F.

17

C\tre,
Pre[edintele Consiliului Jude]ean D$mbovi]a
Primarul *)

(1)
Subsemnatul
municipiul
domiciliul (2) ora[ul
cu sediul (2) `n jude]ul comuna
satul sectorul
cod po[tal
strada nr. bl. sc.
et. ap.
telefon/fax e-mail
titular al Autoriza]iei de construire / desfiin]are nr. din 20 ,
emis\ pentru executarea lucr\rilor de construc]ii privind construirea /
(3)
desfiin]area construc]iilor [i amenaj\rilor

`n valoare de lei.

Aduc la cuno[tin]\
(4)
C\ la data de ora , vor `ncepe lucr\rile de
construc]ii autorizate
pentru imobilul - teren [i/sau construc]ii - situat `n jude]ul
municipiul
ora[ul satul
comuna
sectorul

cod po[tal strada nr. bl.

Cartea funciar\
sc. bunului
Fi[a et. imobil
ap.
sau nr. cadastral

SEMN|TURA,(5)

L.S.
Data:

PRECIZ|RI privind completarea formularului:

*) Se completeaz\, dup\ caz: - Primarul municipiului ........................................
 - Primarul ora[ului ...............................................
- Primarul comunei ..............................................
(1) Titularul autoriza]iei (Numele [i prenumele persoanei fizice, sau al reprezentantului persoanei juridice –
inclusiv calitatea acestuia)
(2) Adresa po[tal\ (a persoanei fizice sau a sediului social al persoanei juridice)
(3) Se `nscriu datele de identificare din autoriza]ie (denumirea lucr\rii, capacitatea [i categoria de lucr\ri din
autoriza]ie)
(4) Data `nceperii execut\rii lucr\rilor trebuie anun]at\ cu minim 10 zile `nainte
(5) Se aplic\ sigiliul, `n cazul persoanelor juridice

NOT|:  Formularul pentru `n[tiin]area privind `nceperea execut\rii lucr\rilor autorizate se anexeaz\ la
autoriza]ia de
construire/desfiin]are `n dou\ exemplare
 Titularul autoriza]iei este obligat s\ p\streze pe [antier un exemplar al acestei `n[tiin]\ri, cu num\rul [i
data `nregistr\rii la
emitent.