CHESTIONAR – PRIMA ȘEDINȚĂ

1. DATE PREȘCOLAR
Numele:
Prenumele:
Data nașterii:
POZĂ Adresa de
domiciliu:
Tipul de locuință: Casă/ bloc
Proprietate/ chirie
Tipul familiei: Normală
Monoparentală
Plasament
Religia:
Naționalitate:
Limba maternă:

2. DATE MEDICALE

Alergii la medicamente
Alergii la alimente
Alte alergii

Alte probleme medicale

3. INFORMAȚII – CE TREBUIE SĂ ȘTIȚI DESPRE MINE

Pagină 1 din 3
  Jucăria mea preferată:____________________________________________

 Sunt fericit atunci când

___________________________________________

 Nu îmi place să
_________________________________________________

 Mi-e frică de
___________________________________________________

 Ce îmi place să mănânc:__________________________________________

 Ce NU îmi place să
mănânc:_______________________________________

 Îmi place mult să

mă joc afară mă joc pe telefon/tabletă mă uit la desene animate

 Alte lucruri importante pe care ar trebui să le știe cele care vor avea grijă de
mine următorii ani: _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

4. INFORMAȚII DESPRE FAMILIE

Pagină 2 din 3
 MAMA
Numele:
Prenumele:
Vârsta:
Adresa de domiciliu:

Număr telefon:
Naționalitate:
Limba maternă:
Locul de muncă:
Profesia:

TATA
Numele:
Prenumele:
Vârsta:
Adresa de domiciliu:

Număr telefon:
Naționalitate:
Limba maternă:
Locul de muncă:
Profesia:

Familia mea are ___ membrii. Mai am __ surori și __ frați.

De la grădiniță mă mai poate scoate : (bunici, frați, etc.)
Nume Număr telefon

Toate informațiile oferite sunt confidențiale și vor fi folosite doar în scopul

de a veni în ajutorul cunoașterii preșcolarilor, dezvoltării unei colaborări cât mai
fructuase și eficiente. Vă mulțumim anticipat pentru înțelegere.

Pagină 3 din 3