Liste de Verificare Cu Riscuri

LISTE COMPLETATE IN PRE-VIZITA
L1 Autorizări, avize și certificări ale calității

L2 Planul strategic și planul de management al spitalului
L3 Regulamentul de organizare și funcționare / Regulament intern (ROF/RI)
L4 Pagina de internet a spitalului
LISTE COMPLETATE IN VIZITA
L5 Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
L6 Managementul calității (atribuțiile SMC)
L7 Managementul activităților medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului medical
L8 Managementul îngrijirii medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului de îngrijiri/a
L9 Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale (atribuțiile SPLIAAM/CPLIAAM
L10 Managementul financiar-contabil
L11 Managementul achizițiilor
L12 Managementul administrativ
L13 Observare directă – curte/căi de acces
L14 Observare directă – interiorul spitalului/spații comune
L15 Managementul resurselor umane
L16 Interviu reprezentant al angajaților/sindicat
L17 Suport juridic
L18 Managementul sistemului informațional
L19 Managementul arhivei
L20 Managementul asistenței medicale paraclinice
L21 Managementul medicației
L22 Managementul medical la nivel de secție (atribuțiile șefului de secție)
L23 Observare directă – mediul de îngrijire la nivelul secției
L24 Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei șefe)
L25 Aplicarea traseului pacientului
L30 Managementul activităților de învățământ și cercetare
L31 Observare directă – bucătărie
L32 Observare directă – spălătorie
L33 Managementul urgențelor medico-chirurgicale în UPU/CPU
L34 Managementul urgențelor medico-chirurgicale în Camera de garda
L35 Observare directă – UPU/CPU/CG
L36 Observare directă - mediul de îngrijire în spitalizarea de zi
L37 Managementul ATI
L38 Observare directă – ATI
L39 Managementul sângelui și al produselor sanguine
L40 Managementul asistenței medicale a gravidei și a lăuzei
L41 Managementul asistenței medicale a nou-născutului / prematurului
L42 Managementul asistenței medicale pediatrice
L43 Managementul asistenței medicale a pacientului psihiatric
L44 Managementul asistenței medicale a pacientului cu boala cronică renală
L45 Managementul asistenței medicale a pacientului dializat
L46 Managementul medicației oncologice
L47 Managementul asistenței medicale a pacientului oncologic în radioterapie
L48 Managementul terapiei în medicina nucleară
L49 Managementul paliației
L50 Managementul prelevarii de celule/țesuturi/organe
L51 Managementul transplantului de celule/țesuturi/organe
L52 Managementul blocului operator (BO)/blocului de nașteri (BN)/unității operatorii inde
L53 Observare directă – bloc operator (BO)/bloc de nașteri (BN)/unitate operatorie indep
L54 Managementul sterilizării
L55 Managementul bazei de radioterapie
L56 Observare directă – Bază radioterapie
L57 Observare directă – Bază tratament BFT
L58 Managementul laboratorului clinic
L59 Managementul laboratorului de anatomie patologică
L60 Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie intervențională și m
L61 Managementul laboratorului de endoscopie diagnostică și intervențională
L62 Managementul farmaciei
L63 Managementul ambulatoriului
L64 Observare directă – Ambulatoriu
LISTE COMPLETATE IN POST-VIZITA
L26 Chestionarul pacientului (formular ANMCS)
L27 Chestionarul angajatului (formular ANMCS)
L28 FO / documente medicale (în formă letrică sau/și digitală) - centralizarea datelor cul
L29 Simularea urgenței în spital - centralizarea datelor culese
. 381. - Referințe în jurisprudență (1), Reviste (1)
(1) În scopul asigurării în orice împrejurare a intereselor pacientului, profesia de medic are la baza exercitării sal
(2) Având în vedere natura profesiei de medic și obligațiile fundamentale ale medicului față de pacientul său, m
(3) În legătură cu exercitarea profesiei și în limita competențelor profesionale, medicului nu îi pot fi impuse îngr
Art. 382. -
ROF/RI)
ului director)
irectorului medical și ale consiliului medical)

torului de îngrijiri/as. șef spital)
SPLIAAM/CPLIAAM)
cție)
istentei șefe)
da
ui
renală
oterapie
ității operatorii independente(UOI)/sălii de operații (SO)/sălii de nașteri(SN)

te operatorie independentă(UOI)/sălă de operații (SO)/sălă de nașteri(SN)
ntervențională și medicină nucleară

nțională
alizarea datelor culese
are la baza exercitării sale independența și libertatea profesională a medicului, precum și dreptul de decizie asupra hotărârilor cu carac
față de pacientul său, medicul nu este funcționar public și nu poate fi asimilat acestuia. Referințe în jurisprudență (1)
ui nu îi pot fi impuse îngrădiri privind prescripția și recomandările cu caracter medical, avându-se în vedere caracterul umanitar al profe
supra hotărârilor cu caracter medical. Referințe în jurisprudență (1)
aracterul umanitar al profesiei de medic, obligația medicului de deosebit respect față de ființa umană și de loialitate față de pacientul s
oialitate față de pacientul său, precum și dreptul medicului de a prescrie și de a recomanda tot ceea ce este necesar din punct de vede
necesar din punct de vedere medical pacientului.
L1 Autorizări, avize și certificări ale calității
Cod ENUNȚ TIP MODALITATE DE VALIDARE
Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi actualizarea

01.02.01.01 C
autorizaţiilor şi avizelor specifice, după caz.
Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie sa aibe urmatoarele autorizații, după caz:
1. Autorizație pentru defășurarea de activități în domeniul nuclear emisa de comisia națională pentru
controlul activităților nucleare, pentru fiecare aparat de radiodiagnostic ( fix, mobil, digital, ct, etc )
2. Autorizatie pentru efectuarea de studii clinice in domeniul medicamentului - emisa de agentia nationala a
medicamentului si dispozitivelor medicale (cf. hotararii consiliului stiintific nr. 2/2014 ).
3. Autorizație pentru deținerea și utilizarea de stupefiante – emisa de ministerul sanatatii ( cf. hg 1915/2006
si legii 339/2005 ) ,după caz
4. Autorizatie de functionare in domeniul medico-balnear si al valorificarii terapeutice a factorilor sanogeni -
emisa de ministerul sanatatii ( cf. hg 1154/2004 )
5. Autorizatie de functionare in domeniul ingrijirilor la domiciliu emisa de ministerul sanatatii ( cf. ordin ms
01.02.01.01.01 Autorizațiile specifice sunt în vigoare. I 318/2003 )
6. Autorizatie de functionare - emisa de directia de sanatate publica judeteana, pentru ambulante proprii de
transport pacienti – transport medical asistat, transport sanitar neasistat, consultatii la domiciliu, etc( cf. ordin
ms 1519/2009 )
7. Certificat înregistrare ca operator de date cu caracter personal - Autoritatea Națională de Supraveghere a
Prelucrării Datelor cu Caracter Personal
8. Autorizatie Unitate Transfuzie Sanguină - Direcția de Sănătate Publică
9. Autorizatie sanitara de functionare instalatie proprie de alimentare cu apa potabila - Direcția de Sănătate
Publică
10. Autorizație ISCIR cazane centrala termică – ISCIR
11. Autorizație ISCIR ascensoare – ISCIR
12. Buletin verificare PRAM - Firmă/persoană atestată ANRE
Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie sa aibe urmatoarele avize, după caz:
1. aviz privind structura organizatorica initiala/modificarea structurii organizatorice a unitatii sanitare emis de
ministerul sanatatii, directia organizare si politici sanitare ( cf. legii 95/2006 cu modificari si completari ).
2. certificat constatator privind înregistrarea declarației pe proprie răspundere conform căreia persoana
juridică îndeplinește condițiile de funcționare din punct de vedere al securității în muncă pentru activitățile
declarate – emis de inspectoratul teritorial de muncă judetean
01.02.01.01.02 Avizele specifice sunt în termen de valabilitate. I 3. Document de înregistrare sanitară veterinară și pentru siguranța alimentelor pentru activitățile din blocul
alimentar – emis de direcția sanitară veterinară și pentru siguranța alimentelor judeteana
4. Expertiza de risc seismic – realizata de un expert autorizat si plan de masuri intreprinse de unitatea
sanitara, in vedera conformarii, pentru spitale functionale.
5. Aviz privind condițiile de păstrare a documentelor din Arhivă - Arhivele Naționale
6. Aviz Nomenclatorul arhivistic - Arhivele Naționale
7. Plan de pază avizat de Poliție - Firma de pază
Există documente justificative pentru autorizațiile sau avizele aflate pe circuitul
01.02.01.01.03 I
de aprobare, după caz.
01.05.04.01 Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la securitatea datelor. C
01.05.04.01.01 Spitalul este înregistrat ca operator de date cu caracter personal. I
01.07.01.04 Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activităților desfășurate. C
01.07.01.04.01 Spitalul deține și alte certificări de calitate pentru activitățile desfășurate. I
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi

02.09.02.02 C
instrucţiuni de lucru specifice.
Activitatea farmaciei este desfășurată în baza Autorizației de funcționare emisă
02.09.02.02.01 de Ministerul Sănătății pe numele farmacistului șef, cu specificarea tuturor I
punctelor de lucru autorizate.
Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților de
02.12.07.04 C
prelevare de organe/țesuturi/celule.
Spitalul are acreditare pentru activitatea de prelevare de organe/țesuturi/celule,
02.12.07.04.01 I
valabilă la data vizitei.
02.12.07.05 C
transplant de organe/țesuturi/celule.
Spitalul are acreditare pentru activitatea de transplant de
02.12.07.05.01 I
organe/țesuturi/celule, valabilă la data vizitei.
Exista
Nu facem studii clinice
Nu este cazul
Nu ete cazul
Nu este cazul
Exista
Avem adresa
Exista
Nu este cazul
Exista
Exista
Exista
Nu este
cazul
RENAR,
CNCAN,
ISO
Laborator
Exista
Nu este
cazul
NU este cazul
L2 Planul strategic și planul de management al spitalului
Organizația a realizat/utilizat o analiză privind

nevoile de îngrijire a populației căreia i se adresează
01.01.01.01 C
şi a pieței de servicii de sănătate din teritoriul
deservit.
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele condiții:
1. Există concordanță între titlul analizei și conținutul acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/ recomandările rezultate din
În planul strategic al spitalului există analiza privind concluziile privind analiza datelor.
01.01.01.01.01 nevoile de îngrijire a populației deservite din zona de I 5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.
acoperire.
Se verifică în conținutul analizei:

1. evoluția morbidității populației deservită în dinamică pe ultimii 3 ani;
2. morbiditatea tratată efectiv în spital pentru care există resurse umane și materiale pe ultimii 3 ani;
3. analiza comparativă a 1. și 2. din care să rezulte morbiditatea neacoperită de serviciile medicale oferite de spital cu
identificarea resurselor necesare pentru acoperirea acestora (umane și materiale).
În planul strategic al spitalului există analiza piaţei
01.01.01.01.02 I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
serviciilor de sănătate din zona de acoperire.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/ recomandările rezultate din
concluziile privind analiza datelor.
5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.
Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri
medicale ale populaţiei și piața de servicii sunt
01.01.01.02 C
utilizate în stabilirea obiectivelor strategice ale
spitalului.
Nevoile de îngrijire ale populației deservite și specificul
01.01.01.02.01 pieței de servicii sunt evidențiate în Planul strategic al I
spitalului.
În analiza nevoii de servicii medicale este utilizată
01.01.01.02.03 I
morbiditatea migrantă.
Planul strategic este fundamentat în conformitate cu

01.01.02.01 C
resursele disponibile şi potenţiale identificate.
Planul strategic al spitalului este formalizat și asumat de

01.01.02.01.01 I
autoritatea tutelară sau patronat, după caz.
În planul strategic sunt menționate resursele necesare

01.01.02.01.02 I
îndeplinirii obiectivelor strategice ale spitalului.
Obiectivele planului strategic sunt cunoscute şi

01.01.02.03 asumate la nivelul structurilor implicate în realizarea C
acestora.
Sunt stabilite responsabilitățile șefilor sectoarelor de
01.01.02.03.01 I
activitate pentru realizarea obiectivelor.
Planul anual cuprinde activitățile necesare realizării
01.01.02.03.02 I
obiectivelor
Cercetarea științifică vizează obiectivele de
01.01.04.01 C
dezvoltare a spitalului.
În planul strategic al spitalului sunt menționate obiective
01.01.04.01.01 I
privind cercetarea științifică.
Inovația adusă prin cercetare îmbunătățește
01.01.04.02 C
calitatea și performanța actului medical.
Îmbunătățirea calității și a performanței actului medical

01.01.04.02.01 I
este menționată în obiectivele planului strategic.
Fundamentarea structurii organizatorice are în

01.02.02.01 vedere cererea de servicii medicale şi dinamica C
resurselor disponibile.
Structura și organigrama sunt fundamentate având în
01.02.02.01.01 vedere cererea de servicii medicale şi dinamica I
resurselor disponibile.
Conducerea spitalului asigură elaborarea şi

01.03.01.03 implementarea unui plan anual de selecţie, recrutare C
şi dezvoltare profesională a personalului.
Dezvoltarea resurselor umane este un obiectiv al

01.03.01.03.01 Planului de management al spitalului / contractelor de I
management / contractelor de administrare.
Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu

obiectivele strategice privind dezvoltarea spitalului,
01.04.01.01 C
având în vedere satisfacerea nevoilor comunităţii
deservite sau atragerea de noi consumatori.
Există corelație între obiectivele planului strategic și

01.04.01.01.02 I
planul multianual/anual de investiții.
L3 Regulamentul de organizare și funcționare / Regulament intern (ROF/RI)
Cod ENUNȚ
Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de servicii medicale şi

01.02.02.01
dinamica resurselor disponibile.
01.02.02.01.02 ROF și RI sunt aprobate și actualizate, dupa caz.
Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii) sunt constituite şi
01.02.03.01
active.
Există ROF ale structurilor funcționale (comisii, comitete și consilii) sau există distinct secțiuni
01.02.03.01.02
specifice în ROF-ul unității.
01.03.02.03 Personalul care desfăşoară activitate în unitate este calificat şi autorizat, conform legii.
Noul angajat este informat cu privire la responsabilitățile, drepturile asociate postului, procedurile
01.03.02.03.04
și protocoalele utilizate în desfășurara activității sale.
01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă.
Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt reglementate pentru fiecare
01.05.04.02
categorie profesională.
RI conține prevederi specifice asupra condițiilor de acces la informații/date, prelucrarea și protecția
01.05.04.02.05
acestora, pentru fiecare categorie profesională în parte.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la nivel de secție
02.09.01.01
și farmacie.
În ROF sunt consemnate atribuțiile farmacistului/farmacologului clinician privind validarea
02.09.01.01.03
prescripțiilor medicale.
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi monitorizarea
02.10.01.01
bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
Rolul structurilor medicale funcționale din spital de monitorizare a bunelor practici în utilizarea
02.10.01.01.03
antiboticelor este precizat în ROF.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale

02.11.01.03
şi a bolilor transmisibile este organizată şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
În RI sunt prevăzute sancțiunile pentru nerespectarea procedurilor și protocoalelor de prevenire și

02.11.01.03.06
limitare a IAAM.
03.01.01.01 Spitalul reglementează obținerea consimțământului informat.
03.01.01.01.01 Obligația personalului medical de obținere a consimțământului informat este trecută în ROF.
03.02.01.01 Spitalul reglementează prevenirea discriminării.

03.02.01.01.01 În ROF există prevederi privind acordarea nediscriminatorie a asistenței medicale.
ent intern (ROF/RI)
TIP
C
I
rn (ROF/RI)
MODALITATE DE VALIDARE
Termen de 1 sepembrie
Luni 24.09.2018
L4
Cod
01.06.01.01
01.06.01.01.01
01.06.01.01.02
01.06.01.02
01.06.01.02.01
01.06.01.02.02
01.06.01.02.03
01.06.01.02.04
01.06.01.02.05
01.06.01.02.06
01.06.01.02.07
01.06.01.02.08
01.06.01.02.09
01.06.01.02.10
01.06.01.02.11
01.06.01.02.12
01.06.01.02.13
01.06.01.02.14
01.06.01.02.15
01.06.01.06
01.06.01.06.04
Pagina de internet a spitalului
ENUNȚ TIP
Spitalul pune la dispoziţia publicului canale de comunicare variate. C

Pagina de internet a spitalului este funcțională. I
Spitalul asigură materiale informative cu privire la educația sanitară și prevenție. I
Pagina de internet a spitalului asigură comunicarea eficientă. C
Pagina de internet a spitalului are limba română ca primă modalitate de acces. I
Pagina de internet conține informații privind drepturile și obligațiile pacienților. I
Pagina de internet conține informații privind investigațiile și tratamentele pentru care se percepe coplată. I
Pagina de internet conține informații privind investigațiile și tratamentele care sunt decontate de către casa
I
de asigurări.
Pagina de internet conține informații privind modul de accesare a serviciilor oferite de spital. I
Pagina de internet conține informații despre medicii care activează în cadrul spitalului. I
Pagina de internet a spitalului are facilități de creare de conturi personalizate pentru pacienți și/sau medici de
I
familie și/sau ambulatoriu.
Pagina de internet a spitalului asigură accesul la informații de interes public. I
Pagina de internet a spitalului conține informații si date de contact privind conducerea spitalului (date de
I
contact, e-mail, telefon secretariat, program audiențe).
Chestionarul de satisfacție a pacienților este accesibil prin intermediul paginii de internet a spitalului. I
Pe pagina de internet a spitalului este accesibilă modalitatea de programare online. I

Pagina de internet a spitalului conține informații specifice pentru profesioniștii din sănătate (concursuri de
I
angajare, examene de promovare, legislație, congrese, conferințe).
Spitalul promovează pe pagina sa de internet recuperarea activă a pacientului, mobilizarea precoce și stilul
I
sănătos de viață al acestuia, ca elemente principale de luptă împotriva durerii cronice.
Reglementarea accesului mass-media în spital este afișată pe pagina de internet a spitalului. I

Datele de contact ale purtătorului de cuvânt se regăsesc pe pagina de internet a spitalului. I
Spitalul oferă informaţii privind activitatea medicală prestată. C
Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse la dispoziția pacienților/aparținătorilor. I
* Pe lista de observare directă ambulatoriu (L64) se verifică numai condițiile de internare.

L5 Managementul organizației (atribuțiile managerului și ale comitetului director)
01.01.02.02 Planul strategic vizează îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor. C
La nivelul spitalului sunt definiți indicatori de evaluare / monitorizare a îndeplinirii obiectivelor planului
01.01.02.02.01 I
strategic privind îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor.
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele

condiții:
La nivelul spitalului existe analize periodice ale îndeplinirii obiectivelor strategice privind 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.01.02.02.02 I
îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și
propunerile/ recomandările rezultate din concluziile privind analiza datelor.
La nivelul spitalului funcționează o echipă activă responsabilă cu evaluările periodice ale

01.01.03.01 C
nivelului de implementare a obiectivelor strategice.
condiții:
1. Există concordanță între titlul reglementării și conținutul acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării reglementării.
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în
registrul riscurilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de funcționare al echipei responsabile cu evaluările 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.01.03.01.01 I
periodice ale planificării activităților din Planul strategic.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
referire le acte normative în vigoare).
6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
7. Există analiză cel puțin anuală a modului de funcționare a echipei
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire,
reeditare sau abrogare a reglementării, după caz.
9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză.
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice ale activității echipei responsabile cu evaluările periodice 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.01.03.01.02 I
ale Planului strategic.
Şefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul de realizare a obiectivelor

01.01.03.02 C
strategice.
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice ale nivelului de realizare a obiectivelor strategice, 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.01.03.02.01 I
provenite de la șefii tuturor sectoarelor.
La nivelul spitalului există decizii, pe baza analizelor periodice a nivelului de realizare a obiectivelor
01.01.03.02.02 I
strategice, pentru actualizarea planificării anuale.
01.01.03.03 Planificarea anuală a activităţilor are în vedere obiectivele strategice stabilite. C
La nivelul spitalului există planificarea anuală a activităților pentru realizarea obiectivelor planului
01.01.03.03.01 I
strategic.
În planificarea anuală a activităților pentru realizarea obiectivelor planului strategic sunt nominalizați
01.01.03.03.02 I
responsabili pentru îndeplinirea acestora.
Spitalul a luat toate măsurile pentru menţinerea condiţiilor pe baza cărora s-au obţinut
01.02.01.02 C
autorizaţiile şi avizele specifice.
La nivelul spitalului există planificată monitorizarea condițiilor pentru care s-au obținut autorizațiile și
01.02.01.02.02 I
avizele specifice.
Conducerea evaluează periodic structura organizaţiei în raport cu cererea de servicii de
01.02.02.02 C
sănătate.
01.02.02.02.01 La nivelul spitalului sunt definiți indicatori de monitorizare a utilizării serviciilor. I
condiții:
Există analize periodice ale indicatorilor de monitorizare a utilizării serviciilor în raport cu cererea de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.02.02.02.02 I
servicii de sănătate.
Conducerea analizează periodic modul de desfăşurare a proceselor de la nivelul organizaţiei

01.02.02.03 C
şi actualizează în consecinţă structura organizatorică.
01.02.02.03.01 La nivelul Comitetului director sunt definiți indicatori ai eficacității și eficienței proceselor din spital. I

condiții:
01.02.02.03.02 La nivelul Comitetului director există analize anuale a eficacității și eficienței proceselor din spital. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

Activitatea structurilor funcţionale (comisii, comitete şi consilii) de la nivelul spitalului asigură

01.02.03.02 C
fundamentarea procesului decizional.
Activitatea desfășurată de structurile funcționale (comisii, comitete și consilii) de la nivelul unității este
01.02.03.02.01 I
înregistrată (consemnată).
În fundamentarea deciziilor manageriale se regăsesc, după caz, propunerile structurilor funcționale
01.02.03.02.02 I
(comisii, comitete și consilii) care au stat la baza emiterii acestora.
Armonizarea relaţiilor dintre diferitele niveluri ale managementului spitalului şi angajaţi se
01.03.03.01 realizează prin implicarea angajaţilor în luarea deciziilor cu impact asupra realizării atribuţiilor, C
respectând mecanismele de dialog social.
La nivelul spitalului este stabilit modul de informare a angajaților cu privire la potețialele probleme
01.03.03.01.02 I
privind condițiile de muncă.
01.04.02.02 Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu cheltuielile efectuate. C
condiții:
01.04.02.02.02 Există analize periodice a cheltuielor efectuate la nivel de spital și de secții. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

01.04.03.01 Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor serviciilor. C
Monitorizarea consumurilor specifice vizează toate consumurile înregistrate la

nivelul sectorului de activitate în vederea întocmirii decontului pe pacient.

condiții:
4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.

01.04.03.01.01 La nivelul spitalului este reglementată monitorizarea consumurilor pentru fiecare sector de activitate. I
7. Există analiză a:
7.1. eficacității, minim la 1 an.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an.

9. Există transmiterea către SMC și SCIM, după caz, a raportului de analiză.

condiții:
La nivelul spitalului centrele de cost sunt definite, iar sistemul de înregistrare a cheltuielilor este 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.04.03.01.04 I
reglementat pentru fiecare centru în parte.
7. Există analiză a corectitudinii înregistrărilor.
condiții:

01.04.03.01.05 Modalitatea de monitorizare a fiecărui centru de cost este reglementată. I
7. Există analiză a eficacității monitorizării centrelor de cost - minim la 1 an.

Spitalul analizează periodic procesul de furnizare a serviciilor, cu participarea tuturor
01.04.03.02 C
nivelurilor de management.
01.04.03.02.01 Indicatorii financiari de performanță sunt definiți pentru fiecare nivel de management. I
condiții:
Există analize periodice ale îndeplinirii indicatorilor financiari de performanță pentru fiecare nivel de 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
01.04.03.02.02 I
management.
01.04.04.01 Spitalul asigura evidența si monitorizarea produselor şi serviciilor critice. C

01.04.04.01.01 La nivelul spitalului sunt definite și centralizate produsele și serviciile critice. I
01.04.04.03 Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. C
condiții:
Sunt identificate și analizate cauzele care au generat disfuncționalități în aprovizionarea cu 2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei .
01.04.04.03.05 medicamente utilizate în acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite pentru nivelul de I
competență asumat sunt adoptate măsuri. 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
măsurile adoptate în urma concluziilor privind analiza datelor.
5. Se completează la rubrica observații elementele precizate.
01.04.04.04 Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri excepţionale. C
01.04.04.04.01 La nivelul spitalului sunt evidențiate și definite posibilele cazuri excepționale. I
Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările externe (formale sau
01.05.01.01 C
informale) din toate sectoarelor de activitate.
condiții:
01.05.01.01.01 Primirea și înregistrarea solicitărilor externe de informații este reglementată la nivelul spitalului I
01.05.01.01.01 Primirea și înregistrarea solicitărilor externe de informații este reglementată la nivelul spitalului I
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de primire și înregistrare a
solicitărilor externe de informații
condiții:

01.05.01.01.02 Repartizarea solicitărilor externe de informații este reglementată la nivelul spitalului. I
7. Există analiză cel puțin anuală a repartizării
01.05.01.01.04 La nivelul spitalului este definit setul de date a căror transmitere către utilizatori se face cu prioritate. I
Interoperabilitatea informațională permite realizarea unui „tablou de bord” care susţine actul
01.05.01.01.05 I Se verifică existența și funcționalitatea ”tabloului de bord”
decizional.
Suportul de informații caracteristic fiecărei activități desfășurate în spital (suport hârtie,

01.05.03.01 C
magnetic, electronic) și fluxul de utilizare al acestuia sunt definite și respectate.
01.05.03.01.01 Spitalul are definită o modalitate unitară de înregistrare pentru fiecare categorie de informații. I

condiții:

01.05.03.01.02 La nivelul spitalului, circuitul documentelor este reglementat. I
7. Există analiză cel puțin anuală a eficacității funcționării circuituilui stabilit

Operaționalitatea procedurilor informaționale utilizate permite eficientizarea activității în
01.05.03.02 C
spital.
condiții:

01.05.03.02.01 La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a documentelor. I
7. Există analiză periodică a modalității de completare a documentelor, cel puțin
trimestrial.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a completării corecte și complete a
01.05.03.02.02 I
documentelor.
01.05.04.01 Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la securitatea datelor. C
condiții:

01.05.04.01.04 Colectarea și gestiunea datelor este reglementată la nivelul spitalului. I
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de colectare și gestiune a datelor

01.05.04.04 Spitalul asigură monitorizarea și controlul utilizării sistemelor informaționale. C
Auditarea securității informațiilor și a sistemului informațional este parte a Programul anual de audit
01.05.04.04.01 I
al spitalului.
condiții:
01.05.04.04.02 Eficiența sistemului informațional este evaluată anual. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.


condiții:
01.05.04.04.03 Protecția sistemului informațional este reglementată la nivelul spitalului. I


01.05.04.04.03 Protecția sistemului informațional este reglementată la nivelul spitalului. I
7. Există analiză cel puțin anuală a eficacității protecției.
01.06.01.04 Spitalul asigură condiţiile necesare identificării personalului. C
01.06.01.04.02 La nivelul spitalului există un sistem de codificare a echipamentelor pe categorii de personal. I
01.06.01.05 Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și promovarea spitalului. C

condiții:
01.06.01.05.02 Accesul mass-media este reglementat la nivelul spitalului. I referire le acte normative în vigoare).

01.06.01.08 Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte structuri administrative. C
01.06.01.08.01 Spitalul participă în parteneriat cu organizații de profil pentru educația pacienților/aparținătorilor. I
01.06.01.08.02 La nivelul spitalului există evidența unităților sanitare și administrative cu care spitalul colaborează. I
La nivelul spitalului sunt definite situațiile care impun comunicarea cu alte unități sanitare și
01.06.01.08.03 I
administrative.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu alte unități sanitare și 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.06.01.08.04 I referire le acte normative în vigoare).
administrative.

condiții:
01.06.01.08.06 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare cu asociații ale pacienților. I referire le acte normative în vigoare).

01.06.02.02 Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică între profesioniști. C

condiții:
01.06.02.02.03 La nivelul spitalului este reglementată comunicarea în situații deosebite/excepționale. I referire le acte normative în vigoare).

01.07.01.02 Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de management al calității serviciilor. C
Responsabilul cu managementul calității serviciilor este invitat permanent la ședințele Comitetului

01.07.01.02.03 I
director și ale Consiliului medical.
01.07.01.02.04 La nivelul conducerii spitalului există planul de management al calității, aprobat. I
Structura de management al calității serviciilor coordonează procesul de asigurare și
01.07.01.03 îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului în colaborare cu șefii C
tuturor sectoarelor de activitate.
Rapoartele de autoevaluare conțin propuneri de îmbunătățire a activităților în scopul creșterii calității
01.07.01.03.04 I
serviciilor.
Spitalul are stabilite și urmărește respectarea principiilor și valorilor calității, conform misiunii
01.07.02.01 C
asumate.
01.07.02.01.02 Consilierul de etică respectă planificarea activității de consiliere. I
Planificarea anuală a activităților SMC asigură conformarea la cerințele standardelor de
01.07.03.01 C
acreditare.
La nivelul spitalului există planuri de măsuri pentru îmbunătățirea calității elaborate în urma analizei
01.07.03.01.03 I
fișelor de autoevaluare.
Planul de acțiuni pentru implementarea managementului calității serviciilor și siguranței
01.07.03.02 C
pacienților este asumat de către conducerea unității.
Conducerea spitalului asigură resurse pentru realizarea fiecărui obiectiv din planul de management 1. plan de management al calității
01.07.03.02.03 I
al calității. 2. fiecare obiectiv din plan are precizată sursa de finanțare
Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru a îmbunătăţi serviciile
01.07.04.03 C
medicale furnizate.
condiții:
01.07.04.03.03 Există analize lunare ale sugestiilor și reclamațiilor primite. I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.

01.07.05.02 Rezultatele evaluărilor SMC sunt utilizate pentru eficientizarea activităţilor. C

SMC prezintă la ședințele Comitetului director nivelul de îndeplinire al planului de măsuri de
01.07.05.02.01 I
îmbunătățire a calității rezultat în urma evaluării periodice a procedurilor.
Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri, probabilitate de materializare și
01.08.01.03 C
impact și adoptă măsuri dedicate.
01.08.01.03.04 Managerul spitalului analizează și aprobă propunerile de modificare a registrului riscurilor. I
01.08.02.11 Spitalul are prevăzute măsuri pentru siguranța fizică a angajaților. C

condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a suportului psihologic pentru 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
personal, dupa caz.

01.09.01.01 Condiţiile hoteliere răspund particularităţilor fiecărui pacient. C
Spitalul are posibilitatea acordării de servicii hoteliere pacienților care nu necesită internare continuă, Se iau în considerare serviciile hoteliere oferite de către spital în spațiile proprii
01.09.01.01.01 I
la solicitarea acestora. ale acestuia.
01.09.01.02 Îngrijirile sunt acordate cu respectarea dreptului la intimitate. C
condiții:

01.09.01.02.01 La nivelul spitalului este reglementat modul de respectare a intimității pacientului. I
7. Există analiză a eficacității, minim la 1 an.
Spitalul evaluează grupurile populaționale de pacienți cu particularități clinico-biologice
02.01.01.01 C
pentru a identifica și satisface nevoile, patologiile specifice.
condiții:
La nivelul spitalului există analiza resurselor disponibile pentru a oferi servicii medicale posibilelor 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.01.01.01.02 I
cerințe speciale de îngrijire generate de particularități clinico-biologice ale populației deservite.
02.01.02.01 Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la nivelul spitalului. C

condiții:
Spitalul are prevederi specifice care reglementează accesul la servicii medicale pentru pacienții 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
privați de libertate.

privați de libertate.
02.01.04.01 Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții adecvate de preluare. C
02.01.04.01.04 La nivelul spitalului există posibilitatea asigurării asistenței spirituale conform confesiunii pacientului. I
Spitalul colaborează cu organizații de profil pentru acordarea de îngrijiri și interrelaționare cu pacienții

02.01.04.01.05 I
cu dizabilități și nevoi speciale.
Spitalul colaborează cu organizații de profil pentru a prelua, dacă este cazul, câinii utilitari pe
02.01.04.01.06 I
perioada internării paciențiilor cu dizabilități.
02.01.04.02 Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu manifestări agresive. C
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de contenționare și/sau izolare a pacienților 6. Reglementarea este implementată (”fac ce au scris”).
02.01.04.02.03 I
agresivi. 7. Există analiză a:

Se verifică în continutul reglementării precizarea cu privire la modul și momentul

informării pacientului sau aparținătorilor despre mijloacele de contenționare.
Spitalul are organizată o modalitate de orientare a pacienților care depășesc competențele

02.02.01.02 C
acestuia și facilitează accesul la serviciile de care au nevoie.
Există protocoale de colaborare, funcționale, cu alte unități sanitare pentru transferul sau facilitarea
02.02.01.02.02 accesului pacientului la serviciile medicale, în situațiile în care se depășește competența I
asumată/capacitatea de rezolvare a cazului.
Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularități psihoemoționale și
02.02.02.01 C
socioeconomice care pot afecta procesul de îngrijire.
Spitalul are parteneriat/protocol de colaborare cu servicii de asistență socială în vederea asigurării
02.02.02.01.02 I
continuității îngrijirilor.
condiții:
02.02.02.01.03 Spitalul are reglementată modalitatea cazurilor de rezolvarea cazurilor cu probleme sociale. I referire le acte normative în vigoare).
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an.

Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul psihocomportamental și
02.02.02.02 C
socioeconomic al acestuia.
condiții:
Spitalul are reglementată modalitatea de preluare și rezolvare a cazurilor cu particularități 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
psihocomportamentale și socioeconomice.

condiții:
Există analiza semestrială a cazurilor cu particularități psihocomportamentale și socioeconomice și 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.02.02.02.04 I
măsuri adoptate în consecință.
02.03.04.01 Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a pacientului. C

condiții:
02.03.04.01.01 La nivelul spitalului este reglementată utilizarea planului de îngrijiri. I registrul riscurilor.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la nivel de secție și
02.09.01.01 C
farmacie.
02.09.01.01.09 Eliberarea medicamentelor cu costuri mari se face doar cu aprobarea prealabilă a managementului. I
Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea structurilor implicate în

02.11.01.01 C
prevenirea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din
02.11.01.01.07 Plan de acţiune dezinfecţie-dezinsecţie-deratizare pe spital, pe anul în curs, elaborat şi aprobat. I
enunț.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale şi a

02.11.01.03 C
bolilor transmisibile este organizată şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
02.11.01.03.11 Spitalul aplică un program aprobat de vaccinare anti-hepatită și antigripal pentru angajații spitalului. I
Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a evenimentelor adverse și a celor cu

02.12.01.03 C
potențial de afectare a pacientului (''near miss'').
1. proces verbal al sedințelor Consiliul Medical/Comitetului Director în care este

SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical/Comitetului director analiza anuală a evenimentelor menționată și atașată prezentarea efectuată de către RMC a raportului de
02.12.01.03.04 adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu potențial de afectare a pacientului (”near I analiza a evenimentelor adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu
miss”). potențial de afectare a pacientului (”near miss”)
2. recomandările/hotărârile rezultate în urma prezentării

Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat pe cel puţin două elemente
02.12.01.04 C
de identificare.
condiții:
02.12.01.04.01 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de identificare corectă a pacientului. I referire le acte normative în vigoare).

Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt recunoscute și se iau măsuri
02.12.04.03 C
imediate.
condiții:
La nivelul spitalului există analize ale incidentelor nemedicale apărute în timpul intervențiilor 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
02.12.04.03.02 I
chirurgicale/anestezice.
03.01.01.01 Spitalul reglementează obținerea consimțământului informat. C

condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a serviciilor medicale pacienților în 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
absența consimțământului acestuia.

Spitalul utilizează proceduri unitare privind asigurarea confidențialității și verifică respectarea
03.01.02.01 C
acestora de către personalul medical.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare a datelor medicale ale pacienților 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
către terți.

condiții:
Accesul și utilizarea bazei de date privind pacienții, în scop de cercetare, studii, analize, 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
documentare este reglementat.
Accesul și utilizarea bazei de date privind pacienții, în scop de cercetare, studii, analize,
03.01.02.01.05 I
documentare este reglementat.

Consiliul etic este constituit, este funcțional și are reglementată activitatea la nivelul
03.02.01.02 C
spitalului.
condiții:
03.02.01.02.01 La nivelul spitalului este reglementată activitatea Consiliului etic. I referire le acte normative în vigoare).

Rezultatele analizelor Consiliului etic se regăsesc, după caz, în argumentarea deciziilor manageriale
03.02.01.02.02 I
de la nivelul spitalului.
Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziţia autorităţilor autorizate/altor
03.02.02.02 C
institutii datele medicale personale ale pacientului.
condiții:
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de transmitere a datelor medicale ale pacientului 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
către alte instituții / autorități.

03.02.04.01 Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în instituţie şi la pacienţi. C
condiții:
1. Respectă principiul ”scrii ce faci (elaborare) și faci ce scrii (implementare)”.


03.02.04.01.01 Accesul mass-media la pacienți este reglementat. I 6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac

Accesul mass-media la pacient și/sau informațiile legate de acesta se face numai după exprimarea
03.02.04.01.02 I
acordului pacientului/aparținătorilor, după caz și strict în limitele acestuia.
Reg Financiar contabil - Pozitia 200 si 201
Reg SMC- poz 36
Reg, SMC - poz 14
Reg, SMC - poz 14
Reg, SMC - poz 13

Reg. RUNOS - Poz 30
Reg. UPU - poz 13 Reg Transplant poz 12
Reg. ATI-Poz 15 Reg. Ambulator - poz 12
Reg. Bloc Op Neuro - poz 14 Reg Sectie poz 15

Reg BO Oftalmo - poz. 14
Reg. Sectii poz- 16 si 17

Reg. Sectii - poz 39
Reg. UPU - Poz 27
Reg. Sectii - Poz 65
Reg. UPU - Poz 28

Reg. Sectii - poz 77 si poz 85
Reg. Juridicc - poz 15
Reg. Juridicc - poz 12
Reg. statistica- poz 17

Reg. juridic - poz 16
Reg, juridic - poz 12
Reg SMC - Poz. 35

L6 Managementul calității (atribuțiile SMC)
Cod ENUNȚ
Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările externe (formale sau

01.05.01.01
informale) din toate sectoarelor de activitate.
La nivelul spitalului este definit setul de date necesar de a fi colectate în vederea realizării de
01.05.01.01.03
analize prospective.
Operaționalitatea procedurilor informaționale utilizate permite eficientizarea activității în
01.05.03.02
spital.
01.05.03.02.03 La nivelul spitalului sunt identificate riscurile aferente sistemului informatic.
01.06.03.02 Spitalul analizează anual eficiența și eficacitatea comunicării.
Număr reclamații cu privire la aspecte de comunicare cu pacienții, înregistrate în ultimul an
01.06.03.02.04
calendaristic încheiat.
Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de management al calității
01.07.01.02
serviciilor.
01.07.01.02.02 Activitatea SMC este reglementată.
Responsabilul cu managementul calității serviciilor este invitat permanent la ședințele

01.07.01.02.03
Comitetului director și ale Consiliului medical.
La nivelul SMC există evidența responsabililor cu asigurarea și îmbunătățirea calității serviciilor
01.07.01.02.05
de sănătate și siguranței pacientului din fiecare sector de activitate.
Structura de management al calității serviciilor coordonează procesul de asigurare și
01.07.01.03 îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului în colaborare cu
șefii tuturor sectoarelor de activitate.
La nivelul SMC există planificarea activităților de instruire a responsabililor cu asigurarea și
01.07.01.03.01
îmbunătățirea calității serviciilor de sănătate și siguranței pacientului
01.07.01.03.02 La nivelul spitalului există procedură cu privire la autoevaluarea calității serviciilor.
01.07.01.03.03 Există autoevaluări realizate pentru monitorizarea implementării managementului calității.

01.07.01.03.03 Există autoevaluări realizate pentru monitorizarea implementării managementului calității.
La nivelul structurii de management al calității serviciilor există registrul procedurilor și

01.07.01.03.05
protocoalelor.
01.07.01.03.06 Procedurile și protocoalele utilizate în spital sunt codificate unitar.
În planul de management al calității se regăsesc obiectivele specifice îmbunătățirii calității din
01.07.01.03.07
planul de management al spitalului.
La nivelul SMC există analize periodice ale respectării procedurilor și protocoalelor de la nivelul
01.07.01.03.08
tuturor sectoarelor de activitate.
Structura de management al calității serviciilor întocmește și difuzează rapoarte anuale cu

01.07.01.03.09
privire la nivelul de conformitate a reglementărilor/procedurilor/protocoalelor.
01.07.01.04 Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activităților desfășurate.

Spitalul monitorizează condițiile de menținere a certificatelor de calitate specifice activităților
01.07.01.04.02
desfășurate.
Planificarea anuală a activităților SMC asigură conformarea la cerințele standardelor de
01.07.03.01
acreditare.
La nivelul SMC există planificarea activităților de autoevaluare a conformării la cerințele
01.07.03.01.01
standardelor de acreditare.
La nivelul SMC este reglementată activitatea de colectare și raportare a indicatorilor de

01.07.03.01.02
monitorizare.

01.07.03.02
Există decizie de înfiintare a comisiei de coordonare a implementării managementului calității

01.07.03.02.02
serviciilor și siguranței pacienților și de pregătire a spitalului pentru evaluare.
SMC monitorizează implementarea planului de acțiuni pentru asigurarea și îmbunătățirea

01.07.03.03
calității serviciilor și siguranței pacienților.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de identificare și raportare a evenimentelor

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de identificare și raportare a evenimentelor
01.07.03.03.01
adverse asociate asistenței medicale.
01.07.03.03.03 Evenimentele adverse produse în spital sunt raportate către A.N.M.C.S. în termenul prevăzut.
Pe baza recomandărilor SMC spitalul ia măsuri de îmbunătățire a calității serviciilor de

01.07.03.04
sănătate și siguranței pacientului.
Planurilor de măsuri pentru îmbunătățirea calității conțin și indicatori de monitorizare a
01.07.03.04.02
îndeplinirii acestora.
01.07.04.01 Spitalul elaborează şi actualizează periodic chestionare de satisfacţie a pacienţilor.
01.07.04.01.01 Spitalul utilizează chestionare de satisfacție a pacienților.

Modalitatea de aplicare a chestionarului de satisfacție a pacienților asigură anonimatul
01.07.04.01.02
pacientului.
Chestionarul de satisfacție al pacientului cuprinde informații cu privire la modalitatea de
01.07.04.01.03
completare și depunere a acestuia.
01.07.04.01.04 Chestionarul de satisfacție al pacientului cuprinde întrebări cu privire la calitatea comunicării.
Chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor conține întrebări privind aspectul lenjeriei și al

01.07.04.01.05
efectelor de spital pentru pacienți.
Chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor conține întrebări privind calitatea hranei și a
01.07.04.01.06
serviciului de distribuire.
Chestionarul de evaluare a satisfacţiei pacienţilor conține întrebări referitoare la ambientul
01.07.04.01.07
spitalului.
SMC analizează sistematic informaţiile rezultate din prelucrarea chestionarelor şi emite
01.07.04.02
recomandări.
La nivelul structurii de management al calității există analize lunare ale chestionarelor de

01.07.04.02.01
satisfacție a paciențiilor.
Recomandările consecutive analizelor lunare ale chestionarelor de satisfacție a pacienților se

01.07.04.02.02
regăsesc ca măsuri în planul de îmbunătățire a calității.
Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru a îmbunătăţi serviciile
01.07.04.03
medicale furnizate.
01.07.04.03.01 Modul de gestionare a reclamațiilor este reglementat la nivelul spitalului.

01.07.04.03.01 Modul de gestionare a reclamațiilor este reglementat la nivelul spitalului.
01.07.04.03.03 Există analize lunare ale sugestiilor și reclamațiilor primite.
Este stabilită o modalitate de evaluare a eficienţei proceselor de îmbunătăţire a calităţii

01.07.05.01
derulate în spital.
La nivelul SMC sunt stabiliți indicatorii pe baza cărora se efectuează analiza anuală a eficienței
01.07.05.01.01
măsurilor propuse în planul de îmbunătățire a calității.
La nivelul SMC este reglementată modalitatea de monitorizare a realizării auditului clinic al

01.07.05.01.02
procedurilor și protocoalelor la nivelul sectoarelor de activitate.
01.07.05.02 Rezultatele evaluărilor SMC sunt utilizate pentru eficientizarea activităţilor.

SMC prezintă la ședințele Comitetului director nivelul de îndeplinire al planului de măsuri de
01.07.05.02.01
îmbunătățire a calității rezultat în urma evaluării periodice a procedurilor.
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical nivelul de îndeplinire al planului de măsuri de
01.07.05.02.02
îmbunătățire a calității rezultat în urma evaluării periodice a protocoalelor.
01.08.01.01 Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza și tratarea riscurilor.
01.08.01.01.03 Există rapoarte de activitate ale Comisiei/Echipei de gestionare a riscurilor.

La nivelul spitalului există evidența activităților cu risc asupra siguranței pacienților și
01.08.01.01.04
angajaților.
01.08.01.02 Spitalul are un registru al riscurilor şi monitorizează eficacitatea măsurilor de prevenţie.
01.08.01.02.01 Identificarea și înregistrarea riscurilor este reglementată la nivelul spitalului.

01.08.01.02.01 Identificarea și înregistrarea riscurilor este reglementată la nivelul spitalului.
Comisia/Echipa de gestionare a riscurilor analizează anual modul de respectare a măsurilor de

01.08.01.02.02
prevenire a riscurilor.
Managementul spitalului efectuează analizele de risc pe tipuri, probabilitate de

01.08.01.03
materializare și impact și adoptă măsuri dedicate.
01.08.01.03.01 Riscurile din registrul unic al riscurilor au gradul de risc estimat.
Pentru fiecare risc din registrul riscurilor este prevăzută modalitatea de tratare a acestuia
01.08.01.03.02
(procedură, protocol etc).
La nivelul sectoarelor de activitate se calculează riscul rezidual după aplicarea modalităților de
01.08.01.03.03
tratare.
01.08.01.03.05 Spitalul monitorizează implementarea măsurilor de diminuare a riscurilor.
La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări periodice ale modului de

01.08.02.14
respectare a măsurilor de prevenire a riscurilor fizice si tehnologice.
La nivelul SMC există evidența procedurilor pentru activitățile identificate cu risc de accident de
01.08.02.14.01
muncă.
01.09.02.01 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant condiţiile hoteliere.
La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare la condițiile hoteliere
01.09.02.01.01
colectate prin chestionarul de satisfacție a pacientului.
La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare la curățenie, colectate prin
01.09.02.01.02
chestionarul de satisfacție a pacientului.
01.09.02.02 Instituţia evaluează constant serviciile de alimentație.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de înregistrare și analiză a

01.09.02.02.01
sesizărilor/plângerilor pacienților și/sau personalului privind hrana primită.
La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare la hrana primită, colectate
01.09.02.02.02
prin chestionarul de satisfacție a pacientului.
01.09.02.03 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant serviciul de spălătorie.

01.09.02.03.01
sesizărilor/plângerilor pacienților și/sau personalului privind aspectul lenjeriei și al efectelor.
La nivelul spitalului există analize periodice ale datelor referitoare la aspectului lenjeriei și al
01.09.02.03.02
efectelor colectate prin chestionarul de satisfacție a pacientului.
Laboratorul stabilește soluțiile de satisfacere a nevoilor de investigații în condiții de

02.05.03.01
eficiență și eficacitate.
La nivelul SMC există analize periodice ale rezultatelor controlului intern și extern de calitate al
02.05.03.01.01
laboratorului clinic.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.) identifică,
02.11.04.01
evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de asistență medicală.
02.11.04.01.01 În registrul riscurilor sunt înscrise activitățile de asistență medicală cu risc infecțios.
La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate, identificate şi
02.12.01.01
evaluate periodic riscurile clinice, parte integrantă a registrului riscurilor.
La nivelul Comisiei/Echipei de gestionare a riscurilor (CGR) sunt identificate situațiile cu risc
02.12.01.01.01
clinic și sunt propuse pentru înregistrate în Registrul riscurilor.
02.12.01.02 Spitalul dezvoltă și implementează un sistem de gestionare a evenimentelor santinelă.
02.12.01.02.01 Managementul evenimentelor santinelă este reglementat.
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare, analizare și prelucrare a

02.12.01.02.02
evenimentelor santinelă pentru personalului medical.
02.12.01.02.03 Există analiză a cazurilor generatoare a evenimentelor santinelă.
Există o analiză a rezultatelor obținute prin aplicarea măsurilor de diminuare a riscului de

02.12.01.02.04
repetare a evenimentelor santinelă.
Există o analiză a rezultatelor obținute prin aplicarea măsurilor de diminuare a riscului de
02.12.01.02.04
repetare a evenimentelor santinelă.
Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a evenimentelor adverse și a celor

02.12.01.03
cu potențial de afectare a pacientului (''near miss'').
La nivelul spitalului există evidența evenimentelor adverse și a celor cu potențial de afectare a
02.12.01.03.02
pacientului (”near miss”).
La nivelul spitalului există analize a evenimentelor adverse și cele cu potențial de afectare a

02.12.01.03.03
pacientului (”near miss”) din punct de vedere al cauzelor generatoare (RCA).
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical/Comitetului director analiza anuală a

02.12.01.03.04 evenimentelor adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu potențial de afectare a
pacientului (”near miss”).
Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat pe cel puţin două
02.12.01.04
elemente de identificare.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a sistemului de indentificare a

02.12.01.04.02
pacientului.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea soluţiilor concentrate de

02.12.02.05
electroliţi sunt respectate.
Evenimentele adverse legate de administrarea soluțiilor concentrate de electroliți sunt raportate

02.12.02.05.06
voluntar, analizate și se iau măsuri pentru evitarea altor incidente similare.
02.14.01.01 Misiunile de audit clinic intern sunt planificate anual.

Planul anual de audit clinic are ca obiective evaluarea eficacității și eficienței protocoalelor
02.14.01.01.01
diagnostice și terapeutice.
02.14.01.01.02 Solicitarea de misiuni suplimentare de audit clinic extern este reglementată.

02.14.01.01.02 Solicitarea de misiuni suplimentare de audit clinic extern este reglementată.
02.14.01.02 Echipa de audit clinic este parte funcțională a structurii de management al calităţii.
În atribuțiile structurii de management al calității este prevăzută coordonarea activității de audit

02.14.01.02.01
clinic.
În componența echipelor desemnate pentru realizarea misiunilor de audit clinic planificate fac
02.14.01.02.02 parte un reprezentant al structurii de management al calității și câte un specialist, din fiecare
specialitate supusă auditării.
02.14.01.02.03 Membrii echipei de audit clinic au urmat un curs de formare în domeniul auditului clinic.
În situațiile în care se produc evenimentele indezirabile, echipa de audit clinic propune

02.14.01.03
conducerii spitalului misiuni suplimentare.
Spitalul are reglementată modalitatea de identificare, analiză și raportare a evenimentelor

02.14.01.03.01
indezirabile.
02.14.01.03.02 Număr de evenimente indezirabile raportate per total pacienți internați, pe an.
02.14.01.03.03 La nivelul SMC există registrul de evidență a identificării și raportării evenimentelor indezirabile.
Recomandările rezultate în urma auditului clinic sunt utilizate pentru îmbunătăţirea

02.14.02.01
protocoalelor de diagnostic și tratament.
Număr de protocoale de diagnostic și tratament auditate per număr total de protocoale de
02.14.02.01.01
diagnostic și tratament utilizate, în ultimul an calendaristic.
Concluziile misiunilor de auditare a protocoalelor motivează dacă este necesară, sau nu,
02.14.02.01.02
revizuirea acestora.
Număr măsuri adoptate per număr recomandări rezultate în urma auditului clinic, în ultimul an
02.14.02.01.03
calendaristic.
TIP MODALITATE DE VALIDARE
I 6.6 - Analiza efectuata de manag
I
C
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz
I
modalitatea de calcul a acestora.

3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul
riscurilor.
I
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le
acte normative în vigoare). Reg. SMC- poz 6
7. Există analiză a eficacității minim la 1 an.
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire, reeditare sau
abrogare a reglementării, după caz.

riscurilor.
I acte normative în vigoare).
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg, SMC-poz 25
I
I
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/
recomandările rezultate din concluziile privind analiza datelor.

I

riscurilor.
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg. SMC - Poz 25

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. SMC - Poz 28

I

riscurilor.
I
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. SMC- Poz 23

I

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. SMC -poz 21
C

riscurilor.
I
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. SMC- Poz 27

I

I

I

I
C

riscurilor.
I
acte normative în vigoare).

I
C

riscurilor.


I
C

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. SMC-Poz. 28

riscurilor.

I

I
I


I
menționată și atașată prezentarea efectuată de către RMC a raportului de analiza a
I evenimentelor adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu potențial de afectare
a pacientului (”near miss”)

riscurilor.

I
C

I
riscurilor.

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. SMC-poz. 28
I
I
I
6.6 - Analiza efectuata de management
Reg. SMC- poz 6
Reg, SMC-poz 25
Reg. SMC - Poz 25
Reg. SMC - Poz 28
Reg. SMC- Poz 23
Reg. SMC -poz 21

Reg. SMC- Poz 27
Reg. SMC-Poz. 28
Reg. SMC-Poz. 28
Reg. SMC-Poz. 29
Reg. SMC-Poz. 17
Reg. SMC-poz. 28
L7
Cod
01.01.01.02
01.01.01.02.02
01.04.04.03
01.04.04.03.01
01.04.04.03.02
01.04.04.03.03
01.04.04.03.04
01.05.04.05
01.05.04.05.01
01.05.04.05.01
01.06.01.08
01.06.01.08.05
01.06.02.01
01.06.02.01.01
01.06.02.01.02
01.06.02.02
01.06.02.02.01
01.06.02.02.02
01.06.02.02.02
01.06.02.03
01.06.02.03.05
01.06.02.03.06
01.06.03.01
01.06.03.01.02
01.06.03.01.02
01.06.03.01.03
01.06.03.02
01.06.03.02.05
01.07.01.02
01.07.01.02.03
01.07.03.03
01.07.03.03.02
01.07.03.03.04
01.07.05.02
01.07.05.02.02
01.08.02.13
01.08.02.13.04
01.09.01.03
01.09.01.03.01
01.09.01.03.01
01.09.01.06
01.09.01.06.02
02.01.01.01
02.01.01.01.01
02.01.01.01.03
02.01.01.02
02.01.01.02.01
02.01.01.02.02
02.01.01.02.03
02.01.01.02.03
02.01.02.01
02.01.02.01.04
02.01.02.02
02.01.02.02.02
02.01.02.02.04
02.01.03.01
02.01.03.01.02
02.01.03.01.12
02.01.03.02
02.01.03.02.02
02.01.04.01
02.01.04.01.01
02.01.04.01.07
02.01.04.02
02.01.04.02.01
02.02.01.01
02.02.01.01.01
02.02.01.03
02.02.01.03.01
02.02.02.03
02.02.02.03.02
02.02.02.03.03
02.02.02.03.04
02.03.01.03
02.03.01.03.01
02.03.01.03.01
02.03.01.04
02.03.01.04.01
02.03.01.05
02.03.01.05.01
02.03.01.05.02
02.03.02.01
02.03.02.01.01
02.03.02.01.02
02.03.02.01.04
02.03.02.03
02.03.02.03.01
02.03.02.03.02
02.03.02.05
02.03.02.05.01
02.03.02.05.03
02.03.02.05.04
02.03.03.01
02.03.03.01.02
02.03.03.02
02.03.03.02.01
02.03.03.02.02
02.03.05.01
02.03.05.01.01
02.03.05.01.02
02.05.01.01
02.05.01.01.01
02.05.01.01.03
02.05.01.01.05
02.05.01.02
02.05.01.02.01
02.05.01.02.02
02.05.02.01
02.05.02.01.01
02.05.02.01.02
02.05.02.01.02
02.05.02.01.03
02.05.02.03
02.05.02.03.01
02.05.02.03.04
02.05.02.03.05
02.05.02.03.06
02.05.02.03.07
02.05.03.01
02.05.03.01.04
02.09.01.01
02.09.01.01.04
02.09.01.01.04
02.09.01.02
02.09.01.02.02
02.09.01.02.04
02.09.01.03
02.09.01.03.06
02.09.02.02
02.09.02.02.09
02.10.01.02
02.10.01.02.01
02.10.01.02.02
02.10.01.02.03
02.10.02.01
02.10.02.01.01
02.10.02.01.02
02.10.02.01.06
02.10.03.01
02.10.03.01.02
02.10.03.03
02.10.03.03.03
02.10.03.03.04
02.10.04.02
02.10.04.02.03
02.10.05.02
02.10.05.02.02
02.11.04.03
02.11.04.03.01
02.12.01.01
02.12.01.01.02
02.12.01.01.04
02.12.01.03
02.12.01.03.01
02.12.01.03.04
02.12.01.04
02.12.01.04.03
02.12.02.02
02.12.02.02.01
02.12.03.01
02.12.03.01.01
02.12.03.02
02.12.03.02.02
02.12.04.02
02.12.04.02.02
02.12.05.02
02.12.05.02.01
02.12.05.03
02.12.05.03.05
02.12.05.03.06
02.12.07.01
02.12.07.01.01
02.12.07.02
02.12.07.02.03
02.14.02.02
02.14.02.02.02
02.15.02.03
02.15.02.03.05
02.15.02.03.05
03.01.01.01
03.01.01.01.02
03.01.01.03
03.01.01.03.01
03.01.02.01
03.01.02.01.03
03.02.03.02
03.02.03.02.02
03.02.05.02
03.02.05.02.01
03.03.01.02
03.03.01.02.02
03.03.02.02
03.03.02.02.02
03.03.02.02.04
03.03.02.02.04
Managementul activităților medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului medical
ENUNȚ TIP
Rezultatele analizei privind nevoile de îngrijiri medicale ale populaţiei și piața de servicii sunt
C
utilizate în stabilirea obiectivelor strategice ale spitalului.
La nivelul spitalului este definită morbiditatea migrantă și modul de estimare a acesteia. I
Aprovizionarea sectoarelor de activitate este corelată cu consumul. C
Există analize periodice ale necesarului de medicamente în vederea asigurării continuității serviciilor
I
medicale.
Există analize periodice ale necesarului de dezinfectanți și materiale sanitare în vederea asigurării
I
continuității serviciilor medicale.
Există analize periodice ale necesarului de reactivi în vederea asigurării continuității serviciilor medicale. I
Există analize periodice ale necesarului de medicamente utilizate în acordarea serviciilor medicale de
I
urgență stabilite pentru nivelul de competență asumat.
Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor asigură confidențialitatea,

C
integritatea și securitatea datelor.
Accesul la documentele medicale privind pacienții aflați într-un proces de evaluare și/sau tratament este
I
reglementat la nivelul spitalului.
Accesul la documentele medicale privind pacienții aflați într-un proces de evaluare și/sau tratament este
I
Spitalul are organizată comunicarea cu alte unităţi sanitare şi alte structuri administrative. C
Spitalul are infrastructură funcțională necesară comunicării interprofesionale externe - telemedicină. I
Spitalul are implementate modele de comunicare profesională între membrii echipelor medicale. C
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare între membrii echipelor medicale. I
Evaluarea implementării modului de comunicare interprofesională se face periodic. I
Spitalul are stabilite și utilizează protocoale de comunicare specifică între profesioniști. C

La nivelul spitalului sunt definite situațiile medicale care necesită comunicare specifică. I
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu prioritate a rezultatelor cu valori critice ale
I
investigațiilor.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu prioritate a rezultatelor cu valori critice ale
I
investigațiilor.
Regulile interne sunt comunicate personalului şi pacienţilor. C
Există protocol de comunicare cu aparținătorii în situațiile de deces al pacientului. I
Comunicarea cu pacientul în situațiile de diagnostic oncologic este reglementată. I
Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește educarea acestora în vederea

C
implicării în luarea și respectarea deciziilor terapeutice.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu pacienții internați, nevorbitori de limba
I
română.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare cu pacienții internați, nevorbitori de limba
I
română.
La nivelul spitalului este reglementat modul de comunicare mimico-gestual cu pacienții cu dizabilități

I
internați.
Spitalul analizează anual eficiența și eficacitatea comunicării. C

Număr reclamații cu privire la aspecte de comunicare între profesioniști înaintate consiliului etic, în
I
ultimul an calendaristic încheiat.
Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de management al calității serviciilor. C
Responsabilul cu managementul calității serviciilor este invitat permanent la ședințele Comitetului

I
director și ale Consiliului medical.
SMC monitorizează implementarea planului de acțiuni pentru asigurarea și îmbunătățirea calității
C
serviciilor și siguranței pacienților.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date utilizate în analiza evenimentelor adverse asociate
I
asistenței medicale.
Există raportare către Consiliul Medical a complicațiilor survenite pacienților pe perioada internării. I
Rezultatele evaluărilor SMC sunt utilizate pentru eficientizarea activităţilor. C

SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical nivelul de îndeplinire al planului de măsuri de îmbunătățire
I
a calității rezultat în urma evaluării periodice a protocoalelor.
Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea măsurilor de prevenire a
C
riscurilor, specific fiecărei activități.
Există dovada instructajelor referitoare la responsabilitățile prevăzute în Planul Alb pentru personalul
I
implicat.
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță și confort, cu respectarea
C
circuitelor.
Deplasarea pacienților este reglementată la nivelul spitalului. I

Deplasarea pacienților este reglementată la nivelul spitalului. I
Alimentaţia pacientului este stabilită în concordanţă cu recomandările igieno-dietetice

C
corespunzătoare patologiei sale.
La nivelul spitalului modul de realizare al meniurilor zilnice este reglementat. I
Spitalul evaluează grupurile populaționale de pacienți cu particularități clinico-biologice pentru a

C
identifica și satisface nevoile, patologiile specifice.
La nivelul spitalului există analiza posibilelor cerințe speciale de îngrijire generate de particularități
I
clinico-biologice ale populației deservite.
Există analize periodice ale resurselor necesare pentru menținerea sau îmbunătățirea gradului de
I
competență al spitalului.
Spitalul a identificat patologiile pentru care dispune de resurse. C

Spitalul are evidența anuală a cazurilor transferate pe cod de boală. I
Spitalul are evidența anuală privind cauzele de transfer în alte unități sanitare. I
Există raport anual al Consiliul medical privind actualizarea nivelului de competență al spitalului. I
Există raport anual al Consiliul medical privind actualizarea nivelului de competență al spitalului. I
Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la nivelul spitalului. C

La nivelul spitalului este definit setul minim de date solicitat pacienților pentru programare. I
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu afecteze intervențiile
C
pentru asistența medicală de urgență.
La nivelul spitalului este reglementată utilizarea paturilor, în funcție de nevoile imediate, ținând cont de
I
compatibilitățile patologiilor.
La nivelul spitalului este definit un sistem de prioritizare a cazurilor pentru planificarea accesului la
I
mijloacele tehnice de diagnostic și tratament.
Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele competențelor sale, permanent. C
Asocierea specialităților în alcătuirea liniilor de gardă respectă prevederile legale. I
Există analiză a timpului și modalității de răspuns la situațiile interne care necesită asistență medicală de
I
urgență.
Personalul medical angajat în unitatea de primiri urgenţe/compartimentul de primiri urgenţe

(UPU/CPU) este calificat conform prevederilor legale şi este instruit periodic în special în ce C
priveşte atitudinea în urgenţele cu o incidenţă mai scăzută.
Spitalul are evidența urgențelor cu incidență scăzută care necesită simulare periodică pentru menținerea
I
capacității de reacție.
Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții adecvate de preluare. C

La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la interrelaționarea și preluarea în îngrijire a
I
pacienților cu dizabilități sau nevoi speciale.
Este asigurată modalitatea de identificarea (vizuală), de către personalul medical, a pacienților internați
I
cu dizabilități/nevoi speciale/manifestări agresive.
Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu manifestări agresive. C
Există instructaje specifice ale personalului expus manifestărilor agresive ale pacienților/aparținătorilor. I
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua pacientul și modalitatea de
C
rezolvare a cazului în regim de ambulator/spitalizare de zi/spitalizare continuă.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de evaluare inițială și preluare a pacientului în regim de
I
ambulatoriu/spitalizare de zi/spitalizare continuă.
Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități sanitare, precum și repetarea
C
acestora sunt reglementate la nivelul spitalului.
Spitalul are stabilite criterii de recunoaștere a rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități sanitare. I
Managementul durerii acute sau cronice începe din etapa evaluării inițiale. C
Spitalul are elaborate protocoale pentru terapia durerii. I
Farmacistul clinician este implicat în elaborarea protocoalelor pentru terapia durerii. I
La nivelul spitalului există analize semestriale a cazurilor care au necesitat management al durerii. I
Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat, conform particularităților

C
cazului.
La nivelul spitalului este reglementată modaltiatea de analiză a abaterilor de la protocoalele de

I
diagnostic și tratament.
La nivelul spitalului este reglementată modaltiatea de analiză a abaterilor de la protocoalele de
I
Evaluarea eficienței și eficacității protocoalelor se efectuează periodic. C
Spitalul are definit setul de indicatori pentru evaluarea eficacității și eficienței utilizării protocoalelor. I
Actualizarea protocoalelor se face când evaluările periodice ale eficacității și eficienței acestora o
C
impun sau se schimbă bunele practici în domeniu.
Există analize ale îmbunătățirii practicilor profesionale ca urmare a utilizării protocoalelor de diagnostic
I
și/sau tratament.
Spitalul are constituit un grup de lucru pentru studiul ghidurilor și bunelor practici medicale aplicabile în
I
spital.
Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale, completă și personalizată. C
Spitalul are definite situațiile care necesită abordare multidisciplinară. I
Spitalul are reglementată modalitatea de desfășurare a consulturilor interdisciplinare interne sau externe. I
Activitatea echipei medicale care asigură serviciul de consult prin telemedicină este monitorizată. I
A doua opinie medicală este analizată și utilizată de către spital pentru îmbunătățirea practicii
C
medicale.
La nivelul spitalului există o reglementare cu privire la modul în care pacientul poate solicita ”a doua
I
opinie medicală”.
La nivelul spitalului există o reglementare cu privire la modul în care specialiști externi instituției pot fi
I
solicitați și pot exprima ”a doua opinie medicală”.
Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul pacientului oncologic. C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea prin care se asigură accesul pacientului suspectat de
I
un diagnostic oncologic într-o unitate cu competență de a trata cazuri oncologice.
Comisia multidisciplinară oncologică este formată, constant, din medic specialist oncolog,
I
anatomopatolog, radioterapeut, la care participă medicul specialist de organ care a identificat cazul.
Comisia multidisciplinară oncologică stabilește, în urma analizei cazului, etapele și planificarea

I
tratamentului pacientului.
Spitalul asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului medical. C
Spitalul stabilește criterii de prioritizare a intervențiilor chirurgicale. I
Spitalul asigură condiții pentru accesul pacientului la serviciile de recuperare/reabilitare
C
necesare, în funcție de patologie.
Spitalul are reglementată modalitatea de asigurare a continuității îngrijirilor prin servicii de

I
recuperare/reabilitare, în funcție de patologii.
Spitalul are evidența unităților sanitare care furnizează servicii de recuperare/reabilitare. I

Spitalul stabilește datele necesare a fi culese, consemnate și monitorizate pe întreaga durată a
C
internării.
Spitalul are reglementată modalitatea de colectare a datelor pentru a evita redundanțele și erorile de
I
înregistrare.
Există analize periodice ale completării corecte și complete a datelor din documentele medicale. I
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție de nivelul de competență a

C
spitalului.
La nivelul spitalului este definit setul minim de investigații pentru pacientul internat. I
Este definită lista investigațiilor de efectuat și modul de asigurare a acestora în regim de urgență. I
La nivelul spitalului sunt stabilite investigațiile care necesită aprobare prealabilă. I

Specialiștii din serviciile paraclinice fac parte din echipa multidisciplinară pentru rezolvarea
C
cazurilor complexe.
La nivelul spitalului este reglementat modul de colaborare a medicilor clinicieni cu specialiștii din
I
serviciile paraclinice în cadrul echipei multidisciplinare.
Spitalul are identificate situațiile în care medicii clinicieni solicită participarea directă a specialiștilor din
I
serviciile paraclinice.
Monitorizarea și analiza neconformităților sunt utilizate pentru îmbunătațirea activității
C
paraclinice.
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților aferente activității laboratorului datorate
I
recoltării/pregatirii pacientului pentru investigații.
I
aparaturii existente.
I
aparaturii existente.
I
personalului existent.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi explorări funcţionale sunt centrate pe

C
nevoile pacientului, monitorizate şi evaluate periodic.
La nivelul spitalului sunt stabilite indicațiile de investigații paraclinice pentru fiecare patologie sau asocieri
I
de patologii.
La nivelul spitalului există analize periodice ale investigațiilor respinse/eșuate ca urmare a modului
I
deficitar de pregătire prealabilă a pacienților.
Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic,

a explorărilor funcționale și de radiologie intervențională, cu excepția celor efectuate în regim de urgență, I
în ultimul an calendaristic încheiat.
Rata de confirmare a diagnosticelor prezumtive ca urmare a investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic,
a explorărilor funcționale și de radiologie intervențională, efectuate în urgență, în ultimul an calendaristic I
încheiat.
Rata de confirmarea diagnosticelor prezumtive, care au făcut obiectul solicitărilor de investigații de

radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și de radiologie intervențională, este analizată I
semestrial de către Consiliul medical.
Laboratorul stabilește soluțiile de satisfacere a nevoilor de investigații în condiții de eficiență și

C
eficacitate.
Laboratorul are stabilite criterii de solicitare pentru ”a doua opinie medicală” referitoare la rezultatele
I
investigațiilor paraclinice.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la nivel de secție și
C
farmacie.
La nivelul spitalului există analiza respingerii solicitărilor de eliberare a medicației din cauza nerespectării
I
reglementărilor de prescriere a medicației cu risc.
La nivelul spitalului există analiza respingerii solicitărilor de eliberare a medicației din cauza nerespectării
I
reglementărilor de prescriere a medicației cu risc.
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de prescriere şi monitorizare

C
a medicaţiei.
Farmacistul clinician face parte din echipa de elaborare a protocoalelor terapeutice. I
La nivelul spitalului există analize periodice a respectării bunelor practici în prescrierea și utilizarea
I
medicamentelor.
Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității actului medical. C
La nivelul spitalului este reglementată aprovizionarea cu medicamente și materiale sanitare în situaţii de

I
urgenţă.
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi instrucţiuni de lucru

C
specifice.
La nivelul spitalului este reglementată identificarea medicamentelor contrafăcute prin monitorizarea

I
informărilor oficiale și identificarea și managementul acestui tip de medicamente.
Structurile implicate în implementarea şi monitorizarea bunelor practici de utilizare a
C
antibioticelor au stabilit modalităţile de lucru.
La nivelul spitalului este reglementat modul de informare a mediclor prescriptori cu privire la introducerea
I
unui nou produs antibacterian.
La nivelul spitalului există evaluare anuală a respectării bunelor practici privind utilizarea antibioticelor. I
Abordarea multidisciplinară a antibioterapiei în infecțiile severe, în echipă formată de medicul curant,

împreună cu infecționist sau medic cu pregătire specială în antibioterapie, epidemiolog, medic specialist I
de medicină de laborator (microbiolog), este
Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de antibioterapie recunoscute şi rezultatului

C
antibiogramei, după caz.
La nivelul spitalului există protocol privind bunele practici în utilizarea antibioticelor, ținând cont de
I
specificul antibioticorezistenței din spital, cu particularizări pentru specialitățile din structură.
Elaborarea protocoalelor privind bunele practici în utilizarea antibioticelor este realizată împreună cu
I
medicul infecționist.
Antibioticoterapia este reglementată pentru situațiile în care instituirea acesteia este necesară înaintea
I
primirii rezultatelor antibiogramei.
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare evoluția antibioticorezistenței și
monitorizează consumul de antibiotice şi traseul complet al produselor eliberate, inclusiv al celor C
care nu au fost administrate.
La nivelul spitalului sunt stabilite reguli de prescriere a antibioticelor de rezervă (pe baza existenței
I
antibiogramei cu rezultat relevant, cu aprobarea șefilor de secții și a directorului medical/manager).
Farmacia informează periodic prescriptorii si conducerea spitalului cu privire la antibioticele

disponibile, precum şi consumul de antibiotice realizat pe secţii/compartimente cu paturi şi pe C
medici.
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul de antibiotice și returul acestora,
I
pentru fiecare secție.
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul de antibiotice per medic. I
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaborează cu
Serviciul/Compartimentelor de Prevenire a Infecţiilor Asociate Asistenţei Medicale
C
(SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia, clinicienii şi managementul spitalului cu privire la datele de
monitoriz
La nivelul spitalului sunt analizate periodic datele de monitorizare a antibioticorezistenței în spital I
Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi utilizării antibioticelor sunt

C
asigurate.
La nivelul spitalului există analize semestriale a consumului de antiobiotice (exprimat în DDD) per medic,
I
pe baza datelor furnizate de către farmacie.
Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor medicale, materialelor sanitare şi
echipamentelor de multiplă folosinţă este asigurată și supravegheată pentru prevenirea și C
limitarea infecțiilor asociate asistenței medicale.
La nivelul spitalului există o evidență a aparatelor, dispozitivelor și materialelor sanitare care trebuie să
I
fie sterile pentru utilizare.
La nivelul fiecărui sector de activitate medicală sunt documentate, identificate şi evaluate
C
periodic riscurile clinice, parte integrantă a registrului riscurilor.
La nivelul spitalului sunt identificate categoriile de pacienți cu risc. I
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la riscurile clinice şi
I
măsurile pentru prevenire a lor.
Spitalul a elaborat și aplică o procedură de gestionare a evenimentelor adverse și a celor cu
C
potențial de afectare a pacientului (''near miss'').
Spitalul are definit un set minim de date care permit analiza evenimentelor care afectează siguranța
pacienților (evenimente santinelă, evenimente adverse și a celor cu potențial de afectare a pacientului - I
”near miss”).
SMC prezintă la ședințele Consiuliul medical/Comitetului director analiza anuală a evenimentelor

I
adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu potențial de afectare a pacientului (”near miss”).
Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat pe cel puţin două elemente de
C
identificare.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la identificarea
I
corectă a pacienţilor.
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a medicamentelor a/al căror
C
denumire/ambalaj este asemănător, sunt reglementate în spital.
La nivelul spitalului există evidența medicamentelor cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj
I
asemănător.
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer a informaţiilor şi
C
responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la nivel de spital.
La nivelul spitalului există stabilit un set minim de informații/date medicale, de transmis la predarea-
I
preluarea pacientului.
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-preluarea cazului se
C
monitorizează și se evaluează.
La nivelul spitalului există analize periodice ale activității de predare-preluare a pacienților. I
În practica medicală sunt aplicate și respectate protocoalele chirurgicale și anestezice. C
La nivelul Consiliului medical există analize periodice ale respectării protocoalelor chirurgicale și
I
anestezice.
Principiile de radioprotecție privind procedurile de radiodiagnostic urmăresc calitatea imaginii,

C
minimum de expunere și delimitarea precisă a zonei.
La nivelul Consiliului medical există analize periodice a calității imaginilor radiologice. I
Principiile de radioprotecție privind procedurile de radioterapie/medicină nucleară urmăresc

C
stabilirea, adaptarea și actualizarea planului de tratament individualizat.
Consiliul medical analizează și reevaluează periodic tehnicile de tratament utilizate în radioterapie pentru
I
asigurarea creșterii gradului de radioprotecție.
Există o analiză semestrială la nivelul Consiliului medical cu privire la rezultatele de etapă în

I
radioterapie.
Spitalul identifică pacienţii cu risc de cădere și ia măsuri pentru prevenirea și diminuarea

C
consecințelor.
La nivelul spitalului există evidența patologiilor generatoare de risc de cădere. I
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului contribuie la diminuarea
C
riscurilor de cădere.
La nivelul spitalului există analize periodice ale cazurilor cu risc de cădere. I
Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând protocoale de diagnostic şi

C
terapeutice.
Fiecare protocol de diagnostic și tratament are stabiliți indicatori de monitorizare a eficienței și eficacității. I
Spitalul are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în situațiile de deces al pacientului. C
Spitalul are analiză anuală a cazurilor de deces. I

Spitalul are analiză anuală a cazurilor de deces. I
Spitalul reglementează obținerea consimțământului informat. C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de obtinere a consimțământului informat. I
Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor identificate, referitoare la

C
obţinerea consimţământului informat.
La nivelul spitalului există analize periodice ale vulnerabiliăților identificate în procesul de obținere al
I
consimțământului informat.

C
Situația în care nu se comunică pacientului informațiile despre starea sa de sănătate este reglementată. I
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a doua opinie medicală de la
C
medici care sunt angajaţi ai spitalului.
La nivelul spitalului există analize periodice a cazurilor pentru care a fost solicitată ”a doua opinie
I
medicală”, primită de la medici angajati ai spitalului.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile de înregistrare audio/foto/video a pacientului, în scop

C
medical, didactic și de cercetare.
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de înregistrare audio/foto/video a pacientilor în scopul

I
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru prevenirea depașirii competențelor

C
deținute.
La nivelul spitalului există analiză anuală cu privire la modul de respectare a limitei de competență
I
profesională a personalului.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru respectarea drepturilor pacientului în

C
situațiile care impun depășirea competențelor.
La nivelul spitalului sunt stabilite specialitățile și gradul profesional pentru care este permisă depășirea
I
competențelor medicale, în limitele protocoalelor de practică.
La nivelul spitalului există analize periodice ale situațiilor privind depășirea competențelor medicale. I
La nivelul spitalului există analize periodice ale situațiilor privind depășirea competențelor medicale. I
directorului medical și ale consiliului medical)
Analiza morbiditate exista

condiții:


condiții:


condiții:


condiții:


condiții:
7. Există analiză a eficacității, minim la 1 an. Reg. Juridic - poz 17

condiții:

Reg Sectii - poz 50
condiții:


condiții:

Reg. Lab analize - Poz 26

condiții:

Reg. ATI - poz 48
reeditare sau abrogare a reglementării, după caz. Reg. UPU - poz 30
condiții:


condiții:
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg. UPU - poz 28

condiții:
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg. UPU - poz 28
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și

după caz modalitatea de calcul a acestora.

condiții:


condiții:
7. Există analiză a eficienței și eficacității, minim la 1 an.
9. Există transmiterea cătrepărțile interesate a raportului de analiză.

condiții:


condiții:


condiții:

condiții:

reg. Sectii - poz.13
reeditare sau abrogare a reglementării, după caz. Reg. ATI - poz. 16

condiții:

Se verifică:
1. existența evidenței urgențelor cu incidență scăzută
2. existența simulărilor periodice pentru menținerea capacității de reacție

condiții:
1. Există concordanță între titlul protocolului și conținutul acestuia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării protocolului.
3. Protocolul se regăsește ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în
4. Protocolul cuprinde indicatori de eficiență și eficacitate.
5. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical).
6. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”).
7.1. indicatorilor de eficacitate, minim la 1 an.
7.3. cazurilor de abatere de la protocol.

8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de mentinere, revizuire,
reeditare sau abrogare a protocolului, dupa caz. Reg ATI- poz 27 Reg sectii - poz 32
9. Există transmiterea către consiliul medical a raportului de analiză.

condiții:


condiții:

Reg SMC-poz 22

condiții:


condiții:

Reg. Sectii - poz. 50
condiții:


condiții:

condiții:


condiții:


enunț.

condiții:

Reg. Upu - poz.26
1. aceleași date nu se colectează prin două modalități diferite - electronic si pe

suport de hârtie
2. în cazul în care datele sunt colectate în format electronic și se solicită

înregistrarea pe suport de hârtie acestea se tipăresc din formatul electronic

condiții:

Reg. Statistica - poz. 10
condiții:

6. FO sunt verificate de către șeful de secție sau persoana desemnată, cel puțin
la internare și externare
7. SMC verifică periodic prin sondaj corectitudinea completării documentelor
medicale (FO, bilet de externare, trimitere etc)

condiții:


condiții:


condiții:


condiții:


condiții:




condiții:


condiții:


condiții:


condiții:

Reg. Achizitii - poz. 16

condiții:

Reg. Farmacie - poz. 24

condiții:

Reg. Farmacie - poz.28
condiții:
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării analizei . Ana


condiții:


condiții:
7.1. indicatorilor de eficiență și eficacitate, minim la 1 an.

Reg. SPLIAM - poz 27
reeditare sau abrogare a protocolului, dupa caz.

condiții:


condiții:


menționată și atașată prezentarea efectuată de către RMC a raportului de
analiza a evenimentelor adverse proprii și a celor identificate de alte entități, cu
potențial de afectare a pacientului (”near miss”)

condiții:


condiții:


condiții:


condiții:


condiții:


condiții:


condiții:


condiții:

Reg. sectii - poz 72
reeditare sau abrogare a reglementării, după caz. Reg. Juridic - poz 18

condiții:


condiții:


condiții:


condiții:

Reg. Juridic - poz 18

condiții:


condiții:

Reg sectii - poz 32
L8 Managementul îngrijirii medicale la nivel de spital (atribuțiile directorului d
Cod ENUNȚ
Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan de formare, adecvat
01.03.01.04
specificului şi nevoilor unităţii, incluzând sursele de finanţare.
Număr asistenți medicali implicați în derularea unor studii de cercetare nursing per număr total
01.03.01.04.05
asistenți medicali, în ultimul an calendaristic încheiat.
01.03.01.04.06 Număr studii de cercetare nursing derulate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Nevoia de personal medical şi auxiliar în secţiile/compartimentele cu paturi este stabilită

01.03.02.01
în funcţie de gradul de dependenţă al categoriilor de pacienţi îngrijiţi.
Decizia de repartizare numerică a asistenților medicali și a personalului de îngrijire pe ture la
01.03.02.01.03 nivelul secțiilor/compartimentelor cu paturi se emite în funcție de gradul mediu de dependență a
pacienților internați.
Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru securitatea
01.08.02.01 pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare etc.) și sunt adoptate
măsuri de prevenire.
01.08.02.01.47 Număr grupuri sanitare care asigură acces persoanelor cu dizabilități per număr saloane.
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice și

01.08.02.02
infecțioase.
01.08.02.02.01 Colectarea diferențiată a deșeurilor este reglementată la nivelul spitalului.
01.08.02.02.02 La nivelul spitalului există analize periodice ale modului de colectare a deșeurilor.
01.08.02.02.06 Transportul deșeurilor este reglementat la nivelul spitalului.

01.08.02.02.06 Transportul deșeurilor este reglementat la nivelul spitalului.
01.08.02.02.07 La nivelul spitalului există personal dedicat pentru transportul deșeurilor.
01.08.02.02.09 Eliminarea deșeurilor este reglementată la nivelul spitalului.
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică și

01.08.02.09
biologică.
Există dovada instructajelor periodice ale personalul care realizează trierea, colectarea și
01.08.02.09.04
depozitarea deșeurilor și a substanțelor toxice.
Curățarea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de contaminare chimică sau biologică este
01.08.02.09.05
reglementată.
01.09.01.01 Condiţiile hoteliere răspund particularităţilor fiecărui pacient.
01.09.01.01.06 Număr de sisteme de alarmă individuale, funcționale per număr paturi în spital.
01.09.01.01.07 Număr paturi-cântar per numar total de paturi în spital.
01.09.01.01.08 Număr saloane cu mai mult de patru paturi per număr total saloane.

01.09.01.06
01.09.01.06.06 La nivelul spitalului alimentația pe sondă/stomă/parenterală este reglementată.
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana pentru pacienţi, aparţinători şi personal

01.09.01.07
medical, în condiții de siguranță a alimentului.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de monitorizare a respectării condițiilor de depozitare a

01.09.01.07.02
alimentelor și materiilor prime necesare preparării hranei.
01.09.01.07.03 La nivelul spitalului controlul calității hranei este reglementat.
01.09.01.07.06 La nivelul spitalului igienizarea și dezinfecția spațiilor serviciului de bucătărie sunt reglementate.
Serviciul de furnizare a hranei are definite meniuri și rețetare realizate în funcție de patologie și
01.09.01.07.08
avizate de către dietetician.
01.09.01.07.09 Întreg personalul serviciului de bucătărie are carnet de sănătate vizat în termen.
Triajul personalului din serviciul de bucătărie este efectuat de persoană desemnată și
01.09.01.07.10
consemnat la intrarea în fiecare tură.
01.09.01.08 Instituţia asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de igienă.
01.09.01.08.05 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de servire a mesei la patul pacientului.
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru pacienţi, aparţinători şi

01.09.01.09
personal medical.
01.09.01.09.01 La nivelul spitalului sunt definiți indicatorii de monitorizare a calității spălării lejeriei și efectelor.
01.09.01.09.02 Gestionarea lenjeriei şi efectelor pacienților și personalului este reglementată.
În cadrul reglementării cu privire la modul de gestionare a lenjeriei sunt menționate persoanele

01.09.01.09.03
și responsabilățile pentru monitorizarea calității spălării lenejeriei și efectelor.
01.09.01.09.04 Efectele proprii ale pacienților sunt spalate de către spital la externarea acestora.
Manipularea, spălarea și dezinfecția lavetelor de curățenie este reglementată la nivelul

01.09.01.09.07
spitalului.
01.09.01.10 Instituția asigură circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de igienă.
La nivelul serviciului de spălătorie este definită modalitatea de procesare a lenjeriei și efectelor
01.09.01.10.03
în funcție de proveniență.
01.09.02.03 Instituţia evaluează şi îmbunătăţeşte constant serviciul de spălătorie.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de scoatere din uz și reînnoire a lejeriei și efectelor
01.09.02.02.03
uzate.
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu afecteze
02.01.02.02
intervențiile pentru asistența medicală de urgență.
La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului mediu între secții/compartimente

02.01.02.02.03
în funcție de nevoile imediate de îngrijire, ținând cont de competențele profesionale.
02.01.04.01 Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții adecvate de preluare.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la interrelaționarea și preluarea în

02.01.04.01.01
îngrijire a pacienților cu dizabilități sau nevoi speciale.
02.01.04.02 Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu manifestări agresive.
Există instructaje specifice ale personalului expus manifestărilor agresive ale
02.01.04.02.01
pacienților/aparținătorilor.
Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcţie de nevoia de îngrijire a
02.03.04.05
pacientului.
02.03.04.05.03 Număr personal medical de îngrijire existent per număr personal medical necesar estimat.
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a preveni și limita

02.11.02.01
infecţiile asociate asistenţei medicale IAAM.
02.11.02.01.11 Există program de igienizare și dezinfectare a mijloacelor de transport utilizate în spital.
02.11.02.05 SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează circuitul lenjeriei.

02.11.02.05.03 La nivelul spitalului sunt stabilite condițiile de depozitare a lenjeriei curate.
Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc alimentar, oficiu
02.11.03.01
alimentar, biberoneria).
La nivelul spitalului există planificarea autocontrolului microbiologic al suprafețelor din sectorul
02.11.03.01.01
alimentar.
02.11.03.02 Respectarea regulilor de siguranță alimentului pentru prevenirea infecțiilor este evaluată.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului angajat în sectorul
02.11.03.02.01
alimentar privind procedurile de curățenie și dezinfecție.
Spitalul are un sistem funcţional de identificare a pacientului bazat pe cel puţin două
02.12.01.04
elemente de identificare.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la
02.12.01.04.03
identificarea corectă a pacienţilor.
atribuțiile directorului de îngrijiri/as. șef spital)
I
I
Se verifică dacă există decizii de dirijare temporară a personalului de îngrijire susținute de

I
solicitările fundamentate pe evaluarea gradului de dependenta
I

riscurilor.
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg ATI - Poz. 78
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. Sectie - Poz 95
abrogare a reglementării, după caz. Reg BO Neuro - Poz. 52
9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. Reg BO Oftalmo - poz. 51

I

riscurilor.
I
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg Ati - poz 97
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg Sectie - poz 116
abrogare a reglementării, după caz. Reg BO neuro - poz 60
9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. Reg BO Oftalmo poz. 59
I

riscurilor.
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg. Administrativ - poz 12 s

riscurilor.
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg ATI - poz. 96
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg Sectie - poz. 115
C
I
I
I

riscurilor.
I
se verifică asocierea alimentelor/materiile prime, respectarea si monitorizarea temperaturii

I
de păstrare, etichetarea cu precizarea termenului de valabilitate, respectarea igienei etc.

riscurilor.
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg. Adm - poz. 40

riscurilor.
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg. Adm. - poz. 41
9. Există transmiterea cătrepărțile interesate a raportului de analiză.
I se verifică prin sondaj 2-3 carnete
C
Pe lista L8 se verifică existența reglementării, iar pe lista L23 se verifică implementarea ei.

I riscurilor.
7. Există analiză a eficacității, minim la 1 an. Reg. ATI - poz. 91
abrogare a reglementării, după caz. Reg. Sectie - poz. 110

riscurilor.
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg. ATI - poz. 90
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. Sectie poz. 109
I Indicatorul se aplica spitalelor care nu ofera efecte pacientilor pe perioada internarii.

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. NU SE APLICA - LAVETE DE U
C

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. RUNOS - poz. 24
I
C
I
I
Reg ATI - Poz. 78
Reg. Sectie - Poz 95
Reg BO Neuro - Poz. 52

Reg BO Oftalmo - poz. 51
Reg Ati - poz 97
Reg Sectie - poz 116
Reg BO neuro - poz 60

Reg BO Oftalmo poz. 59
Reg. Administrativ - poz 12 si 13
Reg ATI - poz. 96

Reg Sectie - poz. 115
Reg. Adm - poz. 40
Reg. Adm. - poz. 41

Reg. ATI - poz. 91
Reg. Sectie - poz. 110
Reg. ATI - poz. 90

Reg. Sectie poz. 109
NU SE APLICA - LAVETE DE UNICA FOLOSINTA

Reg. RUNOS - poz. 24
L9
Cod
01.08.02.01
01.08.02.01.85
01.08.02.09
01.08.02.09.06
01.08.02.09.08
01.08.02.13
01.08.02.13.01
02.10.01.01
02.10.01.01.02
02.10.01.01.04
02.10.01.01.06
02.10.01.01.07
02.10.01.01.08
02.10.01.01.09
02.10.02.01
02.10.02.01.02
02.10.02.01.04
02.10.04.02
02.10.04.02.01
02.10.05.02
02.10.05.02.01
02.11.01.01
02.11.01.01.01
02.11.01.01.02
02.11.01.01.03
02.11.01.01.04
02.11.01.01.06
02.11.01.02
02.11.01.02.02
02.11.01.02.03
02.11.01.03
02.11.01.03.01
02.11.01.03.02
02.11.01.03.07
02.11.01.03.09
02.11.01.03.09
02.11.01.03.10
02.11.01.03.12
02.11.01.03.13
02.11.01.03.14
02.11.01.03.15
02.11.01.03.17
02.11.02.01
02.11.02.01.01
02.11.02.01.08
02.11.02.01.09
02.11.02.01.10
02.11.02.01.13
02.11.02.01.13
02.11.02.01.14
02.11.02.01.15
02.11.02.01.16
02.11.02.02
02.11.02.02.01
02.11.02.02.02
02.11.02.02.03
02.11.02.02.04
02.11.02.03
02.11.02.03.02
02.11.02.03.02
02.11.02.05
02.11.02.05.02
02.11.02.05.04
02.11.02.05.06
02.11.03.01
02.11.03.01.02
02.11.03.01.03
02.11.03.02
02.11.03.02.02
02.11.04.01
02.11.04.01.06
02.11.04.01.07
02.11.04.02
02.11.04.02.06
02.11.04.02.07
02.11.04.02.08
02.11.04.02.09
02.11.04.02.10
02.11.04.02.11
02.11.04.02.12
02.11.04.02.13
02.11.04.02.14
02.11.04.02.15
02.11.04.02.16
02.11.04.02.17
02.11.04.02.18
02.11.04.03
02.11.04.03.03
02.11.04.03.04
02.11.04.04
02.11.04.04.01
02.11.04.04.02
02.11.04.04.04
02.11.04.04.07
02.11.04.05
02.11.04.05.01
02.11.04.05.02
02.11.04.06
02.11.04.06.01
02.11.04.06.02
02.11.04.06.05
02.11.04.06.06
02.11.04.06.07
Managementul infecțiilor asociate asistenței medicale (atribuțiile SPLIAAM/CPLIAAM)
ENUNȚ
Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru securitatea pesoanelor (risc de cădere, de
alunecare, de lovire, electrocutare etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire.
Calitatea apei reziduale este verificată.
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică și biologică.
La nivelul spitalului este reglementată igienizarea și dezinfectarea spațiilor generate de plafoanele false casetate.
La nivelul spitalului există planificarea verificării încărcăturii microbiologice din filtrele aparaturii de ventilație și aer
condiționat din toate spațiile spitalului.
Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea măsurilor de prevenire a riscurilor,
specific fiecărei activități.
Personalul medical este instruit periodic cu privire la riscul de contaminare profesională.
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi monitorizarea bunelor practici de
utilizare a antibioticelor.
Comitetul de prevenire a I.A.A.M. are prevăzute atribuții cu privire la supravegherea consumului de antibiotice în spital.
La nivelul spitalului există planificarea activităților pentru supravegherea, prevenirea și limitarea IAAM.
La nivelul spitalului există analize periodice ale antibioticorezistenței în spital.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antiobiotice de rezervă, în funcție de antiobioticorezistența analizată.
La nivelul spitalului există evidența antibiotice oprite temporar de la utilizare în urma analizelor privind
antibioticorezistența.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru antibioprofilaxie, în funcție de antibioticorezistența analizată.
Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de antibioterapie recunoscute şi rezultatului antibiogramei,
după caz.
Elaborarea protocoalelor privind bunele practici în utilizarea antibioticelor este realizată împreună cu medicul infecționist.
Număr total pacienți tratați cu antibiotice conform antibiogramei per număr total de pacienți tratați cu antibiotice, în ultimul
an calendaristic încheiat.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaborează cu Serviciul/Compartimentelor de Prevenire
a Infecţiilor Asociate Asistenţei Medicale (SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia, clinicienii şi managementul spitalului
cu privire la datele de monitoriz
La nivelul spitalului este stabilit modul de informare cu privire la rezultatele monitorizării epidemiologice.
Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi utilizării antibioticelor sunt asigurate.
Înregistrările permit stabilirea trasabilității și verificarea respectării prevederilor protocoalelor, prescrierii și consumului de
antibiotice pentru fiecare medic.
Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea structurilor implicate în prevenirea infecţiilor
asociate asistenţei medicale.
Există decizie de constituire a Comitetului de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale.
Responsabil al politicii de utilizare a antibioticelor este desemnat un medic specialist boli infecţioase.
Responsabil al politicii de utilizare a antibioticelor este desemnat un medic clinician care a absolvit un curs de
perfecţionare profesională în domeniu.
La nivelul spitalului există ”Harta punctelor şi segmentelor de risc”, cu identificarea zonelor şi a practicilor medicale cu risc
infecțios (riscuri structurale şi funcţionale).
Planul anual de activitate pentru supravegherea, prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale este
aprobat.
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a prevederilor planului anual de activitate pentru
supravegherea, prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există fundamentarea nevoii de biocide și materiale necesare de prevenire a IAAM.
Cantitățile de biocide și materiale necesare prevenirii IAAM sunt stabilite de către Comisia de biocide și materiale
sanitare cu participarea SSPLIAAM/CSPLIAAM.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale şi a bolilor
transmisibile este organizată şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
Este înființat registrul de monitorizare a infecţiilor asociate asistenţei medicale.
La nivelul spitalului există evidența cazurilor expuse accidental la produse biologice.
La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a stării de portaj pentru pesonal.
Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale analizează lunar toate cazurile de IAAM cu
microorganisme multirezistente.
Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale analizează lunar toate cazurile de IAAM cu
microorganisme multirezistente.
Comitetul de prevenire a infecţiilor asociate asistenţei medicale are analiză semestrială a respectării procedurilor și
protocoalelor de prevenire și limitare a IAAM.
Programul de îmbunătățire a igienei mâinilor, implementat de spital, prevede planul de acțiune, responsabilii, indicatorii și
resursele necesare îndeplinirii acestuia.
Programul de îmbunătățire a igienei mâinilor, implementat de spital, prevede instruirea personalului în funcție de
specificul activității acestuia.
Programul de îmbunătățire a igienei mâinilor, implementat de spital, este evaluat și analizat periodic.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la abordarea pacienților care
necesită asigurarea microclimatului de ”zona curată”.
Număr probe sanitaţie mâini, cu rezultat pozitiv din total probe sanitaţie mâini, recoltate din fiecare sector de lucru, pe an.
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a preveni și limita infecţiile asociate asistenţei
medicale IAAM.
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de desfășurare a activității în ”zonele curate”.

Ambientul sălilor de operație asigură limitarea condițiilor de dezvoltare a florei microbiene.
La nivelul spitalului există analize periodice a rezultatelor probelor de sterilitate a apei din barbotorul pentru administrarea
oxigenului.
Controlul bacteriologic al suprafeţelor şi a inventarului moale este reglementat.
Curăţenia / dezinfecţia spaţiilor şi suprafeţelor din zonele funcţionale de risc foarte înalt şi risc funcţional înalt este
reglementată.
reglementată.
La nivelul spitalului este stabilită periodicitatea testelor de sanitație.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la sensibilitatea la antibiotice a florei microbiene identificate în
testele de saniție pozitive.
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în spital este reglementat în situațiile cu risc epidemiologic.
SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează calitatea aerului și adoptă măsuri pentru a limita apariția infecțiilor
aerogene.
La nivelul spitalului există rapoarte de monitorizare a încărcăturii microbiene aeriene din încăperi unde există riscuri de
colonizare/infectare: săli de operaţii, săli de pansamente, săli de naşteri, saloane de prematuri etc.
Controlul aeromicroflorei este efectuat prin metoda sedimentării Koch.
Controlul aeromicroflorei este efectuat printr-o metodă volumetrică cu ajutorul aparaturii dedicate.
Număr probe aeromicrofloră cu rezultat pozitiv per număr total probe recoltate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Impactul lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc. efectuate în spital, asupra calității
aerului și activității de prevenire și control a infecțiilor nosocomiale este gestionat.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analiza rapoartelor de monitorizare a aeromicroflorei pentru perioada lucrărilor
de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc. efectuate în spital.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analiza rapoartelor de monitorizare a aeromicroflorei pentru perioada lucrărilor
de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc. efectuate în spital.
SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează circuitul lenjeriei.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la colectarea și manevrarea lenjeriei murdare
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la sensibilitatea la antibiotice a florei microbiene identificate în urma
operațiunilor de dezinfecţie/spălare, sterilizare a lenjeriei.
La nivelul spitalului există analize periodice ale rezultatelor autocontrolului microbiologic al lenjeriei.
Activitatea sectorului alimentar al spitalului este controlată (bloc alimentar, oficiu alimentar, biberoneria).
La nivelul sectorului alimentar se fac evaluări periodice ale personalului angajat cu privire la portajul de germeni patogeni.
Număr probe sanitaţie cu rezultat pozitiv per număr total probe de sanitaţie recoltate de pe suprafețe din sectorul
alimentar, în ultimul an calendaristic încheiat.
Respectarea regulilor de siguranță alimentului pentru prevenirea infecțiilor este evaluată.
La nivelul spitalului există analize periodice ale rezultatelor autocontrolului microbiologic în sectorul alimentar.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.) identifică, evaluează și tratează riscul
infecțios al activităților de asistență medicală.
SSPILAAM/CSPLIAAM are evidența centralizată a pacienților colonizați/infectați cu microorganisme multidrogrezistente.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize ale cazurilor suspectate de IAAM.
Medicii curanți identifică pacienții cu risc infecțios și adoptă măsuri pentru limitarea acestuia.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize ale cazurilor diagnosticate cu infecții de plagă.
Număr cazuri cu infecții respiratorii după endoscopie traheobronșică per număr cazuri la care s-au efectuat endoscopii
traheobronșice, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri cu infecții respiratorii după protezare respiratorie per număr cazuri protezate respirator, în ultimul an
Număr cazuri cu infecții ale tractului urinar după manevre invazive pe căile urinare per număr cazuri la care s-au efectuat
manevre invazive, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri cu infecții respiratorii nosocomiale per număr cazuri internate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri cu infecţii de plagă operatorie per număr cazuri operate pe semestru, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Enterobacterii şi bacili Gram negativi nefermentativi cu rezistenţă la
carbapeneme per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, pe an.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Enterobacterii şi bacili Gram negativi producătoare de ESBL per
total cazuri de infecţie nosocomială depistate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de Clostridium difficile per total cazuri de infecţie nosocomială
depistate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de bacterii din specia Enterococcus per total cazuri de infecţie
nosocomială depistate, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri de infecţie nosocomială determinate de genul Candida per total cazuri de infecţie nosocomială depistate, în
Număr cazuri cu escare per număr cazuri tratate în secție, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr cazuri codificate cu codul Y95 per număr cazuri internate în secție, în ultimul an calendaristic încheiat.
Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor medicale, materialelor sanitare şi echipamentelor
de multiplă folosinţă este asigurată și supravegheată pentru prevenirea și limitarea infecțiilor asociate asistenței
medicale.
La nivelul spitalului este stabilit modul de verificare a menținerii sterilității aparatelor, dispozitivelor și materialelor sanitare
care trebuie să fie sterile pentru utilizare.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului medico-sanitar care utilizează biocide de nivel
înalt.
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă a mâinilor.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este stabilit modul de verificare a respectării regulilor de asepsie și antisepsie în spital.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este planificată verificarea respectării regulilor de asepsie și antisepsie în spital.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM este planificată verificarea microbiologică a apei sterile pentru spălarea chirurgicală.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există analize periodice privind verificarea curățeniei mâinilor personalului medical, cu
metode rapide de detectare a nivelului de curățenie.
Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere a bolilor transmisibile cu potenţial nosocomial.
La nivelul spitalul există Metodologia de identificare și raportare a bolilor transmisibile cu potențial nosocomial pentru
personal.
Personalul medico-sanitar este informat şi atenţionat asupra potenţialului evolutiv şi a riscului nosocomial al bolilor
transmisibile aflate în supraveghere epidemiologică.
Spitalul gestionează riscul infecțios al personalului.
La nivelul SSPLIAAM/CSPLIAAM există evidenţa purtătorilor sănătoşi Staphylococcus aureus, pe secţii şi categorii
profesionale.
La nivelul spitalului există listă de echipamente de protecţie obligatorii, în funcţie de activităţile clinice şi/sau paraclinice
efectuate.
Supravegherea expunerii accidentale la produse biologice (AES) este reglementată.
Există fişe de supraveghere a accidentului cu expunere la produse biologice (AES).

Registrul de evidenţă a accidentelor de expunere la produse biologice (AES) este completat la zi.
PLIAAM/CPLIAAM)
I
C
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ
urmatoarele condiții:
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului

cuprins în registrul riscurilor.
4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și
eficacitate.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele
I care fac referire le acte normative în vigoare).
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1
an.
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere,

revizuire, reeditare sau abrogare a reglementării, după caz.
Verificările se fac în toate spațiile spitalului, inclusiv zonele administrative

I
și spațiile comune.
I
I 3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii analizei.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor

și propunerile/ recomandările rezultate din concluziile privind analiza
datelor.
I
C
I
I
I
I

eficacitate.
an. Reg SPLIAM - poz 23,24,25

I

datelor.


datelor.
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile

I
din enunț.


datelor.
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele

I
raportate și după caz modalitatea de calcul a acestora.


eficacitate.
an. Reg. SPLIAM - Poz. 26
se verifică daca:
I 1. există filtre HEPA funcționale

2. condițiile de temperatură se încadrează în intervalul specific (18-20
grade C)

datelor.


eficacitate.
an. Reg. SPLIAM - poz. 23, 24, 25


eficacitate.
I

an. Reg SPLIAM - poz. 16
I

datelor.


eficacitate.
an. Reg. SPLIAM - Poz. 33
daca indicatorul este da, atunci 02.11.02.02.03 nu se aplica

I
daca indicatorul este nu, atunci se verifică 02.11.02.02.03
daca indicatorul 02.11.02.02.02 este nu, atunci se aplica 02.11.02.02.03
I
cu da / nu
I

I

datelor.
C

eficacitate.
an. Reg SPLIAM - Poz. 15


datelor.


datelor.

I
C

datelor.


datelor.
C

datelor.

I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
I
C

eficacitate.
an. Reg. SPLIAM - poz. 21


datelor.
I
I


eficacitate.
an. REG SPLIAM - poz. 17
I
I
L10 Managementul financiar-contabil
Cod ENUNȚ TIP
Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan

01.03.01.04 de formare, adecvat specificului şi nevoilor unităţii, incluzând C
sursele de finanţare.
În bugetul spitalului sunt prevăzute resursele financiare necesare
01.03.01.04.01 I
îndeplinirii planului de formare profesională.
Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu obiectivele
strategice privind dezvoltarea spitalului, având în vedere
01.04.01.01 C
satisfacerea nevoilor comunităţii deservite sau atragerea de noi
consumatori.
Fundamentarea planului anual de investiții conține analizele privind
01.04.01.01.01 nevoile de îngrijire a populației căreia i se adresează şi a pieței de I
servicii de sănătate din teritoriul deservit.
Pentru fiecare investițiie din planul anual de investiții există studii de
01.04.01.01.03 I
fezabilitate/rentabilitate, dupa caz.
Spitalul asigură realizarea planului anual de investiţii conform
01.04.01.02 C
bugetului aprobat.
Spitalul are definite potențialele surse de realizare a veniturilor
01.04.01.02.01 I
proprii.
01.04.01.02.02 Există analize periodice ale nivelului execuției de venituri și cheltuieli. I
Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului este întocmit cu

01.04.02.01 C
fundamentarea cheltuielilor.
Fundamentarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale se face pe
01.04.02.01.01 baza consumurilor specifice raportate de șefii sectoarelor de I
activitate.
Fundamentarea cheltuielilor de personal se face pe baza numărului

01.04.02.01.02 I
de posturi aprobate (nu doar ocupate) la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului este determinat costul mediu pe diagnostic pe

01.04.02.01.03 baza consumurilor specifice raportate de șefii sectoarelor de I
activitate.
Spitalul analizează periodic veniturile realizate, în raport cu

01.04.02.02 C
cheltuielile efectuate.
Există analize periodice ale nivelului de realizare a veniturilor proprii

01.04.02.02.01 I
planificate.
Există analiză comparativa a cheltuielor efectuate cu veniturile

01.04.02.02.03 I
alocate la nivel de spital și de secții.
Există analiză comparativa a cheltuielor efectuate cu veniturile
01.04.02.02.03 I
alocate la nivel de spital și de secții.
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscurilor la

01.08.02.06 C
seism.
În bugetul spitalului sunt prevăzute alocări pentru întreținerea
01.08.02.06.05 I
infrastructurii, echipamentelor și instalațiilor.
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor
02.09.02.02 C
proceduri şi instrucţiuni de lucru specifice.
În bugetul de venituri și cheltuieli este cuprins și necesarul anual de

02.09.02.02.03 I
medicamente în conformitate cu Nomenclatorul de medicamente.
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a

02.11.01.02 prevederilor planului anual de activitate pentru supravegherea, C
prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
În buget sunt alocate sumele necesare achiziției de biocide și

02.11.01.02.05 I
materiale sanitare prevăzute în planul anual de achiziții.
Consumul de biocide realizat per consumul planificat, în ultimul an
02.11.01.02.06 I
calendarisitic încheiat.
(1)există studii de fezabilitate/rentabilitate pt fiecare investiție propusă vs

(2)corespondența lor cu planul de investiții

Se verifică:
1. înregistrarea consumurilor pe servicii la nivel de secție/laborator;
2. evaluarea prețurilor de către contabilitate;
3. analiza costurilor serviciilor oferite pacientului.


L11 Managementul achizițiilor
Spitalul asigura evidența si monitorizarea produselor şi serviciilor

01.04.04.01 C
critice.
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.

Monitorizarea valabilității contractelor de furnizare a produselor și serviciilor
01.04.04.01.02 I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
critice este reglementată.
normative în vigoare).
7. Există analiză a eficacității monitorizării
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire, reeditare sau abrogare
a reglementării, după caz.
01.04.04.02 Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor. C

La nivelul spitalului este reglementat modul de completare a stocurilor în
momentul atingerii nivelului minim acceptat.
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de completare a stocului
Spitalul asigură aprovizionarea cu produse şi servicii pentru cazuri
01.04.04.04 C
excepţionale.

Aprovizionarea cu produse și servicii critice pentru cazuri excepționale este
reglementată.
7. Există analiză a eficacității aprovizionării, minim la 1 an.
Aprovizionarea cu produse și servicii critice pentru cazuri excepționale este
01.04.04.04.02 I
reglementată.
Sistemul informațional susține procesul de instruire și dezvoltare
01.05.05.02 C
profesională a angajaților din spital.
Spitalul are abonamente la publicații de profil/specialitate pe domeniile
01.05.05.02.03 I
medical, economico-financiar, tehnico-administrativ.
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea
01.08.02.02 C
contaminării toxice și infecțioase.
01.08.02.02.11 La nivelul spitalului există contracte pentru colectarea deșeurilor periculoase. I Se verifică contractele și prevederile acestora.
Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții

02.01.04.01 C
adecvate de preluare.
Spitalul asigură, la nevoie, serviciile unui translator pentru pacienții care nu
02.01.04.01.02 I
sunt vorbitori de limba română.
02.01.04.01.03 Spitalul asigură, la nevoie, serviciile unui interpret mimico-gestual. I
Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității
02.09.01.03 C
actului medical.
Achiziția de medicamente este stabilită de către Comisia medicamentului, pe
02.09.01.03.01 I
baza referatelor de necesitate ale secțiilor.
02.09.02.02 C
Spitalul are contracte valabile, cu firme autorizate, pentru distrugerea
02.09.02.02.07 I
medicamentelor expirate.
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a
02.11.01.02 prevederilor planului anual de activitate pentru supravegherea, C
prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
Planul de achiziții anual cuprinde cantitățile de biocide și materialele
02.11.01.02.04 I
necesare prevenirii IAAM.
Reg Achizitii - poz. 11

L12 Managementul administrativ
Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la capacitate optimă a

01.03.02.02 C
resurselor tehnice existente.
condiții:
Există analize periodice ale necesarului de personal pentru utilizarea la capacitate nominală
a echipamentelor și aparaturii din dotare.

01.04.04.02 Spitalul realizează analiza periodică a stocurilor. C
01.04.04.02.01 La nivelul spitalului sunt definite valorile stocului minim acceptat pentru produsele critice. I
La nivelul spitalului există un sistem de alertă pentru stocul minim acceptat al produselor
01.04.04.02.02 I
critice.
01.08.02.01 pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare etc.) și sunt C
adoptate măsuri de prevenire.
condiții:

La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modalitățile de de înlăturarea a 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.02.01.01 I
gheții/zăpezii din curte și eliberare a căilor de acces. referire le acte normative în vigoare).
condiții:
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modalitățile de prevenire a căderilor

01.08.02.01.02 I
accidentale de zăpadă și gheață de pe acoperiș.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modalitățile de prevenire a căderilor 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.02.01.02 I
accidentale de zăpadă și gheață de pe acoperiș. referire le acte normative în vigoare).
Pavimentele sunt acoperite cu materiale antiderapante și antistatice, după caz, adaptat
01.08.02.01.15 I
tipului de trafic.
se verifică existența unui sistem mecanic/automatic de semnalizare a verificării

01.08.02.01.35 Ușile au sistem de confirmare a evacuării persoanelor din încăperi, în caz de necesitate. I
încăperilor (indicator de culoare) sau existența unui sistem cu senzori
Sistemul de ventilare a aerului din spațiile cu temperaturi crescute, cu abur, gaze este
01.08.02.01.72 I
funcțional.
1. Se verifică dacă există hote cu flux laminar vertical în zonele în care se prepara
01.08.02.01.73 Hotele de evacuare a substanțelor toxice sunt funcționale. I medicație citostatică, în farmacie și anatomie patologică.
2. Se verifică prin sondaj dacă hotele sunt funcționale.
01.08.02.01.75 Filtre (de tip HEPA sau superior) sunt schimbate periodic. I
01.08.02.01.76 Ventilele și sistemele de siguranță pentru circulația gazelor și a aburului sunt funcționale. I
01.08.02.01.77 Sistemele de alarmare pentru circuitele de gaze și abur sunt funcționale. I

La nivelul spitalului este asigurat permanent accesul la două surse de apă pentru fiecare
01.08.02.01.80 I
locație, după caz.
01.08.02.01.81 Apa potabilă este verificată din punct de vedere a condițiilor de siguranță . I
Rezerva de apă potabilă a spitalului asigură autonomia spitalului, conform prevederior
01.08.02.01.82 I
legale.
Evacuarea apei pluviale se face fără a afecta spațiile, instalațiile, echipamentele spitalului și
01.08.02.01.83 I
continuitatea actului medical.
01.08.02.01.84 Evacuarea apei reziduale respectă reglementările legale. I
01.08.02.01.86 Ventilele de reținere pentru circulația apei într-un singur sens sunt funcționale. I
01.08.02.03 Funcționarea serviciilor vitale ale spitalulul este asigurată. C
Sălile de operații şi zonele de risc (ex.: UPU, ATI, neonatologie, unitatea de transfuzii
01.08.02.03.01 I
sanguine etc.) au sisteme funcționale alternative de generare a curentului electric.
01.08.02.03.02 Există o soluție alternativă a oxigenului în caz de avarie. I

La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate pentru
01.08.02.05 C
bunuri și persoane.
condiții:
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la preluarea/predarea, depozitarea

01.08.02.05.01 I
valorilor și efectelor personale ale pacienților.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la preluarea/predarea, depozitarea 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.02.05.01 I
valorilor și efectelor personale ale pacienților. referire le acte normative în vigoare).
Asigurarea pazei spitalului se face pe baza unui plan de pază aprobat, de către personal
01.08.02.05.05 I
specializat.
Este asigurată paza și securitatea spațiilor de depozitare a bunurilor la nivelul spitalului
01.08.02.05.06 I
(echipamente, materiale etc).
01.08.02.06 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscurilor la seism. C
01.08.02.06.01 La nivelul spitalului există evidența spațiilor cu risc seismic. I
Serviciile cu echipamente și/sau substanțe care prezintă risc major la incendiu sau în caz
01.08.02.06.02 I
de seism sunt amplasate în afara spațiilor medicale.
condiții:
La nivelul spitalului există analize periodice ale evaluării stării infrastructurii clădirii /
clădirilor din punct de vedere seismic.

La nivelul spitalului este planificată verificarea, repararea și înlocuirea instalațiilor și a
01.08.02.06.04 I
echipamentelor.
01.08.02.07 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu. C
La nivelul spitalului exista planificarea controalelor interne cu privire la respectarea
01.08.02.07.02 I
normelor de prevenire si stingere a incendiilor.
01.08.02.08 Spitalul implementeaza măsuri de gestionare a riscului de explozie. C
01.08.02.08.01 Zonele cu risc de explozie sunt identificate și marcate distinct, vizibil. I
condiții:

Utilizarea, manipularea și depozitarea materialelor, echipamentelor și recipientelor cu risc 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.02.08.03 I
de explozie este reglementată la nivelul spitalului. referire le acte normative în vigoare).
Utilizarea, manipularea și depozitarea materialelor, echipamentelor și recipientelor cu risc
01.08.02.08.03 I
de explozie este reglementată la nivelul spitalului.

01.08.02.09 C
biologică.
condiții:

La nivelul spitalului este reglementată dezinsecția și deratizarea spațiilor generate de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.02.09.07 I
plafoanele false casetate. referire le acte normative în vigoare).
01.08.02.11.01 La nivelul spitalului sunt identificate activitățile cu risc de accidente de muncă. I
condiții:

Accesul pesonalului în zonele cu risc de accidente de muncă este reglementat la nivelul 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.02.11.03 I
spitalului. referire le acte normative în vigoare).
01.08.02.11.07 La nivelul spitalului sunt organizate spații de odihnă și refacere pentru personal. I
Personalul expus la risc este instruit periodic cu privire la respectarea măsurilor de
01.08.02.13 C
prevenire a riscurilor, specific fiecărei activități.
Personalul este instruit cu privire la punerea în funcțiune și exploatare a aparaturii,
01.08.02.13.02 I
echipamentelor, dispozitivelor medicale.
Personalul este instruit anual în vederea verificării funcționalității aparaturii, echipamentelor,
01.08.02.13.03 I
dispozitivelor medicale.
Echipele de intervenție pentru situații de dezastre naturale sau catastrofă, desemnate
01.08.03.01 C
la nivelul spitalului, sunt actualizate.
01.08.03.01.01 Spitalul a stabilit un plan de acțiune în caz de dezastru natural și/sau catastrofă. I
Sunt stabilite persoanele convocate pentru fiecare tip de situație cu risc, identificată -
01.08.03.01.04 I
schema de alarmare pentru situații cu risc/urgențe/catastrofe.
Modul de anunțare al echipelor de intervenție pentru diverse situații, este reglementat la
01.08.03.01.05 I
nivelul spitalului.
Spitalul are planificată simularea/verificarea funcționalității schemei de alarmare a
01.08.03.01.06 I procese verbale ale simulării
personalului în caz de dezastru natural și/sau catastrofă.
condiții:
01.08.03.01.07 Procesul de evacuare al clădirilor în caz de nevoie este reglementat. I 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
01.08.03.01.08 La nivelul spitalului sunt stabilite situațiile care impun evacuarea. I
condiții:

01.08.03.01.09 Modul de evacuare și relocare al pacienților este reglementat la nivelul spitalului. I
9. Există transmiterea către a raportului de analiză.
condiții:
Modul de evacuare al medicamentelor, materialelor sanitare si dispozitivelor medicale este

01.08.03.01.10 I
Modul de evacuare al medicamentelor, materialelor sanitare si dispozitivelor medicale este 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.08.03.01.10 I
condiții:
Modul de gestionare a substanțelor explozive și radioactive în caz de situații excepționale 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.08.03.01.11 I
este reglementat la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în caz de dezastru
01.08.03.02 C
natural și catastrofă.
La nivelul spitalului există un inventar al serviciilor și produselor critice în caz de dezastru
01.08.03.02.01 I
natural și catastrofă.
01.08.03.02.02 La nivelul spitalului există spațiu (spații) amenajat(e) ca depozit(e) pentru calamități. I
01.08.03.02.03 La nivelul depozitului pentru calamități există rezervă de paturi și pături suplimentare. I
La nivelul spitalului există lista și stocurile minime ale medicamentelor și materialor sanitare
01.08.03.02.04 I
prezente obligatoriu la nivelul depozitului pentru calamități.
condiții:
Gestionarea resurselor de rezerva din depozitul pentru calamități este reglementată la 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.08.03.02.05 I
nivelul spitalului.
Gestionarea resurselor de rezerva din depozitul pentru calamități este reglementată la
01.08.03.02.05 I
nivelul spitalului.

condiții:
Rularea materialelor perisabile din depozitul pentru calamități este reglementată la nivelul 4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.
01.08.03.02.06 I
spitalului.
Sunt prevăzute soluții de rezervă pentru serviciile și produsele critice în caz de dezastre
01.08.03.02.07 I
naturale și catastrofă.
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana pentru pacienţi, aparţinători şi personal
01.09.01.07 C
La nivelul spitalului există planificarea mentenanța echipamentelor din serviciul de
01.09.01.07.11 I
bucătărie.
Impactul lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc.
02.11.02.03 efectuate în spital, asupra calității aerului și activității de prevenire și control a C
infecțiilor nosocomiale este gestionat.
Planificarea lucrărilor și a modului de desfășurare a activității spitalului, pe perioada
02.11.02.03.01 lucrărilor de demolare, construcție, renovare, întreținere instalații etc. efectuate în spital, I
este avizată de SSPLIAAM/CSPLIAAM.
03.02.04.02 Spitalul protejează pacientul de intruziunile externe. C
În incinta și perimetrul spitalului este asigurată paza și protecția pacienților/aparținătorilor,
03.02.04.02.02 I
față de accesul persoanelor neautorizate.
Reg ADMINISTRATIV. - poz. 14
Reg ADMINISTRATIV - poz. 22
Reg ADMINISTRATIV - poz. 24

Reg ADMINISTRATIV - poz. 25, 26

Reg ADMINISTRATIV - poz.22

Reg ADIMINISTRATIV - poz. 27
Reg ADIMINISTRATIV - poz. 27

L13 Observare directă – curte/căi de acces
Cod ENUNȚ TIP
TEMA Funcționalitatea și igiena spațiilor TC

INDICATOR CRITIC Spațiile prezintă deteriorări sau infiltrații de la instalațiile de apă; IC
TEMA Securitatea și securizarea zonelor cu risc TC
INDICATOR CRITIC Este posibil accesul persoanelor neautorizate la panourile electrice IC
INDICATOR CRITIC Este posibil accesul persoanelor neautorizate la sursele de oxigen; IC
Depozitarea deșeurilor pe categorii respectă reglementările în vigoare emise de către

INDICATOR CRITIC IC
Ministerul Sănătății
01.06.01.03 Spitalul asigură condiţiile necesare orientării cu uşurinţă. C

01.06.01.03.03 Caile de acces exterioare sunt semnalizate. I
01.06.01.03.06 Spațiile de adunare în cazuri excepționale sunt semnalizate. I
01.06.01.03.07 Traseele din curtea spitalului sunt marcate. I
Există semnalizări distincte, vizibile permanent pentru Recepție / UPU/CPU / Cameră
01.06.01.03.09 I
de gardă / Birou internări / Ambulatoriu.
01.06.01.03.10 Semnalizarea pavilioanelor permite identificarea acestora. I
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în limba română și
01.06.01.03.12 I
marcaje/inscripționări multilingvistice.
01.06.01.03.14 Zonele cu trafic controlat, acces restricționat și/sau acces interzis sunt semnalizate. I

01.06.01.04.01 Personalul poartă ecuson care permite identificarea acestuia. I
01.08.02.01.03 Există paratrasnet. I
01.08.02.01.04 Există sistem de semnalizare luminoasă (balize) pe clădirile înalte. I
01.08.02.01.05 Căile exterioare de acces în spital sunt protejate contra intemperiilor. I
Comunicarea între clădirile unui spital aflate în aceeași locație, se face cu păstrarea
01.08.02.01.06 I
unui ambient constant, de confort termic.
Circuitele de acces auto la UPU / CPU / CG sunt semnalizate pentru prevenirea
01.08.02.01.08 I
accidentelor.
Interdicția de acces al mașinilor cu GPL în garajul subteran este semnalizată conform
01.08.02.01.09 I
reglementărilor legale.
Iluminatul spațiilor exterioare de la nivelul spitalului permite deplasarea nocturnă în
01.08.02.01.11 I
siguranță.
01.08.02.01.12 Spitalul asigură spații de parcare pentru pacienți/aparținători semnalizate și luminate. I
01.08.02.01.23 Spitalul are scări de evacuare externă, accesibile permanent din interior. I
01.08.02.01.25 Căile de evacuare sunt semnalizate 24/7. I
Căile de acces sunt prevăzute cu rampe adaptate (unghi mai mic de 25ᵒ) sau alte
01.08.02.01.32 I
facilități de acces.
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice
01.08.02.02 C
și infecțioase.
01.08.02.02.03 Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de codurile de culori. I
01.08.02.02.08 Locațiile și timpul de depozitare a deșeurilor respectă prevederile legale. I
01.08.02.02.10 Zonele de colectare și depozitare a deșeurilor sunt semnalizate. I

01.08.02.05 C
Spitalul are un sistem exterior și interior (spații comune) de monitorizare și înregistrare
01.08.02.05.07 I
video, funcțional.
Serviciile cu echipamente și/sau substanțe care prezintă risc major la incendiu sau în
01.08.02.06.02 I
caz de seism sunt amplasate în afara spațiilor medicale.
01.08.02.08.02 În zonele cu risc de explozie accesul este restricționat. I
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică
01.08.02.09 C
și biologică.
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea deșeurilor și a
01.08.02.09.03 I
substanțelor toxice utilizează echipament de protecție.
La nivelul spitalului este constituită rezerva de resurse utilizabile în caz de
01.08.03.02 C
dezastru natural și catastrofă.
01.08.03.02.02 La nivelul spitalului există spațiu (spații) amenajat(e) ca depozit(e) pentru calamități. I
01.08.03.02.03 La nivelul depozitului pentru calamități există rezervă de paturi și pături suplimentare. I
La nivelul spitalului există lista și stocurile minime ale medicamentelor și materialor

01.08.03.02.04 I
sanitare prezente obligatoriu la nivelul depozitului pentru calamități.
01.09.02.04 Instituţia evaluează şi îmbunătățește constant mediului ambiant. C

01.09.02.04.01 Spitalul asigură spații de recreere pentru pacienți. I
În incinta și perimetrul spitalului este asigurată paza și protecția
03.02.04.02.02 I
pacienților/aparținătorilor, față de accesul persoanelor neautorizate.
-
Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la instalațiile de apă
-
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să nu
permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
Sunt luate măsuri pentru împiedicarea accesului persoanelor neautorizate la sursele de
oxigen
1.Sunt luate măsuri pentru împiedicarea accesului persoanelor neautorizate la zonele de
depozitare a deșeurilor ȘI
2. spitalele a căror contract cu firma care colectează deșeurile prevede interval mai mare
de 48 de ore între zilele de ridicare a deșeurilor au prevăzut în zona de colectare a acestora
recipiente de păstrare care asigură temperatura prevăzută în prevederile legale
se verifică atunci când luminozitatea este scazută

Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de la nivelul secților și

tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a utilizării acestora)
2. În observare directă - spațiile de colectare comune

3. Condițiile de depozitare (temperatură, acces, semnalizare)
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor / graficele

de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse proprii
L14 Observare directă – interiorul spitalului/spații comune
Cod ENUNȚ TIP

INDICATOR
Spațiile prezintă deteriorări sau infiltrații de la instalațiile de apă; IC
CRITIC
INDICATOR
Grupurile sanitare sunt funcționale și curate; IC
CRITIC
INDICATOR
Este posibil accesul persoanelor neautorizate la panourile electrice IC
CRITIC
01.06.01.01 Spitalul pune la dispoziţia publicului canale de comunicare variate. C
01.06.01.01.02 Spitalul asigură materiale informative cu privire la educația sanitară și prevenție. I
01.06.01.01.03 La nivelul spitalului există birou de informații. I

La nivelul spitalului este organizată recepția pentru informarea și orientarea
01.06.01.03.01 I
pacienților/aparținătorilor pentru internare și/sau ambulatoriu.
Spitalul are sistem funcțional de programare al solicitanților în spațiile de așteptare

01.06.01.03.02 I
de la Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, bază de tratament, după caz.
01.06.01.03.04 Caile de acces interioare sunt semnalizate. I

01.06.01.03.05 Căile de evacuare interioare sunt semnalizate. I
01.06.01.03.08 Traseele/Circuitele din interiorul spitalului sunt marcate. I
Există semnalizări distincte, vizibile permanent pentru Recepție / UPU/CPU /
01.06.01.03.09 I
Cameră de gardă / Birou internări / Ambulatoriu.
Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite identificarea
01.06.01.03.11 I
acestora.
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în limba
01.06.01.03.12 I
română și marcaje/inscripționări multilingvistice.
01.06.01.03.13 La nivelul spitalului există marcaje/inscripționări accesibile nevăzătorilor. I
Zonele cu trafic controlat, acces restricționat și/sau acces interzis sunt
01.06.01.03.14 I
semnalizate.
01.06.01.03.15 Programul de vizită al pacienților este afișat în zonele de acces ale vizitatorilor. I

01.06.01.04.03 Personalul poartă echipament conform codificării stabilite de către spital. I
Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este afișată la loc
01.06.01.04.04 I
vizibil.
01.06.01.06 Spitalul oferă informaţii privind activitatea medicală prestată. C
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind serviciile
01.06.01.06.01 I
medicale și patologiile tratate în spital.
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind drepturile și
01.06.01.06.02 I
obligațiile pacienților și aparținătorilor.
Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse la dispoziția
01.06.01.06.04 I
01.06.02.03 Regulile interne sunt comunicate personalului şi pacienţilor. C
Regulile de comportament în spital sunt afișate vizibil în zone accesibile
01.06.02.03.01 I
pacienţilor/aparținătorilor.
Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru
01.08.02.01 securitatea pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare C
etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire.
Iluminatul spațiilor interioare de la nivelul spitalului permite deplasarea nocturnă în
01.08.02.01.10 I
siguranță.
01.08.02.01.13 Spitalul asigură zone de asteptare pentru pacienți/aparținători. I
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau protejate
01.08.02.01.14 I
pentru a evita accidentările.
01.08.02.01.16 Pavimentele umede sunt semnalizate. I
01.08.02.01.17 Coridoarele sunt prevăzute cu mânâ curentă. I
01.08.02.01.18 Coridoarele au lățimea care să permită întoarcerea unei tărgi sau a unui pat mobil. I
01.08.02.01.19 Scările au cel puțin un sistem de sprijin al mâinii. I

Scările de evacuare sunt accesibile în orice moment și permit evacuarea
01.08.02.01.20 I
persoanelor.
01.08.02.01.21 Scările de evacuare sunt luminate în caz de pană de curent. I
01.08.02.01.22 Scările au lățimea care permite evacuarea pacienților pe targă. I
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt organizate astfel încât permit evacuarea
01.08.02.01.24 I
pe minim două căi.
Ușile dedicate evacuării au sistem de declanșare a alarmei la incendiu, în
01.08.02.01.26 I
momentul deschiderii lor.
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere sau

01.08.02.01.27 I
spațiu care necesită evacuare.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau cutremur sunt afișate în fiecare încăpere
01.08.02.01.28 I
sau spațiu populat.
01.08.02.01.29 Lățimea ușilor permite accesul pacientului inclusiv cu cadru, cirje, fotoliu rulant. I
01.08.02.01.30 Uşile de evacuare în caz de urgenţă se deschid numai spre exterior. I

Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole (praguri,
01.08.02.01.31 I
cabluri etc)
01.08.02.01.32 I
01.08.02.01.33 Sistemul de deschidere al ușilor este accesibil și persoanelor cu dizabilități. I
01.08.02.01.34 Ușile de acces la coridoare și scări au ferestre de vizualizare. I

Accesul la sursele de curent/oxigen, se face fără a fi necesară utilizarea
01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.
01.08.02.01.44 Ferestrele au plase de protecție împotriva insectelor. I
01.08.02.01.46 Grupurile sanitare permit accesul și utilizarea facilă pentru persoane cu dizabilități. I
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării

01.08.02.02 C
toxice și infecțioase.
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de codurile de
01.08.02.02.03 I
culori.

Capacitatea și numărul lifturilor asigură volumul, tipurile și fluxurile de

01.08.02.04 C
transport în spital.
Programul de utilizare a lifturilor asigură desfășurarea și continuitatea activităților
01.08.02.04.01 I
în spital.
01.08.02.04.02 Există minim două lifturi funcționale pentru transportul cu targa. I
01.08.02.04.03 Butonul de alarmă și senzorul de greutate sunt funcționale în fiecare lift. I
În fiecare lift sunt afișate vizibil informațiile legate de: program de curățenie, apel
01.08.02.04.04 de urgență la blocare, mod de utilizare, greutate maxim admisă, data ultimei I
verificări și data progamată pentru următoarea verificare.
01.08.02.04.05 Lifturile sunt prevăzute cu sistem funcțional de ventilare. I

La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate
01.08.02.05 C
pentru bunuri și persoane.
Spațiile de depozitare a bunurilor personalului și pacienților au sisteme
01.08.02.05.02 I
antiefracție.
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu

01.08.02.05.03 I
regim special.
Spitalul are un sistem exterior și interior (spații comune) de monitorizare și

01.08.02.05.07 I
înregistrare video, funcțional.
Serviciile cu echipamente și/sau substanțe care prezintă risc major la incendiu sau
01.08.02.06.02 I
în caz de seism sunt amplasate în afara spațiilor medicale.
01.08.02.08.02 În zonele cu risc de explozie accesul este restricționat. I
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare
01.08.02.09 C
chimică și biologică.
01.08.02.09.03 I
01.09.01.02.02 La nivelul secțiilor și spațiilor comune există grupuri sanitare pentru vizitatori. I
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță și

01.09.01.03 C
confort, cu respectarea circuitelor.
01.09.01.03.02 Există mijloace de transport pentru pacienți (cărucioare și brancarde). I
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a echipamentelor sunt reglementate și
01.09.01.04 C
monitorizate.
La nivelul spitalului lifturile sunt semnalizate distinct în funcție de specificul de
01.09.01.04.01 I
transport.
01.09.01.04.02 Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în spațiile în care se efectuează. I
Igienizarea se realizează cu ustensile marcate distinct pentru fiecare tip de

01.09.01.04.03 I
zonă/suprafață/operațiune.
Există mașini și echipamente automate speciale pentru curățenia și dezinfecția
01.09.01.04.04 I
spațiilor.
01.09.01.08 Instituţia asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de igienă. C

01.09.01.08.02 Transportul alimentelor pe secție se face cu respectarea normelor de igienă. I
Transportul alimentelor pe secție se face cu mijloace de transport dedicate, care

01.09.01.08.03 I
asigura mentinerea temperaturii acestora.
Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții adecvate
02.01.04.01 C
de preluare.
Condițiile de spațiu și circuitele pentru preluarea/predarea, depozitarea valorilor și

02.01.04.01.08 I
efectelor personale ale pacienților permit accesul pacienților cu dizabilități.
Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu manifestări

02.01.04.02 C
agresive.
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de manifestări

02.01.04.02.02 I
agresive ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică personal)
02.04.02.01 Spitalul previne bolile infectocontagioase ale nou-născutului. C

Lifturile sunt igienizate/dezinfectate conform unui program stabilit la nivelul
02.11.02.01.12 I
spitalului.
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanitație utilizate de
02.11.02.01.18 I
evaluatori în timpul vizitei.
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă a
02.11.04.04 C
mâinilor.
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la fiecare
02.11.04.04.03 I
lavoar sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
Lavoarele au modalitate de închidere-deschidere a robinetului care să prevină
02.11.04.04.05 contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului cu hârtia sau I
celulă fotoelectrică).
02.11.04.04.06 Există prosoape de hârtie disponibile lângă lavoar. I
În incinta și perimetrul spitalului este asigurată paza și protecția
03.02.04.02.02 I
pacienților/aparținătorilor, față de accesul persoanelor neautorizate.
une
Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă deteriorări, sunt
funcționale și curate
-
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să nu permită
accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților

Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din incapare
pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este amplasat.
1. prelungitoare electrice
2. prelungitoare pentru sursele de oxigen - unde este utilizat
Se verifică:


4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor / graficele de
timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse proprii
1. Butonul de alarmă se testează prin apăsare directă și prin observarea semnalului acustic.
2. Senzorul de greutate se testează prin depășirea capacității de încărcare a liftului și prin

observarea semnalului acustic.
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile din enunț.
Se verifică dacă:
1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt depozitate securizat
2. medicamentele cu regim special sunt depozitate securizat
daca valoarea raport este 0 - se bifeaza DA
daca valoarea este diferită de 0 - se bifeaza NU
L15
Cod
01.02.01.01
01.02.01.01.04
01.02.01.02
01.02.01.02.01
01.02.03.01
01.02.03.01.01
01.03.01.01
01.03.01.01.01
01.03.01.01.02
01.03.01.01.04
01.03.01.02
01.03.01.02.01
01.03.01.02.02
01.03.01.03
01.03.01.03.02
01.03.01.03.04
01.03.01.04
01.03.01.04.02
01.03.01.04.03
01.03.01.04.04
01.03.01.04.07
01.03.02.02
01.03.02.02.02
01.03.02.03
01.03.02.03.01
01.03.02.03.02
01.03.02.03.03
01.03.02.03.06
01.03.02.03.07
01.03.03.02
01.03.03.02.01
01.03.03.02.01
01.03.03.02.02
01.03.03.03
01.03.03.03.01
01.03.03.03.02
01.03.03.03.03
01.03.03.03.04
01.05.01.02
01.05.01.02.01
01.05.04.01
01.05.04.01.05
01.05.04.02
01.05.04.02.06
01.05.05.02
01.05.05.02.02
01.06.01.05
01.06.01.05.01
01.06.01.05.03
01.06.03.02
01.06.03.02.01
01.06.03.02.02
01.06.03.02.03
01.07.01.02
01.07.01.02.01
01.07.02.01
01.07.02.01.01
01.07.02.02
01.07.02.02.01
01.07.02.02.02
01.07.02.02.03
01.07.03.02
01.07.03.02.01
01.07.03.04
01.07.03.04.01
01.08.01.01
01.08.01.01.01
01.08.01.01.02
01.08.02.01
01.08.02.01.66
01.08.02.01.78
01.08.02.02
01.08.02.02.05
01.08.02.05
01.08.02.05.04
01.08.02.07
01.08.02.07.01
01.08.02.11
01.08.02.11.05
01.08.02.12
01.08.02.12.01
01.08.02.12.02
01.08.02.12.03
01.08.02.12.04
01.08.02.12.05
01.08.02.12.06
01.08.02.14
01.08.02.14.02
01.08.03.01
01.08.03.01.02
01.08.03.01.03
01.08.03.03
01.08.03.03.01
01.08.03.03.02
01.08.03.03.03
01.09.01.06
01.09.01.06.05
01.09.01.07
01.09.01.07.07
02.01.03.01
02.01.03.01.13
02.01.03.01.14
02.01.03.02
02.01.03.02.01
02.02.02.01
02.02.02.01.01
02.03.03.01
02.03.03.01.01
02.09.01.02
02.09.01.02.01
02.09.02.02.02
02.10.01.01
02.10.01.01.01
02.12.07.05
02.12.07.05.04
03.01.01.02
03.01.01.02.02
03.01.01.03
03.01.01.03.02
03.01.02.01.04
03.01.02.03
03.01.02.03.03
03.02.02.01
03.02.02.01.02
03.02.02.02
03.02.02.02.01
03.02.03.02
03.02.03.02.01
03.02.05.01
03.02.05.01.01
03.02.05.02
03.02.05.02.02
03.03.01.01
03.03.01.01.01
03.03.01.01.02
03.03.01.01.02
Managementul resurselor umane
ENUNȚ TIP
Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi actualizarea autorizaţiilor şi avizelor specifice,
C
după caz.
La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabili pentru obținerea autorizațiilor și avizelor specifice. I
Spitalul a luat toate măsurile pentru menţinerea condiţiilor pe baza cărora s-au obţinut autorizaţiile
C
şi avizele specifice.
La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabilii cu monitorizarea condițiilor pentru care s-au obținut
I
autorizațiile și avizele specifice.
Structurile funcţionale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii) sunt constituite şi active. C
Există decizii de constituire a structurilor funcționale de la nivelul spitalului (comisii, comitete, consilii). I
Conducerea spitalului stabileşte necesarul de personal în raport cu volumul de activitate, din

C
perspectiva optimizării procesului de furnizare a serviciilor şi raportat la normativul de personal.
Necesarul minim de personal care asigură și garantează siguranța continuității asistenţei medicale este
I
Există evidența competențelor suplimentare ale personalului dobândite pe perioada angajării. I
La nivelul serviciului resurse umane există evidența noxelor și a locurilor de muncă expuse la acestea. I
Conducerea spitalului analizează anual structura posturilor şi dispune măsuri pentru adaptarea
C
acesteia la nevoile identificate.
La nivelul spitalului există evidența actualizată a posturilor neocupate, pe specialități. I
La nivelul spitalului există analiza structurii posturilor în funcție de nevoia de îngrijire a pacienților. I
Conducerea spitalului asigură elaborarea şi implementarea unui plan anual de selecţie, recrutare
C
şi dezvoltare profesională a personalului.
La nivelul spitalului există plan anual de selecție și recrutare a personalului. I
La nivelul spitalului există plan anual de dezvoltare profesională a personalului. I
Formarea profesională continuă este realizată în baza unui plan de formare, adecvat specificului şi
C
nevoilor unităţii, incluzând sursele de finanţare.
În planul anual de formare/dezvoltare profesionale sunt prevăzute participări ale membrilor structurii de
management al calității și/sau a altor persoane cu atribuții în managementul calității, la programe de I
formare profesională specifică.
În planul anual de formare/dezvoltare profesionale sunt prevăzute participări ale personalului de îngrijire
I
la cursuri cu tema elaborării și implementării planului de îngrijire.
Număr asistenți medicali care au urmat cursuri de educație medicală continuă având ca temă planul de
I
îngrijire, efectuate anual per număr total asistenți, pentru fiecare secție.
Număr asistenți medicali cu studii superioare per număr asistenți medicali la nivelul spitalului. I
Nevoia de personal este estimată pentru a asigura utilizarea la capacitate optimă a resurselor
C
tehnice existente.
În planul de selecție și recrutare sunt menționate posturile vacante de personal necesar pentru utilizarea
I
la capacitate nominală a echipamentelor și aparaturii din dotarea spitalului.
Personalul care desfăşoară activitate în unitate este calificat şi autorizat, conform legii. C
Există evidența la zi a valabilității autorizațiilor și avizelor profesionale ale personalului. I
Există evidența activităților de asistență medicală pentru care sunt necesare certificări suplimentare
I
(atestate, competențe etc).
În fișele de post ale personalului medical de îngrijire sunt prevăzute responsabilități privind întocmirea și
I
implementarea planului de îngrijire.
Noul angajat este evaluat la sfârșitul perioadei de probă. I
Personalul cu nivel ”satisfăcător” al evaluării anuale este programat anul următor la o formă de pregătire
I
specifică domeniului în care a fost evaluat cu deficit.
Nivelul de satisfacţie al angajaţilor este evaluat periodic. C
Utilizarea chestionarului de satisfacție a angajatului este reglementată la nivelul spitalului. I

Utilizarea chestionarului de satisfacție a angajatului este reglementată la nivelul spitalului. I
La nivelul spitalului există analize periodice ale chestionarelor de satisfacție a angajaților. I
Spitalul asigură respectarea cerințelor privind calitatea vieţii profesionale. C

La nivelul spitalului evaluarea sănătății angajaților se face periodic în funcție de particularitățile condițiilor
I
de muncă.
În chestionarul de evaluare a satisfacției angajaților există întrebări despre percepția calității vieții
I
profesionale.
Chestionarul de satisfacție al angajaților cuprinde întrebări privind comunicarea dintre aceștia. I
La nivelul spitalului există analiza anuală a calității vieții profesionale a angajaților. I
Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la cerințele activității spitalului. C
La nivelul spitalului este nominalizat responsabilul cu sistemul informatic/administratorul de sistem. I
Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la securitatea datelor. C
La nivelul spitalului există persoană responsabilă cu protecția datelor cu caracter personal. I
Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt reglementate pentru fiecare categorie
C
profesională.
Contractele individuale de muncă conțin clauză de confidenţialitate asupra informațiilor. I
Sistemul informațional susține procesul de instruire și dezvoltare profesională a angajaților din
C
spital.
Planul de formare/dezvoltare profesională a spitalului cuprinde instruiri privind gestionarea şi
I
managementul informaţiilor.
Comunicarea cu mass-media asigură informarea publicului și promovarea spitalului. C
Spitalul are purtător de cuvânt nominalizat. I
La nivelul spitalului este nominalizată o persoană responsabilă de comunicarea cu mass-media în situații
I
de criză.
Spitalul analizează anual eficiența și eficacitatea comunicării. C
Comunicarea cu pacienții/aparținătorii este obiectiv urmărit la evaluarea anuală a personalului. I
Spitalul are reglementată limita de competență a personalului în domeniul comunicării cu pacientul. I
Spitalul are reglementată limita de competență a personalului în domeniul comunicării cu mass-media. I
Managementul spitalului asigură organizarea sistemului de management al calității serviciilor. C
Responsabilul cu managementul calității serviciilor are calificări în domeniul calității. I

Spitalul are stabilite și urmărește respectarea principiilor și valorilor calității, conform misiunii
C
asumate.
În Codul de conduită existent la nivelul spitalului, se regăsesc principiile și valorile calității prevăzute în
I
Planul strategic al spitalului.
Spitalul se preocupă de implementarea și dezvoltarea culturii calității în spital. C
Planul anual de formare/dezvoltare profesională conține planificarea diferențiată, pe categorii de
personal, a instruirilor acestuia de către membrii SMC, cu privire la asigurarea și îmbunătățirea continuă a I
calității serviciilor de sănătate și a siguranț
Planificarea instruirilor privind asigurarea și îmbunătățirea continuă a calității serviciilor de sănătate și a
I
siguranței pacientului este respectată.
Spitalul are un program de pregătire pentru îmbunătățirea comunicării personalului spitalului cu
I
pacienții/aparținătorii.
C
Decizia managementului spitalului de implementare a managementului calității serviciilor și a siguranței
I
pacienților este comunicată angajaților.
Pe baza recomandărilor SMC spitalul ia măsuri de îmbunătățire a calității serviciilor de sănătate și
C
siguranței pacientului.
La nivelul spitalului sunt nominalizați responsabilii cu îndeplinirea planurilor de măsuri pentru
I
îmbunătățirea calității.
Managerii de la toate nivelurile au organizate identificarea, analiza și tratarea riscurilor. C
În planul anual de formare/dezvoltare profesională sunt programate cursuri/instruiri cu privire la
I
managementul riscurilor.
La nivelul spitalului există o decizie de nominalizare a responsabililor cu managementul riscurilor la nivel
I
de spital și pe fiecare structură în parte.
Sunt identificate locurile și condițiile cu potențial de risc fizic pentru securitatea pesoanelor (risc
C
de cădere, de alunecare, de lovire, electrocutare etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire.
La bazinele de hidroterapie, pentru siguranța pacienților, există personal cu pregătire în salvare de la

I
înec.
La nivelul spitalului există infrastructura și personal nominalizat pentru spălarea/decontaminarea

I
pacienților/personalului contaminat.
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice și infecțioase. C
În planul anual de formare/dezvoltare profesională sunt programate cursuri/instruiri cu privire la

I
colectarea selectivă și în siguranță a deșeurilor.
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate pentru bunuri și
C
persoane.
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu preluarea/predarea, depozitarea valorilor și efectelor
I
personale ale pacienților.
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de incendiu. C
La nivelul spitalului există persoane nominalizate cu reacția la incendiu. I
Spitalul are prevăzute măsuri pentru siguranța fizică a angajaților. C
Există dovezi ale instructajelor periodice ale personalului care manevrează echipamente cu risc de
I
vătămare fizică.
Responsabilii cu prevenirea riscurilor tehnologice sunt nominalizați prin decizie și instruiți. C
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu situații de urgență. I
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu protecția muncii. I
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu gestionarea deșeurilor. I
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu radio-protecția. I
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale responsabilului cu sterilizarea. I

La nivelul spitalului există decizie de nominalizare a responsabilului/responsabililor cu contractele de
I
mentenanță și service.
La nivelul managementului spitalului sunt organizate evaluări periodice ale modului de respectare
C
a măsurilor de prevenire a riscurilor fizice si tehnologice.
La nivelul spitalului este reglementat modul de declarare/înregistrare și analiză a accidentelor de muncă. I
Echipele de intervenție pentru situații de dezastre naturale sau catastrofă, desemnate la nivelul
C
spitalului, sunt actualizate.
Spitalul are nominalizate persoane responsabile cu intervenția în caz de dezastru natural și/sau
I
catastrofă și înlocuitori pentru aceștia.
Prevederile referitoare la responsabilitățile în caz de dezastru natural și/sau catastrofă sunt menționate în
I
fișele de post.
Spitalul are organizată evidența resurselor vizate de sarcini specifice la mobilizare și razboi. C
Spitalul are nominalizată persoană responsabilă cu evidența militară. I

Spitalul are nominalizată persoană responsabilă cu evidența bunurilor rechiziționabile. I
Persoanele responsabile cu evidența militară și cu evidența bunurilor rechiziționabile au atribuții specifice
I
menționate în fișa postului.
C
Serviciul de dietetică este asigurat prin personal propriu sau colaborator. I
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana pentru pacienţi, aparţinători şi personal medical, în
C
condiții de siguranță a alimentului.
Spitalul are bucătar/bucătari cu atestat. I
Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele competențelor sale, permanent. C
Există dovada cerificării/recertificării, pentru”Suport avansat al vieții”(ALS), la fiecare 2 ani, pentru toți
I
medicii care desfășoară activitate în spital.
Există dovada cerificării/recertificării, pentru”Suport vital de bază”(BLS), la fiecare 2 ani, pentru toți
medicii, asistenții medicali, infirmiere, personal auxiliar medical, personal nemedical, care desfășoară I
activitate în spital.
Personalul medical angajat în unitatea de primiri urgenţe/compartimentul de primiri urgenţe

(UPU/CPU) este calificat conform prevederilor legale şi este instruit periodic în special în ce C
Coordonatorul și medicii din UPU/CPU au calificări profesionale conform prevederilor legale pentru
I
desfăşurarea activităţii în acest sector.
Spitalul se implică în rezolvarea cazurilor cu particularități psihoemoționale și socioeconomice
C
care pot afecta procesul de îngrijire.
Spitalul are angajat/contract de colaborare cu psiholog/psihoterapeut în vederea asigurării continuității
I
îngrijirilor.
Spitalul asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului medical. C
Spitalul asigură continuitatea asistenței medicale și prin contractare externă a serviciilor specifice. I
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de prescriere şi monitorizare a
C
medicaţiei.
Spitalul are angajat farmacist clinician. I
Autorizațiile de liberă practică ale personalului din farmacie sunt cu vizele la zi. I
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi monitorizarea bunelor
C
practici de utilizare a antibioticelor.
Spitalul are angajat medic epidemiolog și/sau boli infecțioase. I
Spitalul asigură condițiile necesare pentru desfășurarea activităților de transplant de
C
organe/țesuturi/celule.
Atribuțiile personalului implicat în activitatea de transplant organe/țesuturi/celule sunt consemnate în Fișa
I
Postului.
Identificarea vulnerabilităţilor în procesul obţinerii consimţământului informat al pacienţilor este o
C
preocupare a spitalului.
La nivelul spitalului există evaluări periodice ale personalului cu privire la modalitatea de obținere a
I
consimțământului informat de la pacient.
Sunt aplicate măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor identificate, referitoare la
C
obţinerea consimţământului informat.
Personalului medical este instruit cu privire la vulnerabilitățile referitoare la obținerea consimțământului
I
informat al pacientului.
La nivelul spitalului există evaluări periodice cu privire la cunoștințele și atitudinea personalului medical
I
legate de respectarea normelor etice și legale aplicabile păstrării confidențialității datelor medicale.
Spitalul aplică măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor identificate cu privire la

C
respectarea confidenţialităţii datelor medicale.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la vulnerabilitățile referitoare la respectarea
I
confidențalității datelor pacienților.
Spitalul reglementează modalitatea prin care se pun la dispoziţia
C
pacientului/aparţinătorilor/împuterniciţilor documentele medicale solicitate.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului care avizează/elibererază
I
documentele medicale solicitate de către pacienți/aparţinători/ împuterniciți.

C
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la protecția datelor
I
cu caracter personal.
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a doua opinie medicală de la
C
medici care sunt angajaţi ai spitalului.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la procedurile care
I
asigură accesul pacientului la ”a doua opinie medicală”.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile pentru înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu
C
scopul de a evita suspectarea unei culpe medicale.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la condițiile și
procedurile de înregistrare audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei culpe I
medicale.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile de înregistrare audio/foto/video a pacientului, în scop
C
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire la condiţiile şi
I
procedurile de înregistrare audio/foto/video a pacienților, în scop medical, didactic și de cercetare.
Spitalul asigură pentru fiecare secție personalul medical cu competența specifică. C
Spitalul asigură necesarul de medici de specialitate în limita de competență a fiecarei secții/compartiment. I
Spitalul are reglementată modalitatea de verificare a competențelor certificate ale personalului propriu. I
Spitalul are reglementată modalitatea de verificare a competențelor certificate ale personalului propriu. I
Ca indicatorul să fie validat, spitalul trebuie să aibe constituite cel

putin urmatoarele:
1. Consiliul Etic
2. Comisia Medicamentului
3. Comisia de disciplina
4. Comitetul de sănătate şi securitate în muncă
5. Comisia de analiză a decesului
6. Comisia de transfuzii și hemovigilență
7. Comisia de analiză DRG
8. Comisia de angajare şi promovare a personalului şi comisia de
soluţionare a contestaţiilor
9. Comisia de Farmacovigilență

3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a

riscului cuprins în registrul riscurilor.
eficacitate.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru
cele care fac referire le acte normative în vigoare).
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg RUNOS - poz. 9
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la
1 an.

9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de

analiză.
Exemple de noxe: umiditate crescută, abur, temperatură crescută,

radiații, substanțe/gaze toxice, praf, iradiere aparatură etc.
3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare întocmirii

analizei.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza
datelor și propunerile/ recomandările rezultate din concluziile privind
analiza datelor.
5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile
interesate.
Se selectează din Planul anual 3-5 solicitări fundamentate pentru

selecție și recrutare personal din anul precedent
Se solicită fundamentări care au stat la baza elaborării planului
anual de dezvoltare a personalului


Se verifică 3-5 fișe de post ale personalului de îngrijire să conțină

aceleași responsabilități privind întocmirea și implementarea
planului de îngrijire ca cele existente în ROF
Se verifică,prin sondaj pentru 3-4 angajați, dovada existenței
evaluării noilor angajați la sfărșitul perioadei de probă


eficacitate.
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de utilizare a
chestionarului Reg RUNOS - poz. 20

analiză.

analizei.
analiza datelor.
interesate.


analizei.
analiza datelor.
interesate.
Persoană responsabilă cu protecția datelor cu caracter personal

trebuie să aibă certificare COR 242231.

eficacitate.
1 an. Reg RUNOS - poz. 34

analiză.

eficacitate.
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg RUNOS - poz. 33
1 an.


analiză.
condițiile din enunț.
Infrastructura: încăpere dedicată spălării/decontaminării

Substanțe necesare spălării/decontaminării
Personal cu atribuții privind spălarea/decontaminarea care să
asigure continuitatea acestei activități - 24/7


eficacitate.
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg. PSI - SSM - Poz. 11
1 an.


analiză.
Se verifică certificările prin sondaj pentru medicii din diverse secții

ale spitalului.
condițiile din enunț.
Se verifică certificările prin sondaj pentru fiecare categorie de
personal.

eficacitate.
1 an. Reg RUNOS - poz. 16

analiză.
L16 Interviu reprezentant al angajaților/sindicat
Cod ENUNȚ TIP
Conducerea spitalului stabileşte necesarul de personal în raport cu

01.03.01.01 volumul de activitate, din perspectiva optimizării procesului de furnizare C
a serviciilor şi raportat la normativul de personal.
Deciziile care privesc modificarea temporară sau definitivă a locului de muncă
01.03.01.01.03 al angajaților în vederea optimizării procesului de furnizare a serviciilor se iau I
prin consultarea cu reprezentații angajaților.
La nivelul serviciului resurse umane există evidența noxelor și a locurilor de
01.03.01.01.04 I
muncă expuse la acestea.
Conducerea spitalului asigură elaborarea şi implementarea unui plan

01.03.01.03 C
anual de selecţie, recrutare şi dezvoltare profesională a personalului.
Planul anual de selecție și recrutare a personalului are avizul/acordul

01.03.01.03.03 I
reprezentanților angajaților.
Planul anual de dezvoltare profesională a personalului are avizul/acordul
01.03.01.03.05 I
reprezentanților angajaților.
Armonizarea relaţiilor dintre diferitele niveluri ale managementului
spitalului şi angajaţi se realizează prin implicarea angajaţilor în luarea
01.03.03.01 C
deciziilor cu impact asupra realizării atribuţiilor, respectând mecanismele
de dialog social.
La nivelul spitalului sunt stabilite întâlniri periodice ale conducerii cu angajații,
01.03.03.01.01 I
pentru discutarea problemelor privind condițiile de muncă.
01.03.03.02 Nivelul de satisfacţie al angajaţilor este evaluat periodic. C
Reprezentanții angajaților participă la analiza chestionarelor de satisfacție a
01.03.03.02.03 I
acestora.
Spitalul asigură respectarea cerințelor privind calitatea vieţii
01.03.03.03 C
profesionale.
La nivelul spitalului există analiza anuală a calității vieții profesionale a

01.03.03.03.04 I
angajaților.
Reprezentatul angajaților participă ca invitat la sedințele comitetului director de

01.03.03.03.05 I
analiză a calității vieții profesionale a angajaților.
01.08.02.11.01 La nivelul spitalului sunt identificate activitățile cu risc de accidente de muncă. I
Reprezentații angajaților participă la analiza periodică a activităților cu risc de

01.08.02.11.02 I
accidente de muncă sau a accidentelor de muncă, după caz.
La nivelul spitalului sunt organizate spații de odihnă și refacere pentru
01.08.02.11.07 I
personal.
Se verifică: interviu sindicat / proces vb sedință în care s-a discutat tema / avizare de către
sindicat
Exemple de noxe: umiditate crescută, abur, temperatură crescută, radiații, substanțe/gaze

toxice, praf, iradiere aparatură etc.
sindicat
sindicat

L17 Suport juridic
Cod ENUNȚ
01.05.04.01 Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la securitatea datelor.
Transmiterea datelor cu caracter personal/medical ale pacienților se realizează cu păstrarea

01.05.04.01.02
confidenţialității.
Este reglementată modalitatea prin care proprietatea datelor este asigurată în raport cu terţii
01.05.04.01.03
colaboratori.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la protecția datelor (prelucrarea datelor cu caracter
01.05.04.01.06
personal și libera circulație a acestora).
01.05.05.01 Sistemul informațional asigură documentarea și informarea angajaților din spital.
01.05.05.01.03 Spitalul are organizat un sistem de informare a personalului cu privire la noutățile legislative.
03.01.01.01 Spitalul reglementează obținerea consimțământului informat.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a serviciilor medicale pacienților în

03.01.01.01.03
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a serviciilor medicale pacienților în
03.01.01.01.03
Identificarea vulnerabilităţilor în procesul obţinerii consimţământului informat al pacienţilor

03.01.01.02
este o preocupare a spitalului.
La nivelul spitalului sunt identificate vulnerabiliățile din procesul de obținere al consimțământului
03.01.01.02.01
informat.
03.01.02.01
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de comunicare a datelor medicale ale pacienților
03.01.02.01.01
către terți.
Spitalul aplică măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor identificate cu privire la

03.01.02.03
respectarea confidenţialităţii datelor medicale.
La nivelul spitalului sunt identificate vulnerabiliățile referitoare la respectarea confidențalității datelor
03.01.02.03.01
pacienților.
La nivelul spitalului există analize periodice ale vulnerabiliăților identificate cu privire la respectarea
03.01.02.03.02
confidențalității datelor pacienților.
03.02.01.01 Spitalul reglementează prevenirea discriminării.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea furnizării asistenței medicale

03.02.01.01.02
pacientului, cu respectarea cadrului etic și legal.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea furnizării asistenței medicale
03.02.01.01.02
pacientului, cu respectarea cadrului etic și legal.

03.02.02.01
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la condițiile specifice de eliberare a documentelor

03.02.02.01.01
medicale solicitate de către pacienți/aparţinători/împuterniciți.

03.02.02.02
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de transmitere a datelor medicale ale pacientului
03.02.02.02.02
către alte instituții / autorități.
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a doua opinie medicală de
03.02.03.01
la medici care nu sunt angajaţi ai spitalului.
Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie medicală” în legătură cu rezultatul
03.02.03.01.01
Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie medicală” în legătură cu rezultatul
03.02.03.01.01
investigațiilor efectuate, la solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi ai spitalului.
Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie medicală” în legătură cu consultul
03.02.03.01.02 medico-chirurgical de specialitate, la solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt angajaţi ai
spitalului.
03.02.04.02 Spitalul protejează pacientul de intruziunile externe.
03.02.04.02.01 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de intervenție în cazul persoanelor neautorizate.
Spitalul reglementează condițiile în care depăşirea competenţelor medicale este permisă în

03.03.02.01
interesul pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a asistenței medicale pentru situații
03.03.02.01.01
de urgență cu risc vital imediat, în condițiile în care personalul cu competență este indisponibil.

6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire
I le acte normative în vigoare).
8. Există analiză cel puțin anuală a respectării confidențialității.
9. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire, reeditare
sau abrogare a reglementării, după caz.
Se verifică procedura de transmitere a datelor să specifice programele de criptare

folosite: ex. PGP, poșta militară, canal VPN și nu prin alte tipuri de conturi (gmail,
yahoo) sau rețele de socializare.

I
le acte normative în vigoare).
7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de respectare a reglementării.

I
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg Juridic - poz. 16

sau abrogare a reglementării, după caz. Reg Juridic - poz. 12

I
C

I
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg Juridic- poz. 19


7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg Juridic - poz. 12

I
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg Juridic- poz. 13

7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg Juridic- poz. 13
C

7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg ADMINISTRATIV - poz. 10, 11

7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg Juridic - poz. 20
NISTRATIV - poz. 10, 11
L18 Managementul sistemului informațional
Cod ENUNȚ TIP
Sistemul informațional integrează nevoia de informații și solicitările

01.05.01.01 C
externe (formale sau informale) din toate sectoarelor de activitate.
Interoperabilitatea informațională permite realizarea unui „tablou de bord” care
01.05.01.01.05 I
susţine actul decizional.
Administrarea sistemului informatic asigură adaptarea acestuia la
01.05.01.02 C
cerințele activității spitalului.
Responsabilul cu sistemul informatic/administratorul de sistem are definit modul
01.05.01.02.02 I
de monitorizare și optimizare a sistemului informatic.
La nivelul spitalului există contracte de mentenanța pentru componentele
01.05.01.02.03 I
sistemului informatic.
Circuitele și fluxurile informaționale asigură transmiterea datelor în
01.05.02.01 C
formatul necesar și în timp util.
01.05.02.01.02 Spitalul are organizat un sistem unitar de înregistrare a pacienților. I
Sistemul informatic este prevăzut cu mecanisme de identificare și transmitere

01.05.02.01.03 I
cu prioritate a informațiilor critice către utilizatori și alertarea acestora.
Circuitele și fluxurile informaționale conțin sisteme de alertare care previn

01.05.02.02 C
apariția erorilor decizionale.
01.05.02.02.01 Nivelele de acces la informații sunt definite pentru fiecare categorie de personal. I
Raportul anual de audit cuprinde constatări privind funcționalitatea tehnologiilor

01.05.02.02.02 I
informaţionale.
Accesul la informații, prelucrarea și protecția acestora sunt reglementate
01.05.04.02 C
pentru fiecare categorie profesională.
01.05.04.02.01 Accesul la datele din sistemul informatic este reglementat la nivelul spitalului. I
Accesul, prelucrarea şi protecţia datelor medicale şi personale ale pacientului

01.05.04.02.02 I
sunt reglementate.
Accesul, prelucrarea şi protecţia datelor medicale şi personale ale pacientului
01.05.04.02.02 I
sunt reglementate.
01.05.04.02.03 Înregistrările permit identificarea utilizatorului și a momentului efectuării lor. I
Fiecare utilizator al sistemului informatic poate să-şi gestioneze din contul său
01.05.04.02.04 I
propria parolă.
Manualul de utilizare pentru aplicaţiile informatice utilizate în spital, cu ultima
01.05.04.02.07 versiune în uz, în conformitate cu aplicaţia utilizată este accesibil personalului I
spitalului.
01.05.04.03 Spitalul asigură sisteme de back-up al informației. C
Aplicaţiile informatice sunt prevăzute cu sisteme automate de back-up al
01.05.04.03.01 I
bazelor de date.
Terminalele sistemului informatic sunt prevăzute cu sisteme de protecție la
01.05.04.03.02 I
întreruperile furnizării de energie electrică (UPS).
Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor asigură
01.05.04.05 C
confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor.
01.05.04.05.04 Protecția sistemului informatic este reglementată la nivelul spitalului. I
01.05.04.05.05 Sistemul informatic al spitalului are protecție antivirus actualizată. I

Mediile de stocare (serverele pe care se stochează informaţiile) se află în spaţii
01.05.04.05.06 I
securizate și protejate.
Sistemul informațional asigură documentarea și informarea angajaților din
01.05.05.01 C
spital.
01.05.05.01.01 La nivelul spitalului există portal intranet. I
01.05.05.01.02 La nivelul portalului intranet există bibliotecă electronică accesibilă personalului. I
Reglementările interne aprobate la nivelul spitalului sunt disponibile și accesibile

01.05.05.01.04 I
fiecărui angajat.
01.05.05.02 C
Structura portalului intranet de la nivelul spitalului conține o secțiune distinctă,

01.05.05.02.01 I
dedicată instruirii și schimbului de informații profesionale între angajați.
Comunicarea externă se realizează având în vedere continuitatea

01.06.01.07 C
procesului de îngrijire.
La nivelul spitalului există evidența datelor de contact ale medicilor din teritoriu
01.06.01.07.01 I
și a serviciilor medicale și conexe.
Se verifică existența și funcționalitatea ”tabloului de bord”

7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de acces la datele din sistemul
informatic.

7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de acces, prelucrare şi protecţie a
datelor medicale şi personale ale pacientului.
Se verifică ”logul”
Se verifică, împreună cu interlocutorul, modalitatea de gestionare a parolei unui cont

de utilizator.
Se verifică, împreună cu interlocutorul, sistemele automate de back-up.
Se verifică, împreună cu interlocutorul, sistemele de protecție.

L19 Managementul arhivei
Cod ENUNȚ TIP

01.05.04.05 C
La nivelul spitalului există evidența centralizată a tuturor documentelor, provenite
01.05.04.05.03 I
din prezentări diferite, pentru fiecare pacient.
01.05.04.05.07 Arhivarea documentelor este reglementată la nivelul spitalului. I
01.05.04.05.08 Există un nomenclator arhivistic aprobat conform legii. I

Nomenclatorul arhivistic are menționate și documentele rezultate din activitatea
01.05.04.05.09 I
structurii de management al calității serviciilor.
01.05.04.05.10 La nivelul spitalului este reglementată eliberarea duplicatelor documentelor. I
Distrugerea documentelor/înregistrarilor se realizează cu păstrarea

01.05.04.06 C
confidențialității și securității datelor.
Distrugerea înregistrărilor / documentelor arhivate este reglementată la nivelul

01.05.04.06.01 I
spitalului.
Distrugerea înregistrărilor / documentelor arhivate este reglementată la nivelul
01.05.04.06.01 I
spitalului.
Pentru distrugerea înregistrărilor / documentelor arhivate este desemnată, de

01.05.04.06.02 I
fiecare dată, o comisie de casare.
01.05.04.06.03 Fiecare episod de casare a documentelor spitalului este documentat. I
Consiliul etic este constituit, este funcțional și are reglementată activitatea
03.02.01.02 C
la nivelul spitalului.
Nomenclatorul arhivistic al spitalului este actualizat cu includerea documentelor
03.02.01.02.03 I
rezultate din activitatea Consiliului etic.

03.02.02.01 C
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la condițiile specifice de

03.02.02.01.01 eliberare a documentelor medicale solicitate de către I
pacienți/aparţinători/împuterniciți.

condiții:
7. Există analiză a eficacității, minim la 1 an. Reg Arhiva-poz 8

condiții:

Reg Arhiva - poz. 10

condiții:

Reg Arhiva - poz 15

condiții:

Reg Arhiva - poz. 10
L20 Managementul asistenței medicale paraclinice
Cod ENUNȚ TIP
Acordarea asistenței medicale se face conform unei planificării stabilite de

02.03.01.01 C
către medicul curant.
Medicul curant are acces la informațiile necesare planificării pacienților la investigații
02.03.01.01.03 I
paraclinice.
02.03.03.01 Spitalul asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului medical. C
Pentru situațiile de urgență survenite la pacienții internați, spitalul asigură accesul la

02.03.03.01.04 I
servicii paraclinice 24/7.
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție de nivelul

02.05.01.01 C
de competență a spitalului.
Este definită lista investigațiilor de efectuat și modul de asigurare a acestora în regim
02.05.01.01.03 I
de urgență.
Laboratoarele au stabilit timpul de emitere al rezultatelor/interpretărilor investigațiilor
02.05.01.01.04 I
solicitate în regim normal și de urgență.
Intervalele de referinţă ale rezultatelor examinărilor, valorile de alertă şi valorile

02.05.02.02 C
critice stabilite sunt comunicate odată cu transmiterea rezultatelor.
La nivelul spitalului există un sistem funcțional de comunicare/alertare a valorilor

02.05.02.02.02 critice și a neconformităților pentru investigațiile solicitate, între laboratoare și medicii I
care au solicitat investigațiile.
Laboratorul stabilește soluțiile de satisfacere a nevoilor de investigații în
02.05.03.01 C
condiții de eficiență și eficacitate.
La nivelul spitalului există rapoarte cu privire la efectuarea controlului intern de
02.05.03.01.02 calitate și calibrarea/recalibrarea aparaturii laboratoarelor de analize medicale (ale I
spitalului sau ale laboratorului contractat).
La nivelul spitalului există rapoarte cu privire la efectuarea controlului extern de
02.05.03.01.03 calitate pentru toate analizele medicale efectuate în laboratorul propriu sau I
contractate.
02.05.03.01.05 Solicitarea de investigații se face utilizând formulare tipizate. I
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor de

02.05.03.02 C
preexaminare și postexaminare de laborator.
02.05.03.02.04 La nivelul spitalului transportul probelor recoltate este reglementat. I
Spitalul utilizează sistem de transmitere electronică a rezultatelor de laborator către

02.05.03.02.06 I
medicul presciptor.
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a doua opinie
03.02.03.01 C
medicală de la medici care nu sunt angajaţi ai spitalului.
Spitalul are reglementată modalitatea privind ”a doua opinie medicală” în legătură cu
03.02.03.01.01 rezultatul investigațiilor efectuate, la solicitarea pacientului, de la medici care nu sunt I
angajaţi ai spitalului.
se verifică dacă există

(1)serviciul de garda pentru servicii paraclinice, sau
(2)există mențiune în contractul de externalizare a serviciului paraclinic
se selectează aleator 1-3 aparate pentru care se verifică indicatorul

riscurilor.
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg. Laborator - poz. 19
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg Anatomo - poz. 21
sau abrogare a reglementării, după caz. Nu se aplica la angio, lab Radiollog si explo
5
riscurilor.
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg Juridic - poz. 13
rator - poz. 19
omo - poz. 21
ca la angio, lab Radiollog si explorari

L21 Managementul medicației
Cod ENUNȚ TIP
02.09.01.03 Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității actului medical. C
La nivelul spitalului există stabilit modul de informare al laboratorului clinic și al secțiilor cu

02.09.01.03.03 I
privire la modificările disponibiltății antibioticelor.
La nivelul spitalului există evaluări/analize cu privire la farmacovigilența și

02.09.01.03.04 I
farmacoepidemiologia în spital.
La nivelul farmaciei există analize lunare al consumului de medicamente pentru fiecare medic
02.09.01.03.05 I
în parte.
02.09.01.03.07 La nivelul spitalului este reglementată eliberarea medicamentelor în regim de urgență. I
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi instrucţiuni de

02.09.02.02 C
lucru specifice.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la depozitarea, predarea spre distrugere și

02.09.02.02.06 I
casarea medicamentelor expirate.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la depozitarea, predarea spre distrugere și
02.09.02.02.06 I
casarea medicamentelor expirate.
02.09.02.04 Circuitul informaţional al produselor farmaceutice este respectat. C

02.09.02.04.01 Responsabilitățile privind monitorizarea trasabilității medicamentului sunt stabilite. I
Eticheta de identificare a preparatului magistral sau a celui elaborat conține numărul de

02.09.02.04.03 înregistrare din registrele corespunzătoare, date de identificare ale persoanei care a preparat și I
a celei care a ambalat medicamentul magistral sau oficinal, data d
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi monitorizarea

02.10.01.01 C
bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru antibioprofilaxie, în funcție de
02.10.01.01.09 I
antibioticorezistența analizată.
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare evoluția
02.10.03.01 antibioticorezistenței și monitorizează consumul de antibiotice şi traseul complet al C
produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost administrate.
02.10.03.01.01 La nivelul spitalului există planificarea aprovizionării cu antibiotice. I
02.10.03.01.03 La nivelul spitalului este reglementat modul de recuperare a antibioticelor neutilizate pe secții. I
02.10.03.02 Farmacia verifică respectarea bunelor practici în prescrierea şi utilizarea antibioticelor. C
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respectarea înregistrării datelor necesare

02.10.03.02.01 I
asigurării trasabilitatății unităților de antibiotice prescrise, eliberate, administrate sau returnate.
02.10.03.02.01 I
asigurării trasabilitatății unităților de antibiotice prescrise, eliberate, administrate sau returnate.
Serviciile clinice au implementat reglementări de antibioticoterapie şi

02.10.05.01 C
antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru principalele situații clinice.
Informații privind incompatibilitățile în soluții (injectabile sau perfuzabile) și interacțiunile

02.10.05.01.02 farmacocinetice generatoare de modificări ale efectului terpeutic/efecte adverse sunt I
disponibile permanent pentru personalul medical.
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a medicamentelor a/al căror
02.12.02.02 C
denumire/ambalaj este asemănător, sunt reglementate în spital.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a depozitării, etichetării, prescrierii

02.12.02.02.02 I
și utilizării medicamentelor cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj asemănător.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea medicamentelor pshihotrope

02.12.02.03 C
şi stupefiante sunt respectate.
La nivelul spitalului este reglementat modalitatea de acces și depozitare a medicamentelor

02.12.02.03.01 I
psihotrope și stupefiante.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de presciere, eliberare și administrare a

02.12.02.03.02 I
medicamentelor psihotrope și stupefiante.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de presciere, eliberare și administrare a
02.12.02.03.02 I

02.12.02.05 C
02.12.02.05.01 La nivelul spitalului este reglementată gestionarea soluțiilor concentrate de electroliți. I
La nivelul farmaciei există un spațiu bine delimitat, semnalizat vizibil și securizat, separat de
02.12.02.05.02 I
celelalte soluții perfuzabile, pentru depozitarea soluțiilor concentrate de electroliți.
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de etichetare a soluțiilor de electroliți pentru

02.12.02.05.04 I
identificarea corectă a pacienților.



7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg Farmacie - poz. 17

7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg Farmacie - poz. 22, 23


7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg Farmacie - poz. 25

7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg Farmacie poz 14, 15

7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg Farmacie poz 14, 15

7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg Farmacie poz 14, 15


L22 Managementul medical la nivel de secție (atribuțiile șefului de secție)
Cod ENUNȚ TIP
Bugetul de venituri şi cheltuieli al spitalului este întocmit cu fundamentarea

01.04.02.01 C
cheltuielilor.
La nivelul secției există analize periodice comparative ale consumurilor înregistrate pe

01.04.02.01.04 I
diagnostic cu cele calculate la nivelul altor secții.
01.04.03.01 Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor serviciilor. C
01.04.03.01.02 La nivelul secției/ambulatoriului există analize periodice ale cheltuielilor directe. I
Comunicarea externă se realizează având în vedere continuitatea procesului de

01.06.01.07 C
îngrijire.
Spitalul asigură condiții pentru accesul medicilor la Dosarul Electronic al Pacientului
01.06.01.07.03 I
(DES).
Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește educarea

01.06.03.01 C
acestora în vederea implicării în luarea și respectarea deciziilor terapeutice.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de abordare a pacienților care

01.06.03.01.04 I
refuză investigații/tratamente.
Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele competențelor sale,

02.01.03.01 C
permanent.
La nivelul secției există un număr minim de paturi destinat internării urgențelor stabilit
02.01.03.01.01 I
în funcție de rata medie lunară a acestora.
Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități sanitare,

02.02.01.03 C
precum și repetarea acestora sunt reglementate la nivelul spitalului.
Evidența unităților sanitare recunoscute din punct de vedere al îndeplinirii criteriilor
02.02.01.03.02 stabilite pentru acceptarea rezultatelor investigațiilor efectuate este accesibilă I
personalului medical.
02.02.02.03 Managementul durerii acute sau cronice începe din etapa evaluării inițiale. C
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare a durerii pe bază de

02.02.02.03.01 I
scoruri.
Acordarea asistenței medicale se face conform unei planificării stabilite de către

02.03.01.01 C
medicul curant.
La nivelul spitalului există criterii de prioritizare a accesului la investigații și la
02.03.01.01.02 I
intervenții terapeutice.
Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe baza
02.03.01.02 principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de la nivelul C
spitalului și în funcție de capacitatea tehnico-materială a spitalului.
La nivelul secțiilor există evidența patologiilor tratate pentru care sunt elaborate
02.03.01.02.01 I
protocoale de diagnostic și tratament.
Protocoalele de diagnostic și tratament cuprind referințele bibliografice care au stat la
02.03.01.02.02 I
baza elaborării lor.
Protocoalele de diagnostic şi tratament conțin precizări referitoare la resursele
02.03.01.02.03 I
tehnico-materiale necesare aplicării acestora.
Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat, conform
02.03.01.03 C
particularităților cazului.
La nivelul secției există analize semestriale ale abaterilor de la aplicarea protocoalelor

02.03.01.03.02 I
de diagnostic și tratament.
02.03.01.04 Evaluarea eficienței și eficacității protocoalelor se efectuează periodic. C
La nivelul secției există analiza autoevaluărilor semestriale a indicatorilor de

02.03.01.04.02 I
eficacitate și eficiență ai protocoalelor de diagnostic și tratament.
Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale, completă și

02.03.02.01 C
personalizată.
02.03.02.01.03 Există medici desemnați pentru consulturile interdisciplinare. I
La nivelul spitalului există o planificare a întalnirilor între medicii de laborator și medicii
02.03.02.01.05 I
clinicieni în scopul analizei cazurilor deosebite.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a consultului psihiatric
02.03.02.01.06 I
în caz de necesitate prin serviciu propriu de psihiatrie sau psihiatru de proximitate.
02.03.02.04 Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de rinichi (BCR). C
La nivelul spitalului există protocol de depistare a pacienților cu boală cronică de

02.03.02.04.01 I
rinichi.
02.03.02.04.02 Creatinina și clearence-ul de creatinină sunt determinări uzuale la pacienții internați. I
02.03.02.04.03 Examenul sumar de urină este determinare uzuală la pacienții internați. I

În protocoalele clinice este precizată obligativitatea determinării raportului albumină
(proteine)/creatinină în urină proaspăt emisă sau albuminurie (proteinurie) în urina din
02.03.02.04.05 I
24 ore, la bolnavii internați cu diabet zaharat, boli cardio-vasculare, HTA, antecedente
BCR
Există procedură de predare/preluare a pacienților cu suspiciune de BCR de/către

02.03.02.04.06 I
medicul nefrolog.
02.03.02.05 Comisia multidisciplinară oncologică decide tratamentul pacientului oncologic. C
Secțiile cu competență de a trata cazuri oncologice au protocoale de diagnostic și/sau

02.03.02.05.02 I
tratament specifice.
02.03.03.01 Spitalul asigură condițiile necesare pentru continuitatea actului medical. C
02.03.03.01.03 Serviciul de gardă este asigurat, pentru fiecare secție cu paturi a spitalului. I
Pentru situațiile de urgență survenite la pacienții internați, spitalul asigură accesul la

02.03.03.01.04 I
servicii paraclinice 24/7.
Personalul medical utilizează criterii de evaluare pentru identificarea nevoii de îngrijiri

02.03.03.01.05 I
paliative.
Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile acordate,

02.03.05.02 C
rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice conform specialităţii.
La nivelul secției există analize periodice a respectării modalității de consemnare a

02.03.05.02.01 informațiilor privind activitatea proprie - datele primite, evoluția pacienților, I
recomandările de tratament/ consulturi/investigații etc.
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție de nivelul

02.05.01.01 C
de competență a spitalului.
Setul minim de investigații pentru pacientul internat conține creatinina și clearenceul la
02.05.01.01.02 I
creatinină pentru depistarea precoce a bolii cronice de rinichi.
Intervalele de referinţă ale rezultatelor examinărilor, valorile de alertă şi valorile

02.05.02.02 C
critice stabilite sunt comunicate odată cu transmiterea rezultatelor.
La nivelul spitalului există un sistem funcțional de comunicare/alertare a valorilor

02.05.02.02.02 critice și a neconformităților pentru investigațiile solicitate, între laboratoare și medicii I
care au solicitat investigațiile.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi explorări funcţionale

02.05.02.03 C
sunt centrate pe nevoile pacientului, monitorizate şi evaluate periodic.
La nivelul spitalului există protocoale pentru pregătirea pacienților în vederea

02.05.02.03.02 efectuării investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și a I
manoperelor în radiologia intervențională.
Interpretările și imaginile investigaţiilor paraclinice sunt transmise medicului prescriptor
02.05.02.03.03 I
în format electronic.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la
02.09.01.01 C
nivel de secție și farmacie.
02.09.01.01.01 La nivelul spitalului este stabilită medicația cu risc de administrare. I
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de prescriere/administrare a

02.09.01.01.02 I
medicației cu risc.
02.09.01.01.02 I
La nivelul secției este planificată verificarea condicilor de medicamente pentru

02.09.01.01.05 I
eliminarea erorilor de prescriere-transcriere de la nivelul secțiilor.
02.09.01.01.06 Codificarea medicației eliberate din farmacie permite identificarea pacientului. I
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respingerea prescrierii

02.09.01.01.07 I
medicamentelor incompatibile.
Înregistarea medicației în condica pentru prescripția medicamentelor este asumată

02.09.01.01.08 I
prin semnare, parafare, este datată și permite identificarea secției.
02.09.01.01.10 Prescrierea medicamentelor este reglementată în limitele competenței specialităților. I
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de

02.09.01.02 C
prescriere şi monitorizare a medicaţiei.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a respectării

02.09.01.02.03 I
bunelor practici în prescrierea și utilizarea medicamentelor.
La nivelul spitalului există analize periodice a respectării bunelor practici în prescrierea
02.09.01.02.04 I
și utilizarea medicamentelor.
Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității actului

02.09.01.03 C
medical.
Medicii curanți au acces în timp real la informații cu privire la disponibilul de
02.09.01.03.02 I
medicamente în farmacie.
Registrele de evidență stupefiante sunt completate la zi și securizate în farmacie și pe
02.09.02.04.04 I
secțiile din spital.
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi
02.10.01.01 C
monitorizarea bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
La nivelul spitalului există evidența antibioticelor disponibile, pentru medicii
02.10.01.01.05 I
prescriptori.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antiobiotice de rezervă, în funcție de
02.10.01.01.07 I
antiobioticorezistența analizată.
La nivelul spitalului există evidența antibiotice oprite temporar de la utilizare în urma
02.10.01.01.08 I
analizelor privind antibioticorezistența.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru antibioprofilaxie, în funcție
02.10.01.01.09 I
de antibioticorezistența analizată.
02.10.05.01 antibiotice C
În protocolul privind buna practică de utilizare a antibioticelor există precizări
02.10.05.01.01 I
referitoare la antibioticorezistența locală și specificul patologiei tratate.
Informații privind incompatibilitățile în soluții (injectabile sau perfuzabile) și

02.10.05.01.02 interacțiunile farmacocinetice generatoare de modificări ale efectului terpeutic/efecte I
adverse sunt disponibile permanent pentru personalul medical.
02.10.05.01.03 Spitalul a stabilit intervențiile, procedurile și manevrele care necesită antibioprofilaxie. I
Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi utilizării

02.10.05.02 C
antibioticelor sunt asigurate.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la reducerea consumului

02.10.05.02.03 I
nejustificat de antibiotice.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.) identifică,

02.11.04.01 C
evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de asistență medicală.
Semnalarea cazurilor posibile/probabile/confirmate cu IAAM (conform Deciziei UE 506

02.11.04.01.02 I
din 2012) către SSPILAAM/CSPLIAAM este reglementată.
Semnalarea cazurilor posibile/probabile/confirmate cu IAAM (conform Deciziei UE 506
02.11.04.01.02 I
din 2012) către SSPILAAM/CSPLIAAM este reglementată.
02.11.04.01.03 La nivelul secției, prevenirea infectării pacienților imunodeprimați este reglementată. I
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a medicamentelor

02.12.02.02 C
a/al căror denumire/ambalaj este asemănător, sunt reglementate în spital.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a depozitării, etichetării,

02.12.02.02.02 prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc înalt și a celor cu denumire/ambalaj I
asemănător.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea medicamentelor

02.12.02.03 C
pshihotrope şi stupefiante sunt respectate.
La nivelul spitalului este reglementat modalitatea de acces și depozitare a

02.12.02.03.01 I
02.12.02.03.01 I
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de presciere, eliberare și

02.12.02.03.02 I
administrare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea soluţiilor concentrate

02.12.02.05 C
de electroliţi sunt respectate.
Soluțiile de electroliți, preparate pentru fiecare pacient în parte, sunt depozitate
02.12.02.05.03 temporar pe secțiile unde vor fi utilizate, în condiții specifice de mediu și siguranță, I
separat de celelalte soluții perfuzabile.
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de etichetare a soluțiilor de electroliți pentru
02.12.02.05.04 I
identificarea corectă a pacienților.
Evenimentele adverse legate de administrarea soluțiilor concentrate de electroliți sunt

02.12.02.05.06 I
raportate voluntar, analizate și se iau măsuri pentru evitarea altor incidente similare.
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer a

02.12.03.01 C
informaţiilor şi responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la nivel de spital.
La predarea și preluarea pacienților sunt consemnate, într-un document medical

02.12.03.01.02 I
standardizat la nivel de spital, elementele de monitorizare și intervențiile de efectuat.
Preluarea pacienților în structurile de terapie intensivă este reglementată la nivelul

02.12.03.01.03 I
spitalului.
Preluarea pacienților în structurile de terapie intensivă este reglementată la nivelul
02.12.03.01.03 I
spitalului.
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-preluarea

02.12.03.02 C
cazului se monitorizează și se evaluează.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a preluării-predării

02.12.03.02.01 I
pacienților.
Spitalul identifică pacienţii cu risc de cădere și ia măsuri pentru prevenirea și

02.12.07.01 C
diminuarea consecințelor.
02.12.07.01.02 La nivelul spitalului este stabilit modul de evidențiere a pacienților cu risc de cădere. I
Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând protocoale de

02.14.02.02 C
diagnostic şi terapeutice.
La nivelul spitalului se face dovada autoevaluării periodice a respectării protocoalelor

02.14.02.02.01 I
de diagnostic și/sau tratament.
Spitalul îndeplineşte procedurile necesare externării și asigurării continuității

02.15.01.02 C
îngrijirilor.
Comunicarea cu medicul de familie în vederea asigurării continuității îngrijirilor este

02.15.01.02.02 I
reglementată.
Aparţinătorii sunt alertaţi în caz de degradare a stării pacientului, inclusiv de

02.15.02.01 C
iminența/survenirea decesului.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea către aparținători a degradării
02.15.02.01.02 I
stării pacientului sau în caz de deces.
Demnitatea pacientului aflat în stare critică/fază terminală și convingerile sale

02.15.02.02 spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de acest eveniment sunt luate în C
considerare.
La nivelul spitalului este reglementată modalidatea de acces al aparținătorilor la

02.15.02.02.02 I
pacienții aflați în stare terminală.
Spitalul are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în situațiile de

02.15.02.03 C
deces al pacientului.
La nivelul spitalului este reglementat modul de izolare a pacientului decedat până la

02.15.02.03.01 I
părăsirea secției.
Comunicarea către aparținători a informațiilor referitoare la etapele care trebuie

02.15.02.03.02 I
parcurse după decesul pacientului este reglementă la nivelul spitalului.
Comunicarea către aparținători a informațiilor referitoare la etapele care trebuie
02.15.02.03.02 I
parcurse după decesul pacientului este reglementă la nivelul spitalului.
02.15.02.03.04 La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare a pacientului decedat. I
03.02.01.01 Spitalul reglementează prevenirea discriminării. C
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea furnizării asistenței

03.02.01.01.02 I
medicale pacientului, cu respectarea cadrului etic și legal.
Spitalul reglementează condiţiile în care pacienţii pot beneficia de a doua opinie

03.02.03.01 C
medicală de la medici care nu sunt angajaţi ai spitalului.

03.02.03.01.02 consultul medico-chirurgical de specialitate, la solicitarea pacientului, de la medici I
care nu sunt angajaţi ai spitalului.
03.02.03.01.02 consultul medico-chirurgical de specialitate, la solicitarea pacientului, de la medici I
care nu sunt angajaţi ai spitalului.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru prevenirea depașirii

03.03.01.02 C
competențelor deținute.
La nivelul spitalului sunt stabilite criterii pentru evaluarea modului în care personalul
03.03.01.02.01 I
respectă limita de competență profesională.
Spitalul reglementează condițiile în care depăşirea competenţelor medicale este
03.03.02.01 C
permisă în interesul pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a asistenței medicale

03.03.02.01.01 pentru situații de urgență cu risc vital imediat, în condițiile în care personalul cu I
competență este indisponibil.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu privire

03.03.02.01.02 la condițiile în care depăşirea competenţelor medicale este permisă în interesul I
pacientului.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru respectarea drepturilor
03.03.02.02 C
pacientului în situațiile care impun depășirea competențelor.
La nivelul spitalului sunt definite situațiile în care este permisă depășirea
03.03.02.02.01 I
competențelor medicale, în afara specialităţii.
fului de secție)



riscurilor.
6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte
8.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg Sectie - poz. 81
(1)este stabilită ”rata medie lunară a urgențelor”, (2)este stabilit nr.minim de paturi disponibile,
(3)este utilizată ”rata” pt stabilirea nr.minim de paturi disponibile, (4)este respectată rezervarea
numărului minim de paturi disponibile
riscurilor.


riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg Sectie - poz 43

4. Protocolul se regăsește ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.

9. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de mentinere, revizuire, reeditare sau
abrogare a protocolului, dupa caz.

riscurilor.
se verifică dacă există

(1)serviciul de garda pentru servicii paraclinice, sau
(2)există mențiune în contractul de externalizare a serviciului paraclinic


riscurilor.

riscurilor.
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg Sectie - poz. 33

riscurilor.

riscurilor.
1. Se verifică existența protocolului

2. Se verifică existența precizărilor din protocol.


riscurilor.
riscurilor.

riscurilor.
abrogare a reglementării, după caz. Reg Farmacie - poz. 14. 15

riscurilor.
riscurilor.

Medici:
1. la preluarea garzii - exista document de predare a pacientilor preluati, care contine
elementele de monitorizare si problemele pacientilor internati;
2. la predarea garzii - raportul de garda;
Asistente medicale:
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - tratamente
etc/problemele pacientilor;
Infirmiere:
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - activitati etc/problemele
pacientilor
riscurilor.

riscurilor.
1. este stabilită periodicitatea la care se face autoevaluarea

2. este respecată periodicitatea stabilită
3. există dovada autoevaluărilor

riscurilor.

riscurilor.

riscurilor.
7. Există analiză a: Reg Sectie - poz. 12

riscurilor.
riscurilor.
riscurilor.

riscurilor.
abrogare a reglementării, după caz. Reg Juridic - poz. 19

riscurilor.
7. Există analiză a: Reg Juridic poz. 13
7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg Sectie - poz 48

riscurilor.
acie - poz. 14. 15
acie - poz. 14. 15
acie - poz. 14. 15

L23 Observare directă – mediul de îngrijire la nivelul secției
Cod ENUNȚ TIP

INDICATOR CRITIC Grupurile sanitare sunt funcționale și curate; IC
Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor

01.05.04.05 C
asigură confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor.
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare

01.05.04.05.02 I
și/sau tratament sunt păstrate în spații amenajate și dotate.
Spitalul asigură materiale informative cu privire la educația sanitară și

01.06.01.01.02 I
prevenție.
Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite
01.06.01.03.11 I
identificarea acestora.
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în

01.06.01.03.12 I
limba română și marcaje/inscripționări multilingvistice.

01.06.01.03.14 I
semnalizate.
Programul de vizită al pacienților este afișat în zonele de acces ale
01.06.01.03.15 I
vizitatorilor.
Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este

01.06.01.04.04 I
afișată la loc vizibil.
Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse la
01.06.01.06.04 I
dispoziția pacienților/aparținătorilor.
01.06.01.06.05 Programul serviciului de contravizită este afișat pe secții. I
01.06.01.07 C
La nivelul spitalului există un sistem de afișare a informațiilor privind
01.06.01.07.02 furnizorii care oferă servicii medicale de Recuperare, de Îngrijiri la I
Domiciliu și de Îngrijiri Paliative.
01.06.02.03.01 I
01.08.02.01 securitatea pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de lovire, C
electrocutare etc.) și sunt adoptate măsuri de prevenire.
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau
01.08.02.01.14 I
protejate pentru a evita accidentările.
Coridoarele au lățimea care să permită întoarcerea unei tărgi sau a unui
01.08.02.01.18 I
pat mobil.
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt organizate astfel încât permit
01.08.02.01.24 I
evacuarea pe minim două căi.
01.08.02.01.26 I
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere
01.08.02.01.27 I
sau spațiu care necesită evacuare.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau cutremur sunt afișate în fiecare
01.08.02.01.28 I
încăpere sau spațiu populat.
Lățimea ușilor permite accesul pacientului inclusiv cu cadru, cirje, fotoliu
01.08.02.01.29 I
rulant.
Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole

01.08.02.01.31 I
(praguri, cabluri etc)
Sistemul de deschidere al ușilor este accesibil și persoanelor cu
01.08.02.01.33 I
dizabilități.
01.08.02.01.36 Cazarmanentul utilizat în spital este lavabil și/sau de unică folosință. I

01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.
Paturile în salon sunt dispuse astfel încât să asigure accesul personalului
01.08.02.01.38 I
medical și pacienților, inclusiv cu cărucior și targă.
01.08.02.01.39 Paturile secțiilor sunt adaptate patologiei specifice. I
01.08.02.01.40 Patul de spital asigură protecția împotriva căderilor accidentale. I
01.08.02.01.41 Fiecare pat are asigurată lumină artificială proprie. I
01.08.02.01.42 Fiecare pat are noptieră care permite hrănirea la pat. I
01.08.02.01.43 Ferestrele au sisteme antidefenestrare. I
01.08.02.01.45 Saloanele au grup sanitar propriu. I
Grupurile sanitare permit accesul și utilizarea facilă pentru persoane cu
01.08.02.01.46 I
dizabilități.
Toate paturile din secțiile de ATI, cardiologie, ortopedie, neurologie,
01.08.02.01.49 I
recuperare au facilități de mobilizare a pacientului.
Spitalul asigură sisteme de monitorizare individuală a pacientului, fixe sau
01.08.02.01.50 I
mobile, la nivelul fiecărei secții.
La nivelul secției sunt afișate datele de contact ale unităților cu paturi cu

01.08.02.01.64 I
care spitalul are încheiat protocol de colaborare în caz de urgență.
01.08.02.01.79 Există infrastructura dedicată pentru izolarea pacienților. I

Există cel puțin un pat asigurat cu sursă de oxigen și de aspirație pentru

01.08.02.01.87 I
fiecare secție.

01.08.02.02 C
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de codurile
01.08.02.02.03 I
de culori.
01.08.02.02.04 Deşeurile înţepătoare-tăietoare sunt colectate în cutii standardizate. I
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și

01.08.02.05 C
securitate pentru bunuri și persoane.
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente

01.08.02.05.03 I
cu regim special.
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de

01.08.02.09 C
contaminare chimică și biologică.

01.08.02.09.03 I
01.08.02.11.06 Există sisteme de elevare și/sau de transport mecanizat ale pacienților. I

Există condiții pentru spălarea/dezinfecția mâinilor la intrare/ieșire pentru
01.09.01.01.02 I
fiecare salon.
Există sistem de alertare funcțional și accesibil la nivelul fiecărui grup
01.09.01.01.03 I
sanitar.
Spitalul asigură un sistem de alertare individual și funcțional pentru fiecare
01.09.01.01.04 I
pat.
Spitalul asigură paturi-cântar, fără mobilizarea pacientului, pentru
01.09.01.01.05 I
patologiile care necesită această evaluare.
La nivelul secțiilor și spațiilor comune există grupuri sanitare pentru
01.09.01.02.02 I
vizitatori.
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță
01.09.01.03 C
și confort, cu respectarea circuitelor.
Există brancard cu suporți laterali rabatabili, butelie oxigen, ventilator

01.09.01.03.03 transport, monitor de transport, suport pentru perfuzii, seringi automate, I
pompe de perfuzie.
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a echipamentelor sunt
01.09.01.04 C
reglementate și monitorizate.
Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în spațiile în care se
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
Există mașini și echipamente automate speciale pentru curățenia și
01.09.01.04.04 I
dezinfecția spațiilor.
Fiecare secție/compartiment are ploscar funcțional, pentru fiecare unitate
01.09.01.04.05 I
de îngrijire (25-30 de paturi).
01.09.01.04.06 Sunt asigurate ploști/bazinete autoclavabile. I
Instituţia asigură circuitele alimentelor cu respectarea regulilor de
01.09.01.08 C
igienă.
01.09.01.08.01 La nivelul secției există circuit separat pentru transportul alimentelor. I
Transportul alimentelor pe secție se face cu respectarea normelor de

01.09.01.08.02 I
igienă.
Transportul alimentelor pe secție se face cu mijloace de transport
01.09.01.08.03 I
dedicate, care asigura mentinerea temperaturii acestora.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de servire a mesei la

01.09.01.08.05 I
patul pacientului.
01.09.01.08.06 Accesul în oficiu/oficiile de distribuire a hranei este restricționat. I

01.09.01.08.07 Programul de servire a mesei este afișat pe secții. I
01.09.01.08.08 Meniul zilnic este afișat pe secții. I
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru
01.09.01.09 C
pacienţi, aparţinători şi personal medical.
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie și
01.09.01.09.05 I
efecte de unică folosință.
01.09.01.10 Instituția asigură circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de igienă. C
La nivelul secției există recipienți de culori diferite pentru colectarea

01.09.01.10.01 selectivă, în funcție de probabilitatea de infestare microbiologică I
(septic/aseptic), a lenjeriei și efectelor de spital.
La nivelul secției, temperatura ambientală este monitorizată și

01.09.02.04.02 I
consemnată, în funcție de specificul serviciului.
Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele

02.01.03.01 C
competențelor sale, permanent.
02.01.03.01.03 Există trusă de urgență în dotarea structurii. I
Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în termen
02.01.03.01.04 I
de valabilitate.
02.01.03.01.05 Materialele sanitare din trusa de urgență sunt sigilate și sterile. I
02.01.03.01.06 Există balon Ruben funcțional în trusa de urgență. I
02.01.03.01.07 Există pipă Gudel/mască laringiană funcțională în trusa de urgență. I
Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni în

02.01.03.01.08 I
trusa de urgență.
02.01.03.01.09 Există defibrilator în dotarea structurii. I
02.01.03.01.10 Instalația de oxigen și vacuum este funcțională. I
Spitalul este pregătit pentru managementul pacientului cu
02.01.04.02 C
manifestări agresive.
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de
02.01.04.02.02 manifestări agresive ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică I
personal)
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanitație
02.11.02.01.18 I
utilizate de evaluatori în timpul vizitei.
02.11.02.05 SSPLIAAM/CSPLIAAM monitorizează circuitul lenjeriei. C
02.11.02.05.03 La nivelul spitalului sunt stabilite condițiile de depozitare a lenjeriei curate. I
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă

02.11.04.04 C
a mâinilor.
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la
02.11.04.04.03 I
fiecare lavoar sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
Lavoarele au modalitate de închidere-deschidere a robinetului care să
02.11.04.04.05 prevină contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului cu I
hârtia sau celulă fotoelectrică).
02.11.04.06 Spitalul gestionează riscul infecțios al personalului. C
Personalul medical utilizeaza mânuși de unică folosință la fiecare contact
02.11.04.06.03 I
cu pacientul.
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate medicală
02.11.04.06.04 I
și/sau de îngrijire, pentru fiecare pacient în parte.
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului
02.12.07.02 C
contribuie la diminuarea riscurilor de cădere.
02.12.07.02.01 Spitalul avertizează pacienții/aparținătorii cu privire la riscul de cădere. I

ul secției
-
-
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să nu permită
accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
Precizare: sunt afișate listele de furnizori din zona de acoperire a spitalului.

Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din incapare pana
la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este amplasat.
Încăpere dedicată pentru izolarea pacietului prevăzută cu

1. grup sanitar propriu (toaletă, chiuvetă și duș) cu dotări pentru pacienți cu dizabilități și sistem de
alarmare
2. uși care să permită accesul cu targa și fără praguri
3. sistem de alarmare la nivelul patului
4. sistem de semnalizare vizuală a încăperii destinate izolării
5. sistem de igienizare a mâinior la intrarea (pe exterior) și ieșirea din salon (în interiorul salonului)
6. pentru rezervele cu un pat, program adaptat și afisat de vizitare a pacientului de către personalul
medical
7. program de igienizare a salonului afisat si adaptat condițiilor de izolare
1. pentru secțiile de pneumologie, cardiovascular, oncologie medicală, radioterapie, chirurgie
cardiacă, chirurgie toracică, paliatie - toate paturile trebuie sa fie asigurate cu sursă de oxigen si de
aspiratie.
2. pentru celelalte sectii se verifică existenta a cel putin un pat cu sursă de oxigen si de aspiratie
Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de la nivelul secților și tipurile

de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a utilizării acestora)

4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor / graficele de timp

de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse proprii
Se verifică dacă:
Pe lista L8 se verifică existența reglementării, iar pe lista L23 se verifică implementarea ei.


1. monitorizarea temperaturii se face pe toata durata zilei (de cel putin 4 ori pe zi)
2. ex specific: unitatile de recuperare trebuie sa mentina temperatura constanta de 26 de grade in
saloane, spatii comune, baze de tratament
(1)există ? (2)este permanent încărcat / funcțional ?

(1)există ? (2)este funcțională ?

L24 Managementul îngrijirilor medicale la nivel de secție (atribuțiile asistentei ș
Cod ENUNȚ TIP
Nevoia de personal medical şi auxiliar în secţiile/compartimentele cu paturi este

01.03.02.01 C
stabilită în funcţie de gradul de dependenţă al categoriilor de pacienţi îngrijiţi.
La nivelul spitalului este reglementată determinarea gradului mediu de dependență a

01.03.02.01.01 I
pacienților internați prin utilizarea scorurilor de dependență specifice fiecărei specialități.
La nivelul secțiilor/compartimentelor cu paturi se determină gradul mediu de dependență a

01.03.02.01.02 I
pacienților internați prin utilizarea scorurilor de dependență specifice fiecărei specialități.

01.06.01.01.05 Există un sistem funcțional de programare telefonică a internărilor. I
Spitalul asigură paturi cu facilități de mobilizare a pacientului pentru a acoperi nevoile de
01.08.02.01.48 I
îngrijire ale acestora.
01.08.02.01.88 Numărul surse de oxigen și aspirație asigurat per număr paturi per secție/compartiment. I

01.08.02.02 C
infecțioase.
01.08.02.02.02 La nivelul spitalului există analize periodice ale modului de colectare a deșeurilor. I
Alimentaţia pacientului este stabilită în concordanţă cu recomandările igieno-

01.09.01.06 C
dietetice corespunzătoare patologiei sale.
Sunt asigurate diete special adaptate convingerilor proprii sau spirituale, exprimate de
01.09.01.06.03 I
pacient.
Lista de masă realizată de asistența șefă este transmisă zilnic serviciului de
01.09.01.06.04 I
bucătărie/dieteticianului.
01.09.01.08.04 La nivelul secției există personal nominalizat pentru distribuirea alimentelor către pacienții. I
02.01.02.01.01 La nivelul secției există evidența zilnică a paturilor disponibile pentru pacienții programabili. I
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu afecteze
02.01.02.02 C
intervențiile pentru asistența medicală de urgență.
La nivelul spitalului este reglementată distribuirea personalului mediu între

02.01.02.02.03 secții/compartimente în funcție de nevoile imediate de îngrijire, ținând cont de I
competențele profesionale.
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua pacientul și

02.02.01.01 modalitatea de rezolvare a cazului în regim de ambulator/spitalizare de zi/spitalizare C
continuă.
02.02.01.01.04 Igienizarea generală și, după caz, locală, a pacienților este reglementată. I
02.03.04.01 Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a pacientului. C

02.03.04.01.04 Personalul este instruit în prevenirea și/sau tratarea escarelor și trombozelor. I
Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul medical, pe baza
02.03.04.02 C
recomandărilor medicale.
02.03.04.02.01 La nivelul secției există analize semestriale ale modului de utilizare a planului de îngrijiri. I
Planul de îngrijire are mențiuni referitoare la nevoilor spirituale, religioase și culturale, ale
02.03.04.02.02 I
pacientului.
Necesarul de personal medical de îngrijire este stabilit în funcţie de nevoia de
02.03.04.05 C
îngrijire a pacientului.
La nivelul secției, determinarea necesarului de personal de îngrijire se face tinând cont de
02.03.04.05.01 I
scorul de dependență al pacienților.
Numărul de pacienți alocat pentru îngrijire fiecărui asistent medical se face în funcție de
02.03.04.05.02 I
timpul necesar îngrijirii acestora.
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor de preexaminare
02.05.03.02 C
și postexaminare de laborator.
02.05.03.02.02 Spitalul utilizează sistemul de recoltare vacumat pentru toate probele sanguine. I

02.05.03.02.03 recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor I
paraclinice.

02.09.02.02 C
lucru specifice.
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu monitorizarea mișcării medicamentelor
02.09.02.02.04 și produselor farmaceutice, monitorizarea termenelor de valabilitate și retragerea I
produselor farmaceutice care expiră.
02.09.02.02.08 La nivelul spitalului este stabilit circuitul medicamentelor eliberate și neutilizate. I
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de dizolvare/diluție pentru preparatele

02.09.02.02.10 I
parenterale (soluții injectabile sau perfuzabile).

02.10.05.01 antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru principalele situații C
clinice.
Informații privind incompatibilitățile în soluții (injectabile sau perfuzabile) și interacțiunile
02.10.05.01.02 farmacocinetice generatoare de modificări ale efectului terpeutic/efecte adverse sunt I
disponibile permanent pentru personalul medical.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei
02.11.01.03 medicale şi a bolilor transmisibile este organizată şi coordonată până la nivelul C
fiecărei structuri.
La nivelul secției este reglementat modul de dezinfecție a saloanelor în care au fost

02.11.01.03.03 I
internați pacienți infectați/colonizați cu bacterii multirezistente.
La nivelul secției este reglementat modul de dezinfecție a saloanelor în care au fost
02.11.01.03.03 I
internați pacienți infectați/colonizați cu bacterii multirezistente.
02.11.01.03.04 La nivelul secției este reglementat modul de dezinfecție a paturilor și cazarmamentului. I

02.11.02.01 C
02.11.02.01.11 Există program de igienizare și dezinfectare a mijloacelor de transport utilizate în spital. I

La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului nominalizat cu
02.11.02.05.01 I
manevrarea lenjeriei.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la colectarea și manevrarea lenjeriei

02.11.02.05.02 I
murdare

02.11.02.05.05 Registrul de autocontrol microbiologic al lenjeriei este completat la zi. I
02.12.02.05 C
La nivelul spitalului există nominalizat responsabil cu monitorizarea modului de gestionare
02.12.02.05.05 I
a soluțiilor cu electroliți.
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer a informaţiilor
02.12.03.01 C
şi responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la nivel de spital.

02.12.03.01.02 I
02.12.03.01.02 I
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-preluarea cazului

02.12.03.02 C
se monitorizează și se evaluează.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a preluării-predării

02.12.03.02.01 I
pacienților.
Spitalul identifică pacienţii cu risc de cădere și ia măsuri pentru prevenirea și

02.12.07.01 C
diminuarea consecințelor.
02.12.07.01.02 La nivelul spitalului este stabilit modul de evidențiere a pacienților cu risc de cădere. I
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului contribuie la

02.12.07.02 C
diminuarea riscurilor de cădere.
02.12.07.02.02 I
riscul de cădere al pacienților aflați în îngrijire.
ibuțiile asistentei șefe)

7. Există analiză cel puțin anuală a modalității de aplicare a reglementării



7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg RUNOS- poz. 24

7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg ATI. - Poz. 92
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg Sectii - Poz. 111

Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se termină la
înmânarea rezultatului investigației medicului prescriptor
2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării

investigațiilor paraclinice poate fi efectută atât de către assistentă cât și de către
medic (ex: colecție purulentă intra-operatorie - recoltează medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere contractuală și

instructaj documentat cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in
vederea efectuării investigațiilor paraclinice

7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg. ATI - poz. 72
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg Sectii - poz. 89

7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg. ATI - poz.96
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. Sectii - poz.115

7.1. eficienței și eficacității, minim la 1 an. Reg. ATI - poz.96
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. Sectii - poz.115

7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg. ATI - poz. 90
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. Sectii - poz. 109
Medici:
1. la preluarea garzii - exista document de predare a pacientilor preluati, care
contine elementele de monitorizare si problemele pacientilor internati;
2. la predarea garzii - raportul de garda;

Asistente medicale:
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - tratamente
etc/problemele pacientilor;
Infirmiere:
document(caiet etc.) in care sunt consemnate interventiile de efectuat - activitati
etc/problemele pacientilor

7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg ATI - poz. 51
L25 Aplicarea traseului pacientului
Cod ENUNȚ TIP

Spitalul asigură paturi cu facilități de mobilizare a pacientului pentru a acoperi
01.08.02.01.48 I
nevoile de îngrijire ale acestora.
La garderoba există facilităti funcționale pentru toaletă și după caz
01.08.02.01.96 I
decontaminarea/deparazitarea pacientului.
Paturile rezervate pentru pacienții nou internați au așternuturi curate, pernă și
01.08.02.01.97 I
pătură.
01.08.02.05 C
01.08.02.05.08 Există persoană desemnată pentru însotirea pacientului către garderobă. I
01.08.02.05.09 Garderoba este asigurată împotriva accesului necontrolat. I
Există persoană care însoțește pacientul de la locul de depozitare a efectelor
01.08.02.05.10 I
personale, pe secție.
01.09.01.03 C
In zona de internare exista mijloace de transport al pacientilor netransportabili
01.09.01.03.06 I
(carucioare, targi)
Pe secție există mijloace de transport al pacienților netransportabili (cărucioare,
01.09.01.03.07 I
tărgi).
La nivelul secției există brancardier angajat pentru însotire/transportul pacienților
01.09.01.03.08 I
internați pentru efectuarea investigațiilor.
01.09.01.03.09 Este desemnată persoană care însoțește pacienții pentru efectuarea investigațiilor. I
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru pacienţi,

01.09.01.09 C
aparţinători şi personal medical.
01.09.01.09.08 Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital - pijama. I
01.09.01.09.09 Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital - halat. I
01.09.01.09.10 Pacientului i se poate pune la dispozitie echipament de spital - papuci. I
Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la nivelul
02.01.02.01 C
spitalului.
02.01.02.01.06 Pe secție există paturi libere rezervate pacienților nou internați. I
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua pacientul și
02.02.01.01 modalitatea de rezolvare a cazului în regim de ambulator/spitalizare de C
zi/spitalizare continuă.
Pacientul este înregistrat la locul unde s-a facut evaluarea inițială și s-a decis
02.02.01.01.05 I
internarea.
Înregistrarea pacientului la locul internării cuprinde ora prezentării și ora deciziei de
02.02.01.01.06 I
internare.
Intervalul de timp (exprimat în minute) dintre momentul prezentării până în
02.02.01.01.07 I
momentul internării pe secție a pacientului.
In FO este consemnata evaluarea initiala care precizeaza, dupa caz si riscurile pe

02.02.01.01.08 I
care le prezinta pacientul (risc de cadere, agresivitate, infectios)
În FO sunt consemnate sunt consemnate nevoile speciale ale pacienților sau, după
02.02.01.01.09 I
caz, absența lor.
Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile acordate,
02.03.05.02 C
rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice conform specialităţii.
În FO este consemnata ora la care pacientul este programat pentru efectuarea

02.03.05.02.05 I
investigațiilor.
Estimarea momentului externării se face la internarea pacientului şi se
02.15.01.01 C
actualizează în funcţie de evoluţia clinică.
În planificarea asistenței medicale întocmită de medicul curant este menționat
02.15.01.01.01 momentul estimat al externării, însoțit de mențiunea că pacientul se poate externa I
singur sau cu însoțitor.
daca indicatorul este da, atunci 01.09.01.03.09 nu se aplica

daca indicatorul este nu, atunci se verifică 01.09.01.03.09
daca indicatorul 01.09.01.03.08 este nu, atunci se aplica 01.09.01.03.09 cu
da / nu
Se menționează la observații riscul identificat.

L26 Chestionarul pacientului (formular ANMCS)
Cod ENUNȚ TIP

Număr pacienți care declară ca au fost informați cu privire la regulile de
01.06.02.03.02 I
comportament în spital per număr pacienți chestionați.
Număr pacienți care declară ca au fost informați cu privire la regulile de

01.06.02.03.03 I
igienă personală în spital per număr pacienți chestionați.
Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește

01.06.03.01 educarea acestora în vederea implicării în luarea și respectarea C
deciziilor terapeutice.
Număr de pacienți care răspund că li s-a explicat pe întelesul lor planul
01.06.03.01.01 I
terapeutic per număr de pacienți chestionați.
Spitalul utilizează analiza periodică a reclamaţiilor primite pentru a
01.07.04.03 C
îmbunătăţi serviciile medicale furnizate.
Număr pacienți care declară că au fost informați cu privire la modalitatea de

01.07.04.03.02 I
depunere a sugestiilor și reclamațiilor per număr pacienți chestionați.

01.09.01.04 C
Număr pacienţi care afirmă că în salon, curățenia se face cel puțin de 2 ori
01.09.01.04.07 I
pe zi per număr pacienţi chestionați.
Număr pacienţi care afirmă că în salon, curățenia se face de câte ori este
01.09.01.04.08 I
necesar pe zi per număr pacienţi chestionați.
Pacientul cu dizabilități sau nevoi speciale beneficiază de condiții
02.01.04.01 C
adecvate de preluare.
La nivelul spitalului există posibilitatea asigurării asistenței spirituale
02.01.04.01.04 I
conform confesiunii pacientului.
La externare se întocmeşte un plan de îngrijiri care se comunică atât
02.03.04.04 pacientului/aparţinătorilor, cât şi medicului de familie/medicului care a C
trimis pacientul la internare.
Număr de pacienți care răspund că li s-a explicat pe înteles planul de
02.03.04.04.02 I
îngrijiri per număr de pacienți chestionați.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi
02.09.01.01 C
cunoscute la nivel de secție și farmacie.
Număr pacienţi care afirmă că au cumpărat medicamente sau alte
02.09.01.01.11 I
materiale medicale per număr pacienţi chestionați.
02.11.04.06.03 I
cu pacientul.
Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţia
02.12.02.01 pacientului contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau C
nerecomandate.
Număr pacienți care afirmă că au fost informați despre riscurile medicației
02.12.02.01.04 prescrise și/sau a riscurilor asocierilor de medicamente per număr de I
pacienți chestionați.
Predarea-preluarea cazului se face aplicând o modalitate de transfer a
02.12.03.01 informaţiilor şi responsabilităţilor legate de pacient, stabilită la nivel C
de spital.
Număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de către

02.12.03.01.04 I
personal desemnat în acest sens per număr pacienţi chestionaţi.
Număr pacienţi însoțiți de la serviciul internări până în salon de către
02.12.03.01.05 I
aparținători per număr pacienţi chestionaţi.
Număr pacienţi însoţiţi de către personal desemnat în acest sens în
02.12.03.01.06 I
deplasarea prin spital per număr pacienţi chestionați.
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului
02.12.07.02 C
contribuie la diminuarea riscurilor de cădere.

02.15.01.01 C
Număr pacienți care declară că au fost informați despre data estimată a
02.15.01.01.03 I
externării per număr pacienți chestionați.
Identificarea vulnerabilităţilor în procesul obţinerii consimţământului

03.01.01.02 C
informat al pacienţilor este o preocupare a spitalului.
Număr de pacienţi care ştiu un efect advers sau risc pentru medicamentele
03.01.01.02.03 sau procedurile terapeutice administrate per număr total pacienţi I
chestionaţi.
Număr de pacienţi care cunosc scopul tratamentului administrat per număr
03.01.01.02.04 I
total de pacienți chestionați.
Număr de pacienţi care cunosc identitatea personalului medical implicat în

03.01.01.02.05 I
tratamentul administrat per număr total pacienţi chestionaţi.
Număr de pacienţi care își cunosc diagnosticul stabilit per număr total
03.01.01.02.06 I
pacienţi chestionaţi.
L27 Chestionarul angajatului (formular ANMCS)
Cod ENUNȚ TIP
Personalul care desfăşoară activitate în unitate este calificat şi

01.03.02.03 C
autorizat, conform legii.
Noul angajat este informat cu privire la responsabilitățile, drepturile asociate

01.03.02.03.04 I
postului, procedurile și protocoalele utilizate în desfășurara activității sale.
01.03.02.03.05 Noul angajat este îndrumat/monitorizat în perioada de probă. I

Circuitele și fluxurile informaționale asigură transmiterea datelor în
01.05.02.01 C
formatul necesar și în timp util.
Personalul spitalului are acces în timp real la datele şi infomaţiile necesare
01.05.02.01.01 I
îndeplinirii responsabilităților.
Sistemul informațional asigură documentarea și informarea angajaților
01.05.05.01 C
din spital.
01.05.05.01.01 La nivelul spitalului există portal intranet. I
La nivelul portalului intranet există bibliotecă electronică accesibilă
01.05.05.01.02 I
personalului.
Spitalul are organizat un sistem de informare a personalului cu privire la
01.05.05.01.03 I
noutățile legislative.
Reglementările interne aprobate la nivelul spitalului sunt disponibile și
01.05.05.01.04 I
accesibile fiecărui angajat.
01.05.05.02 C
Structura portalului intranet de la nivelul spitalului conține o secțiune
01.05.05.02.01 distinctă, dedicată instruirii și schimbului de informații profesionale între I
angajați.
Număr de angajați care declară ca au fost informați cu privire la modalitatea
01.06.02.03.04 de completare și depunere a chestionarelor satisfacție a angajaților per I
număr angajați chestionați.
Managementul spitalului adoptă măsuri pentru constituirea structurilor

02.11.01.01 C
implicate în prevenirea infecţiilor asociate asistenţei medicale.
Număr de angajați care afirmă că le-au fost prezentate Protocolele și

02.11.01.01.05 procedurile de prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale I
per număr de angajați chestionați.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate
02.11.01.03 asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este organizată şi C
coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
Spitalul aplică un program aprobat de vaccinare anti-hepatită și antigripal
02.11.01.03.11 I
pentru angajații spitalului.
Spitalul respectă metodologiile naţionale de supraveghere a bolilor
02.11.04.05 C
transmisibile cu potenţial nosocomial.
Personalul medico-sanitar este informat şi atenţionat asupra potenţialului
02.11.04.05.02 evolutiv şi a riscului nosocomial al bolilor transmisibile aflate în I
supraveghere epidemiologică.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de obtinere a

03.01.01.01.02 I
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de obtinere a
03.01.01.01.02 I
Spitalul aplică măsuri pentru diminuarea efectelor vulnerabilităţilor

03.01.02.03 C
identificate cu privire la respectarea confidenţialităţii datelor medicale.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor cu privire la vulnerabilitățile

03.01.02.03.03 I
referitoare la respectarea confidențalității datelor pacienților.


L28 FO / documente medicale (în formă letrică sau/și digitală) - centralizarea dat
Cod ENUNȚ TIP
Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor

01.04.03.01 C
serviciilor.
01.04.03.01.03 Copia decontului de cheltuieli al pacientului este anexată la FO. I
Alimentaţia pacientului este stabilită în concordanţă cu recomandările
01.09.01.06 C
igieno-dietetice corespunzătoare patologiei sale.
Dieta zilnică recomandată pacientului și factorii alergeni alimentari sunt
01.09.01.06.01 I
consemnați în FO.
În funcție de starea inițială se decide dacă spitalul poate prelua
02.02.01.01 pacientul și modalitatea de rezolvare a cazului în regim de C
ambulator/spitalizare de zi/spitalizare continuă.
Evaluarea pacienților din punct de vedere al riscului infecțios individual,

02.02.01.01.02 I
parte a evaluării inițiale, este consemnată în documentele medicale.
02.02.01.01.03 În FO sunt consemnate particularitățile imediate de îngrijire. I
Traseul pacientului este stabilit în raport și cu profilul

02.02.02.02 C
psihocomportamental și socioeconomic al acestuia.
Particularitățile psihocomportamentale și socioeconomice ale pacientului,

02.02.02.02.02 I
care pot afecta rezultatul îngrijirilor medicale, sunt înscrise în FO.
Planul de management al cazurilor cu particularități psihocomportamentale

02.02.02.02.03 I
și socioeconomice cuprinde recomandările psihologului/asistentului social.
Acordarea asistenței medicale se face conform unei planificării stabilite

02.03.01.01 C
de către medicul curant.
Planul de management al cazului (etapele de diagnostic și tratament) este
02.03.01.01.01 I
consemnat în FO.
Consulturile interdisciplinare sunt fundamentate şi consemnate în
02.03.02.02 C
foaia de observaţie (FO).
Fundamentarea medicală a consultului interdisciplinar este consemnată în
02.03.02.02.01 I
FO.
Există consemnat în FO ora solicitării și ora efectuării consultulului
02.03.02.02.02 I
interdisciplinar.
Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de
02.03.02.04 C
rinichi (BCR).
Scrisorile medicale pentru pacienții externați cu suspiciune de BCR sau BCR
confirmată conțin indicații de monitorizare TA, raport albumină
02.03.02.04.07 I
(proteine)/creatinină urinară în urină proaspăt emisă, creatinină serică
(RFG).
02.03.02.04.08 Numărul FO cu sumar de urină consemnat per numărul FO verificate. I
02.03.02.04.09 Numărul FO cu creatinina serică determinată per numărul FO verificate. I
Numărul pacienților cu diabet zaharat, boli cardio-vasculare, HTA,

02.03.02.04.10 antecedente familiale de BCR (dializă/transplant) care au consemnat în FO I
raportul albumină (proteine)/creatinină în urină per număr FO verificate.
Personalul medical asigură îngrijirea completă şi personalizată a

02.03.04.01 C
pacientului.
În planul de îngrijire este înregistrat scorul de dependență specific cazului
02.03.04.01.02 I
îngrijit.
Planul de îngrijire al pacientului are precizate sarcinile specifice fiecărei
02.03.04.01.03 I
persoane în funcție de competență.
Planul de îngrijire individualizat este întocmit de către asistentul
02.03.04.02 C
medical, pe baza recomandărilor medicale.
Planul de îngrijire are mențiuni referitoare la nevoilor spirituale, religioase și
02.03.04.02.02 I
culturale, ale pacientului.
02.03.04.03 Planul de îngrijire este adaptat în funcţie de evoluţia pacientului. C
02.03.04.03.01 Evoluția pacienților este consemnată în planul de îngrijire. I
Ora la care se administreaza efectiv tratamentul medicamentos este
02.03.04.03.02 I
consemnată în planul de îngrijiri.
La externare se întocmeşte un plan de îngrijiri care se comunică atât
02.03.04.04 pacientului/aparţinătorilor, cât şi medicului de familie/medicului care a C
trimis pacientul la internare.
Documentele de externare conțin descrierea planului de îngrijiri aplicat pe

02.03.04.04.01 I
parcursul internării și recomandări pentru asigurarea continuității îngrijirilor.
Personalul medical consemnează informaţiile privind îngrijirile

02.03.05.02 acordate, rezultatele investigaţiilor şi recomandările terapeutice C
conform specialităţii.
Ora și data efectuării consulturilor medicale și a intervențiilor medicale
02.03.05.02.02 invazive, diagnostice și terapeutice, sunt consemnate în documentele I
medicale ale pacientului.
În FO este consemnată fundamentarea medicală a recomandărilor de
02.03.05.02.03 I
investigații.
02.03.05.02.04 Înregistrările din FO/planul de îngrijiri/documente medicale sunt scrise lizibil. I
Intervalele de referinţă ale rezultatelor examinărilor, valorile de alertă şi

02.05.02.02 valorile critice stabilite sunt comunicate odată cu transmiterea C
rezultatelor.
Pe buletinul de rezultat al investigațiilor sunt precizate intervalele de
02.05.02.02.01 referință, valorile de alertă și valorile critice pentru fiecare rezultat al I
investigațiilor.
Prescrierea antibioticelor se face conform ghidurilor de antibioterapie

02.10.02.01 C
recunoscute şi rezultatului antibiogramei, după caz.
Tratamentul antibacterian este susținut de rezultatele examenelor

02.10.02.01.03 microbiologice (identificarea microscopică a bacteriei, cultura bacteriană și I
antibiograma, după caz).
Tratamentul antibacterian este susținut de rezultatele examenelor
02.10.02.01.03 microbiologice (identificarea microscopică a bacteriei, cultura bacteriană și I
antibiograma, după caz).
Număr FO în care este consemnată antibiograma per număr de foi în care

02.10.02.01.05 I
este consemnată administrarea antibioticoterapiei din FO verificate.
Durata prescrierii se stabileşte în funcţie de evoluţie şi este

02.10.02.02 C
documentată.
02.10.02.02.01 Durata estimată a antibioterapiei este înscrisă în FO. I
02.10.02.02.02 Evaluarea reacției la 24 și 72 de ore la antibioterapie este înscrisă în FO. I
Prelungirea tratamentului cu antibiotice peste 7 zile este justificată în FO și

02.10.02.02.03 I
avizată de șeful de secție.
Înregistrările prescrierii unui antibiotic permit trasabilitatea utilizării
02.10.02.03 C
acestuia.
02.10.02.03.01 Data prescrierii și numele medicului prescriptor sunt înregistrate în FO. I
Prescrierea asocierii de antibiotice sau schimbarea tratamentului este

02.10.02.03.02 I
justificată și semnată de medicul prescriptor.
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare
evoluția antibioticorezistenței și monitorizează consumul de antibiotice
02.10.03.01 C
şi traseul complet al produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au
fost administrate.
Ora eliberării antibioticelor din farmacie este stabilită pentru a asigura

02.10.03.01.04 respectarea ritmului de administrare și este consemnată în documentele I
farmaciei și în FO.
Ora administrării antibioticelor respectă recomandările de administrare

02.10.03.01.05 I
specific fiecărui antibiotic și este consemnată în documentele medicale.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.)

02.11.04.01 identifică, evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de C
asistență medicală.
Infecţiile de plagă operatorie sunt identificate și consemnate în FO de către
02.11.04.01.04 I
medicul curant/chirurg operator.
Riscul infecţios asociat manevrelor invazive este menționat în
02.11.04.01.05 I
consimţământul informat al pacientului.
Medicii curanți identifică pacienții cu risc infecțios și adoptă măsuri
02.11.04.02 C
pentru limitarea acestuia.
Există chestionar completat pentru fiecare pacient referitor la internările

02.11.04.02.01 recente și/sau tratamentele cu antimicrobiene, pentru identificarea I
probabilității de fi colonizat/infectat cu microorganisme multidrogrezistente.
În FO/documente medicale este consemnat statusul de purtător

sănătos/colonizat/infectat cu germeni cu risc epidemiologic (microorganisme
02.11.04.02.02 I
multidrogrezistente) în momentul transferului pacientului dintr-o secție în alta
sau în altă unitate sanitară.
Riscul epidemiologic al pacienților este consemnat în FO/documentele

02.11.04.02.03 I
medicale de către medicul specialist epidemiolog sau infecționist, după caz.
Medicul epidemiolog consemnează în FO recomandările privind măsurile de

02.11.04.02.04 limitare a riscului infecțios în cazul pacienților colonizați/infectați cu I
microorganisme multidrogrezistente.
Identificarea pacienților cu risc crescut este realizată și consemnată în
02.12.01.01.03 I
documentele medicale, la consultul inițial.
Înregistrarea şi comunicarea informaţiilor legate de medicaţia

02.12.02.01 pacientului contribuie la evitarea asocierilor incompatibile sau C
nerecomandate.
Consemnarea medicației în FO/documente medicale este făcută lizibil de
către medicul prescriptor și cuprinde mențiuni privind numele produselor,
02.12.02.01.01 I
doza, modul, frecvența de administrare și după caz, precauțiile privind
administrarea soluțiilor concentrate d
În FO/documente medicale este consemnată medicația pacientului,
02.12.02.01.02 I
indiferent de proveniența acesteia.
În FO este consemnată medicația recomandată, în urma consulturilor
02.12.02.01.03 I
interdisciplinare.
02.15.01.01 C
În planificarea asistenței medicale întocmită de medicul curant este
02.15.01.01.01 menționat momentul estimat al externării, însoțit de mențiunea că pacientul I
se poate externa singur sau cu însoțitor.
Modificările privind momentul estimat al externării sunt motivate și
02.15.01.01.02 I
consemnate în FO.
Spitalul îndeplineşte procedurile necesare externării și asigurării
02.15.01.02 C
continuității îngrijirilor.
În FO există semnătura pacientului/aparținătorului care confirmă primirea

02.15.01.02.01 I
informaţiilor şi a documentaţiei necesare pentru continuarea îngrijirilor.
Aparţinătorii sunt alertaţi în caz de degradare a stării pacientului,

02.15.02.01 C
inclusiv de iminența/survenirea decesului.
02.15.02.01.01 Datele de contact ale aparținătorilor sunt menționate în FO. I
Demnitatea pacientului aflat în stare critică/fază terminală și
02.15.02.02 convingerile sale spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de C
acest eveniment sunt luate în considerare.
Necesitatea instituirii tratamentului paliativ, dupa caz, este consemnată în

02.15.02.02.01 I
FO.

În FO este atașat consimțământul informat al pacientului cu privire la
03.01.01.01.05 I
investigațiile și tratamentele recomandate.
Spitalul utilizează proceduri unitare privind asigurarea confidențialității

03.01.02.01 C
și verifică respectarea acestora de către personalul medical.
Decizia pacienților, referitoare la accesul familiei/aparținătorilor la datele lor

03.01.02.01.02 I
medicale este consemnată în documentele medicale.
Echipa medicală consemnează în FO/documentele medicale decizia de
03.02.01.01.03 I
încetare a furnizării asistenței medicale pacientului.
Spitalul reglementează modalitatea de acces al mass-mediei în
03.02.04.01 C
instituţie şi la pacienţi.
Acordul pacientului/aparținătorilor pentru accesul mass-media la acesta

03.02.04.01.03 I
și/sau la informațiile sale este consemnat în FO/documentele medicale.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile pentru înregistrarea
03.02.05.01 audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea unei C
culpe medicale.
Înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea

03.02.05.01.02 I
unei culpe medicale, este motivată în FO.
Înregistrarea audio/foto/video a pacientului, cu scopul de a evita suspectarea

03.02.05.01.03 I
unei culpe medicale, este pastrată, în original, atașată la FO.
Spitalul asigură condiţiile şi procedurile de înregistrare

03.02.05.02 audio/foto/video a pacientului, în scop medical, didactic și de C
cercetare.
Există consimțământul informat al pacientului/aparținătorilor, dupa caz, cu
03.02.05.02.03 privire la înregistrarea audio/foto/video în scop medical, didactic și de I
cercetare.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru respectarea
03.03.02.02 drepturilor pacientului în situațiile care impun depășirea C
competențelor.
Situațiile privind depășirea competențelor medicale sunt consemnate în

03.03.02.02.03 I
FO/documentele medicale.
și digitală) - centralizarea datelor culese
Se verifică 2-3 deconturi spitalizare
1. In FO sunt precizati factorii alergeni la care pacientul este alergic.

2. Dieta recomandata pacientului tine cont de alergiile pacientului precizate in FO.
1. Utilizarea Scorului Carmeli, evaluare mentionata in FO,

2. Este mentionat in FO daca pacientul urmeaza tratamente cu imunosupresoare,
3. Sunt precizate in FO afecțiuni care scad capacitatea de apărare a organismului
1. Transport cu fotoliul rulant sau targa simpla/suporti laterali cu sursă de oxigen,
2. Dieta - factori alergeni alimentari/intoleranta la anumiti compusi - gluten etc; anumite
obiceiuri alimentare - vegetarian etc., dictate de convingeri religioase etc;
3. Pat - de nou-nascut/sugar/copil mic/inalt pentru persoane cu dificultati de
ridicare/asezare, cu suporti laterali, cu sistem de ridicare pacienti, cu 2/3 sectiuni, pat
amplasat în salon cu acces la sursă de oxigen și instalație de vacuum ;
4. Saltea normala/ hipoalergenica/antiescara;
5. Patura cu incalzire/racire etc
1. Spitalul utilizeaza evaluarea particularitatilor psihocomportamentale ale pacientului si

aceasta este consemnata in FO de catre psiholog;
2. Spitalul utilizeaza evaluarea particularitatilor socioeconomice - masurate utilizand o scara
asumata, mentionand rezultatele evaluarii in FO a pacientului de catre medic sau asistentul
social
1 Recomandarea psihologului in urma evaluarii psihocomportamentala a pacientului este

consemnata in FO si este cuprinsa in planul de management al cazului - inclusiv terapeutic;
2. Recomandarile privind abordarea pacientului in urma evaluarii socioeconomice sunt

consemnate in FO
Recomandările de investigații sunt însoțite de justificarea/necesitatea efectuării lor
1. Solicitarea de investigatii microbiologice la pacientii la care s-a instituit antibioterapia de

prima intentie, are precizat antibioticul utilizatde prima intentie;
2. Rezultatul la antibiograma cuprinde si testarea sensibilitatii germenului identificat la
antibioticul utilizat ca terapie de prima intentie;
3. Daca antibioticul utilizat ca terapie de prima intentie se regaseste in rezultatul la
antibiograma pe lista de antibiotice la care microorganismul este sensibil, tratamentul
prescris in FO continua cu acel antibiotic;
4.Daca antibioticul utilizat ca terapie de prima intentie nu se regaseste in rezultatul la
antibiograma pe lista de antibiotice la care microorganismul este sensibil, tratamentul
prescris in FO este adaptat in functie de rezultatul antibiogramei
Se verifică:
1. La farmacie există informații cu privire la ritmul de administrare și ora eliberării antibiticelor
din farmacie este consemnată.
2. În FO se verifică consemnarea ritmului de administrare și ora administrării antibioticelor
(anexă la FO, planul de îngrijire)
Se referă la: riscurile asociate manifestărilor clinice ale bolii (ex. crize convulsive etc.),
evoluției naturale a bolii (complicații acute: ex. pleurezie în evoluția unei pneumonii,
tamponadă cardiacă în pericardită etc.) și cele asociate intervențiilor medicale diagnostice și
terapetice care ar trebui să se regăsească în consimțământul informat.
1. Se întreabă interlocutorul dacă au existat cazuri care necesitat îngrijire paliativă. Dacă
raspunsul este da, evaluatorul va solicita o FO a acestui tip de pacient.
2. Propunerea de instituire a tratamentului paliativ pentru Comisia de paliatie este
consemnat in FO,unde este cazul, precum si decizia comisiei
Se verifică dacă este notat refuzul pacientului de a mai primi asistența medicală.
Consemnarea efectuării înregistrării audio/foto/video cu precizarea scopului in FO, atașat
FO consimțământul informat.
Dacă nu se realizează astfel de înregistrări - NU SE APLICĂ.
Dacă se realizează astfel de înregistrări, dar la acel pacient nu au fost facute înregistrări -
NU A FOST CAZUL.
NU A FOST CAZUL.

NU A FOST CAZUL.
1. Interlocutorul este întrebat dacă au existat situații de urgență, care au pus în pericol viața
pacientului, în care a fost necesar ca personal medical să intervină depășidu-și
competențele profesionale;
2 Dacă raspunsul este " nu" indicatorul este NU A FOST CAZUL;
3. Dacă raspuunsul este " da", FO solicitate vor cuprinde și un astfel de caz;
4.Se verifică dacă situația a fost consemnată în FO.
L29 Simularea urgenței în spital - centralizarea datelor culese
Cod ENUNȚ
02.01.03.01 Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele competențelor sale, permanent.
02.01.03.01.03 Există trusă de urgență în dotarea structurii.

02.01.03.01.04 Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în termen de valabilitate.
02.01.03.01.05 Materialele sanitare din trusa de urgență sunt sigilate și sterile.
02.01.03.01.06 Există balon Ruben funcțional în trusa de urgență.
02.01.03.01.07 Există pipă Gudel/mască laringiană funcțională în trusa de urgență.
02.01.03.01.08 Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni în trusa de urgență.
02.01.03.01.09 Există defibrilator în dotarea structurii.
Timpul de răspuns între momentul semnalării urgenței și momentul în care prima persoană la locul
02.01.03.01.11
urgenței în cadrul simulării urgenței în spital efectuată de evaluatori.
I
I
I
I
I
I
I (1)există ? (2)este permanent încărcat / funcțional ?
I
L30 Managementul activităților de învățământ și cercetare
Cod ENUNȚ TIP
01.01.04.01 Cercetarea științifică vizează obiectivele de dezvoltare a spitalului. C
01.01.04.01.02 Există parteneriate naționale și/sau internaționare pentru realizarea cercetării științifice. I
Inovația adusă prin cercetare îmbunătățește calitatea și performanța actului

01.01.04.02 C
medical.
01.01.04.02.02 Temele de cercetare sunt corelate cu obiectivele strategice ale spitalului. I
Institutul medical coordonează activitatea de inovare/cercetare a spitalelor cu

01.01.04.03 C
activitate în domeniu.
Institutul medical are stabilite activitățile de cercetare în domeniul managementului bolilor

01.01.04.03.01 I
cu incidență crescută și impact semnificativ asupra sănătății populației.
Institutul medical are stabilite activitățile de cercetare cu privire la tehnici terapeutice, în

01.01.04.03.02 I
vederea reducerii expunerii pacientului la riscuri.
Institutul medical are evidența activităților de cercetare desfășurate în spitalele cu
01.01.04.03.03 I
activitate asemănătoare din vecinătate.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de implicare a pacientului în procesul

03.01.01.01.04 I
de învățământ medical.

condiții:
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de diminuare a riscului cuprins
în registrul riscurilor.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care

fac referire le acte normative în vigoare).
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg. Juridic- Poz. 18

L31 Observare directă – bucătărie
Cod ENUNȚ TIP

Spațiile prezintă deteriorări sau infiltrații de la
INDICATOR CRITIC IC
instalațiile de apă;

Este posibil accesul persoanelor neautorizate la
INDICATOR CRITIC IC
panourile electrice
Spitalul asigură condiţiile necesare orientării
01.06.01.03 C
cu uşurinţă.
Zonele cu trafic controlat, acces restricționat
01.06.01.03.14 I
și/sau acces interzis sunt semnalizate.
Spitalul asigură condiţiile necesare
01.06.01.04 C
identificării personalului.
Personalul poartă echipament conform codificării
01.06.01.04.03 I
stabilite de către spital.
Sunt identificate locurile și condițiile cu
potențial de risc fizic pentru securitatea
01.08.02.01 pesoanelor (risc de cădere, de alunecare, de C
lovire, electrocutare etc.) și sunt adoptate
măsuri de prevenire.
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt
01.08.02.01.14 astfel realizate sau protejate pentru a evita I
accidentările.
Sectoarele de activitate ale spitalului sunt
01.08.02.01.24 organizate astfel încât permit evacuarea pe I
minim două căi.
Ușile dedicate evacuării au sistem de declanșare

01.08.02.01.26 I
a alarmei la incendiu, în momentul deschiderii lor.
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este

01.08.02.01.27 afișat în fiecare încăpere sau spațiu care I
necesită evacuare.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau
01.08.02.01.28 cutremur sunt afișate în fiecare încăpere sau I
spațiu populat.
Accesul la sursele de curent/oxigen, se face fără
01.08.02.01.37 I
a fi necesară utilizarea prelungitoarelor.
Ferestrele au plase de protecție împotriva
01.08.02.01.44 I
insectelor.
Ventilele și sistemele de siguranță pentru

01.08.02.01.76 I
circulația gazelor și a aburului sunt funcționale.
Managementul deșeurilor respectă regulile

01.08.02.02 pentru prevenirea contaminării toxice și C
infecțioase.
Colectarea deșeurilor se face în containere
01.08.02.02.03 I
separate în funcție de codurile de culori.
Locațiile și timpul de depozitare a deșeurilor

01.08.02.02.08 I
respectă prevederile legale.
Spitalul implementeaza măsuri de gestionare

01.08.02.08 C
a riscului de explozie.
Zonele cu risc de explozie sunt identificate și
01.08.02.08.01 I
marcate distinct, vizibil.
În zonele cu risc de explozie accesul este
01.08.02.08.02 I
restricționat.
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a
01.09.01.04 echipamentelor sunt reglementate și C
monitorizate.
Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în
01.09.01.04.02 I
spațiile în care se efectuează.
Igienizarea se realizează cu ustensile marcate
01.09.01.04.03 distinct pentru fiecare tip de I
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ hrana

01.09.01.07 pentru pacienţi, aparţinători şi personal C
Termenul de valabilitate al alimentelor utilizate

01.09.01.07.01 I
este respectat.
Personalul din serviciul de bucătărie utilizează
01.09.01.07.04 I
echipament de protecție.
Serviciul de bucătărie are spații amenajate și
01.09.01.07.05 I
dotate pentru personalul propriu.
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și

02.11.02.01 supravegheate pentru a preveni și limita C
Număr teste sanitație peste limitele admise per

02.11.02.01.18 număr teste sanitație utilizate de evaluatori în I
timpul vizitei.
SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează
02.11.04.04 C
respectarea regulilor de igienă a mâinilor.
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor
02.11.04.04.03 sunt afișate vizibil la fiecare lavoar sau dozator I
pentru dezinfectarea mâinilor.
Lavoarele au modalitate de închidere-deschidere

a robinetului care să prevină contaminarea
02.11.04.04.05 I
mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului
cu hârtia sau celulă fotoelectrică).
Există prosoape de hârtie disponibile lângă

02.11.04.04.06 I
lavoar.
Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă deteriorări,

sunt funcționale și curate
-
Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare din
incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este amplasat.
Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de la nivelul secților
și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a utilizării
acestora)
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor /
graficele de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse
proprii

L32 Observare directă – spălătorie
Cod ENUNȚ TIP

01.06.01.03.14 I
semnalizate.

01.08.02.01.14 I
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I

01.08.02.01.27 I

01.08.02.01.28 I
01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.
Ventilele și sistemele de siguranță pentru circulația gazelor și a aburului
01.08.02.01.76 I
sunt funcționale.
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
de culori.
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.09 C
În serviciul de spălătorie sunt asigurate și respectate circuite separate
01.09.01.09.06 I
pentru lenjerie și efecte curate și murdare.
01.09.01.10 Instituția asigură circuitul lenjeriei cu respectarea regulilor de igienă. C
Serviciul de spălătorie este dotat cu utilaje care permit detectarea

01.09.01.10.02 I
automată a încărcăturii microbiene.
Pentru diferențierea lenjeriei curate de cea utilizată se folosește un cod de
01.09.01.10.04 I
culori.
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a

02.11.02.01 C
preveni și limita infecţiile asociate asistenţei medicale IAAM.
02.11.02.01.18 I

02.11.04.04 C
a mâinilor.
02.11.04.04.03 I
-
Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la instalațiile de
apă
Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu prezintă

deteriorări, sunt funcționale și curate
-
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel
încât să nu permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de

evacuare din incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în
care este amplasat.
L33 Managementul urgențelor medico-chirurgicale în UPU/CPU
Cod ENUNȚ TIP

La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de abordare a

01.06.03.01.04 I
pacienților care refuză investigații/tratamente.

Sistemul de backup gaze medicinale este asigurat în toate locațiile în care

01.08.02.01.89 I
acestea sunt necesare.
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să

02.01.02.02 C
nu afecteze intervențiile pentru asistența medicală de urgență.
Evidenţa centralizată zilnică a paturilor libere din secții este comunicată

02.01.02.02.01 I
UPU/CPU/camerei de gardă.
02.01.03.01 C
La nivelul spitalului există stabilită lista medicamentelor necesare pentru
02.01.03.01.15 serviciile medicale de urgență, conform nivelului de competență asumat I
de spital.
Personalul medical angajat în unitatea de primiri

urgenţe/compartimentul de primiri urgenţe (UPU/CPU) este calificat
02.01.03.02 C
conform prevederilor legale şi este instruit periodic în special în ce
Există planificarea instruirilor personalului care îşi desfăşoară activitatea

02.01.03.02.03 I
în UPU/CPU pentru urgențele cu incidență scăzută.
Serviciul de urgenţă (camera de gardă/UPU/CPU) este organizat
02.01.03.03 C
eficace şi eficient.
Triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este reglementat și

02.01.03.03.01 efectuat utilizând un scor pentru prioritizarea accesului pacienților la I
diagnostic și aplicarea tratamentului în urgență.
Triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este reglementat și
02.01.03.03.01 efectuat utilizând un scor pentru prioritizarea accesului pacienților la I
diagnostic și aplicarea tratamentului în urgență.
Personalul desemnat pentru triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de

02.01.03.03.02 I
gardă este instruit și evaluat periodic.
La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune pentru situațiile în

02.01.03.03.03 I
care resursele de investigație ale spitalului sunt depășite/indisponibile.
Timpul de prezentare la solicitare a medicilor specialiști de pe secții, în

02.01.03.03.05 I
UPU/CPU/CG este analizat de către Consiliu medical.
La nivelul UPU/CPU/camerei de gardă există evidența actualizată a

02.01.03.03.06 I
numărului și locației unităților de susținere a funcțiilor vitale disponibile.
Intervalului mediu de timp de la momentul înregistrării prezentării

02.01.03.03.07 I
pacienților la spital până la efectuarea triajului.
La nivelul spitalului există analiza intervalului de timp de la momentul

02.01.03.03.08 I
înregistrării prezentării pacienților la spital până la efectuarea triajului.

02.01.03.03.09 I
pacienților la spital până la primul consult de specialitate.

02.01.03.03.10 înregistrării prezentării pacienților la spital până la primul consult de I
specialitate.
02.01.03.03.11 I
pacienților la spital până la primele investigații.

02.01.03.03.12 I
înregistrării prezentării pacienților la spital până la primele investigații.
Există personal desemnat în UPU/CPU/camera de gardă pentru spălarea,

02.01.03.03.13 I
decontaminarea pacienților / personalului contaminat.
Colaborarea dintre UPU /CPU/camera de gardă şi serviciile de urgenţă

02.01.03.03.14 I
prespitalicești este reglementată.
Numărul de prezentări la UPU/CPU/cameră de gardă per număr de

02.01.03.03.15 I
medici UPU/CPU/cameră de gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr internări de urgenţă per număr total internări, pe ultimul an

02.01.03.03.16 I
Număr internări per număr total prezentări în UPU/CPU/camera de gardă,
02.01.03.03.17 I
pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi internaţi prin UPU/CPU/camera de gardă în perioada Luni-
02.01.03.03.18 Joi inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
Număr pacienţi internaţi UPU/CPU/camera de gardă în perioada Vineri-
02.01.03.03.19 Duminică, inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
Număr pacienţi internaţi în intervalul orar 08:01 - 14:00 per număr pacienţi
02.01.03.03.20 I
internați, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi consultați interdisciplinar la internare per număr pacienți
02.01.03.03.21 I
Număr pacienţi transportați de Ambulanță la spital și internaţi în intervalul
02.01.03.03.22 orar 08:01 - 14:00 per număr total pacienți transportați de Ambulanță la I
spital, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi transportați de SMURD la spital și internaţi în intervalul
02.01.03.03.23 orar 08:01 - 14:00 per număr total pacienți transportați de SMURD la I
02.01.03.03.24 I
Număr pacienţi internaţi în intervalul orar 22:01 - 08:00 per număr total
02.01.03.03.27 I
pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi internați în urgență ca urmare a acutizării unei patologii

02.01.03.03.30 I
cronice per număr pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți transportați de Ambulanță la spital per total prezentări la

02.01.03.03.31 I
UPU/CPU/camera de gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți transportați de SMURD la spital per total prezentări la

02.01.03.03.32 I
UPU/CPU, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți transportați de Ambulanțe private la spital per total
02.01.03.03.33 prezentări la UPU/CPU/camera de gardă, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
Spitalul are organizată o modalitate de orientare a pacienților care
02.02.01.02 depășesc competențele acestuia și facilitează accesul la serviciile de C
care au nevoie.
Există evidența patologiilor și a potențialelor nevoi speciale ale pacienților
02.02.01.02.01 I
care depășesc nivelul de competență al spitalului.
Managementul durerii acute sau cronice începe din etapa evaluării
02.02.02.03 C
inițiale.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare a durerii pe

02.02.02.03.01 I
bază de scoruri.
Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe

baza principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de
02.03.01.02 C
la nivelul spitalului și în funcție de capacitatea tehnico-materială a
spitalului.
La nivelul secțiilor există evidența patologiilor tratate pentru care sunt
02.03.01.02.01 I
elaborate protocoale de diagnostic și tratament.
Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat,
02.03.01.03 C
conform particularităților cazului.
La nivelul secției există analize semestriale ale abaterilor de la aplicarea

02.03.01.03.02 I
02.03.01.03.02 I
Evaluarea eficienței și eficacității protocoalelor se efectuează

02.03.01.04 C
periodic.
La nivelul secției există analiza autoevaluărilor semestriale a indicatorilor

02.03.01.04.02 I
de eficacitate și eficiență ai protocoalelor de diagnostic și tratament.
Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale,

02.03.02.01 C
completă și personalizată.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a

02.03.02.01.06 consultului psihiatric în caz de necesitate prin serviciu propriu de psihiatrie I
sau psihiatru de proximitate.

02.05.03.02 C
Spitalul utilizează sistemul de recoltare vacumat pentru toate probele
02.05.03.02.02 I
sanguine.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului

02.05.03.02.03 cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea I
efectuării investigațiilor paraclinice.
Spitalul utilizează sistem de transmitere electronică a rezultatelor de

02.05.03.02.06 I
laborator către medicul presciptor.
02.09.01.01 C
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de prescriere/administrare

02.09.01.01.02 I
a medicației cu risc.
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de prescriere/administrare
02.09.01.01.02 I
a medicației cu risc.
Prescrierea medicamentelor este reglementată în limitele competenței

02.09.01.01.10 I
specialităților.

02.09.01.03 C
actului medical.
Medicii curanți au acces în timp real la informații cu privire la disponibilul
02.09.01.03.02 I
de medicamente în farmacie.
Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri
02.09.02.02 C
şi instrucţiuni de lucru specifice.
Există monitorizare a termenelor de valabilitate a medicamentelor utilizate
02.09.02.02.12 în acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite pentru nivelul de I
competență asumat.
Registrele de evidență stupefiante sunt completate la zi și securizate în

02.09.02.04.04 I
farmacie și pe secțiile din spital.
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea

02.10.01.01 C
şi monitorizarea bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
La nivelul spitalului există evidența antibioticelor disponibile, pentru

02.10.01.01.05 I
medicii prescriptori.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antiobiotice de rezervă, în funcție
02.10.01.01.07 I
de antiobioticorezistența analizată.
La nivelul spitalului există evidența antibiotice oprite temporar de la
02.10.01.01.08 I
utilizare în urma analizelor privind antibioticorezistența.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru
02.10.01.01.09 I
antibioprofilaxie, în funcție de antibioticorezistența analizată.

02.10.05.01 antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru C
principalele situații clinice.
În protocolul privind buna practică de utilizare a antibioticelor există

02.10.05.01.01 precizări referitoare la antibioticorezistența locală și specificul patologiei I
tratate.
În protocolul privind buna practică de utilizare a antibioticelor există
02.10.05.01.01 precizări referitoare la antibioticorezistența locală și specificul patologiei I
tratate.

interacțiunile farmacocinetice generatoare de modificări ale efectului
02.10.05.01.02 I
terpeutic/efecte adverse sunt disponibile permanent pentru personalul
medical.
Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi
02.10.05.02 C
utilizării antibioticelor sunt asigurate.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la reducerea

02.10.05.02.03 I
consumului nejustificat de antibiotice.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie

02.11.04.01 etc.) identifică, evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de C
Semnalarea cazurilor posibile/probabile/confirmate cu IAAM (conform

02.11.04.01.02 Deciziei UE 506 din 2012) către SSPILAAM/CSPLIAAM este I
reglementată.
Depozitarea şi manipularea medicamentelor cu risc înalt sau a

02.12.02.02 medicamentelor a/al căror denumire/ambalaj este asemănător, sunt C
reglementate în spital.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a depozitării,

02.12.02.02.02 etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc înalt și a celor cu I
denumire/ambalaj asemănător.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea
02.12.02.03 C
medicamentelor pshihotrope şi stupefiante sunt respectate.

02.12.02.03.01 I
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de presciere, eliberare

02.12.02.03.02 I
și administrare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-

02.12.03.02 C
preluarea cazului se monitorizează și se evaluează.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a

02.12.03.02.01 I
preluării-predării pacienților.
Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând

02.14.02.02 C
protocoale de diagnostic şi terapeutice.
La nivelul spitalului se face dovada autoevaluării periodice a respectării
02.14.02.02.01 I
protocoalelor de diagnostic și/sau tratament.
Aparţinătorii sunt alertaţi în caz de degradare a stării pacientului,

02.15.02.01 C
inclusiv de iminența/survenirea decesului.
La nivelul spitalului este reglementată comunicarea către aparținători a

02.15.02.01.02 I
degradării stării pacientului sau în caz de deces.
Demnitatea pacientului aflat în stare critică/fază terminală și

02.15.02.02 convingerile sale spirituale/culturale, deciziile anterioare legate de C
acest eveniment sunt luate în considerare.
La nivelul spitalului este reglementată modalidatea de acces al

02.15.02.02.02 I
aparținătorilor la pacienții aflați în stare terminală.
Spitalul are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în

02.15.02.03 C
situațiile de deces al pacientului.
La nivelul spitalului este reglementat modul de izolare a pacientului

02.15.02.03.01 I
decedat până la părăsirea secției.
02.15.02.03.01 I
decedat până la părăsirea secției.
Comunicarea către aparținători a informațiilor referitoare la etapele care

02.15.02.03.02 trebuie parcurse după decesul pacientului este reglementă la nivelul I
spitalului.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea furnizării

03.02.01.01.02 I
asistenței medicale pacientului, cu respectarea cadrului etic și legal.
Spitalul asigură instruirea personalului medical pentru prevenirea

03.03.01.02 C
depașirii competențelor deținute.
La nivelul spitalului sunt stabilite criterii pentru evaluarea modului în care
03.03.01.02.01 I
personalul respectă limita de competență profesională.
Spitalul reglementează condițiile în care depăşirea competenţelor
03.03.02.01 C
medicale este permisă în interesul pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a

03.03.02.01.01 asistenței medicale pentru situații de urgență cu risc vital imediat, în I
condițiile în care personalul cu competență este indisponibil.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a
03.03.02.01.01 asistenței medicale pentru situații de urgență cu risc vital imediat, în I
condițiile în care personalul cu competență este indisponibil.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului

03.03.02.01.02 cu privire la condițiile în care depăşirea competenţelor medicale este I
permisă în interesul pacientului.
03.03.02.02 drepturilor pacientului în situațiile care impun depășirea C
competențelor.
03.03.02.02.01 I
e în UPU/CPU

riscurilor.
abrogare a reglementării, după caz. Reg UPU - Poz.15
Lista medicamentelor necesare trebuie să conțină și ser antirabic, ser antitetanic, ser
antiviperin (în funcție de zonă).

riscurilor.

riscurilor.





riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg UPU -poz.17

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. UPU - Poz. 20



riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. UPU - poz. 28
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se termină la înmânarea
rezultatului investigației medicului prescriptor
2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor
paraclinice poate fi efectută atât de către assistentă cât și de către medic (ex: colecție
purulentă intra-operatorie - recoltează medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere contractuală și instructaj
documentat cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării
investigațiilor paraclinice

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. UPU- poz. 16

riscurilor.



riscurilor.

riscurilor.
abrogare a reglementării, după caz. Reg Farmacie - poz.14,15

riscurilor.
abrogare a reglementării, după caz. Reg. UPU - poz. 34
9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului de analiză. Reg Farmacie - poz.14,15

riscurilor.
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg. UPU - poz. 34
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg Farmacie - poz.14,15

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. UPU c- poz. 26

riscurilor.
abrogare a reglementării, după caz. Reg. UPU - poz. 30

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. ATI - poz. 12,13
abrogare a reglementării, după caz. Reg. Sectii - poz. 12

riscurilor.
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg. UPU - poz. 29

riscurilor.

riscurilor.

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. UPU -poz. 39
acie - poz.14,15
acie - poz.14,15
acie - poz.14,15
- nu se plica degradarea -este valabil ptr sectie.
- exista reglementare la spital nu se aplica in UPU.

L34 Managementul urgențelor medico-chirurgicale în Camera de garda
Cod ENUNȚ TIP
Comunicarea personalului cu pacientul/aparținătorii urmărește educarea

01.06.03.01 acestora în vederea implicării în luarea și respectarea deciziilor C
terapeutice.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de abordare a pacienților

01.06.03.01.04 I
care refuză investigații/tratamente.

01.08.02.01.89 I
Sistemul de programare a pacienților este organizat astfel încât să nu
02.01.02.02 C
afecteze intervențiile pentru asistența medicală de urgență.
Evidenţa centralizată zilnică a paturilor libere din secții este comunicată
02.01.02.02.01 I
UPU/CPU/camerei de gardă.
Spitalul asigură asistența medicală de urgență, în limitele competențelor
02.01.03.01 C
sale, permanent.
La nivelul spitalului există stabilită lista medicamentelor necesare pentru
02.01.03.01.15 serviciile medicale de urgență, conform nivelului de competență asumat de I
spital.
Serviciul de urgenţă (camera de gardă/UPU/CPU) este organizat eficace
02.01.03.03 C
şi eficient.
Triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este reglementat și efectuat

02.01.03.03.01 utilizând un scor pentru prioritizarea accesului pacienților la diagnostic și I
aplicarea tratamentului în urgență.
Personalul desemnat pentru triajul urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă

02.01.03.03.02 I
este instruit și evaluat periodic.
La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune pentru situațiile în care
02.01.03.03.03 I
resursele de investigație ale spitalului sunt depășite/indisponibile.
Timpul de prezentare la solicitare a medicilor specialiști de pe secții, în

02.01.03.03.05 I
UPU/CPU/CG este analizat de către Consiliu medical.
La nivelul UPU/CPU/camerei de gardă există evidența actualizată a numărului

02.01.03.03.06 I
și locației unităților de susținere a funcțiilor vitale disponibile.
Intervalului mediu de timp de la momentul înregistrării prezentării pacienților la

02.01.03.03.07 I
spital până la efectuarea triajului.

02.01.03.03.08 I
înregistrării prezentării pacienților la spital până la efectuarea triajului.

02.01.03.03.09 I
spital până la primul consult de specialitate.

02.01.03.03.10 înregistrării prezentării pacienților la spital până la primul consult de I
specialitate.

02.01.03.03.11 I
spital până la primele investigații.

02.01.03.03.12 I
înregistrării prezentării pacienților la spital până la primele investigații.
Există personal desemnat în UPU/CPU/camera de gardă pentru spălarea,

02.01.03.03.13 I
decontaminarea pacienților / personalului contaminat.
Colaborarea dintre UPU /CPU/camera de gardă şi serviciile de urgenţă
02.01.03.03.14 I
prespitalicești este reglementată.
Numărul de prezentări la UPU/CPU/cameră de gardă per număr de medici

02.01.03.03.15 I
UPU/CPU/cameră de gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr internări de urgenţă per număr total internări, pe ultimul an calendaristic

02.01.03.03.16 I
încheiat.
Număr internări per număr total prezentări în UPU/CPU/camera de gardă, pe
02.01.03.03.17 I
Număr pacienţi internaţi prin UPU/CPU/camera de gardă în perioada Luni-Joi

02.01.03.03.18 I
inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienţi internaţi UPU/CPU/camera de gardă în perioada Vineri-

02.01.03.03.19 Duminică, inclusiv per număr pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic I
încheiat.
02.01.03.03.20 I
Număr pacienţi consultați interdisciplinar la internare per număr pacienți
02.01.03.03.21 I
Număr pacienţi transportați de Ambulanță la spital și internaţi în intervalul orar
02.01.03.03.22 08:01 - 14:00 per număr total pacienți transportați de Ambulanță la spital, pe I
02.01.03.03.24 I
Număr pacienţi internaţi în intervalul orar 22:01 - 08:00 per număr total pacienţi
02.01.03.03.27 I
Număr pacienţi internați în urgență ca urmare a acutizării unei patologii cronice

02.01.03.03.30 I
per număr pacienţi internați, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți transportați de Ambulanță la spital per total prezentări la

02.01.03.03.31 I
UPU/CPU/camera de gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți transportați de Ambulanțe private la spital per total prezentări

02.01.03.03.33 I
la UPU/CPU/camera de gardă, pe ultimul an calendaristic încheiat.

02.02.01.02 depășesc competențele acestuia și facilitează accesul la serviciile de C
care au nevoie.
Există evidența patologiilor și a potențialelor nevoi speciale ale pacienților care
02.02.01.02.01 I
depășesc nivelul de competență al spitalului.
02.02.02.03 C
inițiale.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare a durerii pe
02.02.02.03.01 I
bază de scoruri.
Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe baza

02.03.01.02 principiilor medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de la nivelul C
spitalului și în funcție de capacitatea tehnico-materială a spitalului.
La nivelul secțiilor există evidența patologiilor tratate pentru care sunt

02.03.01.02.01 I
elaborate protocoale de diagnostic și tratament.
Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat,
02.03.01.03 C
conform particularităților cazului.

02.03.01.03.02 I
La nivelul secției există analiza autoevaluărilor semestriale a indicatorilor de

02.03.01.04.02 I
eficacitate și eficiență ai protocoalelor de diagnostic și tratament.
Spitalul asigură o abordare multidisciplinară a practicii medicale,

02.03.02.01 C
completă și personalizată.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de asigurare a consultului

02.03.02.01.06 psihiatric în caz de necesitate prin serviciu propriu de psihiatrie sau psihiatru I
de proximitate.
02.05.03.02 C
Spitalul utilizează sistemul de recoltare vacumat pentru toate probele
02.05.03.02.02 I
sanguine.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu

02.05.03.02.03 privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării I
investigațiilor paraclinice.
Spitalul utilizează sistem de transmitere electronică a rezultatelor de laborator

02.05.03.02.06 I
către medicul presciptor.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute
02.09.01.01 C
la nivel de secție și farmacie.

02.09.01.01.02 I
Prescrierea medicamentelor este reglementată în limitele competenței

02.09.01.01.10 I
specialităților.
Farmacia asigură medicamentele necesare susținerii continuității actului

02.09.01.03 C
medical.
Medicii curanți au acces în timp real la informații cu privire la disponibilul de
02.09.01.03.02 I
medicamente în farmacie.
02.09.02.02 C
Există monitorizare a termenelor de valabilitate a medicamentelor utilizate în
02.09.02.02.12 acordarea serviciilor medicale de urgență stabilite pentru nivelul de I
competență asumat.
Registrele de evidență stupefiante sunt completate la zi și securizate în
02.09.02.04.04 I
farmacie și pe secțiile din spital.
Spitalul a stabilit structurile funcţionale cu atribuţii în implementarea şi

02.10.01.01 C
monitorizarea bunelor practici de utilizare a antibioticelor.
La nivelul spitalului există evidența antibioticelor disponibile, pentru medicii

02.10.01.01.05 I
prescriptori.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antiobiotice de rezervă, în funcție de
02.10.01.01.07 I
antiobioticorezistența analizată.
La nivelul spitalului există evidența antibiotice oprite temporar de la utilizare în
02.10.01.01.08 I
urma analizelor privind antibioticorezistența.
La nivelul spitalului este stabilită lista cu antibiotice pentru antibioprofilaxie, în
02.10.01.01.09 I
funcție de antibioticorezistența analizată.
02.10.05.01 antibioticoprofilaxie, specifice specialității și secției, pentru principalele C
situații clinice.
În protocolul privind buna practică de utilizare a antibioticelor există precizări

02.10.05.01.01 I
referitoare la antibioticorezistența locală și specificul patologiei tratate.

02.10.05.01.02 interacțiunile farmacocinetice generatoare de modificări ale efectului I
terpeutic/efecte adverse sunt disponibile permanent pentru personalul medical.
Monitorizarea consumul de antibiotice și trasabilitatea prescrierii şi

02.10.05.02 C
utilizării antibioticelor sunt asigurate.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la reducerea consumului

02.10.05.02.03 I
nejustificat de antibiotice.
Structurile medicale (secții/compartimente, laboratoare, farmacie etc.)

02.11.04.01 identifică, evaluează și tratează riscul infecțios al activităților de C
Semnalarea cazurilor posibile/probabile/confirmate cu IAAM (conform Deciziei

02.11.04.01.02 I
UE 506 din 2012) către SSPILAAM/CSPLIAAM este reglementată.

02.12.02.02 medicamentelor a/al căror denumire/ambalaj este asemănător, sunt C
reglementate în spital.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a depozitării,
02.12.02.02.02 etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc înalt și a celor cu I
denumire/ambalaj asemănător.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea

02.12.02.03 C
medicamentelor pshihotrope şi stupefiante sunt respectate.

02.12.02.03.01 I
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de presciere, eliberare și

02.12.02.03.02 I
administrare a medicamentelor psihotrope și stupefiante.
Modul de transfer a informaţiilor şi responsabilităţilor la predarea-

02.12.03.02 C
preluarea cazului se monitorizează și se evaluează.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a preluării-

02.12.03.02.01 I
predării pacienților.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de monitorizare a preluării-
02.12.03.02.01 I
predării pacienților.
Spitalul urmărește îmbunătățirea activității medicale, utilizând protocoale

02.14.02.02 C
de diagnostic şi terapeutice.
La nivelul spitalului se face dovada autoevaluării periodice a respectării

02.14.02.02.01 I
protocoalelor de diagnostic și/sau tratament.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la încetarea furnizării

03.02.01.01.02 I
asistenței medicale pacientului, cu respectarea cadrului etic și legal.

03.03.01.02 C
La nivelul spitalului sunt stabilite criterii pentru evaluarea modului în care
03.03.01.02.01 I
personalul respectă limita de competență profesională.
Spitalul reglementează condițiile în care depăşirea competenţelor
03.03.02.01 C
medicale este permisă în interesul pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de acordare a asistenței

03.03.02.01.01 medicale pentru situații de urgență cu risc vital imediat, în condițiile în care I
personalul cu competență este indisponibil.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale personalului cu
03.03.02.01.02 privire la condițiile în care depăşirea competenţelor medicale este permisă în I
interesul pacientului.

03.03.02.02 C
drepturilor pacientului în situațiile care impun depășirea competențelor.

03.03.02.02.01 I
Camera de garda

riscurilor.
Lista medicamentelor necesare trebuie să conțină și ser antirabic, ser antitetanic, ser antiviperin
(în funcție de zonă).

riscurilor.

riscurilor.

riscurilor.

riscurilor.



riscurilor.
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se termină la înmânarea
rezultatului investigației medicului prescriptor
2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor paraclinice
poate fi efectută atât de către assistentă cât și de către medic (ex: colecție purulentă intra-
operatorie - recoltează medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere contractuală și instructaj
documentat cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării
investigațiilor paraclinice

riscurilor.
riscurilor.


riscurilor.
riscurilor.

riscurilor.
riscurilor.

riscurilor.


riscurilor.

riscurilor.
L35 Observare directă – UPU/CPU/CG
Cod ENUNȚ TIP
Păstrarea și arhivarea documentelor, informațiilor și înregistrărilor

01.05.04.05 C
asigură confidențialitatea, integritatea și securitatea datelor.
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare

01.05.04.05.02 I
și/sau tratament sunt păstrate în spații amenajate și dotate.

Există semnalizări distincte, vizibile permanent pentru Recepție /
01.06.01.03.09 I
UPU/CPU / Cameră de gardă / Birou internări / Ambulatoriu.
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în limba
01.06.01.03.12 I
română și marcaje/inscripționări multilingvistice.

01.06.01.03.14 I
semnalizate.
Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este

01.06.01.04.04 I
afișată la loc vizibil.
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind
01.06.01.06.01 I
serviciile medicale și patologiile tratate în spital.
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind
01.06.01.06.02 I
drepturile și obligațiile pacienților și aparținătorilor.
Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse la
01.06.01.06.04 I
dispoziția pacienților/aparținătorilor.
01.06.02.03.01 I
Spațiul de așteptare UPU/CPU/cameră de gardă este separat delimitat de
01.08.02.01.07 I
circuitul de acces al urgențelor.
Circuitele de acces auto la UPU / CPU / CG sunt semnalizate pentru
01.08.02.01.08 I
prevenirea accidentelor.
01.08.02.01.14 I
Coridoarele au lățimea care să permită întoarcerea unei tărgi sau a unui pat
01.08.02.01.18 I
mobil.
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I

01.08.02.01.27 I

01.08.02.01.28 I
Lățimea ușilor permite accesul pacientului inclusiv cu cadru, cirje, fotoliu
01.08.02.01.29 I
rulant.
Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole

01.08.02.01.31 I
(praguri, cabluri etc)
Căile de acces sunt prevăzute cu rampe adaptate (unghi mai mic de 25ᵒ)
01.08.02.01.32 I
sau alte facilități de acces.

01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.

01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
de culori.


01.08.02.05 C
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente

01.08.02.05.03 I
cu regim special.
Spitalul are un sistem exterior și interior (spații comune) de monitorizare și

01.08.02.05.07 I
înregistrare video, funcțional.
01.08.02.09 C

01.08.02.09.03 I

01.09.01.03 C
Există brancard cu suporți laterali rabatabili, butelie oxigen, ventilator

01.09.01.03.03 transport, monitor de transport, suport pentru perfuzii, seringi automate, I
pompe de perfuzie.
01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.09 C
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie și
01.09.01.09.05 I
efecte de unică folosință.
02.01.03.01 C
Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în termen
02.01.03.01.04 I
de valabilitate.
Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni în

02.01.03.01.08 I
trusa de urgență.
Serviciul de urgenţă (camera de gardă/UPU/CPU) este organizat
02.01.03.03 C
eficace şi eficient.
Spațiul destinat triajului urgențelor în UPU/CPU/camera de gardă este
02.01.03.03.04 I
definit și semnalizat.
02.01.04.02 C
agresive.
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de
02.01.04.02.02 manifestări agresive ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică I
personal)

02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04 C
a mâinilor.
02.11.04.04.03 I
02.11.04.06.03 I
cu pacientul.
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate medicală
02.11.04.06.04 I
și/sau de îngrijire, pentru fiecare pacient în parte.

-
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât să
nu permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
* Pe lista de observare directă ambulatoriu (L64) se verifică numai condițiile de

internare.

1. grup sanitar propriu (toaletă, chiuvetă și duș) cu dotări pentru pacienți cu dizabilități
și sistem de alarmare
5. sistem de igienizare a mâinior la intrarea (pe exterior) și ieșirea din salon (în
interiorul salonului)
6. pentru rezervele cu un pat, program adaptat și afisat de vizitare a pacientului de
către personalul medical
Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de la nivelul
secților și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a
utilizării acestora)
graficele de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin
resurse proprii
Se verifică dacă:


L36 Observare directă - mediul de îngrijire în spitalizarea de zi
Cod ENUNȚ TIP

Există acces separat în zona de spitalizare de zi față de zona de spitalizare

01.08.02.01.54 I
continuă.
01.08.02.01.55 Există acces facil din zona de spitalizare de zi în zona de ambulatoriu. I
01.08.02.01.56 Există acces facil din zona de spitalizare de zi în serviciul de urgență. I
01.08.02.01.57 Există acces facil din zona de spitalizare de zi la laboratoarele de investigații. I
Există acces facil din zona de spitalizare de zi în baza de tratament (ex:

01.08.02.01.58 I
radioterapie etc)
01.08.02.01.59 Există cabinet sau cabinete proprii de consultații în spitalizarea de zi. I
01.08.02.01.60 Există sală de așteptare proprie spitalizării de zi pentru adulți și copii, după caz. I
01.08.02.01.61 Există sală de așteptare proprie spitalizării de zi adaptată fluxului de pacienți. I
01.08.02.01.62 Există grupuri sanitare proprii pentru pacienți în spitalizarea de zi. I
01.08.02.01.63 Există grupuri sanitare proprii pentru personal în spitalizarea de zi. I

a de zi
-
1. Se verifică dacă structurile de spitalizare de zi și spitalizare continuă sunt organizate

separat.
2. Accesul în spitalizarea de zi se face fără a trece prin secția de spitalizare continuă.
1. Se verifică dacă structura de spitalizare de zi este organizată distinct.

2. Accesul din spitalizare de zi în ambulatoriu se face fără a trece prin secția de spitalizare
continuă.
continuă.
continuă.
continuă.
2. Se verifică existența cabinetelor proprii de consultații din spitalizarea de zi.
2. Se verifică existența sălii de așteptare proprii.
2. Se verifică existența sălii de așteptare proprii.
2. Se verifică existența grupurilor sanitare proprii.
2. Se verifică existența grupurilor sanitare proprii.
L37 Managementul ATI
Cod ENUNȚ TIP
Conducerea spitalului stabileşte necesarul de personal în raport cu volumul de

01.03.01.01 activitate, din perspectiva optimizării procesului de furnizare a serviciilor şi C
raportat la normativul de personal.
01.03.01.01.05 Număr medici specialişti ATI per număr de paturi ATI. I
01.03.01.01.06 Număr asistente medicale ATI per număr de paturi ATI. I
01.03.01.01.07 Număr personal auxiliar de îngrijire, în ATI per număr de paturi ATI. I
01.03.01.01.08 Număr medici specialişti ATI per număr mese de operaţie funcționale. I

Structurile de terapie intensivă au defibrilator funcțional, permanent încărcat și
01.08.02.01.52 I
accesibil.
Sistemul de backup gaze medicinale este asigurat în toate locațiile în care acestea
01.08.02.01.89 I
sunt necesare.
Accesul și regimul vestimentației și protecției personalului medical în/din spațiul de

01.08.02.01.92 I
izolare al structurii de terapie intensivă sunt reglementate.
01.08.02.01.93 Vizitarea paciențiilor din structurile de terapie intensivă este reglementată. I

01.08.02.01.94 Accesul în structurile de terapie intensivă este reglementat. I
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei

02.11.01.03 medicale şi a bolilor transmisibile este organizată şi coordonată până la nivelul C
fiecărei structuri.
02.11.01.03.08 Anestezia şi asistarea respiraţiei pacientului infecto-contagios este reglementată. I
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate pentru a preveni și

02.11.02.01 C
limita infecţiile asociate asistenţei medicale IAAM.
Triajul epidemiologic zilnic al personalului sanitar în "zona curată" a spitalului este
02.11.02.01.02 I
consemnat.
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în secţiile de ATI și neonatologie este condiționat de
02.11.02.01.17 I
un triaj epidemiologic.
Medicii curanți identifică pacienții cu risc infecțios și adoptă măsuri pentru
02.11.04.02 C
limitarea acestuia.
Protocolul specific pentru anestezia şi asistarea respiraţiei pacientului cu tuberculoză

02.11.04.02.05 pulmonară şi/sau colonizat cu microorganisme multidrogrezistente, prevede I
comunicarea cazului la SSPLIAAM/CSPLIAAM.





7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. ATI - poz. 23

L38 Observare directă – ATI
Cod ENUNȚ TIP
TEMA Prevenirea contaminării pacientului și a personalului TC

INDICATOR
Este posibil accesul persoanelor neautorizate în ATI IC
CRITIC
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
Grupurile sanitare sunt funcționale și curate; IC
CRITIC
INDICATOR
CRITIC

01.05.04.05 C
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare și/sau tratament sunt
01.05.04.05.02 I
păstrate în spații amenajate și dotate.

Sectoarele de activitate ale spitalului sunt organizate astfel încât permit evacuarea pe
01.08.02.01.24 I
minim două căi.
Ușile dedicate evacuării au sistem de declanșare a alarmei la incendiu, în momentul
01.08.02.01.26 I
deschiderii lor.
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere sau spațiu care
01.08.02.01.27 I
necesită evacuare.
Informațiile pentru reacția la incendiu sau cutremur sunt afișate în fiecare încăpere sau
01.08.02.01.28 I
spațiu populat.
01.08.02.01.31 Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole (praguri, cabluri etc) I
01.08.02.01.37 Accesul la sursele de curent/oxigen, se face fără a fi necesară utilizarea prelungitoarelor. I
Paturile în salon sunt dispuse astfel încât să asigure accesul personalului medical și
01.08.02.01.38 I
pacienților, inclusiv cu cărucior și targă.
01.08.02.01.41 Fiecare pat are asigurată lumină artificială proprie. I
Toate paturile din secțiile de ATI, cardiologie, ortopedie, neurologie, recuperare au facilități
01.08.02.01.49 I
de mobilizare a pacientului.
01.08.02.01.51 Structurile de terapie intensivă au rezervă de izolare cu grup sanitar propriu. I
01.08.02.01.52 Structurile de terapie intensivă au defibrilator funcțional, permanent încărcat și accesibil. I
Sistemul central de monitorizare al parametrilor biologici din structurile de terapie intensivă

01.08.02.01.53 I
este funcțional.
01.08.02.01.90 Terapia intensivă și blocul operator au pardoseală antistatică. I

În zona de acces din structurile de terapie intensivă este asigurat spaţiu și echipament de
01.08.02.01.95 I
protecţie a vizitatorilor, inclusiv personal medical din alte secţii.
01.08.02.02 C
infecțioase.

01.08.02.05 C
01.08.02.05.03 Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu regim special. I

01.08.02.09 C
biologică.
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea deșeurilor și a substanțelor
01.08.02.09.03 I
toxice utilizează echipament de protecție.
01.09.01.01.04 Spitalul asigură un sistem de alertare individual și funcțional pentru fiecare pat. I
Spitalul asigură paturi-cântar, fără mobilizarea pacientului, pentru patologiile care necesită
01.09.01.01.05 I
această evaluare.
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță și confort, cu
01.09.01.03 C
respectarea circuitelor.
Există brancard cu suporți laterali rabatabili, butelie oxigen, ventilator transport, monitor de
01.09.01.03.03 I
transport, suport pentru perfuzii, seringi automate, pompe de perfuzie.
01.09.01.04 C
monitorizate.
01.09.01.04.03 I
Fiecare secție/compartiment are ploscar funcțional, pentru fiecare unitate de îngrijire (25-30
01.09.01.04.05 I
de paturi).
01.09.01.04.06 Sunt asigurate ploști/bazinete autoclavabile. I
02.01.03.01 C
permanent.
02.01.03.01.04 Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în termen de valabilitate. I

02.01.03.01.08 Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni în trusa de urgență. I

Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de manifestări agresive ale

02.01.04.02.02 I
pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică personal)
02.09.02.02 C
lucru specifice.
02.11.02.01 C
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanitație utilizate de evaluatori
02.11.02.01.18 I
în timpul vizitei.
02.11.04.04 SSPLIAAM/CSPLIAAM supraveghează respectarea regulilor de igienă a mâinilor. C
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la fiecare lavoar sau
02.11.04.04.03 I
dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
02.11.04.04.05 contaminarea mâinilor după spălare (ex.: închiderea robinetului cu hârtia sau celulă I
fotoelectrică).
02.11.04.06.03 Personalul medical utilizeaza mânuși de unică folosință la fiecare contact cu pacientul. I
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate medicală și/sau de îngrijire,
02.11.04.06.04 I
pentru fiecare pacient în parte.
-
Evaluatorul încearcă să patrundă în ATI
Se aplică Fișa de simulare a intrării neautorizate
-

-
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate astfel încât
să nu permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau angajaților
Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de evacuare

din incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea locului în care este
amplasat.
1. grup sanitar propriu (toaletă, chiuvetă și duș) cu dotări pentru pacienți cu
dizabilități și sistem de alarmare
5. sistem de igienizare a mâinior la intrarea (pe exterior) și ieșirea din salon (în
interiorul salonului)
6. pentru rezervele cu un pat, program adaptat și afisat de vizitare a pacientului
de către personalul medical
Se verifică:
secților și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe
a utilizării acestora)
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a
deșeurilor / graficele de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si
neutralizarii prin resurse proprii
Se verifică dacă:


L39 Managementul sângelui și al produselor sanguine
Cod ENUNȚ TIP
TEMA Siguranța sângelui și a produselor din sânge TC
Există dotarea necesară și dovada trasabilității sângelui și a

INDICATOR CRITIC IC
produselor din sânge
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru

01.08.02.02 C
prevenirea contaminării toxice și infecțioase.
La nivelul spitalului există analize periodice ale modului de

01.08.02.02.02 I
colectare a deșeurilor.

01.08.02.09 C
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea
01.08.02.09.03 deșeurilor și a substanțelor toxice utilizează echipament de I
protecție.
Spitalul îndeplinește condițiile pentru asigurarea terapiei
02.13.01.02 C
transfuzionale în condiții de siguranță.
02.13.01.02.01 Spitalul are unitate de transfuzie sanguină autorizată. I
Planul anual de formare/dezvoltare profesională a personalului

02.13.01.02.02 I
conține instruiri cu privire la activitatea transfuzională.
Există evidența articolelor critice ale unității de transfuzie

02.13.01.02.03 I
sanguină, cu specificațiile tehnice pentru acestea.
Stocul de articole critice ale unității de transfuzie sanguină este
02.13.01.02.04 I
asigurat conform reglementării.
Există evidență a echipamentelor critice ale unității de transfuzie
02.13.01.02.05 I
sanguină, cu specificațiile tehnice ale acestora.
02.13.01.02.06 Există plan de calificare pentru echipamentele critice. I
02.13.01.02.07 Există rapoarte de calificare a echipamentelor critice. I
Există rapoarte de validare a procedurilor aplicate în utilizarea
02.13.01.02.08 I
echipamentelor critice.
Există planificare a activităților de verificare, calibrare,
02.13.01.02.09 mentenanță, recalificare a echipamentelor critice ale unității de I
transfuzie sanguină.
Activitățile de verificare, calibrare, mentenanță, recalificare a
echipamentelor critice din unitatea de transfuzie sanguină sunt
02.13.01.02.10 I
efectuate conform programărilor și consemnate în registre de
evidență dedicate.
Spitalul are reglementată activitatea de calificare, întreținere

mentenanță, calibrare, validare a procedurilor, reparații si
02.13.01.02.11 I
recalificare a echipamentelor critice de la nivelul unității de
transfuzii sanguine.
Spitalul are reglementată activitatea de calificare, întreținere
mentenanță, calibrare, validare a procedurilor, reparații si
02.13.01.02.11 I
recalificare a echipamentelor critice de la nivelul unității de
transfuzii sanguine.
La nivelul unității de transfuzie sanguină, frigiderele,

congelatoarele, agitatoarele de trombocite au sistem de alarmă
02.13.01.02.12 I
vizual şi auditiv, sistem de alimentare electrică alternativă pentru
situații de urgență (generator electric) și sistem de monitorizar
Spitalul are un plan de urgență pentru asigurarea continuității

activității unității de transfuzie sanguină, în cazul apariției unor
02.13.01.02.13 I
disfuncționalități la nivelul personalului, echipamentului și a altor
articole critice.
Rapoartele de monitorizare a temperaturii echipamentelor de

stocare a sângelui și componentelor sanguine, a reactivilor, a
02.13.01.02.14 I
probelor, a temperaturii ambientale din încăperea în care se
efectuează testele pretransfuzionale sunt la zi.
Există reglementări aplicate cu privire la validarea loturilor de

02.13.01.02.15 I
reactivi și a procedurilor de testare pretransfuzională.
Există evidențe ale efectuării controlului de calitate intern si ale

02.13.01.02.16 participării la scheme de control extern pentru testele efectuate în I
unității de transfuzie sanguină.
Efectuarea controlului ultim pretransfuzional imediat înaintea

02.13.01.02.17 I
începerii administrarii transfuziei este reglementată.
Controlul ultim pretransfuzional imediat înaintea începerii

02.13.01.02.18 administrării transfuziei este consemnat în documentele medicale I
(FO).
Toate categoriile de personal implicate în activitatea
02.13.01.02.19 transfuzională au fost instruite specific, în conformitate cu I
reglementarile în vigoare.
Toate categoriile de personal implicate în activitatea

02.13.01.02.20 transfuzională sunt evaluate referitor cunoașterea reglementărilor I
privind transfuzia de sânge total și componente sanguine.
Personalul medical este instruit și informat referitor la procedura
02.13.01.02.21 I
privind transfuzia de sânge total și componente sanguine.
Există și sunt cunoscute de către medici protocoalele privind

indicațiile tratamentului transfuzional în cazul anumitor categorii
02.13.01.02.22 I
de pacienți, după caz, pentru nou-născuți, sugari, copii, pacienți
politransfuzați, pacienți cu evidență a alloimunizării ant
Structurile funcţionale ale spitalului, cu atribuţii în

implementarea şi monitorizarea utilizării corecte a terapiei
02.13.01.03 C
transfuzionale, respectă modalitățile de lucru stabilite
specific.
La nivelul spitalului este constituită Comisia de transfuzie și
02.13.01.03.01 I
hemovigilență.
Există analize anuale ale îndeplinirii atribuțiilor Comisiei de

02.13.01.03.02 I
transfuzie și hemovigilență.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de raportare a

suspiciunilor de reacții adverse și, după caz, a
02.13.01.03.03 I
erorilor/incidentelor apărute în cursul activității transfuzionale, a
reacțiilor adverse sau a celor asociate transfuziei.
Completarea şi transmiterea formularelor de raportare a reacțiilor

02.13.01.03.04 adverse, a celor asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute I
în cursul activității transfuzionale sunt reglementate și respectate.
Există evidența reacțiilor adverse, a celor asociate transfuziei

02.13.01.03.05 I
și/sau a incidentelor apărute în cursul activității transfuzionale.
Există evidența anchetelor desfășurate, a analizelor cauză-efect,
a măsurilor preventive și corective adoptate ca urmare a reacțiilor
02.13.01.03.06 I
adverse, a celor asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute
în cursul activității transfuzionale din spital.
Personalul medical este informat cu privire la reacţiile adverse, a

celor asociate transfuziei și/sau a incidentelor apărute în cursul
02.13.01.03.07 I
activității transfuzionale interne sau externe spitalului, înregistrate
şi transmise comunităţii medicale.
Unitatea de transfuzii monitorizează și analizează consumul de

02.13.01.03.08 sânge și derivate, erorile, incidentele și reacțiile adverse I
asociate.
Există evaluări trimestriale ale respectării protocoalelor privind

indicațiile și administrarea tratamentului transfuzional pentru
02.13.01.03.09 I
fiecare pacient care a necesitat administrare de sânge și/sau
componente sanguine.
Rezultatele evaluărilor respectării protocoalelor privind indicațiile

02.13.01.03.10 și administrarea tratamentului transfuzional sunt analizate cu I
personalul medical implicat și sunt luate măsuri în consecință.
Există documentare la zi referitoare la monitorizarea condițiilor

02.13.01.03.11 specifice de stocare, conservare și transport a sângelui și I
componentelor sanguine.
La nivelul UTS există analize trimestriale ale utilizării de sânge și

componente sanguine specific fiecărui pacient care a beneficiat
02.13.01.03.12 I
de terapie transfuzională (pe tip de patologie, tip terapie, evoluție
patologie)
La nivelul UTS este analizat periodic consumul de sânge total și

02.13.01.03.13 componente sanguine, în vederea reducerii consumului I
nejustificat.
Număr de instructaje pentru personalul medical și de îngrijiri,

02.13.01.03.14 privind riscurile manipulării sângelui și a produselor din sânge, I
efectuate în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr de cazuri de reacții adverse la transfuzii per număr de

02.13.01.03.15 pacienți cărora li s-a administrat sânge și/sau componente I
sanguine, în anul calendaristic încheiat.
Număr de incidente, inclusiv erori raportate în anul calendaristic
02.13.01.03.16 I
încheiat.
Prescrierea sângelui și derivatelor se face conform Ghidului
02.13.02.01 Național de utilizare terapeutică raţională a sângelui și a C
componentelor sanguine umane.
Spitalul are definite patologiile pentru care utilizează protocoale
02.13.02.01.01 I
specifice de transfuzie.
La nivelul spitalului este reglementat modul de prescriere a

02.13.02.01.02 I
sângelui și a componentelor sanguine.
Înregistrările aferente activităţii de transfuzie sanguină

02.13.02.02 C
permit trasabilitatea procesului.
Comisia de transfuzie și hemovigilență a stabilit documentele în

02.13.02.02.01 care se înregistrază procesul de la prescriere până la I
administrare sau returnarea produsului neutilizat, după caz.
Solicitarea de sânge și componente sanguine de către secții și

02.13.02.02.02 I
departamente este reglementată.
Indicația de sânge total şi/sau componente sanguine se

documentează în FO a pacientului care necesită această terapie,
02.13.02.02.03 I
cu data prescrierii, numele medicului prescriptor, parafa și
semnătura acestuia.
Testarea și confirmarea compatibilității la nivelul unității de
02.13.02.02.04 transfuzie sanguine este înregistrată și semnată de către I
personalul medical implicat.
Identificarea pacientului și a unității/unităților eliberate în vederea

transfuziei se face și se consemnează în FO/fișa transfuzională,
02.13.02.02.05 I
de către personalul medical care administrează sângele total
şi/sau componentele sanguine.
Evaluarea pacientului înaintea începerii administrării și

02.13.02.02.06 monitorizarea acestuia în timpul și după încheierea transfuziei I
sunt documentate în FO/fișa transfuzională.
Spitalul asigură necesarul de sânge total și componente
sanguine, luând în considerare dinamica morbidității
02.13.02.03 spitalizate, și monitorizează consumul şi traseul complet al C
produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost
administrate.
La nivelul UTS există analize anuale ale consumului de sânge

02.13.02.03.01 I
total și componente sanguine.
La nivelul spitalului este planificată aprovizionarea cu sânge total

02.13.02.03.02 și componente sanguine bazată pe constatările analizelor anuale I
referitoare la dinamica consumului.
Unitatea de transfuzii sanguine dispune de un stoc de sânge total

și componente sanguine pentru asigurarea tuturor solicitărilor
02.13.02.03.03 I
clinicienilor, inclusiv pentru cazurile de urgență, stabilit pe baza
analizei dinamicii necesarului transfuzional.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la transportul

02.13.02.03.04 sângelui și componentelor sanguine de la centrul de transfuzii la I
unitatea de transfuzie sanguină și de la aceasta către secții.
Recipientele dedicate transportului sângelui și componentelor

02.13.02.03.05 sanguine sunt dotate cu sistem de măsurare și înregistrare a I
temperaturii.
La nivelul spitalului, aprovizionarea cu sânge și componente

sanguine în zilele libere, zilele de sărbătoare, pentru situațiile cu
02.13.02.03.06 I
consum neprevăzut de mare, situații deosebite este
reglementată.
Modalitatea de recuperare a sângelui și/sau a componentelor
02.13.02.03.07 sanguine neutilizate pe secții și de stabilire a destinației finale a I
acestora este reglementată.
sanguine
-
1. Transportul sângelui și a produselor din sânge este realizat în containere care asigură
temperatura specifică fiecărui produs.
2. Există dovada (grafic de temperatură) a menținerii temperaturii specifice pe toată durata

transportului de la centrul regional la spital sau de la UTS la locațiile externe ale spitalului
3. În situația în care locația externă este la distanță, există dotarea la nivelul locației respective
pentru încălzirea sângelui și a produselor din sânge.
4. Înregistrările efectuate permit recostruirea traseului sângelui și a produselor din sânge


riscurilor.
8.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg UTS - poz. 39
1. este stabilită periodicitatea înregistrărilor de temperatură
2. înregistrările respectă periodicitatea stabilită

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. UTS - poz. 13
reglementarea trebuie să stabilească etapele procesului în funcție de tipul produsului de

administrat
în funcție de specialitatea medicilor și profilul secției

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg. UTS - poz 25
riscurilor.
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg. UTS - poz 25
dovada discutării raportului de analiză și măsurile adoptate
UTS - se verifică respectarea Ord 1224 (09 Oct.2006), Art.11, pct.1,2,6,7,9

riscurilor.
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg. ATI -poz- 28
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg BO Neuro - poz 47
abrogare a reglementării, după caz. Reg BO Oftalmo - poz. 46

riscurilor.
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg. UTS - poz. 18

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg UTS - poz. 24

riscurilor.
riscurilor.
euro - poz 47
ftalmo - poz. 46
L40 Managementul asistenței medicale a gravidei și a lăuzei
Cod ENUNȚ TIP
Spitalul susține un program de alăptare ca metodă sănătoasă de alimentaţie a nou-

02.04.01.01 C
născutului şi sugarului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de promovare a alăptării nou-născuţilor

02.04.01.01.01 I
şi sugarilor.
Programul de instruire destinat gravidei/lăuzei conține prevederi referitoare la importanța

02.04.01.01.02 I
alăptării, cel puţin până la vârsta de 6 luni a copilului.
Protocolul privind nașterea pe cale naturală prevede punerea în contact intim al nou-
02.04.01.01.03 I
născutului cu mama imediat după naștere.
La nivelul secției de obstetrică, protocolul privind punerea la sân a nou-născutului la

02.04.01.01.04 termen şi sănătos există și conține prevederi privind punerea la sân a acestuia în primele 2 I
ore după naşterea pe cale naturală şi primele 4 ore după naştere prin oper
La nivelul secției de neo-natologie/obstetrică-ginecologie există protocol privind

02.04.01.01.05 I
suspendarea temporară a alăptării din motive terapeutice.
La nivelul secției de neo-natologie/obstetrică-ginecologie există protocol privind
02.04.01.01.05 I
suspendarea temporară a alăptării din motive terapeutice.
02.04.01.02 Mamele internate sunt informate în privinţa beneficiilor alăptării. C
Materialul informativ privind alăptărea, parte componentă a programului privind

02.04.01.02.01 I
promovarea alimentaţiei la sân, este înmânat tuturor gravidelor/lăuzelor internate.
Există protocol implementat privind consilierea mamelor HIV-pozitive în legătură cu

02.04.01.02.02 I
alimentaţia copilului, la nivelul maternităţii.
Personalul medical din secţia/secţiile obstetrică-ginecologie și neo-natologie este

02.04.01.03 format continuu pentru dobândirea abilităţilor necesare implementării programului C
de promovare a alimentaţiei la sân.
Spitalul instruiește anual personalul medical din secţia/secţiile obstetrică-ginecologie și
02.04.01.03.01 neo-natologie cu privire la promovarea alimentaţiei sănătoase a nou-născutului şi I
sugarului.
În fișele de post ale personalului medical din secția de obstetrică-ginecologie și neo-
02.04.01.03.02 natologie există atribuții cu privire la pregătirea, îndrumarea și urmărirea fiecărei mame cu I
privire la alimentația la sân.
02.04.01.04 Spitalul asigură facilități pentru promovarea şi susţinerea alăptării. C
La nivelul secției de obstetrică-ginecologie și neo-natologie există rezerve în sistem
02.04.01.04.01 I
„rooming in” pentru îngrijire mamă-copil.
Rezerva în sistem „rooming in” este prevăzută cu sistem de supraveghere a mamei și
02.04.01.04.02 I
copilului.
02.04.01.04.03 Număr saloane cu sistem de îngrijire „rooming in” per număr total saloane în maternitate. I

La nivelul secției sunt promovate programele de imunizare prin punerea la dispoziția
02.04.02.01.02 I
pacienților de materiale informative.
La nivelul spitalului sunt promovate programele de imunizare prin punerea la dispoziția
02.04.02.01.03 I
publicului de materiale informative.
02.04.02.02 Spitalul identifică malformațiile/deficiențele nou-născutului. C
La nivelul spitalului există protocol de diagnostic al posibilelor deficiențe ale nou-născutului
02.04.02.02.01 I
depistabile la naștere.
Spitalul asigură resursele materiale necesare identificării malformațiilor/deficiențelor nou-

02.04.02.02.02 I
născutului.
02.04.02.02.03 Spitalul asigură resursele necesare identificării intrauterine a malformațiilor. I
Spitalul de specialitate sau cu secție de obstetrică adoptă măsuri de prevenie a
02.11.04.07 C
riscului infecțios prenatal.
02.11.04.07.01 La nivelul spitalului sunt stabilite circumstanțele riscului infecțios prenatal. I
La nivelul spitalului este stabilită conduita în cazul infecțiilor cervico-vaginale la femeia

02.11.04.07.02 I
însărcinată.
La nivelul spitalului este reglementată depistarea portajului de streptococ beta-hemolitic la

02.11.04.07.03 I
femeia însărcinată.
La nivelul spitalului este reglementată investigarea microbiologică în ruptura prematură de
02.11.04.07.05 I
membrane.

riscurilor.
4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate. din protocl conduita

3. Protocolul se regăsește ca modalitate de diminuare a riscului cuprins în registrul
riscurilor.
4. Protocolul cuprinde indicatori de eficiență și eficacitate. Naster iziologica 6.3.3.8 final
7.1. eficacitate, minim la 1 an.
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de mentinere, revizuire, reeditare
sau abrogare a protocolului, dupa caz.

riscurilor.
6. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”). din protocl contraindicatii
7.1. indicatorilor eficacitate, minim la 1 an.

riscurilor.
5. Protocolul este formalizat (inclusiv viza consiliului medical). din protocl contraindicatii

riscurilor.

riscurilor.

riscurilor.

riscurilor.
6.3.3.8 final
L41 Managementul asistenței medicale a nou-născutului / prematurului
Cod ENUNȚ TIP

INDICATOR
Este posibil accesul persoanelor neautorizate în secția de neonatologie IC
CRITIC
Spitalul susține un program de alăptare ca metodă sănătoasă de alimentaţie a nou-
02.04.01.01 C
născutului şi sugarului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de promovare a alăptării nou-născuţilor şi

02.04.01.01.01 I
sugarilor.
La nivelul secției de neo-natologie/obstetrică-ginecologie există protocol privind suspendarea

02.04.01.01.05 I
temporară a alăptării din motive terapeutice.
02.04.01.02 Mamele internate sunt informate în privinţa beneficiilor alăptării. C

Epicriza din FO analizate conține recomandări privind continuarea sau după caz, iniţierea
02.04.01.02.03 I
alăptării după externare.
Personalul medical din secţia/secţiile obstetrică-ginecologie și neo-natologie este
02.04.01.03 format continuu pentru dobândirea abilităţilor necesare implementării programului de C
promovare a alimentaţiei la sân.
Spitalul instruiește anual personalul medical din secţia/secţiile obstetrică-ginecologie și neo-
02.04.01.03.01 I
natologie cu privire la promovarea alimentaţiei sănătoase a nou-născutului şi sugarului.
În fișele de post ale personalului medical din secția de obstetrică-ginecologie și neo-natologie

02.04.01.03.02 există atribuții cu privire la pregătirea, îndrumarea și urmărirea fiecărei mame cu privire la I
alimentația la sân.
02.04.01.04 Spitalul asigură facilități pentru promovarea şi susţinerea alăptării. C
La nivelul secției de obstetrică-ginecologie și neo-natologie există rezerve în sistem „rooming
02.04.01.04.01 I
in” pentru îngrijire mamă-copil.
Rezerva în sistem „rooming in” este prevăzută cu sistem de supraveghere a mamei și
02.04.01.04.02 I
copilului.
02.04.01.04.03 Număr saloane cu sistem de îngrijire „rooming in” per număr total saloane în maternitate. I
Există protocol privind consilierea mamelor cu TBC/Lues/HIV-pozitive în legătură cu

02.04.02.01.01 I
monitorizarea stării de sănătate a nou-născuților.
La nivelul secției sunt promovate programele de imunizare prin punerea la dispoziția

02.04.02.01.02 I
pacienților de materiale informative.
La nivelul spitalului sunt promovate programele de imunizare prin punerea la dispoziția
02.04.02.01.03 I
publicului de materiale informative.
Există analize periodice ale cazurilor de nou-născuți nevaccinați până la externare, care
02.04.02.01.04 I
menționează și numărul de cazuri în care părinții refuză vaccinarea.
02.04.02.02 Spitalul identifică malformațiile/deficiențele nou-născutului. C

Spitalul asigură resursele materiale necesare identificării malformațiilor/deficiențelor nou-
02.04.02.02.02 I
născutului.
Testarea după naștere a auzului, vederii și prezenței sau predispoziției pentru displazie de
02.04.02.02.04 I
șold este efectuată tuturor nou-născuților și consemnată în documentele medicale.
Există echipă funcțională multidisciplinară formată din medici, psihopedagogi, psihologi și
02.04.02.02.05 părinți care asigură depistarea timpurie, recuperarea sau orientarea spre centre specializate I
a nou-născuților la care se suspicionează deficit/malformație.
02.04.03.01 Spitalul asigură condiții adaptate îngrijirii copilului. C

02.04.03.01.03 Secțiile destinate îngrijirii copiilor sunt amenajate, adaptat categoriilor de vârstă. I
02.04.03.01.05 Biberoneria/bucătăria de lapte este autorizată. I
Sondele de alimentare enterală de unică folosinţă sunt existente în secţiile/ATI/TI/TIC nou-
02.04.03.01.06 I
născuţi şi copii mici.
02.11.02.01 C
Triajul epidemiologic zilnic al personalului sanitar în "zona curată" a spitalului este
02.11.02.01.02 I
consemnat.
Accesul vizitatorilor/aparţinătorilor în secţiile de ATI și neonatologie este condiționat de un
02.11.02.01.17 I
triaj epidemiologic.
Spitalul de specialitate sau cu secție de obstetrică adoptă măsuri de prevenie a
02.11.04.07 C
riscului infecțios prenatal.
La nivelul spitalului este reglementată antibioprofilaxia infecției cu streptococ beta-hemolitic la

02.11.04.07.04 I
nou-născut.
maturului
-
Evaluatorul încearcă să patrundă în secția de neonatologie

condiții:

condiții:


condiții:
6. Protocolul este implementat (”fac ce au scris”). din protocol capitolul contraindicatii


condiții:


enunț.

condiții:

l contraindicatii
L42 Managementul asistenței medicale pediatrice
Cod ENUNȚ
02.04.02.01 Spitalul previne bolile infectocontagioase ale nou-născutului.

La nivelul spitalului sunt promovate programele de imunizare prin punerea la dispoziția publicului
02.04.02.01.03
de materiale informative.
02.04.03.01 Spitalul asigură condiții adaptate îngrijirii copilului.
02.04.03.01.01 Spitalul asigură pentru copiii internați facilități de recreere în aer liber.
02.04.03.01.02 Spitalul asigură pentru copiii internați facilități de recreere în interior.
02.04.03.01.03 Secțiile destinate îngrijirii copiilor sunt amenajate, adaptat categoriilor de vârstă.
02.04.03.01.04 Spitalul asigură pentru copiii cu spitalizare îndelungată, facilități de educație adecvată vârstei.
02.04.03.01.05 Biberoneria/bucătăria de lapte este autorizată.

Sondele de alimentare enterală de unică folosinţă sunt existente în secţiile/ATI/TI/TIC nou-născuţi
02.04.03.01.06
şi copii mici.
02.04.03.02 Spitalul asigură servicii de susținere a asistenței medicale pentru copii.
02.04.03.02.01 Spitalul asigură asistență psihologică pentru copiii internați.
02.04.03.02.02 Spitalul asigură asistență psihologică pentru aparținătorii/părinții copiilor internați.
02.04.03.02.03 Spitalul asigură asistență socială pentru copiii internați.
02.04.03.02.04 Spitalul asigură continuitatea asistenței psihologice pentru copii, după externare.
C
I
I
I
C
I
I
I
I
L43 Managementul asistenței medicale a pacientului psihiatric
Cod ENUNȚ TIP

Accesul personalului în anumite zone ale secțiilor de psihiatrie se face numai
01.08.02.11.04 I
cu însoțitor.
Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează internarea
02.01.05.01 C
nevoluntară a pacientului psihiatric.
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului în condițiile

02.01.05.01.01 I
internării nevoluntare.
Evaluarea situațiilor socio-profesionale și aprecierea consecințelor internării

02.01.05.01.02 I
este consemnată în FO a pacientului psihiatric.
Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează internarea

02.01.05.02 C
pacienților în vederea efectuării expertizei medico-legale psihiatrice.
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului pentru

02.01.05.02.01 I
expertiza medico-legală psihiatrică.
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului aflat în

02.01.05.02.02 I
arest/detenție în vederea expertizării medico-legale psihiatrice (EMLP).
Spitalul are implementată procedura privind internarea pacientului aflat în
02.01.05.02.02 I
arest/detenție în vederea expertizării medico-legale psihiatrice (EMLP).
În FO a pacientului internat în vederea expertizei medico-legale psihiatrice

02.01.05.02.03 există documentele justificative conform legii (ordonanță emisă de procuror/ I
bilet de trimitere de la IML / încheierea sau hotărârea instanței de judecată).
Măsurile speciale de îngrijire şi supraveghere a pacientului internat în vederea

02.01.05.02.04 expertizei medico-legale psihiatrice, consemnate în registrului măsurilor de I
izolare și contenționare, se regăsesc în FO.
Spitalul are implementată procedura care reglementează statutul personalului

02.01.05.02.05 Ministerului de Interne care asigură paza pacientului aflat în arest/detenție în I
vederea EMLP.
Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie reglementează preluarea

02.01.05.03 C
în îngrijire a pacientului psihiatric arestat sau condamnat.
Spitalul are implementată procedura privind internarea obligatorie a

pacientului, conform art.110 CP, ca măsură de siguranță provizorie, pentru
02.01.05.03.01 I
tratament și constituirea dosarului de transfer într-un spital de psihiatrie și
pentru măsuri de siguranță, reg
pentru măsuri de siguranță, reg
Spitalul are implementată procedura privind internarea obligatorie a

02.01.05.03.02 I
pacientului, conform art.110 CP, ca măsură de siguranţă definitivă.
Spitalul de psihiatrie sau cu secții de psihiatrie are prevăzute măsuri

speciale, de prevenire si limitare a urmărilor unor manifestări
02.01.05.04 C
comportamentale ale pacientului psihiatric, ce pot pune în pericol
pacientul, pe cei din jur sau bunurile materiale.
Spitalul asigură limitarea libertății de mișcare a pacientului psihiatric agresiv
02.01.05.04.01 prin menținerea sa într-o zonă special amenajată și dotată, cu sistem de I
supraveghere continuă.
Spitalul respectă reglementarea privind interzicerea păstrării asupra

02.01.05.04.02 pacientului a unor obiecte personale potențial periculoase, care pot deveni I
arme de auto- sau heteroagresiune.
Spitalul respectă reglementarea referitoare la măsurile de izolare și

02.01.05.04.03 I
contenționare pentru pacienții psihiatrici, inclusiv cei cu adicții.
Spitalul respectă reglementarea referitoare la măsurile de izolare și
02.01.05.04.03 I
contenționare pentru pacienții psihiatrici, inclusiv cei cu adicții.
Izolarea și contenţionarea pentru pacienții psihiatrici, inclusiv cei cu adicții este

02.01.05.04.04 I
consemnată în documentele medicale și monitorizată.
În spațiile dedicate internării nevoluntare a pacienților psihiatrici există

02.01.05.04.05 mijloace tehnice de supraveghere (camere video de supraveghere conectate I
într-un sistem informatic integrat cu monitorizare permanentă).
Imobilizarea pacientului agresiv este efectuată cu ajutorul unui sistem de

02.01.05.04.06 manșete (pentru cele patru membre și torace), conform reglementării I
specifice, pentru o perioadă de timp limitată.
Izolarea pacientului agresiv se face într-o cameră special amenajată, la

02.01.05.04.07 I
recomandarea medicului, pentru o perioada de timp limitată.
Decizia medicului de imobilizarea/izolarea pacientului agresiv este

02.01.05.04.08 I
consemnată în FO.
Externarea pacientului psihiatric din spitalele de psihiatrie sau cu secții

02.01.05.05 C
de psihiatrie este reglementată și adaptată modalității de internare.
Spitalul respectă procedura privind externarea și acompaniamentul pacientului

02.01.05.05.01 I
internat nevoluntar de către aparținători.
Spitalul respectă procedura privind externarea și acompaniamentul pacientului

02.01.05.05.02 I
care a fost internat ca masură de siguranță provizorie și/sau definitivă.
Externarea pacientului, internat conform art.110 CP, se efectuează imediat ce

02.01.05.05.03 a fost primită sentința penală de înlocuire a măsurii de siguranță a internării cu I
cea prevăzută de art.109 CP, respectiv cu obligarea la tratament ambulator.
psihiatric








Se verifică:
1. Pe secție existența sistemului de contenționare.
2. În FO consemnarea contenționării, durata acesteia (nu mai mare de 2 ore),
evaluările la maxim 30 de minute a pacientului.
Se verifică:
1. Pe secție existența camerei special amenajate..
2. În FO există recomandarea medicului pentru izolarea pacientului.
L44 Managementul asistenței medicale a pacientului cu boala cronică renală
Cod ENUNȚ TIP
Pacienții aflați în evidența secției/compartimentului de

02.06.01.01 nefrologie sunt tratați și monitorizați în vederea reducerii C
ratei de progresie a BCR.
La nivelul secției de nefrologie există evidența pacienților cu BCR
02.06.01.01.01 I
care s-au adresat spitalului.
La nivelul secției de nefrologie există evidența medicilor de
02.06.01.01.02 familie, cu date de contact actualizate, la care sunt înscriși I
pacienții cu BCR monitorizați de secție.
Spitalul are reglementată modalitatea de colaborare cu medicii de

02.06.01.01.03 I
familie pentru monitorizarea pacienților cu BCR.
Există plan de monitorizare individualizat a pacienților cu BCR,

02.06.01.01.04 actualizat și comunicat medicilor de familie în baza reglementării I
specifice a spitalului.
La nivelul secției/compartimentului de nefrologie există criterii

02.06.01.01.05 I
definite pentru internarea pacienților cu BCR.
Număr pacienți cu BCR monitorizați de medicii de familie, în baza
reglementării specifice a spitalului per total pacienți cu BCR aflați
02.06.01.01.06 I
în evidența secției/compartimentului de nefrologie, în ultimul an
Număr pacienți cu BCR internați în urgență per număr total

02.06.01.01.07 I
pacienți cu BCR internați, în ultimul an calendaristic încheiat.
Spitalul cu secții/compartimente de nefrologie se preocupă
02.06.01.02 de pregătirea pacienților cu BCR pentru tratamentul de C
supleere renală.
Secția/compartimentul de nefrologie al spitalului are protocoale
02.06.01.02.01 I
de colaborare cu centrele de transplant.
Pacienții cu BCR aflați în evidența secției de nefrologie sunt
02.06.01.02.02 I
investigați în vederea transplantului.
Există protocoale de colaborare pentru efectuarea fistulei arterio-
02.06.01.02.03 venoase cu servicii de chirurgie vasculară/medic chirurg, cu I
competență în chirurgie vasculară.
Există planificare a pacienților cu RFG cuprinsă între
02.06.01.02.04 I
15-20mL/min, pentru efectuarea fistulei arterio-venoase.
Număr pacienți cu RFG sub 20mL/min, care sunt investigați

pentru transplant renal per număr total pacienți cu RFG sub
02.06.01.02.05 I
20mL/min, aflați în evidența secției/compartimentului de nefrolgie,
în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de

nefrologie care au început dializa pe fistulă arterio-venoasă per
02.06.01.02.06 I
număr total pacienți inițiați în dializă în unitatea de dializă din
spital, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți, cu RFG sub 30mL/min, evaluați serologic pentru

02.06.01.02.07 infecții virale (VHB, VHC, HIV) per număr pacienți cu RFG sub I
30mL/min, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți, cu RFG sub 30mL/min, vaccinați anti-VHB per

02.06.01.02.08 total pacienți cu RFG sub 30mL/min, în anul calendarisitic I
încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției de nefrologie echilibrați

hematologic (Hb >10/dL) la inițierea dializei per numărul total
02.06.01.02.09 I
pacienți aflați în evidența secției de nefrologie, la care a fost
inițiată dializa, în ultimul an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției de nefrologie cu PTH

cuprins între 200-500pg/mL, la inițierea dializei, per număr total
02.06.01.02.10 I
pacienți aflați în evidența secției de nefrologie, la care a fost
inițiată dializa, în ultimul an calendarisitic încheiat.
Unitatea care inițiază dializa decide asupra modalității de

02.06.02.01 TSFR (hemodializă, dializă peritoneală, transplant renal) de C
comun acord cu pacienții și familiile lor.
Număr pacienți care au început tratamentul prin hemodializă per
număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de
02.06.02.01.01 I
nefrologie care au început TSFR, în ultimul an calendarisitic
încheiat.
Număr pacienți care au început tratamentul prin dializă
peritoneală per număr pacienți aflați în evidența
02.06.02.01.02 I
secției/compartimentului de nefrologie care au început TSFR, în
ultimul an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți cu indicații de transplant renal, luați în evidență

de centrele de transplant per număr pacienți cu RFG sub
02.06.02.01.03 I
20mL/min, aflați în evidența secției/compartimentului de
nefrologie, în ultimul an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți care încep TSFR prin transplant pre-emptiv per
număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de
02.06.02.01.04 I
nefrologie care au început TSFR, în ultimul an calendarisitic
încheiat.
Număr pacienți aflați în evidența secției/compartimentului de

nefrologie, care au semnat un consimțământ informat înainte de
02.06.02.01.05 I
inițierea tratamentului prin dializă (HD/DP) TSFR per număr
pacienți aflați în evidența secției de nefrologie, la care a fost iniț
Unitatea care inițiază dializa colaborează cu

secțiile/compartimentele de nefrologie care recomandă
02.06.02.02 C
inițierea tratamentul și cu centrele ambulatorii de dializă care
continuă tratamentul prin dializă.
Spitalul monitorizează complicațiile tratate în
02.06.02.02.02 secțiile/compartimentele de nefrologie instalate în urma dializei I
efectuate în fiecare centru de dializă.
ientului cu boala cronică renală


5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative în
vigoare).
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire, reeditare sau abrogare a
reglementării, după caz.

5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative în
vigoare).
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după caz modalitatea de
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
calcul a acestora.
L45 Managementul asistenței medicale a pacientului dializat
Cod ENUNȚ TIP
Unitatea care inițiază dializa colaborează cu secțiile/compartimentele de nefrologie care

02.06.02.02 recomandă inițierea tratamentul și cu centrele ambulatorii de dializă care continuă C
tratamentul prin dializă.
Unitatea care inițiază dializa, are protocoale de colaborare cu centrele ambulatorii de dializă,
02.06.02.02.01 I
pentru care pacienții optează pentru continuarea tratamentului.
Spitalul monitorizează complicațiile tratate în secțiile/compartimentele de nefrologie instalate în
02.06.02.02.02 I
urma dializei efectuate în fiecare centru de dializă.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi înregistrează și transmite on-line, în timp
02.06.03.01 real, în formatul și cu frecvența solicitate de Registrul Renal Român toți parametri de C
monitorizare a performanței medicale a tratamentului prin dializă.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi are reglementată modalitatea de înregistrare și

02.06.03.01.01 I
transmitere a parametrilor de monitorizare către Registrul Renal Român.
Spitalul analizează corectitudinea transmiterii parametrilor de monitorizare către Registrul Renal

02.06.03.01.02 I
Român și ia măsuri de îmbunătățire a acesteia.
02.06.03.02 Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează anemia pacienților dializați. C
Există un protocol de monitorizare și corectare a echilibrului fierului înainte de inițierea

02.06.03.02.01 I
tratamentului cu agenți stimulatori ai eritropoiezei (ASE) la pacienții dializați (HD/DP).
Număr pacienți (HD/DP), cu echilibru bun al fierului (TSAT >20%, feritină serică 100-200pg/mL),
02.06.03.02.02 sub tratament cu ASE, per număr pacienți (HD/DP) tratați cu ASE în unitatea de dializă în ultimul I
an calendarisitic încheiat.
Număr pacienți (HD/DP) care au necesitat transfuzii, per număr pacienți (HD/DP) tratați prin
02.06.03.02.03 I
dializă, în ultimul an calendarisitic încheiat.
02.06.03.03 Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează metabolismul mineral. C
02.06.03.03.01 Există un protocol de monitorizare a bilanțului fosfo-calcic al pacienților dializați (HD/DP). I
Număr pacienți (HD/DP) care au control bun al metabolismului fosfo-calcic (PTH 200-500pg/mL și
02.06.03.03.02 fosfat <5,5mg/dL și calciu seric 8,8-11mg/dL) per număr pacienți tratați prin dializă (HD/DP), în I
ultimul an calendarisitic încheiat.
02.06.03.04 Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi controlează acidoza. C
02.06.03.04.01 Există un protocol de monitorizare a acidozei la pacienții dializați (HD/DP). I
Numărul pacienților (HD/DP) care au control bun al acidozei (bicarbonat seric >20mEq/L) per
02.06.03.04.02 I
număr pacienți tratați prin dializă (HD/DP) în utimul an calendarisitic încheiat.
Unitatea de dializă, în regim de spitalizare de zi monitorizează riscul infecțios specific

02.06.03.05 C
pacientului dializat.
02.06.03.05.01 Există protocol de monitorizare serologică a hepatitei. I
Incidența seroconversiei VHC (confirmată prin PCR) la bolnavii dializați (HD/DP) în ultimul an
02.06.03.05.02 I
02.06.03.05.03 Incidența seroconversiei VHB la bolnavii dializați (HD/DP) în ultimul an calendarisitic încheiat. I
02.06.03.05.04 Incidența seroconversiei HIV la bolnavii dializați (HD/DP) în ultimul an calendarisitic încheiat. I
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi are spații/saloane separate pentru tratamentul

02.06.03.05.05 I
bolnavii pozitivi pentru AgHBs, VHC, HIV, semnalizate perceptibil doar pentru personal.
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează starea de nutriție a

02.06.03.06 C
pacienților dializați.
02.06.03.06.01 Există un protocol de monitorizare a evoluției stării de nutriție a pacienților dializați. I
Număr pacienți (HD/DP) tratați în unitatea de dializă cu albumină serică >1g/dL în ultimul an
02.06.03.06.02 I
Număr pacienți (HD/DP) tratați în unitatea de dializă cu SGA B și C în ultimul an calendarisitic
02.06.03.06.03 I
încheiat.
02.06.03.06.04 Există o planificare a pacienților dializați, în vederea monitorizării evoluției. I
02.06.03.06.05 Planificarea pacienților dializați, în vederea monitorizării evoluției este respectată. I

Număr bolnavi (HD/DP) cu fișe de monitorizare lunare completate (sau raportate Registrului
02.06.03.06.06 I
Renal Român) per număr pacienți dializați, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți tratați în unitatea de dializă, care au cateter venos central venos după 6 luni de la
02.06.03.06.07 inițierea dializei, per număr pacienți care au început dializa pe cateter venos central, în ultimul an I
Număr pacienți internați la nefrologie per număr pacienți dializați (HD/DP), în ultimul an
02.06.03.06.08 I
02.06.03.07 Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi monitorizează eficiența dializei (HD/DP). C
Număr pacienți care au efectuat 3 ședințe de dializă pe săptămână, totalizând minimum 12 ore,
02.06.03.07.01 I
per număr pacienți dializați în unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți care au efectuat mai puțin 3 ședințe de dializă pe săptămână per număr pacienți
02.06.03.07.02 I
dializați în unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți HD cu determinare lunară a Kt/V per număr pacienți tratați prin dializă HD în
02.06.03.07.03 I
unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți DP cu determinare lunară a Kt/V per număr pacienți tratați prin dializă DP în
02.06.03.07.04 I
unitatea de dializă, în ultimul an calendaristic încheiat.
Număr pacienți cu Kt/V sub 1,3 HD, per număr pacienți tratați prin HD, în unitatea de dializă, în
02.06.03.07.05 I
Număr pacienți cu Kt/V sub 1,3 DP, per număr pacienți tratați prin DP, în unitatea de dializă, în
02.06.03.07.06 I
Unitatea de dializă în regim de spitalizare de zi se preocupă de creșterea calității vieții
02.06.03.08 C
pacienților.
Număr pacienți hemodializați care locuiesc la o distanță mai mică de 50 de km de unitatea de
02.06.03.08.01 dializă în regim de spitalizare de zi per număr pacienți aflați în tratament în ultimul an I
calendaristic.
02.06.03.08.02 Numărul de ture de dializă per zi prin care unitatea asigură dializa pacienților. I
Există evaluarea semestrială a unității de dializă cu privire la percepția pacienților dializați asupra
02.06.03.08.03 I
calității vieții (SF-36).
02.06.03.09 Unitatea de dializă are o politică de creștere a autonomiei pacienților. C
02.06.03.09.01 Unitatea de dializă poate asigura dializă peritoneală automată (DPA). I
02.06.03.09.02 Unitatea de dializă poate asigura dializă peritoneală continuă (DPCA). I
02.06.03.09.03 Unitatea de dializă poate asigura auto-hemodializă la domiciliu. I
02.06.03.09.04 Unitatea de dializă are protocoale de colaborare cu centrele de transplant renal. I
02.06.03.09.05 Unitatea de dializă are o evidență a pacienților cu indicație de transplant renal. I
Numărul pacienților aflați pe lista de așteptare pentru transplant renal, la data evaluării, per
02.06.03.09.06 I
numărul pacienților dializați în unitate.
Număr pacienți transplantați per numărul pacienților dializați în unitate, în ultimul an calendaristic
02.06.03.09.07 I
încheiat.



riscurilor.
Interlocutorul trebuie să prezinte documentul din care provin datele raportate și după
caz modalitatea de calcul a acestora.
caz, modalitatea de calcul a acestora.

riscurilor.

riscurilor.

riscurilor.

riscurilor.

L46
Cod
01.08.02.02
01.08.02.02.03
01.08.02.02.04
01.08.02.05
01.08.02.05.03
01.08.02.09
01.08.02.09.01
01.08.02.09.02
01.08.02.09.03
01.09.01.04
01.09.01.04.02
01.09.01.04.03
02.09.01.01
02.09.01.01.07
02.10.05.01
02.10.05.01.02
02.12.02.04
02.12.02.04.01
02.12.02.04.02
02.12.02.04.03
02.12.02.04.04
02.12.02.04.05
02.12.02.04.06
02.12.02.04.07
02.12.02.04.08
02.12.02.04.09
02.12.02.04.10
02.12.02.04.11
Managementul medicației oncologice
ENUNȚ
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice și infecțioase.
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de codurile de culori.
Deşeurile înţepătoare-tăietoare sunt colectate în cutii standardizate.
La nivelul spitalului sunt adoptate măsuri de protecție, pază și securitate pentru bunuri și persoane.
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu regim special.
Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de contaminare chimică și biologică.

Preparare diluțiilor sterile cu citostatice se realizează, doar în în farmacia spitalului, în locuri special amenajate,
accesibile personalului autorizat.
Prepararea substanțelor toxice/a diluțiilor sterile cu citostatice este efectuată sub protecția utilizării hotei cu flux
laminar vertical, în spații special amenajate.
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea deșeurilor și a substanțelor toxice utilizează echipament
de protecție.
Curăţenia și dezinfecția spațiilor şi a echipamentelor sunt reglementate și monitorizate.
Programul de curățenie este afișat la loc vizibil în spațiile în care se efectuează.
Igienizarea se realizează cu ustensile marcate distinct pentru fiecare tip de zonă/suprafață/operațiune.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la nivel de secție și farmacie.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respingerea prescrierii medicamentelor incompatibile.
Serviciile clinice au implementat reglementări de antibioticoterapie şi antibioticoprofilaxie, specifice

specialității și secției, pentru principalele situații clinice.
Informații privind incompatibilitățile în soluții (injectabile sau perfuzabile) și interacțiunile farmacocinetice generatoare
de modificări ale efectului terpeutic/efecte adverse sunt disponibile permanent pentru personalul medical.
Reglementările specifice privind depozitarea şi eliberarea citostaticelor sunt respectate.

Prepararea diluțiilor sterile cu citostatice se realizează, respectând regulile de bună practică de fabricație, doar de
personal desemnat, pregătit special pentru această activitate, care are asigurate și respectă măsurile de
prevenție/protecție și recupe
Există spații cu dispozitive funcționale pentru igienizare/decontaminare personalului implicat în prepararea diluțiilor
sterile cu citostatie.
Diluțiile sterile cu citostatie sunt personalizate pentru fiecare pacient și ambalate, conform caracteristicilor produsului,
pentru transport.
Schema de tratament este înregistrată în registrul de evidență dizolvări pentru medicamentele sterile și este evaluată
de farmacist, înainte de preparare.
Medicamentele, solvenții, soluțiille perfuzabile utilizate la prepararea soluțiilor sterile sunt înregistrate în programul de
gestiune cantitativ valorică al farmaciei, pe gestiuni, conform protocolului de dizolvare/diluție.
Farmacistul clinician monitorizeză și analizează respectarea reglementărilor de bună practică de fabricație în

preparare a diluțiilor cu citostatice.
Etichetarea diluțiilor sterile cu citostatice se face cu asigurarea dublei identificării a pacientului.
Diluțiile sterile cu citostatice care nu se administrează imediat sunt păstrate în condiții de temperatură și siguranță
conforme cu caracteristicile produsului.
Transportul diluțiilor sterile cu citostatice se face de personal instruit în acest sens.
Transportul diluțiilor sterile cu citostatice se face în condiții de temperatură și siguranță, conforme cu caracteristicile
produsului.
Activitățile cu risc profesional crescut în zona de preparare a diluțiilor sterile cu citostatice sunt identificate,
monitorizate și se iau măsuri în consecință.
C
Se verifică dacă:
1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt
I depozitate securizat
2. medicamentele cu regim special sunt depozitate
securizat
C
pentru laboratoare se ia în considerare utilizarea

I
substantelor toxice.
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească

cumulativ urmatoarele condiții:
1. Există concordanță între titlul reglementării și conținutul
acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea elaborării
reglementării.
3. Reglementarea se regăseste ca modalitate de
diminuare a riscului cuprins în registrul riscurilor.
4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa
caz) și eficacitate.
5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic

I pentru cele care fac referire le acte normative în vigoare).
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual
estimat, la 1 an.
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de
menținere, revizuire, reeditare sau abrogare a
9. Există transmiterea către părțile interesate a raportului
de analiză.
C
I

1. Există concordanță între titlul analizei și conținutul
acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării
analizei .
3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare
I
întocmirii analizei.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind

analiza datelor și propunerile/ recomandările rezultate din
5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către

părțile interesate.

1. Există concordanță între titlul analizei și conținutul
acesteia.
2. Interlocutorul poate justifica necesitatea efectuării
analizei .
3. Este stabilit și comunicat setul de date necesare
I
întocmirii analizei.
4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind

analiza datelor și propunerile/ recomandările rezultate din
5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către

părțile interesate.
L47 Managementul asistenței medicale a pacientului oncologic în radioterapie
Cod ENUNȚ TIP
Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară

02.07.01.01 C
asigură nevoile de tratament specifice pacientului.
La nivelul spitalului există evidența patologiilor pentru care se

02.07.01.01.01 I
pot oferi servicii de radioterapie/medicină nucleară.
Utilizarea planului de tratament computerizat este o practică

02.07.01.01.02 I
uzuală în radioterapie.
La nivelul serviciului de radioterapie, în timpul procedurilor se
02.07.01.01.03 utilizează mijloace de imobilizare specifice patologiei I
pacientului.
Tehnicile de radioterapie utilizate permit tratamentul tumorilor
02.07.01.01.04 I
mobile.
La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune în cazul

02.07.01.01.05 situațiilor de disfuncționalitate incidentală a aparaturii de I
radioterapie/medicină nucleară.
02.07.01.01.06 La nivelul spitalului este posibilă radioterapia intraoperatorie. I
Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună

02.07.01.02 C
practică specifice.
La nivelul serviciului de radioterapie/medicină nucleară există
02.07.01.02.01 evidența patologiilor tratate pentru care sunt elaborate I
protocoale terapeutice.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară
02.07.01.02.02 cuprind referințele bibliografice care au stat la baza elaborării I
lor.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară
02.07.01.02.03 conțin precizări referitoare la resursele tehnico-materiale I
necesare aplicării acestora.
În FO există informații despre investigațiile și tratamentele

02.07.01.02.04 efectuate anterior de către pacient, specifice patologiei pentru I
care se solicită proceduri de radioterapie/medicină nucleară.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date care

02.07.01.02.05 I
permite efectuarea în siguranță a procedurii de radioterapie.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul

02.07.01.02.06 de completare a datelor înscrise în formularul de solicitare a I
efectuării procedurii de radioterapie/medicină nucleară.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul
02.07.01.02.06 de completare a datelor înscrise în formularul de solicitare a I
efectuării procedurii de radioterapie/medicină nucleară.
În recomandarea pentru efectuarea procedurii de radioterapie

sunt precizate obligatoriu tipul de procedură, coordonatele
02.07.01.02.07 I
geometrice ale iradierii, dozele de iradiere pentru administrare
și durata tratamentului.
În foaia de tratament de radioterapie sunt consemnate
precizări cu privire la identificarea pacientului, coordonatele
02.07.01.02.08 I
geometrice ale iradierii, doza de iradiere pe fracție, ziua și ora
administrării.
Situațiile de expunere mărită sau nedorită, accidente sau

02.07.01.02.09 I
complicații post-radioterapie sunt reglementate specific.
Abaterile radioterapiei de la recomandările inițiale sunt

02.07.01.02.10 I
consemnate în documentele medicale.
Expunerea la radiații a pacientului este înregistrată în Dosarul

02.07.01.02.11 Electronic de Sănătate, cu specificarea dozei pentru fiecare I
episod de expunere și a datei calendaristice a expunerii.
Înregistrările dozelor și datelor calendaristice de expunere la

02.07.01.02.12 radiații sunt înregistrate distinct în documentele înmânate I
pacientului.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de iradiere

02.07.01.02.13 I
transcorporeală.
Radioterapia/medicina nucleară utitizată în tratamentul

02.07.02.01 C
pacientului oncologic este monitorizată.
La nivelul spitalului există posibilitatea evaluării răspunsului

02.07.02.01.01 I
intracelular la tratamentul oncologic.
Monitorizarea dozelor de expunere ale pacientului pentru

02.07.02.01.02 încadrarea în intervalul terapeutic acceptat este reglementată I
la nivelul serviciul de radioterapie/medicină nucleară.
Monitorizarea dozelor de expunere ale pacientului pentru
02.07.02.01.02 încadrarea în intervalul terapeutic acceptat este reglementată I
la nivelul serviciul de radioterapie/medicină nucleară.
La nivelul spitalului există analize periodice ale concordanței

02.07.02.01.03 recomandărilor privind radioterapia și tratamentul efectiv I
menționat în foaia de tratament a pacientului.
La nivelul spitalului este reglementat modul de recalculare a

02.07.02.01.04 dozelor de administrat pacientului în cazul nefuncționării I
incidentale a aparaturii de radioterapie.
Practica de radioterapie/medicină nucleară este evaluată și

02.07.02.02 C
îmbunătățită constant.
La nivelul spitalului este definit setul de indicatori pentru
02.07.02.02.01 evaluarea eficacității și eficienței utilizării protocoalelor de I
radioterapie / medicină nucleară.
La nivelul spitalului se desfășoară autoevaluări semestriale ale

02.07.02.02.02 indicatorilor de eficacitate și eficiență ai utilizării protocoalelor I
de radioterapie / medicină nucleară.
Principiile generale privind radioprotecția în

02.12.05.01 radiodiagnostic, radiologie intervențională, radioterapie și C
medicină nucleară sunt aplicate corect și constant.
La nivelul spitalului există analize periodice ale recomandărilor
02.12.05.01.01 privind manevrele cu expunere la radiații cu respectarea I
limitării expunerii nejustificate a pacientului.
La nivelul spitalului există protocoale specifice prin care se

02.12.05.01.02 I
stabilește nivelul dozei de iradiere.
Personalul supus radiațiilor utilizează echipament de protecție,
02.12.05.01.03 I
inclusiv dozimetre.
La nivelul spitalului este planificată verificarea periodică a
02.12.05.01.04 I
dozimetrelor distribuite personalului expus la radiații.
Data și doza per episod de expunere la radiații a pacientului

02.12.05.01.05 I
sunt înregistrate în FO/documentele medicale.
Doza totală de expunere la radiații a pacientului este

02.12.05.01.06 I
consemnată în FO/documentele medicale la externare.
Principiile de radioprotecție privind procedurile de
radioterapie/medicină nucleară urmăresc stabilirea,
02.12.05.03 C
adaptarea și actualizarea planului de tratament
individualizat.
Planul de tratament computerizat este o practică uzuală în
02.12.05.03.01 I
radioterapie.
Planul de tratament în radioterapie este individualizat și are
02.12.05.03.02 menționate volumele de iradiat și a organelor care trebuie I
protejate.
În cazul nefuncționării incidentale a aparaturii de radioterapie,
02.12.05.03.04 recalcularea dozelor de administrat pacienților este I
reglementată la nivelul spitalului.
Serviciul de radioterapie utilizează în cursul efectuării iradierii,
02.12.05.03.07 după caz, mijloace de imobilizare personalizate pentru I
pacienți.
Controlul dozimetric al pacientului cu brahiterapie este o
02.12.05.03.08 I
practică uzuală.
În cazul implanturilor permanente la pacientul cu brahiterapie,
02.12.05.03.09 sunt evaluate dozele cu risc de iradiere pentru membri familiei I
și persoanele din anturaj.
În cazul implanturilor permanente în brahiterapie, sunt
02.12.05.03.10 înmânate pacientului/aparținătorilor instrucțiuni scrise privind I
regulile de comportament după spitalizare.
acientului oncologic în radioterapie
se verifică și FO/documente medicale în care trebuie să fie înscris planul de tratament
se solicită specificațiile tehnice ale aparaturii care trebuie sa prevadă acest lucru


examen anatomopatologic, set minim investigații stabilit, recomandare comisie oncologică



există modalitatea de investigație - RMN special, prin care se determină răspunsul celular la terapie
(aprox. Ziua 8)
în FO se verifică dacă este consemnată investigația, raspunsul la tratament și modificarea
tratamentului, după caz.

În FO se verifică recomandarea privind radioterapia și concordanța acesteia cu tratamentul din
foaia de tratament a pacientului, anexă la FO.



Se verifică consemnarea în documentele medicale în format letric și electronic a dozelor de iradiere
utilizate la fiecare procedură.
Se verifică certificatele de conformitate ale dozimetrelor emise anual de organismul dozimetric

acreditat.
L48 Managementul terapiei în medicina nucleară
Cod ENUNȚ TIP
01.08.02.10 Spitalul implementează măsuri de gestionare a riscului de iradiere. C
01.08.02.10.01 Personalul care manevrează produse radioactive utilizează echipament de protecție. I
Există dovada instructajelor periodice ale personalul care manevrează produse

01.08.02.10.02 I
radioactive.
01.08.02.10.03 Curățirea și/sau decontaminarea zonelor cu risc de iradiere este reglementată. I
Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară asigură nevoile de

02.07.01.01 C
tratament specifice pacientului.
La nivelul spitalului există evidența patologiilor pentru care se pot oferi servicii de
02.07.01.01.01 I
La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune în cazul situațiilor de

02.07.01.01.05 I
disfuncționalitate incidentală a aparaturii de radioterapie/medicină nucleară.
02.07.01.02 Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună practică specifice. C
La nivelul serviciului de radioterapie/medicină nucleară există evidența patologiilor

02.07.01.02.01 I
tratate pentru care sunt elaborate protocoale terapeutice.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară cuprind referințele
02.07.01.02.02 I
bibliografice care au stat la baza elaborării lor.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară conțin precizări referitoare
02.07.01.02.03 I
la resursele tehnico-materiale necesare aplicării acestora.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul de completare a datelor

02.07.01.02.06 înscrise în formularul de solicitare a efectuării procedurii de radioterapie/medicină I
nucleară.
Radioterapia/medicina nucleară utitizată în tratamentul pacientului oncologic este

02.07.02.01 C
monitorizată.
Monitorizarea dozelor de expunere ale pacientului pentru încadrarea în intervalul

02.07.02.01.02 terapeutic acceptat este reglementată la nivelul serviciul de radioterapie/medicină I
nucleară.
02.07.02.02 Practica de radioterapie/medicină nucleară este evaluată și îmbunătățită constant. C
La nivelul spitalului este definit setul de indicatori pentru evaluarea eficacității și

02.07.02.02.01 I
eficienței utilizării protocoalelor de radioterapie / medicină nucleară.
La nivelul spitalului se desfășoară autoevaluări semestriale ale indicatorilor de

02.07.02.02.02 I
eficacitate și eficiență ai utilizării protocoalelor de radioterapie / medicină nucleară.
Principiile generale privind radioprotecția în radiodiagnostic, radiologie

02.12.05.01 intervențională, radioterapie și medicină nucleară sunt aplicate corect și C
constant.
La nivelul spitalului există analize periodice ale recomandărilor privind manevrele cu

02.12.05.01.01 I
expunere la radiații cu respectarea limitării expunerii nejustificate a pacientului.
La nivelul spitalului există protocoale specifice prin care se stabilește nivelul dozei de
02.12.05.01.02 I
iradiere.
02.12.05.01.03 Personalul supus radiațiilor utilizează echipament de protecție, inclusiv dozimetre. I
La nivelul spitalului este planificată verificarea periodică a dozimetrelor distribuite

02.12.05.01.04 I
personalului expus la radiații.
Data și doza per episod de expunere la radiații a pacientului sunt înregistrate în
02.12.05.01.05 I
Doza totală de expunere la radiații a pacientului este consemnată în FO/documentele
02.12.05.01.06 I
medicale la externare.
Principiile de radioprotecție privind procedurile de radioterapie/medicină nucleară

02.12.05.03 C
urmăresc stabilirea, adaptarea și actualizarea planului de tratament individualizat.
Cantitatea de izotopi radioactivi administrată pentru tratamentul nuclear este

02.12.05.03.03 I
individualizată.






Se verifică consemnarea în documentele medicale în format letric și electronic a
dozelor de iradiere utilizate la fiecare procedură.
Se verifică certificatele de conformitate ale dozimetrelor emise anual de organismul

dozimetric acreditat.
se verifică determinarea necesarului de izotopi radioactivi înainte de administrare.

L49 Managementul paliației
Cod ENUNȚ TIP
Nevoile de îngrijiri paliative la pacienţii cu boală cronică progresivă sunt

02.08.01.01 C
identificate prompt şi se iau măsuri adecvate.
02.08.01.01.01 La nivelul spitalului există protocol de evaluare a nevoilor de îngrijiri paliative. I
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de utilizare a scorurilor de evaluare a

02.08.01.01.02 I
durerii pentru pacienții cu boală cronică progresivă/nevoi de îngrijiri paliative.
02.08.01.01.03 Nevoile de îngrijire paliativă ale pacientului sunt înscrise în FO/documentele medicale. I
Internarea pacienţilor cu boală cronică progresivă și nevoi de îngrijiri paliative se

02.08.01.02 C
face pe baza deciziei unei comisii multidisciplinare.
Activitatea comisiei multidisciplinare de eligibilitate pentru internarea pacienților cu nevoi

02.08.01.02.01 I
de îngrijiri paliative este reglementată la nivelul spitalului.
Activitatea comisiei multidisciplinare de eligibilitate pentru internarea pacienților cu nevoi
02.08.01.02.01 I
de îngrijiri paliative este reglementată la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului sunt definite criteriile de eligibilitate pentru internarea pacienților cu

02.08.01.02.02 I
nevoi de îngrijiri paliative.
Personalul implicat în îngrijirea pacienților cu boli cronice progresive are
02.08.01.03 C
pregătire recunoscută în îngrijiri paliative.
Cel puțin un medic din fiecare secție/compartiment de îngrijire pacienți cu boli cronice
02.08.01.03.01 I
progresive are competență/supraspecializare/atestat în îngrijiri paliative.
50% din medicii organizației, care au în îngrijire pacienți cu boli cronice progresive, au
02.08.01.03.02 I
absolvit minim un curs introductiv de îngrijiri paliative, de 3 zile.
50% din asistentele care au în îngrijire pacienți cu boli cronice progresive au absolvit
02.08.01.03.03 I
minim un curs introductiv de îngrijiri paliative, de 3 zile.
Durerea şi celelalte simptome specifice bolilor cronice progresive sunt controlate
02.08.01.04 C
prin metode adecvate.
La nivelul spitalului este reglementată modalitea de monitorizarea a durerii în bolile

02.08.01.04.01 I
cronice progresive.
Adaptarea tratamentul cu morfină orală, cutanată (plasture) și injectabilă a pacientului

02.08.01.04.02 I
cu nevoi de îngrijiri paliative este documentată în FO.
Pacienții cu boli cronice progresive "cazuri complexe" primesc îngrijire paliativă
02.08.01.05 C
specializată.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la transferul pacienților, considerați

02.08.01.05.01 I
”cazuri complexe”, pentru a primi îngrijire paliativă specializată.
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la transferul pacienților, considerați
02.08.01.05.01 I
”cazuri complexe”, pentru a primi îngrijire paliativă specializată.
La nivelul spitalului sunt încheiate parteneriate cu furnizori specializați în îngrijirea

02.08.01.05.02 I
”cazurilor complexe”, pentru a primi îngrijire paliativă specializată.
Infrastructura de îngrijire paliativă este adaptată nevoilor speciale ale pacientului
02.08.02.01 cu nevoi de îngrijiri paliative, cu grad ridicat de dependenţă, respectând C
intimitatea acestuia.
02.08.02.01.01 Saloanele de îngrijire paliativă asigură confort şi intimitate pentru pacient şi aparţinător. I
Spitalul asigură igienizarea/îmbăierea pacienților cu nevoi de îngrijiri paliative, imobilizați

02.08.02.01.02 I
la pat.
02.08.02.02 Infrastructura permite desfăşurarea serviciilor conexe de îngrijire paliativă. C
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative există spații pentru terapii
02.08.02.02.01 I
complementare.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative există dotări specifice: paturi
02.08.02.02.02 mobile, saltele antiescară (minim 1 la 3 paturi), elevatoare, cadre de ambulație, măsuțe I
pentru mâncare, wc mobil, fotolii rulante.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative există dotarea minim obligatorie:

02.08.02.02.03 aspirator de secreții, glucometru, tensiometru, stetoscop, termometru, instalație de I
oxigen/aparat concentrator de oxigen, pulsoximetru, seringi automate/injectom
La primirea pacientului în unitatea cu paturi de îngrijiri paliative se efectuează o

02.08.03.01 C
evaluare comprehensivă a pacientului/familiei/aparţinătorilor.
FO adaptată pentru paliație conține elemente integrate de evaluare psihosocială a
02.08.03.01.01 I
pacientului, familiei, aparţinătorilor, după caz.
Concluziile evaluării/planul de management al pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative,

02.08.03.01.02 I
cuprind nevoile din domeniile fizic, psiho-emoţional, social și spiritual.
La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative există reglementare cu privire la

02.08.03.01.03 I
evaluarea impactului durerii pe calitatea vieții pacientului.
Obiectivele îngrijirii paliative, înţelegerea diagnosticului şi prognosticului sunt
02.08.03.02 C
evaluate împreună cu pacientul/familia/aparţinătorii şi documentate.
Medicul curant documentează în FO aprecierea sa legată de gradul de înțelegere al
02.08.03.02.01 pacientului cu nevoi de îngrijiri paliative în legătură cu diagnosticul și prognosticul I
comunicat acestuia.
Medicul curant documentează în FO aprecierea sa legată de gradul de înțelegere al
02.08.03.02.02 familiei/aparținătorilor în legătură cu diagnosticul și prognosticul pacientului cu boală I
cronică progresivă/nevoi de îngrijiri paliative.
Semnele şi simptomele stării terminale se evaluează folosind scale standardizate
02.08.03.03 C
şi se documentează.
La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative este definit un scor de evaluare
02.08.03.03.01 I
clinică a stării terminale.
02.08.03.03.02 Scorurile de evaluare clinică a stării terminale sunt validate de către Consiliul medical. I
Planul de management al pacientului cu nevoie de îngrijiri paliative este elaborat

de echipa pluridisciplinară, pe baza protocoalelor specifice, şi actualizat în funcţie
02.08.03.04 C
de evoluţia patologiei sau nevoilor în schimbare ale
pacientului/familiei/aparţinător
La nivelul secției/compatimentului de îngrijiri paliative este reglementată activitatea
02.08.03.04.01 I
echipei pluridisciplinare.
Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative este formată din medic, asistent medical,
02.08.03.04.02 I
asistent social, psiholog, îndrumător spiritual.
Comunicarea echipei medicale cu pacientul/familia/aparţinătorii este permanentă
02.08.03.05 C
şi parte definitorie a îngrijirii paliative.
În FO sunt consemnate opțiunile specifice exprimate și asumate de către pacient cu

02.08.03.05.01 I
privire la comunicarea evoluției bolii sale către acesta și/sau familie/aparținători.
02.08.03.05.02 În FO sunt consemnate întâlnirile de consiliere cu pacientul/aparținătorii. I

La externare, continuitatea îngrijirilor pacienților cu nevoi de îngrijiri paliative se
02.08.03.06 C
face luând în considerare opţiunile pacientului.
Opțiunile pacientului privind continuitatea îngrijirilor sunt consemnate în documentele
02.08.03.06.01 I
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative este stabilită modalitatea de

02.08.03.06.02 comunicare cu medicii de familie, alţi specialişti implicaţi în îngrijirea pacientului în I
ambulatoriu, cu echipe de îngrijire paliativă la domiciliu, centre de zi, al
Structura minimă a echipei pluridisciplinare de îngrijiri paliative este compusă

02.08.04.01 din: medic cu competență în paleație, farmacist clinician, asistenţi medicali, C
infirmiere, asistent social, psiholog, îndrumător spiritual.
02.08.04.01.01 Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative are minim un medic pentru fiecare 12 paturi. I
Numărul de asistenți medicali din echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative se

02.08.04.01.02 stabilește în funcție de nevoia de îngrijire a pacienților, dar nu mai puțin de un asistent I
medical la 8 paturi pe tură.
Numărul de infirmiere din echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative se stabilește în
02.08.04.01.03 funcție de nevoia de îngrijire a pacienților, dar nu mai puțin de o infirmieră la 8 paturi pe I
tură.
Echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative include, în funcţie de necesităţile
02.08.04.02 pacienţilor şi alţi specialişti, precum: kinetoterapeut, terapeut ocupaţional, C
terapeut prin joc, dietetician, voluntari etc.
Medicul curant stabilește terapii conexe, documentate în FO, în funcţie de necesităţile și
02.08.04.02.01 I
evoluția pacienţilor cu nevoi de îngrijiri paliative.
Medicul curant, împreună cu dieteticianul, stabilește și documentează în FO, dieta
02.08.04.02.02 pentru fiecare pacient, în funcţie de necesităţile și evoluția pacienţilor cu nevoi de îngrijiri I
paliative.
Personalul conex din echipa pluridisciplinară de îngrijiri paliative este calificat și a
02.08.04.02.03 I
absolvit minim un curs introductiv de îngrijiri paliative, de 3 zile.
Membrii echipei pluridisciplinare de îngrijiri paliative din serviciile de îngrijire
02.08.04.03 C
paliativă participă la programe de instruire continuă.
Medicul/medicii din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program de pregătire
02.08.04.03.01 I
medicală continuă de paliație de minim 4 ore per an.
Toți asistenții medicali din serviciile de îngrijire paliativă au urmat un curs de 36 ore
02.08.04.03.02 I
(introductiv și avansat în îngrijiri paliative).
Toți asistenții medicali din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program de
02.08.04.03.03 I
pregătire medicală continuă de paliație de minim 4 ore per an.
Asistenții șefi din serviciile de îngrijire paliativă au urmat un curs aprofundat de 6-8
02.08.04.03.04 săptămâni de îngrijiri paliative/program de specializare în îngrijiri paliative/masterat în I
îngrijiri paliative.
Asistenții șefi din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program de pregătire
02.08.04.03.05 I
medicală continuă de paliație de minim 4 ore per an.
Asistentul social care lucrează în serviciile de îngrijire paliativă deține licenţă în asistenţă
02.08.04.03.06 I
socială şi curs de 36 ore (introductiv și avansat în îngrijiri palitive).
Asistentul social din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program de pregătire
02.08.04.03.07 I
continuă specifică de paliație de minim 4 ore per an.
Psihologul care lucrează în serviciile de îngrijire paliativă deține diplomă de licenţă,
02.08.04.03.08 atestat în consiliere şi/sau psihoterapie la nivel de psiholog specialist şi curs de 36 ore I
(introductiv și avansat în îngrijiri paliative).
Psihologul din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program de pregătire continuă
02.08.04.03.09 I
specifică de paliație de minim 4 ore per an.
Îndrumătorul spiritual care lucrează în serviciile de îngrijire paliativă a urmat un curs de
02.08.04.03.10 I
36 ore (introductiv și avansat în îngrijiri paliative).
Îndrumătorul spiritual din serviciile de îngrijire paliativă urmează un program de pregătire
02.08.04.03.11 I
continuă specifică de paliație de minim 4 ore per an.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijire paliativă există instruiri periodice ale
02.08.04.03.12 I
personalului de îngrijire.
Instituţia are un program coerent de monitorizare şi menţinere a sănătăţii muncii
02.08.04.04 C
personalului implicat în îngrijiri paliative.
Menţinerea sănătăţii ocupaţionale a personalului din serviciile de îngrijire paliativă este

02.08.04.04.01 I
reglementată la nivelul spitalului.
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative sunt planificate activități de

02.08.04.04.02 I
diminuarea riscului de instalare a sindromului epuizării profesionale (burnout).
Repartizarea individuală şi pe echipă a cazurilor din serviciile de îngrijire paliativă este

02.08.04.04.03 reglementată în vederea prevenirii suprasolicitării, a instalării sindromului epuizării I
profesionale.
Repartizarea individuală şi pe echipă a cazurilor din serviciile de îngrijire paliativă este
02.08.04.04.03 reglementată în vederea prevenirii suprasolicitării, a instalării sindromului epuizării I
profesionale.
02.08.05.01 Starea terminală este identificată şi comunicată familiei/aparţinătorilor. C

02.08.05.01.01 Starea terminală este constatată şi înregistrată în documentele medicale. I
La nivelul secției/compartimentului de îngrijiri paliative este reglementată modalitatea de

02.08.05.01.02 comunicare cu privire la starea terminală a pacientului, cu respectarea opțiunilor I
specifice făcute de către acesta.
02.08.05.02 Personalul medical respectă protocolul de stare terminală. C
02.08.05.02.01 La nivelul spitalului există reglementare privind starea terminală. I
02.08.05.02.02 La nivelul spitalului sunt definite categoriile de aparținători cu risc de doliu patologic. I
02.08.05.02.03 La nivelul spitalului există serviciu de doliu. I

Aparţinătorii care beneficiază de serviciu de doliu oferit de spital sunt înscriși în registrul
02.08.05.02.04 I
de doliu al spitalului.

riscurilor.




saloane cu 1-2 paturi dar se accepta până la maximum 4 paturi, în saloane cu

paravane/perdele separatoare

terapii conexe = asistență psihologică, socială, spirituală, mobilizare-kinetoterapie și

terapia durerii,masaj etc.
analiza documente extras REVISAL, dosar personal, certificate de studii, diplome





L50 Managementul prelevarii de celule/țesuturi/organe
Cod ENUNȚ TIP

02.12.07.04 C
02.12.07.04.02 Spitalul are reglementată activitatea de prelevare de organe/țesuturi/celule. I
02.12.07.04.03 Spitalul are protocol pentru declararea morţii cerebrale. I
Spitalul are protocol pentru susținerea funcțiilor vitale ale potențialilor donatori în
02.12.07.04.04 I
vederea prelevării de celule, țesuturi și organe.
Spitalul are protocol pentru susținerea funcțiilor vitale ale potențialilor donatori în
02.12.07.04.04 I
vederea prelevării de celule, țesuturi și organe.
Solicitarea și obținerea consimțământului pentru prelevarea de organe la pacienții

02.12.07.04.05 I
aflați în moarte cerebrală este reglementată.
Spitalul are reglementare privind comunicarea cu Agenția Națională de Transplant

02.12.07.04.06 I
în legătură cu potențialul donator de organe/țesuturi/celule.
02.12.07.04.07 Spitalul are nominalizată o Comisie pentru declararea morţii cerebrale. I

În planul anual de formare/dezvoltare profesională sunt programate cursuri/instruiri
02.12.07.04.08 I
cu privire la declararea morţii cerebrale.
Spitalul are echipă multidisciplinară cu competențe profesionale certificate, pentru
02.12.07.04.09 I
Există procedură de activare a echipelor implicate în activitatea de prelevare de

02.12.07.04.10 I
Există protocol privind testarea donatorului înainte de prelevarea de celule, țesuturi
02.12.07.04.11 I
sau organe, inclusiv a compatibilității donator - primitor.
02.12.07.04.12 Protecţia datelor cu caracter personal a donatorilor de organe este reglementată. I
La nivelul spitalului este organizată monitorizarea activității de prelevare

02.12.07.06 și/sau transplant, în conformitate cu cerințele Agenției Naționale de C
Transplant.
Spitalul are stabiliți indicatori de monitorizare a activității de prelevare/transplant de
02.12.07.06.01 I

condiții:

Reg Transplant -poz 13
condiții:
7.3. cazurilor de abatere de la protocol. Reg Transplant -poz 25

condiții:
7.3. cazurilor de abatere de la protocol. Reg Transplant-poz 28


condiții:
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg Transplant - poz.21


condiții:

Reg Transplant - poz. 14
condiții:

NU SE FACE IN CADRUL SPITALULUI - La
7.3. cazurilor de abatere de la protocol. neuro se face doar prelevarea de organe
8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de mentinere, revizuire, primitorul fiind in alta locatie.
-SPITALUL COMUNICA CU Coordonatorul de transplant nu cu Agentia Nationala de Transplant.
DRUL SPITALULUI - La
prelevarea de organe
d in alta locatie.
L51 Managementul transplantului de celule/țesuturi/organe
Cod ENUNȚ TIP

02.12.07.05 C
transplant de organe/țesuturi/celule.
02.12.07.05.02 Spitalul are reglementată activitatea de transplant de organe/țesuturi/celule. I
Spitalul are echipă multidisciplinară cu competențe profesionale certificate,

02.12.07.05.03 I
pentru transplantul de organe/țesuturi/celule.
Există sistem de activare a echipelor implicate în activitatea de transplant de
02.12.07.05.05 I
La nivelul spitalului este organizată monitorizarea activității de prelevare
02.12.07.06 și/sau transplant, în conformitate cu cerințele Agenției Naționale de C
Transplant.
Spitalul are stabiliți indicatori de monitorizare a activității de prelevare/transplant
02.12.07.06.01 I
de organe/țesuturi/celule.
Există o bază de date cu situația la zi a tuturor pacienților care au fost
02.12.07.06.02 I
transplantați în spital.
La nivelul spitalului există analize anuale a ratei de supraviețuire a tuturor

02.12.07.06.03 I
pacienților care au fost transplantați în spital, pe fiecare patologie în parte.
Număr de pacienți transplantați decedați până la externare per număr total

02.12.07.06.04 I
pacienți transplantați, în ultimul an calendaristic.
Număr de pacienți transplantați decedați după momentul externării per număr
02.12.07.06.05 I
total pacienți transplantați, în ultimul an calendaristic.
gane


Managementul blocului operator (BO)/blocului de nașteri (BN)/unității ope
L52
operații (SO)/sălii de nașteri(SN)
Cod ENUNȚ TIP


01.08.02.01.89 I
Sistemul de eliminare a gazelor anestezice este funcțional în toate spațiile
01.08.02.01.91 I
în care acestea se utilizează.
Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță
01.09.01.03 C
și confort, cu respectarea circuitelor.
01.09.01.03.04 Circuitul pacienților, în blocul operator/sala de nașteri este reglementat. I
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor

02.11.01.03 asociate asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este organizată C
şi coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
Planificarea intervenţiilor chirurgicale este reglementată și se face în

02.11.01.03.16 I
funcţie de riscul infecţios şi gradul de urgenţă.

02.11.02.01 C
Triajul epidemiologic zilnic al personalului sanitar în "zona curată" a

02.11.02.01.02 I
spitalului este consemnat.
Accesul și traficul personalului sanitar în spațiile unde se execută

02.11.02.01.03 manevre/intervenții invazive și în sălile de naștere pe perioada I
desfășurării activității specifice este reglementat.
Blocul operator/sala de nașteri are reglementări proprii de organizare și

02.11.02.01.04 I
funcționare.
Circuitele blocului operator/sălii de nașteri sunt reglementate pentru

02.11.02.01.05 I
asigurarea gradului de sterilitate optim.
Circuitul personalului, în blocul operator/sala de nașteri/sterilizare este

02.11.02.01.06 I
reglementat.
Circuitul personalului, în blocul operator/sala de nașteri/sterilizare este
02.11.02.01.06 I
reglementat.
Circuitul instrumentarului și materilelor sanitare, în blocul operator / sala

02.11.02.01.07 I
de nașteri este reglementat.
Trasabilitatea proceselor privind buna utilizare a dispozitivelor

medicale, materialelor sanitare şi echipamentelor de multiplă
02.11.04.03 C
folosinţă este asigurată și supravegheată pentru prevenirea și
limitarea infecțiilor asociate asistenței medicale.
La nivelul blocului operator există evidența datelor limită de valabilitate a
02.11.04.03.02 sterilizării aparatelor, dispozitivelor și materialelor sanitare care trebuie să I
fie sterile pentru utilizare.
În practica chirurgicală și anestezică sunt utilizate liste de verificare
02.12.04.01 specifice prin care se consemnează elemente de identificare pentru C
fiecare caz în parte.
Există liste de verificare a procedurilor chirurgicale și anestezice
02.12.04.01.01 I
completate în întregime pentru fiecare pacient operat.
La nivelul spitalului există analize periodice cu privire la modul și gradul

02.12.04.01.02 de completare al listelor de verificare utilizate în practica I
chirurgicală/anestezică.
În practica medicală sunt aplicate și respectate protocoalele

02.12.04.02 C
chirurgicale și anestezice.
02.12.04.02.01 Registrul de intervenții chirurgicale-protocol operator este completat la zi. I
Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt

02.12.04.03 C
recunoscute și se iau măsuri imediate.
Incidentele chirurgicale/anestezice sunt consemnate în Registrul de

02.12.04.03.01 I
intervenții chirurgicale-protocol operator/Protocolul de anestezie.
La nivelul spitalului este reglementat planul de acțiune în caz de abateri

02.12.04.03.03 I
La nivelul spitalului este reglementat planul de acțiune în caz de abateri
02.12.04.03.03 I
de la programul operator.
La nivelul spitalului este stabilită modalitatea de monitorizare a respectării

02.12.04.03.04 intervalului de timp dintre două intervenții chirurgicale succesive din I
aceeași sală operatorie.
i de nașteri (BN)/unității operatorii independente(UOI)/sălii de

7. Există analiză a eficacității, minim la 1 an. Reg BO - poz. 13

7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg BO Neuro - poz 18,19
sau abrogare a reglementării, după caz. Reg BO Oftalmo - poz. 18,19

7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg BO - poz. 13

sau abrogare a reglementării, după caz. Reg BO - poz. 13



7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg BO - poz. 13


7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg BO Oftalmo - poz. 18,19
sau abrogare a reglementării, după caz. Reg BO Neuro -Poz. 18,19
Observare directă – bloc operator (BO)/bloc de nașteri (BN)/unitate operato
L53
(SO)/sălă de nașteri(SN)
Cod ENUNȚ TIP
Transferul pacientului între salon și blocul operator/blocul de nașteri/unitate

INDICATOR
operatorie independentă/sala de operație/sala de nașteri respectă condițiile de IC
CRITIC
prevenire a contaminării
INDICATOR Este posibil accesul persoanelor neautorizate în blocul operator/blocul de

IC
CRITIC nașteri/unitate operatorie independentă/sala de operație/sala de nașteri
INDICATOR
CRITIC
INDICATOR
CRITIC

01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere sau

01.08.02.01.27 I
spațiu care necesită evacuare.
01.08.02.01.28 I

01.08.02.01.31 I
cabluri etc)
01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.
01.08.02.01.74 Ferestrele sălilor de operație sunt fixe. I
Ventilele și sistemele de siguranță pentru circulația gazelor și a aburului sunt

01.08.02.01.76 I
funcționale.
01.08.02.01.90 Terapia intensivă și blocul operator au pardoseală antistatică. I
01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
culori.

01.08.02.09 C
01.08.02.09.03 I
01.09.01.03 C
Blocul operator / sala de nașteri are mijloace proprii de transport al pacienților,
01.09.01.03.05 I
utilizate exclusiv intern.
01.09.01.04 C
monitorizate.

01.09.01.04.03 I
02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04 C
mâinilor.
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la fiecare lavoar
02.11.04.04.03 I
sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
fotoelectrică).
Personalul medical utilizeaza mânuși de unică folosință la fiecare contact cu
02.11.04.06.03 I
pacientul.
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate medicală și/sau de
02.11.04.06.04 I
îngrijire, pentru fiecare pacient în parte.
La nivelul spitalului este stabilită modalitatea de monitorizare a respectării
02.12.04.03.04 intervalului de timp dintre două intervenții chirurgicale succesive din aceeași sală I
operatorie.
eri (BN)/unitate operatorie independentă(UOI)/sălă de operații
-
1. Accesul pacienților în BO/BN/UOI/SO/SN se face prin transferul pacientului de pe
brancardul/fotoluil rulant al secției pe brancardul/fotoliul rulant al blocului operator/salii
de nașteri ȘI
2. Personalul însoțitor (infirmieră etc.) din secție predă personalui propriu al
BO/BN/UOI/SO/SN pacientul, fară să pătrundă în BO/BN/UOI/SO/SN
Evaluatorul încearcă să patrundă în BO/BN/UOI/SO/SN.
-
-
Precizare: ferestrele sălilor de operație nu trebuie să fie prevăzute cu
mânere/dispozitive de deschidere.
Se verifică:
secților și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a
utilizării acestora)
proprii

L54 Managementul sterilizării
Cod ENUNȚ TIP
01.09.01.05 Instituţia asigură și își asumă calitatea sterilizării. C
La nivelul structurii este reglementat modul de desfășurare al activităților

01.09.01.05.01 I
legate de procesul de sterilizare.
01.09.01.05.02 La nivelul spitalului sunt definite circuitele sectorului de sterilizare. I
01.09.01.05.03 Personalul din serviciul de sterilizarea utilizează echipament de protecție. I
La nivelul structurii există nomenclator cu instrumente și dispozitive

01.09.01.05.04 I
medicale, cu precizarea numărului de resterilizări admisibile pentru fiecare.
Există consemnări cu privire la verificarea integrității prin inspecție vizuală a

01.09.01.05.05 produselor de sterilizat (instrumente, dispozitive medicale și/sau material I
moale) înainte de sortarea și împachetarea în vederea sterilizării.
Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate

02.11.01.03 asistenţei medicale şi a bolilor transmisibile este organizată şi C
coordonată până la nivelul fiecărei structuri.
02.11.01.03.05 Există condiții pentru sterilizarea paturilor și cazarmamentului. I
02.11.02.04 Calitatea sterilizării este verificată și supravegheată. C

La nivelul structurii există registrul de evidenţă a operaţiunilor de
02.11.02.04.01 predezinfecţie, curăţare/dezinfecţie a dispozitivelor medicale reutilizabile, I
completat la zi.
La nivelul structurii există registrul operaţiunilor de sterilizare termică,
02.11.02.04.02 I
completat la zi.
La nivelul structurii există registrul operaţiunilor de sterilizare chimică,
02.11.02.04.03 I
completat la zi.
La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a sterilizării de

02.11.02.04.04 I
către serviciul de sterilizare și SSPLIAAM/CSPLIAAM.
La nivelul spitalului este reglementat modul de verificare a sterilizării de
02.11.02.04.04 I
către serviciul de sterilizare și SSPLIAAM/CSPLIAAM.
La nivelul spitalului se fac verificări ale eficienţei sterilizarii materialului

02.11.02.04.05 I
moale şi dispozitivelor medicale reutilizabile.
Validarea procesului de sterilizare are în vedere la fiecare șarjă, utilizarea a
02.11.02.04.06 minim unui indicator biologic adaptat tipului de agent de inactivare în parte I
(abur, plasma, formaldehida, ETO etc).
La nivelul serviciului de sterilizare există evidența testării periodice a puterii
02.11.02.04.07 I
de penetrabilitate a aburului prin metoda Bowie-Dick.
Pachetele cu material moale sterilizat conțin în înterior minim un indicator
02.11.02.04.08 I
de proces.
Fiecare recipient folosit la sterilizarea chimică are consemnată data
02.11.02.04.09 constituirii substanței folosite la sterilizare și termenul de valabilitate al I
acesteia/data expirării.
Igienizarea/decontaminarea/dezinfecția spațiilor și echipamentelor de la

02.11.02.04.10 I
nivelul structurii este reglementată.
La nivelul spitalului este realizat circuitul dedicat serviciului de sterilizare

02.11.02.04.11 prin separarea fizică a zonelor de proces (zona murdară, curată și zona I
sterilă).
Zonele serviciului de sterilizare sunt separate sugestiv prin semnalizare
02.11.02.04.12 I
vizuală.
Zonele funcționale în cadrul serviciului de sterilizare au un sistem de acces

02.11.02.04.13 I
tip filtru pentru personal pentru evitarea contaminării încrucișate.
La nivelul spitalului există un sistem de trasabilitate al

02.11.02.04.14 instrumentelor/truselor și a materialului moale procesat în cadrul serviciului I
de sterilizare.
La nivelul structurii există planificarea instruirilor periodice ale personalului
02.11.02.04.15 care operează procese de spălare-dezinfecție și sterilizare chimică sau cu I
echipamente automate.
Serviciul de sterilizare utilizează o modalitate de codificare a truselor
02.11.02.04.16 I
dedicate diferitelor specialități medicale.

riscurilor.
abrogare a reglementării, după caz. Reg Sterilizare - Poz. 9

riscurilor.
72. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg SPLIAM -Poz. 18

riscurilor.
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg Sterilizare - Poz. 17
zare - Poz. 9
zare - Poz. 17
L55 Managementul bazei de radioterapie
Cod ENUNȚ TIP

01.08.02.10.02 I
radioactive.
Elaborarea protocoalelor de diagnostic și tratament este făcută pe baza principiilor

02.03.01.02 medicinei bazate pe dovezi, a experienței clinice de la nivelul spitalului și în funcție C
de capacitatea tehnico-materială a spitalului.
La nivelul secțiilor există evidența patologiilor tratate pentru care sunt elaborate
02.03.01.02.01 I
protocoale de diagnostic și tratament.
Protocoalele de diagnostic şi tratament sunt utilizate individualizat, conform
02.03.01.03 C
particularităților cazului.
La nivelul secției există analize semestriale ale abaterilor de la aplicarea protocoalelor de

02.03.01.03.02 I
La nivelul secției există analiza autoevaluărilor semestriale a indicatorilor de eficacitate și

02.03.01.04.02 I
eficiență ai protocoalelor de diagnostic și tratament.
La nivelul secției există analiza autoevaluărilor semestriale a indicatorilor de eficacitate și
02.03.01.04.02 I
eficiență ai protocoalelor de diagnostic și tratament.
Dotarea serviciului de radioterapie/medicină nucleară asigură nevoile de tratament

02.07.01.01 C
specifice pacientului.
La nivelul spitalului există evidența patologiilor pentru care se pot oferi servicii de
02.07.01.01.01 I
02.07.01.01.02 Utilizarea planului de tratament computerizat este o practică uzuală în radioterapie. I
02.07.01.01.04 Tehnicile de radioterapie utilizate permit tratamentul tumorilor mobile. I
La nivelul spitalului este reglementat modul de acțiune în cazul situațiilor de

02.07.01.01.05 I
disfuncționalitate incidentală a aparaturii de radioterapie/medicină nucleară.
02.07.01.01.06 La nivelul spitalului este posibilă radioterapia intraoperatorie. I
02.07.01.02 Radioterapia/medicina nucleară respectă regulile de bună practică specifice. C
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară cuprind referințele

02.07.01.02.02 I
bibliografice care au stat la baza elaborării lor.
Protocoalele terapeutice de radioterapie/medicină nucleară conțin precizări referitoare la
02.07.01.02.03 I
resursele tehnico-materiale necesare aplicării acestora.
În FO există informații despre investigațiile și tratamentele efectuate anterior de către
02.07.01.02.04 pacient, specifice patologiei pentru care se solicită proceduri de radioterapie/medicină I
nucleară.
La nivelul spitalului este definit setul minim de date care permite efectuarea în siguranță a
02.07.01.02.05 I
procedurii de radioterapie.

nucleară.
nucleară.
În recomandarea pentru efectuarea procedurii de radioterapie sunt precizate obligatoriu

02.07.01.02.07 tipul de procedură, coordonatele geometrice ale iradierii, dozele de iradiere pentru I
administrare și durata tratamentului.
În foaia de tratament de radioterapie sunt consemnate precizări cu privire la identificarea
02.07.01.02.08 pacientului, coordonatele geometrice ale iradierii, doza de iradiere pe fracție, ziua și ora I
administrării.
Situațiile de expunere mărită sau nedorită, accidente sau complicații post-radioterapie
02.07.01.02.09 I
sunt reglementate specific.
Abaterile radioterapiei de la recomandările inițiale sunt consemnate în documentele
02.07.01.02.10 I
medicale.
Expunerea la radiații a pacientului este înregistrată în Dosarul Electronic de Sănătate, cu

02.07.01.02.11 I
specificarea dozei pentru fiecare episod de expunere și a datei calendaristice a expunerii.
Înregistrările dozelor și datelor calendaristice de expunere la radiații sunt înregistrate

02.07.01.02.12 I
distinct în documentele înmânate pacientului.
02.07.01.02.13 La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de iradiere transcorporeală. I
Radioterapia/medicina nucleară utitizată în tratamentul pacientului oncologic este

02.07.02.01 C
monitorizată.
La nivelul spitalului există posibilitatea evaluării răspunsului intracelular la tratamentul

02.07.02.01.01 I
oncologic.
Monitorizarea dozelor de expunere ale pacientului pentru încadrarea în intervalul
02.07.02.01.02 terapeutic acceptat este reglementată la nivelul serviciul de radioterapie/medicină I
nucleară.
La nivelul spitalului există analize periodice ale concordanței recomandărilor privind

02.07.02.01.03 I
radioterapia și tratamentul efectiv menționat în foaia de tratament a pacientului.
La nivelul spitalului este reglementat modul de recalculare a dozelor de administrat

02.07.02.01.04 I
pacientului în cazul nefuncționării incidentale a aparaturii de radioterapie.
02.07.02.02 Practica de radioterapie/medicină nucleară este evaluată și îmbunătățită constant. C
La nivelul spitalului este definit setul de indicatori pentru evaluarea eficacității și eficienței
02.07.02.02.01 I
utilizării protocoalelor de radioterapie / medicină nucleară.
La nivelul spitalului se desfășoară autoevaluări semestriale ale indicatorilor de eficacitate

02.07.02.02.02 I
și eficiență ai utilizării protocoalelor de radioterapie / medicină nucleară.

02.12.05.01 C
intervențională, radioterapie și medicină nucleară sunt aplicate corect și constant.

02.12.05.01.01 I
02.12.05.01.02 I
iradiere.

02.12.05.01.04 I
02.12.05.01.05 I
02.12.05.01.06 I

02.12.05.03 C
02.12.05.03.01 Planul de tratament computerizat este o practică uzuală în radioterapie. I

Planul de tratament în radioterapie este individualizat și are menționate volumele de
02.12.05.03.02 I
iradiat și a organelor care trebuie protejate.
În cazul nefuncționării incidentale a aparaturii de radioterapie, recalcularea dozelor de
02.12.05.03.04 I
administrat pacienților este reglementată la nivelul spitalului.
Serviciul de radioterapie utilizează în cursul efectuării iradierii, după caz, mijloace de
02.12.05.03.07 I
imobilizare personalizate pentru pacienți.
02.12.05.03.08 Controlul dozimetric al pacientului cu brahiterapie este o practică uzuală. I
În cazul implanturilor permanente la pacientul cu brahiterapie, sunt evaluate dozele cu
02.12.05.03.09 I
risc de iradiere pentru membri familiei și persoanele din anturaj.
În cazul implanturilor permanente în brahiterapie, sunt înmânate
02.12.05.03.10 pacientului/aparținătorilor instrucțiuni scrise privind regulile de comportament după I
spitalizare.
Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra riscurilor asociate
02.12.05.05 C
expunerii voluntare și li se asigură protecția necesară.
La nivelul spitalului există formular de informare cu privire la riscul expunerii la radiații și
02.12.05.05.01 I
acord pentru persoanele care ajută voluntar pacientul.
Persoanele care ajuta în mod voluntar pacientul supus radiațiilor utilizează echipament de
02.12.05.05.02 I
protecție, inclusiv dozimetre.


eficacitate.
care fac referire le acte normative în vigoare).
an.



analiza datelor.
interesate.


analiza datelor.
interesate.
se verifică și FO/documente medicale în care trebuie să fie înscris

planul de tratament
se solicită specificațiile tehnice ale aparaturii care trebuie sa prevadă
acest lucru

eficacitate.
an.

examen anatomopatologic, set minim investigații stabilit, recomandare

comisie oncologică


analiza datelor.
interesate.


eficacitate.
an.

există modalitatea de investigație - RMN special, prin care se

determină răspunsul celular la terapie (aprox. Ziua 8)
în FO se verifică dacă este consemnată investigația, raspunsul la
tratament și modificarea tratamentului, după caz.

eficacitate.
an.

În FO se verifică recomandarea privind radioterapia și concordanța

acesteia cu tratamentul din foaia de tratament a pacientului, anexă la
FO.


analiza datelor.
interesate.

eficacitate.
an.



analiza datelor.
interesate.


analiza datelor.
interesate.
Se verifică consemnarea în documentele medicale în format letric și

electronic a dozelor de iradiere utilizate la fiecare procedură.
Se verifică certificatele de conformitate ale dozimetrelor emise anual

de organismul dozimetric acreditat.
L56 Observare directă – Bază radioterapie
Cod ENUNȚ TIP

01.05.04.05 C
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare și/sau tratament
01.05.04.05.02 I
sunt păstrate în spații amenajate și dotate.
Spitalul are sistem funcțional de programare al solicitanților în spațiile de așteptare de la

01.06.01.03.02 I
Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, bază de tratament, după caz.
01.06.01.03.11 Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite identificarea acestora. I
01.06.01.03.12 I

01.06.01.04.04 Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este afișată la loc vizibil. I

La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind serviciile medicale și
01.06.01.06.01 I
patologiile tratate în spital.
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind drepturile și obligațiile
01.06.01.06.02 I
pacienților și aparținătorilor.
01.06.02.03.01 I
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau protejate pentru a evita
01.08.02.01.14 I
accidentările.
01.08.02.01.24 I
minim două căi.
01.08.02.01.26 I
deschiderii lor.
01.08.02.01.27 I
necesită evacuare.
01.08.02.01.28 I
spațiu populat.
Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole (praguri, cabluri
01.08.02.01.31 I
etc)
Căile de acces sunt prevăzute cu rampe adaptate (unghi mai mic de 25ᵒ) sau alte facilități
01.08.02.01.32 I
de acces.


01.08.02.02 C
infecțioase.

01.08.02.09 C
biologică.
01.08.02.09.03 I

01.09.01.03 C
01.09.01.04 C
monitorizate.
01.09.01.04.03 I
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru pacienţi, aparţinători
01.09.01.09 C
şi personal medical.
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie și efecte de unică
01.09.01.09.05 I
folosință.
02.01.03.01 C
permanent.

Există laringoscop funcțional și sonde IOT sterile, de diferite dimensiuni în trusa de
02.01.03.01.08 I
urgență.
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de manifestări agresive ale

02.01.04.02.02 I
pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică personal)
02.11.02.01 C
Număr teste sanitație peste limitele admise per număr teste sanitație utilizate de evaluatori
02.11.02.01.18 I
în timpul vizitei.
02.11.04.04.03 I
fotoelectrică).
02.11.04.06.04 I

02.12.05.01 C

02.12.05.03 C
02.12.05.03.01 Planul de tratament computerizat este o practică uzuală în radioterapie. I


-
Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de la nivelul secților
și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu data si ora de începe a utilizării
acestora)
proprii

L57 Observare directă – Bază tratament BFT
Cod ENUNȚ TIP


01.05.04.05 C
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare și/sau
01.05.04.05.02 I
tratament sunt păstrate în spații amenajate și dotate.
Spitalul are sistem funcțional de programare al solicitanților în spațiile de așteptare

01.06.01.03.02 I
de la Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, bază de tratament, după caz.
Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite identificarea

01.06.01.03.11 I
acestora.
La nivelul spitalului există, după caz, pe lângă marcajele obligatorii în limba română
01.06.01.03.12 I
și marcaje/inscripționări multilingvistice.

Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este afișată la loc
01.06.01.04.04 I
vizibil.
La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind serviciile
01.06.01.06.01 I
medicale și patologiile tratate în spital.
01.06.01.06.02 I
01.06.02.03.01 I
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau protejate pentru
01.08.02.01.14 I
a evita accidentările.
01.08.02.01.24 I
01.08.02.01.26 I
deschiderii lor.
Planul de evacuare, particularizat pe zone, este afișat în fiecare încăpere sau spațiu
01.08.02.01.27 I
care necesită evacuare.
01.08.02.01.28 I

01.08.02.01.31 I
cabluri etc)
01.08.02.01.32 I

01.08.02.01.37 I
prelungitoarelor.
01.08.02.01.65 Bazinele de hidroterapie au asigurate echipamente de salvare, accesibile. I

La bazinele de hidroterapie, pentru siguranța pacienților, există personal cu pregătire
01.08.02.01.66 I
în salvare de la înec.
01.08.02.01.67 Bazinele de hidroterapie au sistem de supraveghere video. I
01.08.02.01.68 Pavimentele din zona de hidroterapie sunt acoperite cu materiale antiderapante. I
Accesul în zona de hidroterapie se face supravegheat, cu încălțăminte antiderapantă

01.08.02.01.69 I
și cu însoțitor, după caz.
01.08.02.01.70 Zonele cu risc fizic ale spațiilor de hidroterapie sunt semnalizate. I
01.08.02.01.71 Zona de hidroterapie are elevatoare funcționale pentru pacienți. I
01.08.02.02 C

Deplasarea pacienţilor în spital se realizează în condiții de siguranță și confort,
01.09.01.03 C
cu respectarea circuitelor.
01.09.01.04 C
monitorizate.

01.09.01.04.03 I
01.09.01.09 C
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie și efecte de
01.09.01.09.05 I
unică folosință.
02.01.03.01 C
permanent.
Medicamentele și soluțiile perfuzabile din trusa de urgență sunt în termen de
02.01.03.01.04 I
valabilitate.
02.01.03.01.08 I
urgență.
02.01.04.02 C
agresive.
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de manifestări

02.01.04.02.02 I
agresive ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică personal)

02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04 C
mâinilor.
Instrucțiunile de spălare și dezinfecție a mâinilor sunt afișate vizibil la fiecare lavoar
02.11.04.04.03 I
sau dozator pentru dezinfectarea mâinilor.
fotoelectrică).
Personalul medical utilizeaza mânuși de unică folosință la fiecare contact cu
02.11.04.06.03 I
pacientul.
Personalul medical își schimbă mânușile la fiecare activitate medicală și/sau de
02.11.04.06.04 I
îngrijire, pentru fiecare pacient în parte.
-
-
Se verifică:


4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a deșeurilor / graficele

de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării si neutralizarii prin resurse proprii

L58 Managementul laboratorului clinic
Cod ENUNȚ TIP

01.08.02.02 C
infecțioase.

01.08.02.05 C
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu regim

01.08.02.05.03 I
special.

01.08.02.09 C
biologică.
Prepararea substanțelor toxice/a diluțiilor sterile cu citostatice este efectuată sub protecția
01.08.02.09.02 I
utilizării hotei cu flux laminar vertical, în spații special amenajate.
01.08.02.09.03 I
01.09.01.04 C
monitorizate.
01.09.01.04.03 I
02.03.02.04 Spitalul se preocupă de depistarea pacienților cu boală cronică de rinichi (BCR). C
02.03.02.04.04 Laboratorul calculează rata filtrării glomerulare (RFG) plecând de la creatinina serică. I
Secțiile definesc și estimează nevoia de servicii paraclinice în funcție de nivelul de

02.05.01.01 C
competență a spitalului.
Setul minim de investigații pentru pacientul internat conține creatinina și clearenceul la
02.05.01.01.02 I
creatinină pentru depistarea precoce a bolii cronice de rinichi.
Monitorizarea și analiza neconformităților sunt utilizate pentru îmbunătațirea
02.05.02.01 C
activității paraclinice.
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților aferente activității

02.05.02.01.02 I
laboratorului datorate aparaturii existente.
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor de preexaminare

02.05.03.02 C
și postexaminare de laborator.
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de identificare a probelor/segmentului de
02.05.03.02.01 I
investigat.

paraclinice.
paraclinice.
Spitalul utilizează soluții de automatizare a fluxurilor operaționale de transport

02.05.03.02.05 I
probe/rezultate între sectoarele de activitate.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are proceduri de control

02.10.04.01 C
intern de calitate a invetigațiilor pentru detectarea antibioticorezistenţei.
Laboratorul de microbiologie are control extern de calitate al investigațiilor pentru

02.10.04.01.01 I
determinarea antibioticorezistenței.
Laboratorul de microbiologie are proceduri de control al antibioticorezistenţei şi de

02.10.04.01.02 I
alertare în cazul apariţiei unui profil particular de antibioticorezistenţă.
Identificarea tulpinilor de microorganisme producătoare de enzime inhibitorii de antibiotice

02.10.04.01.03 I
(ESBL, MRSA etc.) este menționată cu atenționare în rezultatele antibiogramelor.
Laboratorul clinic identifică germenii din produse patologice, cu încadrarea acestora în

02.10.04.01.04 I
subgrupe.
Laboratorul clinic monitorizează tendinţa de evoluţie a bacteriilor multidrog rezistente

02.10.04.01.05 I
(MDR).
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic colaborează cu
Serviciul/Compartimentelor de Prevenire a Infecţiilor Asociate Asistenţei Medicale
02.10.04.02 C
(SPLIAAM/CPLIAAM), farmacia, clinicienii şi managementul spitalului cu privire la
datele de monitoriz
Laboratorul de microbiologie informează secțiile, farmacia și SPLIAAM/CPLIAAM cu

02.10.04.02.02 I
privire la schimbările profilului antibioticorezistenței în spital.
Managementul spitalului asigură condiţiile de implementare a prevederilor planului

02.11.01.02 anual de activitate pentru supravegherea, prevenirea şi limitarea infecţiilor asociate C
asistenţei medicale.
Există o structură a compartimentului de microbiologie din laboratorul clinic dedicată
02.11.01.02.01 I
supravegherii IAAM.
02.12.06.01 Laboratorul clinic identifică şi evaluează riscurile microbiologice. C
La nivelul laboratorului sunt identificate riscurile microbiologice și sunt înregistrate în
02.12.06.01.01 I
registrul riscurilor de la nivelul spitalului.
La nivelul laboratorului este implementată o modalitate de monitorizare a riscurilor

02.12.06.01.02 I
microbiologice specifice activităților proprii.
Riscurile microbiologice ale laboratorului clinic sunt analizate şi se stabilesc reguli

02.12.06.02 C
de bună practică.
02.12.06.02.01 Există analiza semestrială a riscurilor microbiologice de la nivelul laboratorului. I
Laboratorul stabilește instrucțiuni de lucru pe baza analizei riscurilor microbiologice proprii

02.12.06.02.02 I
identificate.
Se verifică dacă:
1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt depozitate
securizat
pentru laboratoare se ia în considerare utilizarea substantelor toxice.
Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ condițiile

din enunț.


datelor.
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se

termină la înmânarea rezultatului investigației medicului prescriptor
investigațiilor paraclinice poate fi efectută atât de către assistentă cât și
de către medic (ex: colecție purulentă intra-operatorie - recoltează
medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere

contractuală și instructaj documentat cu privire la recoltarea probelor
și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor paraclinice


eficacitate.

Reg. Laborator analize - poz. 29
se verifică(1)utilizarea testelor biochimice pentru încadrarea în subgrupe

a germenilor din produsele patologice - se verifică în frigider existența lor
(blistere/medii de dg.rapid) și (2)rezultatele emise conțin specificarea
subgrupei din care germenul face parte


datelor.


eficacitate.

Reg. Laborator analize - poz.30


datelor.

L59 Managementul laboratorului de anatomie patologică
Cod ENUNȚ TIP

01.08.02.02 C
01.08.02.02.03 I
culori.

01.08.02.05 C
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și medicamente cu

01.08.02.05.03 I
regim special.

01.08.02.09 C
Prepararea substanțelor toxice/a diluțiilor sterile cu citostatice este efectuată

01.08.02.09.02 I
sub protecția utilizării hotei cu flux laminar vertical, în spații special amenajate.

01.08.02.09.03 I
01.09.01.04 C
monitorizate.

01.09.01.04.03 I
Spitalul are reglementate activitățile necesar a fi desfășurate în situațiile
02.15.02.03 C
de deces al pacientului.
02.15.02.03.03 Spitalul are asigurat serviciul de prosectură. I
La nivelul spitalului este reglementat modul de identificare a pacientului

02.15.02.03.04 I
decedat.
ică
Se verifică dacă:
pentru laboratoare se ia în considerare utilizarea substantelor toxice.

riscurilor.
sau abrogare a reglementării, după caz. Reg. Anatomo -poz.37
L60 Managementul laboratorului de radiologie, imagistică, radiologie intervențion
Cod ENUNȚ TIP

01.08.02.02 C
infecțioase.

01.08.02.05 C

01.08.02.05.03 I
special.

01.08.02.09 C
biologică.
01.08.02.09.03 I

01.08.02.10.02 I
radioactive.

01.09.01.04 C
monitorizate.
01.09.01.04.03 I
La nivelul spitalului există evidența zilnică a locurilor disponibile pentru programare la

02.01.02.01.02 I
investigații imagistice și prin proceduri invazive.
Monitorizarea și analiza neconformităților sunt utilizate pentru îmbunătațirea
02.05.02.01 C
activității paraclinice.
La nivelul spitalului există analize periodice a neconformităților aferente activității

02.05.02.01.02 I
laboratorului datorate aparaturii existente.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi explorări funcţionale

02.05.02.03 C
sunt centrate pe nevoile pacientului, monitorizate şi evaluate periodic.
La nivelul spitalului există protocoale pentru pregătirea pacienților în vederea efectuării

02.05.02.03.02 investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a explorărilor funcționale și a manoperelor în I
radiologia intervențională.
Interpretările și imaginile investigaţiilor paraclinice sunt transmise medicului prescriptor în
02.05.02.03.03 I
format electronic.
02.05.03.02 C
La nivelul spitalului este utilizat un sistem de identificare a probelor/segmentului de
02.05.03.02.01 I
investigat.

paraclinice.

02.11.02.01 C
Accesul și traficul personalului sanitar în spațiile unde se execută manevre/intervenții

02.11.02.01.03 invazive și în sălile de naștere pe perioada desfășurării activității specifice este I
reglementat.
Accesul și traficul personalului sanitar în spațiile unde se execută manevre/intervenții
02.11.02.01.03 invazive și în sălile de naștere pe perioada desfășurării activității specifice este I
reglementat.
Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt recunoscute și se

02.12.04.03 C
iau măsuri imediate.
Incidentele chirurgicale/anestezice sunt consemnate în Registrul de intervenții
02.12.04.03.01 I
chirurgicale-protocol operator/Protocolul de anestezie.

02.12.05.01 C

02.12.05.01.01 I
02.12.05.01.02 I
iradiere.

02.12.05.01.04 I
02.12.05.01.05 I
02.12.05.01.06 I
Principiile de radioprotecție privind procedurile de radiodiagnostic urmăresc
02.12.05.02 C
calitatea imaginii, minimum de expunere și delimitarea precisă a zonei.
Recomandările de investigare radiologică/imagistică medicală cuprind mențiuni precise

02.12.05.02.02 I
cu privire la zona de examinat și, după caz, incidențele solicitate.
Principiile de radioprotecție privind radiologia intervențională urmăresc utilizarea

02.12.05.04 C
protocoalelor specifice în vederea optimizării timpului de intervenție.
Protocoalele specifice utilizate în radiologia intervențională conțin mențiuni cu privire la

02.12.05.04.01 I
durata intervenției în raport cu timpul de expunere la radiații.
Protocoalele specifice utilizate în radiologia intervențională sunt analizate anual în

02.12.05.04.02 I
Protocoalele specifice utilizate în radiologia intervențională sunt analizate anual în
02.12.05.04.02 I
vederea reducerii timpului de expunere la radiații.
Persoanele care ajută voluntar un pacient sunt informate asupra riscurilor asociate
02.12.05.05 C
expunerii voluntare și li se asigură protecția necesară.
La nivelul spitalului există formular de informare cu privire la riscul expunerii la radiații și
02.12.05.05.01 I
acord pentru persoanele care ajută voluntar pacientul.
Persoanele care ajuta în mod voluntar pacientul supus radiațiilor utilizează echipament
02.12.05.05.02 I
de protecție, inclusiv dozimetre.
adiologie intervențională și medicină nucleară
Se verifică dacă:
1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt
depozitate securizat

acesteia.
reglementării.
eficacitate.


estimat, la 1 an. Reg Radiologie -poz. 60
menținere, revizuire, reeditare sau abrogare a reglementării,
după caz. Reg Angio -poz. 60
analiză.

0
analizei.
datelor și propunerile/ recomandările rezultate din concluziile
privind analiza datelor.
interesate.
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării
și se termină la înmânarea rezultatului investigației medicului
prescriptor
2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea

efectuării investigațiilor paraclinice poate fi efectută atât de către
assistentă cât și de către medic (ex: colecție purulentă intra-
operatorie - recoltează medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există

prevedere contractuală și instructaj documentat cu privire la
recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea
efectuării investigațiilor paraclinice

acesteia.
reglementării.
eficacitate.

estimat, la 1 an. Reg Angiografie - poz 13
menținere, revizuire, reeditare sau abrogare a reglementării,
după caz. In laboratorul de radiologie nu se executa manevre c/interventii inv
analiză.


analizei.
interesate.
Se verifică consemnarea în documentele medicale în format
letric și electronic a dozelor de iradiere utilizate la fiecare
procedură.
Se verifică certificatele de conformitate ale dozimetrelor emise

anual de organismul dozimetric acreditat.


analizei.
interesate.
manevre c/interventii invazive
L61 Managementul laboratorului de endoscopie diagnostică și intervențională
Cod ENUNȚ TIP

01.08.02.02 C
Colectarea deșeurilor se face în containere separate în funcție de
01.08.02.02.03 I
codurile de culori.

01.08.02.05 C
Este asigurată depozitarea securizată pentru: documente și

01.08.02.05.03 I
medicamente cu regim special.

01.08.02.09 C
Personalul care realizează trierea, colectarea și depozitarea

01.08.02.09.03 I
deșeurilor și a substanțelor toxice utilizează echipament de protecție.

01.09.01.04 C
01.09.01.04.02 I
efectuează.
Igienizarea se realizează cu ustensile marcate distinct pentru fiecare
01.09.01.04.03 I
tip de zonă/suprafață/operațiune.
01.09.01.05 Instituţia asigură și își asumă calitatea sterilizării. C
La nivelul structurii este reglementat modul de desfășurare al

01.09.01.05.01 I
activităților legate de procesul de sterilizare.
La nivelul structurii există nomenclator cu instrumente și dispozitive

01.09.01.05.04 medicale, cu precizarea numărului de resterilizări admisibile pentru I
fiecare.
01.09.01.09 C
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie
01.09.01.09.05 I
și efecte de unică folosință.
Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate
02.01.02.01 C
la nivelul spitalului.
La nivelul spitalului există evidența zilnică a locurilor disponibile

02.01.02.01.02 I
pentru programare la investigații imagistice și prin proceduri invazive.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi

02.05.02.03 explorări funcţionale sunt centrate pe nevoile pacientului, C
monitorizate şi evaluate periodic.
La nivelul spitalului există protocoale pentru pregătirea pacienților în

02.05.02.03.02 vederea efectuării investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a I
explorărilor funcționale și a manoperelor în radiologia intervențională.
Interpretările și imaginile investigaţiilor paraclinice sunt transmise

02.05.02.03.03 I
medicului prescriptor în format electronic.
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării

02.05.03.02 C
proceselor de preexaminare și postexaminare de laborator.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale

02.05.03.02.03 personalului cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea I
pacienților in vederea efectuării investigațiilor paraclinice.
Zonele cu risc infecțios sunt identificate și supravegheate

02.11.02.01 pentru a preveni și limita infecţiile asociate asistenţei medicale C
IAAM.

02.11.02.01.03 manevre/intervenții invazive și în sălile de naștere pe perioada I
desfășurării activității specifice este reglementat.
02.11.02.04 Calitatea sterilizării este verificată și supravegheată. C

La nivelul structurii există registrul de evidenţă a operaţiunilor de
02.11.02.04.01 predezinfecţie, curăţare/dezinfecţie a dispozitivelor medicale I
reutilizabile, completat la zi.
La nivelul structurii există registrul operaţiunilor de sterilizare
02.11.02.04.03 I
chimică, completat la zi.
Fiecare recipient folosit la sterilizarea chimică are consemnată data
02.11.02.04.09 constituirii substanței folosite la sterilizare și termenul de valabilitate I
al acesteia/data expirării.
Igienizarea/decontaminarea/dezinfecția spațiilor și echipamentelor

02.11.02.04.10 I
de la nivelul structurii este reglementată.
La nivelul structurii există planificarea instruirilor periodice ale

02.11.02.04.15 personalului care operează procese de spălare-dezinfecție și I
sterilizare chimică sau cu echipamente automate.
Incidentele apărute în practica chirurgicală și anestezică sunt

02.12.04.03 C
recunoscute și se iau măsuri imediate.
Incidentele chirurgicale/anestezice sunt consemnate în Registrul de

02.12.04.03.01 I
intervenții chirurgicale-protocol operator/Protocolul de anestezie.
e diagnostică și intervențională
Se verifică dacă:
securizat


eficacitate.


Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se

termină la înmânarea rezultatului investigației medicului prescriptor

investigațiilor paraclinice poate fi efectută atât de către assistentă cât și
de către medic (ex: colecție purulentă intra-operatorie - recoltează
medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere
contractuală și instructaj documentat cu privire la recoltarea probelor
și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor
paraclinice


eficacitate.
an.



eficacitate.
an.


L62 Managementul farmaciei
Managementul deșeurilor respectă regulile pentru prevenirea contaminării toxice

01.08.02.02 C
și infecțioase.

01.08.02.05 C
Se verifică dacă:
01.08.02.05.03 I 1. FO si doc medicale, fisier, dulapuri de pe coridoare sunt depozitate securizat
special.
01.09.01.04 C
monitorizate.

01.09.01.04.03 I
02.01.03.01 C
permanent.
La nivelul spitalului este asigurat stocul stabilit de medicamente necesare pentru 1. Se verifică stocul stabilit.
02.01.03.01.16 I
serviciile medicale de urgență. 2. Se verifică continuitatea existenței stocului în farmacie.
Condiţiile de prescriere ale medicației în spital sunt stabilite şi cunoscute la
02.09.01.01 C
nivel de secție și farmacie.
02.09.01.01.06 Codificarea medicației eliberate din farmacie permite identificarea pacientului. I

condiții:
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respingerea prescrierii 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la respingerea prescrierii
02.09.01.01.07 I

Eliberarea medicamentelor cu costuri mari se face doar cu aprobarea prealabilă a
02.09.01.01.09 I
managementului.
Farmacologul/Farmacistul clinician este implicat activ în activitatea de
02.09.01.02 C
prescriere şi monitorizare a medicaţiei.
Farmacistul clinician supervizează activitatea de dizolvare, diluție pentru preparatele
02.09.01.02.05 I
parenterale special stabilite de Consiliul medical.
02.09.02.02 C
La nivelul spitalului există personal nominalizat cu monitorizarea mișcării
02.09.02.02.04 medicamentelor și produselor farmaceutice, monitorizarea termenelor de valabilitate și I
retragerea produselor farmaceutice care expiră.
condiții:
La nivelul spitalului există reglementare cu privire la modul de atenționare a sefilor de 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
secție referitor la medicația cu mișcare încetinită.

condiții:
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de dizolvare/diluție pentru preparatele

02.09.02.02.10 I
La nivelul spitalului este reglementată activitatea de dizolvare/diluție pentru preparatele 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac

Soluțiile sterile sunt preparate în farmacie, într-un spațiu special amenajat (separat,
02.09.02.02.11 I
izolat, aseptic).
Seria și lotul substanțelor utilizate la prepararea magistralelor sunt înregistrate în
02.09.02.04.02 I
registrul preparatelor magistrale și al produselor elaborate.
Registrele de evidență stupefiante sunt completate la zi și securizate în farmacie și pe
02.09.02.04.04 I
secțiile din spital.
Înregistrările monitorizării temperaturii și umidității pentru fiecare încăpere a farmaciei

02.09.02.04.05 I
și înregistrările de temperatură pentru instalațiile frigorifice sunt completate la zi.
Medicaţia din studiile clinice este păstrată şi gestionată în condiţii optime de

02.09.02.05 farmacia spitalului/farmacistul şef, utilizarea ei fiind monitorizată de C
farmacologul/farmacistul clinician.
Medicaţia din studiile clinice este păstrată în farmacia spitalului, conform specificațiilor
02.09.02.05.01 I
individuale şi gestionată de către farmacistul-şef.
condiții:
Monitorizarea produselor farmaceutice și materialelor sanitare utilizate în studii clinice 5. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac
este reglementată.

Monitorizarea produselor farmaceutice și materialelor sanitare utilizate în studii clinice

02.09.02.05.03 I
se efectuează de către farmacistul-şef / farmacolog / farmacistul clinician, după caz.
Farmacia asigură necesarul de antibiotice, luând în considerare evoluția

02.10.03.01 antibioticorezistenței și monitorizează consumul de antibiotice şi traseul C
complet al produselor eliberate, inclusiv al celor care nu au fost administrate.
Se verifică:
Ora eliberării antibioticelor din farmacie este stabilită pentru a asigura respectarea 1. La farmacie există informații cu privire la ritmul de administrare și ora eliberării
02.10.03.01.04 I antibiticelor din farmacie este consemnată.
ritmului de administrare și este consemnată în documentele farmaciei și în FO.
2. În FO se verifică consemnarea ritmului de administrare și ora administrării
antibioticelor (anexă la FO, planul de îngrijire)
Farmacia verifică respectarea bunelor practici în prescrierea şi utilizarea
02.10.03.02 C
antibioticelor.
Pentru monitorizarea globală, farmacia exprimă consumul de antibiotice pe secții și pe
02.10.03.02.02 I
spital sub forma DDD.
Farmacia informează periodic prescriptorii si conducerea spitalului cu privire la
02.10.03.03 antibioticele disponibile, precum şi consumul de antibiotice realizat pe C
secţii/compartimente cu paturi şi pe medici.
02.10.03.03.01 Farmacia informează lunar prescriptorii cu privire la antibioticele disponibile. I
02.10.03.03.02 Spitalul are definite și comunicate medicilor curanți antibioticele cu regim special. I
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul de antibiotice și

02.10.03.03.03 I
returul acestora, pentru fiecare secție.
Farmacia informează lunar consiliul medical cu privire la consumul de antibiotice per
02.10.03.03.04 I
medic.
Compartimentul de microbiologie al laboratorului clinic are proceduri de control

02.10.04.01 C
intern de calitate a invetigațiilor pentru detectarea antibioticorezistenţei.
Antibioticele/antifungicele utilizate pentru executarea antibiogramei/antifungigramei

02.10.04.01.06 I
sunt disponibile în farmacia spitalului.
Reg Farmacie - L26
Reg Farmacie -poz. 27

Reg Sectie - poz. 89
Reg ATI - poz. 72
Reg Farmacie - poz. 30

L63 Managementul ambulatoriului
Cod ENUNȚ TIP
Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a

01.04.03.01 C
costurilor serviciilor.
La nivelul secției/ambulatoriului există analize periodice ale cheltuielilor

01.04.03.01.02 I
directe.
01.06.01.01.04 Există un sistem funcțional de programare telefonică a consultațiilor. I

01.06.01.07 C
Spitalul asigură condiții pentru accesul medicilor la Dosarul Electronic al
01.06.01.07.03 I
Pacientului (DES).
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de abordare a

01.06.03.01.04 I
pacienților care refuză investigații/tratamente.
Primirea și consultul pacientului programat sunt reglementate la

02.01.02.01 C
nivelul spitalului.
La nivelul spitalului există evidența zilnică a locurilor disponibile pentru
02.01.02.01.03 I
programarea consultațiilor.
02.02.01.02 depășesc competențele acestuia și facilitează accesul la serviciile C
de care au nevoie.
Există evidența patologiilor și a potențialelor nevoi speciale ale
02.02.01.02.01 I
pacienților care depășesc nivelul de competență al spitalului.
Recunoașterea rezultatelor investigațiilor efectuate în alte unități
02.02.01.03 sanitare, precum și repetarea acestora sunt reglementate la nivelul C
spitalului.
Evidența unităților sanitare recunoscute din punct de vedere al
02.02.01.03.02 îndeplinirii criteriilor stabilite pentru acceptarea rezultatelor investigațiilor I
efectuate este accesibilă personalului medical.
02.02.02.03 C
inițiale.
La nivelul spitalului este reglementată modalitatea de evaluare a durerii

02.02.02.03.01 I
pe bază de scoruri.
Spitalul asigură servicii de susținere a asistenței medicale pentru

02.04.03.02 C
copii.
Spitalul asigură continuitatea asistenței psihologice pentru copii, după
02.04.03.02.04 I
externare.
Practicile de radiodiagnostic, radiologie intervenţională şi
02.05.02.03 explorări funcţionale sunt centrate pe nevoile pacientului, C
monitorizate şi evaluate periodic.
La nivelul spitalului există protocoale pentru pregătirea pacienților în

02.05.02.03.02 vederea efectuării investigațiilor de radiodiagnostic, imagistic, a I
explorărilor funcționale și a manoperelor în radiologia intervențională.
Interpretările și imaginile investigaţiilor paraclinice sunt transmise

02.05.02.03.03 I
medicului prescriptor în format electronic.
Spitalul reglementează condițiile necesare desfășurării proceselor
02.05.03.02 C
de preexaminare și postexaminare de laborator.
La nivelul spitalului există planificarea instruirilor periodice ale

02.05.03.02.03 personalului cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea I
pacienților in vederea efectuării investigațiilor paraclinice.
Spitalul utilizează sistem de transmitere electronică a rezultatelor de

02.05.03.02.06 I
laborator către medicul presciptor.
02.09.01.01 C
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de

02.09.01.01.02 I
La nivelul spitalului sunt reglementate condițiile de
02.09.01.01.02 I
prescriere/administrare a medicației cu risc.

02.09.01.03 C
actului medical.
Medicii curanți au acces în timp real la informații cu privire la
02.09.01.03.02 I
disponibilul de medicamente în farmacie.
02.12.02.02 medicamentelor a/al căror denumire/ambalaj este asemănător, C
sunt reglementate în spital.
La nivelul spitalului este reglementat modul de monitorizare a

02.12.02.02.02 depozitării, etichetării, prescrierii și utilizării medicamentelor cu risc înalt I
și a celor cu denumire/ambalaj asemănător.

03.03.01.02 C
La nivelul spitalului sunt stabilite criterii pentru evaluarea modului în

03.03.01.02.01 I
care personalul respectă limita de competență profesională.

4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și propunerile/ recomandările
rezultate din concluziile privind analiza datelor.


6. Reglementarea este formalizată (inclusiv viza de juridic pentru cele care fac referire le acte normative
în vigoare).
reglementării, după caz. Reg Ambulator - poz.13

în vigoare).
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg Ambulator - poz. 11
Precizări:
1. responsabilitatea laboratorului începe din momentul recoltării și se termină la înmânarea rezultatului
investigației medicului prescriptor
2. recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor paraclinice poate fi
efectută atât de către assistentă cât și de către medic (ex: colecție purulentă intra-operatorie - recoltează
medicul operator)
3. în situația externalizării serviciului de laborator există prevedere contractuală și instructaj documentat
cu privire la recoltarea probelor și/sau pregătirea pacienților in vederea efectuării investigațiilor
paraclinice


în vigoare).
7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an. Reg Ambulator - poz. 14 -


în vigoare).
7.1. eficacității, minim la 1 an. Reg Ambulator - poz 18
Reg Ambulator - poz.13
Reg Ambulator - poz. 11
Reg Ambulator - poz. 14 -
Reg Ambulator - poz 18

L64 Observare directă – Ambulatoriu
Cod ENUNȚ TIP

01.05.04.05 C
Documentele medicale ale pacienților aflați într-un proces de evaluare și/sau tratament
01.05.04.05.02 I
sunt păstrate în spații amenajate și dotate.
Spitalul are sistem funcțional de programare al solicitanților în spațiile de așteptare de la

01.06.01.03.02 I
Recepție, Biroul internări, Ambulatoriu, bază de tratament, după caz.
Există semnalizări distincte, vizibile permanent pentru Recepție / UPU/CPU / Cameră de

01.06.01.03.09 I
gardă / Birou internări / Ambulatoriu.
01.06.01.03.11 Semnalizarea camerelor, saloanelor și grupurilor sanitare permite identificarea acestora. I
01.06.01.03.12 I

01.06.01.04.04 Pictograma codificării vestimentare a fiecărei secții/ departament este afișată la loc vizibil. I

La intrarea în spital există un sistem de afișare a informațiilor privind serviciile medicale și
01.06.01.06.01 I
patologiile tratate în spital.
01.06.01.06.02 I
01.06.01.06.03 Programului Ambulatoriului, detaliat pe servicii, este afișat. I
Informații privind condițiile de internare, respectiv externare, sunt puse la dispoziția
01.06.01.06.04 I
Comunicarea externă se realizează având în vedere continuitatea procesului de
01.06.01.07 C
îngrijire.
La nivelul spitalului există un sistem de afișare a informațiilor privind furnizorii care oferă
01.06.01.07.02 I
servicii medicale de Recuperare, de Îngrijiri la Domiciliu și de Îngrijiri Paliative.

01.06.02.03.01 I
Marginile și colțurile obiectelor din încăperi sunt astfel realizate sau protejate pentru a
01.08.02.01.14 I
evita accidentările.
01.08.02.01.24 I
minim două căi.
01.08.02.01.26 I
deschiderii lor.
01.08.02.01.27 I
necesită evacuare.
01.08.02.01.28 I
spațiu populat.
Trecerea dintr-un spațiu în altul, la nivelul ușilor, se face fără obstacole (praguri, cabluri
01.08.02.01.31 I
etc)
Căile de acces sunt prevăzute cu rampe adaptate (unghi mai mic de 25ᵒ) sau alte facilități
01.08.02.01.32 I
de acces.


01.08.02.02 C
infecțioase.

01.08.02.05 C

01.08.02.05.03 I
special.
01.08.02.05.03 I
special.
Spitalul are un sistem exterior și interior (spații comune) de monitorizare și înregistrare

01.08.02.05.07 I
video, funcțional.
01.08.02.09 C
biologică.
01.08.02.09.03 I
01.09.01.03 C
01.09.01.04 C
monitorizate.
01.09.01.04.03 I
01.09.01.04.04 Există mașini și echipamente automate speciale pentru curățenia și dezinfecția spațiilor. I
Instituţia asigură calitativ şi cantitativ lenjerie şi efecte pentru pacienţi, aparţinători

01.09.01.09 C
şi personal medical.
În cabinetele de consultaţii și salile de tratamente se folosesc lenjerie și efecte de unică
01.09.01.09.05 I
folosință.
02.01.03.01 C
permanent.

02.01.03.01.08 I
urgență.
Există modalități de alertare a personalului de intervenție în caz de manifestări agresive

02.01.04.02.02 I
ale pacienților/aparținătorilor (ex.: buton panică personal)
02.11.02.01 C
02.11.02.01.18 I
02.11.04.04.03 I
fotoelectrică).
02.11.04.06.04 I
Informarea şi educarea pacientului/aparţinătorilor și personalului contribuie la
02.12.07.02 C
diminuarea riscurilor de cădere.
-
Toate spatiile vizualizate nu prezintă deteriorări, infiltrații de la
instalațiile de apă
Grupurile sanitare utilizate de pacienți, aparținători sau personal nu
prezintă deteriorări, sunt funcționale și curate
-
Panourile electrice sunt securizate cu capac închis și sunt poziționate
astfel încât să nu permită accidentarea pacientilor, aparținătorilor sau
angajaților
* Pe lista de observare directă ambulatoriu (L64) se verifică numai

condițiile de internare.
Precizare: sunt afișate listele de furnizori din zona de acoperire a

spitalului.
Planul de evacuare este lizibil si usor de inteles, prezentand calea de
evacuare din incapare pana la iesirea de siguranta, inclusiv indicarea
locului în care este amplasat.
Se verifică:
1. În observare directă - spațiile temporare de colectare a deșeurilor de
la nivelul secților și tipurile de recipiente utilizate (marcate specific cu
data si ora de începe a utilizării acestora)
4. Timpii de depozitare aferenți prevederilor contractuale de ridicare a
deșeurilor / graficele de timp de pastrare a deseurilor în vederea tocării
si neutralizarii prin resurse proprii
Se verifică dacă:
securizat


Liste de Verificare Cu Riscuri

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Liste de Verificare Cu Riscuri

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

LISTE COMPLETATE IN PRE-VIZITA

L1 Autorizări, avize și certificări ale calității

. 381. - Referințe în jurisprudență (1), Reviste (1)

irectorului medical și ale consiliului medical)

ității operatorii independente(UOI)/sălii de operații (SO)/sălii de nașteri(SN)

ntervențională și medicină nucleară

alizarea datelor culese

Spitalul a luat toate măsurile pentru obţinerea şi actualizarea

01.05.04.01 Spitalul respectă legislația în vigoare cu privire la securitatea datelor. C

01.05.04.01.01 Spitalul este înregistrat ca operator de date cu caracter personal. I

01.07.01.04 Spitalul se preocupă de certificarea de calitate a activităților desfășurate. C

01.07.01.04.01 Spitalul deține și alte certificări de calitate pentru activitățile desfășurate. I

Organizarea activităţii farmaceutice se face pe baza unor proceduri şi

Nu facem studii clinice

Cod ENUNȚ TIP MODALITATE DE VALIDARE

Organizația a realizat/utilizat o analiză privind

Se verifică în conținutul analizei:

Planul strategic este fundamentat în conformitate cu

Planul strategic al spitalului este formalizat și asumat de

În planul strategic sunt menționate resursele necesare

Obiectivele planului strategic sunt cunoscute şi

Îmbunătățirea calității și a performanței actului medical

Fundamentarea structurii organizatorice are în

Conducerea spitalului asigură elaborarea şi

Dezvoltarea resurselor umane este un obiectiv al

Investiţiile sunt stabilite în conformitate cu

Există corelație între obiectivele planului strategic și

Fundamentarea structurii organizatorice are în vedere cererea de servicii medicale şi

Activitatea de supraveghere, prevenţie şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale

În RI sunt prevăzute sancțiunile pentru nerespectarea procedurilor și protocoalelor de prevenire și

03.02.01.01 Spitalul reglementează prevenirea discriminării.

Spitalul pune la dispoziţia publicului canale de comunicare variate. C

Pe pagina de internet a spitalului este accesibilă modalitatea de programare online. I

Reglementarea accesului mass-media în spital este afișată pe pagina de internet a spitalului. I

* Pe lista de observare directă ambulatoriu (L64) se verifică numai condițiile de internare.

Cod ENUNȚ TIP MODALITATE DE VALIDARE

01.01.02.02 Planul strategic vizează îmbunătăţirea calităţii serviciilor şi a siguranţei pacienţilor. C

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele

5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.

La nivelul spitalului funcționează o echipă activă responsabilă cu evaluările periodice ale

5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.

Şefii tuturor sectoarelor de activitate analizează periodic nivelul de realizare a obiectivelor

5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.

5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.

Conducerea analizează periodic modul de desfăşurare a proceselor de la nivelul organizaţiei

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele

4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și

5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.

Activitatea structurilor funcţionale (comisii, comitete şi consilii) de la nivelul spitalului asigură

4. Există raport de analiză ce cuprinde concluziile privind analiza datelor și

5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.

01.04.03.01 Spitalul are implementată o metodologie de monitorizare a costurilor serviciilor. C

Monitorizarea consumurilor specifice vizează toate consumurile înregistrate la

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele

4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.

7.2. riscului rezidual obținut comparativ cu riscul rezidual estimat, la 1 an.

8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire,

9. Există transmiterea către SMC și SCIM, după caz, a raportului de analiză.

Ca indicatorul să fie validat trebuie să îndeplinească cumulativ urmatoarele

4. Reglementarea cuprinde indicatori de eficiență (dupa caz) și eficacitate.

7. Există analiză a eficacității monitorizării centrelor de cost - minim la 1 an.

8. Raportul de analiză cuprinde concluzii și propuneri de menținere, revizuire,

5. Există dovada transmiterii raportului de analiză către părțile interesate.