Abuzul asupra copiilor si

adolescentilor
Notiuni de psihoterapie la copii si adolescenti
Abuzul
Definitie
 DEX - încălcare a legalităţii, faptă ilegală

 din punct de vedere medical - acţiune sau inacţiune,

orientată asupra copilului, care îi afectează sănătatea
fizico-psihică si are consecinţe negative temporare sau
definitive

 din punct de vedere juridic - incălcarea normelor

legale care apără relaţiile sociale ce asigură o creştere
bună şi normală şi dezvoltarea psiho-fizico-socială a
copilului
 Epidemiologie
 abuzul fizic - în fiecare an în SUA - 1% din copii au fost
abuzaţi sau neglijaţi
 aproximativ 10% din copiii răniţi au fost consultaţi în spitalele
de urgenta
 victimele abuzate fizic în funcţie de vârsta sunt 1/3 sub un
an, 1/3 între 1-6 ani şi 1/3 peste 6 ani
 copiii prematuri sunt expuşi la un risc de 3 X mai mare de a
fi maltrataţi datorita nevoilor speciale de care aceştia au
nevoie
 incesturile au loc la copiii de orice vârstă, aproximativ 1/3 au
sub 6 ani, 1/3 între 6-12 ani şi 1/3 între 12 şi 18 ani;
agresorii sunt în proporţie de 99% bărbaţi; molestările sunt
de 5 X mai frecvent realizate de taţii vitregi
 Clasificarea abuzului

a) Abuzul fizic: vatamare intentionata - lovituri, fracturi,

arsuri si opariri, contuzii → retard psiho-somatic; statura
scunda (nanism)
b) Neglijarea: lipsa unui ajutor fizic si/sau medical, a unei
supravegheri adecvate, lipsa acordarii afectivitatii sau a
unei stimulari corecte
c) Abuzul emotional: ostilitatea, lipsa atentiei, cazurile de
abandon, cerinte improprii/exagerate
d) Abuzul sexual: penetrativ, nonpenetrativ, intrafamilial,
extrafamilial, la fete si la baieti
 Tablou clinic
Abuzul fizic

Copilul este adus de obicei în camera de gardă cu diferite forme de

vătămare. Opiniile familiei pot include puncte de vedere sugestive:

- întârzierea/imposibilitatea de a căuta ajutor medical

- motivul prin care este explicată rănirea este vag, lipsesc
argumentele
- cauza nu este compatibilă cu rana – ex un copil cu contuzii adânci
şi fracturi – familia relatează că s-a rostogolit din pat pe podea;
frecvent descriu copilul ca fiind predispus la accidentari frecvente
- reacţia emoţională a părinţilor în timpul discuţiei este anormală şi
nu reflectă gradul de îngrijorare şi anxietate expectat
- comportamentul părinţilor este suspicios, ostil şi mânios împotriva
copilului şi sunt nerăbdători sa părăsească spitalul înainte ca
investigaţiile medicale să fie complete
 identificarea unui abuz fizic -> hematoame, escoriatii, diverse
răni pe care le prezintă copilul
 muşcăturile - urme distincte pe faţa copilului
 instrument neascuţit - hematoame
 imobilizarea cu o frânghie sau şnur – hematoame şi răni; urmele
de strangulare pot fi observate pe gât, glezne, încheieturile
mâinilor
 alopecia traumatică - zonele unde părul este smuls - prezinta
lungimi inegale ale firelor de păr
 hematomul subdural - cel mai periculos tip de vătămare, adesea
cauzând moartea sau sechele serioase; aproximativ 95% din
leziunile intracraniene care au loc în primul an de viaţă sunt
rezultatul unui abuz; hematoamele subdurale pot fi asociate cu
fracturi ale oaselor craniului datorate loviturilor accidentale la cap,
dar în aproape jumătate din aceste cazuri nu apar fracturi sau
hematoame
 aproximativ 10% din cazurile de abuz fizic implică arsuri; arsurile
produse de obiecte fierbinţi: sunt uşor de diagnosticat → arsuri de
gradul II fără formarea veziculelor, apar pe o singură parte a
corpului; arsurile cu ţigara - produc leziuni circulare şi de mărime
uniformă; opăririle cu apă fierbinte - tipurile cele mai obişnuite de
arsuri, de obicei veziculele sunt prezente
 injuriile intraabdominale - a doua cauză a morţii copiilor, după
pedepsele corporale (bătaie); cel mai adesea leziuni la nivelul
ficatului sau splinei
 alte forme ale abuzului fizic includ sufocarea deliberată şi
otrăvirea
Sindromul Munchausen
 tip de abuz în care părinţii inventează o boală de
care pretind că suferă copilul lor.
 Copilul este adus de mamă la spital pentru
examinări, investigaţii şi tratamente care pot fi
dureroase, în mod repetat, descriindu-se
convingător simptomele.
 Părinţii neagă orice cunoştinţe legate de cauza
îmbolnăvirii; alţi fraţi au fost adesea subiectul
îmbolnăvirilor şi un studiu al acestora a descoperit
că unul din zece a murit în circumstanţe
misterioase.
 Tablou clinic
Neglijenţa
-> absenţa unei îngrijiri corespunzătoare, mai exact a
faptelor (acţiunilor) anormale. Pot fi implicate mai multe
etape ale îngrijirii:

1. Lipsa îngrijirii fizice: include subnutriţia şi câteodată

retardul psiho-somatic, infecţiile repetate, nepăstrarea
curăţeniei şi dezorganizarea

2. Lipsa unei îngrijiri medicale: neprezentarea cu copilul la

vaccinări, întârzierea în acordarea ajutorului medical
necesar în caz de îmbolnăviri sau accidente =>deficienţe
prin netratarea strabismului, slăbirea auzului datorită
netratării otitelor sau ocazional moartea prin hipotermie
3. Lipsa regulilor impuse în casă, a rutinei => accidente la toate
vârstele, casnice şi pe stradă
4. Lipsa stabilităţii emoţionale: aceasta afectează capacitatea copiilor
de a avea relaţii apropiate, deoarece ei nu au experienţa unei relaţii
reciproce normale; alt fel de neglijenţă este privarea de prietenie,
afecţiune şi contact fizic
5. Lipsa unei stimulări cognitive adecvate, a jocurilor constructive =>
reducere a vocabularului, scaderea capacitatii atenţiei şi
concentrării, QI inferior şi realizări puţine
 Tablou clinic
Abuzul emoţional
 ostilitatea şi critica extremă – in general copiii expuşi unui climat
emoţional aspru sunt la rândul lor cruzi cu ceilalţi
 respingerea afectivităţii - frustrări emoţionale şi răcirea relaţiilor,
neîncredere sau nevoia disperată de intimitate
 lipsa de atenţie - copilul este ignorat în special când este tăcut sau
se comportă corespunzător
 inconsecvenţa - comportamentul care este acceptat la un moment
dat este urmat de o critică şi o pedeapsă grea; acest lucru va crea
confuzie şi neputinţa de a înţelege modul corect de comportament
sau de a avea încredere în părinte
 ameninţarea cu abandonul - copilul este ameninţat cu expulzarea
de la domiciliu, putând avea valiza pregătită şi fiind condus la
instituţiile de ocrotire; copilul poate crede că persoana lui este
motivul divorţului părinţilor săi; poate fi folosit de aceştia (sa fie
convins sa se alieze cu unul sau altul dintre ei, să ducă mesaje, să
facă pace sau să dea confort şi protecţie)
 Tablou clinic
Abuzul sexual
 definitia legala a abuzului sexual include: molestarea
copilului, incestul si violul
 victimele abuzului sexual sunt aduse de obicei în
camera de urgenta într-un stres acut; este posibil ca
acesta sa nu fie crezut de catre parinti
 medicul trebuie sa realizeze un examen clinic si
paraclinic atent
 pot apare: sângerari vaginale prepubertare, alte
simptome vaginale inexplicabile, infectii recurente ale
tractului urinar, enurezis sau encoprezis; cauza
principala a bolilor venerice la copii este transmiterea
pe cale sexuala de la adulti
 trebuie urmarite contuziile, în special în zonele unde
apar de obicei dupa un abuz violent sau viol: în jurul
gurii, gât, buze, etc.
 contuziile importante pot sa nu apara imediat dupa
agresiune si, în consecinta, reexaminarea în
urmatoarele 24 de ore va fi foarte importanta
 examinarea atenta trebuie facuta în zona perineala la
fete si a organelor genitale si regiunii anale la baieti
 in cazul unei adolescente însarcinate care nu ofera
date despre tatal copilului poate fi suspectat incestul
 Evaluare. Investigatii

 investigatiile complete includ etape specializate si se fac

împreuna cu politia; in cazul copiilor mici pot fi folosite papusi
pentru a vorbi despre ce s-a întâmplat
 initial se va evalua starea mentală a copilului; se vor căuta
vătămări sau alte forme de abuz sau neglijenţă în timp ce se vor
observa problemele comportamentale sau emoţionale ale
copilului
 dacă procedurile judecătoreşti vor decide că sănătatea mentală a
copilului a fost afectată, se cere revizuirea conduitei părinţilor
sau mutarea copilului din familie
 o evaluare completă este utilă pentru a obţine detalii care ar
putea scăpa din vedere datorită faptului că există tendinţa de a
ne concentra atenţia asupra circumstanţelor în care a avut loc
abuzul
Evaluare. Investigatii
 Important - să fie verificaţi toţi membrii familiei respective, chiar
dacă nu sunt rude, cum ar fi tatăl vitreg sau persoana la care
familia respectivă stă în chirie
 fişele medicale - pot furniza informaţii despre vătămări
anterioare ale copilului şi ale altor membri din familie, cât şi
despre starea mentală şi fizică a părinţilor; serviciile sociale sunt
întrebate dacă cunosc familia respectivă şi dacă vreunul dintre
copii este înregistrat în Asociata de Protecţie a Copilului -
anchetă despre posibilele practici abuzive existente în relaţiile cu
părinţii şi în viaţa de familie
 evaluarea fişelor şcolare
 copilul - examinat singur deoarece în cazul în care unul dintre
membrii familiei a comis abuzul, copilului îi va fi teama sa
vorbeasca de frica consecintelor
Evaluare. Investigatii
În cazul abuzului sexual examinarile de laborator trebuie sa
includa:
- culturi pentru BTS - zone specifice (uretra, vagin la fetele
prepubere, cervix la cele postpubere, canal anal sau rect în
concordanta cu istoricul sau constatarile fizice)
- teste screening pentru sifilis
- examinarea unui preparat de secretie vaginala în solutie salina
izotona pentru identificarea spermatozoizilor si a Chlamydiei;
 teste de sarcina când evaluarea maturitatii sexuale o indica

 expertiza medico-legala - în concordanta cu legile în vigoare si

detaliile fiecarui caz; inclusiv mostre de îmbracaminte/alte

articole care pot prezenta urme de sânge, sperma, secretie
vaginala
 Tratament
 un copil suspectat ca a fost abuzat sau neglijat - trebuie de
obicei sa fie spitalizat; control amanuntit al leziunilor;
protejat pâna când familia îi poate oferi din nou siguranta
completa
 daca parintii refuza spitalizarea copilului - ordin
judecatoresc sau al politiei
 nu necesita spitalizare – copil internat în institutii care sa-l
protejeze, unde persoana care l-a traumatizat sa nu aiba
acces
 psihiatrul - obligatia sa comunice parintilor cauza vatamarii
si sa raporteze cazul forurilor competente
Tratament
 Institutia de protectie a copilului se contacteaza
telefonic imediat; rapoarte scrise sunt trimise regulat
 Copiii trebuie examinati complet pâna la cel mult 12
ore de la raportarea abuzului; comunicare eficienta
între institutiile de ocrotire, judecatori si consultantii
legali
 Dupa cel putin o saptamâna - evaluarile vor fi
complete, iar echipa se va întâlni cu psihiatrul si
asistentul social care s-au ocupat de copil si un
reprezentant al institutiei de ocrotire implicata, pentru
a decide care este solutia cea mai buna pentru copil
pe termen scurt si lung
Tratament
Psihoterapie
 Interventia în criza- ofera ajutor pe termen scurt pentru

rezolvarea problemelor si restabilirea capacitatii de control a

pacientului
 Terapia comportamentala- scop eliberarea de vina, de

autoacuzare
 Terapia cognitiva

 Terapia de grup- copilul-victima poate sa primeasca suport de la

altii care au trait experiente asemanatoare.

 Psihoterapia de sustinere

 Psihoterapia pe termen lung

 Psihoterapia structurata a familiei

 Terapia prin joc

 Evolutie
Efectele fizice: influenţarea creşterii normale, ducând cel mai frecvent la
retard psihosomatic
Efecte emoţionale: tocirea emoţională; depresie; labilitatea emoţională; furie
Realizarea (formarea) apropierii afective: copiii mici maltrataţi prezintă
reacţii anormale în momentul despărţirii sau reîntâlnirii cu părinţii
Dezvoltarea socială: atracţia faţă de joc este mică, apar rutina şi activităţile
stereotipe; dispare dorinţa de joacă cu ceilalţi copii; manifestă mai puţină
sensibilitate faţă de emoţiile celorlalţi, se aşteaptă la atitudini negative din
partea celor din jur şi au iniţiative slabe în realizarea şi menţinerea unei
relaţii sociale
Dezvoltarea cognitivă: limbajul şi abilităţile verbale sunt mai puţin dezvoltate
decât la ceilalţi copii, activităţile şcolare sunt foarte reduse
Tulburările emoţionale şi de comportament: acestea sunt comune tuturor
copiilor care au fost abuzaţi; in adolescenţă pot apărea comportamentul
violent, sinuciderea şi automutilarea
 Evolutie
 reintegrarea copiilor abuzati este dificila; consecintele negative pot
dura ani
 emotional, victimele se simt vinovate si responsabile de abuz
 diverse simptome psihiatrice, inclusiv simptome de stress
posttraumatic cu idei referitoare la abuz si care pot duce la
evitarea sociala si izolare
 comportamentele negative, neascultarea, agresivitatea si actiunile
antisociale apar la ambele sexe victime ale unui abuz, dar în
special la baieti; fetele sunt mult mai predispuse la automutilare
 multi copii au un comportament sexual necorespunzator,
incluzând contactul sexual si dorinta de seductie fata de copiii
straini
Evolutie
Efectele pe termen lung ale abuzului sexual asupra
copilului:
 Probleme psihologice: depresie; anxietate; stima de

sine scazuta; autoculpabilizare; tulburari de somn;

 Comportamente problema: autoagresiune; consum de

droguri; prostitutie; vagabondaj;

 Probleme relationale si sexuale: izolare sociala;

promiscuitate sexuala; revictimizare;

 Incapacitatea de a învata sau de a performa conform

potentialului
 Tulburari psihiatrice: tulburari de alimentare; tulburari

de somatizare; tulburari de stress posttraumatic;

Noţiuni de psihoterapie la copii şi adolescenţi
 Psihoterapia

un set de procedee menite să elimine:

 o multitudine de reacţii emoţionale cu caracter
dezadaptativ
 de comportamente nedorite

şi
să elaboreze modele de comportament mai
eficiente, care să permită individului să facă faţă
sarcinilor cotidiene, să interacţioneze adecvat cu
anumite persoane şi situaţii
Terapia psihanalitica, psihodrama
Terapii comportamentale
Terapii cognitive
Terapia existentiala, pozitiva, interpersonala,
etc
Psihoterapiile comportamentale

 reacţie la psihanaliză care punea un accent

foarte mare pe domeniul inconştientului
 se bazează pe teoriile învăţării, care consideră
că personalitatea umană se formează sub
influenţa exclusivă a stimulilor exteriori, a
situaţiilor, rolurilor şi interacţiunilor sociale
Abordări cognitiv comportamentale

 ACT – acceptance and commintment (Hayes)

 DBT – dialectical behavioral therapy (Linehan)
 CBASP – cognitive behavioral analysis system for
psychotherapy (McCullogh)
 PST – problem solving therapy (Nezu)
 CPT - cognitive processing therapy (Resick)
 CST – cognitive schema therapy (Young)
Asumptii fundamentale
I. Evenimentele din viata nu ne afecteaza raspunsurile /
reactiile in mod direct, ci felul in care percepem si
interpretam evenimentele (cognitiile noastre, modul
in care le percepem) cauzeaza raspunsurile noastre:

a) cognitive (ideea ca nu merita sa traiesc)

b) comportamentale (izolare, lipsa de comunicare)

c) subiectiv-emotionale (traire depresiva)

d) biologice (cresterea tensiunii arteriale)

II. Cognitiile prin care interpretam aceste evenimente
de viata pot fi identificate:
 in mod direct (in cazul cognitiilor constiente)
 indirect (prin indicatori comportamentali) in cazul
cognitiilor inconstiente.

III. Odata identificate, cognitiile POT fi schimbate prin

tehnici psihologice specifice;

 astfel, cognitiile (convingerile, credintele)

irationale / dezadaptative, care genereaza
raspunsuri disfunctionale sunt inlocuite cu cognitii
rationale / adaptative, care genereaza raspunsuri
functionale.
ASUMPTIILE GENERELE ALE TERAPIILOR
COGNITIVE

1. Problemele psihice sunt raspunsuri

dezadaptative /disfunctionale invatate, sustinute de
cognitii disfunctionale/irationale constiente sau
inconstiente.
2. Factorii generatori ai gandirii
disfunctionale/irationale sunt influentele genetice si
de mediu
3. Modalitatea optima de a reduce distresul si
comportamentele dezadaptative este modificarea
cognitiilor disfunctionale/irationale
4. Cognitiile disfunctionale/irationale care genereaza
psihopatologia pot fi identificate si schimbate prin
tehnici cognitive
Modelul ABC

A B C

Convingerile Consecinţele
Evenimentul
despre acel emoţionale sau
activator
eveniment comportamentale
Emoţiile negative izvorăsc din trei
mari credinţe iraţionale:

1) (Eu) Trebuie să mă descurc bine şi să câştig

aprobarea celorlalţi pentru performanţele mele, altfel
voi părea că sunt o persoană ratată.

2) Ceilalţi trebuie să mă trateze cu respect, exact aşa

cum doresc eu să fiu tratat; dacă nu procedează
astfel, societatea şi întregul univers ar trebui să-i
condamne şi să-i pedepsească pentru lipsa lor de
consideraţie relativ la persoana mea.

3) Viaţa trebuie să fie în aşa fel aranjată încât eu să

obţin tot ceea ce-mi doresc într-un mod confortabil,
rapid şi uşor, şi să nu am parte de nimic din ceea ce
nu-mi doresc.
Rezultatul - sentimente şi atitudini
total neproductive:
 Lipsa valorii ca şi persoană (“Sunt o persoană
lipsită de valoare dacă nu mă descurc
excelent şi nu câştig aprobarea celorlalţi în
măsura în care vreau eu”).

 Catastrofarea (“Este teribil şi îngrozitor dacă

nu fac totul aşa cum trebuie”).

 Lipsa toleranţei la frustrare / toleranţa

scăzută la frustrare (“Nu suport lucrurile care
mi se întâmplă şi care nu trebuia să aibă
loc”).
 Motive pentru aplicarea la copii şi
adolescenţi
 natura educativă a terapiei; scopul - a ajuta oamenii să se
ajute, predându-le concepte pozitive de sănătate mentală

 convingerile iraţionale centrale pe care educatia raţional

emotivă şi comportamentală încearcă să le modifice, se
relaţionează cu multe dintre problemele de bază întâlnite
de către tineri:
◦ echivalarea aprecierii de sine cu propriile performanţe,
motiv pentru care nu au niciodată o părere prea bună
despre propria persoană;
◦ exagerarea evenimentelor, urmată de reacţionarea prin
modalităţi de auto-înfrângere (e.g. abuzul de alcool sau
droguri);
◦ suprageneralizarea şi pierderea perspectivei asupra
problemelor, urmate de reacţii impulsive (e.g.
comportamentul suicidar).
- incapacitatea de a-şi stabili scopuri pe termen lung datorita
convingerii ca toate lucrurile ar trebui să fie obţinute cu
uşurinţă, fără nici un efort

- superficialitatea eforturilor de preventie (din moment ce

tinerii nu sunt învăţaţi să-şi schimbe aceste sentimente prin
modificarea gândurilor)
Limite ale terapiilor cognitiv comportamentale

 Nu se cunosc toate mecanismele cognitive implicate în

toate tulburările psihice
 Nu există în toate cazurile tehnici suficient de eficiente

pentru a le schimba
 Nu există, încă, destui profesionişti bine pregătiţi în

domeniu
Consideraţii de ordin cultural:
 Teoriile sunt “eurocentrice” prin faptul că se bazează
într-o foarte mare măsură pe ceea ce este definit de
principiile europene ca fiind “logic”
 Ce se întâmplă dacă clientul provine dintr-un
backgroud cultural care nu încurajează într-o manieră
directă confruntarea?