Anexa 1

Distributie Energie Electrica Romania SA

Sucursala Targoviste Nr. reg. ............ /...................

CERERE CHESTIONAR PENTRU AVIZ DE AMPLASAMENT

• PERSOANA JURIDICA...................................................................................................................................................... , cu
sediul social in municipiul/orasul/comuna .................................., satul ....... ......................., str. ................. ............................
nr.......... bloc .......... ap. ........., scara ... ................, etaj ..................., cod postal ........................, jud........................., nr.
telefon ............................., reprezentata prin......................................................................................................., avand
domiciliul in municipiul/orasul/comuna ............................, satul .........................., str............................................nr.
..... .... bloc .......... ap.........., scara .............., etaj ............., cod postal ........................, jud..............................., nr. telefon
............................., e-mail...............................
sau
•PERSOANA FIZICA: BADEA CHIRIAC , domiciliat in COM. SLOBOZIA MOARA, SAT SLOBOZIA
MOARA, NR. 679 , nr. telefon ……………………….
....... .........................., email ........... .......... ..., avand B.I./C.I. seria

Solicit emiterea unui aviz de amplasament pentru

obiectivul : “CONSTRUIRE HALA DEPOZITARE, SERVICII, ALIMENTATIE PUBLICA‘’

cu destinatia: PRESTARI SERVICII

situat in localitatea: com. Slobozia Moara, sat Slobozia Moara, T.5, P. 31/2, jud. Dambovita.

• Anexez in copie xerox:

copie carte de identitate (persoana fizica);
copie certificat de inregistrare la registrul ComeJ1ului (persoana juridica);
certificat de urbanism nr. 29/14.02.2023 (1 exemplar)
plan de incadrare in zona, la scara: 1:5000 (2 exemplare)
plan de situatie, la scara:1: 500 (2 exemplare)
plan privind constructiile subterane: . (2 exemplare)
- .memoriu tehnic ( in cazul in care obiectivul pentru care se solicita avizuld, e amplasament este un proiect de
infrastructura de transport treanseuropeana, retele edilitare, fibra optica , etc.): (1·exemplar)
Nota de informare generala privind prelucrarea datelor cu caracter personal.

• Avizul de amplasament solicitat imi este necesar pentru intocmirea proiectului pentru autorizatia de
construire (PAC/PUD/PUZ)
de la:
Primaria TARTASESTI
Consiliul Judetean ..... .......... ....... .. .. .. .. .............. .. ..... .. ...
• Mentionez ca:
Am luat act de Nota de informare generala privind prelucrarea datelor cu caracter personal, anexata prezentei cereri si
sunt de acord cu prelucrarea datelor mele cu caracter personal. Acordul privind prelucrarea datelor cu caracter personal va
produce efecte pe toata durata relatiilor contractuale desfasurate cu DEER SA si asupra tuturor actelor (aviz de
amplasament, contract de eliberare de amplasament/realizare conditii tehnice de coexistenta) emise de catre DEER SA,
necesare solutionarii cererii petentului.

Data: .. ... .. .. .. ........ .. .. ... . .... ... . Solicitant:

LS. (pentru persoana juridica)

Achitat tariful de emitere aviz de amplasament, in valoare de .................................... lei, cu chitanfa nr. ................... I .... ..........
...... .
Numele si semnatura personalu/ui SDEE care a analizat cererea:

COD: DEER-P0-6.2