Fișă informativă pentru mama însărcinată și copil

Numele mamei însărcinate:

Prenume: Al doilea prenume: Nume de familie:

Numele de fată al mamei însărcinate:

Prenume: Al doilea prenume: Nume de familie:

VÂRSTĂ: STAREA CIVILĂ:

DATA NAŞTERII: LOCUL NAŞTERII:
RELIGIE: CETĂȚENIE:
PHILHEALTH #: TIN #:
TELEFON #: CONTACT #:

ADRESĂ:

ÎNĂLȚIME: WT ÎNAINTE DE SARCINĂ:

ULTIMA PERIOADĂ DATA PRECONIZATĂ A LIVRĂRII: VÂRSTA ACTUALĂ DE

MENSTRUALĂ: (LMP) (EDD) GESTAȚIE:
(AOG)

VÂRSTA LA CARE AI AVUT MENSTRUAȚIE: DATA ȘI ANUL PRIMEI PERIOADE MENSTRUALE:

CARE ESTE CICLUL MENSTRUAL: CÂTE ZILE DE MENSTRUAȚIE:

REGULATE NEREGULATE

CÂTE ABSORBANTE FOLOSEȘTI ÎN ZILELE GRELE:

NU. DE SARCINĂ: NUMĂRUL DE NĂSCUȚI VII >20 SĂPTĂMÂNI:

ALERGII:

BOLI:

TESTE DE SARCINĂ EFECTUATE: (SE INDICĂ DATELE)

VITAMINE SUPLIMENTARE LUATE ÎN TIMPUL SARCINII:

FUMEZI?: DA NU BEI ALCOOL?: DA NU

VREO COMPLICAȚIE ÎN TIMPUL SARCINII?

NICIUNUL DA: ________

FURNIZOR DE ASIGURĂRI MEDICALE/ HMO:

PARTICIPAREA OB: CONTACT #:

PARTICIPAREA PEDIA: CONTACT #:

ISTORICUL FAMILIAL:

INFORMATII BEBELUS:
NUMELE COPILULUI:
Prenume: Al doilea prenume: Nume de familie:

INFORMAȚII SOȚ:
Prenume: Al doilea prenume: Nume de familie:

VÂRSTĂ: DATA NAŞTERII:

LOCUL NAŞTERII: LOCUL NAŞTERII:
RELIGIE: CETĂȚENIE:
OCUPAȚIE: GRUPA SANGUINĂ & RH:
DATA CĂSĂTORIEI: LOCUL CĂSĂTORIEI:
TELEFON #: MOBIL #:

ÎN CAZ DE URGENȚĂ, VĂ RUGĂM SĂ CONTACTAȚI:

NUME: CONTACT #: RUDENIE:

NUME: CONTACT #: RUDENIE:

NUME: CONTACT #: RUDENIE:

 CERTIFICAT DE NAȘTERE ÎNȘELĂCIUNE
NUMELE COPILULUI:
Prenume: Al doilea prenume: Nume de familie:

SEX: LOCUL NAŞTERII:

PROVINCIE: MUNICIPIU:
DATA NAŞTERII: ORA NASTERII:
TIPUL NAȘTERII: (NECĂSĂTORIT SAU GEMENI) ORDINEA NAȘTERII: (PRIMA SAU A DOUA)

CETĂȚENIE:

NUMELE DE FATĂ AL MAMEI:

Prenume: Al doilea prenume: Nume de familie:

CETĂȚENIE: RELIGIE:
NU. DINTRE COPIII NĂSCUȚI VII:
NU. DINTRE COPIII ÎNCĂ ÎN VIAȚĂ, INCLUSIV ACEASTĂ NAȘTERE:
NU. DINTRE COPIII VII, DAR ACUM MORȚI:
OCUPAȚIE: VÂRSTĂ:
ADRESĂ:

NUMELE DE FATĂ AL TATĂLUI:

Prenume: Al doilea prenume: Nume de familie:

CETĂȚENIE: RELIGIE:
OCUPAȚIE: VÂRSTĂ:
ADRESĂ:

DATA ȘI LOCUL CĂSĂTORIEI:

DATĂ:

LOC: