții este comunicată

02.01.02.02.01 I
UPU/CPU/camerei de gardă.
02.01.03.01 C
La nivelul spitalului există stabilită lista medicamentelor necesare pentru
Lista medicamentelor necesare trebuie să conțină și ser antirabic, ser antitetanic, ser
02.01.03.01.15 serviciile medicale de urgență, conform nivelului de competență asumat I
antiviperin (în funcție de zonă).
de spital.
Personalul medical angajat în unitatea de primiri
urgenţe/compartimentul de primiri urgenţe (UPU/CPU) este calificat
02.01.03.02 C
conform prevederilor legale şi este instruit periodic în special în ce
Există planificarea instruirilor personalului care îşi desfăşoară activitatea

02.01.03.02.03 I
în UPU/CPU pentru urgențele cu incidență scăzută.
Serviciul de urgenţă (camera de gardă/UPU/CPU) este organizat
02.01.03.03 C
eficace şi eficient.

riscurilor.
Triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este reglementat și 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
02.01.03.03.01 efectuat utilizând un scor pentru prioritizarea accesului pacienților la I
diagnostic și aplicarea tratamentului în urgență. 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
Personalul desemnat pentru triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de
02.01.03.03.02 I
gardă este instruit și evaluat periodic.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune pentru situațiile în 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
02.01.03.03.03 I
care resursele de investigație ale spitalului sunt depășite/indisponibile. 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le

Timpul de prezentare la solicitare a medicilor specialiști de pe secții, în 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.01.03.03.05 I
UPU/CPU/CG este analizat de către Consiliu medical. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Timpul de prezentare la solicitare a medicilor specialiști de pe secții, în
02.01.03.03.05 I
UPU/CPU/CG este analizat de către Consiliu medical.
La nivelul UPU/CPU/camerei de gardă există evidența actualizată a

02.01.03.03.06 I
numărului și locației unităților de susținere a funcțiilor vitale disponibile.
Intervalului mediu de timp de la momentul înregistrării prezentării Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.07 I
pacienților la spital până la efectuarea triajului. modalitatea de calcul a acestora.

La nivelul spitalului există analiza intervalului de timp de la momentul 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.01.03.03.08 I
înregistrării prezentării pacienților la spital până la efectuarea triajului. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.01.03.03.09 I
pacienților la spital până la primul consult de specialitate. modalitatea de calcul a acestora.

02.01.03.03.10 înregistrării prezentării pacienților la spital până la primul consult de I
specialitate. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.01.03.03.11 I
pacienților la spital până la primele investigații. modalitatea de calcul a acestora.

02.01.03.03.12 I
înregistrării prezentării pacienților la spital până la primele investigații. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Există personal desemnat în UPU/CPU/camera de gardă pentru spălarea,
02.01.03.03.13 I
decontaminarea pacienților / personalului contaminat.

riscurilor.
Colaborarea dintre UPU /CPU/camera de gardă şi serviciile de urgenţă 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
prespitalicești este reglementată.
Numărul de prezentări la UPU/CPU/cameră de gardă per număr de Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.15 I
medici UPU/CPU/cameră de gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Număr internări de urgenţă per număr total internări, pe ultimul an Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.16 I
calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Număr internări per număr total prezentări în UPU/CPU/camera de gardă, Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.17 I
pe ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienţi internaţi prin UPU/CPU/camera de gardă în perioada Luni-
02.01.03.03.18 Joi inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
Număr pacienţi internaţi UPU/CPU/camera de gardă în perioada Vineri-
02.01.03.03.19 Duminică, inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
Număr pacienţi internaţi în intervalul orar 08:01 - 14:00 per număr pacienţi Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.20 I
internați, pe ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienţi consultați interdisciplinar la internare per număr pacienți Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.21 I
Număr pacienţi transportați de Ambulanță la spital și internaţi în intervalul
02.01.03.03.22 orar 08:01 - 14:00 per număr total pacienți transportați de Ambulanță la I
spital, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi transportați de SMURD la spital și internaţi în intervalul
02.01.03.03.23 orar 08:01 - 14:00 per număr total pacienți transportați de SMURD la I
02.01.03.03.24 I
Număr pacienţi internaţi în intervalul orar 22:01 - 08:00 per număr total Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.27 I
pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienţi internați în urgență ca urmare a acutizării unei patologii Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.30 I
cronice per număr pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienți transportați de Ambulanță la spital per total prezentări la Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.31 I
UPU/CPU/camera de gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienți transportați de SMURD la spital per total prezentări la Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.32 I
UPU/CPU, pe ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienți transportați de Ambulanțe private la spital per total
02.01.03.03.33 prezentări la UPU/CPU/camera de gardă, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
Spitalul are organizată o modalitate de orientare a pacienților care
02.02.01.02 depășesc competențele acestuia și facilitează accesul la serviciile de C
care au nevoie.
Există evidența patologiilor și a potențialelor nevoi speciale ale pacienților
02.02.01.02.01 I
care depășesc nivelul de competență al spitalului.
Managementul durerii acute sau cronice începe din etapa evaluării
02.02.02.03 C
inițiale.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare a durerii pe 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
bază de scoruri.
Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe
baza principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de
02.03.01.02 C
la nivelul spitalului și în funcție de capacitatea tehnico-materială a
spitalului.
La nivelul secțiilor există evidența patologiilor tratate pentru care sunt
02.03.01.02.01 I
elaborate protocoale de diagnostic și tratament.
Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat,
02.03.01.03 C
conform particularităților cazului.

La nivelul secției există analize semestriale ale abaterilor de la aplicarea 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.03.01.03.02 I
protocoalelor de diagnostic și tratament. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Evaluarea eficienței și eficacității protocoalelor se efectuează
02.03.01.04 C
periodic.

La nivelul secției există analiza autoevaluărilor semestriale a indicatorilor 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.03.01.04.02 I
de eficacitate și eficiență ai protocoalelor de diagnostic și tratament. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale,
02.03.02.01 C
completă și personalizată.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
02.03.02.01.06 consultului psihiatric în caz de necesitate prin serviciu propriu de psihiatrie I acte normative în vigoare).
sau psihiatru de proximitate.
02.05.03.02 C
Spitalul utilizează sistemul de recoltare vacumat pentru toate probele
02.05.03.02.02 I
sanguine.
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se termină la înmânarea
rezultatului investigației medicului prescriptor
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului
02.05.03.02.03 cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea I
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului 2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor
02.05.03.02.03 cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea I paraclinice poate fi efectută atât de către assistentă cât și de către medic (ex: colecție
efectuării investigațiilor paraclinice. purulentă intra-operatorie - recoltează medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere contractuală și instructaj
documentat cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării
investigațiilor paraclinice
Spitalul utilizează sistem de transmitere electronică a rezultatelor de
02.05.03.02.06 I
laborator către medicul presciptor.
02.09.01.01 C

riscurilor.
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de prescriere/administrare 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
a medicației cu risc.

riscurilor.
Prescrierea medicamentelor este reglementată în limitele competenței 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
specialităților.
02.09.01.03 C
actului medical.
Medicii curanți au acces în timp real la informații cu privire la disponibilul
02.09.01.03.02 I
de medicamente în farmacie.
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri
02.09.02.02 C
şi instrucţiuni de lucru specifice.
Există monitorizare a termenelor de valabilitate a medicamentelor utilizate
02.09.02.02.12 în acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite pentru nivelul de I
competență asumat.
Registrele de evidență stupefiante sunt completate la zi și securizate în

02.09.02.04.04 I
farmacie și pe secțiile din spital.
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea

02.10.01.01 C
şi monitorizarea bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
La nivelul spitalului există evidența antibioticelor disponibile, pentru

02.10.01.01.05 I
medicii prescriptori.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antiobiotice de rezervă, în funcție
02.10.01.01.07 I
de antiobioticorezistența analizată.
La nivelul spitalului există evidența antibiotice oprite temporar de la
02.10.01.01.08 I
utilizare în urma analizelor privind antibioticorezistența.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru
02.10.01.01.09 I
antibioprofilaxie, în funcție de antibioticorezistența analizată.
02.10.05.01 antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru C
principalele situații clinice.
În protocolul privind buna practică de utilizare a antibioticelor există 1. Se verifică existența protocolului
02.10.05.01.01 precizări referitoare la antibioticorezistența locală și specificul patologiei I
tratate. 2. Se verifică existența precizărilor din protocol.
interacțiunile farmacocinetice generatoare de modificări ale efectului
02.10.05.01.02 I
terpeutic/efecte adverse sunt disponibile permanent pentru personalul
medical.
Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi
02.10.05.02 C
utilizării antibioticelor sunt asigurate.

La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la reducerea 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.10.05.02.03 I
consumului nejustificat de antibiotice. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie
02.11.04.01 etc.) identifică, evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de C
asistență medicală.

riscurilor.
Semnalarea cazurilor posibile/probabile/confirmate cu IAAM (conform 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
02.11.04.01.02 Deciziei UE 506 din 2012) către SSPILAAM/CSPLIAAM este I acte normative în vigoare).
reglementată.
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a
02.12.02.02 medicamentelor a/al căror denumire/ambalaj este asemănător, sunt C
reglementate în spital.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a depozitării, 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
02.12.02.02.02 etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc înalt și a celor cu I acte normative în vigoare).
denumire/ambalaj asemănător.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea
02.12.02.03 C
medicamentelor pshihotrope şi stupefiante sunt respectate.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modalitatea de acces și depozitare a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de presciere, eliberare 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
și administrare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-
02.12.03.02 C
preluarea cazului se monitorizează și se evaluează.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
preluării-predării pacienților.
Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând
02.14.02.02 C
protocoale de diagnostic şi terapeutice.
La nivelul spitalului se face dovada autoevaluării periodice a respectării
protocoalelor de diagnostic și/sau tratament.
Aparţinătorii sunt alertaţi în caz de degradare a stării pacientului,
02.15.02.01 C
inclusiv de iminența/survenirea decesului.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea către aparținători a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
degradării stării pacientului sau în caz de deces.
Demnitatea pacientului aflat în stare critică/fază terminală și
02.15.02.02 convingerile sale spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de C
acest eveniment sunt luate în considerare.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalidatea de acces al 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
aparținătorilor la pacienții aflați în stare terminală.
Spitalul are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în
02.15.02.03 C
situațiile de deces al pacientului.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de izolare a pacientului 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
decedat până la părăsirea secției.

riscurilor.
Comunicarea către aparținători a informațiilor referitoare la etapele care 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
02.15.02.03.02 trebuie parcurse după decesul pacientului este reglementă la nivelul I acte normative în vigoare).
spitalului.

riscurilor.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea furnizării 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
asistenței medicale pacientului, cu respectarea cadrului etic și legal.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru prevenirea
03.03.01.02 C
depașirii competențelor deținute.
La nivelul spitalului sunt stabilite criterii pentru evaluarea modului în care
03.03.01.02.01 I
personalul respectă limita de competență profesională.
Spitalul reglementează condițiile în care depăşirea competenţelor
03.03.02.01 C
medicale este permisă în interesul pacientului.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
03.03.02.01.01 asistenței medicale pentru situații de urgență cu risc vital imediat, în I acte normative în vigoare).
condițiile în care personalul cu competență este indisponibil.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului
03.03.02.01.02 cu privire la condițiile în care depăşirea competenţelor medicale este I
permisă în interesul pacientului.
03.03.02.02 drepturilor pacientului în situațiile care impun depășirea C
competențelor.
03.03.02.02.01 I
L34 Managementul urgențelor medico-chirurgicale în Camera de garda
Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește educarea

01.06.03.01 acestora în vederea implicării în luarea și respectarea deciziilor C
terapeutice.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de abordare a pacienților 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
01.06.03.01.04 I
care refuză investigații/tratamente. normative în vigoare).
01.08.02.01.89 I
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu
02.01.02.02 C
afecteze intervențiile pentru asistența medicală de urgență.
Evidenţa centralizată zilnică a paturilor libere din secții este comunicată
02.01.02.02.01 I
UPU/CPU/camerei de gardă.
Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele competențelor
02.01.03.01 C
sale, permanent.
La nivelul spitalului există stabilită lista medicamentelor necesare pentru
Lista medicamentelor necesare trebuie să conțină și ser antirabic, ser antitetanic, ser antiviperin
02.01.03.01.15 serviciile medicale de urgență, conform nivelului de competență asumat de I
(în funcție de zonă).
spital.
Serviciul de urgenţă (camera de gardă/UPU/CPU) este organizat eficace
02.01.03.03 C
şi eficient.
riscurilor.
Triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este reglementat și efectuat 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
02.01.03.03.01 utilizând un scor pentru prioritizarea accesului pacienților la diagnostic și I
aplicarea tratamentului în urgență.
Triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este reglementat și efectuat
02.01.03.03.01 utilizând un scor pentru prioritizarea accesului pacienților la diagnostic și I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
aplicarea tratamentului în urgență. normative în vigoare).
Personalul desemnat pentru triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă
02.01.03.03.02 I
este instruit și evaluat periodic.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune pentru situațiile în care
resursele de investigație ale spitalului sunt depășite/indisponibile.
Timpul de prezentare la solicitare a medicilor specialiști de pe secții, în
UPU/CPU/CG este analizat de către Consiliu medical.
La nivelul UPU/CPU/camerei de gardă există evidența actualizată a numărului

02.01.03.03.06 I
și locației unităților de susținere a funcțiilor vitale disponibile.
Intervalului mediu de timp de la momentul înregistrării prezentării pacienților la Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.07 I
spital până la efectuarea triajului. modalitatea de calcul a acestora.
La nivelul spitalului există analiza intervalului de timp de la momentul
înregistrării prezentării pacienților la spital până la efectuarea triajului.
02.01.03.03.09 I
spital până la primul consult de specialitate. modalitatea de calcul a acestora.
02.01.03.03.10 înregistrării prezentării pacienților la spital până la primul consult de I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
specialitate.
02.01.03.03.11 I
spital până la primele investigații. modalitatea de calcul a acestora.
La nivelul spitalului există analiza intervalului de timp de la momentul
înregistrării prezentării pacienților la spital până la primele investigații.
Există personal desemnat în UPU/CPU/camera de gardă pentru spălarea,
02.01.03.03.13 I
decontaminarea pacienților / personalului contaminat.
riscurilor.
Colaborarea dintre UPU /CPU/camera de gardă şi serviciile de urgenţă normative în vigoare).
02.01.03.03.14 I
prespitalicești este reglementată.
Numărul de prezentări la UPU/CPU/cameră de gardă per număr de medici Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.15 I
UPU/CPU/cameră de gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Număr internări de urgenţă per număr total internări, pe ultimul an calendaristic Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.16 I
încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Număr internări per număr total prezentări în UPU/CPU/camera de gardă, pe Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.17 I
ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienţi internaţi prin UPU/CPU/camera de gardă în perioada Luni-Joi Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.18 I
inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienţi internaţi UPU/CPU/camera de gardă în perioada Vineri-

02.01.03.03.19 Duminică, inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
02.01.03.03.20 I
Număr pacienţi consultați interdisciplinar la internare per număr pacienți Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.21 I
Număr pacienţi transportați de Ambulanță la spital și internaţi în intervalul orar
02.01.03.03.22 08:01 - 14:00 per număr total pacienți transportați de Ambulanță la spital, pe I
ultimul an calendaristic încheiat.
02.01.03.03.24 I
Număr pacienţi internaţi în intervalul orar 22:01 - 08:00 per număr total pacienţi Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.27 I
Număr pacienţi internați în urgență ca urmare a acutizării unei patologii cronice Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.30 I
per număr pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienți transportați de Ambulanță la spital per total prezentări la Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.31 I
UPU/CPU/camera de gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Număr pacienți transportați de Ambulanțe private la spital per total prezentări Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.01.03.03.33 I
la UPU/CPU/camera de gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat. modalitatea de calcul a acestora.

02.02.01.02 depășesc competențele acestuia și facilitează accesul la serviciile de C
care au nevoie.
Există evidența patologiilor și a potențialelor nevoi speciale ale pacienților care
02.02.01.02.01 I
depășesc nivelul de competență al spitalului.
02.02.02.03 C
inițiale.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare a durerii pe normative în vigoare).
02.02.02.03.01 I
bază de scoruri.
Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe baza
02.03.01.02 principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de la nivelul C
spitalului și în funcție de capacitatea tehnico-materială a spitalului.
La nivelul secțiilor există evidența patologiilor tratate pentru care sunt

02.03.01.02.01 I
elaborate protocoale de diagnostic și tratament.
Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat,
02.03.01.03 C
conform particularităților cazului.
La nivelul secției există analize semestriale ale abaterilor de la aplicarea
protocoalelor de diagnostic și tratament.

La nivelul secției există analiza autoevaluărilor semestriale a indicatorilor de
eficacitate și eficiență ai protocoalelor de diagnostic și tratament.
Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale,
02.03.02.01 C
completă și personalizată.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a consultului 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
02.03.02.01.06 psihiatric în caz de necesitate prin serviciu propriu de psihiatrie sau psihiatru I normative în vigoare).
de proximitate. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
02.05.03.02 C
Spitalul utilizează sistemul de recoltare vacumat pentru toate probele
02.05.03.02.02 I
sanguine.
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se termină la înmânarea
rezultatului investigației medicului prescriptor
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu 2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor paraclinice
02.05.03.02.03 privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării I poate fi efectută atât de către assistentă cât și de către medic (ex: colecție purulentă intra-
investigațiilor paraclinice. operatorie - recoltează medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere contractuală și instructaj
documentat cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării
investigațiilor paraclinice
Spitalul utilizează sistem de transmitere electronică a rezultatelor de laborator
02.05.03.02.06 I
către medicul presciptor.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute
02.09.01.01 C
la nivel de secție și farmacie.
riscurilor.
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de prescriere/administrare a normative în vigoare).
02.09.01.01.02 I
medicației cu risc.
riscurilor.
Prescrierea medicamentelor este reglementată în limitele competenței normative în vigoare).
02.09.01.01.10 I
specialităților.
Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității actului
02.09.01.03 C
medical.
Medicii curanți au acces în timp real la informații cu privire la disponibilul de
02.09.01.03.02 I
medicamente în farmacie.
02.09.02.02 C
Există monitorizare a termenelor de valabilitate a medicamentelor utilizate în
02.09.02.02.12 acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite pentru nivelul de I
competență asumat.
Registrele de evidență stupefiante sunt completate la zi și securizate în
02.09.02.04.04 I
farmacie și pe secțiile din spital.
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi

02.10.01.01 C
monitorizarea bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
La nivelul spitalului există evidența antibioticelor disponibile, pentru medicii

02.10.01.01.05 I
prescriptori.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antiobiotice de rezervă, în funcție de
02.10.01.01.07 I
antiobioticorezistența analizată.
La nivelul spitalului există evidența antibiotice oprite temporar de la utilizare în
02.10.01.01.08 I
urma analizelor privind antibioticorezistența.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru antibioprofilaxie, în
02.10.01.01.09 I
funcție de antibioticorezistența analizată.
02.10.05.01 antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru principalele C
situații clinice.
În protocolul privind buna practică de utilizare a antibioticelor există precizări 1. Se verifică existența protocolului
02.10.05.01.01 I
referitoare la antibioticorezistența locală și specificul patologiei tratate. 2. Se verifică existența precizărilor din protocol.

02.10.05.01.02 interacțiunile farmacocinetice generatoare de modificări ale efectului I
terpeutic/efecte adverse sunt disponibile permanent pentru personalul medical.
Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi

02.10.05.02 C
utilizării antibioticelor sunt asigurate.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la reducerea consumului
nejustificat de antibiotice.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.)
02.11.04.01 identifică, evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de asistență C
medicală.
riscurilor.
Semnalarea cazurilor posibile/probabile/confirmate cu IAAM (conform Deciziei normative în vigoare).
02.11.04.01.02 I
UE 506 din 2012) către SSPILAAM/CSPLIAAM este reglementată.
02.12.02.02 medicamentelor a/al căror denumire/ambalaj este asemănător, sunt C
reglementate în spital.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a depozitării, 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
02.12.02.02.02 etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc înalt și a celor cu I normative în vigoare).
denumire/ambalaj asemănător. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea
02.12.02.03 C
medicamentelor pshihotrope şi stupefiante sunt respectate.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modalitatea de acces și depozitare a normative în vigoare).
02.12.02.03.01 I
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de presciere, eliberare și normative în vigoare).
02.12.02.03.02 I
administrare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-
02.12.03.02 C
preluarea cazului se monitorizează și se evaluează.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a preluării- normative în vigoare).
02.12.03.02.01 I
predării pacienților.
Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând protocoale
02.14.02.02 C
de diagnostic şi terapeutice.
La nivelul spitalului se face dovada autoevaluării periodice a respectării
protocoalelor de diagnostic și/sau tratament.
riscurilor.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea furnizării normative în vigoare).
03.02.01.01.02 I
asistenței medicale pacientului, cu respectarea cadrului etic și legal.
03.03.01.02 C
La nivelul spitalului sunt stabilite criterii pentru evaluarea modului în care
03.03.01.02.01 I
personalul respectă limita de competență profesională.
Spitalul reglementează condițiile în care depăşirea competenţelor
03.03.02.01 C
medicale este permisă în interesul pacientului.
riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a asistenței 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
03.03.02.01.01 medicale pentru situații de urgență cu risc vital imediat, în condițiile în care I normative în vigoare).
personalul cu competență este indisponibil. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu
03.03.02.01.02 privire la condițiile în care depăşirea competenţelor medicale este permisă în I
interesul pacientului.

03.03.02.02 C
drepturilor pacientului în situațiile care impun depășirea competențelor.

03.03.02.02.01 I
L35 Observare directă – UPU/CPU/CG
Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă

deteriorări, sunt funcționale și curate
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să
nu permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor

01.05.04.05 C
asigură confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor.
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare

01.05.04.05.02 I
și/sau tratament sunt păstrate în spații amenajate și dotate.

Există semnalizări distincte, vizibile permanent pentru Recepție /
01.06.01.03.09 I
UPU/CPU / Cameră de gardă / Birou internări / Ambulatoriu.
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în limba
01.06.01.03.12 I
română și marcaje/inscripționări multilingvistice.

01.06.01.03.14 I
semnalizate.
Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este

01.06.01.04.04 I
afișată la loc vizibil.
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind
01.06.01.06.01 I
serviciile medicale și patologiile tratate în spital.
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind
01.06.01.06.02 I
drepturile și obligațiile pacienților și aparținătorilor.
Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse la * Pe lista de observare directă ambulatoriu (L64) se verifică numai condițiile de
01.06.01.06.04 I
dispoziția pacienților/aparținătorilor. internare.
01.06.02.03.01 I
Spațiul de așteptare UPU/CPU/cameră de gardă este separat delimitat de
01.08.02.01.07 I
circuitul de acces al urgențelor.
Circuitele de acces auto la UPU / CPU / CG sunt semnalizate pentru
01.08.02.01.08 I
prevenirea accidentelor.
01.08.02.01.14 I
Coridoarele au lățimea care să permită întoarcerea unei tărgi sau a unui pat
01.08.02.01.18 I
mobil.
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din
01.08.02.01.27 I
sau spațiu care necesită evacuare. incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este amplasat.

01.08.02.01.28 I
Lățimea ușilor permite accesul pacientului inclusiv cu cadru, cirje, fotoliu
01.08.02.01.29 I
rulant.
Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole

01.08.02.01.31 I
(praguri, cabluri etc)
Căile de acces sunt prevăzute cu rampe adaptate (unghi mai mic de 25ᵒ)
01.08.02.01.32 I
sau alte facilități de acces.

01.08.02.01.37 I
1. grup sanitar propriu (toaletă, chiuvetă și duș) cu dotări pentru pacienți cu dizabilități
și sistem de alarmare
5. sistem de igienizare a mâinior la intrarea (pe exterior) și ieșirea din salon (în
interiorul salonului)
6. pentru rezervele cu un pat, program adaptat și afisat de vizitare a pacientului de
către personalul medical
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
de culori.
Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de la nivelul
secților și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a
utilizării acestora)
graficele de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin
resurse proprii
01.08.02.05 C
Se verifică dacă:
cu regim special.
Spitalul are un sistem exterior și interior (spații comune) de monitorizare și
01.08.02.05.07 I
înregistrare video, funcțional.
01.08.02.09 C

01.08.02.09.03 I

01.09.01.03 C
Există brancard cu suporți laterali rabatabili, butelie oxigen, ventilator

01.09.01.03.03 transport, monitor de transport, suport pentru perfuzii, seringi automate, I
pompe de perfuzie.
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.09 C
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie și
01.09.01.09.05 I
efecte de unică folosință.
02.01.03.01 C
Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în termen
02.01.03.01.04 I
de valabilitate.
Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni în

02.01.03.01.08 I
trusa de urgență.
Serviciul de urgenţă (camera de gardă/UPU/CPU) este organizat
02.01.03.03 C
eficace şi eficient.
Spațiul destinat triajului urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este
02.01.03.03.04 I
definit și semnalizat.
02.01.04.02 C
agresive.
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de
02.01.04.02.02 manifestări agresive ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică I
personal)

02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04 C
a mâinilor.
02.11.04.04.03 I
02.11.04.06.03 I
pacientul.
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate medicală
02.11.04.06.04 I
și/sau de îngrijire, pentru fiecare pacient în parte.
L36 Observare directă - mediul de îngrijire în spitalizarea de zi
Cod ENUNȚ TIP
TEMA Funcționalitatea și igiena spațiilor TC
TEMA Securitatea și securizarea zonelor cu risc TC

Există acces separat în zona de spitalizare de zi față de zona de spitalizare

01.08.02.01.54 I
continuă.
01.08.02.01.55 Există acces facil din zona de spitalizare de zi în zona de ambulatoriu. I
01.08.02.01.56 Există acces facil din zona de spitalizare de zi în serviciul de urgență. I
01.08.02.01.57 Există acces facil din zona de spitalizare de zi la laboratoarele de investigații. I
Există acces facil din zona de spitalizare de zi în baza de tratament (ex:

01.08.02.01.58 I
radioterapie etc)
01.08.02.01.59 Există cabinet sau cabinete proprii de consultații în spitalizarea de zi. I
01.08.02.01.60 Există sală de așteptare proprie spitalizării de zi pentru adulți și copii, după caz. I
01.08.02.01.61 Există sală de așteptare proprie spitalizării de zi adaptată fluxului de pacienți. I
01.08.02.01.62 Există grupuri sanitare proprii pentru pacienți în spitalizarea de zi. I
01.08.02.01.63 Există grupuri sanitare proprii pentru personal în spitalizarea de zi. I

a de zi
MODALITATE DE VALIDARE
Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la instalațiile de apă
Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă deteriorări, sunt
funcționale și curate
-
1. Se verifică dacă structurile de spitalizare de zi și spitalizare continuă sunt organizate

separat.
2. Accesul în spitalizarea de zi se face fără a trece prin secția de spitalizare continuă.
1. Se verifică dacă structura de spitalizare de zi este organizată distinct.

2. Accesul din spitalizare de zi în ambulatoriu se face fără a trece prin secția de spitalizare
continuă.
continuă.
continuă.
continuă.
2. Se verifică existența cabinetelor proprii de consultații din spitalizarea de zi.
2. Se verifică existența sălii de așteptare proprii.
2. Se verifică existența sălii de așteptare proprii.
2. Se verifică existența grupurilor sanitare proprii.
2. Se verifică existența grupurilor sanitare proprii.
L37 Managementul ATI
Conducerea spitalului stabileşte necesarul de personal în raport cu volumul de

01.03.01.01 activitate, din perspectiva optimizării procesului de furnizare a serviciilor şi C
raportat la normativul de personal.
01.03.01.01.05 Număr medici specialişti ATI per număr de paturi ATI. I
01.03.01.01.06 Număr asistente medicale ATI per număr de paturi ATI. I
01.03.01.01.07 Număr personal auxiliar de îngrijire, în ATI per număr de paturi ATI. I
01.03.01.01.08 Număr medici specialişti ATI per număr mese de operaţie funcționale. I
Structurile de terapie intensivă au defibrilator funcțional, permanent încărcat și
01.08.02.01.52 I
accesibil.
Sistemul de backup gaze medicinale este asigurat în toate locațiile în care acestea
01.08.02.01.89 I
sunt necesare.

Accesul și regimul vestimentației și protecției personalului medical în/din spațiul de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
izolare al structurii de terapie intensivă sunt reglementate.

01.08.02.01.93 Vizitarea paciențiilor din structurile de terapie intensivă este reglementată. I

01.08.02.01.93 Vizitarea paciențiilor din structurile de terapie intensivă este reglementată. I referire le acte normative în vigoare).

01.08.02.01.94 Accesul în structurile de terapie intensivă este reglementat. I referire le acte normative în vigoare).
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei
02.11.01.03 medicale şi a bolilor transmisibile este organizată şi coordonată până la nivelul C
fiecărei structuri.

02.11.01.03.08 Anestezia şi asistarea respiraţiei pacientului infecto-contagios este reglementată. I referire le acte normative în vigoare).
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a preveni și
02.11.02.01 C
limita infecţiile asociate asistenţei medicale IAAM.
Triajul epidemiologic zilnic al personalului sanitar în "zona curată" a spitalului este
02.11.02.01.02 I
consemnat.
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în secţiile de ATI și neonatologie este condiționat de
02.11.02.01.17 I
un triaj epidemiologic.
Medicii curanți identifică pacienții cu risc infecțios și adoptă măsuri pentru
02.11.04.02 C
limitarea acestuia.
1. Se verifică existența protocolului
Protocolul specific pentru anestezia şi asistarea respiraţiei pacientului cu tuberculoză
02.11.04.02.05 pulmonară şi/sau colonizat cu microorganisme multidrogrezistente, prevede I
comunicarea cazului la SSPLIAAM/CSPLIAAM. 2. Se verifică existența precizărilor din protocol.
L38 Observare directă – ATI
TEMA Prevenirea contaminării pacientului și a personalului TC -

INDICATOR Evaluatorul încearcă să patrundă în ATI
Este posibil accesul persoanelor neautorizate în ATI IC
CRITIC Se aplică Fișa de simulare a intrării neautorizate
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă
Grupurile sanitare sunt funcționale și curate; IC
CRITIC deteriorări, sunt funcționale și curate
INDICATOR Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât
CRITIC să nu permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților

01.05.04.05 C
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare și/sau tratament sunt
01.05.04.05.02 I
păstrate în spații amenajate și dotate.

Sectoarele de activitate ale spitalului sunt organizate astfel încât permit evacuarea pe
01.08.02.01.24 I
minim două căi.
Ușile dedicate evacuării au sistem de declanșare a alarmei la incendiu, în momentul
01.08.02.01.26 I
deschiderii lor.
Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere sau spațiu care
01.08.02.01.27 I din incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este
necesită evacuare.
amplasat.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau cutremur sunt afișate în fiecare încăpere sau
01.08.02.01.28 I
spațiu populat.
01.08.02.01.31 Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole (praguri, cabluri etc) I

1. prelungitoare electrice
01.08.02.01.37 Accesul la sursele de curent/oxigen, se face fără a fi necesară utilizarea prelungitoarelor. I
2. prelungitoare pentru sursele de oxigen - unde este utilizat
Paturile în salon sunt dispuse astfel încât să asigure accesul personalului medical și
01.08.02.01.38 I
pacienților, inclusiv cu cărucior și targă.
01.08.02.01.41 Fiecare pat are asigurată lumină artificială proprie. I
Toate paturile din secțiile de ATI, cardiologie, ortopedie, neurologie, recuperare au facilități
01.08.02.01.49 I
de mobilizare a pacientului.
01.08.02.01.51 Structurile de terapie intensivă au rezervă de izolare cu grup sanitar propriu. I
01.08.02.01.52 Structurile de terapie intensivă au defibrilator funcțional, permanent încărcat și accesibil. I
Sistemul central de monitorizare al parametrilor biologici din structurile de terapie intensivă

01.08.02.01.53 I
este funcțional.
1. grup sanitar propriu (toaletă, chiuvetă și duș) cu dotări pentru pacienți cu
dizabilități și sistem de alarmare
5. sistem de igienizare a mâinior la intrarea (pe exterior) și ieșirea din salon (în
interiorul salonului)
6. pentru rezervele cu un pat, program adaptat și afisat de vizitare a pacientului
de către personalul medical
01.08.02.01.90 Terapia intensivă și blocul operator au pardoseală antistatică. I

În zona de acces din structurile de terapie intensivă este asigurat spaţiu și echipament de
01.08.02.01.95 I
protecţie a vizitatorilor, inclusiv personal medical din alte secţii.
01.08.02.02 C
infecțioase.

Se verifică:
secților și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe
a utilizării acestora)
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a
deșeurilor / graficele de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si
neutralizarii prin resurse proprii
01.08.02.05 C
Se verifică dacă:
01.08.02.05.03 Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu regim special. I 1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt depozitate securizat

01.08.02.09 C
biologică.
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea deșeurilor și a substanțelor
01.08.02.09.03 I
toxice utilizează echipament de protecție.
01.09.01.01.04 Spitalul asigură un sistem de alertare individual și funcțional pentru fiecare pat. I
Spitalul asigură paturi-cântar, fără mobilizarea pacientului, pentru patologiile care necesită
01.09.01.01.05 I
această evaluare.
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță și confort, cu
01.09.01.03 C
respectarea circuitelor.
Există brancard cu suporți laterali rabatabili, butelie oxigen, ventilator transport, monitor de
01.09.01.03.03 I
transport, suport pentru perfuzii, seringi automate, pompe de perfuzie.
01.09.01.04 C
monitorizate.
01.09.01.04.03 I
Fiecare secție/compartiment are ploscar funcțional, pentru fiecare unitate de îngrijire (25-30
01.09.01.04.05 I
de paturi).
01.09.01.04.06 Sunt asigurate ploști/bazinete autoclavabile. I
02.01.03.01 C
permanent.

02.01.03.01.08 Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni în trusa de urgență. I
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de manifestări agresive ale

02.01.04.02.02 I
pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică personal)
02.09.02.02 C
lucru specifice.
02.11.02.01 C
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanitație utilizate de evaluatori daca valoarea raport este 0 - se bifeaza DA
02.11.02.01.18 I
în timpul vizitei. daca valoarea este diferită de 0 - se bifeaza NU
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la fiecare lavoar sau
02.11.04.04.03 I
dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
02.11.04.04.05 contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului cu hârtia sau celulă I
fotoelectrică).
02.11.04.06.03 Personalul medical utilizeaza mânuși de unică folosință la fiecare contact cu pacientul. I
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate medicală și/sau de îngrijire,
02.11.04.06.04 I
pentru fiecare pacient în parte.
L39 Managementul sângelui și al produselor sanguine
TEMA Siguranța sângelui și a produselor din sânge TC -

1. Transportul sângelui și a produselor din sânge este realizat în containere care asigură
temperatura specifică fiecărui produs.
2. Există dovada (grafic de temperatură) a menținerii temperaturii specifice pe toată durata

Există dotarea necesară și dovada trasabilității sângelui și a transportului de la centrul regional la spital sau de la UTS la locațiile externe ale spitalului
INDICATOR CRITIC IC
produselor din sânge
3. În situația în care locația externă este la distanță, există dotarea la nivelul locației respective
pentru încălzirea sângelui și a produselor din sânge.
4. Înregistrările efectuate permit recostruirea traseului sângelui și a produselor din sânge
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru

01.08.02.02 C
prevenirea contaminării toxice și infecțioase.
La nivelul spitalului există analize periodice ale modului de
colectare a deșeurilor.
01.08.02.09 C
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea
01.08.02.09.03 deșeurilor și a substanțelor toxice utilizează echipament de I
protecție.
Spitalul îndeplinește condițiile pentru asigurarea terapiei
02.13.01.02 C
transfuzionale în condiții de siguranță.
02.13.01.02.01 Spitalul are unitate de transfuzie sanguină autorizată. I
Planul anual de formare/dezvoltare profesională a personalului

02.13.01.02.02 I
conține instruiri cu privire la activitatea transfuzională.
Există evidența articolelor critice ale unității de transfuzie

02.13.01.02.03 I
sanguină, cu specificațiile tehnice pentru acestea.
Stocul de articole critice ale unității de transfuzie sanguină este
02.13.01.02.04 I
asigurat conform reglementării.
Există evidență a echipamentelor critice ale unității de transfuzie
02.13.01.02.05 I
sanguină, cu specificațiile tehnice ale acestora.
02.13.01.02.06 Există plan de calificare pentru echipamentele critice. I
02.13.01.02.07 Există rapoarte de calificare a echipamentelor critice. I
Există rapoarte de validare a procedurilor aplicate în utilizarea
02.13.01.02.08 I
echipamentelor critice.
Există planificare a activităților de verificare, calibrare,
02.13.01.02.09 mentenanță, recalificare a echipamentelor critice ale unității de I
transfuzie sanguină.
Activitățile de verificare, calibrare, mentenanță, recalificare a
echipamentelor critice din unitatea de transfuzie sanguină sunt
02.13.01.02.10 I
efectuate conform programărilor și consemnate în registre de
evidență dedicate.
Spitalul are reglementată activitatea de calificare, întreținere 5. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
mentenanță, calibrare, validare a procedurilor, reparații si 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
02.13.01.02.11 I
recalificare a echipamentelor critice de la nivelul unității de normative în vigoare).
transfuzii sanguine. 7. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
La nivelul unității de transfuzie sanguină, frigiderele,

congelatoarele, agitatoarele de trombocite au sistem de alarmă
02.13.01.02.12 I
vizual şi auditiv, sistem de alimentare electrică alternativă pentru
situații de urgență (generator electric) și sistem de monitorizar
Spitalul are un plan de urgență pentru asigurarea continuității

activității unității de transfuzie sanguină, în cazul apariției unor
02.13.01.02.13 I
disfuncționalități la nivelul personalului, echipamentului și a altor
articole critice.
Rapoartele de monitorizare a temperaturii echipamentelor de
stocare a sângelui și componentelor sanguine, a reactivilor, a 1. este stabilită periodicitatea înregistrărilor de temperatură
02.13.01.02.14 I
probelor, a temperaturii ambientale din încăperea în care se 2. înregistrările respectă periodicitatea stabilită
efectuează testele pretransfuzionale sunt la zi.

Există reglementări aplicate cu privire la validarea loturilor de normative în vigoare).
02.13.01.02.15 I
reactivi și a procedurilor de testare pretransfuzională.
02.13.01.02.15 I
reactivi și a procedurilor de testare pretransfuzională.

Există evidențe ale efectuării controlului de calitate intern si ale
02.13.01.02.16 participării la scheme de control extern pentru testele efectuate în I
unității de transfuzie sanguină.
Efectuarea controlului ultim pretransfuzional imediat înaintea reglementarea trebuie să stabilească etapele procesului în funcție de tipul produsului de
02.13.01.02.17 I
începerii administrarii transfuziei este reglementată. administrat
Controlul ultim pretransfuzional imediat înaintea începerii

02.13.01.02.18 administrării transfuziei este consemnat în documentele medicale I
(FO).
Toate categoriile de personal implicate în activitatea
02.13.01.02.19 transfuzională au fost instruite specific, în conformitate cu I
reglementarile în vigoare.
Toate categoriile de personal implicate în activitatea

02.13.01.02.20 transfuzională sunt evaluate referitor cunoașterea reglementărilor I
privind transfuzia de sânge total și componente sanguine.
Personalul medical este instruit și informat referitor la procedura

02.13.01.02.21 I
privind transfuzia de sânge total și componente sanguine.
Există și sunt cunoscute de către medici protocoalele privind

indicațiile tratamentului transfuzional în cazul anumitor categorii
02.13.01.02.22 I în funcție de specialitatea medicilor și profilul secției
de pacienți, după caz, pentru nou-născuți, sugari, copii, pacienți
politransfuzați, pacienți cu evidență a alloimunizării ant
Structurile funcţionale ale spitalului, cu atribuţii în

implementarea şi monitorizarea utilizării corecte a terapiei
02.13.01.03 C
transfuzionale, respectă modalitățile de lucru stabilite
specific.
La nivelul spitalului este constituită Comisia de transfuzie și
02.13.01.03.01 I
hemovigilență.
Există analize anuale ale îndeplinirii atribuțiilor Comisiei de
transfuzie și hemovigilență.

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de raportare a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
suspiciunilor de reacții adverse și, după caz, a normative în vigoare).
02.13.01.03.03 I
erorilor/incidentelor apărute în cursul activității transfuzionale, a
reacțiilor adverse sau a celor asociate transfuziei. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).

Completarea şi transmiterea formularelor de raportare a reacțiilor 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
02.13.01.03.04 adverse, a celor asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute I normative în vigoare).
în cursul activității transfuzionale sunt reglementate și respectate. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
Există evidența reacțiilor adverse, a celor asociate transfuziei

02.13.01.03.05 I
și/sau a incidentelor apărute în cursul activității transfuzionale.
Există evidența anchetelor desfășurate, a analizelor cauză-efect,

a măsurilor preventive și corective adoptate ca urmare a reacțiilor
02.13.01.03.06 I
adverse, a celor asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute
în cursul activității transfuzionale din spital.
Personalul medical este informat cu privire la reacţiile adverse, a

celor asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute în cursul
02.13.01.03.07 I
activității transfuzionale interne sau externe spitalului, înregistrate
şi transmise comunităţii medicale.

Unitatea de transfuzii monitorizează și analizează consumul de 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.13.01.03.08 sânge și derivate, erorile, incidentele și reacțiile adverse I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
asociate.
Există evaluări trimestriale ale respectării protocoalelor privind 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
indicațiile și administrarea tratamentului transfuzional pentru
fiecare pacient care a necesitat administrare de sânge și/sau
componente sanguine. 4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/
Rezultatele evaluărilor respectării protocoalelor privind indicațiile

02.13.01.03.10 și administrarea tratamentului transfuzional sunt analizate cu I dovada discutării raportului de analiză și măsurile adoptate
personalul medical implicat și sunt luate măsuri în consecință.
Există documentare la zi referitoare la monitorizarea condițiilor

02.13.01.03.11 specifice de stocare, conservare și transport a sângelui și I UTS - se verifică respectarea Ord 1224 (09 Oct.2006), Art.11, pct.1,2,6,7,9
componentelor sanguine.
La nivelul UTS există analize trimestriale ale utilizării de sânge și 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
componente sanguine specific fiecărui pacient care a beneficiat
de terapie transfuzională (pe tip de patologie, tip terapie, evoluție
patologie) 4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/
La nivelul UTS este analizat periodic consumul de sânge total și 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.13.01.03.13 componente sanguine, în vederea reducerii consumului I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
nejustificat.
Număr de instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri,

02.13.01.03.14 privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din sânge, I
efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr de cazuri de reacții adverse la transfuzii per număr de

02.13.01.03.15 pacienți cărora li s-a administrat sânge și/sau componente I
sanguine, în anul calendaristic încheiat.
Număr de incidente, inclusiv erori raportate în anul calendaristic Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
02.13.01.03.16 I
încheiat. modalitatea de calcul a acestora.
Prescrierea sângelui și derivatelor se face conform Ghidului
02.13.02.01 Național de utilizare terapeutică raţională a sângelui și a C
componentelor sanguine umane.
Spitalul are definite patologiile pentru care utilizează protocoale
02.13.02.01.01 I
specifice de transfuzie.

La nivelul spitalului este reglementat modul de prescriere a normative în vigoare).
02.13.02.01.02 I
sângelui și a componentelor sanguine.
Înregistrările aferente activităţii de transfuzie sanguină
02.13.02.02 C
permit trasabilitatea procesului.
Comisia de transfuzie și hemovigilență a stabilit documentele în

02.13.02.02.01 care se înregistrază procesul de la prescriere până la I
administrare sau returnarea produsului neutilizat, după caz.


Solicitarea de sânge și componente sanguine de către secții și normative în vigoare).
02.13.02.02.02 I
departamente este reglementată.
Indicația de sânge total şi/sau componente sanguine se
documentează în FO a pacientului care necesită această terapie,
02.13.02.02.03 I
cu data prescrierii, numele medicului prescriptor, parafa și
semnătura acestuia.
Testarea și confirmarea compatibilității la nivelul unității de
02.13.02.02.04 transfuzie sanguine este înregistrată și semnată de către I
personalul medical implicat.
Identificarea pacientului și a unității/unităților eliberate în vederea

transfuziei se face și se consemnează în FO/fișa transfuzională,
02.13.02.02.05 I
de către personalul medical care administrează sângele total
şi/sau componentele sanguine.
Evaluarea pacientului înaintea începerii administrării și

02.13.02.02.06 monitorizarea acestuia în timpul și după încheierea transfuziei I
sunt documentate în FO/fișa transfuzională.
Spitalul asigură necesarul de sânge total și componente
sanguine, luând în considerare dinamica morbidității
02.13.02.03 spitalizate, și monitorizează consumul şi traseul complet al C
produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost
administrate.
La nivelul UTS există analize anuale ale consumului de sânge
total și componente sanguine.
La nivelul spitalului este planificată aprovizionarea cu sânge total

02.13.02.03.02 și componente sanguine bazată pe constatările analizelor anuale I
referitoare la dinamica consumului.
Unitatea de transfuzii sanguine dispune de un stoc de sânge total

și componente sanguine pentru asigurarea tuturor solicitărilor
02.13.02.03.03 I
clinicienilor, inclusiv pentru cazurile de urgență, stabilit pe baza
analizei dinamicii necesarului transfuzional.


La nivelul spitalului există reglementare cu privire la transportul 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
02.13.02.03.04 sângelui și componentelor sanguine de la centrul de transfuzii la I normative în vigoare).
unitatea de transfuzie sanguină și de la aceasta către secții. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
02.13.02.03.04 sângelui și componentelor sanguine de la centrul de transfuzii la I
unitatea de transfuzie sanguină și de la aceasta către secții.
Recipientele dedicate transportului sângelui și componentelor
02.13.02.03.05 sanguine sunt dotate cu sistem de măsurare și înregistrare a I
temperaturii.

La nivelul spitalului, aprovizionarea cu sânge și componente 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
sanguine în zilele libere, zilele de sărbătoare, pentru situațiile cu normative în vigoare).
02.13.02.03.06 I
consum neprevăzut de mare, situații deosebite este
reglementată. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).

Modalitatea de recuperare a sângelui și/sau a componentelor 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
02.13.02.03.07 sanguine neutilizate pe secții și de stabilire a destinației finale a I normative în vigoare).
acestora este reglementată. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
L40 Managementul asistenței medicale a gravidei și a lăuzei
Spitalul susține un program de alăptare ca metodă sănătoasă de alimentaţie a nou-

02.04.01.01 C
născutului şi sugarului.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de promovare a alăptării nou-născuţilor 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
şi sugarilor.
Programul de instruire destinat gravidei/lăuzei conține prevederi referitoare la importanța
02.04.01.01.02 I
alăptării, cel puţin până la vârsta de 6 luni a copilului.

3. Protocolul se regăsește ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul
riscurilor.
Protocolul privind nașterea pe cale naturală prevede punerea în contact intim al nou- 5. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
02.04.01.01.03 I
născutului cu mama imediat după naștere.
6. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
7.1. eficacitate, minim la 1 an.
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de mentinere, revizuire, reeditare
sau abrogare a protocolului, dupa caz.
La nivelul secției de obstetrică, protocolul privind punerea la sân a nou-născutului la

02.04.01.01.04 termen şi sănătos există și conține prevederi privind punerea la sân a acestuia în primele 2 I
ore după naşterea pe cale naturală şi primele 4 ore după naştere prin oper

riscurilor.
La nivelul secției de neo-natologie/obstetrică-ginecologie există protocol privind
02.04.01.01.05 I
suspendarea temporară a alăptării din motive terapeutice. 6. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
7.1. indicatorilor eficacitate, minim la 1 an.
02.04.01.02 Mamele internate sunt informate în privinţa beneficiilor alăptării. C
Materialul informativ privind alăptărea, parte componentă a programului privind

02.04.01.02.01 I
promovarea alimentaţiei la sân, este înmânat tuturor gravidelor/lăuzelor internate.

riscurilor.
Există protocol implementat privind consilierea mamelor HIV-pozitive în legătură cu
02.04.01.02.02 I
alimentaţia copilului, la nivelul maternităţii. 6. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
Personalul medical din secţia/secţiile obstetrică-ginecologie și neo-natologie este
02.04.01.03 format continuu pentru dobândirea abilităţilor necesare implementării programului C
de promovare a alimentaţiei la sân.
Spitalul instruiește anual personalul medical din secţia/secţiile obstetrică-ginecologie și
02.04.01.03.01 neo-natologie cu privire la promovarea alimentaţiei sănătoase a nou-născutului şi I
sugarului.
În fișele de post ale personalului medical din secția de obstetrică-ginecologie și neo-
02.04.01.03.02 natologie există atribuții cu privire la pregătirea, îndrumarea și urmărirea fiecărei mame cu I
privire la alimentația la sân.
02.04.01.04 Spitalul asigură facilități pentru promovarea şi susţinerea alăptării. C
La nivelul secției de obstetrică-ginecologie și neo-natologie există rezerve în sistem
02.04.01.04.01 I
„rooming in” pentru îngrijire mamă-copil.
Rezerva în sistem „rooming in” este prevăzută cu sistem de supraveghere a mamei și
02.04.01.04.02 I
copilului.
02.04.01.04.03 Număr saloane cu sistem de îngrijire „rooming in” per număr total saloane în maternitate. I
La nivelul secției sunt promovate programele de imunizare prin punerea la dispoziția
02.04.02.01.02 I
pacienților de materiale informative.
La nivelul spitalului sunt promovate programele de imunizare prin punerea la dispoziția
02.04.02.01.03 I
publicului de materiale informative.
02.04.02.02 Spitalul identifică malformațiile/deficiențele nou-născutului. C

riscurilor.
La nivelul spitalului există protocol de diagnostic al posibilelor deficiențe ale nou-născutului
02.04.02.02.01 I
depistabile la naștere. 6. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
Spitalul asigură resursele materiale necesare identificării malformațiilor/deficiențelor nou-
02.04.02.02.02 I
născutului.
02.04.02.02.03 Spitalul asigură resursele necesare identificării intrauterine a malformațiilor. I
Spitalul de specialitate sau cu secție de obstetrică adoptă măsuri de prevenie a
02.11.04.07 C
riscului infecțios prenatal.
02.11.04.07.01 La nivelul spitalului sunt stabilite circumstanțele riscului infecțios prenatal. I

riscurilor.
La nivelul spitalului este stabilită conduita în cazul infecțiilor cervico-vaginale la femeia
02.11.04.07.02 I
însărcinată. 6. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
La nivelul spitalului este stabilită conduita în cazul infecțiilor cervico-vaginale la femeia
02.11.04.07.02 I
însărcinată.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată depistarea portajului de streptococ beta-hemolitic la 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
femeia însărcinată.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementată investigarea microbiologică în ruptura prematură de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
membrane.
L41 Managementul asistenței medicale a nou-născutului / prematurului

INDICATOR Evaluatorul încearcă să patrundă în secția de neonatologie
Este posibil accesul persoanelor neautorizate în secția de neonatologie IC
CRITIC Se aplică Fișa de simulare a intrării neautorizate
Spitalul susține un program de alăptare ca metodă sănătoasă de alimentaţie a nou-
02.04.01.01 C
născutului şi sugarului.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de promovare a alăptării nou-născuţilor şi 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
sugarilor.

condiții:
La nivelul secției de neo-natologie/obstetrică-ginecologie există protocol privind suspendarea
temporară a alăptării din motive terapeutice.

02.04.01.02 Mamele internate sunt informate în privinţa beneficiilor alăptării. C
Epicriza din FO analizate conține recomandări privind continuarea sau după caz, iniţierea
02.04.01.02.03 I
alăptării după externare.
Personalul medical din secţia/secţiile obstetrică-ginecologie și neo-natologie este
02.04.01.03 format continuu pentru dobândirea abilităţilor necesare implementării programului de C
promovare a alimentaţiei la sân.
Spitalul instruiește anual personalul medical din secţia/secţiile obstetrică-ginecologie și neo-

02.04.01.03.01 I
natologie cu privire la promovarea alimentaţiei sănătoase a nou-născutului şi sugarului.
În fișele de post ale personalului medical din secția de obstetrică-ginecologie și neo-natologie

02.04.01.03.02 există atribuții cu privire la pregătirea, îndrumarea și urmărirea fiecărei mame cu privire la I
alimentația la sân.
02.04.01.04 Spitalul asigură facilități pentru promovarea şi susţinerea alăptării. C
La nivelul secției de obstetrică-ginecologie și neo-natologie există rezerve în sistem „rooming
02.04.01.04.01 I
in” pentru îngrijire mamă-copil.
Rezerva în sistem „rooming in” este prevăzută cu sistem de supraveghere a mamei și
02.04.01.04.02 I
copilului.
02.04.01.04.03 Număr saloane cu sistem de îngrijire „rooming in” per număr total saloane în maternitate. I
condiții:
Există protocol privind consilierea mamelor cu TBC/Lues/HIV-pozitive în legătură cu
monitorizarea stării de sănătate a nou-născuților.

La nivelul secției sunt promovate programele de imunizare prin punerea la dispoziția
02.04.02.01.02 I
pacienților de materiale informative.
La nivelul spitalului sunt promovate programele de imunizare prin punerea la dispoziția
02.04.02.01.03 I
publicului de materiale informative.
condiții:
Există analize periodice ale cazurilor de nou-născuți nevaccinați până la externare, care 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.04.02.01.04 I
menționează și numărul de cazuri în care părinții refuză vaccinarea.
Există analize periodice ale cazurilor de nou-născuți nevaccinați până la externare, care
02.04.02.01.04 I
menționează și numărul de cazuri în care părinții refuză vaccinarea.
02.04.02.02 Spitalul identifică malformațiile/deficiențele nou-născutului. C

Spitalul asigură resursele materiale necesare identificării malformațiilor/deficiențelor nou-
02.04.02.02.02 I
născutului.
Testarea după naștere a auzului, vederii și prezenței sau predispoziției pentru displazie de
02.04.02.02.04 I
șold este efectuată tuturor nou-născuților și consemnată în documentele medicale.
Există echipă funcțională multidisciplinară formată din medici, psihopedagogi, psihologi și

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din
02.04.02.02.05 părinți care asigură depistarea timpurie, recuperarea sau orientarea spre centre specializate I
enunț.
a nou-născuților la care se suspicionează deficit/malformație.
02.04.03.01 Spitalul asigură condiții adaptate îngrijirii copilului. C

02.04.03.01.03 Secțiile destinate îngrijirii copiilor sunt amenajate, adaptat categoriilor de vârstă. I
02.04.03.01.05 Biberoneria/bucătăria de lapte este autorizată. I
Sondele de alimentare enterală de unică folosinţă sunt existente în secţiile/ATI/TI/TIC nou-
02.04.03.01.06 I
născuţi şi copii mici.
02.11.02.01 C
Triajul epidemiologic zilnic al personalului sanitar în "zona curată" a spitalului este
02.11.02.01.02 I
consemnat.
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în secţiile de ATI și neonatologie este condiționat de un
02.11.02.01.17 I
triaj epidemiologic.
Spitalul de specialitate sau cu secție de obstetrică adoptă măsuri de prevenie a riscului
02.11.04.07 C
infecțios prenatal.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată antibioprofilaxia infecției cu streptococ beta-hemolitic la 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
nou-născut.

L42 Managementul asistenței medicale pediatrice

La nivelul spitalului sunt promovate programele de imunizare prin punerea la dispoziția publicului
02.04.02.01.03 I
de materiale informative.
02.04.03.01 Spitalul asigură condiții adaptate îngrijirii copilului. C
02.04.03.01.01 Spitalul asigură pentru copiii internați facilități de recreere în aer liber. I
02.04.03.01.02 Spitalul asigură pentru copiii internați facilități de recreere în interior. I
02.04.03.01.03 Secțiile destinate îngrijirii copiilor sunt amenajate, adaptat categoriilor de vârstă. I
02.04.03.01.04 Spitalul asigură pentru copiii cu spitalizare îndelungată, facilități de educație adecvată vârstei. I
02.04.03.01.05 Biberoneria/bucătăria de lapte este autorizată. I

Sondele de alimentare enterală de unică folosinţă sunt existente în secţiile/ATI/TI/TIC nou-născuţi
02.04.03.01.06 I
şi copii mici.
02.04.03.02 Spitalul asigură servicii de susținere a asistenței medicale pentru copii. C
02.04.03.02.01 Spitalul asigură asistență psihologică pentru copiii internați. I
02.04.03.02.02 Spitalul asigură asistență psihologică pentru aparținătorii/părinții copiilor internați. I
02.04.03.02.03 Spitalul asigură asistență socială pentru copiii internați. I
02.04.03.02.04 Spitalul asigură continuitatea asistenței psihologice pentru copii, după externare. I
L43 Managementul asistenței medicale a pacientului psihiatric
Cod ENUNȚ TIP

Accesul personalului în anumite zone ale secțiilor de psihiatrie se face numai
01.08.02.11.04 I
cu însoțitor.
Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează internarea
02.01.05.01 C
nevoluntară a pacientului psihiatric.
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului în condițiile

02.01.05.01.01 I
internării nevoluntare.
Evaluarea situațiilor socio-profesionale și aprecierea consecințelor internării

02.01.05.01.02 I
este consemnată în FO a pacientului psihiatric.
Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează internarea

02.01.05.02 C
pacienților în vederea efectuării expertizei medico-legale psihiatrice.
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului pentru

02.01.05.02.01 I
expertiza medico-legală psihiatrică.
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului aflat în

02.01.05.02.02 I
arest/detenție în vederea expertizării medico-legale psihiatrice (EMLP).
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului aflat în
02.01.05.02.02 I
arest/detenție în vederea expertizării medico-legale psihiatrice (EMLP).
În FO a pacientului internat în vederea expertizei medico-legale psihiatrice

02.01.05.02.03 există documentele justificative conform legii (ordonanță emisă de procuror/ I
bilet de trimitere de la IML / încheierea sau hotărârea instanței de judecată).
Măsurile speciale de îngrijire şi supraveghere a pacientului internat în vederea

02.01.05.02.04 expertizei medico-legale psihiatrice, consemnate în registrului măsurilor de I
izolare și contenționare, se regăsesc în FO.
Spitalul are implementată procedura care reglementează statutul personalului

02.01.05.02.05 Ministerului de Interne care asigură paza pacientului aflat în arest/detenție în I
vederea EMLP.
Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează preluarea

02.01.05.03 C
în îngrijire a pacientului psihiatric arestat sau condamnat.
Spitalul are implementată procedura privind internarea obligatorie a

pacientului, conform art.110 CP, ca măsură de siguranță provizorie, pentru
02.01.05.03.01 I
tratament și constituirea dosarului de transfer într-un spital de psihiatrie și
pentru măsuri de siguranță, reg
pentru măsuri de siguranță, reg
Spitalul are implementată procedura privind internarea obligatorie a

02.01.05.03.02 I
pacientului, conform art.110 CP, ca măsură de siguranţă definitivă.
Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie are prevăzute măsuri

speciale, de prevenire si limitare a urmărilor unor manifestări
02.01.05.04 C
comportamentale ale pacientului psihiatric, ce pot pune în pericol
pacientul, pe cei din jur sau bunurile materiale.
Spitalul asigură limitarea libertății de mișcare a pacientului psihiatric agresiv
02.01.05.04.01 prin menținerea sa într-o zonă special amenajată și dotată, cu sistem de I
supraveghere continuă.
Spitalul respectă reglementarea privind interzicerea păstrării asupra

02.01.05.04.02 pacientului a unor obiecte personale potențial periculoase, care pot deveni I
arme de auto- sau heteroagresiune.
Spitalul respectă reglementarea referitoare la măsurile de izolare și

02.01.05.04.03 I
contenționare pentru pacienții psihiatrici, inclusiv cei cu adicții.
Spitalul respectă reglementarea referitoare la măsurile de izolare și
02.01.05.04.03 I
contenționare pentru pacienții psihiatrici, inclusiv cei cu adicții.
Izolarea și contenţionarea pentru pacienții psihiatrici, inclusiv cei cu adicții este

02.01.05.04.04 I
consemnată în documentele medicale și monitorizată.
În spațiile dedicate internării nevoluntare a pacienților psihiatrici există

02.01.05.04.05 mijloace tehnice de supraveghere (camere video de supraveghere conectate I
într-un sistem informatic integrat cu monitorizare permanentă).
Imobilizarea pacientului agresiv este efectuată cu ajutorul unui sistem de

02.01.05.04.06 manșete (pentru cele patru membre și torace), conform reglementării I
specifice, pentru o perioadă de timp limitată.
Izolarea pacientului agresiv se face într-o cameră special amenajată, la

02.01.05.04.07 I
recomandarea medicului, pentru o perioada de timp limitată.
Decizia medicului de imobilizarea/izolarea pacientului agresiv este

02.01.05.04.08 I
consemnată în FO.
Externarea pacientului psihiatric din spitalele de psihiatrie sau cu secții

02.01.05.05 C
de psihiatrie este reglementată și adaptată modalității de internare.
Spitalul respectă procedura privind externarea și acompaniamentul pacientului

02.01.05.05.01 I
internat nevoluntar de către aparținători.
Spitalul respectă procedura privind externarea și acompaniamentul pacientului

02.01.05.05.02 I
care a fost internat ca masură de siguranță provizorie și/sau definitivă.
Externarea pacientului, internat conform art.110 CP, se efectuează imediat ce

02.01.05.05.03 a fost primită sentința penală de înlocuire a măsurii de siguranță a internării cu I
cea prevăzută de art.109 CP, respectiv cu obligarea la tratament ambulator.
psihiatric








Se verifică:
1. Pe secție existența sistemului de contenționare.
2. În FO consemnarea contenționării, durata acesteia (nu mai mare de 2 ore), evaluările
la maxim 30 de minute a pacientului.
Se verifică:
1. Pe secție existența camerei special amenajate..
2. În FO există recomandarea medicului pentru izolarea pacientului.
L44 Managementul asistenței medicale a pacientului cu boala cronică renală
Cod ENUNȚ TIP
Pacienții aflați în evidența secției/compartimentului de

02.06.01.01 nefrologie sunt tratați și monitorizați în vederea reducerii C
ratei de progresie a BCR.
La nivelul secției de nefrologie există evidența pacienților cu BCR
02.06.01.01.01 I
care s-au adresat spitalului.
La nivelul secției de nefrologie există evidența medicilor de
02.06.01.01.02 familie, cu date de contact actualizate, la care sunt înscriși I
pacienții cu BCR monitorizați de secție.
Spitalul are reglementată modalitatea de colaborare cu medicii de

02.06.01.01.03 I
familie pentru monitorizarea pacienților cu BCR.
Există plan de monitorizare individualizat a pacienților cu BCR,

02.06.01.01.04 actualizat și comunicat medicilor de familie în baza reglementării I
specifice a spitalului.
La nivelul secției/compartimentului de nefrologie există criterii

02.06.01.01.05 I
definite pentru internarea pacienților cu BCR.
Număr pacienți cu BCR monitorizați de medicii de familie, în baza
reglementării specifice a spitalului per total pacienți cu BCR aflați
02.06.01.01.06 I
în evidența secției/compartimentului de nefrologie, în ultimul an
calendaristic încheiat.
Număr pacienți cu BCR internați în urgență per număr total

02.06.01.01.07 I
pacienți cu BCR internați, în ultimul an calendaristic încheiat.
Spitalul cu secții/compartimente de nefrologie se preocupă
02.06.01.02 de pregătirea pacienților cu BCR pentru tratamentul de C
supleere renală.
Secția/compartimentul de nefrologie al spitalului are protocoale
02.06.01.02.01 I
de colaborare cu centrele de transplant.
Pacienții cu BCR aflați în evidența secției de nefrologie sunt
02.06.01.02.02 I
investigați în vederea transplantului.
Există protocoale de colaborare pentru efectuarea fistulei arterio-
02.06.01.02.03 venoase cu servicii de chirurgie vasculară/medic chirurg, cu I
competență în chirurgie vasculară.
Există planificare a pacienților cu RFG cuprinsă între
02.06.01.02.04 I
15-20mL/min, pentru efectuarea fistulei arterio-venoase.
Număr pacienți cu RFG sub 20mL/min, care sunt investigați

pentru transplant renal per număr total pacienți cu RFG sub
02.06.01.02.05 I
20mL/min, aflați în evidența secției/compartimentului de nefrolgie,
în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de

nefrologie care au început dializa pe fistulă arterio-venoasă per
02.06.01.02.06 I
număr total pacienți inițiați în dializă în unitatea de dializă din
spital, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți, cu RFG sub 30mL/min, evaluați serologic pentru

02.06.01.02.07 infecții virale (VHB, VHC, HIV) per număr pacienți cu RFG sub I
30mL/min, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți, cu RFG sub 30mL/min, vaccinați anti-VHB per

02.06.01.02.08 total pacienți cu RFG sub 30mL/min, în anul calendarisitic I
încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției de nefrologie echilibrați

hematologic (Hb >10/dL) la inițierea dializei per numărul total
02.06.01.02.09 I
pacienți aflați în evidența secției de nefrologie, la care a fost
inițiată dializa, în ultimul an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției de nefrologie cu PTH

cuprins între 200-500pg/mL, la inițierea dializei, per număr total
02.06.01.02.10 I
pacienți aflați în evidența secției de nefrologie, la care a fost
inițiată dializa, în ultimul an calendarisitic încheiat.
Unitatea care inițiază dializa decide asupra modalității de

02.06.02.01 TSFR (hemodializă, dializă peritoneală, transplant renal) de C
comun acord cu pacienții și familiile lor.
Număr pacienți care au început tratamentul prin hemodializă per
număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de
02.06.02.01.01 I
nefrologie care au început TSFR, în ultimul an calendarisitic
încheiat.
Număr pacienți care au început tratamentul prin dializă
peritoneală per număr pacienți aflați în evidența
02.06.02.01.02 I
secției/compartimentului de nefrologie care au început TSFR, în
ultimul an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți cu indicații de transplant renal, luați în evidență

de centrele de transplant per număr pacienți cu RFG sub
02.06.02.01.03 I
20mL/min, aflați în evidența secției/compartimentului de
nefrologie, în ultimul an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți care încep TSFR prin transplant pre-emptiv per
număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de
02.06.02.01.04 I
nefrologie care au început TSFR, în ultimul an calendarisitic
încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de

nefrologie, care au semnat un consimțământ informat înainte de
02.06.02.01.05 I
inițierea tratamentului prin dializă (HD/DP) TSFR per număr
pacienți aflați în evidența secției de nefrologie, la care a fost iniț
Unitatea care inițiază dializa colaborează cu

secțiile/compartimentele de nefrologie care recomandă
02.06.02.02 C
inițierea tratamentul și cu centrele ambulatorii de dializă care
continuă tratamentul prin dializă.
Spitalul monitorizează complicațiile tratate în
02.06.02.02.02 secțiile/compartimentele de nefrologie instalate în urma dializei I
efectuate în fiecare centru de dializă.
ientului cu boala cronică renală


5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative în
vigoare).
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire, reeditare sau abrogare a

5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative în
vigoare).
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz modalitatea de
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
L45 Managementul asistenței medicale a pacientului dializat
Cod ENUNȚ
Unitatea care inițiază dializa colaborează cu secțiile/compartimentele de nefrologie care

02.06.02.02 recomandă inițierea tratamentul și cu centrele ambulatorii de dializă care continuă
tratamentul prin dializă.
Unitatea care inițiază dializa, are protocoale de colaborare cu centrele ambulatorii de dializă,
02.06.02.02.01
pentru care pacienții optează pentru continuarea tratamentului.
Spitalul monitorizează complicațiile tratate în secțiile/compartimentele de nefrologie instalate în
02.06.02.02.02
urma dializei efectuate în fiecare centru de dializă.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi înregistrează și transmite on-line, în timp
02.06.03.01 real, în formatul și cu frecvența solicitate de Registrul Renal Român toți parametri de
monitorizare a performanței medicale a tratamentului prin dializă.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi are reglementată modalitatea de înregistrare și

02.06.03.01.01
transmitere a parametrilor de monitorizare către Registrul Renal Român.
Spitalul analizează corectitudinea transmiterii parametrilor de monitorizare către Registrul Renal

02.06.03.01.02
Român și ia măsuri de îmbunătățire a acesteia.
02.06.03.02 Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează anemia pacienților dializați.
Există un protocol de monitorizare și corectare a echilibrului fierului înainte de inițierea

02.06.03.02.01
tratamentului cu agenți stimulatori ai eritropoiezei (ASE) la pacienții dializați (HD/DP).
Număr pacienți (HD/DP), cu echilibru bun al fierului (TSAT >20%, feritină serică 100-200pg/mL),
02.06.03.02.02 sub tratament cu ASE, per număr pacienți (HD/DP) tratați cu ASE în unitatea de dializă în ultimul
an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți (HD/DP) care au necesitat transfuzii, per număr pacienți (HD/DP) tratați prin
02.06.03.02.03
dializă, în ultimul an calendarisitic încheiat.
02.06.03.03 Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează metabolismul mineral.
02.06.03.03.01 Există un protocol de monitorizare a bilanțului fosfo-calcic al pacienților dializați (HD/DP).
Număr pacienți (HD/DP) care au control bun al metabolismului fosfo-calcic (PTH 200-500pg/mL și
02.06.03.03.02 fosfat <5,5mg/dL și calciu seric 8,8-11mg/dL) per număr pacienți tratați prin dializă (HD/DP), în
ultimul an calendarisitic încheiat.
02.06.03.04 Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează acidoza.
02.06.03.04.01 Există un protocol de monitorizare a acidozei la pacienții dializați (HD/DP).
Numărul pacienților (HD/DP) care au control bun al acidozei (bicarbonat seric >20mEq/L) per
02.06.03.04.02
număr pacienți tratați prin dializă (HD/DP) în utimul an calendarisitic încheiat.
Unitatea de dializă, în regim de spitalizare de zi monitorizează riscul infecțios specific

02.06.03.05
pacientului dializat.
02.06.03.05.01 Există protocol de monitorizare serologică a hepatitei.
Incidența seroconversiei VHC (confirmată prin PCR) la bolnavii dializați (HD/DP) în ultimul an
02.06.03.05.02
calendarisitic încheiat.
02.06.03.05.03 Incidența seroconversiei VHB la bolnavii dializați (HD/DP) în ultimul an calendarisitic încheiat.
02.06.03.05.04 Incidența seroconversiei HIV la bolnavii dializați (HD/DP) în ultimul an calendarisitic încheiat.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi are spații/saloane separate pentru tratamentul

02.06.03.05.05
bolnavii pozitivi pentru AgHBs, VHC, HIV, semnalizate perceptibil doar pentru personal.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează starea de nutriție a

02.06.03.06
pacienților dializați.
02.06.03.06.01 Există un protocol de monitorizare a evoluției stării de nutriție a pacienților dializați.
Număr pacienți (HD/DP) tratați în unitatea de dializă cu albumină serică >1g/dL în ultimul an
02.06.03.06.02
Număr pacienți (HD/DP) tratați în unitatea de dializă cu SGA B și C în ultimul an calendarisitic
02.06.03.06.03
încheiat.
02.06.03.06.04 Există o planificare a pacienților dializați, în vederea monitorizării evoluției.
02.06.03.06.05 Planificarea pacienților dializați, în vederea monitorizării evoluției este respectată.

Număr bolnavi (HD/DP) cu fișe de monitorizare lunare completate (sau raportate Registrului
02.06.03.06.06
Renal Român) per număr pacienți dializați, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți tratați în unitatea de dializă, care au cateter venos central venos după 6 luni de la
02.06.03.06.07 inițierea dializei, per număr pacienți care au început dializa pe cateter venos central, în ultimul an
calendaristic încheiat.
Număr pacienți internați la nefrologie per număr pacienți dializați (HD/DP), în ultimul an
02.06.03.06.08
02.06.03.07 Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează eficiența dializei (HD/DP).
Număr pacienți care au efectuat 3 ședințe de dializă pe săptămână, totalizând minimum 12 ore,
02.06.03.07.01
per număr pacienți dializați în unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți care au efectuat mai puțin 3 ședințe de dializă pe săptămână per număr pacienți
02.06.03.07.02
dializați în unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți HD cu determinare lunară a Kt/V per număr pacienți tratați prin dializă HD în
02.06.03.07.03
unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți DP cu determinare lunară a Kt/V per număr pacienți tratați prin dializă DP în
02.06.03.07.04
unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți cu Kt/V sub 1,3 HD, per număr pacienți tratați prin HD, în unitatea de dializă, în
02.06.03.07.05
Număr pacienți cu Kt/V sub 1,3 DP, per număr pacienți tratați prin DP, în unitatea de dializă, în
02.06.03.07.06
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi se preocupă de creșterea calității vieții
02.06.03.08
pacienților.
Număr pacienți hemodializați care locuiesc la o distanță mai mică de 50 de km de unitatea de
02.06.03.08.01 dializă în regim de spitalizare de zi per număr pacienți aflați în tratament în ultimul an
calendaristic.
02.06.03.08.02 Numărul de ture de dializă per zi prin care unitatea asigură dializa pacienților.
Există evaluarea semestrială a unității de dializă cu privire la percepția pacienților dializați asupra
02.06.03.08.03
calității vieții (SF-36).
02.06.03.09 Unitatea de dializă are o politică de creștere a autonomiei pacienților.
02.06.03.09.01 Unitatea de dializă poate asigura dializă peritoneală automată (DPA).
02.06.03.09.02 Unitatea de dializă poate asigura dializă peritoneală continuă (DPCA).
02.06.03.09.03 Unitatea de dializă poate asigura auto-hemodializă la domiciliu.
02.06.03.09.04 Unitatea de dializă are protocoale de colaborare cu centrele de transplant renal.
02.06.03.09.05 Unitatea de dializă are o evidență a pacienților cu indicație de transplant renal.
Numărul pacienților aflați pe lista de așteptare pentru transplant renal, la data evaluării, per
02.06.03.09.06
numărul pacienților dializați în unitate.
Număr pacienți transplantați per numărul pacienților dializați în unitate, în ultimul an calendaristic
02.06.03.09.07
încheiat.
zat
TIP MODALITATE DE VALIDARE

I

I

riscurilor.
I
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după
I
caz modalitatea de calcul a acestora.
I
caz, modalitatea de calcul a acestora.
C

riscurilor.
I
I

riscurilor.
I 6. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
I
C

riscurilor.
I 6. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
I
I
I

riscurilor.
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I

I
C
I
I
L46
Cod
01.08.02.02
01.08.02.02.03
01.08.02.02.04
01.08.02.05
01.08.02.05.03
01.08.02.09
01.08.02.09.01
01.08.02.09.02
01.08.02.09.03
01.09.01.04
01.09.01.04.02
01.09.01.04.03
02.09.01.01
02.09.01.01.07
02.10.05.01
02.10.05.01.02
02.12.02.04
02.12.02.04.01
02.12.02.04.02
02.12.02.04.03
02.12.02.04.04
02.12.02.04.05
02.12.02.04.06
02.12.02.04.07
02.12.02.04.08
02.12.02.04.09
02.12.02.04.10
02.12.02.04.11
Managementul medicației oncologice
ENUNȚ
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice și infecțioase.
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de codurile de culori.
Deşeurile înţepătoare-tăietoare sunt colectate în cutii standardizate.
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate pentru bunuri și persoane.
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu regim special.
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică și biologică.

Preparare diluțiilor sterile cu citostatice se realizează, doar în în farmacia spitalului, în locuri special amenajate,
accesibile personalului autorizat.
Prepararea substanțelor toxice/a diluțiilor sterile cu citostatice este efectuată sub protecția utilizării hotei cu flux
laminar vertical, în spații special amenajate.
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea deșeurilor și a substanțelor toxice utilizează echipament
de protecție.
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a echipamentelor sunt reglementate și monitorizate.
Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în spațiile în care se efectuează.
Igienizarea se realizează cu ustensile marcate distinct pentru fiecare tip de zonă/suprafață/operațiune.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la nivel de secție și farmacie.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respingerea prescrierii medicamentelor incompatibile.
Serviciile clinice au implementat reglementări de antibioticoterapie şi antibioticoprofilaxie, specifice

specialității și secției, pentru principalele situații clinice.
Informații privind incompatibilitățile în soluții (injectabile sau perfuzabile) și interacțiunile farmacocinetice generatoare
de modificări ale efectului terpeutic/efecte adverse sunt disponibile permanent pentru personalul medical.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea citostaticelor sunt respectate.

Prepararea diluțiilor sterile cu citostatice se realizează, respectând regulile de bună practică de fabricație, doar de
personal desemnat, pregătit special pentru această activitate, care are asigurate și respectă măsurile de
prevenție/protecție și recupe
Există spații cu dispozitive funcționale pentru igienizare/decontaminare personalului implicat în prepararea diluțiilor
sterile cu citostatie.
Diluțiile sterile cu citostatie sunt personalizate pentru fiecare pacient și ambalate, conform caracteristicilor produsului,
pentru transport.
Schema de tratament este înregistrată în registrul de evidență dizolvări pentru medicamentele sterile și este evaluată
de farmacist, înainte de preparare.
Medicamentele, solvenții, soluțiille perfuzabile utilizate la prepararea soluțiilor sterile sunt înregistrate în programul de
gestiune cantitativ valorică al farmaciei, pe gestiuni, conform protocolului de dizolvare/diluție.
Farmacistul clinician monitorizeză și analizează respectarea reglementărilor de bună practică de fabricație în

preparare a diluțiilor cu citostatice.
Etichetarea diluțiilor sterile cu citostatice se face cu asigurarea dublei identificării a pacientului.
Diluțiile sterile cu citostatice care nu se administrează imediat sunt păstrate în condiții de temperatură și siguranță
conforme cu caracteristicile produsului.
Transportul diluțiilor sterile cu citostatice se face de personal instruit în acest sens.
Transportul diluțiilor sterile cu citostatice se face în condiții de temperatură și siguranță, conforme cu caracteristicile
produsului.
Activitățile cu risc profesional crescut în zona de preparare a diluțiilor sterile cu citostatice sunt identificate,
monitorizate și se iau măsuri în consecință.
TIP MODALITATE DE VALIDARE
C
Se verifică dacă:
1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt
I depozitate securizat
2. medicamentele cu regim special sunt depozitate
securizat
C
pentru laboratoare se ia în considerare utilizarea

I
substantelor toxice.

acesteia.
reglementării.

I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).

estimat, la 1 an.
de analiză.
C
I

acesteia.
analizei .
I



acesteia.
analizei .
I


L47 Managementul asistenței medicale a pacientului oncologic în radioterapie
Cod ENUNȚ TIP
Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară

02.07.01.01 C
asigură nevoile de tratament specifice pacientului.
La nivelul spitalului există evidența patologiilor pentru care se

02.07.01.01.01 I
pot oferi servicii de radioterapie/medicină nucleară.
Utilizarea planului de tratament computerizat este o practică

02.07.01.01.02 I
uzuală în radioterapie.
La nivelul serviciului de radioterapie, în timpul procedurilor se
02.07.01.01.03 utilizează mijloace de imobilizare specifice patologiei I
pacientului.
Tehnicile de radioterapie utilizate permit tratamentul tumorilor
02.07.01.01.04 I
mobile.
La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune în cazul

02.07.01.01.05 situațiilor de disfuncționalitate incidentală a aparaturii de I
radioterapie/medicină nucleară.
02.07.01.01.06 La nivelul spitalului este posibilă radioterapia intraoperatorie. I
Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună

02.07.01.02 C
practică specifice.
La nivelul serviciului de radioterapie/medicină nucleară există
02.07.01.02.01 evidența patologiilor tratate pentru care sunt elaborate I
protocoale terapeutice.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară
02.07.01.02.02 cuprind referințele bibliografice care au stat la baza elaborării I
lor.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară
02.07.01.02.03 conțin precizări referitoare la resursele tehnico-materiale I
necesare aplicării acestora.
În FO există informații despre investigațiile și tratamentele

02.07.01.02.04 efectuate anterior de către pacient, specifice patologiei pentru I
care se solicită proceduri de radioterapie/medicină nucleară.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date care

02.07.01.02.05 I
permite efectuarea în siguranță a procedurii de radioterapie.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul

02.07.01.02.06 de completare a datelor înscrise în formularul de solicitare a I
efectuării procedurii de radioterapie/medicină nucleară.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul
02.07.01.02.06 de completare a datelor înscrise în formularul de solicitare a I
efectuării procedurii de radioterapie/medicină nucleară.
În recomandarea pentru efectuarea procedurii de radioterapie

sunt precizate obligatoriu tipul de procedură, coordonatele
02.07.01.02.07 I
geometrice ale iradierii, dozele de iradiere pentru administrare
și durata tratamentului.
În foaia de tratament de radioterapie sunt consemnate precizări

02.07.01.02.08 cu privire la identificarea pacientului, coordonatele geometrice I
ale iradierii, doza de iradiere pe fracție, ziua și ora administrării.
Situațiile de expunere mărită sau nedorită, accidente sau

02.07.01.02.09 I
complicații post-radioterapie sunt reglementate specific.
Abaterile radioterapiei de la recomandările inițiale sunt

02.07.01.02.10 I
consemnate în documentele medicale.
Expunerea la radiații a pacientului este înregistrată în Dosarul

02.07.01.02.11 Electronic de Sănătate, cu specificarea dozei pentru fiecare I
episod de expunere și a datei calendaristice a expunerii.
Înregistrările dozelor și datelor calendaristice de expunere la

02.07.01.02.12 radiații sunt înregistrate distinct în documentele înmânate I
pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de iradiere

02.07.01.02.13 I
transcorporeală.
Radioterapia/medicina nucleară utitizată în tratamentul

02.07.02.01 C
pacientului oncologic este monitorizată.
La nivelul spitalului există posibilitatea evaluării răspunsului

02.07.02.01.01 I
intracelular la tratamentul oncologic.
Monitorizarea dozelor de expunere ale pacientului pentru

02.07.02.01.02 încadrarea în intervalul terapeutic acceptat este reglementată I
la nivelul serviciul de radioterapie/medicină nucleară.
Monitorizarea dozelor de expunere ale pacientului pentru
02.07.02.01.02 încadrarea în intervalul terapeutic acceptat este reglementată I
la nivelul serviciul de radioterapie/medicină nucleară.
La nivelul spitalului există analize periodice ale concordanței

02.07.02.01.03 recomandărilor privind radioterapia și tratamentul efectiv I
menționat în foaia de tratament a pacientului.
La nivelul spitalului este reglementat modul de recalculare a

02.07.02.01.04 dozelor de administrat pacientului în cazul nefuncționării I
incidentale a aparaturii de radioterapie.
Practica de radioterapie/medicină nucleară este evaluată și

02.07.02.02 C
îmbunătățită constant.
La nivelul spitalului este definit setul de indicatori pentru
02.07.02.02.01 evaluarea eficacității și eficienței utilizării protocoalelor de I
radioterapie / medicină nucleară.
La nivelul spitalului se desfășoară autoevaluări semestriale ale

02.07.02.02.02 indicatorilor de eficacitate și eficiență ai utilizării protocoalelor I
de radioterapie / medicină nucleară.
Principiile generale privind radioprotecția în

02.12.05.01 radiodiagnostic, radiologie intervențională, radioterapie și C
medicină nucleară sunt aplicate corect și constant.
La nivelul spitalului există analize periodice ale recomandărilor
02.12.05.01.01 privind manevrele cu expunere la radiații cu respectarea I
limitării expunerii nejustificate a pacientului.
La nivelul spitalului există protocoale specifice prin care se

02.12.05.01.02 I
stabilește nivelul dozei de iradiere.
Personalul supus radiațiilor utilizează echipament de protecție,
02.12.05.01.03 I
inclusiv dozimetre.
La nivelul spitalului este planificată verificarea periodică a
02.12.05.01.04 I
dozimetrelor distribuite personalului expus la radiații.
Data și doza per episod de expunere la radiații a pacientului

02.12.05.01.05 I
sunt înregistrate în FO/documentele medicale.
Doza totală de expunere la radiații a pacientului este

02.12.05.01.06 I
consemnată în FO/documentele medicale la externare.
Principiile de radioprotecție privind procedurile de
radioterapie/medicină nucleară urmăresc stabilirea,
02.12.05.03 C
adaptarea și actualizarea planului de tratament
individualizat.
Planul de tratament computerizat este o practică uzuală în
02.12.05.03.01 I
radioterapie.
Planul de tratament în radioterapie este individualizat și are
02.12.05.03.02 menționate volumele de iradiat și a organelor care trebuie I
protejate.
În cazul nefuncționării incidentale a aparaturii de radioterapie,
02.12.05.03.04 recalcularea dozelor de administrat pacienților este I
reglementată la nivelul spitalului.
Serviciul de radioterapie utilizează în cursul efectuării iradierii,

02.12.05.03.07 I
după caz, mijloace de imobilizare personalizate pentru pacienți.
Controlul dozimetric al pacientului cu brahiterapie este o

02.12.05.03.08 I
practică uzuală.
În cazul implanturilor permanente la pacientul cu brahiterapie,
02.12.05.03.09 sunt evaluate dozele cu risc de iradiere pentru membri familiei I
și persoanele din anturaj.
În cazul implanturilor permanente în brahiterapie, sunt
02.12.05.03.10 înmânate pacientului/aparținătorilor instrucțiuni scrise privind I
regulile de comportament după spitalizare.
cientului oncologic în radioterapie
se verifică și FO/documente medicale în care trebuie să fie înscris planul de tratament
se solicită specificațiile tehnice ale aparaturii care trebuie sa prevadă acest lucru


examen anatomopatologic, set minim investigații stabilit, recomandare comisie oncologică



există modalitatea de investigație - RMN special, prin care se determină răspunsul celular la terapie
(aprox. Ziua 8)
în FO se verifică dacă este consemnată investigația, raspunsul la tratament și modificarea
tratamentului, după caz.

În FO se verifică recomandarea privind radioterapia și concordanța acesteia cu tratamentul din
foaia de tratament a pacientului, anexă la FO.



Se verifică consemnarea în documentele medicale în format letric și electronic a dozelor de iradiere
utilizate la fiecare procedură.
Se verifică certificatele de conformitate ale dozimetrelor emise anual de organismul dozimetric

acreditat.
L48 Managementul terapiei în medicina nucleară
Cod ENUNȚ TIP
01.08.02.10 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de iradiere. C
01.08.02.10.01 Personalul care manevrează produse radioactive utilizează echipament de protecție. I
Există dovada instructajelor periodice ale personalul care manevrează produse

01.08.02.10.02 I
radioactive.
01.08.02.10.03 Curățirea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de iradiere este reglementată. I
Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară asigură nevoile de

02.07.01.01 C
tratament specifice pacientului.
La nivelul spitalului există evidența patologiilor pentru care se pot oferi servicii de
02.07.01.01.01 I
La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune în cazul situațiilor de

02.07.01.01.05 I
disfuncționalitate incidentală a aparaturii de radioterapie/medicină nucleară.
02.07.01.02 Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună practică specifice. C
La nivelul serviciului de radioterapie/medicină nucleară există evidența patologiilor

02.07.01.02.01 I
tratate pentru care sunt elaborate protocoale terapeutice.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară cuprind referințele
02.07.01.02.02 I
bibliografice care au stat la baza elaborării lor.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară conțin precizări referitoare la
02.07.01.02.03 I
resursele tehnico-materiale necesare aplicării acestora.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul de completare a datelor

02.07.01.02.06 înscrise în formularul de solicitare a efectuării procedurii de radioterapie/medicină I
nucleară.
Radioterapia/medicina nucleară utitizată în tratamentul pacientului oncologic este

02.07.02.01 C
monitorizată.
Monitorizarea dozelor de expunere ale pacientului pentru încadrarea în intervalul

02.07.02.01.02 terapeutic acceptat este reglementată la nivelul serviciul de radioterapie/medicină I
nucleară.
02.07.02.02 Practica de radioterapie/medicină nucleară este evaluată și îmbunătățită constant. C
La nivelul spitalului este definit setul de indicatori pentru evaluarea eficacității și

02.07.02.02.01 I
eficienței utilizării protocoalelor de radioterapie / medicină nucleară.
La nivelul spitalului se desfășoară autoevaluări semestriale ale indicatorilor de

02.07.02.02.02 I
eficacitate și eficiență ai utilizării protocoalelor de radioterapie / medicină nucleară.
Principiile generale privind radioprotecția în radiodiagnostic, radiologie

02.12.05.01 C
intervențională, radioterapie și medicină nucleară sunt aplicate corect și constant.
La nivelul spitalului există analize periodice ale recomandărilor privind manevrele cu

02.12.05.01.01 I
expunere la radiații cu respectarea limitării expunerii nejustificate a pacientului.
La nivelul spitalului există protocoale specifice prin care se stabilește nivelul dozei de
02.12.05.01.02 I
iradiere.
02.12.05.01.03 Personalul supus radiațiilor utilizează echipament de protecție, inclusiv dozimetre. I
La nivelul spitalului este planificată verificarea periodică a dozimetrelor distribuite

02.12.05.01.04 I
personalului expus la radiații.
Data și doza per episod de expunere la radiații a pacientului sunt înregistrate în
02.12.05.01.05 I
Doza totală de expunere la radiații a pacientului este consemnată în FO/documentele
02.12.05.01.06 I
medicale la externare.
Principiile de radioprotecție privind procedurile de radioterapie/medicină nucleară

02.12.05.03 C
urmăresc stabilirea, adaptarea și actualizarea planului de tratament individualizat.
Cantitatea de izotopi radioactivi administrată pentru tratamentul nuclear este

02.12.05.03.03 I
individualizată.






Se verifică consemnarea în documentele medicale în format letric și electronic a
dozelor de iradiere utilizate la fiecare procedură.
Se verifică certificatele de conformitate ale dozimetrelor emise anual de organismul

dozimetric acreditat.
se verifică determinarea necesarului de izotopi radioactivi înainte de administrare.

L49 Managementul paliației
Nevoile de îngrijiri paliative la pacienţii cu boală cronică progresivă sunt

02.08.01.01 C
identificate prompt şi se iau măsuri adecvate.

riscurilor.
02.08.01.01.01 La nivelul spitalului există protocol de evaluare a nevoilor de îngrijiri paliative. I

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de utilizare a scorurilor de evaluare a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
durerii pentru pacienții cu boală cronică progresivă/nevoi de îngrijiri paliative.
02.08.01.01.03 Nevoile de îngrijire paliativă ale pacientului sunt înscrise în FO/documentele medicale. I
Internarea pacienţilor cu boală cronică progresivă și nevoi de îngrijiri paliative se

02.08.01.02 C
face pe baza deciziei unei comisii multidisciplinare.

Activitatea comisiei multidisciplinare de eligibilitate pentru internarea pacienților cu nevoi 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
de îngrijiri paliative este reglementată la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de eligibilitate pentru internarea pacienților cu
02.08.01.02.02 I
nevoi de îngrijiri paliative.
Personalul implicat în îngrijirea pacienților cu boli cronice progresive are
02.08.01.03 C
pregătire recunoscută în îngrijiri paliative.
Cel puțin un medic din fiecare secție/compartiment de îngrijire pacienți cu boli cronice
02.08.01.03.01 I
progresive are competență/supraspecializare/atestat în îngrijiri paliative.
50% din medicii organizației, care au în îngrijire pacienți cu boli cronice progresive, au
02.08.01.03.02 I
absolvit minim un curs introductiv de îngrijiri paliative, de 3 zile.
50% din asistentele care au în îngrijire pacienți cu boli cronice progresive au absolvit
02.08.01.03.03 I
minim un curs introductiv de îngrijiri paliative, de 3 zile.
Durerea şi celelalte simptome specifice bolilor cronice progresive sunt controlate
02.08.01.04 C
prin metode adecvate.

La nivelul spitalului este reglementată modalitea de monitorizarea a durerii în bolile 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
cronice progresive.
Adaptarea tratamentul cu morfină orală, cutanată (plasture) și injectabilă a pacientului cu
02.08.01.04.02 I
nevoi de îngrijiri paliative este documentată în FO.
Pacienții cu boli cronice progresive "cazuri complexe" primesc îngrijire paliativă
02.08.01.05 C
specializată.

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la transferul pacienților, considerați 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
”cazuri complexe”, pentru a primi îngrijire paliativă specializată.
La nivelul spitalului sunt încheiate parteneriate cu furnizori specializați în îngrijirea
02.08.01.05.02 I
”cazurilor complexe”, pentru a primi îngrijire paliativă specializată.
Infrastructura de îngrijire paliativă este adaptată nevoilor speciale ale pacientului
02.08.02.01 cu nevoi de îngrijiri paliative, cu grad ridicat de dependenţă, respectând C
intimitatea acestuia.
saloane cu 1-2 paturi dar se accepta până la maximum 4 paturi, în saloane cu
02.08.02.01.01 Saloanele de îngrijire paliativă asigură confort şi intimitate pentru pacient şi aparţinător. I
paravane/perdele separatoare
Spitalul asigură igienizarea/îmbăierea pacienților cu nevoi de îngrijiri paliative, imobilizați
02.08.02.01.02 I
la pat.
02.08.02.02 Infrastructura permite desfăşurarea serviciilor conexe de îngrijire paliativă. C
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative există spații pentru terapii
02.08.02.02.01 I
complementare.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative există dotări specifice: paturi
02.08.02.02.02 mobile, saltele antiescară (minim 1 la 3 paturi), elevatoare, cadre de ambulație, măsuțe I Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din enunț.
pentru mâncare, wc mobil, fotolii rulante.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative există dotarea minim obligatorie:

02.08.02.02.03 aspirator de secreții, glucometru, tensiometru, stetoscop, termometru, instalație de I Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din enunț.
oxigen/aparat concentrator de oxigen, pulsoximetru, seringi automate/injectom
La primirea pacientului în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative se efectuează o

02.08.03.01 C
evaluare comprehensivă a pacientului/familiei/aparţinătorilor.
FO adaptată pentru paliație conține elemente integrate de evaluare psihosocială a
02.08.03.01.01 I
pacientului, familiei, aparţinătorilor, după caz.
Concluziile evaluării/planul de management al pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative,

02.08.03.01.02 I
cuprind nevoile din domeniile fizic, psiho-emoţional, social și spiritual.
La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative există reglementare cu privire la
02.08.03.01.03 I
evaluarea impactului durerii pe calitatea vieții pacientului.
Obiectivele îngrijirii paliative, înţelegerea diagnosticului şi prognosticului sunt
02.08.03.02 C
evaluate împreună cu pacientul/familia/aparţinătorii şi documentate.
Medicul curant documentează în FO aprecierea sa legată de gradul de înțelegere al
02.08.03.02.01 pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative în legătură cu diagnosticul și prognosticul I
comunicat acestuia.
Medicul curant documentează în FO aprecierea sa legată de gradul de înțelegere al
02.08.03.02.02 familiei/aparținătorilor în legătură cu diagnosticul și prognosticul pacientului cu boală I
cronică progresivă/nevoi de îngrijiri paliative.
Semnele şi simptomele stării terminale se evaluează folosind scale standardizate
02.08.03.03 C
şi se documentează.
La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative este definit un scor de evaluare
02.08.03.03.01 I
clinică a stării terminale.
02.08.03.03.02 Scorurile de evaluare clinică a stării terminale sunt validate de către Consiliul medical. I
Planul de management al pacientului cu nevoie de îngrijiri paliative este elaborat

de echipa pluridisciplinară, pe baza protocoalelor specifice, şi actualizat în funcţie
02.08.03.04 C
de evoluţia patologiei sau nevoilor în schimbare ale
pacientului/familiei/aparţinător

La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative este reglementată activitatea 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
echipei pluridisciplinare.
Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative este formată din medic, asistent medical,
asistent social, psiholog, îndrumător spiritual.
Comunicarea echipei medicale cu pacientul/familia/aparţinătorii este permanentă
02.08.03.05 C
şi parte definitorie a îngrijirii paliative.
În FO sunt consemnate opțiunile specifice exprimate și asumate de către pacient cu

02.08.03.05.01 I
privire la comunicarea evoluției bolii sale către acesta și/sau familie/aparținători.
02.08.03.05.02 În FO sunt consemnate întâlnirile de consiliere cu pacientul/aparținătorii. I

La externare, continuitatea îngrijirilor pacienților cu nevoi de îngrijiri paliative se
02.08.03.06 C
face luând în considerare opţiunile pacientului.
Opțiunile pacientului privind continuitatea îngrijirilor sunt consemnate în documentele
02.08.03.06.01 I
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative este stabilită modalitatea de

02.08.03.06.02 comunicare cu medicii de familie, alţi specialişti implicaţi în îngrijirea pacientului în I Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din enunț.
ambulatoriu, cu echipe de îngrijire paliativă la domiciliu, centre de zi, al
Structura minimă a echipei pluridisciplinare de îngrijiri paliative este compusă

02.08.04.01 din: medic cu competență în paleație, farmacist clinician, asistenţi medicali, C
infirmiere, asistent social, psiholog, îndrumător spiritual.
02.08.04.01.01 Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative are minim un medic pentru fiecare 12 paturi. I
Numărul de asistenți medicali din echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative se

02.08.04.01.02 stabilește în funcție de nevoia de îngrijire a pacienților, dar nu mai puțin de un asistent I
medical la 8 paturi pe tură.
Numărul de infirmiere din echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative se stabilește în
02.08.04.01.03 funcție de nevoia de îngrijire a pacienților, dar nu mai puțin de o infirmieră la 8 paturi pe I
tură.
Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative include, în funcţie de necesităţile
02.08.04.02 pacienţilor şi alţi specialişti, precum: kinetoterapeut, terapeut ocupaţional, C
terapeut prin joc, dietetician, voluntari etc.
Medicul curant stabilește terapii conexe, documentate în FO, în funcţie de necesităţile și terapii conexe = asistență psihologică, socială, spirituală, mobilizare-kinetoterapie și
02.08.04.02.01 I
evoluția pacienţilor cu nevoi de îngrijiri paliative. terapia durerii,masaj etc.
Medicul curant, împreună cu dieteticianul, stabilește și documentează în FO, dieta
02.08.04.02.02 pentru fiecare pacient, în funcţie de necesităţile și evoluția pacienţilor cu nevoi de îngrijiri I
paliative.
Personalul conex din echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative este calificat și a
02.08.04.02.03 I analiza documente extras REVISAL, dosar personal, certificate de studii, diplome
absolvit minim un curs introductiv de îngrijiri paliative, de 3 zile.
Membrii echipei pluridisciplinare de îngrijiri paliative din serviciile de îngrijire
02.08.04.03 C
paliativă participă la programe de instruire continuă.
Medicul/medicii din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program de pregătire
02.08.04.03.01 I
medicală continuă de paliație de minim 4 ore per an.
Toți asistenții medicali din serviciile de îngrijire paliativă au urmat un curs de 36 ore
02.08.04.03.02 I
(introductiv și avansat în îngrijiri paliative).
Toți asistenții medicali din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program de
02.08.04.03.03 I
pregătire medicală continuă de paliație de minim 4 ore per an.
Asistenții șefi din serviciile de îngrijire paliativă au urmat un curs aprofundat de 6-8
02.08.04.03.04 săptămâni de îngrijiri paliative/program de specializare în îngrijiri paliative/masterat în I
îngrijiri paliative.
Asistenții șefi din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program de pregătire
02.08.04.03.05 I
medicală continuă de paliație de minim 4 ore per an.
Asistentul social care lucrează în serviciile de îngrijire paliativă deține licenţă în asistenţă
02.08.04.03.06 I
socială şi curs de 36 ore (introductiv și avansat în îngrijiri palitive).
Asistentul social din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program de pregătire
02.08.04.03.07 I
continuă specifică de paliație de minim 4 ore per an.
Psihologul care lucrează în serviciile de îngrijire paliativă deține diplomă de licenţă,
02.08.04.03.08 atestat în consiliere şi/sau psihoterapie la nivel de psiholog specialist şi curs de 36 ore I
(introductiv și avansat în îngrijiri paliative).
Psihologul din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program de pregătire continuă
02.08.04.03.09 I
specifică de paliație de minim 4 ore per an.
Îndrumătorul spiritual care lucrează în serviciile de îngrijire paliativă a urmat un curs de
02.08.04.03.10 I
36 ore (introductiv și avansat în îngrijiri paliative).
Îndrumătorul spiritual din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program de pregătire
02.08.04.03.11 I
continuă specifică de paliație de minim 4 ore per an.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijire paliativă există instruiri periodice ale
02.08.04.03.12 I
personalului de îngrijire.
Instituţia are un program coerent de monitorizare şi menţinere a sănătăţii muncii
02.08.04.04 C
personalului implicat în îngrijiri paliative.

Menţinerea sănătăţii ocupaţionale a personalului din serviciile de îngrijire paliativă este 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
reglementată la nivelul spitalului.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative sunt planificate activități de

02.08.04.04.02 I
diminuarea riscului de instalare a sindromului epuizării profesionale (burnout).

Repartizarea individuală şi pe echipă a cazurilor din serviciile de îngrijire paliativă este 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
02.08.04.04.03 reglementată în vederea prevenirii suprasolicitării, a instalării sindromului epuizării I referire le acte normative în vigoare).
profesionale.
02.08.05.01 Starea terminală este identificată şi comunicată familiei/aparţinătorilor. C
02.08.05.01.01 Starea terminală este constatată şi înregistrată în documentele medicale. I

La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative este reglementată modalitatea de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
02.08.05.01.02 comunicare cu privire la starea terminală a pacientului, cu respectarea opțiunilor I referire le acte normative în vigoare).
specifice făcute de către acesta.
02.08.05.02 Personalul medical respectă protocolul de stare terminală. C

02.08.05.02.01 La nivelul spitalului există reglementare privind starea terminală. I referire le acte normative în vigoare).
02.08.05.02.02 La nivelul spitalului sunt definite categoriile de aparținători cu risc de doliu patologic. I
02.08.05.02.03 La nivelul spitalului există serviciu de doliu. I

Aparţinătorii care beneficiază de serviciu de doliu oferit de spital sunt înscriși în registrul
02.08.05.02.04 I
de doliu al spitalului.
L50 Managementul prelevarii de celule/țesuturi/organe
Cod ENUNȚ TIP
Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților de

02.12.07.04 C
prelevare de organe/țesuturi/celule.
02.12.07.04.02 Spitalul are reglementată activitatea de prelevare de organe/țesuturi/celule. I
02.12.07.04.03 Spitalul are protocol pentru declararea morţii cerebrale. I
Spitalul are protocol pentru susținerea funcțiilor vitale ale potențialilor donatori în
02.12.07.04.04 I
vederea prelevării de celule, țesuturi și organe.
Spitalul are protocol pentru susținerea funcțiilor vitale ale potențialilor donatori în
02.12.07.04.04 I
vederea prelevării de celule, țesuturi și organe.
Solicitarea și obținerea consimțământului pentru prelevarea de organe la pacienții

02.12.07.04.05 I
aflați în moarte cerebrală este reglementată.
Spitalul are reglementare privind comunicarea cu Agenția Națională de Transplant

02.12.07.04.06 I
în legătură cu potențialul donator de organe/țesuturi/celule.
02.12.07.04.07 Spitalul are nominalizată o Comisie pentru declararea morţii cerebrale. I

În planul anual de formare/dezvoltare profesională sunt programate cursuri/instruiri
02.12.07.04.08 I
cu privire la declararea morţii cerebrale.
Spitalul are echipă multidisciplinară cu competențe profesionale certificate, pentru
02.12.07.04.09 I
prelevare de organe/țesuturi/celule.
Există procedură de activare a echipelor implicate în activitatea de prelevare de

02.12.07.04.10 I
Există protocol privind testarea donatorului înainte de prelevarea de celule, țesuturi
02.12.07.04.11 I
sau organe, inclusiv a compatibilității donator - primitor.
02.12.07.04.12 Protecţia datelor cu caracter personal a donatorilor de organe este reglementată. I
La nivelul spitalului este organizată monitorizarea activității de prelevare

02.12.07.06 și/sau transplant, în conformitate cu cerințele Agenției Naționale de C
Transplant.
Spitalul are stabiliți indicatori de monitorizare a activității de prelevare/transplant de
02.12.07.06.01 I

condiții:

condiții:

condiții:


condiții:


condiții:

condiții:

L51 Managementul transplantului de celule/țesuturi/organe
Cod ENUNȚ TIP
Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților de

02.12.07.05 C
transplant de organe/țesuturi/celule.
02.12.07.05.02 Spitalul are reglementată activitatea de transplant de organe/țesuturi/celule. I
Spitalul are echipă multidisciplinară cu competențe profesionale certificate,

02.12.07.05.03 I
pentru transplantul de organe/țesuturi/celule.
Există sistem de activare a echipelor implicate în activitatea de transplant de
02.12.07.05.05 I
La nivelul spitalului este organizată monitorizarea activității de prelevare
02.12.07.06 și/sau transplant, în conformitate cu cerințele Agenției Naționale de C
Transplant.
Spitalul are stabiliți indicatori de monitorizare a activității de prelevare/transplant
02.12.07.06.01 I
de organe/țesuturi/celule.
Există o bază de date cu situația la zi a tuturor pacienților care au fost
02.12.07.06.02 I
transplantați în spital.
La nivelul spitalului există analize anuale a ratei de supraviețuire a tuturor

02.12.07.06.03 I
pacienților care au fost transplantați în spital, pe fiecare patologie în parte.
Număr de pacienți transplantați decedați până la externare per număr total

02.12.07.06.04 I
pacienți transplantați, în ultimul an calendaristic.
Număr de pacienți transplantați decedați după momentul externării per număr
02.12.07.06.05 I
total pacienți transplantați, în ultimul an calendaristic.
gane


Managementul blocului operator (BO)/blocului de nașteri (BN)/unității operatorii independente(UOI)/sălii de
L52
operații (SO)/sălii de nașteri(SN)


01.08.02.01.89 I
Sistemul de eliminare a gazelor anestezice este funcțional în toate spațiile
01.08.02.01.91 I
în care acestea se utilizează.
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță
01.09.01.03 C
și confort, cu respectarea circuitelor.

01.09.01.03.04 Circuitul pacienților, în blocul operator/sala de nașteri este reglementat. I
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor
02.11.01.03 asociate asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este organizată C
şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri.

Planificarea intervenţiilor chirurgicale este reglementată și se face în 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
funcţie de riscul infecţios şi gradul de urgenţă.

02.11.02.01 C
Triajul epidemiologic zilnic al personalului sanitar în "zona curată" a

02.11.02.01.02 I
spitalului este consemnat.

Accesul și traficul personalului sanitar în spațiile unde se execută 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
02.11.02.01.03 manevre/intervenții invazive și în sălile de naștere pe perioada I le acte normative în vigoare).
desfășurării activității specifice este reglementat.

Blocul operator/sala de nașteri are reglementări proprii de organizare și 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
funcționare.

Circuitele blocului operator/sălii de nașteri sunt reglementate pentru 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
asigurarea gradului de sterilitate optim.

Circuitul personalului, în blocul operator/sala de nașteri/sterilizare este 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
reglementat.

Circuitul instrumentarului și materilelor sanitare, în blocul operator / sala 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
de nașteri este reglementat.
Circuitul instrumentarului și materilelor sanitare, în blocul operator / sala
02.11.02.01.07 I
de nașteri este reglementat.
Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor
medicale, materialelor sanitare şi echipamentelor de multiplă
02.11.04.03 C
folosinţă este asigurată și supravegheată pentru prevenirea și
limitarea infecțiilor asociate asistenței medicale.
La nivelul blocului operator există evidența datelor limită de valabilitate a
02.11.04.03.02 sterilizării aparatelor, dispozitivelor și materialelor sanitare care trebuie să I
fie sterile pentru utilizare.
În practica chirurgicală și anestezică sunt utilizate liste de verificare
02.12.04.01 specifice prin care se consemnează elemente de identificare pentru C
fiecare caz în parte.
Există liste de verificare a procedurilor chirurgicale și anestezice
02.12.04.01.01 I
completate în întregime pentru fiecare pacient operat.

La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul și gradul 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
02.12.04.01.02 de completare al listelor de verificare utilizate în practica I
chirurgicală/anestezică. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
În practica medicală sunt aplicate și respectate protocoalele
02.12.04.02 C
chirurgicale și anestezice.
02.12.04.02.01 Registrul de intervenții chirurgicale-protocol operator este completat la zi. I
Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt

02.12.04.03 C
recunoscute și se iau măsuri imediate.
Incidentele chirurgicale/anestezice sunt consemnate în Registrul de

02.12.04.03.01 I
intervenții chirurgicale-protocol operator/Protocolul de anestezie.

La nivelul spitalului este reglementat planul de acțiune în caz de abateri
02.12.04.03.03 I
de la programul operator.
La nivelul spitalului este reglementat planul de acțiune în caz de abateri 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
de la programul operator.
La nivelul spitalului este stabilită modalitatea de monitorizare a respectării
02.12.04.03.04 intervalului de timp dintre două intervenții chirurgicale succesive din I
aceeași sală operatorie.
Observare directă – bloc operator (BO)/bloc de nașteri (BN)/unitate operatorie independentă(UOI)/sălă de operații
L53
(SO)/sălă de nașteri(SN)

1. Accesul pacienților în BO/BN/UOI/SO/SN se face prin transferul pacientului de pe
Transferul pacientului între salon și blocul operator/blocul de nașteri/unitate brancardul/fotoluil rulant al secției pe brancardul/fotoliul rulant al blocului operator/salii
INDICATOR de nașteri ȘI
operatorie independentă/sala de operație/sala de nașteri respectă condițiile de IC
CRITIC
prevenire a contaminării 2. Personalul însoțitor (infirmieră etc.) din secție predă personalui propriu al
BO/BN/UOI/SO/SN pacientul, fară să pătrundă în BO/BN/UOI/SO/SN
INDICATOR Este posibil accesul persoanelor neautorizate în blocul operator/blocul de Evaluatorul încearcă să patrundă în BO/BN/UOI/SO/SN.
IC
CRITIC nașteri/unitate operatorie independentă/sala de operație/sala de nașteri Se aplică Fișa de simulare a intrării neautorizate
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să nu
CRITIC permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților

01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere sau Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din
01.08.02.01.27 I
spațiu care necesită evacuare. incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este amplasat.
01.08.02.01.28 I

01.08.02.01.31 I
cabluri etc)
01.08.02.01.37 I
Precizare: ferestrele sălilor de operație nu trebuie să fie prevăzute cu
01.08.02.01.74 Ferestrele sălilor de operație sunt fixe. I
mânere/dispozitive de deschidere.
Ventilele și sistemele de siguranță pentru circulația gazelor și a aburului sunt
01.08.02.01.76 I
funcționale.
01.08.02.01.90 Terapia intensivă și blocul operator au pardoseală antistatică. I
01.08.02.02 C

Se verifică:
secților și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a
utilizării acestora)
proprii
01.08.02.09 C
01.08.02.09.03 I
01.09.01.03 C
Blocul operator / sala de nașteri are mijloace proprii de transport al pacienților,
01.09.01.03.05 I
utilizate exclusiv intern.
01.09.01.04 C
monitorizate.

01.09.01.04.03 I
02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04 C
mâinilor.
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la fiecare lavoar
02.11.04.04.03 I
sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
fotoelectrică).
02.11.04.06.03 I
pacientul.
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate medicală și/sau de
02.11.04.06.04 I
îngrijire, pentru fiecare pacient în parte.
La nivelul spitalului este stabilită modalitatea de monitorizare a respectării
02.12.04.03.04 intervalului de timp dintre două intervenții chirurgicale succesive din aceeași sală I
operatorie.
L54 Managementul sterilizării
01.09.01.05 Instituţia asigură și își asumă calitatea sterilizării. C

riscurilor.
La nivelul structurii este reglementat modul de desfășurare al activităților 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.09.01.05.01 I
legate de procesul de sterilizare. 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
01.09.01.05.02 La nivelul spitalului sunt definite circuitele sectorului de sterilizare. I
01.09.01.05.03 Personalul din serviciul de sterilizarea utilizează echipament de protecție. I
La nivelul structurii există nomenclator cu instrumente și dispozitive

01.09.01.05.04 I
medicale, cu precizarea numărului de resterilizări admisibile pentru fiecare.
Există consemnări cu privire la verificarea integrității prin inspecție vizuală a

01.09.01.05.05 produselor de sterilizat (instrumente, dispozitive medicale și/sau material I
moale) înainte de sortarea și împachetarea în vederea sterilizării.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate

02.11.01.03 asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este organizată şi C
coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
02.11.01.03.05 Există condiții pentru sterilizarea paturilor și cazarmamentului. I
02.11.02.04 Calitatea sterilizării este verificată și supravegheată. C

La nivelul structurii există registrul de evidenţă a operaţiunilor de
02.11.02.04.01 predezinfecţie, curăţare/dezinfecţie a dispozitivelor medicale reutilizabile, I
completat la zi.
La nivelul structurii există registrul operaţiunilor de sterilizare termică,
02.11.02.04.02 I
completat la zi.
La nivelul structurii există registrul operaţiunilor de sterilizare chimică,
02.11.02.04.03 I
completat la zi.

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a sterilizării de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
02.11.02.04.04 I normative în vigoare).
către serviciul de sterilizare și SSPLIAAM/CSPLIAAM.
72. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an.
La nivelul spitalului se fac verificări ale eficienţei sterilizarii materialului
02.11.02.04.05 I
moale şi dispozitivelor medicale reutilizabile.
Validarea procesului de sterilizare are în vedere la fiecare șarjă, utilizarea a
02.11.02.04.06 minim unui indicator biologic adaptat tipului de agent de inactivare în parte I
(abur, plasma, formaldehida, ETO etc).
La nivelul serviciului de sterilizare există evidența testării periodice a puterii
02.11.02.04.07 I
de penetrabilitate a aburului prin metoda Bowie-Dick.
Pachetele cu material moale sterilizat conțin în înterior minim un indicator
02.11.02.04.08 I
de proces.
Fiecare recipient folosit la sterilizarea chimică are consemnată data
02.11.02.04.09 constituirii substanței folosite la sterilizare și termenul de valabilitate al I
acesteia/data expirării.

riscurilor.
Igienizarea/decontaminarea/dezinfecția spațiilor și echipamentelor de la 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
02.11.02.04.10 I normative în vigoare).
nivelul structurii este reglementată.
La nivelul spitalului este realizat circuitul dedicat serviciului de sterilizare
02.11.02.04.11 prin separarea fizică a zonelor de proces (zona murdară, curată și zona I
sterilă).
Zonele serviciului de sterilizare sunt separate sugestiv prin semnalizare
02.11.02.04.12 I
vizuală.
Zonele funcționale în cadrul serviciului de sterilizare au un sistem de acces

02.11.02.04.13 I
tip filtru pentru personal pentru evitarea contaminării încrucișate.
La nivelul spitalului există un sistem de trasabilitate al

02.11.02.04.14 instrumentelor/truselor și a materialului moale procesat în cadrul serviciului I
de sterilizare.
La nivelul structurii există planificarea instruirilor periodice ale personalului
02.11.02.04.15 care operează procese de spălare-dezinfecție și sterilizare chimică sau cu I
echipamente automate.
Serviciul de sterilizare utilizează o modalitate de codificare a truselor
02.11.02.04.16 I
dedicate diferitelor specialități medicale.
L55 Managementul bazei de radioterapie

01.08.02.10.02 I
radioactive.
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului

cuprins în registrul riscurilor.
eficacitate.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele
01.08.02.10.03 Curățirea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de iradiere este reglementată. I care fac referire le acte normative în vigoare).
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1
an.

Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe baza principiilor

02.03.01.02 medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de la nivelul spitalului și în funcție C
de capacitatea tehnico-materială a spitalului.
La nivelul secțiilor există evidența patologiilor tratate pentru care sunt elaborate
02.03.01.02.01 I
protocoale de diagnostic și tratament.
Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat, conform
02.03.01.03 C
particularităților cazului.
La nivelul secției există analize semestriale ale abaterilor de la aplicarea protocoalelor de
02.03.01.03.02 I
La nivelul secției există analize semestriale ale abaterilor de la aplicarea protocoalelor de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.03.01.03.02 I
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor
și propunerile/ recomandările rezultate din concluziile privind analiza
datelor.
interesate.
La nivelul secției există analiza autoevaluărilor semestriale a indicatorilor de eficacitate și 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.03.01.04.02 I
eficiență ai protocoalelor de diagnostic și tratament.
datelor.
interesate.
Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară asigură nevoile de tratament
02.07.01.01 C
specifice pacientului.
La nivelul spitalului există evidența patologiilor pentru care se pot oferi servicii de
02.07.01.01.01 I
se verifică și FO/documente medicale în care trebuie să fie înscris
02.07.01.01.02 Utilizarea planului de tratament computerizat este o practică uzuală în radioterapie. I
planul de tratament
se solicită specificațiile tehnice ale aparaturii care trebuie sa prevadă
02.07.01.01.04 Tehnicile de radioterapie utilizate permit tratamentul tumorilor mobile. I
acest lucru

eficacitate.
La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune în cazul situațiilor de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele
02.07.01.01.05 I care fac referire le acte normative în vigoare).
disfuncționalitate incidentală a aparaturii de radioterapie/medicină nucleară.
an.
02.07.01.01.06 La nivelul spitalului este posibilă radioterapia intraoperatorie. I
02.07.01.02 Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună practică specifice. C
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară cuprind referințele

02.07.01.02.02 I
bibliografice care au stat la baza elaborării lor.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară conțin precizări referitoare la
02.07.01.02.03 I
resursele tehnico-materiale necesare aplicării acestora.
În FO există informații despre investigațiile și tratamentele efectuate anterior de către
examen anatomopatologic, set minim investigații stabilit, recomandare
02.07.01.02.04 pacient, specifice patologiei pentru care se solicită proceduri de radioterapie/medicină I
comisie oncologică
nucleară.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date care permite efectuarea în siguranță a
02.07.01.02.05 I
procedurii de radioterapie.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul de completare a datelor
02.07.01.02.06 înscrise în formularul de solicitare a efectuării procedurii de radioterapie/medicină I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
nucleară.
datelor.
interesate.
În recomandarea pentru efectuarea procedurii de radioterapie sunt precizate obligatoriu
02.07.01.02.07 tipul de procedură, coordonatele geometrice ale iradierii, dozele de iradiere pentru I
administrare și durata tratamentului.
În foaia de tratament de radioterapie sunt consemnate precizări cu privire la identificarea
02.07.01.02.08 pacientului, coordonatele geometrice ale iradierii, doza de iradiere pe fracție, ziua și ora I
administrării.
Situațiile de expunere mărită sau nedorită, accidente sau complicații post-radioterapie
02.07.01.02.09 I
sunt reglementate specific.
Abaterile radioterapiei de la recomandările inițiale sunt consemnate în documentele
02.07.01.02.10 I
medicale.
Expunerea la radiații a pacientului este înregistrată în Dosarul Electronic de Sănătate, cu

02.07.01.02.11 I
specificarea dozei pentru fiecare episod de expunere și a datei calendaristice a expunerii.
Înregistrările dozelor și datelor calendaristice de expunere la radiații sunt înregistrate

02.07.01.02.12 I
distinct în documentele înmânate pacientului.

eficacitate.
02.07.01.02.13 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de iradiere transcorporeală. I care fac referire le acte normative în vigoare).
an.

Radioterapia/medicina nucleară utitizată în tratamentul pacientului oncologic este

02.07.02.01 C
monitorizată.
există modalitatea de investigație - RMN special, prin care se determină
La nivelul spitalului există posibilitatea evaluării răspunsului intracelular la tratamentul răspunsul celular la terapie (aprox. Ziua 8)
02.07.02.01.01 I
oncologic. în FO se verifică dacă este consemnată investigația, raspunsul la
tratament și modificarea tratamentului, după caz.

eficacitate.
Monitorizarea dozelor de expunere ale pacientului pentru încadrarea în intervalul 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele
02.07.02.01.02 terapeutic acceptat este reglementată la nivelul serviciul de radioterapie/medicină I care fac referire le acte normative în vigoare).
nucleară.
an.
În FO se verifică recomandarea privind radioterapia și concordanța

acesteia cu tratamentul din foaia de tratament a pacientului, anexă la
FO.

La nivelul spitalului există analize periodice ale concordanței recomandărilor privind
02.07.02.01.03 I 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
radioterapia și tratamentul efectiv menționat în foaia de tratament a pacientului.

datelor.
interesate.

eficacitate.
La nivelul spitalului este reglementat modul de recalculare a dozelor de administrat
pacientului în cazul nefuncționării incidentale a aparaturii de radioterapie.
an.

02.07.02.02 Practica de radioterapie/medicină nucleară este evaluată și îmbunătățită constant. C

La nivelul spitalului este definit setul de indicatori pentru evaluarea eficacității și eficienței
02.07.02.02.01 I
utilizării protocoalelor de radioterapie / medicină nucleară.
La nivelul spitalului se desfășoară autoevaluări semestriale ale indicatorilor de eficacitate 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.07.02.02.02 I
și eficiență ai utilizării protocoalelor de radioterapie / medicină nucleară.
datelor.
interesate.

02.12.05.01 C

La nivelul spitalului există analize periodice ale recomandărilor privind manevrele cu 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.12.05.01.01 I
datelor.
interesate.
La nivelul spitalului există protocoale specifice prin care se stabilește nivelul dozei de Se verifică consemnarea în documentele medicale în format letric și
02.12.05.01.02 I
iradiere. electronic a dozelor de iradiere utilizate la fiecare procedură.
La nivelul spitalului este planificată verificarea periodică a dozimetrelor distribuite Se verifică certificatele de conformitate ale dozimetrelor emise anual de
02.12.05.01.04 I
personalului expus la radiații. organismul dozimetric acreditat.
02.12.05.01.05 I
02.12.05.01.06 I

02.12.05.03 C
02.12.05.03.01 Planul de tratament computerizat este o practică uzuală în radioterapie. I

Planul de tratament în radioterapie este individualizat și are menționate volumele de
02.12.05.03.02 I
iradiat și a organelor care trebuie protejate.
În cazul nefuncționării incidentale a aparaturii de radioterapie, recalcularea dozelor de
02.12.05.03.04 I
administrat pacienților este reglementată la nivelul spitalului.
Serviciul de radioterapie utilizează în cursul efectuării iradierii, după caz, mijloace de
02.12.05.03.07 I
imobilizare personalizate pentru pacienți.
02.12.05.03.08 Controlul dozimetric al pacientului cu brahiterapie este o practică uzuală. I
În cazul implanturilor permanente la pacientul cu brahiterapie, sunt evaluate dozele cu
02.12.05.03.09 I
risc de iradiere pentru membri familiei și persoanele din anturaj.
În cazul implanturilor permanente în brahiterapie, sunt înmânate pacientului/aparținătorilor

02.12.05.03.10 I
instrucțiuni scrise privind regulile de comportament după spitalizare.
Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra riscurilor asociate
02.12.05.05 C
expunerii voluntare și li se asigură protecția necesară.
La nivelul spitalului există formular de informare cu privire la riscul expunerii la radiații și
02.12.05.05.01 I
acord pentru persoanele care ajută voluntar pacientul.
Persoanele care ajuta în mod voluntar pacientul supus radiațiilor utilizează echipament de
02.12.05.05.02 I
protecție, inclusiv dozimetre.
L56 Observare directă – Bază radioterapie

01.05.04.05 C
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare și/sau tratament
01.05.04.05.02 I
sunt păstrate în spații amenajate și dotate.
Spitalul are sistem funcțional de programare al solicitanților în spațiile de așteptare de la

01.06.01.03.02 I
Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, bază de tratament, după caz.
01.06.01.03.11 Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite identificarea acestora. I
01.06.01.03.12 I

01.06.01.04.04 Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este afișată la loc vizibil. I

La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind serviciile medicale și
01.06.01.06.01 I
patologiile tratate în spital.
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind drepturile și obligațiile
01.06.01.06.02 I
pacienților și aparținătorilor.
01.06.02.03.01 I
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau protejate pentru a evita
01.08.02.01.14 I
accidentările.
01.08.02.01.24 I
minim două căi.
01.08.02.01.26 I
deschiderii lor.
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere sau spațiu care Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din
01.08.02.01.27 I
necesită evacuare. incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este amplasat.
01.08.02.01.28 I
spațiu populat.
Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole (praguri, cabluri
01.08.02.01.31 I
etc)
Căile de acces sunt prevăzute cu rampe adaptate (unghi mai mic de 25ᵒ) sau alte facilități
01.08.02.01.32 I
de acces.

01.08.02.02 C
infecțioase.

Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de la nivelul secților
și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a utilizării
acestora)
01.08.02.02.08 Locațiile și timpul de depozitare a deșeurilor respectă prevederile legale. I

proprii
01.08.02.09 C
biologică.
01.08.02.09.03 I

01.09.01.03 C
01.09.01.04 C
monitorizate.
01.09.01.04.03 I
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru pacienţi, aparţinători
01.09.01.09 C
şi personal medical.
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie și efecte de unică
01.09.01.09.05 I
folosință.
02.01.03.01 C
permanent.

Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni în trusa de
02.01.03.01.08 I
urgență.
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de manifestări agresive ale

02.01.04.02.02 I
pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică personal)
02.11.02.01 C
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanitație utilizate de evaluatori daca valoarea raport este 0 - se bifeaza DA
02.11.02.01.18 I
în timpul vizitei. daca valoarea este diferită de 0 - se bifeaza NU
02.11.04.04.03 I
fotoelectrică).
02.11.04.06.04 I

02.12.05.01 C

02.12.05.03 C
02.12.05.03.01 Planul de tratament computerizat este o practică uzuală în radioterapie. I

L57 Observare directă – Bază tratament BFT

01.05.04.05 C
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare și/sau
01.05.04.05.02 I
tratament sunt păstrate în spații amenajate și dotate.
Spitalul are sistem funcțional de programare al solicitanților în spațiile de așteptare

01.06.01.03.02 I
de la Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, bază de tratament, după caz.
Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite identificarea

01.06.01.03.11 I
acestora.
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în limba română
01.06.01.03.12 I
și marcaje/inscripționări multilingvistice.

Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este afișată la loc
01.06.01.04.04 I
vizibil.
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind serviciile
01.06.01.06.01 I
medicale și patologiile tratate în spital.
01.06.01.06.02 I
01.06.02.03.01 I
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau protejate pentru
01.08.02.01.14 I
a evita accidentările.
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
deschiderii lor.
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere sau spațiu Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din
01.08.02.01.27 I
care necesită evacuare. incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este amplasat.
01.08.02.01.28 I

01.08.02.01.31 I
cabluri etc)
01.08.02.01.32 I

01.08.02.01.37 I
01.08.02.01.65 Bazinele de hidroterapie au asigurate echipamente de salvare, accesibile. I

La bazinele de hidroterapie, pentru siguranța pacienților, există personal cu pregătire
01.08.02.01.66 I
în salvare de la înec.
01.08.02.01.67 Bazinele de hidroterapie au sistem de supraveghere video. I
01.08.02.01.68 Pavimentele din zona de hidroterapie sunt acoperite cu materiale antiderapante. I
Accesul în zona de hidroterapie se face supravegheat, cu încălțăminte antiderapantă

01.08.02.01.69 I
și cu însoțitor, după caz.
01.08.02.01.70 Zonele cu risc fizic ale spațiilor de hidroterapie sunt semnalizate. I
01.08.02.01.71 Zona de hidroterapie are elevatoare funcționale pentru pacienți. I
01.08.02.02 C

Se verifică:

4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor / graficele

de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse proprii

Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță și confort,
01.09.01.03 C
cu respectarea circuitelor.
01.09.01.04 C
monitorizate.

01.09.01.04.03 I
01.09.01.09 C
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie și efecte de
01.09.01.09.05 I
unică folosință.
02.01.03.01 C
permanent.
Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în termen de
02.01.03.01.04 I
valabilitate.
02.01.03.01.08 I
urgență.
02.01.04.02 C
agresive.
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de manifestări

02.01.04.02.02 I
agresive ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică personal)

02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I
evaluatori în timpul vizitei.
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanitație utilizate de
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04 C
mâinilor.
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la fiecare lavoar
02.11.04.04.03 I
sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
fotoelectrică).
02.11.04.06.03 I
pacientul.
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate medicală și/sau de
02.11.04.06.04 I
îngrijire, pentru fiecare pacient în parte.
L58 Managementul laboratorului clinic

01.08.02.02 C
infecțioase.

01.08.02.05 C
Se verifică dacă:
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu regim 1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt depozitate
01.08.02.05.03 I
special. securizat
01.08.02.09 C
biologică.
Prepararea substanțelor toxice/a diluțiilor sterile cu citostatice este efectuată sub protecția
01.08.02.09.02 I pentru laboratoare se ia în considerare utilizarea substantelor toxice.
utilizării hotei cu flux laminar vertical, în spații special amenajate.
01.08.02.09.03 I
01.09.01.04 C
monitorizate.
01.09.01.04.03 I
02.03.02.04 Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de rinichi (BCR). C
02.03.02.04.04 Laboratorul calculează rata filtrării glomerulare (RFG) plecând de la creatinina serică. I
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție de nivelul de

02.05.01.01 C
competență a spitalului.
Setul minim de investigații pentru pacientul internat conține creatinina și clearenceul la Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile
02.05.01.01.02 I
creatinină pentru depistarea precoce a bolii cronice de rinichi. din enunț.
Monitorizarea și analiza neconformităților sunt utilizate pentru îmbunătațirea
02.05.02.01 C
activității paraclinice.
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților aferente activității 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.05.02.01.02 I
laboratorului datorate aparaturii existente.
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților aferente activității
02.05.02.01.02 I
datelor.
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor de preexaminare

02.05.03.02 C
și postexaminare de laborator.
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de identificare a probelor/segmentului de
02.05.03.02.01 I
investigat.
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se

termină la înmânarea rezultatului investigației medicului prescriptor
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la 2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării
02.05.03.02.03 recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor I investigațiilor paraclinice poate fi efectută atât de către assistentă cât și
paraclinice. de către medic (ex: colecție purulentă intra-operatorie - recoltează
medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere

contractuală și instructaj documentat cu privire la recoltarea probelor
și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor paraclinice
Spitalul utilizează soluții de automatizare a fluxurilor operaționale de transport

02.05.03.02.05 I
probe/rezultate între sectoarele de activitate.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are proceduri de control

02.10.04.01 C
intern de calitate a invetigațiilor pentru detectarea antibioticorezistenţei.
Laboratorul de microbiologie are control extern de calitate al investigațiilor pentru

02.10.04.01.01 I
determinarea antibioticorezistenței.

eficacitate.
Laboratorul de microbiologie are proceduri de control al antibioticorezistenţei şi de
alertare în cazul apariţiei unui profil particular de antibioticorezistenţă.

Identificarea tulpinilor de microorganisme producătoare de enzime inhibitorii de antibiotice

02.10.04.01.03 I
(ESBL, MRSA etc.) este menționată cu atenționare în rezultatele antibiogramelor.
se verifică(1)utilizarea testelor biochimice pentru încadrarea în subgrupe

Laboratorul clinic identifică germenii din produse patologice, cu încadrarea acestora în a germenilor din produsele patologice - se verifică în frigider existența lor
02.10.04.01.04 I
subgrupe. (blistere/medii de dg.rapid) și (2)rezultatele emise conțin specificarea
subgrupei din care germenul face parte

Laboratorul clinic monitorizează tendinţa de evoluţie a bacteriilor multidrog rezistente 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.10.04.01.05 I
(MDR).
datelor.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaborează cu

Serviciul/Compartimentelor de Prevenire a Infecţiilor Asociate Asistenţei Medicale
02.10.04.02 C
(SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia, clinicienii şi managementul spitalului cu privire la
datele de monitoriz
Laboratorul de microbiologie informează secțiile, farmacia și SPLIAAM/CPLIAAM cu

02.10.04.02.02 I
privire la schimbările profilului antibioticorezistenței în spital.
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a prevederilor planului

02.11.01.02 anual de activitate pentru supravegherea, prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate C
asistenţei medicale.
Există o structură a compartimentului de microbiologie din laboratorul clinic dedicată
02.11.01.02.01 I
supravegherii IAAM.
02.12.06.01 Laboratorul clinic identifică şi evaluează riscurile microbiologice. C
La nivelul laboratorului sunt identificate riscurile microbiologice și sunt înregistrate în
02.12.06.01.01 I
registrul riscurilor de la nivelul spitalului.

eficacitate.
La nivelul laboratorului este implementată o modalitate de monitorizare a riscurilor 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele
microbiologice specifice activităților proprii.

Riscurile microbiologice ale laboratorului clinic sunt analizate şi se stabilesc reguli

02.12.06.02 C
de bună practică.
02.12.06.02.01 Există analiza semestrială a riscurilor microbiologice de la nivelul laboratorului. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

datelor.
Laboratorul stabilește instrucțiuni de lucru pe baza analizei riscurilor microbiologice proprii

02.12.06.02.02 I
identificate.
L59 Managementul laboratorului de anatomie patologică
01.08.02.02 C
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de codurile de
01.08.02.02.03 I
culori.

01.08.02.05 C
Se verifică dacă:
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu
regim special.
01.08.02.09 C
Prepararea substanțelor toxice/a diluțiilor sterile cu citostatice este efectuată

01.08.02.09.02 I pentru laboratoare se ia în considerare utilizarea substantelor toxice.
sub protecția utilizării hotei cu flux laminar vertical, în spații special amenajate.

01.08.02.09.03 I
01.09.01.04 C
monitorizate.

01.09.01.04.03 I
Spitalul are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în situațiile
02.15.02.03 C
de deces al pacientului.
02.15.02.03.03 Spitalul are asigurat serviciul de prosectură. I

riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare a pacientului 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
decedat.
L60 Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie intervențională și medicină nucleară

01.08.02.02 C
infecțioase.

01.08.02.05 C
Se verifică dacă:
1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu regim
01.08.02.05.03 I depozitate securizat
special.

01.08.02.09 C
biologică.
01.08.02.09.03 I

01.08.02.10.02 I
radioactive.
acesteia.
reglementării.
eficacitate.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru

01.08.02.10.03 Curățirea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de iradiere este reglementată. I cele care fac referire le acte normative în vigoare).

estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
01.09.01.04 C
monitorizate.
01.09.01.04.03 I
La nivelul spitalului există evidența zilnică a locurilor disponibile pentru programare la

02.01.02.01.02 I
investigații imagistice și prin proceduri invazive.
Monitorizarea și analiza neconformităților sunt utilizate pentru îmbunătațirea
02.05.02.01 C
activității paraclinice.

La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților aferente activității
analizei.
interesate.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi explorări funcţionale

02.05.02.03 C
sunt centrate pe nevoile pacientului, monitorizate şi evaluate periodic.
La nivelul spitalului există protocoale pentru pregătirea pacienților în vederea efectuării

02.05.02.03.02 investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și a manoperelor în I
radiologia intervențională.
Interpretările și imaginile investigaţiilor paraclinice sunt transmise medicului prescriptor în
02.05.02.03.03 I
format electronic.
02.05.03.02 C
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de identificare a probelor/segmentului de
02.05.03.02.01 I
investigat.
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării
și se termină la înmânarea rezultatului investigației medicului
prescriptor

La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la 2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea
02.05.03.02.03 recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor I efectuării investigațiilor paraclinice poate fi efectută atât de către
paraclinice. assistentă cât și de către medic (ex: colecție purulentă intra-
operatorie - recoltează medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există

prevedere contractuală și instructaj documentat cu privire la
recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea
efectuării investigațiilor paraclinice
02.11.02.01 C
acesteia.
reglementării.
eficacitate.
Accesul și traficul personalului sanitar în spațiile unde se execută manevre/intervenții 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
02.11.02.01.03 invazive și în sălile de naștere pe perioada desfășurării activității specifice este I cele care fac referire le acte normative în vigoare).
reglementat.
estimat, la 1 an.
după caz.
analiză.
Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt recunoscute și se iau
02.12.04.03 C
măsuri imediate.
Incidentele chirurgicale/anestezice sunt consemnate în Registrul de intervenții
02.12.04.03.01 I
chirurgicale-protocol operator/Protocolul de anestezie.

02.12.05.01 C


La nivelul spitalului există analize periodice ale recomandărilor privind manevrele cu
analizei.
interesate.
Se verifică consemnarea în documentele medicale în format
La nivelul spitalului există protocoale specifice prin care se stabilește nivelul dozei de
02.12.05.01.02 I letric și electronic a dozelor de iradiere utilizate la fiecare
iradiere.
procedură.
La nivelul spitalului este planificată verificarea periodică a dozimetrelor distribuite Se verifică certificatele de conformitate ale dozimetrelor emise
02.12.05.01.04 I
personalului expus la radiații. anual de organismul dozimetric acreditat.
02.12.05.01.05 I
02.12.05.01.06 I
Principiile de radioprotecție privind procedurile de radiodiagnostic urmăresc
02.12.05.02 C
calitatea imaginii, minimum de expunere și delimitarea precisă a zonei.
Recomandările de investigare radiologică/imagistică medicală cuprind mențiuni precise

02.12.05.02.02 I
cu privire la zona de examinat și, după caz, incidențele solicitate.
Principiile de radioprotecție privind radiologia intervențională urmăresc utilizarea

02.12.05.04 C
protocoalelor specifice în vederea optimizării timpului de intervenție.
Protocoalele specifice utilizate în radiologia intervențională conțin mențiuni cu privire la

02.12.05.04.01 I
durata intervenției în raport cu timpul de expunere la radiații.

Protocoalele specifice utilizate în radiologia intervențională sunt analizate anual în
vederea reducerii timpului de expunere la radiații.
analizei.
interesate.
Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra riscurilor asociate
02.12.05.05 C
expunerii voluntare și li se asigură protecția necesară.
La nivelul spitalului există formular de informare cu privire la riscul expunerii la radiații și
02.12.05.05.01 I
acord pentru persoanele care ajută voluntar pacientul.
Persoanele care ajuta în mod voluntar pacientul supus radiațiilor utilizează echipament
02.12.05.05.02 I
de protecție, inclusiv dozimetre.
L61 Managementul laboratorului de endoscopie diagnostică și intervențională

01.08.02.02 C
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

01.08.02.05 C
Se verifică dacă:
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și 1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt depozitate
01.08.02.05.03 I
medicamente cu regim special. securizat
01.08.02.09 C
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea

01.08.02.09.03 I
deșeurilor și a substanțelor toxice utilizează echipament de protecție.

01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
Igienizarea se realizează cu ustensile marcate distinct pentru fiecare
01.09.01.04.03 I
tip de zonă/suprafață/operațiune.
01.09.01.05 Instituţia asigură și își asumă calitatea sterilizării. C

La nivelul structurii este reglementat modul de desfășurare al eficacitate.
01.09.01.05.01 I
activităților legate de procesul de sterilizare.
care fac referire le acte normative în vigoare).
La nivelul structurii există nomenclator cu instrumente și dispozitive

01.09.01.05.04 medicale, cu precizarea numărului de resterilizări admisibile pentru I
fiecare.
01.09.01.09 C
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie
01.09.01.09.05 I
și efecte de unică folosință.
Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la
02.01.02.01 C
nivelul spitalului.
La nivelul spitalului există evidența zilnică a locurilor disponibile

02.01.02.01.02 I
pentru programare la investigații imagistice și prin proceduri invazive.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi

02.05.02.03 explorări funcţionale sunt centrate pe nevoile pacientului, C
monitorizate şi evaluate periodic.
La nivelul spitalului există protocoale pentru pregătirea pacienților în

02.05.02.03.02 vederea efectuării investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a I
explorărilor funcționale și a manoperelor în radiologia intervențională.
Interpretările și imaginile investigaţiilor paraclinice sunt transmise

02.05.02.03.03 I
medicului prescriptor în format electronic.
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării

02.05.03.02 C
proceselor de preexaminare și postexaminare de laborator.
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se

termină la înmânarea rezultatului investigației medicului prescriptor
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale 2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării
02.05.03.02.03 personalului cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea I investigațiilor paraclinice poate fi efectută atât de către assistentă cât și
pacienților in vederea efectuării investigațiilor paraclinice. de către medic (ex: colecție purulentă intra-operatorie - recoltează
medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere
contractuală și instructaj documentat cu privire la recoltarea probelor
și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor
paraclinice
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate
02.11.02.01 pentru a preveni și limita infecţiile asociate asistenţei medicale C
IAAM.

eficacitate.
Accesul și traficul personalului sanitar în spațiile unde se execută 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele
02.11.02.01.03 manevre/intervenții invazive și în sălile de naștere pe perioada I care fac referire le acte normative în vigoare).
desfășurării activității specifice este reglementat.
an.

02.11.02.04 Calitatea sterilizării este verificată și supravegheată. C

La nivelul structurii există registrul de evidenţă a operaţiunilor de
02.11.02.04.01 predezinfecţie, curăţare/dezinfecţie a dispozitivelor medicale I
reutilizabile, completat la zi.
La nivelul structurii există registrul operaţiunilor de sterilizare
02.11.02.04.03 I
chimică, completat la zi.
Fiecare recipient folosit la sterilizarea chimică are consemnată data
02.11.02.04.09 constituirii substanței folosite la sterilizare și termenul de valabilitate I
al acesteia/data expirării.

eficacitate.
Igienizarea/decontaminarea/dezinfecția spațiilor și echipamentelor de
la nivelul structurii este reglementată.
an.

La nivelul structurii există planificarea instruirilor periodice ale

02.11.02.04.15 personalului care operează procese de spălare-dezinfecție și I
sterilizare chimică sau cu echipamente automate.
Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt

02.12.04.03 C
recunoscute și se iau măsuri imediate.
Incidentele chirurgicale/anestezice sunt consemnate în Registrul de

02.12.04.03.01 I
intervenții chirurgicale-protocol operator/Protocolul de anestezie.
L62 Managementul farmaciei
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice

01.08.02.02 C
și infecțioase.

01.08.02.05 C
Se verifică dacă:
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu regim
special.
01.09.01.04 C
monitorizate.

01.09.01.04.03 I
02.01.03.01 C
permanent.
La nivelul spitalului este asigurat stocul stabilit de medicamente necesare pentru 1. Se verifică stocul stabilit.
02.01.03.01.16 I
serviciile medicale de urgență. 2. Se verifică continuitatea existenței stocului în farmacie.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la
02.09.01.01 C
nivel de secție și farmacie.
02.09.01.01.06 Codificarea medicației eliberate din farmacie permite identificarea pacientului. I

condiții:
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respingerea prescrierii 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
medicamentelor incompatibile.

Eliberarea medicamentelor cu costuri mari se face doar cu aprobarea prealabilă a
02.09.01.01.09 I
managementului.
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de
02.09.01.02 C
prescriere şi monitorizare a medicaţiei.
Farmacistul clinician supervizează activitatea de dizolvare, diluție pentru preparatele
02.09.01.02.05 I
parenterale special stabilite de Consiliul medical.
02.09.02.02 C
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu monitorizarea mișcării
02.09.02.02.04 medicamentelor și produselor farmaceutice, monitorizarea termenelor de valabilitate și I
retragerea produselor farmaceutice care expiră.
condiții:
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modul de atenționare a sefilor de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
secție referitor la medicația cu mișcare încetinită.

condiții:
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de dizolvare/diluție pentru preparatele 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de dizolvare/diluție pentru preparatele
02.09.02.02.10 I

Soluțiile sterile sunt preparate în farmacie, într-un spațiu special amenajat (separat,
02.09.02.02.11 I
izolat, aseptic).
Seria și lotul substanțelor utilizate la prepararea magistralelor sunt înregistrate în
02.09.02.04.02 I
registrul preparatelor magistrale și al produselor elaborate.
Registrele de evidență stupefiante sunt completate la zi și securizate în farmacie și pe
02.09.02.04.04 I
secțiile din spital.
Înregistrările monitorizării temperaturii și umidității pentru fiecare încăpere a farmaciei

02.09.02.04.05 I
și înregistrările de temperatură pentru instalațiile frigorifice sunt completate la zi.
Medicaţia din studiile clinice este păstrată şi gestionată în condiţii optime de

02.09.02.05 farmacia spitalului/farmacistul şef, utilizarea ei fiind monitorizată de C
farmacologul/farmacistul clinician.
Medicaţia din studiile clinice este păstrată în farmacia spitalului, conform specificațiilor
02.09.02.05.01 I
individuale şi gestionată de către farmacistul-şef.
condiții:
Monitorizarea produselor farmaceutice și materialelor sanitare utilizate în studii clinice 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
este reglementată.

Monitorizarea produselor farmaceutice și materialelor sanitare utilizate în studii clinice

02.09.02.05.03 I
se efectuează de către farmacistul-şef / farmacolog / farmacistul clinician, după caz.
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare evoluția
02.10.03.01 antibioticorezistenței și monitorizează consumul de antibiotice şi traseul C
complet al produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost administrate.
Se verifică:
1. La farmacie există informații cu privire la ritmul de administrare și ora eliberării
Ora eliberării antibioticelor din farmacie este stabilită pentru a asigura respectarea
02.10.03.01.04 I antibiticelor din farmacie este consemnată.
ritmului de administrare și este consemnată în documentele farmaciei și în FO.
2. În FO se verifică consemnarea ritmului de administrare și ora administrării
antibioticelor (anexă la FO, planul de îngrijire)
Farmacia verifică respectarea bunelor practici în prescrierea şi utilizarea
02.10.03.02 C
antibioticelor.
Pentru monitorizarea globală, farmacia exprimă consumul de antibiotice pe secții și pe
02.10.03.02.02 I
spital sub forma DDD.
Farmacia informează periodic prescriptorii si conducerea spitalului cu privire la
02.10.03.03 antibioticele disponibile, precum şi consumul de antibiotice realizat pe C
secţii/compartimente cu paturi şi pe medici.
02.10.03.03.01 Farmacia informează lunar prescriptorii cu privire la antibioticele disponibile. I
02.10.03.03.02 Spitalul are definite și comunicate medicilor curanți antibioticele cu regim special. I
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul de antibiotice și

02.10.03.03.03 I
returul acestora, pentru fiecare secție.
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul de antibiotice per
02.10.03.03.04 I
medic.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are proceduri de control

02.10.04.01 C
intern de calitate a invetigațiilor pentru detectarea antibioticorezistenţei.
Antibioticele/antifungicele utilizate pentru executarea antibiogramei/antifungigramei

02.10.04.01.06 I
sunt disponibile în farmacia spitalului.
L63 Managementul ambulatoriului
Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a

01.04.03.01 C
costurilor serviciilor.
La nivelul secției/ambulatoriului există analize periodice ale cheltuielilor
directe.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/ recomandările
rezultate din concluziile privind analiza datelor.
01.06.01.01.04 Există un sistem funcțional de programare telefonică a consultațiilor. I

01.06.01.07 C
Spitalul asigură condiții pentru accesul medicilor la Dosarul Electronic al
01.06.01.07.03 I
Pacientului (DES).

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de abordare a 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative
01.06.03.01.04 I
pacienților care refuză investigații/tratamente. în vigoare).
Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la
02.01.02.01 C
nivelul spitalului.
La nivelul spitalului există evidența zilnică a locurilor disponibile pentru
02.01.02.01.03 I
programarea consultațiilor.
02.02.01.02 depășesc competențele acestuia și facilitează accesul la serviciile C
de care au nevoie.
Există evidența patologiilor și a potențialelor nevoi speciale ale
02.02.01.02.01 I
pacienților care depășesc nivelul de competență al spitalului.
Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități
02.02.01.03 sanitare, precum și repetarea acestora sunt reglementate la nivelul C
spitalului.
Evidența unităților sanitare recunoscute din punct de vedere al
02.02.01.03.02 îndeplinirii criteriilor stabilite pentru acceptarea rezultatelor investigațiilor I
efectuate este accesibilă personalului medical.
02.02.02.03 C
inițiale.

5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare a durerii în vigoare).
02.02.02.03.01 I
pe bază de scoruri.
Spitalul asigură servicii de susținere a asistenței medicale pentru
02.04.03.02 C
copii.
Spitalul asigură continuitatea asistenței psihologice pentru copii, după
02.04.03.02.04 I
externare.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi
02.05.02.03 explorări funcţionale sunt centrate pe nevoile pacientului, C
monitorizate şi evaluate periodic.
La nivelul spitalului există protocoale pentru pregătirea pacienților în

02.05.02.03.02 vederea efectuării investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a I
explorărilor funcționale și a manoperelor în radiologia intervențională.
Interpretările și imaginile investigaţiilor paraclinice sunt transmise

02.05.02.03.03 I
medicului prescriptor în format electronic.
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor
02.05.03.02 C
de preexaminare și postexaminare de laborator.
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se termină la înmânarea rezultatului
investigației medicului prescriptor
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale 2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor paraclinice poate fi
02.05.03.02.03 personalului cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea I efectută atât de către assistentă cât și de către medic (ex: colecție purulentă intra-operatorie - recoltează
pacienților in vederea efectuării investigațiilor paraclinice. medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere contractuală și instructaj documentat
cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor
paraclinice
Spitalul utilizează sistem de transmitere electronică a rezultatelor de
02.05.03.02.06 I
laborator către medicul presciptor.
02.09.01.01 C


5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de în vigoare).
02.09.01.01.02 I
prescriere/administrare a medicației cu risc.
02.09.01.03 C
actului medical.
Medicii curanți au acces în timp real la informații cu privire la
02.09.01.03.02 I
disponibilul de medicamente în farmacie.
02.12.02.02 medicamentelor a/al căror denumire/ambalaj este asemănător, C
sunt reglementate în spital.

La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a
02.12.02.02.02 depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc înalt I
și a celor cu denumire/ambalaj asemănător.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative
02.12.02.02.02 depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc înalt I în vigoare).
și a celor cu denumire/ambalaj asemănător. 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
03.03.01.02 C
La nivelul spitalului sunt stabilite criterii pentru evaluarea modului în

03.03.01.02.01 I
care personalul respectă limita de competență profesională.
L64 Observare directă – Ambulatoriu

Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la
instalațiile de apă
Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu
prezintă deteriorări, sunt funcționale și curate
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate
INDICATOR CRITIC Este posibil accesul persoanelor neautorizate la panourile electrice IC astfel încât să nu permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau
angajaților
01.05.04.05 C
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare și/sau tratament
01.05.04.05.02 I
sunt păstrate în spații amenajate și dotate.
Spitalul are sistem funcțional de programare al solicitanților în spațiile de așteptare de la

01.06.01.03.02 I
Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, bază de tratament, după caz.
Există semnalizări distincte, vizibile permanent pentru Recepție / UPU/CPU / Cameră de

01.06.01.03.09 I
gardă / Birou internări / Ambulatoriu.
01.06.01.03.11 Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite identificarea acestora. I
01.06.01.03.12 I

01.06.01.04.04 Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este afișată la loc vizibil. I

La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind serviciile medicale și
01.06.01.06.01 I
patologiile tratate în spital.
01.06.01.06.02 I
01.06.01.06.03 Programului Ambulatoriului, detaliat pe servicii, este afișat. I
Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse la dispoziția * Pe lista de observare directă ambulatoriu (L64) se verifică numai
01.06.01.06.04 I
pacienților/aparținătorilor. condițiile de internare.
Comunicarea externă se realizează având în vedere continuitatea procesului de
01.06.01.07 C
îngrijire.
La nivelul spitalului există un sistem de afișare a informațiilor privind furnizorii care oferă Precizare: sunt afișate listele de furnizori din zona de acoperire a
01.06.01.07.02 I
servicii medicale de Recuperare, de Îngrijiri la Domiciliu și de Îngrijiri Paliative. spitalului.

01.06.02.03.01 I
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau protejate pentru a
01.08.02.01.14 I
evita accidentările.
01.08.02.01.24 I
minim două căi.
01.08.02.01.26 I
deschiderii lor.
Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere sau spațiu care
01.08.02.01.27 I evacuare din incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea
necesită evacuare.
locului în care este amplasat.
01.08.02.01.28 I
spațiu populat.
Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole (praguri, cabluri
01.08.02.01.31 I
etc)
Căile de acces sunt prevăzute cu rampe adaptate (unghi mai mic de 25ᵒ) sau alte facilități
01.08.02.01.32 I
de acces.
01.08.02.02 C
infecțioase.

Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de
la nivelul secților și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu
data si ora de începe a utilizării acestora)
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a
deșeurilor / graficele de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării
si neutralizarii prin resurse proprii
01.08.02.05 C
Se verifică dacă:
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu regim 1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt depozitate
01.08.02.05.03 I
special. securizat
Spitalul are un sistem exterior și interior (spații comune) de monitorizare și înregistrare
01.08.02.05.07 I
video, funcțional.
01.08.02.09 C
biologică.
01.08.02.09.03 I
01.09.01.03 C
01.09.01.04 C
monitorizate.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.04.04 Există mașini și echipamente automate speciale pentru curățenia și dezinfecția spațiilor. I
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru pacienţi, aparţinători

01.09.01.09 C
şi personal medical.
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie și efecte de unică
01.09.01.09.05 I
folosință.
02.01.03.01 C
permanent.

02.01.03.01.08 I
urgență.
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de manifestări agresive

02.01.04.02.02 I
ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică personal)
02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04.03 I
fotoelectrică).
02.11.04.06.04 I
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului contribuie la
02.12.07.02 C
diminuarea riscurilor de cădere.

Liste de Verificare

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Liste de Verificare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

LISTE COMPLETATE IN PRE-VIZITA

L1 Autorizări, avize și certificări ale calității

L9 Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale (atribuțiile SPLIAAM/CPLIAAM)

L60 Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie intervențională și medicină nucleară

L61 Managementul laboratorului de endoscopie diagnostică și intervențională

Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi

Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la

Spitalul este înregistrat ca operator de date cu caracter

Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea

Spitalul are acreditare pentru activitatea de prelevare de

Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea

Spitalul are acreditare pentru activitatea de transplant de

Cod ENUNȚ TIP MODALITATE DE VALIDARE

Organizația a realizat/utilizat o analiză privind

Se verifică în conținutul analizei:

Planul strategic este fundamentat în conformitate cu

Planul strategic al spitalului este formalizat și asumat de

Obiectivele planului strategic sunt cunoscute şi

Îmbunătățirea calității și a performanței actului medical

Fundamentarea structurii organizatorice are în

Conducerea spitalului asigură elaborarea şi

Dezvoltarea resurselor umane este un obiectiv al

Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu

Există corelație între obiectivele planului strategic și

Cod ENUNȚ TIP MODALITATE DE VALIDARE

Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de servicii medicale şi

01.02.02.01.02 ROF și RI sunt aprobate și actualizate, dupa caz. I

Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii) sunt constituite şi

01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă. I

Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt reglementate pentru fiecare

RI conține prevederi specifice asupra condițiilor de acces la informații/date, prelucrarea și protecția

În ROF sunt consemnate atribuțiile farmacistului/farmacologului clinician privind validarea

Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi monitorizarea

Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale

În RI sunt prevăzute sancțiunile pentru nerespectarea procedurilor și protocoalelor de prevenire și

03.01.01.01 Spitalul reglementează obținerea consimțământului informat. C

03.02.01.01 Spitalul reglementează prevenirea discriminării. C

03.02.01.01.01 În ROF există prevederi privind acordarea nediscriminatorie a asistenței medicale. I

01.06.01.01 Spitalul pune la dispoziţia publicului canale de comunicare variate. C

01.06.01.01.01 Pagina de internet a spitalului este funcțională. I

01.06.01.01.02 Spitalul asigură materiale informative cu privire la educația sanitară și prevenție. I

01.06.01.02 Pagina de internet a spitalului asigură comunicarea eficientă. C

01.06.01.02.02 Pagina de internet conține informații privind drepturile și obligațiile pacienților. I

01.06.01.02.08 Pagina de internet a spitalului asigură accesul la informații de interes public. I

01.06.01.02.11 Pe pagina de internet a spitalului este accesibilă modalitatea de programare online. I

01.06.01.06 Spitalul oferă informaţii privind activitatea medicală prestată. C

Cod ENUNȚ TIP MODALITATE DE VALIDARE

01.01.02.02 Planul strategic vizează îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor. C

La nivelul spitalului sunt definiți indicatori de evaluare / monitorizare a îndeplinirii obiectivelor

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele

5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.

La nivelul spitalului funcționează o echipă activă responsabilă cu evaluările periodice ale

Şefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul de realizare a obiectivelor

5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.

5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.

Conducerea analizează periodic modul de desfăşurare a proceselor de la nivelul organizaţiei

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele

4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și

5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.

Activitatea structurilor funcţionale (comisii, comitete şi consilii) de la nivelul spitalului

4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și

5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.

01.04.03.01 Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor serviciilor. C