Nr. ………./………….

AVIZAT,

FIŞA DE SEMNALARE ŞI EVALUARE INIŢIALĂ A SITUAŢIILOR DE

ABUZ / NEGLIJARE / EXPLOATARE / TRAFIC / MIGRATIE A COPILULUI

A. DATE DE IDENTIFICARE
A1. INFORMAŢII DESPRE COPIL
Nume si prenume :
Adresa :
Nr. telefon
Data şi locul nasterii / varsta :
CNP :
Sex:
Situatia şcolară:
 Şcolarizat: cls. şcl.:
 Neşcolarizar
 Abandon şcolar
 Absenteism şcolar
Comentarii :
Reprezentantul legal al copilului:
Copilul se incadreaza in categoria persoanelor cu handicap :
 Nu
 Da : handicap motor / neuromotor / mintal / senzorial / polihandicap

A2. INFORMAŢII DESPRE PĂRINTI / REPREZENTANT LEGAL

MAMA
Nume si prenume:
Adresa si nr. de telefon:
Data si locul nasterii:
CNP:
Act de identitate:
Starea de sanatate:
 Sanatos
 Boli somatice
 Boli psihice
Comentarii :
Studii :
 Fara studii
 Primare
 Gimnaziale
 Medii
 Superioare
Ocupaţie :
 Fara ocupatie
 Şomer

F-PO-BIRUTC-01-01
  Pensionat
 Angajat, locul de munca:
Comentarii:
Este dependenta de : alcool / droguri / tutun / substante psihotrope / altele:

TATA
Nume si prenume:
Adresa si nr. de telefon:
Data si locul nasterii:
CNP:
Act de identitate:
Starea de sanatate:
 Sanatos
 Boli somatice
 Boli psihice
Comentarii :
Studii :
 Fara studii
 Primare
 Gimnaziale
 Medii
 Superioare
Ocupaţie :
 Fara ocupatie
 Şomer
 Pensionat
 Angajat, locul de munca:
Comentarii:
Este dependent de : alcool / droguri / tutun / substante psihotrope / altele:

ALTE INFORMATII DESPRE FAMILIA COPILULUI SI DESPRE ALTI MEMBRI AI

FAMILIEI
Numele :
Grad de rudenie:
Adresa si nr. telefon:
Data si locul nasterii:
Studii:
Ocupatie:

Numele :
Grad de rudenie:
Adresa si nr. telefon:
Data si locul nasterii:
Studii:
Ocupatie:

Numele :
Grad de rudenie:
Adresa si nr. telefon:
Data si locul nasterii:

F-PO-BIRUTC-01-01
Studii:
Ocupatie:

STRUCTURA FAMILIALA :
 Organizata
 Dezorganizata
 Monoparentala: mama / tata
 Cuplu consensual
 Familia extinsa
Comentarii:

CLIMAT FAMILIAL:
 Armonios
 Conflictual
 Disfunctii de relationare
Persoana care a sesizat cazul este dispusa sa ofere informatii suplimentare, daca este necesar?
 Da
 Nu
Comentarii:
Când s-a produs evenimentul sesizat:
ABUZ / NEGLIJARE / EXPLOATARE / TRAFIC / MIGRATIE
 In ultimele 24 de ore
 In ultimele 72 de ore
 In urma cu cca. 7 zile
 In urma cu cca. 30 zile
 In urma cu cca. 3 luni
 In urma cu cca. 6 luni
 In urma cu cca. 1 an
 Alta perioada:

B. ABUZ
C. SCREENING PENTRU SEMNE DE ABUZ

simpto Ultima Ultimele Ultimele Ultimul

ITEM Agresor
m luna 3 luni 6 luni an
1. Copilul a fost victima
unui
abuz fizic
2. Copilul a suferit lovituri la
nivel abdominal
3. Copilul a suferit lovituri la
nivelul capului
4. Copilul a suferit : fracturi post
agresiune, hematoame, echimoze,
plagi, eriteme, arsuri
5. Copilul a necesitat interventie
sau ingrijire medicala pt
recuperare post-agresiune
6. Copilul a prezentat simptome

F-PO-BIRUTC-01-01
somatice post-agresiune (cefalee,
dureri diverse, febra, diaree,
voma, greata, vertij, facies palid ,
atitudini corporale de aparare,
etc)
7. Copilul a dezvoltat enurezis
reactiv
8. Copilul a dezvoltat encoprezis
reactiv
9. Copilul a fost victima unui
abuz sexual
10. Copilul a prezentat semne
vizibile : pe sani, fese, abdomen,
coapse, zona genitala, zona
rectala, etc.
11. Copilul a prezentat dureri
abdominale, tulburari de
alimentatie, tulburari ale
somnului, disfunctii sexuale
(hipersexualitate, jocuri sexuale
insistente in relatia cu alti copii,
etc),
12. Copilul a prezentat
comportament autoagresiv:
tentative suicidare, tendinte de
automutilare, consum exagerat de
alcool si/sau subst psihoactive,
etc.
13. Copilul a prezentat
comportament agresiv fata de alte
persoane : agresivitate verbala si/
sau fizica
14. Copilul a fost victima unui
abuz emotional
15. Copilul a fost martor unor
situatii ce i-au pus in pericol pe
cei dragi (parinti, frati, etc)
16. Copilul a fost subiectul
abuzului emotional
17. Copilul prezinta tulburari in
sfera socio-afectiva: impulsivitate
si violenta, izolare sociala,
neincredere in sine si in ceilalti,
labilitate emotionala,
autoculpabilizare, anxietate,
depresie, fuga de acasa, altele
18. Copilul prezinta tulburari in
sfera cognitiva: retard, dezinteres
in indeplinirea sarcinilor scolare,
altele:

F-PO-BIRUTC-01-01
Parintele foloseste metode educative neadecvate sau masuri extreme?
 Nu
 Da : il respinge pe copil, il critica, il insulta, il umileste, il izoleaza, il terorizeaza, are
asteptari nerealiste, il loveste, aproba sau il incurajeaza pe copil sa ia parte la cersit, furt,
consum de droguri, alcool, etc.
 Comentarii:
Durata abuzului:
Persoana care ar putea avea informatii suplimentare despre situatie:
 Nume:
 Varsta:
 Adresa:
 Altele:
A fost anuntata Sectia de Politie :
A fost cineva martor la abuz: mama / tata / alte persoane:
Agresorul are, in continuare acces la victima: DA / NU
A fost necesara spitalizarea copilului : NU / DA : unde anume si pe ce perioada
Masuri anterioare de protectie si motivul fiecareia:
Copilul a beneficiat, anterior, de consiliere psihologica: NU / DA : perioada, motivul, psihologul, locatia
VIOLENTA DOMESTICA:
 Antecedente de violenta domestica: NU / DA (copilul a mai fost ranit, parintele a mai fost ranit,
copilul se teme pentru viata lui sau a parintelui său, copilul este martor la agresarea parintelui,
etc.
 Parintele nu / este consumator de alcool, droguri, etc
 Copilul nu / are acces la alcool, droguri, etc
 Comentarii:

D. NEGLIJARE
Forma de neglijare la care a fost supus copilul:
hranirea, imbracarea, igiena, securizarea, supravegherea, asigurarea starii de sanatate, educatia
scolara, nevoile afective si de comunicare, abandon, etc
Semne observabile ale neglijarii:
deficit staturo-ponderal, stare de sanatate deficitara, agresivitate / timiditate, plânge usor la aparitia
oricarui disconfort, tulburari de dezvoltare psiho-motorie, facies palid, aspect neingrijit, altele:
Parintele NU / ofera in mod adecvat:
hrana, imbracaminte, igiena, adapost, educatie, ingrijire medicala, supraveghere, etc.
Comentarii:
Cat timp este lasat copilul nesupravegheat:
Copilul este cel care trebuie sa ingrijeasca alti frati, surori, etc.

E. EXPLOATARE SEXUALA SI/ SAU COMERCIALA

Semne care indica prezenta exploatarii sexuale si / sau comerciale:
a. Tulburari socio-afective: impulsivitate si violenta, izolare sociala, neincredere in
sine si in ceilalti, labilitate emotionala, autoculpabilizare, anxietate, negativism,
depresie, altele.
b. Tulburari ale somnului: insomnii, cosmaruri, altele.
c. Comportament agresiv si autoagresiv: tentative suicidare, tendinte de
automutilare, consum exagerat de alcool si/sau subst psihoactive, agresivitate
verbala, acte violente, etc.

F-PO-BIRUTC-01-01
Copilul provine dintr-o familie dezavantajata socio-economic: DA / NU
Comentarii:
Copilul traieste pe strada: DA /NU
Comentarii:
Copilul provine dintr-o familie in care se practica prostitutia: DA / NU
Comentarii:
CONCLUZII
DATA SEMNALARII:
ORA SEMNALARII:
PERSOANA CARE A COMPLETAT FIŞA:
CONCLUZII ASUPRA CAZULUI:
 ABUZ FIZIC
 ABUZ SEXUAL
 ABUZ EMOTIONAL
 NEGLIJARE
 EXPLOATARE
 TRAFIC
 MIGRATIE
CAZUL A FOST REFERIT DE CATRE (DPC, ONG, POLITIE, ETC):
CAZUL A FOST REPARTIZAT:
Nume si prenume:
Functie:
Data:
PROPUNERI:
1.
2.

Consilier

F-PO-BIRUTC-01-01