Nr. Reg. Admis categ. Semnat op. Data Nr.

chit Examinator

FIA DEINTORULUI PERMISULUI DE CONDUCERE

Numele Prenumele Prenumele prinilor Tata Mama Sex: M(masc.), F(fem.) Data naterii (an, luna, zi) Nume anterior

NUMRUL PERMISULUI DE CONDUCERE/ DATA ELIBERRII

(se completeaz de Serviciul Poliiei Rutiere)

Locul naterii: jude (sector) Localitate ara ROMANIA Localitate Domiciliul: jude (sector) str. scara. apart. Cod numeric personal Act identitate (felul, serie, numrul) Cetenie ROMANA Profesie ocupaie Loc de munc, organ tutela, minister, etc unitate Telefon acas Telefon serviciu Meniuni Poart ochelari de corecie Restricii vehicul adaptat infirmitii cu ambreiaj automatic Tractor Tramvai Troleibuz Eliberare prima categorie TIPUL OPERAIUNII Adugare categorie Preschimbare Adresa Nume Modificare Duplicat Pierdere - Furt Deteriorare Semntur Solicitant Data: Gradul, Numele i Prenumele lucrtorului care a completat fia Semntura lucrtor:
* Rubricile din chenarul ngroat se completeaz prin dactilografiere de solicitant

nr.

Bloc

Categoria Data obinerii Numrul permisului anterior / data elib.

LOC PENTRU FOTOGRAFIE

Mrimea 3,5 x 3,85 cm color