FILIALA ........................................

NR. / DATA ...............

CERERE DE ACORDARE A DREPTULUI DE SEMNTUR

Nume

Prenume

Subsemnatul/a:
Nume purtat la absolvire:

Data naterii:

Locul naterii:

Act de identitate:
C.I. / Pasaport

Serie

Numr

Organul emitent

Cod numeric personal

Adresa de domiciliu:
Strada

Nr.

Bloc

Judet / sector

Cod postal

Localitatea

Telefon fix / Fax

Telefon mobil

Scara

Etaj

Ap.

Etaj

Ap.

Adresa de e-mail

Adresa profesional:
Denumirea firmei
Strada

Nr.

Bloc

Judet / sector

Cod postal

Localitatea

Telefon fix / Fax

Telefon mobil

Scara

Adresa de e-mail

Studii:
Universitatea
Facultatea
Numrul i data diplomei

Titlul (arhitect / conductor arhitect)

Membru al Filialei Teritoriale OAR

La sectiunea

Profilul

Specializarea

Data inscrierii in OAR

Nr. TNA

Stagiul profesional:
Firma / Firmele

Perioada lucrat

Arhitect ndrumtor

Nr. TNA

Solicit participarea la Sesiunea de Acordare a Dreptului de Semntur (luna/an) ..........................................

Data

Semntura