Nr.

Certific identitatea
Mapa persoaneigi exactitatea
datelor

C. Verificat in vederea
aprobdrii fotografie
rcO
tr 3,5x4,5
cm
Aprob
o
N
()

pentru eliberarea unui pagaport simplu

Datd in fala mea:
pentru minorul sub 14 ani
Semndtura
ELECTRONIC

Tata / Mandatar*

Prenumele

Domiciliul

BI/CI/PAS seria

lmputemlclt pnn
Procura special6*

Prenumele
Domiciliul
BVCYPAS

Solicitim eliberarea i minorului:

Numele
Prenumele
Numeleanterior
Prenumeletatdlui Prenumelemamei

Locul naqterii
Domiciliul
 Declardm pe propria rispundere ci minorul (marcalicu X situaliacorespunzdroare)
Posedi pasaportsimplu (electronic) Nr:l | | | I | | I I leliberarrladatade
Poseddpasaportsimplu temporar

Nu poseddpasaport FURATI I P T E R D U T *| lors;rRus*

Certificat de nagtereal minorului t(a) la

Culoareaochilor Datadepuneriicererii

*Se completeazl gi declaratia

Seco numai daci minorul i te domiciliul in strdindtate

emiterea unui paqaport in care si se menfionezestatul de domiciliu

Ultimul domiciliuin Romdnia:Judetul

Adresa,telefon

SOLICI
S.P.C.E.E.P.S.

M.D.O.C. Tara Semnitura

DECLARATIE
leteazdnumai in caz de pierdere/di
Subsemnatul(a) niscut(i) la data de
in localitatea
, judeful fiica) lui
qi al (a) , domiciliat(i) Iocalitatea
jude{ul (sectorul)
nr' ' bloc-r sctrrq , etajul , apartamentul-, cunoscAndprevederile 292 Cod
Penal, potrivit caruia declarafia necorespunzdtoare adevirului constituie
infrac(iunea de FALS iN
DECLARATIE qi se pedepsegtecu inchisoare de Ia 3 luni la 2 anirdeclar pe propria
rispundere urm rele: (se
va menfiona aminun{it cind gi unde a pierdut sau, in cazul distrugerrii,
din ce cauzi distrus)

Aceasta imi este declarafia pe care o susfin gi o semnezpersonal.

Semnitura

ere a
i datele
posibilitatea
lar, in caz
in scopul
tuirii 9i
Afacerilor
colectate).
acces,de
, \.d puteti
retariat din
garantate
Am luat la cunoqtinld gi confirm corectitudineadatelor inscrise pe formular.

*Secompleteazd
qi declarafia
6"r"at*t (Semndtura)
Formularulcompletatcu dateinexactegi omisiuniestenul de drept.