Către.

Presedintele ConsiliuluUlldcteqU
Prirnarul ')

CERERE

., . PENTRU PRELUNGIREA VALABILITĂ II

AUTORIZA IEI DE CONSTRUIRE I DESFIIN ARE

Subsemnatul (1)

domiciliul (2) municipiul

cu in jlldullli oraşul ----_. __ ._ __ -.- .
sediul comuna
satul seclorul cod poştal __ . _. __ ,_
strada nr. bl. se. __ el. ilp _.
lelefon /fax e-mail., .... _. ..',
, in conformilale cu prevederile Legii .nr.50/1991, privInd autorizarea executărII lucrărilor de ·construclil. r.1J
modificările şi completările ullerioare, solicil

PRELUNGIREA VALABILITĂ II
AUTOR!~ IEI DE CONSTRUIRE I DESFIIN ARE
nr. din _

Pentru imobilul - teren şi/sau construc!ii· silual injudelul _

municipiul .-
oraşul salul sectorul
comuna

cod poştal strada -;"'.,..- nr. __ bl. __ se. __ el. __ ·-np ..

( t.J
Cartea funciară 3)
Fişa bunului imobil o
sau nr. cadaslral
-~ in vederea execulării lucrărilor de (~): _

-----------------------------_._--,--_ ..... '

Decalar pe propria răspundere că datele men lonate in prezenta cerere sunt exacle.
Anexez prezenlei cereri:
-Mernoriu juslificaliv privind necesitalea prelungirii valabililălii Autorizaliei de construire I desfin are nr. __ ...
din dala de ;
-Documenla ia tehnică derivală din PAC I PAD - după caz - prin care se eviden iază stadiul fizic al lucr;uil(lr
realizate in baza Auloriza iel de construire I desfiin\are nr. din dala de , precum şi lucr iililr
rămase de executat pană la finalizare;
-Aulori7.a!iil de conslruire I desfiin are nr. '_"-d\ri 'data de , in original.

SEMNĂTURA
Dala _

') Se compleleaz,1, dUflj cnz : ·Pn'marul General al municipiuluI Bucureşli

-Primalul sectorului _ 81 municipiului Bucureşti
·Primarul municipiului _
.Primaruloraşlllui _
___ . .._ ..~f~~!~rul comunci _
(lI şi I'rCllllfllelc solieitanll/!' "
NII!r~!I() (1/ Oille de iden(ific;)fTJ a imobilurui
III lIt1r~~a 50Iic;(""llIllli /'/ Sa rllsoiu/ur.dlli/a,,'vrl-'lse de execu(a( (-CI/Iru caro so so/ici({) IYllrl/"gÎtI!.1\';;h;,ifd,~;;'