FIŞA DEŢINĂTORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

NUMĂRUL PERMISULUI DE
CONDUCERE / DATA ELIBERĂRII
Numele:
Prenumele:
(se completează de Serviciul
Prenumele Tata Poliţiei Rutiere)

părintilor Mama
Sex M (masc.) F (fem.) Nume anterior Data
Categoria
obţinerii
Data naşterii: (an, lună, zi)
Locui naşterii judeţ (sector) localitate
ţara
Domiciliul: judeţ (sector) localitate
strada nr.
bloc scara apart.
Cod numeric personal
Act identitate (felul, serie, numărul)
Cetăţenie
Profesie ocupaţie
Numărul permisului
Loc de muncă: organ tutelar, minister etc. anterior / data elib.
unitate
Telefon acasă Telefon serviciu
Menţiuni Poartă ochelari de corecţie
Restricţii medicale Adaptat infirmităţii cu ambreiaj automatic
Tractor Tramvai Troleibuz LOC PENTRU
TIPUL OPERAŢIUNII Eliberare prima categorie FOTOGRAFIE
Adăugare categorie Mărimea
3,5 X 3,85
Preschimbare color
Modificare Adresă Nume
Duplicat Pierdere – Furt
Deteriorare
Semnătura solicitant**
Gradul, numele şi prenumele lucrătorului
care a completat fişa
Semnătura lucrătorului
Data

* Rubricile din chenarul îngroşat se completează prin dactilografiere de solicitant

** Semnătura în chenar, va fi executată cu pix sau cerneală de culoare neagră
 SANCŢIUNI APLICATE

DATA NUMĂRUL ABATEREA SANCŢIUNEA CINE A APLICAT-O

COMITERII JURNALULUI (CODUL) (DATA EXPIRĂRII) (ORGAN CONSTATATOR)