CERERE

InstituţiaPr ef ect ului Judeţ ului .

......
..
...
...
...
..
Ser viciulpubl iccomuni t
arr egi m per mi sedeconducer e
şiînmat ricul ar eav ehi cul elor
Nr ...
....
..
.....
..di n. ....
.......
..
(Secompl et eazăder epr ezent anţ iiinstit
uţ iei pref ectul ui numai însi tuaţ i
ilepr ev ăzut ela
art.116di nOr donanţ adeur genţ ăaGuv ernul ui nr .195/ 2002pr ivindci rcul aţiapedr umur ilepubl ice,
republ i
cat ă, cumodi ficăr i
leşi compl etăril
eul terioar e.)
Gr adul Rezul tat ul examenul ui
pr of esi onal , Probapr act i
că
numel eşi
Dat a Dat a Semnăt ur a
Nr . pr enumel e Cat egor ia
pr ogr amăr ii Pr oba Semnăt ura obţ inerii exami na-
crt. lucr ăt or ului obţ i
nut ă
laex amen teor etică lucr ăt orului Pol igon Tr aseu cat egor iei t or ului
car eapr imit
şi v erificat
dosar ul
1
2
3
4
5
6
Domnul eşefdeser v iciu,
Subsemnat ul/Subsemnat a,. ......
,cudomi cil
iul/ r
eşedi nţ a/adr esaî nl ocal itatea. ..
..
...
..
,judeţ ul. .
..
...
.,posesor /posesoar eal /aact uluidei dentit
ate
ser i
a. ...
.nr .. ..
..,eliber atde. .
.....ladat ade| _|_|_|_|-|
_|_|-|_|
_|, v
al abi lpânăl adat ade| _|
_ |
_|_|
-|_|
_ |-|
_|_|,CNP| _|
_ |
_|_|_|_|_|_|_|_|
_ |
_|_|
, solicitpr ezentarea
l
aexamenul pent ruobţ iner eaper mi sului deconducer ecat egor i
a. .
....
.....
...
..
anul lunazi uaanul lunazi ua
Menţ ionezcăpr egăt ireanecesar ăsusţ i
ner iiacest ui examenam ef ect uat -oîncadr ulŞcol iideconducăt ori auto. ....
..cui nstruct orul aut o...
..
..
..
Anexezdosar ul deex ami nar e.
-[]Sol icit
/ []Nusol i
ci tedi tareaper mi sului deconducer e.
-Sol icitexami nar eat eor et icăî nl imbaengl eză[ ]f r
ancez ă[ ]ger mană[ ](încazulst r
ăinilor,alcet ăţ enilorst at elormembr eal eUni uniiEur opene,
alteledecâtRomâni a, al cet ăţ eni lorst atelormembr eal eSpaţ i
ul ui Economi cEur opeanor ial cet ăţeni l
orConf eder aţiei Elv eţ
iene) .
-Sol icitexami nar eat eor eticăî nl imbamat ernămaghi ară[ ]ger mană[ ].
[]Decl arpepr opr iar ăspunder e, subsancţ iuneapr ev ăzut ădear t.326di nCodul penal ,că:
[]l
ocui escî nmodobi şnui tcelpuţ in185dezi l
eî nt r
-unancal endar i
st icl aadr esasauadr esel esus- menţ ionat ă/ menţ ionat edi nRomâni adat ori
tă
unorl egăt ur iper sonal eşipr of esi onal eor idat orităunorl egăt uriper sonal ecar er elevăl egăt ur istrânsecuadr esar espect ivă/adr esel er espective,
dacănuam l egăt ur i pr ofesi onal e; sau
[]rev inper iodi cl aadr esasus- menţ ionat ădi nRomâni adat or it
ăunorl egăt uriper sonal ecuadr esar espect i
v ă,deşil ocuiescal ternat ivînlocur i
diferite,sit uat eî ndouăsaumaimul t
est atemembr eal eUni uni iEur openeor ialeSpaţ iuluiEconomi cEur opeansauî nConf eder aţiaEl veţi
ană,
deoar ecel egăt ur il
emel epr ofesi onal esuntî nt r-unl ocdi f
er i
tdecel al legăt ur i
lorper sonal e;sau
[]locui escî nmodobi şnui tl aadr esasus- menţ ionat ădi nRomâni adat oritălegăt uril
orper sonal ecuadr esar espect ivă, deşil ocui esct empor arşi
î
nal tst atmembr ualUni uni iEur openeor ialSpaţ i
ul uiEconomi cEur opeansauî nConf eder aţiaEl veţ i
anăpent ruî ndepl i
nireauneiact ivi
tăţ
isau
mi siuni cudur at ădet ermi nat ă; sau
[]măaf lul ast udi iînRomâni adecelpuţ i
n6l unişil ocui escl aadr esasus- menţ ionat ă.Inst it
uţia/ I
nst it
uţ i
iledeî nv ăţământl acar emăaf lula
studi ieste/ sunt. ..
......
....
.....
...
...
Semnăt ura. ..
....
....
....
NOTADEI NFORMARE
Ser viciulpubl iccomuni t
arr egi m per mi sedeconducer eşi înmat ricul areav ehi culelordi ncadr ul Instituţiei Pref ectului Judeţ ului ..
..
...,î
nr egist
ratla
Aut or i
tateaNaţ ional ădeSupr av egher eaPr elucr ăriiDat elorcuCar act erPer sonalcunr ....
..,pr elucr eazădat ecucar act erper sonalf ur ni
zatede
dumneav oast răpr i
nmi j
loaceaut omat i
zat eî nscopul obţ iner i
i şi eliber ăr i
iper mi suluideconducer e.
Informaţ i
ileî nr egi str at esuntdest inat eut ili
zăr iidecăt reoper at orşisuntcomuni catenumaidest i
nat aril
orabi lit
aţ idel ege, cum suntor ganelede
pol i
ţie,par chet ,inst anţ e,şipotf it r
ansmi sei ncl usivî nst răinăt at eor ganel orj udiciaresauî nv eder eapr eschi mbăr i
iper misul uideconducer ecu
undocumentsi mi lardi naceaţ ară, încondi ţ
iil
el egi i.
Conf or m Legi inr .677/ 2001pent rupr otecţ i
aper soanel orcupr ivirel apr elucr areadat elorcucar acterper sonalşil iber aci r
cul aţieaacest ordat e,
cumodi ficăr ileşicompl etăr i
leul ter i
oar e, benef iciaţidedr ept uldeacces, dei nt ervenţ i
easupr adat elorşidedr ept uldeanuf isupusuneideci zii
i
ndi vidual e.Tot odat ă,av eţidr ept ulsăv ăopuneţ ipr el ucrăriidat el orper sonal ecar ev ăpr iv esc,î nl imi t
el epr ev ăzut edear t.15di nLegeanr .
677/ 2001, cumodi fi
căr i
leşi compl etăril
eul terioar e.Pent ruexer ci t
ar eaacest ordr ept urivăput eţiadr esacuocer er escr i
să, dat atăşi semnat ă, l
a
InstituţiaPr ef ect ului Judeţ ului .
.....
..Deasemenea, văest er ecunoscutdr eptul deav ăadr esaj ustiţi
ei .