CONSTATARE AMIABIL DE ACCIDENT

Ora

Data accidentului

2.

Pagina 1/2

Locul:

Localizare

3.

Vtmri corporale, chiar dac sunt uoare

da

ara:
4.

Pagube materiale
la alte obiecte, n afar de vehicule

nu

da

12. MPREJURRI

VEHICUL A
6.

Martori : nume, adrese, tel.:

5.

la alte vehicule dect A i B

nu
da

Asigurat/Deintor poli (vezi documentul de asigurare)

Nume:

6.

* la pct. 1 i 2 tiai situaia care nu corespunde

1
2

..................................................................

VEHICUL B

Marcai cu X fiecare csu util

pentru explicarea desenului

..................................................................

Prenume: ...................................................................
Adres:

nu

Cod potal: ................... ar: ....................................

* n staionare / oprit
* la momentul plecrii /
deschiznd portiera

1
2

Asigurat/Deintor poli (vezi documentul de asigurare)

Nume:

..................................................................

Prenume: ...................................................................
Adres:

..................................................................

Cod potal: ................... ar: ....................................

Tel. sau e-mail:

la momentul opririi

Tel. sau e-mail:

Vehicul

ieind dintr-o parcare auto, loc

privat, drum de pmnt

7.

intrnd ntr-o parcare auto, loc

privat, drum de pmnt

Marc, tip
..........................................

intrnd ntr-un sens giratoriu

Nr. nmatriculare/nregistrare
..........................................

circulnd ntr-un sens giratoriu

ara n care este nmatriculat/nregistrat

ara n care este nmatriculat/nregistrat

..........................................

..........................................

7.

REMORC

CU MOTOR

Marc, tip
..........................................
Nr. nmatriculare/nregistrare
..........................................

Nr. nmatriculare/nregistrare
..........................................

ara n care este nmatriculat/nregistrat

ara n care este nmatriculat/nregistrat

..........................................

..........................................

8.

Societate de asigurare (vezi documentul de asigurare)

Polia nr.: .......................................................................

9

Carte Verde nr.: ..............................................................

Poli de asigurare sau Carte Verde
cu valabilitate
de la:

la:

DENUMIRE: ....................................................................
Addres: .......................................................................
...................................... ara: .......................................
Tel. sau e-mail:
Daunele matariale ale vehiculului sunt acoperite printr-o poli CASCO?

nu
9.

deplasndu-se n acelai sens

dar pe benzi de circulaie diferite

10

Sucursala (sau agenia, sau brokerul): ..............................

da

8.

Carte Verde nr.: ..............................................................

Poli de asigurare sau Carte Verde
cu valabilitate
de la:

schimbnd banda de circulaie 10

depind

11

12

virnd la dreapta

12

Addres: .......................................................................
...................................... ara: .......................................

13

virnd la stnga

13

14

mergnd cu spatele

14

15

intrnd pe banda destinat

pentru circulaia n sens opus

15

DENUMIRE: ....................................................................

Tel. sau e-mail:

Daunele matariale ale vehiculului sunt acoperite printr-o poli CASCO?

nu

Addresa: .......................................................................

...................................... ara: .......................................

Tel. sau e-mail:
Permis de conducere nr.: ................................................
Categoria (A, B, ... ): ........................................................
Valabil pn la: ...................................................................

venind din dreapta

(ntr-o intersecie)

16

specificai numrul de
csue marcate cu X

Data naterii: ...................................................................

Addresa: .......................................................................
...................................... ara: .......................................

Tel. sau e-mail:

Permis de conducere nr.: ................................................

Nu constituie o recunoatere a responsabilitii, ci un cumul de elemente

i fapte care vor ajuta n soluionarea rapid a cererii de despgubire

Schia accidentului n momentul producerii impactului

.......................................................................

Prenume: .........................................................................

Trebuie semnat de ambii conductori de vehicule

13.

da

Conductor vehicul (vezi permis de conducere)

NUME:

17
neobservnd indicatorul de
17
prioritate sau lumina roie a semaforului

Data naterii: ...................................................................

la:

Sucursala (sau agenia, sau brokerul): ..............................

11

16

Prenume: .........................................................................

Societate de asigurare (vezi documentul de asigurare)

Polia nr.: .......................................................................

9.

.......................................................................

Nr. nmatriculare/nregistrare
..........................................

DENUMIRE: ..................................................................

Conductor vehicul (vezi permis de conducere)

NUME:

REMORC

CU MOTOR

lovind spatele unui vehicul

8
n timpul deplasrii pe acelai sens
i pe aceeai band

DENUMIRE: ..................................................................

Vehicul

Categoria (A, B, ... ): ........................................................

13.

Indicai: 1. poziia drumului 2. direcia de deplasare a vehiculelor A,B prin sgei 3. poziia
vehiculelor n momentul impactului 4. semnele de circulaie 5. numele strzilor sau drumurilor

Valabil pn la: ...................................................................

10. Indicai punctul iniial de

10. Indicai punctul iniial de

impact pentru vehiculul

B p rintr-o sgeat

impact pentru vehiculul

A printr-o s geat

11. Pagube vizibile

11. Pagube vizibile

la vehiculul A:

la vehiculul B:

................................................................

................................................................

................................................................

................................................................

................................................................

................................................................

14 . Observaii:

14 . Observaii:
.......................................................................................................................

15.

Semnturile conductorilor de vehicule

.15

.......................................................................................................................
Copyright CEA 2001

.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

.......................................................................................................................

Protec ia datelor cu caracter personal este dat de Legea nr.677/2001, cu modific rile i complet rile ulterioare

1.