„Open your Mind, feel your Body, release your Spirit!

Toate informațiile vor fi păstrate strict confidențial, excepție făcând acele informații
care din punct de vedere legal trebuie să fie raportate.

Răspunde doar la întrebările care îți sunt confortabile. Cu cât îmi spui mai mult despre
tine, cu atât te pot ajuta mai mult.

Descarcă acest formular și completează-l. Trimite-l în format electronic la adresa de

e-mail: gherasimtanasem@icloud.com sau pe WhatsApp 0721396052. Poți aduce formularul
la prima ședință în cabinet.

Îți pot oferi cel mai bun serviciu profesional pentru a te asista în „călătorie” dar ești
responsabil pentru vindecarea ta.

CHESTIONAR

Data completării chestionarului:

Nume de familie:

Nume de fată:

Prenume:

Porecle / Nume de alint:

Număr de telefon:

Adresă de e-mail:

Data nașterii:

Ora nașterii:

Locul nașterii:

Data de naștere și numele de botez al părinților tăi: Mama / Tata

Data de căsătorie a părinților tăi:

Statusul tău marital, complet (include toate datele exacte ale evenimentelor):
Numărul de copii (născuți/nenăscuți – avorturi, pierderi de sarcină) – include datele de naștere ale acestora
sau data exactă a pierderii de sarcină/avortului:

Numărul tău de ordine la naștere (numărul de ordine în uterul mamei tale - include și eventualele pierderi
de sarcină și/sau avorturi ale mamei tale):

Enumeră în ordine frații tăi și surorile tale (incluzând în ordine eventuale avorturi, pierderi de sarcină):

Vârsta ta exactă/ data la care ai devenit independent de banii părinților tăi:

Pasiunile tale (enumeră 3 pasiuni):

Ce nu-ți place cel mai mult (enumeră 3 lucruri):

Frici și înspăimântări intense sau cronice (ex: înecul):

Tendințe compulsive (dacă sunt, enumeră-le):

Probleme curente de sănătate / Medicamente administrate:

Îngrijorarea principală (motivul întâlnirii cu terapeutul; te rog fii cât se poate de clar(ă):

Data/Vârsta la debutul afecțiunii:

Descrie în câteva cuvinte vise recurente pe care le-ai avut:

Cel mai mare șoc din viața ta (poate fi șocul precedent afecțiunii sau un alt șoc suferit):

Remușcări, regrete:

Secret greu, neîmpărtășit cu nimeni niciodată:

 LINIA VIEȚII

Te rog scrie evenimentele importante din viața ta (evenimente dramatice, traume, șocuri suferite,
frici, etc...), începând de ACUM și mergând înapoi spre naștere. Scrie toate evenimentele semnificative în
acest sens pe care ți le amintești, pe 4 coloane:

Vârsta - Data - Eveniment - Trăiri

Exemplu:

46ani 10luni - Aug 10 2005 - accident de mașină - frică, gânduri despre moarte

40ani 2luni - Nov 06 1999 - separare - disperare, fără speranță, nedemn

16ani 11luni - Oct 20 1975 - divorțul părinților - neputincios, trist, nervos

13ani 2luni - Nov 10 1972 - moartea fratelui - trist, furios, suparare, indurerat

VÂRSTA - DATA - EVENIMENT - TRĂIRI

(include o foaie separat sau adaugă spații în acest formular)

PROIECTUL DE PORNIRE

Mama ta este însărcinată cu tine. Ce știi despre asta?

În perioada de nouă (9) luni înainte să fii conceput, care sunt evenimentele importante din viața părinților
tăi?

Dar în timpul sarcinii cu tine? Gândește-te la aceste nouă luni!

La momentul nașterii? Circumstanțele din jurul momentului nașterii?

Circumstanțele procesului nașterii efective? Ceva special?

Până la vârsta ta de 1 an de la nastere? Ceva semnificativ în timpul acestor 12 luni?

 ARBORELE FAMILIEI

Cât de departe poți să-ți amintești, ducându-te în trecut, dacă este posibil, 3 sau 4 generații atât pe
partea tatălui cât și pe partea mamei. Prezintă orice informații ai despre pierderi de sarcină sau avorturi,
dar și despre boli, afecțiuni, cauze de deces, date de naștere și de moarte și detalii particulare despre viețile
celor prezentați: