F.

7
Fag. 1

Catre,

Conducatorul Autoritatii aCiministra!iei publice emitente *)

CERERE
PENTRU PRELUNGIREA VALABILITATII,
CERTIFICATULUI DE URBANISM

Subsemnatul (1) ., CNP UJJJJJJJJJJJJ

domiciliul (2) municipiul
cu in judelul _ orasul
sediul com una
satul sectorul cod po~tal _
strada nr. bl. sc. __ et. __ ap.__
telefon 1 fax e-mail _
in calitate de titular,

in conformitate cu prevederile Legii nr.50/1991, privind autorizarea executarii lucrarilor de construclii, republicata, cu
modificarile ~i compltarile ulterioare, solicit

PRELUNGIREA VALABILITATII
CERTIFICATULUI DE URBANISM
nr. din _

Pentru imobilul - teren ~i1sau construc\ii - situat in judelul _

municipiul
orasul satul sectorul
comuna
cod po~tal strada nr. __ bl. __ sc. __ et. __ ap, __
sau identificat prin (3) _

Solicit prelungirea valabilitalii certificatului de urbanism nr, __ 1 din data de pana la

data de _

Anexez, in original, certificatul de urbanism nr. __ 1 _

SEMN.A.TURA

Data _

(1) Numele i prenumele solicitantului

(2) Adresa solicitan!u/ui
(3) Date de identificare a imobilului

-) Se completeaza. dupa caz: - Pre.edintele Consiliu/ui judetean

- Primarul General a/ municipiului Bucure.ti
- Primaru/ sec/oru/ui _ al municipiu/ui Bucure./i
. Primarul municipiului _
- Primarul ora.ului _
. Primarul comunei _