UNIVERSITATEA BABE-BOLYAI CLU1-NAPOCA

FACULTATEA DE PSIHOLOGIE I TIINELE EDUCAIEI

SECIA PSIHOLOGIE
NVMANT LA DISTAN
PSIHIATRIA COPILULUI I
ADOLESCENTULUI
- SEMESTRUL I -
Conf. Dr. FELICIA IFTENE
Medic primar neuropsihiatrie infantila
Doctor n medicina
Seful Catedrei de Psihiatrie a Copilului si Adolescentului,
Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca
1
DISCIPLINA DE PSIHIATRIE A COPILULUI SI ADOLESCENTULUI SE OCUPA CU:
- Prezentarea manierei de abordare clinica a copilului, diferentiat, in functie de varsta.
- Definirea normalitate-anormalitate psihica raportata la varsta, sructurari dizarmonice de personalitate.
- Studiul tulburarilor principale ale functiilor psihice cu particularitati legate de varsta.
- Abordarea bolilor psihice ale copilului si ale tulburarilor de marginalitate, din perspectiva
etiopatogenetica, incadrare nozografica in conformitate cu criteriile diagnostice recunoscute astazi in
plan international clasificarea europeana !"D-1# si cea a psihiatrilor americani DS$ !%&, tablou
clinic, diagnostic diferential, evolutie, prognostic.
- Discutarea metodelor actuale de preventie a tulburarilor psihice ale copilului si adolescentului, a
principiilor de tratament farmacologic si psihoterapie&, si a posibilitatilor de orientare scolara si
profesionala, de reinsertie sociala.
"'(S') D* PS!+!A,(!* A "-)P!)')'! S! AD-)*S"*.,')'! *S,* OBLIGATORIU.
TEMELE MA1ORE DE CERCETARE !. "AD(') D!S"!P)!.*! D* PS!+!A,(!* A "-P!)')'!
S! AD-)*S"*.,')'! S'.,/
a. Adolescentii si drogurile educatie sanitara in scoli, consiliere, dezinto0icare, postcura si reintegrare
sociala&. 1rupul de cercetare este format din/
- "oordonator/ "onferentiar Dr. 2elicia !ftene,
- $embri/ Sef de lucrari Dr. %iorel )upu, Asistent univ. Simina Ale0a, Preparator 3ianca Andreica.
b. Sindromul atentional deficitar hiperactiv-hiperkinetic. 1rupul de cercetare este format din membrii
catedrei de Psihiatrie a copilului si adolescentului '$2 "lu4 si cei ai catedrei de Psihologie '33 "lu4.
PROGRAMA ANALITICA
1. Particularitatile e0amenului clinic si paraclinic in psihiatria copilului si adolescentului
5. Particularitati psihopatologice generale la copii si adolescenti
6. Somnul si tulburarile de somn la copii si adolescenti
7. Anore0ia mentala si bulimia
8. ,ulburarile nevrotice ale prescolarului si scolarului mic
9. ,ulburarile nevrotice in pubertate si adolescenta
:. *nurezisul
;. ,ulburari de conduita. Delincventa 4uvenila
<. Sindromul atentional deficitar
1#. Autismul infantil si ,ulburarile pervazive de dezvoltare
11. ,ulburari afective
15. !nsuficienta psihica primara si secundara.
16. "omportamentul adictiv
17. Abuzul asupra copilului si adolescentului
CALENDARUL DISCIPLINEI:
- S*$*S,(') ! A. '.!%*(S!,A( 5##5-5##6, 17 SAP,A$A.!, !."*PA.D "' #1.1#.5##5.
- *=A$*. S"(!S !. S*S!'.*A !A.'A(!*-2*3('A(!* 5##6.
- )A S2A(S!,') )'.!! .-!*$3(!* S! !. P(*S*S!'.* S* -(1A.!>*A>A !.,A).!(!
"-.S'),A,!!& "' S,'D*.,!!, !. "A(* S* %-( P(*>*.,A !.(*1!S,A(! %!D*-,
D!S"',A,* '),*(!-(, "-.2-($ $A,*(!A)')'! D!. "'(S') S"(!S.
PERSOANE DE CONTACT: seful de disciplina este disponibil pentru solicitarile studentilor, la adresa
de internet indicata.
5
PARTICULARITATI ALE EXAMINARII CLINICE SI PARACLINICE IN PSIHIATRIA
COPILULUI SI ADOLESCENTULUI
OBIECTIVE:
- Insusirea tehnicii de intervievare a parintilor si copiilor
- Cunoasterea manierei de examinare clinica a copilului si adolescentului
- Examinari paraclinice uzuale, cu justificarea utilitatii lor
- Stabilirea diagnosticului multiaxial
*0aminarea psihiatrica ?ncepe totdeauna cu o scurta observatie la internare sau anterioara
consultului&, urmata de interviu anamneza&, e0amenul psihic, e0amenul clinic general, e0amenul
neurologic, testarea psihologica, e0aminarea electroencefalografica si alte e0aminari paraclinice, ?n functie
de situatie, menite sa clarifice diagnosticul. Daca starea clinica a bolnavului este amenintatoare de viata si
suntem ?n fata unei urgente, vom ?ncepe consultul cu e0amenul somatic.
Anamneza. !nterviul constituie tehnica de baza a psihiatriei. Datele anamnestice se culeg din mai
multe surse/ apartinatori mama, tata, bunici, frati&, vecini, colectivitate gradinita, scoala&, autoritati,
pacient. Ancheta sociala efectuata de asistentul social aduce date cu semnificatie din teren.
Intervievarea parintilor se face, de regula, ?n absenta copilului. Pl@ngerile apartinatorilor nu sunt
simptome strict obiective, ci pot fi e0presia unor relatii necorespunzatoare ?ntre parinti si copii, sau atitudini
structurate ale minorilor fata de un mediu impropriu. Parintii copiilor cu tulburari psihice se simt adesea
vinovati sau responsabili pentru dezvoltarea copilului lor, pentru dificultatile lui emotionale sau
comportamentale. An acest sens, psihiatrul culege odata cu interviul parintilor si datele necesare stabilirii
trasaturilor caracteriale ale lor, pentru ca, ulterior, sa-si completeze informatiile cu cele furnizate prin
intermediul anchetei sociale, de scoala, vecini, autoritati.
Stiles si colab. 1<:<& au aratat ca la consultatiile medicale initiale este de dorit ca medicii sa
?ncura4eze pacientii si familia sa-si spuna mai ?nt@i povestea ?n modul lor propriu, aceasta discutie libera
fiind urmata de interviul sistematic, cu ?ntrebari tintite. An timpul raportului liber al parintilor, medicul
poate influenta ceea ce parintii spun, doar prin felul cum asculta, arat@nd interes sau ?ncura4@nd.
"hestionarea sistematica este superioara abordarilor mai putin structurate c@nd scopul este e0plorarea unui
c@mp predefinit. *ste important modul ?n care medicul pune ?ntrebarile, at@t ?n faza de raport spontan, c@t si
mai t@rziu, ?n chestionarea sistematica.
Pe l@nga datele generale, de stare civila, trecute obligatoriu ?n foaia de observatie a copilului
nume, prenume, se0, data nasterii, domiciliu, acte de identitate ale parintilor, data internarii, diagnosticul
de trimitere si caracterul lui de urgenta, cine trimite cazul - unitate, medic, grup sanguin al copilului, posibil
alergic la...&, ?naintea interviului vom consemna o scurta observatie la internare a pacientului.
'lterior, anamneza se centreaza pe motivele aducerii minorului la medic si pe istoricul bolii
actuale, cuprinz@nd data si istoricul debutului, circumstantele aparitiei, evolutia simptomelor p@na ?n
prezent, tratamente si internari anterioare, posibile corelatii etiologice. Se cerceteaza apoi ?n amanunt
structura familiei/ membrii familiei ?n ordine cronologica bunici, parinti, copii, frati, surori&, v@rsta, grad
de instruire, ocupatie, consum de to0ice, stare de sanatate, profil psihologic emotional, cognitiv,
comportamental&. Locuinta cu conditiile de locuit& oglindeste nivelul de trai al familiei/ numarul camerelor
raportat la numarul de persoane, ane0e, stare igienico-sanitara, amplasarea locuintei, ambianta, poluare,
folosinta personala sau comuna cu alte persoane. Antecedentele heredo-colaterale sunt deseori
semnificative ?n bolile cu potential de transmisie genetica, sau ?n cele contagioaseB patologia cronica a
parintilor poate ?ntretine ?n familie o stare de conflictualitate, culpabilizari si resentimenteB la fel, internarile
celor apropiati, iminenta pierderii lor, pot marca individul si pot genera psihogenii. Antecedentele
personale fiziologice aduc date despre modul cum a decurs sarcina cu copilul ?n cauza disgravidii,
iminente de avort, tratamente ale mamei ?n perioada de graviditate&, al c@telea copil este si din a c@ta
sarcina, cum a fost nasterea la termen, prematura, eutocica, forceps, cezariana&, greutatea la nastere, scor
Apgar, icter neonatal, alimentatie, dezvoltare neuropsihica, instalarea controlului sfincterian, vaccinari si
vitaminizari. Suferinta ante, perinatala poate e0plica un anumit gen de patologie, sau poate purta
raspunderea pentru vulnerabilitatea psihica a copilului. !cterul nuclear, prin modificarile organice induse ?n
nucleii bazali genereaza vulnerabilitate ?n sistemul e0trapiramidal si predispozitie pentru ticuri, balbism. An
privinta instalarii controlului sfincterian, -rganizatia $ondiala a Sanatatii considera ca v@rsta limita 8 ani
6
pentru fetite si 9 ani pentru baieti, dincolo de care vorbim de enurezis. Dezvoltarea neuropsihica va fi
apreciata cu gri4a, stiut fiind ca parametrii dezvoltarii psihomotorii sunt numai valori statistice mediiB cum
fiecare copil este o realitate unica, aprecierea semnificatiei devierilor de la norma a valorilor acestor
parametri se face corect numai lu@nd ?n considerare ?ntregul conte0t al datelor clinice si anamnestice
disponibile, ca si dinamica evolutiei lor. )a fete se va insista asupra datei aparitiei primei menstruatii,
cicluri menstruale inclusiv ultimul, cu data precisa&, dismenoree, meno, metroragiiB ?n evolutia psihozelor
endogene, anore0iei mentale, e0ista perioade de amenoree secundara. An unele boli cromozomiale
sindromul ,urner&, sau metabolice deficit de 51 hidro0ilaza&, amenoreea este primaraB la fel, ?n unele
forme ale retardului psihic sever C profund, ca e0presie a nedezvoltarii generale, ciclul menstrual nu se
instaleaza. Alteori, ?nt@rzierea ?n aparitia menarhai poate fi o varianta a dezvoltarii. - atentie deosebita se
va acorda antecedentelor personale patologice/ distrofie, boli acute sau cronice, traumatisme, interventii
chirurgicale, convulsii, consum personal de to0ice aurolac, alcool, tutun&, stari comatoase, suferinte
psihice.
- particularitate a anamnezei ?n psihiatrie o constituie interesul pentru situatia familial-sociala/
relatiile intrafamiliale, atitudinea parintilor, caracterul educatiei, evenimente si situatii traumatizante, relatii
e0trafamiliale, educatie, situatii deosebite, organizare, dezorganizare, reorganizare familiala, delicte,
antecedente penale ?n familie. Activitatea prescolara, scolara si universitara se analizeaza prin ?ntrebari
tintite legate de v@rsta la care s-a ?nceput fiecare forma de instruire, frecventa, adaptarea, randamentul,
esecuri, evenimente deosebite, activitati e0trascolare Comportamentul scolar sau !n c"mpul muncii se
e0ploreaza prin informatii privind v@rsta la care a ?nceput activitatea, ruta profesionala, randament, succese,
esecuri, aprecieri, sanctiuni. Sunt necesare si referiri la personalitatea premorbida, ce a fost individul
respectiv ?nainte de prezentarea la medic, cum ?l vad cei din 4ur nevoie de miscare, rabdare, dorinta de
a4utor ?n gospodarie, sensibilitate, frici deosebite, reactivitate la frustrari, etc.&.
,oate datele culese de la apartinatori se trec ?n foaia de observatie clinica a bolnavului, alaturi de
informatiile furnizate de e0aminarea somatica, neurologica, psihica, investigatii paraclinice, evolutie pe
sectie, terapie cu 4ustificarea ei, epicriza si recomandari. 2oaia de observatie este un document medical, dar
si 4uridic, ea oglindind, ?n egala masura, respectul de sine a celui ce o ?ntocmeste, ca si g@ndirea lui clinica.
- imagine fidela despre relatia parinte-copil putem obtine trec@nd D?nt@mplatorD prin sala de
asteptare, ?ntr-o atitudine indiferenta si observ@nd nepasarea mamei al carei copil rastoarna, distruge, striga,
loveste, sau dimpotriva, atitudinea sufocanta a aceleia care aseaza permanent sepcuta pe capul micutului
spun@ndu-i Dstai cuminteD, netezindu-i permanent hainutele si parul, anticip@nd orice dorinta, priv@ndu-l de
libertatea de a fi inocent.
Intervievarea copilului se suprapune peste examinarea lui psihica. 'nele aspecte ale relatiilor
familiale pot fi evaluate mai eficient prin observarea familiei ?n timpul interviului. Aceste aspecte includ
modelele de comunicare, tonul emotional folosit ?n timpul relationarii, responsabilitatea, aliantele ?ntre
membrii familiei si modul de influenta mutuala, incluz@nd disciplina, controlul, autoritatea, credintele si
cunoasterea ?n legatura cu evenimentele. .u trebuie sa uitam ?nsa faptul ca, daca membrii familiei sunt
vazuti ?mpreuna, o parte din informatii pot fi ascunse de catre unii din participanti. $a4oritatea autorilor
afirma ca este de preferat ca, dupa ce medicul a facut cunostinta cu particularitatile cazului din interviul cu
parintii, sa e0amineze copilul ?n afara prezentei lor, cu e0ceptia celor mici, dependenti de mama, foarte
an0iosi sau confuzi.
"linicianul ghideaza, organizeaza, structureaza informatiile, sensibil la problemele si gri4ile
copilului, ?ncerc@nd sa se comporte ca un observator empatic, interpret@nd materialul prezentat de copil. 'n
interviu diagnostic este deseori contactul initial ?ntre copil si clinician, fiind si primul pas ?n stabilirea unei
aliante terapeutice. Destul de frecvent ?nsa, ?n conditiile e0aminarii ?ntr-un cabinet policlinic, evaluarea
diagnostica initiala este singurul contact pe care un individ, sau o familie, ?l are cu echipa medicala,
deoarece multi nu se mai ?ntorc pentru tratament.
Examenul psihic al copilului facut cu ocazia intervievarii pacientului, este concludent ?n masura
?n care ?ncepem cu el, pentru a evita reactiile de aparare ale micutilor induse de dezbracarea lor, sau de
senzatiile neplacute, uneori dureroase, inerente, care apar ?n cursul e0amenului somatic si neurologic.
Prima sarcina a medicului este aceea de a aduce copilul ?ntr-o situatie cooperanta, ?ntr-o atmosfera linistita,
intima si nedistractibila de aceea se va evita prezenta unui numar mare de 4ucarii interesante&.
An timp ce se desfasoara interviul cu parintii, o alta persoana asistenta& culege informatii despre
copilul aflat ?ntr-o camera cu 4ucarii, ?n care este lasat sa se 4oace. *ste de preferat ca cel care noteaza
comportamentul liber al copilului sa fie plasat ?n spetele unui geam cu vizualizare ?n sens unic spre copil
e0ista o oglinda&, auzind printr-un sistem de amplificare ce discuta pacientul singur, sau cu 4ucariile lui.
7
Daca nu dispunem de o asemenea dotare, asistenta se poate plasa ?ntr-un colt ?ndepartat al camerei ca
observator indiferent, not@nd continutul 4ocului, 4ucariile preferate, capacitatea de adaptare la nou, alte
aspecte ale comportamentului copilului.
An sala de consultatie ?n care are loc ?nt@lnirea medic-copil sunt necesare o serie de materiale-
4ucarii adaptate v@rstei, carti, h@rtie colorata, creioane, care vor constitui prete0te de comunicare ?ntre cei
doi. Se prefera o formulare indiferenta a ?ntrebarilor, discut@ndu-se despre Duneori copiii...Dsau
Dparintii...Dcu alunecarea aparenta spre general, permit@nd astfel copilului sa-si e0puna, fara gri4a, punctul
de vedere. An prima faza, pacientul va fi lasat sa e0ploreze mediul, sa se plimbe prin cabinet, sa atinga
obiectele. Primul pas consta ?n clarificarea motivului pentru care copilul crede ca a fost adus la doctor,
precum si linistirea ?n legatura cu in4ectiile, etc. 'rmatorul pas urmareste clarificarea a ceea ce crede
medicul despre prezenta copilului ?n cabinetul lui de consultatii, e0plicam copiilor mari scopul interviului si
descrierea lui pe scurt. 'n bara4 imediat de ?ntrebari despre probleme cu ?ncarcatura emotionala nu este
indicat, fiind mai utile discutiile despre situatia familiala, lucrurile care ?i fac placere si la care se pricepe,
cum este viata sa sociala. Daca minorul este constient de faptul ca are probleme, o scurta descriere a lor se
impune. An momentul ?n care este atins un punct DnevralgicD, de e0emplu simptome depresive, se insista ?n
acel punct p@na la colectarea tuturor informatiilor necesare.
"u copilul mic, anteprescolar sau prescolar, medicul intra ?n contact afectiv fizic si verbal prin
intermediul 4ucariilor, sau prin e0aminarea unor fotografii ?n comun, analiz@nd mimica pacientului, reactiile
emotionale, gradul de cooperare, interesul pentru lumea din 4ur, activitatea spontana, particularitatile
limba4ului cu mentiunea ca dislalia fiziologica se poate mentine p@na la v@rsta de 8 ani&, cunoasterea
partilor corpului, a culorilor, notiunea de numar. Pentru testarea raspunsului emotional al copilului,
atasamentul fata de familie, adaptarea la situatii noi si la oameni straini, se creeaza c@teva situatii deosebite
ordin verbal, 4ucarie, etc.&. Sub v@rsta de 7 ani vocabularul copilului este sarac, e0perienta insuficienta, de
aceea vom lua ?n considerare numai elementele non-verbale/ comportamentul, 4ocul, gestica, e0presia fetei,
reactiile afective, spontaneitatea.
)a scolarul mic conversatia va ?ncepe cu teme indiferente, menite sa neutralizeze teama date de
identitate, cu ce mi4loc de transport a venit, etc.&. Pentru a evalua calitatea diferitelor procese psihice vom
discuta despre preocuparile copilului, prieteni, scoala, familie, planuri de viitor, pentru ca, ulterior, sa ne
concentram asupra motivelor prezentarii la medic. *ste un moment dificil si este de preferat sa se ?ncerce
aceeasi orientare generala, fac@nd aprecieri legate de calitatile copilului desprinse firesc, din discutia
anterioara&, cu trecerea treptata la Dde ce crezi ca ai fost adus ?n cabinetul meuED. "opilul va fi lasat apoi sa
povesteasca liber, ?ncerc@nd sa ne punem ?n situatia lui, pentru ca astfel vom putea accede la toate trairile
lui. Se pun ?ntrebari suplimentare pentru a clarifica conte0tul clinic.
)a adolescentul prezent ?ntr-un cabinet psihiatric ne putem izbi de refuzul lui de a se integra ?n
situatie, ostilitate, lacrimi, pe care le vom trata printr-o asteptare discreta, urmata de ?ntrebari directe legate
de problematica ridicata de cazul respectiv.
Durata e0amenului psihic se ?nscrie cu greu ?n limitele celor 5# de minute pe care le are la
dispozitie un medic aflat ?n concurs, la e0amenul de specialitate, sau de primariat. De regula, dupa 6#-7# de
minute se ?ncheie consultul, cu subiecte neutre, ?ncura4@nd, las@nd o portita deschisa si o m@na ?ntinsa
pentru sedinta viitoare.
-biectivele e0aminarii psihiatrice sunt e0plorarea vietii psihice a individului, acord@nd, la copil, o
mai mare importanta determinarii nivelului de dezvoltare a proceselor cognitive, insist@nd pe perceptia
culorilor si a formelor spatiale, atentie, memorie, imaginatie, g@ndire, limba4.
*0amenul psihic descris ?n foaia de observatie a cazului respectiv va cuprinde/ e0amenul clinic
general si e0amenul functiilor psihice.
a. Aspectul general este surprins prin descrierea impresiei pe care o ?mprastie aparitia pacientului
?n ?ncapere, ?ncep@nd cu tinuta ?ngri4ita sau nu, potrivita, e0centrica, bizara, murdara, rupta&B e0presia fetei
fi0a, mobila, de DmascaD, indiferenta, distrata, suspicioasa, bat4ocoritoare, trista, discordanta, oscilanta&B
privirea fi0a, atenta, speriata, umeda, evitanta, mirata, perple0a, vioaie&B atitudinea prietenoasa,
cooperanta, ostila, stuporoasa&B gestica, mimica, pantomima ticuri, agitatie, inhibitie, grimaserii,
manierisme, stereotipii&. Se apreciaza acum si modul ?n care copilul stabileste contactul verbal si afectiv cu
cei din 4ur, vorbirea, tonalitatea, disponibilitatea relationarii interpersonale.
b. Examenul pe functii psihice nu se va face pun@nd ?ntrebari tintite, dec@t daca este absolut
necesar. Daca e0ista tulburari ?ntr-un anumit sectorB de regula, datele necesare reies firesc din discutia cu
pacientul, discret orientata de medic. An foaia de observatie vom descrie ?nsa corect daca e0ista sau nu
tulburari ?n/ perceptie hipoestezie, hiperestezie, anestezie, parestezii, cenestopatii, iluzii, halucinatii&B
8
atentie spontana, distributie-concentrare, labilitate, fatigabilitate&B memorie fi0are, evocare, hipomnezie,
amnezie, hipermnezie, paramnezie&B orientare temporo-spatiala, auto si allo psihica orientarea temporo-
spatiala se achizitioneaza dupa v@rsta de ; ani&B constiinta grad de luciditate, modificari ale structurii
c@mpului de constienta&B imaginatia, tin@nd cont de bovarismul fiziologic al perioadei de prescolar si de
e0altarea imaginatiei la adolescentiB g@ndirea ritm, organizare, coerenta, calcul mintal, teme prevalente,
delirante - vorbim despre delir numai dupa v@rsta de 15 ani, c@nd copilul are acces la g@ndirea formala -
idei depresive, obsesive&B afectivitate dispozitie, emotii, sentimente, intensitate, labilitate, irascibilitate,
an0ietate, euforie, depresie, paratimie&B viata instinctiva instinct se0ual, de aparare, alimentar, matern&B
activitatea, vorbirea, scrisul, productia grafica motivatie, amploare, randament, eficienta, hiperactivitate,
agitatie, inhibitie, stupoare, stereotipii, manierisme, negativism&B ritm nictemeral, perioada de veghe,
perioada de somn modul de adormire, modul de trezire, profunzimea si durata somnului, vise, cosmaruri,
deambulari nocturne&B personalitatea actuala deteriorare, dedublare, transformare, dizarmonica,
prevalenta&.
)a sf@rsitul e0aminarii urmeaza sinteza tulburarilor depistate, pe functii psihice, cu formularea
diagnosticului de sindrom, apreciind si nivelul de adaptabilitate al copilului ?n plan familial, social, scolar.
Examenul somatic se face ?n amanuntime, fiind cunoscute implicatiile largi ale patologiei
organice generale ?n aparitia tulburarilor psihice la copil. %om fi atenti la dismorfii, malformatii, dezvoltare
somato-endocrina, boli actuale, tratamente actuale.
Examenul neurologic vizeaza e0aminarea sistematica din perspectiva sistemului nervos central,
periferic si organe de simt. Se insista asupra prezentei posibile a unei debilitati motorii, retard motor, deficit
functional, crize epileptice, deficit senzorial.
Examinarea psihologica este diferita de la caz la caz, aduc@nd date pretioase cu privire la nivelul
intelectual si structurarea personalitatii copilului. ,ulburarile psihologice, psihiatrice si de dezvoltare
beneficiaza astazi de o abundenta de teste specifice, care le cuantifica caracteristicile. "@nd ?ntrebarile se
refera la abilitati specifice sau generale, sau acolo unde sunt indicate teste e0ploratorii , scala #echsler este
un punct de plecare bun, fiind adecvata pentru problematici diverse, o grupa larga de v@rsta, d@nd
posibilitatea observarii comportamentului copilului c@nd este confruntat cu sarcini diferite. *le permit
diferentierea abilitatilor verbale, de cele nonverbale, diferentiere utila c@nd suspectam o tulburare de
limba4, sau o alta tulburare specifica. Alt avanta4 este acela ca permite convertirea scorului testului ?n
norme de v@rsta. Scala de inteligenta Fechsler pentru copii se utilizeaza astazi ?n forma sa revizuita,
#ISC-$, oferind un profil psihologic comple0 prin testarea separata a informatiei pe care o detine copilul,
posibilitatea lui de a completa si de a aran4a imagini ?n succesiune, de a gasi similitudini, de a efectua calcul
mintal, constructii de cuburi, vocabular, asamblare de obiecte, ?ntelegere, labirint, atentie, memorie
imediata a cifrelor si inversarea lor&. Se obtine astfel, ?n final, un coeficient intelectual verbal, un altul de
performanta si un coeficient intelectual global. *ste importanta depistarea sectoarelor ?n care copilul este
deficitar pentru a lucra cu el suplimentar, sau, ?n cazul celor mari pentru a-i orienta ?n directia
performantelor.
"ompletarea testelor cum este scala Fechsler presupune abilitatea de a ?ntelege instructiunile
siCsau dorinta de a raspunde prin limba4. "@nd nu e0ista complianta la aceste cerinte, este posibila folosirea
testelor care necesita numai punctarea cu m@na, sau ?n cazul copiilor cu tulburari de motilitate, punctarea cu
ochii sau alta forma de comunicare. $ulte teste sunt dezavanta4oase atunci c@nd sunt folosite la copii care
prezinta tulburari de limba4B versiunea scalei Stanford-%inet conduce la un scor e0act pe abilitatile generale
?n favoarea celor verbale.
$atricea colorata progresiva a lui (aven, testul Seguin si altele, presupun un numar de sarcini a
caror natura pare sa fie implicita, necesit@nd o mediere verbala. Principala problema a acestor teste este
aceea ca ele au influentat si modelul 4ucariilor si multi copii sun familiarizati cu ele. &estul $aven este
alcatuit din 9# de planse, grupate ?n 8 serii de c@te 15, ierarhizate ?n ordine cresc@nda a dificultatii. "opilul
trebuie sa identifice elementul care lipseste din fiecare plansa si sa descopere regula ce defineste raporturile
dintre elemente. *ste un test de inteligenta a carui semnificatie se raporteaza la un etalon, e0primat ?n
centile. %arianta color este destinata investigarii dezvoltarii mintale a copiilor cu v@rsta cuprinsa ?ntre 8 si
11 ani.
Pentru evaluarea dezvoltarii neuropsihice a copilului folosim ?n clinica, la v@rste mici, Scala de
evaluare 'ortage pentru sugari si copii p@na la v@rsta de 9 ani&, care ofera date privind socializarea,
comportamentul, limba4ul, independenta, cognitia, motricitatea. ,ot ca screening al dezvoltarii, pentru
detectarea tulburarilor de dezvoltare la copil, se utilizeaza testul (enver II, destinat aplicarii la copiii
aparent normali, de la nastere p@na la 9 ani, av@nd ?n vedere performantele copilului ?n functie de v@rsta.
9
*ste util ?n cazul copiilor asimptomatici, ?n monitorizarea copiilor cu risc ?n problemele de dezvoltare, ca
de e0emplu, cei cu suferinta perinatala. Al preferam pentru ca nu este un test G coeficient intelectual, nici nu
functioneaza ca o prognoza definitiva asupra nivelului de adaptare intelectuala viitoare, compara numai
performante ale copiilor de aceeasi v@rsta. ,estul cuprinde 158 de probe dispuse ?n formularul sau ?n 7
sectiuni, destinate e0plorarii urmatoarelor functii/ personal-social acomodarea cu adultii si interesul pentru
asigurarea nevoilor proprii&B motricitatea fina-adaptabilitate coordonarea ochi-m@na, m@nuire de obiecte
mici&B limba4 auz, ?ntelegere, folosirea limba4ului&B motricitatea grosiera sedere, mers, sarit, miscare
ampla, completa&.
Pentru investigarea atentiei se utilizeaza proba )azzo prin care se solicita copilului bararea
anumitor litere dintr-o succesiune aleatorie de semne. Pentru e0plorarea atentiei concentrate se poate utiliza
varianta 'latonov care utilizeaza planse cu cifre &estul de baraj &oulouse 'ieron este alcatuit din patratele
cu diferite semne distincteB se cere copilului bararea celor doua semne din partea de sus a patratelor de
e0emplu&, ?ntr-un timp dat. Se evidentiaza calitatile atentiei/ concentrarea, volumul, stabilitatea,
distributivitatea. *0plorarea atentiei este utila mai ales ?n diferentierea sindromului atentional deficitar de
retardul psihic asociat cu alte teste&.
&estul de memorie vizuala/ se arata o plansa cu diferite obiecte, apoi se acopera plansa si se cere
copiilor sa enumere obiectele vazute. &estul de memorie auditiva at@t a cifrelor, c@t si a cuvintelor/ se
rostesc un sir de cuvinte sau de cifre pe care copilul le repeta imediat si dupa c@teva minute.
'roba de cunoastere a imaginatiei creatoare se aplica la elevi carora li se cere sa realizeze c@t mai
multe combinatii folosind literele A, 3, ", D, astfel ?nc@t fiecare litera sa fie prezenta ?n fiecare aran4ament.
'roba %enton analizeaza perceptia, motricitatea fina, capacitatea de structurare vizual-perceptiva,
capacitatea de analiza si sinteza si memorarea pe termen scurtB presupune e0ecutarea dupa model a unor
figuri, p@na la reproducerea din memorie a unei figuri geometrice comple0e. Poate diferentia copiii cu
leziuni cerebrale de cei cu tulburari emotionale.
&estul de intentie suicidala %ec* urmareste autoaprecierea si circumstantele corelate cu tentativa
de suicidB se utilizeaza la adolescenti. Inventarul de depresie %ec* e0ista ?ntr-o varianta cu 51 de itemi si ?n
una prescurtata, cu 16 itemiB cuprinde serii de c@te 7 propozitii, pentru fiecare serie aleg@ndu-se acea
propozitie care descrie cel mai fidel starea actuala a adolescentului. Apreciaza efectul pozitiv al
psihoterapiei, prin evaluari succesive. Scala atitudinii disfunctionale este un chestionar care contine
convingeri ale unor persoane. Subiectul trebuie sa specifice ?n ce masura este de acord cu fiecare afirmatie,
utiliz@nd ca masura un cod cu : variante. Chestionarul +A( contine 17 ?ntrebari care vizeaza alternativ
an0ietatea si depresiaB utilizat ?n evolutie poate fi un indicator de evaluare a terapiei Scala de depresie
+amilton +DS, 1<9#& este cea mai folosita scala de observare pentru evaluarea pacientilor depresivi. .u
este un instrument diagnostic, ofera ?nsa o masura a severitatii, are credibilitate crescuta si este acceptata
international. Scala pentru melancolie 3ecH si colab., 1<;;& este o modificare a celor doua scale
.eIcastle ! si !!, ?n care itemii privind severitatea simptomelor psihotice au fost e0clusi. "ontine doua
dimensiuni/ 8 dintre itemi masoara depresia endogena si alti 8 masoara depresia reactiva. Scala vizual
analogica %AS& se compune dintr-o linie dreapta, uzual de 1## de milimetri lungime, cu margini marcate
bipolar de la Ddeloc depresivD la De0trem de depresivD, sau orice alte constructe care se potrivesc scopului
clinicianului. *0ista o serie de scale de evaluare a cognitiilor negative !n depresie, cum ar fi/ ,estul stilului
cognitiv 3lacHburn, 1<;9&, Scala de nea4utorare 3ecH, 1<:7&, "hestionarul de g@nduri automate negative
+ollon, Jendal, 1<;#&, Scala de sociotropie-autonomie 3ecH, 1<;6&, ,estul credintelor irationale Kons,
1<9<&.
Pentru evaluarea an0ietatii se utilizeaza Chestionarul de autoevaluare S&AI !nventarul de
an0ietate-stare sau an0ietate-trasatura&, care contine 5 scale ce masoara an0ietatea ?n general si an0ietatea la
un moment dat, sub forma a 7# de afirmatii care pot fi percepute de subiect sub 7 grade de intensitate.
Pentru an0ietatea fobica s-a imaginat Chestionarul de evaluare a fricii, autoevaluare a fobiilor $arHs si
$atteIs&. $etoda permite evaluarea principalei fobii pe care pacientul doreste sa o trateze, ?n partea
descriptiva. Partea normativa cuprinde o scala a fobiei agorafobia, fobia fata de s@nge, fobia fata de
societate&, o scala de an0ietate depresie si o scala ce masoara 4ena consecutiva unui comportament fobic.
)a copiii cu tulburari de conduita, pentru aprecierea agresivitatii si a tipului de DatacD e0ternalizat,
internalizat, evitare e0ternalizata sau internalizata, negare e0ternalizata sau internalizata& se utilizeaza testul
redactat de +erbert 2. 3oLd si 1. -rville Kohnson al analizei stilului coping, un chestionar cu 67 de
?ntrebari, inspirat din interviul clinic din ,e0tbooH of "hild and Adolescent PsLchiatrL, Fiener, 1<<1 si din
criteriile DS$ !% viz@nd tulburarile de conduita la copii. Subiectul are de ?nt@mpinat o amenintareB se
urmareste reactia la acest stimul.
:
Alte probe e0ploreaza personalitatea fie prin metode proiective, fie prin chestionare si scale. )a
copil se utilizeaza mai putin testul $orschach subiectul trebuie sa evoce asemanarile pe care i le sugereaza
fiecare din cele 1# planse&, utiliz@ndu-se mai ales Children,s Apperception &est "A,& pentru v@rste ?ntre 6
si ; ani, testul 'atte -oire 7-1# ani& si &hematic Apperception &est ,A,& pentru cei mai mari de < ani.
,oate aceste teste sunt alcatuite din planse care evoca situatii posibil conflictuale&, copilul fiind invitat sa-
si imagineze o poveste legata de fiecare desen, identific@nd inconstient problemele cu care el se confrunta.
'n numar de teorii ale dezvoltarii personalitatii si ale psihologiei accepta ipoteza proiectiva, conform careia
modul ?n care un individ percepe si interpreteaza e0periente variate reflecta multe caracteristici de baza,
mai profunde, ale intelectului, afectivitatii, sau psihologiei. )umea din afara, asa cum este ea, constituie un
ecran pe care caracteristicile psihice ale individului sunt proiectate Anastasi, 1<;5&. Antr-o forma mai
psihodramatica, ipoteza presupune ca aceste proiectii reflecta conflictele inconstiente si motivatia
individului. .umeroase proceduri clinice au fost imaginate pentru a scoate la iveala interpretari verbale si
nonverbale de la pacienti, interpretari care sa dezvaluie conflictele, nevoile si nelinistile, ca si alte aspecte
ale personalitatii si psihopatologiei. Procedeele destinate celor mici includ desenarea copiilor sau a
animalelor ?n situatii care ar putea, teoretic, sa dezvaluie an0ietati inconstiente, sau alte stari interne
speciale. *le sunt imaginate sa anga4eze copiii la un nivel corespunzator de dezvoltare &ehnicile ludice si
ludoterapia&, folosirea 4ucariilor, a nisipului, desenul, sunt ?n parte, ?ncercari de a e0plora ipoteza
proiectiva, fara a necesita neaparat verbalizare din partea copiluluiB informatia cautata de clinician trebuie
gasita ?n aran4amentul materialelor sau ?n desen.
,estele de desenare s-au dovedit utile, pentru ca, asa cum afirma K. %erdine Dm@na este creierul
e0terior al omuluiD. (esenul omuletului are rolul de a investiga aptitudinile de desenare, dar si finetea
simtului de observatie privind diferentele semnificative ?n realizarea sarcinilor/ este importanta prezenta
diferitelor componente ale fetei ochii, spr@ncenele, nasul, urechile, gura, eventual mustata sau barba la
barbat, parul, g@tul, etc.&.
&estul familiei cere copilului sa deseneze persoanele care fac parte din familie. !ntereseaza ordinea
desenarii, formele, marimile, distantele dintre membrii familiei desenate, gradul de identitate ce li se
confera prin desen ?mbracaminte, accesorii&, dar si pozitia fata, profil&, ca si negli4area ?n desen a unora
din membrii familiei. ,estul este relevant pentru cunoasterea raporturilor pe care le are copilul cu familia.
,estul .(esenului liber. al lui 2. $inHoIsca permite aprecierea modului particular de perceptie al
copilului, ?n doua tipare distincte/ tipul senzorial si tipul rational. )a tipul senzorial, modalitatea de a realiza
desenul nu este prea precisa, dar detaliile sunt legate unele de altele, printr-un viu dinamism. ,ipul rational,
dimpotriva, are o maniera mai precisa de a se e0prima prin desen, red@nd fiecare element, obiect sau fiinta
adesea simetric, dar fiecare izolat si imobilB se pot desprinde indicii privind viata afectiva a subiectului, prin
analiza continutului.
,estarea diagnostica este de relevanta redusa daca nu are implicatii pentru interventie, aceasta din
urma propun@ndu-si sa depaseasca dificultatile identificate ?n testare. Abordarea presupune faptul ca
tulburarile identificate prin testare de e0emplu tulburari senzoriale&, sunt responsabile de o dificultate mai
generala, cum ar fi tulburarile de citit sau de limba4.
Evaluarea comportamentala. Stabilirea terapiei comportamentale, ca o parte ma4ora a practicii
clinice, a atras dupa sine un numar de schimbari ?n conceptualizarea tulburarilor, alegerea tratamentul lor si
?n evaluarea tratamentului. Sarcina centrala a evaluarii comportamentale este de a identifica relatiile
functionale ?ntre problemele prezente, influentele cognitive si cele ale mediului. Aceasta implica cercetarea
asociatiilor antecedente, concurente, conte0tuale si consecintele care influenteaza aspectele clinice.
*valuarea comportamentala a depins foarte mult de observatia directa, naturalista, aceasta
?mpreuna cu compromiterea evaluarii, au condus la evaluari ale observatiei detaliate, concentrate
psihometric, ca o tehnica de str@ngere a datelor.
"hiar si pe perioada scurta a internarilor ?n sectie de psihiatrie comportamentul copiilor este
urmarit atent si trecut ?n foaia de observatie ?n evolutie, iar ?n epicriza se raporteaza totdeauna Dobservatia
pe sectieD, alaturi de e0amenul psihic si psihologic.
Electroencefalograma este necesara, ?n primul r@nd, pentru depistarea disfunctiei cerebrale
minime ce confera un grad de vulnerabilitate pentru bolile psihiceB pentru diagnosticul diferential al
manifestarilor critice functionale, pavorului nocturn, automatismului ambulator nocturn, enurezisului, cu
epilepsia.
Alte examinari paraclinice care se impun ?n urma e0aminarii clinice psihiatrice sunt selectate ?n
functie de caz/ e0plorari imagistice cerebrale, e0amen oftalmologic fund de ochi, acuitate vizuala&, teste
;
cito-genetice, enzimatice, imunologice, e0amenul lichidului cefalorahidian, dozari hormonale, aminoacizi
urinari, test +!%, +3S, %D(), etc.
Datele obtinute din interviu, e0aminare psihica, somatica, neurologica, psihologica,
electroencefalografica, alte e0aminari paraclinice, sunt sistematizate si se face sinteza diagnostica a
cazului ?n tipare nozologice actuale, ?n conformitate cu clasificarea -$S !"D-1#&, sau cu cea adoptata de
psihiatrii americani DS$ !%&. De regula, diagnosticul psihiatric cuprinde/ pe prima a0a diagnosticul
fenomenologic, cel al afectiunii psihice care a determinat internarea, sau consultul cu mentiunea ca ar putea
fi mai multe diagnostice de acest genB a doua a0a diagnostica cuprinde afectiuni sau disfunctii neurologice
asociateB a treia enumera bolile somatice concomitenteB a patra descrie structura de personalitate pe care
apare tulburarea actuala daca este vorba, evident, de o dizarmonie de personalitate&B ultimul diagnostic
vizeaza mediul ?n care traieste copilul, de e0emplu D"onflict familialD, sau D$ediu policarentatD. .umai
formul@nd astfel concluzia diagnostica finala putem avea o imagine completa, unitara, asupra copilului care
are nevoie de o interventie terapeutica adecvata.
S!A":
Examinarea psihiatrica !ncepe totdeauna cu o scurta observatie, urmata de interviu, examenul
psihic, examenul clinic general, examenul neurologic, testarea psihologica, examinarea
electroencefalografica si alte examinari paraclinice, !n functie de situatie, menite sa clarifice diagnosticul
Interviul constituie tehnica de baza a psihiatriei (atele anamnestice se culeg din mai multe surse/
apartinatori 0mama, tata, bunici, frati1, vecini, colectivitate 0gradinita, scoala1, autoritati, pacient Ancheta
sociala efectuata de asistentul social aduce date cu semnificatie din teren 2biectivele examinarii
psihiatrice sunt explorarea vietii psihice a individului, acord"nd, la copil, o mai mare importanta
determinarii nivelului de dezvoltare a proceselor cognitive, insist"nd pe perceptia culorilor si a formelor
spatiale, atentie, memorie, imaginatie, g"ndire, limbaj Examinarea psihologica este diferita de la caz la
caz, aduc"nd date pretioase cu privire la nivelul intelectual si structurarea personalitatii copilului
&ulburarile psihologice, psihiatrice si de dezvoltare beneficiaza astazi de o abundenta de teste specifice,
care le cuantifica caracteristicile Electroencefalograma este necesara, !n primul r"nd, pentru depistarea
disfunctiei cerebrale minime ce confera un grad de vulnerabilitate pentru bolile psihice3 pentru
diagnosticul diferential al manifestarilor critice functionale, pavorului nocturn, automatismului ambulator
nocturn, enurezisului, cu epilepsia Alte examinari paraclinice care se impun !n urma examinarii clinice
psihiatrice sunt selectate !n functie de caz
(atele obtinute din interviu, examinare psihica, somatica, neurologica, psihologica,
electroencefalografica, alte examinari paraclinice, sunt sistematizate si se face sinteza diagnostica a
cazului !n tipare nozologice actuale, !n conformitate cu clasificarea 24S 0IC(-561, sau cu cea adoptata
de psihiatrii americani 0(S4 I71
TE!A #E #ISCTIE:
2bserva8ia clinic9 nr 5 'acienta : 4 049d9lina1, ?n v@rstM de < ani, este adusM de mamM pentru
neascultare, opoziNie, comportament DciudatD. An timp ce mama ?mi e0plica, supMratM, cM vrea sM interneze
fetiNa, pe coridorul ?n care ne aflam are loc o altercaNie ?ntre doi copii din secNie. "earta pornise de la o
portocalM, iar bMtaia s-a ?ncheiat rapid p@nM sM poatM interveni personalul& cu victoria unuia din bMieNi, care
l-a muOcat pe celMlalt de m@nM. $MdMlina s-a apropiat, speriatM, de noi. $ama continua sM povesteascM
D%edeNi, ea n-a Otiut niciodatM ce ?nseamnM sM ?Ni doreOti o portocalM, pentru cM a avut totul ?nainte de a
cerePD. Privirea plinM de reproO a fetiNei s-a ridicat spre mamM. Aceasta a continuat pe acelaOi ton aspru, cu
aceeaOi vitezM D"e vrei sM spui, cM eu ar fi trebuit sM mM internez aiciED...*0presia feNei copilului se schimbM,
un z@mbet poznaO o inundM, pocneOte din degete Oi spune ?n OoaptM, mulNumitM/ DAt@tPD. $ama roOeOte Oi
re?ncepe discursul aproape fMrM pauzM de respiraNie, cu umilinNe Oi in4urii la adresa micuNei ei. Aproape cM nu
o puteam urmMri. Am invitat-o ?n cabinet, lMs@nd fetiNa ?n gri4a unei asistente.
$ama provenea dintr-o familie sMracM. "opilMria i-a fost marcatM de mersul cu vacile la pMscut,
totdeauna cu cartea ?n m@nM Oi ambiNia de Da face OcoalM.D S-a ridicat prin propriile forNe, realiz@ndu-se
frumos, urm@nd facultatea de arte plastice. S-a cMsMtorit cu un bMrbat tolerant, bine poziNionat social, dar
care, prin natura profesiei este mult plecat ?n strMinMtate.
$MdMlina, unicul copil al familiei, a fost crescutM cu guvernantM vorbitoare de limba englezM, a
primit totul Dpe tavMD, dar i s-a cerut supunere Oi performanNM. A fost supravegheatM ?ndeaproape, nu a avut
voie sM se 4oace cu alNi copii de teamM DsM nu ?nveNe prostiiD. .u Oi-a putut alege prietenele sau colegele de
bancM. An prima zi de OcoalM mama a DtestatD copiii Oi a Dnumit-oD pe Adina colegM de bancM a $MdMlinei.
<
Peste c@teva sMptMm@ni, c@nd a constatat cM notele Adinei lasM de dorit, mama a mers din nou ?n clasM, a
studiat atent caietele colegelor Oi carnetele lor de note Oi ales din nou, o altM fetiNM, care sM stea ?n bancM cu a
ei. De la primele teme mama s-a plasat ?n spatele $MdMlinei, pMlmuind-o c@nd greOea, rup@nd pagini din
caiete. "@nd micuNa a primit o notM de ; a trimis-o de acasM D?n lumeD. $MdMlina este, ?n schimb, ?mbrMcatM
ca o pMpuOM, iar tatal ei, ?n scurtul timp c@t stM acasM este ?ntors adesea din drum/ DDobitocule, iar ai luat
pulovMrul maro Oi pantalonii griB nu vezi cM nu se asorteazMED
$otivele internMrii $MdMlinei sunt de ordin comportamental. )a masM, mama strigM Oi loveOte
copilul D$MdMlina, ia coatele de pe masMPD. 2etiNa ridicM coatele, pune supM ?n lingurM Oi la 4umMtatea
distanNei ?ntre farfurie Oi gurM rMstoarnM conNinutul, fMc@nd stropi pe faNa de masM apretatM. (epetM gestul,
urmMrind pe sub gene reacNia mamei, care este pe punctul de a e0ploda. Pe stradM, femeia strigM la fetiNa ei
D$MdMlina, miOcM-te mai repedePD. "opilul ?ncetineOte pasul, se uitM indiferent ?n 4ur, ca Oi c@nd s-ar fi
pronunNat un alt nume, nu al ei, iar ?n momentul ?n care mama rMcneOte e0asperatM de comportamentul
minorei, aceasta se opreOte sM priveascM cu interes ?ntr-o vitrinM deOi era o frizerie&.
DiscuNia cu copilul a ?mbrMcat teme neutre. .u a spus nimic rMu despre familie, sau de propriul
comportament care ar lMsa de dorit. Atunci i-am cerut sM deseneze D2amilia meaD Oi D2amilia vrM4itMD.
$igura nr% & - :4, sex feminin, ; ani
(esenul familiei
Primul desen figura nr. 1& ?i aduce pe toNi
membrii familiei aproape, cu copilul la mi4loc,
bine securizat. ,oNi au o figurM serioasM. $ama,
deosebit de elegantM, este mai mare dec@t pare
picioarele ies afarM din paginM&. ,atMl are o
figurM OtearsM, lipsitM de masculinitate Oi de
demnitate este portretul psihologic DsimNitD de
copil, deoarece, ?n realitate, aratM, fizic, altfel&,
?mbrMcat cu galben Oi verde, asortat dupM legi
e0terioare lui, nepotrivit.
D2amilia vrM4itMD figura nr. 5& ne oferM
imaginea de basm a unor oameni fericiNi cu
gura p@nM la urechi&, prost ?mbrMcaNi. $ama este vrM4itoarea, iar tatMl este un arlechin care danseazM
totdeauna aOa cum c@ntM mama.
$igura nr% ' - :4, sex feminin, ; ani
<amilia vr9jit9
1#
PARTICULARITATI PSIHOPATOLOGICE GENERALE LA COPII SI ADOLESCENTI
OBIECTIVE:
- (efinirea functiilor psihice, cu trecerea in revista a pricipalelor tulburari
- Sublinierea particularitatilor tulburarilor psihice posibile in functie de varsta de dezvoltare
- Exemplificari de entitati clinice in care pot apare tulburarile descrise
1. PERCEPTIA este treapta cea mai elementara a activitatii psihice, av@nd la baza senzatia, ca
element primar, initial. Senzatia este definita ca o reflectare a ?nsusirilor separate ale obiectelor si
fenomenelor sunet, culoare, miros, etc.&, fiind determinata de un stimul fizic care constituie un e0citant
pentru sistemul nervos. Pentru a produce o senzatie e0citantul trebuie sa aiba o anumita durata si
intensitate. 2iecare organ de simt este special structurat pentru o anumita categorie de e0citanti/ limba
pentru gust, urechea pentru sunet.
An procesul reflectarii nemi4locite a realitatii nu operam cu senzatii, ci cu perceptii, pentru ca reflectam
un obiect prin totalitatea ?nsusirilor lui, nu prin ?nsusiri separate, fragmentar, cum se ?nt@mpla ?n cazul
senzatiei. Aceasta functie prin care se reflecta obiectele si fenomenele ?n totalitatea lor, poarta numele de
perceptie Se adauga, de multe ori si e0perienta anterioara/ auzind c@ntecul privighetorii, ?l recunoastem
fara sa o vedem deoarece avem o perceptie anterioara a ei. Perceptia nu este deci un act independent, ea
este conditionata de memorie, atentie, g@ndire, starea constiintei. 'n salt calitativ nou ?n procesul de
reflectare, ?l constituie reprezentarea, adica posibilitatea reflectarii pe plan mintal a obiectelor si
fenomenelor ?n absenta lor. Secenov defineste reprezentarea ca media comuna a tuturor perceptiilor
anterioare legate de obiectul dat.
1.1. ,ulburarile cantitative ale perceptiei.
555 +iperestezia presupune o modificare a pragului perceptiv, scaderea pragului de e0citabilitate fata
de stimuli. Astfel lumina, zgomotele obisnuite deran4eaza, sunt percepute dureros. )a fel, se e0agereaza
stimulii proveniti de la propriul corp algofobii&. +iperestezia senzoriala apare ?n nevroze, surmena4,
into0icatii cu mescalina, debutul schizofreniei.
55= +ipoestezia se caracterizeaza prin cresterea pragului de e0citabilitate, astfel ca zgomotele
obisnuite, de e0emplu, sunt percepute ?ndepartat, ca prin ceata. "opiii cu retard psihic sever si profund, ?n
crizele lor de furie ?si pot smulge parul fara sa simta durere. ,ulburarea se ?nt@lneste ?n stari stuporoase,
dementa, debutul oniric al schizofreniei, depresie, sindrom psihoorganic.
55> Anestezia este pierderea capacitatii de a percepe un anumit stimul. Poate ?mbraca doua aspecte,
fiind organica medicamentoasa-terapeutica, sau traumatica atunci c@nd are la baza sectiunea medulara sau
a unor trunchiuri nervoase&, sau psihogena, cu determinism psihologic stress&, la personalitati dizarmonice
histrionice. An aceasta ultima eventualitate, anesteziile sunt polisenzoriale auz, vaz, durere&. .u respecta
topografia nervoasa, fiind anestezii ?n DciorapD sau ?n DmanusaD, put@nd fi produse si lichidate prin sugestie.
55? -esiguranta perceptiva apare atunci c@nd scade controlul unitatii si identitatii eu-lui. "opilul nu
este sigur de propriile perceptii, nu cunoaste sensul realului, ?n boli ca/ schizofrenie, into0icatii.
1.5. ,ulburarile calitative, ?n ordinea comple0itatii lor sunt/ iluziile, tulburarile psihosenzoriale,
halucinatiile.
5=5Iluziile sunt perceptii false ale unor obiecte e0istente ?n realitate. Pot apare si la indivizii
normali, mai ales la copii, care sunt influentati de conditiile ambientale ?ntuneric&, av@nd o redusa
e0perienta, o slaba capacitate de a distinge realul de imaginar, mai ales la prescolari, ?n asa numita Dv@rsta
fermecatoareD, guvernata de fantezie, sub influenta emotiilor. - caracteristica a dezvoltarii copilului sub :
ani este labilitatea sa afectiva, an0ietatea, imaginatia debordanta. Patrunz@nd ?n lumea lui, este usor de
?nteles de ce, ?n mod fiziologic, seara, la lumina insuficienta, singur ?n patutul lui, dupa ce a ascultat
povestea cu capra cu trei iezi, va tipa, cer@nd protectie, identific@nd lucrurile din 4ur cu cadrul din basm. )a
adulti pot apare ?n conditii de oboseala, sau ?n starea de trecere dintre veghe si somn.
Pentru caracterul patologic ne ghidam dupa urmatoarele elemente/ aparitia iluziei la un bolnav
psihic si absenta unui factor de corectie, cum se ?nt@mpla la individul normal bolnavul ia iluzia drept
reala&, la care se adauga elementul delirant. "lasificarea iluziilor se face ?n functie de organul senzorial care
le percepe, fiind mai obisnuite cele vizuale si auditive.
11
5=55'araidolia consta ?n animarea pe care o observa ?n mod iluziv un bolnav care contempla
un tablou obiectele ?n nemiscare, par a prinde viata, ?ncep sa se miste&. Apare ?n infectiile cu determinism
infectios, to0ic, posttraumatic, epilepsie, confuzie, dementa.
5=5=<alsele recunoasteri presupun identificarea gresita a unor persoane, ?n manie, dementa,
sindrom JorsaHov de natura etilica, to0ica o0id de carbon&, sau traumatica.
5=5>Iluzia sosiilor presupune aglutinarea ?n imaginea unei persoane a mai multora mai multe
persoane sunt identificate cu o persoana cunoscuta&. Acest tip de iluzie apare ?n schizofrenie.
5==&ulburarile psihosenzoriale. Sunt tot perceptii deformate ale obiectelor si fenomenelor ce
actioneaza ?n mod nemi4locit asupra organelor de simt, dar intereseaza mai multi analizatori concomitent.
Sunt e0presia unei destramari, dezintegrari a functiilor sintetice si integrative senzoriale.
5==54etamorfopsiile presupun o perceptie incorecta, at@t ca plasare spatiala, c@t si ca numar al
e0citantilor. Se descriu poliopsii vede mai multe obiecte ?n loc de unul singur&, macropsii vede lucrurile
mai mari dec@t sunt&, micropsii liliputane&, poropsii mai apropiate, sau mai ?ndepartate dec@t ?n realitate&.
5===&ulburarile de schema corporala se caracterizeaza prin perceptia eronata a propriului corp.
Pierre-Abelli a numit-o Dsemnul oglinziiD/ bolnavul se priveste ?n oglinda si are impresia ca anumite
segmente ale corpului s-au modificat, i se pare ca este prea ?nalt, sau prea mic, sau pluteste. ,ulburarile
sunt caracteristice schizofreniei si anore0iei mentale.
5==>&ulburarile perceptiei temporale sunt frecvente la copil, ?ncadrarea temporala fiind o
achizitie tardiva ?n 4urul v@rstei de ; ani&, din acest motiv fiind mai greu de depistat. Apar sub forma de
Dde4a vuD, D4amais vuD, Dde4a vecuD bolnavul este sigur ca a mai vazut odata o situatie inedita, ca a mai trait
c@ndva o e0perienta identica&, sau este chinuit de senzatia penibila a timpului pierdut.
5==?(epersonalizarea si derealizarea constau ?n perceptia deformata a propriei persoane sau a
lumii din 4ur, asociata cu o asteptare dureroasa, an0ietate izvor@ta din iminenta posibila a dezorganizarii
propriei persoane, sau a distrugerii, dezastrului ?n lumea ?ncon4uratoare.
,ulburarile psihosenzoriale apar, de regula, ?n schizofrenie, ?n procese organice de lob temporal de
natura tumorala sau epileptica.
5>+alucinatiile sunt perceptii fara obiect. Sunt percepute obiecte, situatii, persoane, fenomene ?n
absenta acestora, cu convingerea e0istentei lor reale. +alucinatiile propriu-zise adevarate& au senzorialitate
pacientul aude, vede, simte&, au o proiectie spatiala e0tracorporala si o convingere de nezdruncinat ?n
realitatea acestor false perceptii. 'seudohalucinatiile halucinatiile intrapsihice& se diferentiaza de cele
descrise anterior prin absenta proiectiei spatiale e0tracorporale de e0emplu vede un pitic ?n stomacul lui,
fenomenul de rezonanta sau ecou al g@ndirii&. "onvingerea subiectiva este pastrata. +alucinoza se
caracterizeaza prin faptul ca nu mai este at@t de ferma convingerea subiectiva, bolnavul simtind nevoia de a
controla si a sti. An functie de analizatorul implicat halucinatiile pot fi/
5>5+alucinatiile auditive apar cu o frecventa mai mare ?n schizofrenie mai ales ?n cea
paranoida&, epilepsie temporala, stari confuzive to0ice sau infectioase. Pot fi simple acuasme, sau foneme&,
comune zgomot de pasi, latrat de c@ine&, sau comple0e verbale&. +alucinatiile auditive pot fi percepute
biauricular, sau cu o singura urecheB pot fi bitonale percepe cu o ureche sunet ?nalt si cu cealalta sunet 4os&,
vocile pot fi de barbati sau femei, apartin@nd unor persoane cunoscute sau necunoscute, av@nd un continut
placut sau neplacut zeflemitoare, amenintatoare, sau antagonice&, cu adresabilitate la persoana a treia, sau
a doua, cu posibil caracter imperativ. Pot fi episodice sau permanente.
5>=+alucinatiile vizuale pot fi elementare fotoame - lumina, sc@ntei&, comple0e panoramice,
de natura statica sau cinematografice&. Se pot localiza ?n c@mpul vizual, dar pot apare si e0tracampin ?n
afara c@mpului optic, lateral sau ?n spate&, pot fi liliputane miniaturi&, sau zoopsihice animale&, etc.
"ontinutul lor este diferit placut sau neplacut&, pot fi colorate sau necolorate.
5>>+alucinatiile tactile haptice& presupun perceperea unor senzatii neplacute tegumentare
insecte care ?nteapa pielea, g@dilat, piscatura&. )a to0icomani, ?n cocainism, constituie semnul lui $anian.
'nii autori descriu aici si halucinatiile genitale.
5>?+alucinatiile motorii de miscare, sau chinestezice&, se adreseaza aparatului locomotor se
simt ?mbr@nciti, zguduiti, loviti&.
5>@+alucinatiile cenestezice viscerale, interoceptive& se caracterizeaza prin perceptia unor
fiinte, corpuri straine ?n organele interne.
5>A+alucinatiile sinestezice polisenzoriale& se adreseaza mai multor analizatori.
5>B+alucinatiile olfactive presupun prezenta unui miros, de obicei neplacut ou clocit, carne
arsa, putrefactie, etc.&, mai rar placut parfum, flori&.
15
5>C+alucinatiile gustative gust acidulat, amarui&, se ?nsotesc, de regula de halucinatiile
olfactive, asociind delirul paranoid de otravire.
5>;+alucinatiile transpuse apar atunci c@nd e0citantul perceput cu a4utorul unui analizator,
declanseaza o perceptie falsa la nivelul unui alt analizator.
5?Agnoziile sunt tulburari de perceptie consecutive unei leziuni de focar la nivelul scoartei
cerebrale. 3olnavul nu poate recunoaste un obiect dupa calitatile senzoriale cu un singur analizator, desi
functia acestuia este integra. An functie de analizatorul interesat agnoziile pot fi/
5?5Agnozii tactile-pacientul nu recunoaste obiectul dupa calitatile lui spatiale 0amorfognozia1,
sau dupa structura materiei sale 0anhDlognozia1 "@nd bolnavul descrie calitatile separate ale obiectelor,
fara sa le poata identifica, tulburarea se numeste asimbolie tactila
5?=Agnozia auditiva-nu este recunoscut sunetul unui obiect dat surditatea psihica&, sau nu se
recunoaste linia melodica a unui c@ntec 0amuzie1
5?>Agnozia vizuala este frecventa la copii, fiind implicata ?n ?nvatarea scrisului si cititului.
5?>5Agnozia culorilor, conserva, de obicei posibilitatile de recunoastere pentru rosu si negru.
5?>=Cecitatea psihica apare atunci c@nd nu sunt recunoscute obiectele vazute.
5?>>Alexia consta ?n imposibilitatea de a citi. Poate apare sub forma comple0a de alexie optico-
agnozica, atunci c@nd imposibilitatea cititului este ?nsotita de agnozia culorilor si a obiectelor. "@nd copilul
nu poate nici sa scrie, ale0ia este combinata cu agrafie.
5?>? Acalculia este lipsa posibilitatii de a calcula.
5?>@Agnozia imaginilor si a figurilor simbolice-copilul nu recunoaste formele geometrice
elementare, figurile simple.
5?>AAgnoziile spatiale apar c@nd copilul nu poate stabili distanta ?ntre obiecte sau diferentele de
volum.
5?>BAgnozia fizionomiilor-nu sunt recunoscute persoanele dupa fizionomie.
5??Agnozii gustative.
5?@Agnozii olfactive
5?ASomatognozia presupune e0istenta unor tulburari de integrare a stimulilor care vin de la
propriul corp.
5?A5Anosognozia Anton 3abinsHi&, apare, de regula, la adulti/ bolnavul nu ?si recunoaste
hemicorpul paralizat traieste cu convingerea ca acesta este integru, desi nu-l poate utiliza.
5?A=Apraxo-agnozia 1erstmann&/ pacientul nu ?si recunoaste degetele 5,6,7 si nu le poate
utiliza, desi sunt integre. Se ?nsoteste de acalculie, agrafie, tulburari de lateralitate dezorientare st@nga-
dreapta&.
5?A>Atopoagnozia sindromul PicH& presupune pierderea capacitatii de a localiza un segment
corporal si a posibilitatii de orientare st@nga-dreapta, la hemiplegici, sau ?n demente.
5?A?4embrul fantoma/ perceperea unui membru care nu mai e0ista arteriopatii, traumatisme&.
'nii autori considera tulburarea drept halucinatie, pentru ca se percepe ceva ine0istent ?n prezent. Se pare
ca e0ista o memorie a durerii.
2. IMAGINATIA este acea functie psihica prin care se realizeaza reflectarea mintala a unor
imagini care nu au fost percepute anterior, dar al caror izvor provine tot din realitatea obisnuita. Prin
intermediul ei, omul poate transforma realitatea ?n conformitate cu nevoile si interesele luiB fara imaginatie
nu se poate vorbi despre stiinta sau despre activitate creatoare. "e frumos, genial, si-a imaginat Kules %erne
calatoria spre centrul pam@ntului, sau drumul spre luna, sau sub apa, desi nu a fost niciodata acolo, av@nd
ca suport cadre, evenimente, fenomene e0istente ?n viata de fiecare zi.
=5Scaderea imaginatiei poate fi ?nt@lnita ?n conte0tul general al insuficientei psihice, fie prin
nedezvoltare retard psihic&, fie prin denivelare dementa&.
==Exaltarea imaginatiei poate avea diferite intensitati/
==5%ovarismul copilului normal, mai ales ?n perioada prescolara, se traduce prin capacitatea lui
de a simti, de a trai capacitatea altuia dec@t este ?n realitate. *ste un mecanism psihologic de aparare,
aceasta identificare cu tata, sau cu un persona4 preferat din desene animate, pentru rezolvarea pe plan
mintal a unor situatii limita pentru copil. ,ermenul este derivat de la numele eroinei romanului DDoamna
de 3ovarLD scris de 1. 2laubert, care ?ntrupa un astfel de model.
===4itomania este tendinta constitutionala de a altera realitatea. DupreQ descrie trei grade ale
mitomaniei la copil/
===5Simpla alterare a adevarului apare la copiii mici gratie lipsei de e0perienta polisenzoriala,
fiind adesea stimulata de povestile adultilor.
16
====4inciuna propriu-zisa se sub?mparte ?n/
====5'seudominciuna apare la copilul sub : ani din cauza g@ndirii lui magice, ?n care posibilul
se confunda foarte usor cu realul, motiv pentru care ea nu constituie semnul unei alterari psihice.
=====4inciuna sociala sau adevarata apare numai dupa : ani, c@nd copilul este constient de
deformarea realitatii, prin care urmareste un anumit scop.
====>4inciuna patologica apare atunci c@nd copilul nu este constient de faptul ca minte
psihopati&.
====?4inciuna reactiva, de tip nevrotic, apare e0ploziv, ?n conte0tul unei tensiuni emotionale
puternice, fara ca persoana ?n cauza sa poata da ulterior o e0plicatie minciunii sale.
====@<abulatia completa este forma coerenta a mitomaniei, care apare ?n psihopatia istericaB
se poate construi, un ?ntreg roman al carui persona4 principal este individul ?n cauza, complic@ndu-se ?n
situatie p@na c@nd antura4ul ?i spulbera imaginatia bolnavicioasa.
=>(elirul de imaginatie apare la bolnavii psihotici, schizofreni, sau ?n formele grave de
psihopatie isterica. DupreQ descrie doua forme ale acestui delir/
=>5<orma acuta are o evolutie rapida, ?n bufee si un prognostic mai bun. *ste o forma de
reverie romantica, paro0istica, aparuta ?n pubertate sau adolescenta, de obicei cu continut de grandoare sau
megalomanie. !n anumite cazuri e0ista o stare psihotica predeliranta, care duce la disolutia constiintei, dupa
care urmeaza delirul. Aceasta forma de delir poate apare ca prodrom ?n debutul schizofreniei la copii.
=>=<orma cronica este descrisa astfel de Porot/ D!maginatorul e0prima idei, e0pune povestiri,
emite afirmatii aparute ?n psihicul sau, carora se ataseaza cu ?ncredere, ?n afara oricarei 4udecati sau
e0periente. Se constituie c@nd subiectul trece de la o conceptie falsa, fantezista, izolata, la edificarea unui
ansamblu de credinte sistematice, durabile.D
3olnavul are un aspect dega4at, constiinta allopsihica prezenta, el plas@ndu-se ?n centrul actiunii,
adopt@nd uneori atitudini potrivnice normelor etice. )a psihopatul autist, ?n adolescenta, poate ?mbraca
forma unei reverii, care poate trece apoi ?ntr-un delir polimorf, ?n care vom gasi ?ntotdeauna elemente de
persecutie si fabulatie filiatie, erotomanie, megalomanie&.
3. ATENTIA nu este o functie psihica independenta, pentru ca nu reflecta realitatea obiectiva
cum fac celelalte functii. *a asigura ?nsa concentrarea optima, la un moment dat, a functiilor psihice ?n
directia unui obiect sau fenomen ?n scop de cunoastere sau de adaptare, asigur@nd astfel o cunoastere c@t
mai adecvata. Atentia poate fi involuntara, nediri4ata constient spre ceva din afaraB presupune
distributivitate, capacitatea de a sesiza fenomenele din 4ur fara un efort deosebit, diri4at anume. *a are ?nsa
si o componenta voluntara, ca un efort constient, at@t de necesar pentru cunoastere si ?nvatare. Are un
anumit volum, suprafata, mobilitate, tenacitate, selectivitate. %a depinde de starea organismului ?n general
si de cea a sistemului nervos central, ?n special. Atentia este str@ns legata de memorie, de integritatea
functiilor cognitive, de instincte, pulsiuni, de sistemul motivational.
>5+iperprosexia este e0agerarea capacitatii de concentrare a atentiei, involuntar, nedorit, ca
volum, intensitate, dar cu caracter de instabilitate. An starile maniacale e0ista o astfel de vigilitate
atentionala crescuta, dar cu tenacitate redusa. )a fel se ?nt@mpla ?n primele faze ale into0icatiei cu cocaina
sau alcool.
)a copiii nevrotici e0ista o concentrare atentionala asupra propriului corp, la fel, la depresivi
e0ista o concentrare a atentiei ?n directia ideilor micromanice sau hipocondriace.
)a deliranti hiperprose0ia este str@ns legata de tema deliranta si orientata asupra evenimentelor,
situatiilor, persoanelor implicate ?n sistemul delirant respectiv.
)a bolnavii cu fobii si obsesii e0ista hiperprose0ie ?n directia acestor tulburari ale g@ndirii. An
schizofrenie hiperprose0ia ?mbraca un caracter particular prin comutarile motivationale incomprehensibile
ale bolii.
>=+ipoprosexia presupune scaderea capacitatii atentionale. Poate apare si la indivizii normali, ?n
stari de oboseala, sau de plictiseala. An retardul psihic este constitutionala, fiind e0presia nedezvoltarii
psihice satisfacatoare. An demente atentia este deficitara din cauza leziunilor organice produse la nivelul
sistemului nervos central. Ambraca un caracter particular la copiii epileptici, cu o v@scozitate tipica si slaba
capacitate de deplasare a ei de pe un obiect pe altul. An to0iinfectii tabloul confuziv duce la scaderea globala
a atentiei, copilul fac@nd mari eforturi de ancorare ?n mediu.
)a copii ?nt@lnim cel mai frecvent hipoprose0ia ?n cadrul sindromului atentional deficitar, datorita
marii instabilitati si a lipsei de rabdare ?n directia unei activitati cu sens.
>>Aprosexia presupune suspendarea totala a atentiei, este caracteristica confuziei mentale,
starilor de nedezvoltare psihica retard psihic sever si profund&.
17
>?'araprosexia caracterizeaza imposibilitatea unui individ de a percepe obiectele, persoanele,
actiunile din 4urul sau, din cauza unei stari de asteptare foarte puternica, desi nu are tulburari de perceptie.
4. MEMORIA este o functie psihica comple0a cu rol ma4or ?n procesul cunoasterii, caracterizata
prin capacitatea de fi0are, pastrare si utilizare a informatiei. Prin intermediul ei omul reflecta realitatea
obiectiva pe baza e0perientei lui anterioare, asigur@nd astfel continuitatea si coerenta vietii psihice.
$emoria permite reglarea comportamentului individului ?n functie de e0perienta anterioara, face
posibila acomodarea lui la situatiile comple0e de viata, iar e0perienta stocata constituie rezervorul g@ndirii
si al imaginatiei. Prin memorie, individul, ?n tot cursul vietii, stocheaza, ordoneaza, ierarhizeaza
informatiile ?n raport cu trebuintele sale, utiliz@ndu-le ulterior, ?n functie de cerintele de moment. *0ista
mai multe tipuri de memorie/ auditiva, vizuala, combinatie audio-vizuala, motorie la dansatori, balerini&,
mecanica debili mintal&, logica, memorie legata de simtul olfactiv, gustativ care sta la baza talentului pe
care ?l au degustatorii de vinuri, producatorii de parfumuri&.
*0ista o memorie imediata, gratie careia, reproducerea sau recunoasterea unui material are loc
?ntr-un interval de timp ce nu depaseste 1# secundeB memoria recenta permite reproducerea sau
recunoasterea materialului dupa mai mult de 1# secundeB memoria de lunga durata, sau a evenimentelor
?ndepartate reflecta faptele traite de la ?nceputul vietii p@na ?n prezent.
Dellasiauve descrie cinci forme curente ale memoriei/ simple repetitii mecanice cele mai
elementare manifestari ale memoriei&, obisnuintele reproduceri pasive, automate&, memoria asociativa
presupune o intentionalitate&, memoria de evocare necesita interventia selectiei voluntare, evocarea fiind
cautata ?n functie de datele situatiei prezente&, memoria refle0iva varianta cea mai intelectualizata prin
utilizarea formelor anterioare ?ntr-un proces creativ&.
'itarea este fenomenul de stingere mnestica, dependent de absenta reactualizarilor, de prezenta
unor procese inhibitorii sau lezionale cerebrale.
7.1. ,ulburari calitative ale memoriei
?55 Insuficienta memoriei, ?n ansamblu, sau ?n diferitele ei compartimente poate apare ?n
insuficientele psihice. An cele primare atingerea mnestica este globala, desi se vorbeste uneori despre o
memorie mecanica buna, sau despre o memorie de e0ceptie a cifrelor. An dementa se altereaza initial
posibilitatile de fi0are si apoi cele de evocare.
?5= Amnezia presupune suspendarea mnestica totala, fac@nd imposibila evocarea sau fi0area
unei situatii particulare. Apare ?n reactii psihogene, sindrom JorsaHov alcoolic, traumatic, infectios&,
confuzie, psihoza maniaco-depresiva. An functie de debutul evenimentului psihotraumatizant, amneziile se
grupeaza ?n/
?5=5 Amneziile anterograde 0de fixare1 se caracterizeaza prin imposibilitatea fi0arii imaginilor si
evenimentelor dupa agresiunea factoriala, cu conservarea evocarilor anterioare evenimentului respectiv G
lipsa posibilitatii de engramare a materialului recent. Survine ?n stari posttraumatice, postconfuzive,
dementiale.
?5== Amneziile retrograde 0de evocare1 sunt amnezii de evocare, se caracterizeaza prin
dificultatea reactualizarii materialului engramat si survin ?n psihozele presenile, posttraumatice, stari
dementiale. Amnezia retrograda apare ?nsotita de amnezia anterograda, av@nd o intensitate si ?ntindere mai
mica dec@t aceasta-element de diagnostic diferential cu simularea.
?5=> Amneziile progresive 0antero-retrograde1 presupun alterarea globala a functiei mnestice
cuprinz@nd at@t evocarea, c@t si fi0area, fara sa fie delimitata de procesul de referinta.
?5=? Amnezia afectogena sau psihogena se manifesta printr-un bloca4 mnestic datorat
interventiei unui factor psihotraumatizant. Apare ca un mecanism de aparare, fiind, de regula, total
reversibila.
?5=@ Amnezia lacunara se caracterizeaza prin goluri de memorie, ca urmare a unor perioade ?n
care a fost suspendata capacitatea de fi0are, asa cum se ?nt@mpla ?n traumatismul cranio-cerebral.
?5> +ipomnezia este o dificultate de evocare, efort prelungit, durata prelungita a rememorarii,
sentiment de gol de memorie. Poate fi marca a oboselii, poate e0prima situatii nevrotice sau confuzionale
de limita. "@nd evocarea este penibila, imprecisa, ?nsotita de o stare afectiva negativa poarta numele de
dimnezie.
Anecforia consta ?ntr-o usoara tulburare a functiei mnestice, ?n care subiectul evoca, cu a4utorul
antura4ului, evenimente care pareau uitate.
?5? +ipermnezia este o evocare ?mbelsugata, ?n avalansa continua, de cele mai multe ori traita
cu satisfactie. An mentism este asociata de sentimentul trairii automate nedorita, imposibil de oprit&.
+ipermnezia apare ?n stari hipomaniacale, stari febrile, ?n somn, epilepsie si ?n orice afectiune ?n care
18
predomina procesele de e0citatie. 2orma suprema este viziunea retrospectiva, ?n care subiectul retraieste ?n
c@teva momente, principalele evenimente din viata sa pericol e0istential, paro0isme an0ioase, stari
confuzionale halucinatorii&.
7.5. ,ulburari calitative ale memoriei
?=5 'aramneziile sunt amintiri .alaturea.
?=55 'aramneziile asociative/ copilul nu are convingerea ca cele traite sunt e0perientele lui
proprii, are impresia ca a citit sau a auzit de ele undeva. Apar ?n schizofrenie, ?n cadrul sindromului de
depersonalizare.
?=5= 'aramneziile de identificare sunt descris sub forma de DdR4a vuD, DdR4a vecuD, DdR4a
entenduD, c@nd ?n prezenta unor situatii, e0periente cu totul noi, are impresia ca le-a mai trait odata, ca le
cunoaste.
?=5> 'aramneziile de reduplicare/ un eveniment care a avut loc ?n realitate este evocat ca si
c@nd s-ar fi ?nt@mplat de mai multe ori.
?== Criptamnezia este ?nsusirea involuntara a unui material, sau a unei idei de care bolnavul a
auzit sau a citit, afirm@nd ca ?i apartine.
?=> Alomneziile sunt tulburari ale rememorarii trecutului.
?=>5 'seudoreminescentele constau ?n falsificarea mnestica sub raportul situarii cronologiceB
subiectul plaseaza ?n prezent evenimentele reale din trecut ?n sindromul Jorsacov&.
?=>= Ecmnezia este retrairea activa, ?n prezent, a unor evenimente trecute, comport@ndu-se ca si
atunci.
?=>> Confabulatiile presupun falsificarea mnestica sub raportul situarii ?n real, cu reproducerea
unor evenimente imaginare subiectul fiind ?ncredintat ca evoca trecutul trait de el. Sunt prezente mai ales ?n
starile confuzive to0iinfectioase, c@nd au caracter oniric de vis&. An traumatismele cranio-cerebrale au
caracter mnestic de fi0are, umpl@nd cu usurinta golurile produse de alterarea memoriei de fi0are.
5. GANDIREA este acea functie psihica prin intermediul careia se realizeaza reflectarea mi4locita,
generalizata, subiectiva, notional abstracta a laturii esentiale a lumii obiective. (eflectarea este mi4locita,
pentru ca se realizeaza prin intermediul limba4ului, care este ?nvelisul material al g@ndirii. *0ista un limba4
interior, g@ndit, si unul e0terior, care este g@ndit sau scris. 1@ndirea se descrie filozofic Dca o miscare a
notiunilorD. Prin notiune se ?ntelege reflectarea ?nsusirilor generale si esentiale ale obiectelor si
fenomenelor, reflectarea acelor trasaturi care au un caracter legic. .otiunile se elaboreaza pe baza
perceptiilor, reprezentarilor, constituind un produs al interactiunii dintre cele doua sisteme de semnalizare
?n procesul activitatii practice. (eflectarea relatiilor dintre notiuni constituie 4udecata, iar stabilirea
raporturilor dintre 4udecati constituie rationamentul, care poate fi inductiv, deductiv, sau prin analogie.
Prin g@ndire se integreaza si se prelucreaza informatia privitoare la realitatea interioara si la cea
e0terioara, cu trecerea la un nivel calitativ superior la cunoasteriiB de la fenomenul aleator, particular, la
esential, cauzal si general.
)egile care stau la baza g@ndirii, guvern@nd legaturile dintre notiuni si reprezentari sunt/
1. )egea asociatiilor prin simultaneitate - se asociaza lucrurile percepute ?n acelasi timp si spatiu.
5. )egea asociatiilor prin asemanare - se poate face asocierea fie ?n functie de continutul notional, fie ?n
functie de forma.
6. )egea asociatiilor prin contrast - o reprezentare stimuleaza evocarea opusului ei.
7. )egea asociatiilor prin cauzalitate - fiecare fenomen este asociat cu cauza care l-a generat.
Ansamblul actiunilor si procedeelor prin care informatia este transformata ?n cadrul schemelor si
notiunilor, ?n mod organizat, constituie operatiile de g@ndire. Acestea pot fi operatii fundamentale si
operatii instrumentale.
-peratiile fundamentale ale g@ndirii sunt/
1. Analiza consta ?n delimitarea esentialului de neesential prin divizarea mintala a unui fenomen si
determinarea calitatilor sale ?n cadrul ?ntregului.
5. Sinteza presupune reconstituire amintala a obiectului din elementele lui esentiale.
6. Abstractizarea este desprinderea mintala a trasaturilor esentiale ale fenomenului si posibilitatea de a
opera cu ele ?n lipsa obiectelor.
7. "oncretizarea consta ?n descrierea unui fenomen prin toate atributele sale.
8. 1eneralizarea e0tinde rezultatele sintezei asupra cazurilor particulare, specifice.
9. "ompararea permite stabilirea asemanarilor si deosebirilor e0istente ?ntre obiecte si fenomene.
:. "lasificarea presupune ?ncadrarea ?n anumite tipare, ?ntre anumite repere ale obiectelor si fenomenelor
de acelasi fel.
19
8.1. ,ulburari de forma si dinamica ale g@ndirii
@55 &ahipsihia consta ?n accelerarea flu0ului de idei. Asocierile se fac cu multa usurinta. %orbirea
este rapida, logoreica, solicit@nd atentie crescuta din partea interlocutorului. Apare la microencefalopati,
epileptici, schizofreni.
@5= 4entismul este o derulare pe plan mental, fara verbalizare obligatorie, a unor idei care nu au
legatura de cauzalitate ?ntre ele, ?nsotita de sentimentul trairii automate nedorita si imposibil de oprit&.
Apare ?n depresie, psihastenii, oboseala, into0icatii, debutul schizofreniei.
@5> <uga de idei apare ?n toate procesele ce merg cu predominenta patologica a e0citatiei
psihice, ?n manie, into0icatii. !deile se succed rapid, se atrag una dupa alta, asociatiile se fac la ?nt@mplare,
mai mult pe baza unor legaturi e0terne prin asonanta&. 1@ndirea este superficiala, ?nsotita de hiperprose0ie,
atentie distributiva si hipermnezie de evocare.
@5? $uminatia mintala apare ?n nevroze, schizofrenie/ individul nu reuseste sa se debaraseze de
anumite idei, cu o nota de disconfort afectiv.
@5@ %radipsihia consta ?n ?ncetinirea flu0ului g@ndirii, cu perioade mari de latenta. An planul
limba4ului e0tern se e0prima prin bradilalie, raspunsuri scurte, laconice. Apare ?n depresie, epilepsie,
insuficienta psihica secundara, into0icatie cronica cu barbiturice, stari postconvulsivante, traumatisme
cranio-cerebrale.
@5A <adingul presupune o ?ncetinire, o slabire a flu0ului ideativ, cu opriri la un moment dat.
-prirea nu este brusca, ea fiind anuntata de tonalitatea mai scazuta, apoi vorbirea este reluata. Apare ?n
nevroze de epuizare, boli cronice.
@5B %arajul mintal este oprirea brusca a flu0ului ideativ, adesea la mi4locul frazei, cu reluare
ulterioara eventual&. .u e0ista un motiv e0terior care sa determine bloca4ul. Apare ?n schizofrenie.
@5C 'erseveratiile reprezinta tot o ?ncetinire a ritmului g@ndirii, e0primata prin tendinta la
repetarea unor idei, fraze, pe fondul unei stari de epuizare psihica. Apar ?n stari de oboseala marcata, stari
infectioase, psihoze acute.
@5; Stereotipiile verbale iteratiunile verbale& presupun o g@ndire stereotipa. 3olnavul repeta
mereu aceleasi notiuni. An formele cele mai ilustrative comunicarea se poate reduce la repetarea aceluiasi
cuv@nt. Se ?nt@lnesc ?n schizofrenie.
@556 :"ndirea autista apare ?n psihozele cronice ale copilului, se caracterizeaza prin refuzul
comunicatiei. Acesti copii traiesc ?ntr-o lume proprie, opusa realitatii pozitive, cu propriile productiuni
patologice.
@555 (estramarea g"ndirii presupune ruperea legaturilor logice dintre notiuni, cu pastrarea
formei gramaticale. 3olnavii vorbesc cursiv, cuvintele sunt cele uzuale, dar nu se poate ?ntelege nimic din
ce spun ei. "@nd amestecul cuvintelor se face le ?nt@mplare vorbim de salata de cuvinte.
8.5. ,ulburari ?n continutul g@ndirii
@=5 Ideea prevalenta este o idee aparuta la un moment dat, care ocupa pentru o perioada de timp
scena g@ndirii idee fi0a&. 3olnavul este preocupat monotematic, adesea pe baza acestei idei constituindu-se
delirul. Apare ?n psihoze, ca o preocupare a0ata pe boala, de aici trec@ndu-se usor la ideea hipocondriaca.
!deea prevalenta se caracterizeaza prin faptul ca are o pozitie dominanta ?n c@mpul constiinteiB are
neconcordanta si semnificatie aberanta, orienteaza si diferentiaza cursul g@ndiriiB celelalte idei adiacente si
concomitente, ?n loc sa i se opuna, sa o contrazica, graviteaza ?n 4urul ei, se articuleaza cu ea, spri4inind-oB
?nt@mplarile din realitate sunt luate drept argumente de spri4in ?n sustinerea ei.
@== Ideea obsesiva este o idee care parca s-ar impune constiintei bolnavului, nu este o
convingere, ?nsa paraziteaza ideatia lui. 3olnavul recunoaste caracterul patologic al trairii sale si lupta
?mpotriva ei fara succes. Apare ?n nevroza obsesiva, ?ncon4urata de un halou an0ios, sau ?n debutul
schizofreniei Dobsesia prea frumoasaD&. "a forme particulare se recunosc/
@==5 Abulia profesionala medicul se ?ndoieste de reteta data&.
@=== 4editatia bolnavicioasa individul se simte mereu constr@ns sa mediteze asupra unei idei
absurde&.
@==> %oala scrupulelor bolnavul se ?ndoieste de propria conduita, traieste permanent cu
impresia ca a 4icnit, ca a deran4at pe cei din 4ur&.
!deile obsesive desfasurate pe plan de g@ndire se pot contopi cu actiunile obsesive/ ?ndoiala ca usa
este ?nchisa duce la actiunea obsesiva de control. !deea obsesiva de infectie duce la actiuni obsesive de
spalat permanent, de deschidere a usilor cu cotul. Aceste actiuni sunt multiple, umplu ?ntreaga activitate de
peste zi a copilului, aceasta desfasur@ndu-se dupa un anumit tipic, de la care nu poate sav@rsi nici o abatere,
numit ritual sau ceremonial.
1:
@=> <obiile - obsesiile fobice constau ?n teama de anumite evenimente, lucruri, aparuta pe
fondul unei an0ietati difuze. Desi teama nu este 4ustificata, pacientul nu reuseste sa se elibereze de ea, are
un caracter invadant, ca si obsesia. Spre deosebire de aceasta din urma, fobia presupune o frica cu obiect
bine determinat. Si ?n aceasta situatie bolnavul recunoaste caracterul patologic, o apreciaza critic, lupta
pentru a o ?nlatura, dar fara succes. 2obiile au fost sistematizate ?n/
@=>5 <rica de locuri-de a intra ?ntr-o piata agorafobia&, de spatii ?nchise, ?nguste
claustrofobia& .
@=>= <rica de obiecte Gace, foarfece o0ifobia&, apa hidrofobia&.
@=>> <rica de boala, oameni, moarte, animale G singuratate monofobia&, societate petofobia&,
boala nozofobia&, moarte tanatofobia&, animale zoofobia&.
,eama de a nu reveni la vechile fobii se numeste fobofobie.
@=? 2bsesiile impulsive Gsunt obsesii cu caracter impulsiv, al caror impuls nu se realizeaza ?nsa,
niciodata. ,eama de a nu da curs tendintei impulsive se numeste compulsiune teama de a nu lovi trecatorii
pe strada, de a nu se arunca de la eta4&.
"@nd an0ietatea este e0trema, reprezentarea obsesiva poate fi perceputa de bolnav la modul
obiectiv, c@nd poarta numele de obsesie halucinatorie copilul se teme at@t de mult de c@ine, ?nc@t ?i
percepe fals muscatura&.
,ulburarile de ordin obsesiv apar ?n nevroza obsesiva, la personalitati de tip psihasten, ?n
schizofrenie.
@=@ Ideea deliranta este o productiune ideativa morbida, care apare ?n afara realitatii obiective si
?n care bolnavul are credinta de nezdruncinat. "ontinutul ideilor delirante este diferit ?n functie de nivelul
intelectual al bolnavului, mediu, profesie, v@rsta, se0. Sub v@rsta de 1# G15 ani ideea deliranta este o
e0ceptie pentru ca sub aceasta v@rsta copilul nu are acces la g@ndirea formala si nu ?si poate organiza
delirul.
!deile delirante nu apar izolate, ci se asociaza adesea, ?ntr-un comple0, constituind delirul. An
functie de maniera lor de organizare, delirele pot fi/
@=@5 (elire primare 0primitive1 care apar brusc, ?naintea altor tulburari psihice.
@=@= (elire secundare ce apar dupa alte simptome clinice premergatoare.
@=@> (elire nesistematizate, c@nd temele delirante nu au legatura ?ntre ele, nu sunt durabile.
@=@? (elirele sistematizate ?n care e0ista o tema centrala, unica, sau eventual, aditioneaza
subteme ce converg spre tema principala.
An functie de continutul lor, ideile delirante pot fi/ expansive bolnavul traieste dimensiunile
propriei personalitati mai mari dec@t sunt ?n realitate Gmegalomanie, grandoare, inventie, reforma, filiatie,
erotomanie&B micromanice umilinta, disperare, ruina, culpabilizare&B persecutorii, paranoide urmarire,
influenta, persecutie, otravire, revendicare&B mixte, care nu se ?ncadreaza e0act ?n nici una din cele trei
categorii anterioare mistice, de gelozie, cosmogonice, zooantropice&.
Din perspectiva evolutiva, se pot ?nt@lni sub forma acuta sau cronica. (elirele acute apar ?n
psihoze to0iinfectioase, stari oniroide, stari crepusculare postepileptice. Sunt ?nsotite de agitatie
psihomotorie intensa, progresiva, an0ietate marcata, grimase, tulburari neurovegetative hipertermie&,
azotemie, deshidratare, refle0e osteotendinoase e0agerate, confuzie si idei delirante. (elirele cronice sunt
caracteristice psihozelor endogene, sub aspectul delirelor reziduale postconfuzional Gonirice, alcoolice,
encefalitice&, delirelor primitive paranoiace, interpretative, de imaginatie, care nu evolueaza cu degradarea
personalitatii&, si a delirelor dementiale paranoide, parafrenice&. (elirele experimentale sunt produse de
substante psihostimulante ca mescalina, psilocina. Au coloritul unor stari oniroide, cu confuzie, tulburari
perceptive, depersonalizare.
8.6. ,ulburarile ?n formarea notiunilor, se vor relua ?n capitolul tulburarilor de limba4 D?nvelisul
e0ternD al g@ndirii&.
Sunt caracteristice schizofreniei si acompaniaza destramarea g@ndirii. Apar cu usurinta la copii
pentru ca notiunile nu sunt bine consolidate.
@>5 Encurcarea sensului real cu cel figurat al cuvintelorB e0primarea primeste astfel, un caracter
absurd.
@>= <enomenul de condensare/ bolnavul foloseste un singur cuv@nt pentru mai multe notiuni,
cel care i se pare lui mai adecvat ?ntelegerii, modific@nd ?n ?ntregime simbolica e0primarii.
@>> -eologismele presupun inventarea de cuvinte noi.
@>? Fargonofazia este vorbirea neinteligibila, cu utilizarea neologismelor ?n prezenta unei salate
de cuvinte.
1;
6. LIMBA1UL este o forma de activitate specific umana, care consta ?n utilizarea unui ansamblu
de semne acustice si grafice a limbii& ?n g@ndire si ?n comunicare, transmit@nd astfel informatii si
stimul@nd actiuni. )imba este un produs eminamente al dezvoltarii istorice a unei comunitati ?n care copilul
se naste sau o ?nsoteste pe parcurs&. *0ista un limba4 intern, g@ndit si un limba4 e0tern, oral sau scris.
)imba4ul oral e0prima caractere sonore si corelatii auditiv Gmotorii prin cele doua laturi ale sale/ ascultarea
si vorbirea. Se poate materializa sub forma de monolog, sau dialogB are un caracter situativ, adresativ si o
tema de sustinut. )imba4ul intern, desi deriva din cel oral, ?l depaseste pe acesta sub raport functional, prin
el pregatindu-se, de cele mai multe ori, interventia orala sau scrisa. *ste mai operant, scurt-circuit@nd si
realiz@nd concomitente ale unor elemente pe care limba4ul oral sau scris nu le poate reda dec@t ?n
succesiune.
)imba4ul se caracterizeaza prin trei aspecte/ fonetic particularitatile lui sonore&, le0ical realizat
treptat, prin ?nsusirea cuvintelor ?n cursul dezvoltarii ontogenetice& si gramatical.
9.1. Aspecte formale, fonetice G disfonii, disartrii.
A55 (islalia apare fiziologic la copiii de v@rsta mica sub 8 ani&, iar la cei mai mari, la copiii cu
malformatii gura de lup operata, buza de iepure&.
A5= (isartria consta ?n dificultati de sonorizare prin patologie nervos centrala cerebrala,
piramidala, coree&. An capitolul D,ulburarea specifica de articulare a vorbiriiD, sistemul de clasificare !"D-
1# o defineste ca pe o tulburare specifica a dezvoltarii ?n care utilizarea sunetelor de catre copil este sub
nivelul adecvat pentru v@rsta mentala, dar ale carui abilitati de limba4 au un nivel normal. An vorbirea
copilului de 7 ani sunt obisnuite greselile de pronuntare a sunetelor, dar la 9-: ani ma4oritatea sunetelor
vorbirii sunt achizitionate. Dezvoltarea anormala apare c@nd achizitia sunetelor este ?nt@rziata sau deviata,
duc@nd la erori de articulare ?n vorbire cu dificultati de ?ntelegere din partea altora, omisiuni, distorsiuni,
sau substituiri de sunete, precum si inconsistente ?n e0primare. Diagnosticul se stabileste numai c@nd
severitatea tulburarilor de articulare este ?n afara normalitatii pentru v@rsta mentala a copilului, inteligenta
non-verbala este ?n limite normale, ca si abilitatile de limba4 e0presiv si receptivB anormalitatile articulare
nu sunt atribuite direct unei anormalitati senzoriale, structurale, sau neurologiceB pronuntia defectuoasa este
clar anormala ?n conte0tul utilizarii vorbirii curente din subcultura respectiva. An tulburarea specifica de
articulare sunt incluse prin actualul sistem de clasificare/ tulburarea de articulare a dezvoltarii, tulburarea
fonologica a dezvoltarii, dislalia, tulburarea functionala de articulare, lalismul.
A5> Anartria este imposibilitatea de a articula, imposibilitatea totala de sonorizare.
A5? (efectele de pronuntie sunt vicii durabile si sistematice de efectuare a unui comple0 de
miscari implicate ?n emiterea unor foneme. Se descriu/
A5?5 %olboroseala apare c@nd buzele sunt proiectate mult ?n afara, ?ndepartate de dinti. Se
creeaza astfel un spatiu suplimentar adaugat cavitatii bucale, sunetele reflect@ndu-se si deform@ndu-se ?n
acest spatiu.
A5?= 'elticia se produce c@nd buzele se deformeaza, se subtiaza prin retragerea mult laterala a
comisurii bucale, duc@nd la distorsionarea cuvintelor.
A5?> $inolalia este datorata pozitiei vicioase a valului palatin, cavitatea nazala fiind despartita
complet de cea bucala. Se produce o supramodelare specifica, un timbru particular.
A5?? $otacismul consta ?ntr-un defect de pronuntare a consoanei DrD, rulat nu ?ntre v@rful limbii
si palat, ci ?ntre val, palat si radacina limbii.
A5?@ Sigmatismul este incapacitatea de articulare a sunetelor DsD, DzD, DchD.
A5?A Lalatiunea Gnu este posibila pronuntia consoanelor DlD, DpD.
A5?B :ramacismul este defectul de pronuntie a guturalelor DgD, DHD, D0D.
Janner discuta patru categorii de factori care pot sta la originea disfoniilor si disartriilor. <actorii
locali asezati ?napoia limbii duc la tulburari de fonatie laringite, faringite, tumori laringiene, obstructia
cailor nazale, palatoschizis&, iar cei situati ?naintea limbii duc la tulburari de articulare. %olile sistemului
nervos central duc la alterari de fonatie, adesea combinate cu cele de articulare scleroza multipla, ata0ia
2riedrich, paralizia bulbara&. "hiar si imaturitatea sistemului nervos central sau leziunile prenatale, intra,
perinatale hipo0ice difuze sunt implicate. %olile endocrine se pot ?nsoti de o voce particulara, pitigaiata
cretinismul, eunucoidismul&. Influentele situationale si emotionale timiditate, agresivitate&, duc la
tulburari de tonalitate. Primele doua categorii de factori sunt raspunzatoare de tulburarile de fonatie si
articulare, iar ultimele doua de aparitia disfoniilor.
Pentru disartrie, ?n particular, se acorda ?n plus, o atentie particulara altor cauze Simpla retardare
intelectuala cere o perioada mai lunga pentru ?nvatarea sunetelor separate, sau comple0elor de sunete, cu
perioade trecatoare de disartrie. (eficitul auditiv determina alterarea perceptiei si consecutiv a pronuntiei
1<
adecvate a unor sunete. "@nd intelectul copilului, auzul, miscarile limbii, palatului, buzelor sunt normale,
dar copilul nu poate articula corect anumite cuvinte se vorbeste despre dispraxia de articulare ". Donald&,
de cauza centrala, ?n care scrisul si cititul nu sunt afectate.
9.5. Aspecte privind viteza si ritmul de desfasurare a limba4ului
A=5 +iperactivitatea verbala
A=55 +iperactivitatea verbala simpla, vorbaria nesustinuta tematic, se numeste bavardaj si
apare ?n situatii normale, mai ales la femei, e0prim@nd o puternica nota de e0troversie. Poate fi si marca
unei personalitati cu note histrionice, c@nd persoana vorbeste pentru a atrage atentia celor din 4ur, sau ?n
stari an0ioase c@nd persoanele vorbesc pentru a-si compensa si disimula sentimentul de profunda
insecuritate.
A=5= "resterea e0agerata, patologica, a ritmului si debitului verbal, consecutiv accelerarii ritmului
ideativ se numeste logoree si apare ?n into0icatii usoare, stari hipomaniacale si maniacale.
A=5> Aceeasi accelerare a ritmului ideativ, marcata de repetarea stereotipa sau anarhica a unor
cuvinte sau fraze inteligibile, cu pierderea coerentei ideative, poarta numele de verbigeratie.
A== +ipoactivitatea verbala
A==5 +ipoactivitatea verbala simpla apare la persoanele timide, sau ?ntr-o stare afectiva
negativa, sau este datorata unui tablou psihic inhibitor depresii, psihastenii&.
A=== %locajul verbal consta ?n oprirea brusca a ritmului ideativ, fara o interventie e0terioara
oboseala e0trema, schizofrenie&.
A==> Stereotipia verbala presupune repetarea unor cuvinte sau fraze autism, schizofrenie&.
A==? 'alilalia este repetarea ultimului cuv@nt din fraza balbism&.
A==@ 4utismul se defineste ca o scadere p@na la disparitie a posibilitatii de comunicare. Poate
avea diferite intensitati. 4utismul absolut este de origine neurofiziologica, sau poate apare ?n schizofrenia
catatonica. 4utismul relativ apare c@nd bolnavul comunica prin mimica, pantomima, scris, inter4ectii.
4utismul discontinuu apare la deliranti. An mutismul electiv copilul nu se adreseaza dec@t anumitor
persoane, sau evita sa relateze anumite situatii stressante.
)a copii mutismul poate fi ?nt@lnit ?n urmatoarele situatii/
A==@5 Simpla !nt"rziere a vorbirii presupune un retard global ?n procesul comple0 de formare a
limba4ului, cu prelungirea etapei de g@ngurit, ?nt@rziere ?n formarea cuvintelor sau frazelor, ulterior
prelungirea modului de articulare infantil, caracteristic anteprescolarului. Survine de obicei, ?n conte0tul
unei nedezvoltari generale a copilului, datorata unui nivel intelectual mai modest, absentei unei stimulari
corespunzatoare, prezentei unor afectiuni care duc la izolare, imobilizare, ?n conditiile unei discrete leziuni
cerebrale, sau a unei gri4i e0cesive a parintilor care anticipeaza orice dorinta a copiilor, nelas@ndu-le
posibilitatea de a solicita verbal.
)a copiii normali, ?n afara situatiilor e0puse, e0ista o forma de mutism care ?ngri4oreaza parintii.
*i nu ?ncep sa vorbeasca dec@t la 6 G7 ani, desi somatic, motor, afectiv, intelectual, sunt bine dezvoltati, asa
cum reiese si din comportamentul lor, e0presia fetei, contactul afectiv cu cei din 4ur. Acesti copii sunt, de
obicei, foarte dotati, c@nd ?ncep sa vorbeasca o fac cursiv, ?n propozitii legate. 'n e0emplu concludent este
)ucian 3laga care a vorbit numai dupa v@rsta de patru ani.
Sistemul de codificare a bolilor !"D-1# descrie .&ulburarea limbajului expresiv. ca o tulburare
specifica de dezvoltare ?n care abilitatea copilului de a utiliza limba4ul vorbit e0presiv este sub nivelul
adecvat v@rstei sale mintale, dar ?n care ?ntelegerea limba4ului este ?n limite normale. .eutilizarea
cuvintelor ?ntregi ?n 4urul v@rstei de 5 ani si incapacitatea formularii propozitiilor simple la 6 ani sunt
considerate semnificative pentru ?nt@rzierea dezvoltarii. Dificultatile ulterioare includ dezvoltarea unui
vocabular limitat, utilizarea e0cesiva a unui set redus de cuvinte cu sens general, dificultati ?n selectarea
cuvintelor potrivite si utilizarea substitutiei pentru cuvintele necunoscute, prescurtari, structura sintactica
copilareasca, erori de sinta0a, ?n special omiterea terminatiei cuvintelor si a prefi0elor, folosirea gresita sau
omiterea prepozitiilor, pronumelor, articolelor. ,ulburarea include disfazia sau afazia de dezvoltare de tip
e0presiv.
A==@= 4utismul copiilor surzi surdomutitatea& apare pe fondul deficitului senzorial, care ?i
pune pe copii ?n imposibilitatea stabilirii unui contact auditiv cu lumea. Poate fi congenital sau dob@ndit. Se
caracterizeaza prin lipsa reactiei la sunet si efortul permanent de urmarire a gesturilor si e0presiei
vorbitorului.
A==@> 4utismul copiilor oligofreni se datoreaza lipsei substratului morfofunctional cerebral.
.u pot ?ntelege cuvintele auzite si nu se pot e0prima. .ivelul dezvoltarii psihice se gaseste pe o treapta
animalica, fata este ?ndobitocita, prezent@nd si alte semne de deficit.
5#
A==@? 4utismul copiilor schizofreni, sau a celor cu autism infantil precoce, este secundar
ruperii de mediu, detasarii, retragerii lor ?ntr-o lume particulara, proprie lor. Se caracterizeaza prin
alternante cu perioade ?n care uimesc apartinatorii cu performante de vorbire, la care se adauga
simptomatologia psihozei.
A==@@ 4utismul electiv apare la copiii hipersensibili, emotivi, care comunica numai cu parintii,
fratii. Are un caracter pasager daca sunt favorabile conditiile de mediu. "opilul evita privirile si situatiile ?n
care este observat, e0ecuta prompt orice ordin care nu pretinde un raspuns verbal, are o labilitate afectiva
foarte mare.
A==@A 4utismul isteric are un caracter temporar, apare la copilul mai mare, legat de conflict, pe
o personalitate dizarmonica de tip isteric.
A==@B 4utismul reactiv apare ca e0presie a negativismului activ fata de parintii care sufera de
un perfectionism e0agerat, care aplica masuri coercitive e0tremiste. *ste un mutism voluntar.
A=> (isritmii %albismul 0b"lb"iala1 consta ?n alterarea ritmului vorbirii ca urmare a unei stari
particulare de tensiune intrapsihica ce duce la evitare, repetitii, prelungiri ale sunetelor. Poate fi tonic,
tonico-clonic, sau clonic. Apare la copii ?n perioadele lor de ma0ima vulnerabilitate adaptativa, ?ntre 6-7
ani, la ?nceputul scolaritatii si la pubertate. Se ?nsoteste de embolalie introducerea unor cuvinte parazite, de
e0emple DpaiD, DdeciD, DasadarD, cu care anticipeaza pronuntia cuvintele mai dificile&, sincinezii, tulburari
vegetative intense, tulburari de respiratie prezente numai ?n momentul vorbirii. Se accentueaza la emotii si
dispare c@nd copilul vorbeste cu persoane cunoscute, c@nta sau recita. Se considera a fi o forma de nevroza
monosimptomatica a scolarului mic.
9.6. Aspecte privind continutul limba4ului dislogii&
Aceste tulburari vizeaza folosirea nepotrivita a cuvintelor, sau alterarea lor. Apar cel mai frecvent
?n schizofrenie, unde nu e0ista un scop al comunicarii, frazele au o semnificatie vida pentru noi,
semnificatie impenetrabila.
A>5 -eologismele sunt cuvinte nou inventate, ?n efortul de a epata prin cunostinte.
A>= Aproximarile
A>> Fargonofazia presupune utilizarea unor cuvinte ine0istente.
A>? Schizofazia este vorbirea disociata, al carei sens nu se poate reconstitui.
A>@ Salata de cuvinte apare ?n manie, schizofrenie.
9.6.9. 7erbigeratia dementului consta ?n repetarea interminabila a unor cuvinte sau grupari de
cuvinte, de obicei cu viteza crescuta.
A>B Ecolalia presupune repetarea D?n ecouD, D?n oglindaD a cuvintelor auzite. Se ?nsoteste adesea
de repetarea mimicii si gesturilor ecomimie, ecopra0ie&. Poate fi fiziologica la copil, ?n stari emotive.
Apare si ?n insuficienta psihica secundara, schizofrenie, into0icatii.
A>C Intoxicatia cu cuvinte este comparabila cu ?mpotmolirea ?ntr-un cuv@nt, cu imposibilitatea
de a se elibera de el.
A>; 'erseveratiile pot apare la obsesivi, sau la deliranti.
A>56 &icul verbal din sindromul 1illes de la ,ourette presupune emisia e0ploziva a unor cuvinte
cu caracter obscen.
A>55 Limbajul de papagal, din autismul infantil precoce, se traduce prin repetarea stereotipa a
unor propozitii, neadecvat sub raportul pronumelui si verbului vorbeste despre sine utiliz@nd persoana a
treia, singular.
9.7. ,ulburari formale gramaticale
Apar pe fondul unor carente de instructie scolara, emotivitate crescuta, instalarea limba4ului
agramat ?n insuficienta psihica secundara.
A?5 Abundenta formularilor imperative este caracteristica primei etape de dezvoltare lingvistica
a copilului. - putem regasi mai t@rziu ?n manie si la cei cu atitudine paranoica.
A?= <ormularile interogative ?n e0ces sunt adesea, e0presia curiozitatii sterile a debililor mintal.
A?> <ormularile indicative nepotrivite e0prima atitudini sterile, c@nd copilul nominalizeaza
stereotip, pur si simplu sonorizeaza o practica verbala fara continut ?n comunicare.
9.8. Disfaziile
Sunt tulburari de ordin neurologic datorate prezentei unor leziuni cerebrale care nu duc la alterarea
functiei perceptive, ci la o dereglare a legaturilor integrative optico-verbale care permit reproducerea
cuvintelor auzite&, audio-optice care permit reprezentarea mintala a cuvintelor auzite& si optico-verbale
care permit omului sa numeasca prin cuvinte obiectele reprezentate&. Disfaziile apar la copii care au vorbit
bine anterior, nu au tulburari intelectuale, perceptive, motorii, dar nu se pot e0prima.
51
A@5 Afazia audio-verbala presupune faptul ca individul nu ?ntelege cuv@ntul auzit.
A@= Afazia audio-optica sau senzoriala, apare c@nd bolnavul nu ?si poate reprezenta cuv@ntul
auzit.
A@> Afazia optico-verbala sau amnestica consta ?n faptul ca pacientul nu poate numi prin cuvinte
obiectele recunoscute.
Prin .&ulburarea limbajului receptiv. !"D-ul defineste o tulburare specifica de dezvoltare ?n care
?ntelegerea limba4ului de catre copil este sub nivelul corespunzator v@rstei sale mentale, ?n aproape toate
cazurile limba4ul e0presiv este serios perturbat, fiind comune anomalii ?n producerea sunetelor.
!ncapacitatea de a raspunde la chemarea numelui, de a urma instructiuni simple la v@rsta de 5 ani se
constituie semne semnificative de ?nt@rziere a dezvoltarii. Dificultatile aparute ulterior constau ?n
incapacitatea de a ?ntelege structurile gramaticale, lipsa ?ntelegerii aspectelor subtile ale limba4ului tonul
vocii, gestica&. Se asociaza frecvent hiperactivitatea si neatentia, inadecvarea si izolarea sociala, an0ietate,
senzitivitate, rusine ne4ustificata. Se includ ?n diagnostic imperceptia auditiva congenitala, afazia, sau
disfazia dezvoltarii de tip receptiv, afazia FerniHe a dezvoltarii, surditatea verbala.
Afazia dob"ndita cu epilepsie Sindromul )andau-Jlefner& este o tulburare ?n care copilul a avut
?n trecut un progres normal ?n dezvoltarea limba4ului, pierz@nd ?n abilitatile receptive si ?n cele de e0presie,
cu pastrarea inteligentei globale. Debutul tulburarii se ?nsoteste de anomalii paro0istice **1, aproape
totdeauna de lob temporal bilateral si convulsii epileptice. Debutul apare ?ntre 6 si : ani., ?n 58SSS din
cazuri pierderea achizitiilor de limba4 produc@ndu-se progresiv ?n c@teva luni, ?n rest pierderea fiind
abrupta, ?n decurs de zile sau saptam@ni. Perturbari emotionale si comportamentale apar ?n lunile de dupa
pierderea limba4ului, ele tinz@nd sa se amelioreze c@nd copilul reachizitioneaza unele mi4loace de
comunicare. *tiologia este necunoscuta, se presupune a fi un proces encefalitic. Apro0imativ 5C6 din copii
ram@n cu un deficit de limba4 e0presiv si 1C6 se recupereaza complet.
9.9. Disle0ia si disgrafia
Sunt tulburari e0trem de importante ?n patologia copilului, gratie valorii ma4ore pe care o are
?nsusirea scrisului si cititului ?n viata scolarului. (islexia este o tulburare specifica definita ca o dificultate a
copilului de a-si ?nsusi cititul. .u se asociaza cu tulburari de vorbire. .ivelul intelectual si senzorial al
acestor copii este bun, ?n discordanta cu marea greutate de a citi. De multe ori, disle0ia este asociata cu
disgrafia dificultati mari privind ?nsusirea scrisului&. "opiii cu disle0ie nu ?nteleg semnificatia celor citite,
nu pot citi cu voce tare, nici ?n g@nd, desi nu au avut nici un fel de alte probleme aparente p@na la
?ncadrarea ?n scoala.
!n functie de etiologie, -. Jucere descrie patru tipuri de disle0ie.
AA5 (islexia !n cadrul sindromului de microsechelaritate encefalopatica a copilului, apare ca
simptom, asociat cu altele de tip neurologic, psihologic, sau electroencefalografic. Disle0ia este de obicei,
severa, probele verbale furnizeaza performante mai bune dec@t testarea psihologica.
AA= (islexia ereditara este un simptom unic, prezent la multi membri din familie, fiind mai
usoara dec@t forma precedenta si mai usor de corectat. )a acesti copii testele psihologice dau rezultate
superioare probelor verbale.
AA> (islexia nevrotica se prezinta sub doua forme.
AA>5 <orma hiperactiva are la baza cresterea an0ietatii. ,ulburarea se accentueaza ?n perioadele
de suprasolicitare, de e0amene.
AA>= <orma hipoactiva se caracterizeaza printr-un dezinteres total care merge p@na la opozitie,
ca un mecanism de aparare ?mpotriva an0ietatii.
AA? (islexia !n cadrul unor encefalopatii ereditare apare la copii care au manifestari
encefalopatice cu caracter familial. *ste foarte grava, av@nd putine sanse de recuperare.
Disle0ia apare izolata ?n formele ereditare, ?n restul situatiilor, asociindu-se cu disgrafia. Disgrafia
izolata este e0ceptionala.
.&ulburarea specifica de citit. !"D-1#& se defineste ca o alterare specifica si semnificativa a
dezvoltarii abilitatilor de citire care nu poate fi atribuita numai v@rstei mintale, problemelor de acuitate
vizuala, sau scolarizarii inadecvate. Acesti copii au adesea ?n antecedente tulburari specifice ale dezvoltarii
de vorbire si limba4, iar evaluarea comprehensiva a actualei functionari a limba4ului releva deseori
dificultati discrete. Pe l@nga esecul scolar, frecventa slaba la scoala si problemele de adaptare sociala sunt
complicatii frecvente ?n ultimii ani de scoala elementara si ?n gimnaziu. An stadiile initiale e0ista dificultati
de redare a alfabetului, ulterior adaug@ndu-se omisiuni, substituiri, distorsiuni sau adaugari de cuvinteB
viteza redusa a citituluiB inversarea cuvintelor ?n propozitii sau a literelor ?n cuvinte. ,ulburarile de citit
sunt precedate de tulburari ale dezvoltarii limba4ului, dificultati de atentie. Sunt incluse ?n diagnostic/
55
D?nt@rzierea citiriiD, disle0ia dezvoltarii, ?nt@rzierea specifica de citit, dificultatile de scriere asociate cu cele
de citire.
.&ulburarea specifica a scrisului. este alterarea specifica si semnificativa ?n dezvoltarea
abilitatilor de scriere, ?n absenta unei istorii de tulburare specifica a cititului si care nu este datorata unei
v@rste mintale mai scazute, problemelor de acuitate vizuala si auditiva, sau unei scolarizari neadecvate.
Sunt afectate abilitatile de silabisire orala si scrierea corecta a cuvintelor. An diagnostic se include retardarea
specifica a ortografiei, fara tulburarea cititului.
7. Afectivitatea este acea functie psihica, care permite reflectarea raporturilor subiective dintre
obiecte, fenomene si trebuintele noastre, reflectarea relatiei subiective ?ntre noi si lumea materiala,
perceputa sub forma reactiilor afective. 'nele reactii afective tin de straturile profunde ale afectivitatii,
fiind legate de biotonus, altele tin de straturile superioare, ?n relatie cu activitatea psihica de tip superior.
(ispozitia este o stare afectiva generala cea mai elementara dintre reactiile afective specific
umane&. *ste descrisa ca o stare de fond, de durata, cu intensitate slaba sau medie, nelegata de un obiect
dat, dar determinata de gradul de adaptare la ambianta, de conditiile materiale, de starea de sanatate, de
echilibru neuroendocrin, de consumul de to0ice, de starea subiectiva precedenta.
Afectele sunt reactii afective mai diferentiate, de intensitate mare, de durata scurta, legate de
obiectul declansator. Sunt izbucniri puternice afective ?nsotite de ?ngustarea c@mpului constiintei, de
intense modificari somatice si vegetative, av@nd repercursiuni negative asupra vietii psihice si asupra
conduitei individului. Au debut brusc si desfasurare furtunoasa.
Emotiile au un sistem motivational mai comple0, au o manifestare variabila spontan, aparitie
brusca sau de lunga durata, intensitate mai mica dec@t afectele. Sunt situative, ?si mentin totdeauna referinta
la obiect, ?n functie de care au o anumita polaritate si continut. *0ista emotii pozitive placere, satisfactie,
bucurie& si negative neplacere, frica&.
Sentimentele sunt trairile afective cele mai comple0e, stabile si generalizate. Sunt mai interiorizate,
mai discret polarizate, av@nd o conditionare sociala evidenta, depinz@nd de conditionarea sociala a
obiectului lor.
'asiunile au o amplitudine a trairilor mai mare dec@t ?n cazul sentimentelor, anga4are mai
puternica, caracter mai stabil. Presupun e0istenta unui impuls puternic spre o anumita activitate, care
polarizeaza viata psihica a individului. An functie de obiectul pasiunii, acestea pot fi pozitive sau negative.
:.1. ,ulburari cantitative ale afectivitatii
B55.(ispozitia poate suferi urmatoarele modificari/
B555+ipotimia este o scadere, ?n grade variabile, a tensiunii afective si a elanului vital. Apare ?n
insuficientele psihice primare, ?n stari de deteriorare cognitiva, stari confuzionale de diferite etiologii, stari
defectuale schizofrenice.
Atimia este forma e0trema a hipotimiei caracterizata prin scaderea foarte accentuata a tonusului
afectiv, cu scaderea capacitatii de a vibra afectiv la situatiile ambientale.
Apatia este conceptul sinonim cu al atimiei, dar include si situatiile psihologice care nu ating o
amplitudine clinica lipsa de interes&. An acest cadru tulburarea initiala este pe plan organic boli cronice&.
B55= Indiferentismul nu presupune diminuarea dispozitiei, ci o golire afectiva, pustiire, cu
pierderea semnificatiei afective a lucrurilor pentru individul ?n cauza. Apare ?n schizofrenie.
B55> +ipertimia este o dispozitie care depaseste valorile normei.
B55>5 Euforia se caracterizeaza printr-o ?ncarcatura afectiva pozitiva, veselie nemotivata. Poate
apare ?n into0icatiile cu alcool, morfina, cocaina, ?n episoadele maniacale ale psihozei maniaco-depresive.
4oria este o veselie necontagioasa, puerila, care apare ?n tumorile cerebrale de lob frontal.
B55>= Extazul imita buna dispozitie ?mbrac@nd un caracter contemplativ, rupt de realitate, de
scurta durata. Apare la copiii cu epilepsie temporala, ?n delirele mistice pasionale.
B55>> (istimia este o dispozitie dureroasa, negativa, de intensitate mare, ?nt@lnita ?n depresie
pl@ns dureros&.
B55>? Anxietatea este o teama difuza, Dfara obiectD manifestata prin neliniste psihica si motorie
cu rasunet neurovegetativ somatic, )a copil poate apare sub forma an0ietatii de separare, a an0ietatii de
evitare si a celei constitutionale. An0ietatea poate deveni situationala, ?n starile fobice, a4ung@nd p@na la
atacuri de panica. "@nd an0ietatea este somatizata ?mbraca aspectul hipocondriei.
Angoasa este o senzatie penibila, acuta, de disfunctie a unui organ constrictie laringiana, etc.&,
merg@nd p@na la senzatia mortii iminente.
$aptusul melancolic este o e0acerbare critica a trairii depresive potentata de an0ietate si tradusa
prin agitatie psihomotorie si acte impulsive sinucideri&.
56
Anestezia psihica dureroasa se caracterizeaza prin trairea an0ioasa, penibila, ?n raport cu
constientizarea incapacitatii de modulare afectiva. *ste o reactie parado0ala a individului la ruperea unui
stereotip dinamic de mare importanta biologica pentru el decesul unei persoane apropiate din familie nu
determina nici bucurie, nici durere&.
B5=Afectele sunt frecvente la copil, fiind amplificari ale afectivitatii lui caracterizate, ?n general,
prin e0plozivitate.
B5=5 Spasmul hohotului de pl"ns asociaza componenta motorie, agitatia, pl@nsul si pe cea
vegetativa, cu ?ngustarea c@mpului constiintei, impun@nd diagnosticul diferential cu epilepsia. Apare ?n
primii ani de viata, ?mbrac@nd forma rosie, cianotica, palida.
B5== Scurt-circuitarile afective apar ?n cadrul tendintelor de structurare dizarmonica a
personalitatii, cu manifestari clastice, agresive, de scurta durata.
B5>Emotiile
B5>5 +iperemotivitatea este frecventa la copii, survenind, adesea, ?n conte0tul unor greseli de
educatie, sau a unor suferinte organice. Se caracterizeaza prin hipersensibilitate, tensiune permanenta,
teama de propriile reactii emotionale, pe care nu le pot stap@ni. Se poate a4unge la bloca4e emotionale.
B5? Sentimentele
B5?5 -edezvoltarea sentimentelor apare ?n insuficienta psihica primara ?n cadrul nedezvoltarii
generale&.
B5?= (isparitia sentimentelor, tocirea, dezorganizarea lor poate apare ?n bolile care merg cu
dementiere, degradare.
:.5. ,ulburarile calitative ale afectivitatii
Se caracterizeaza prin reactii afective aberante si neadecvate.
B=5 Afectivitatea paradoxala este tipica schizofreniei. Se defineste ca o traire inadecvata
situatiei, negativa, ?nt@mpinata cu veselie si invers.
B== Inversiunea afectiva se instaleaza lent, ?n timp si se caracterizeaza prin disparitia treptata a
raspunsului adecvat si ?nlocuirea lui cu unul inadecvat, impropriu copilul uraste parintii ?n schizofrenie&.
B=> Ambivalenta afectiva consta ?ntr-o traire foarte apropiata a doua sentimente contrare/
dragoste-ura, placere-neplacere. Apare asociata cu ambitendinta nehotar@rea de a face sau nu un anumit
lucru&. Apare tot ?n schizofrenie.
8. ACTIVITATEA. An sens larg, activitatea este data de totalitatea manifestarilor de conduita, pe
plan concret, sau pe plan mintal, prin care omul actioneaza asupra mediului si asupra propriei persoane. *a
include activitatea voluntara superioara functie psihica&, pra0iile presupun ?nvatarea, ?n timp devenind
standardizate, tipizate&, activitatile instinctive reactii emotionale constientizate, dar nu subordonate
vointei&, reactii generalizate de aparare la copilul mic&, refle0ele neconditionate si reactiile vegetative.
Activitatea voluntara este o functie psihica de reflectare constienta, care cuprinde totalitatea
manifestarilor noastre pe plan concret, sau pe plan mintal prin care actionam voit asupra mediului si asupra
noastra, ?n vederea realizarii unui anumit scop, la care participa vointa, g@ndirea afectivitatea.
;.1. ,ulburari ale activitatii voluntare
C55 +iperchineziile presupun e0istenta unei hiperactivitati care depaseste sfera normalului. Sunt
greu de ?ncadrat ?n v@rsta copilariei, din cauza particularitatilor fiziologice de v@rsta. Agitatia psihomotorie
se caracterizeaza prin hiperactivitate pe plan afectiv, ideativ, motor, av@nd intensitati variabile. Se ?nsoteste
de modificari ?n sfera instinctiva. Se ?nt@lneste ?n diferite tulburari psihice, av@nd o e0presie
fenomenologica si o semnificatie prognostica diferita.
C555 Agitatia psihomotorie din manie presupune prezenta unei activitati dezordonate, dar nu
incoerente, permanenta, cu incapacitatea finalizarii celor ?ncepute polipragmazie dezordonata&. "onstiinta
allopsihica este nealterata, e0ista hipertimie, usurinta ?n stabilirea contactului interpersonal, fuga de idei,
asociatii ideative prin asonanta, inhibitie scazuta, atentie distributiva.
C55= Agitatia psihomotorie de tip confuziv este determinata de tulburarile de constiinta.
Activitatea este incoerenta, are caracter absurd, este lipsita de scop, dezordonataB ?n g@ndire e0ista
incoerenta, la care se adauga frica, aparare, fuga, cu amnezie completa ulterioara.
C55> Agitatia de tip catatonic se desfasoara pe spatiu restr@ns, pe model automatizat, stereotip,
?nsotindu-se de disociatia g@ndirii si de prezenta manierismelor si bizareriilor.
C55? +iperchineziile psihopatilor se particularizeaza prin crize de furie, m@nie, tendinte
clastice, agresive la copii vorbim de dizarmonie de personalitate&. )a copiii cu !nt"rziere mintala, afectele
patologice sunt frecvente, a4ung@nd p@na la manie furioasa, greu de linistit.
57
C55@ En epilepsia cu crize ma4ore, sau ?n cea cu manifestari psihomotorii, hiperchinezia se
recunoaste prin caracterul ei critic, cu aparitie si disparitie brusca, ?n plina stare de sanatate, las@nd amnezie
completa postcritica.
C55A 4anifestarile critice functionale au un aspect polimorf hiperchinetic, cu durata lunga,
declansate ?n conte0t conflictual, de regula ?n public. Au un caracter demonstrativ, teatral, se poate
comunica cu bolnavul, iar amnezia ulterioara este partiala. *ste prezent fundalul de impresionabilitate,
sugestibilitate crescuta.
C55B +iperchineziile legate de tulburarile anxioase presupun o neliniste permanenta, bolnavul
se plimba, se pl@nge mereu, nu poate sta locului. Poate merge de la intensitate mica, la raptus melancolic ?n
depresiile endogene. !ntensitate mare a hiperchineziei poate apare si ?n atacurile de panica.
C55C Instabilitatea psihomotorie este o forma de hiperactivitate ce apare la copii cu sechele
fruste de encefalopatie infantila, din cauza unor suferinte organice din perioada pre, peri, sau postnatala
imediata. !nstabilitatea se ?nsoteste adesea, de insomnie si tulburari de comportament.
C55; +ipermimiile sunt modificari ?n e0ces ale e0presiei faciale. .u apar izolate, ?nsotind alte
forme de hiperactivitate, sau tulburari psihice de ordin general.
;.1.1,<.1. An starile maniacale faciesul este animat, ?n continua schimbare, privirea este vie,
mobila, apare hipersalivatie.
;.1.1.<.5. An delirurile e0pansive e0presia fetei este dispretuitoare, mimica hiperstudiata,
hipervoluntara sau e0altata.
;.1.1.<.6. An delirurile de persecutie mimica este tensionata, e0prim@nd an0ietate, neliniste,
privirea este suspicioasa.
;.1.1.<.7. An starile depresive se modifica mai ales mimica eta4ului superior al fetei, privirea este
stinsa, e0presia fetei tradeaza o durere insuportabila, e0ista o cutare specifica ?n Domega melancolicD a
regiunii interspr@ncenoase.
C5= +ipochineziile apar ?n afectiuni psihice care merg cu predominanta proceselor de inhibitie,
cu bradichinezie rarirea si ?ncetinirea gesturilor&, hipomimie insuficienta mobilitate mimica&, tendinta la
izolare, inactivare, indiferentism. !nhibitia intereseaza si alte functii psihice g@ndire, afectivitate&. -
?nt@lnim la depresivi, copii cu boli organice, insuficienta psihica primara sau secundara. Adezivitatea este o
atitudine comportamentala manifestata prin v@scozitate afectiva, lentoare intelectuala si psihomotorie,
?ncapat@nare, insistenta ?n maniera de a cere ceva, politete e0agerata, afectare puerila, perseveratie, inertie.
Adezivitatea apare ca un comportament caracteristic epilepticilorB mai poate surveni ?n into0icatiile cronice
cu barbiturice, confuzii mintale prelungite, psihastenie. Adinamia este lipsa de energie psihomotorie,
?nt@lnita ?n nevroze, psihopatii, depresie, into0icatii cronice, farmacodependenta.
C5> Achineziile presupun o diminuare a activitatii voluntare p@na la disparitia completa a
oricarei forme de activitate pe plan mimic sau pantomimic amimie&. 3olnavul devine stuporos, cu e0presia
fetei Dmasca de cearaD, nu reactioneaza la e0citanti e0terni, este complet dezinteresat de mediu. An formele
severe bolnavii devin gatosi, nu se deplaseaza din pat nici pentru necesitatile lor fiziologice. Aceasta
tulburare apare ?n catatonia stuporoasa, tumori cerebrale, sau mai rar, la copiii cu melancolie.
C5? 'arachineziile sunt activitati care denota o alterare psihica de tip discordant, cu aparitia
unui comportament dominat de activitati absurde. "ele mai caracteristice apar ?n sindromul catatonic, care
cuprinde/
C5?5 Stereotipiile presupun o durata anormala a impulsurilor motorii, cu pastrarea ?ndelungata a
acelorasi pozitii, contractii musculare, sau repetarea lor.
C5?55 Stereotipiile de atitudine achinetice& constau ?n adoptarea unor atitudini bizare, dificil
de e0ecutat ?n cazul persoanelor normale.
C5?5= Stereotipiile de miscare parachinetice& vizeaza diferite activitati cum ar fi mersul,
limba4ul, scrisul. 3olnavul e0ecuta aceeasi miscare ore ?n sir, se plimba prin acelasi spatiu, se spala
continuu.
C5?= Sugestibilitatea crescuta este o forma de pasivitate bolnavicioasa, opusa negativismului, ?n
care pacientul se supune cu usurinta unor influente e0terioare potrivnice lui. Din acest cadru fac parte/
C5?=5 <lexibilitatea ceroasa presupune adoptarea timp ?ndelungat a unei pozitii impuse, adesea
incomode.
C5?== Supunerea automata se produce indiferent de intensitatea posibila a agresiunii/ bolnavul
?ntepat ?n limba va scoate limba ori de c@te ori i se va cere.
C5?=> Ecolalia/ pacientul repeta cuvinte auzite.
C5?=? Ecopraxia apare c@nd copilul repeta gesturile celor din antura4.
58
C5?> -egativismul este un alt simptom al sindromului catatonic, opus pasivitatii, ?n care, pe un
fond continuu de rupere de real, de pietrificare si inversare ?n interior, bolnavul se opune oricarei influente
din afara. .egativismul poate fi activ sau pasiv.
C5?>5 -egativismul activ apare c@nd pacientul e0ecuta inversul comenzii pe care o primeste.
C5?>= -egativismul pasiv se e0prima prin refuzul de a e0ecuta ordinul.
!n grupul parachineziilor sunt cuprinse si alte tulburari care nu se ?ncadreaza ?n sindromul
catatonic, dupa cum urmeaza.
C5?? 4anierismele sunt maniere speciale, particulare, anormale, de a umbla, vorbi, m@nca,
saluta.
C5?@ %izareriile sunt manierisme mai accentuate de e0emplu, man@nca sub patura&.
C5?A :rimasele pot avea caracter stabil sau variabil, sunt neadaptate situatiei.
C5?B $"sul exploziv apare ?n situatii nepotrivite, sau nemotivat.
C5?C Ergoschizisul este dezorganizarea armoniei miscarilor.
C5?; Scrisul particular, cu ma4uscule, D?n oglindaD, sau productiunile plastice cu caracter
patologic sunt incluse ?n grupul parachineziilor.
;.5. ,ulburarile activitatii cu caracter impulsiv se particularizeaza prin aspectul lor brusc,
neasteptat, imprevizibil, fiind e0plicate de bolnav ca un impuls vag spre actiune. !mpulsul este un act
psihomotor cu caracter imperativ, cu debut si sf@rsit brusc, fiind imprevizibil si incontrolabil. 'neori
impulsul se ?nsoteste de o tulburare a constiintei, care e0plica amnezia consecutiva, partiala sau totala. Apar
ca si consecinta a unor trairi afective puternice si pot avea implicatii medico-legale.
C=5 (romomania este fuga impulsiva a copiilor care renunta cu usurinta la conditiile comode de
viata de acasa, cu un motiv real nesemnificativ, dar care ?i aduce ?ntr-o stare de tensiune. *0ista regret
ulterior. %agabonda4ul constituie tot o parasire a domiciliului, dar cu o stare permanenta, continua,
deliberata si voluntara, nu sub imperiul impulsului. %agabonda4ul este caracteristic psihopatilor, care nu au
capacitate de insertie socio-familialaB este considerat delict si se pedepseste de lege.
C== &icurile sunt miscari ale diferitelor grupe musculare care se produc repetat, intempestiv si
rapid, a4ung@nd ?n forma e0trema p@na la descarcari fonatorii, sau respiratorii. Dispar ?n somn, pot fi
controlate voluntar partial&, se accentueaza la emotii. "onstituie o forma monosimptomatica de nevroza a
scolarului mic.
C=> Clastomania apare la personalitatile dizarmonice impulsive, care, la conflicte minore rup,
sf@sie totul ?n 4ur.
C=? (ipsomania este tendinta impulsiva de a bea, de a consuma alcool, mult controversata la
adult si mai rar ?nt@lnita la copil.
C=@ 'iromania apare, de regula, la copiii cu retard psihic usor care sunt fascinati de foc.
C=A Cleptomania se defineste ca o impulsiune de a subtiliza unele obiecte, de obicei lipsite de
valoare, care se vor restitui, ulterior, pagubasului.
C=B Focul patologic de noroc este introdus de sistemele actuale de clasificare a bolilor mintale ?n
capitolul tulburarilor activitatii cu caracter impulsiv, la fel ca unele forme ale suicidului.
C> &ulburarile activitatii instinctive Activitatea instinctiva este forma cea mai elementara de
activitate, av@nd un dinamism propriu. "omponentele ei sunt ?nnascute, se repeta legic, sunt ?ndreptate spre
satisfacerea unor nevoi fundamentale ale speciei. Asigura un comportament adaptativ, care nu trebuie
?nvatat si merge dincolo de constient, ca o rezerva de adaptare, chiar si ?n stare de confuzie.
C>5 Instinctul alimentar
C>55 %ulimia presupune o e0agerare, o motivatie alimentara crescuta, care apare ?n disfunctii
diencefalice, manie, sindromul Jleine-)evin. Potomania priveste consumul e0agerat de lichide.
C>5= (iminuarea instinctului alimentar poate avea diferite intensitati/
C>5=5 Anorexia simpla apare ?n nevroze.
C>5== Anorexia mentala este o entitate clinica de granita care vizeaza pierderea poftei de
m@ncare, ?nsotita, adesea de pervertirea instinctului alimentar, tulburari de schema corporala si semne grave
de deficit somato-endocrin secundare&.
C>5=> $efuzul alimentar total si sitofobia apare la deliranti, la bolnavi cu halucinatii gustative
care determina delir de persecutie otravire&.
C>5> 'ica presupune o pervertire a instinctului alimentar, bolnavul consum@nd lucruri
necomestibile anore0ie mentala, insuficienta psihica&.
C>= Instinctul de aparare poate fi/
59
C>=5 Exagerat, atunci c@nd pacientul cere protectie, se teme sa ram@na singur, se teme de boala
?n nevroze&.
C>== (iminuat c@nd e0ista ideatie de inutilitate si autolitica depresie&, sau c@nd pericolul real
nu poate fi apreciat retard mintal, psihoze, stari confuzive&.
C>=> 'ervertit, la v@rstnici senilitate&, manifest@ndu-se prin avaritie, lacomie.
C>> Instinctul de reproducere
C>>5 Exagerarea lui se numeste nimfomanie la femei si satiriazis la barbati. Apare ?n psihopatii,
?n stari de e0citatie de tip maniacal.
C>>= (iminuarea lui apare ?n stari caracterizate prin inhibitie, sau prin saracirea vietii psihice.
)a fel, poate apare ?n into0icatiile sistemului nervos central. Poarta numele de impotenta la barbati si
frigiditate la femei.
C>>> 'erversiuni
C>>>5 Ipsatia, masturbatia apare la copiii mai mari, aflati ?n nevoie de consum afectiv. Apare
cu caracter trecator ?n pubertate, ca un 4oc cu organele genitale, p@na la declansarea e4aculatiei, a
orgasmului. Devine patologica daca se prelungeste peste aceasta perioada, deconcentr@nd individul de la
alte activitati, daca primeste caracter impulsiv obsedant si duce la epuizare.
C>>>= 'edofilia este atractia fata de copii, ca o nevoie instinctiva, de satisfacere a nevoilor
se0ualeB c@nd este vorba de copiii proprii, se numeste incest.
C>>>> )oofilia presupune atractia instinctiva fata de animale copii de pastori&.
C>>>? -ecrofilia este atractia fata de cadavre.
C>>>@ 7oDerismul tine de satisfacerea se0uala prin privirea actului se0ual, sau contemplarea
organelor genitale e0terne ale unei alte persoane.
C>>>A Exhibitionismul este placerea de a-si e0pune organele genitale ?n prezenta se0ului opus,
?n locuri publice, ?n scop de satisfacere se0uala. Apare la copiii cu insuficienta psihica, sau cu organizare
dizarmonica a personalitatii.
C>>>B +omosexualismul sau lesbianismul presupune raport se0ual cu persoane de acelasi se0,
de cele mai multe ori, copiii fiind victimele unor perversi se0uali adulti si av@nd rol pasiv.
C>>>C &ravestismul este bucuria de a purta ?mbracamintea se0ului opus
C>>>; -arcisismul presupune atractia amoroasa fata de propria persoana.
C>>>56 Sadismul este aberatia unui act se0ual normal, caracterizata prin faptul ca individul nu
a4unge la satisfactie dec@t daca poate produce durere partenerului, spre deosebire de masochism unde e0ista
nevoia celui ?n cauza de a i se produce durerea
C>>55 Incestul este modalitatea aberanta de satisfacere erotica ?ntre parinti si copii sau frati si
surori. *ste de cele mai multe ori consecinta vietii familiale ?n conditii de promiscuitate, incultura si
amoralitate. *ste mai frecvent la tati dec@t la mame si reflecta o structura psihopatica erotica, impulsiva sau
obsedanta a acestuia. *ste necesar e0amenul psihiatric si psihologic pentru a evalua starea sanatatii mintale
a individului si implicit pentru a diagnostica o boala psihica ?n vederea stabilirii discernam@ntului
insuficienta psihica primara sau secundara, schizofrenie&..
9. VOINTA nu este o functie psihica, ea este componenta psihicului uman prin care se realizeaza
constiinta ?n activitate. A4uta individul sa treaca la actiune, raspunz@nd de initiative si decizii. )a
?ndeplinirea oricarei actiuni participa o vointa activa si vointa de suport care sta la baza perseverentei,
tenacitatii ?n directia reusitei, sau a depasirii unui obstacol, av@nd un rol mobilizator. *0ista si un alt tip de
vointa, aparent pasiva, cu caracter inhibitor, responsabila de stap@nirea de sine, care fr@neaza reactia
imediata si pulsiunile indezirabile, numita vointa inhibitorie, care sta la baza am@narii.
<.1. ,ulburari cantitative ale vointei
;55 +iperbulia este e0agerarea fortei volitionale, ?nt@lnita si la persoane normale, ca e0presie a
fortei lor temperamentale d@rzenie, fermitate&. An starile obsesivo-fobice apare un efort volitional ?n
directia eliberarii de sub invazia ideilor sau actiunilor obsesive. An to0icomanii hiperbulia are un caracter
unidirectional, ?ndreptat spre procurarea drogului. )a paranoici hiperbulia merge p@na la sacrificiu ?n sensul
ideilor delirante.
;5= +ipobulia este definita ca indecizie ?n fata a doua solutii contrare, traduc@ndu-se
comportamental prin scaderea capacitatii de a actiona. Apare ?n suferinte somatice, c@nd atentia este fi0ata
pe boala ?n general, ?n starile nevrotice, ?n cerebrastenia posttraumatica, ?n fazele maniacale si
hipomaniacale consecinta a instabilitatii si agitatiei&. An insuficienta psihica primara sau secundara,
hipobulia se ?nscrie pe linia nedezvoltarii psihice, respectiv a deteriorarii psihice globale. )a psihopati,
hipobulia se defineste ca un defect volitional de dezvoltare.
5:
;5> Abulia semnifica, de cele mai multe ori, o hipobulie accentuata. *ste o tulburare a vointei si
activitatii caracterizata prin pierderea spontaneitatii si initiativei. Apare ?n catatonie, c@nd bolnavul nu este
capabil sa ?ntreprinda nici o actiune. An depresiile profunde endogene&, bolnavul este at@t de inhibat, de
lipsit de initiativa, ?nc@t nici macar suicidul nu ?l poate materializa, desi ?l preocupa permanent.
<.5. ,ulburari calitative.
;=5 (isabulia este dificultatea de a trece de la o actiune la alta, sau de a finaliza o actiune
?nceputa, ?nsotita de o stare de perple0itate, ?n debutul schizofreniei.
;== 'arabulia consta ?n insuficienta volitionala, ?nsotita, sau chiar determinata de anumite
dorinte, impulsiuni, sau acte parazite. Se ?nt@lneste ?n ticuri, spasme, schizofrenie.
;=> Impulsivitatea se ?nsoteste de insuficienta vointei pasive, inhibitorii, ca rezultat al lipsei de
fr@na, traduc@ndu-se ?n plan comportamental prin acte impulsive, de multe ori cu caracter antisocialo.
Apare la indivizi cu temperament coleric ?n situatii conflictuale, la psihopatii e0citabili, impulsivi, la
nevroticii an0iosi.
10. CONSTIINTA este functia psihica sintetica, care asigura sinteza tuturor formelor de
reflectare, este o stare de veghe, de prezenta ?n mediu, corespunzatoare zonelor de e0citatie optima din
scoarta. +. *L afirma ca Da fi constient ?nseamna a trai particularitatea propriei e0istente, transpun@nd-o ?n
universalitatea constiintei saleD. Dupa Sutter constiinta este Dsinteza activitatilor psihice la un moment datD,
iar dupa Kaspers Dactivitatea psihica acum si aiciD.
1#.1. ,ulburarile de claritate
5655 2bnubilarea ?nnourare, ?ncetosare& este o scadere de mica intensitate a claritatii, care
permite conectarea unor relatii incomplete, fugare cu lumea. )ucrurile din 4ur sunt vag percepute, la fel si
propria persoanaB copilul realizeaza caracterul patologic al starii sale, depun@nd eforturi evidente pentru a
se ?ncadra ?n mediu. Apare ?n into0icatii, infectii, traumatisme cranio-cerebrale, insolatii, stari post-criza
epileptica.
565= Stupoarea somn profund& apare ?n boli somatice grave autointo0icatie&. 3olnavul
raspunde la e0citanti algici puternici, se trezeste superficial si readoarme imediat.
565> 'recoma presupune activitate refle0a e0teroceptiva ?n stare de functiune, cu suspendarea
reactivitatii la stimulari psihice, ?n meningoencefalite grave, into0icatii acute.
565? Coma este starea de suspendare a tuturor activitatilor refle0e cu receptori deschisi ?n afara
osteotendinoase, refle0e la lumina si cele corneene&, alaturi de totala areactivitate la e0citanti psihici. Se
pastreaza doar refle0ele interoceptive si functiile de baza vegetative si acestea modificate&. Are diferite
grade de severitate, de la coma vigila, la cea depasita.
1#.5. ,ulburarile de dimensiune presupun ?ngustarea c@mpului constiintei care va cuprinde mai
putine elemente, trairi, ?mbrac@nd un aspect DtubularD.
56=5 Starea crepusculara, ?n varianta ei nocturna mai benigna&, dar si ?n cea diurna mai
grava&, cuprinde eclipse paro0istice ale starii de constienta, cu durata de secunde, minute. )a copil are, de
obicei, un continut an0ios, terifiant. (am@n ?n c@mpul constiintei doar automatismele primare, adesea de
aspect ancestral, cu a4utorul carora se deplaseaza ?n spatiu. )asa amnezie ulterioara.
56== Engustarea c"mpului constiintei !n insuficienta psihica primara se datoreaza nedezvoltarii
structurilor morfofunctionale, iar ?n cea secundara este consecinta degradarii lor.
56=> 4onoideismul presupune concentrarea ?ntregii activitati a bolnavului ?n 4urul ideii
delirante.
1#.6. ,ulburarile calitative sau dezintegrative sunt manifestate ?ntotdeauna prin prezenta unui
sindrom confuziv cu ?ndepartare de lumea reala, dezorientare temporo-spatiala, incoerenta ?n g@ndire si
amnezie ulterioara.
56>5 Starea amentiala se caracterizeaza prin confuzie cu agresivitate datorata disocierii grave a
functiilor psihice, cu alterarea profunda a sintezei senzoriale. Predomina confuzia ?n raport cu componenta
deliranta.
56>= Starea oniroida ?ntruneste conditiile de patologie asimilata cu visul. *ste o forma de
activitate mintala automata, cu viziuni si scene animate, desi copilul este treaz. *l comunica cu
productiunile halucinatorii, dar este posibila comunicarea si cu cei din 4ur. Amnezia este partiala,
produc@ndu-se la revenire o usoara dezorientare. Are totdeauna un aspect confuziv si unul delirant. *0ista
mai multe forme/
56>=5 2nirismul toxiinfectios este un delir halucinator acut cu alterarea starii generale.
56>== <orma hipnagogica, apare ?n into0icatii, leziuni pedunculareB copilul asista pasiv la
scenele de vis.
5;
56>=> <orma paroxismului anxios apare ?n starile de soc emotional, isteric, epilepsie, cu
eliberarea unor automatisme inferioare si acte propulsive fuga, violenta&.
56>> Starea halucinator deliranta presupune un tablou emotional centrat pe an0ietate.
An0ietatea devine traire definitorie, ?ntruneste conditia delirului, fara a o epuiza ?nsa. *ste o forma
supraacuta care survine ?n delirele acute azotemice, cu o profunda alterare a starii generale. +alucinatiile
sunt terifiante, ?nsotite de frica, furie. "onstiinta eu-lui este numai partial alterata
56>? Confuzia astenica este o stare confuziva simpla, general astenica, cu hipochinezie. Apare
posttraumatic si poate avea o durata mai lunga saptam@ni, luni&.
11. PERSONALITATEA este individul ?n sine, ?n totalitatea, continuitatea si unitatea sa
psihoorganica. Personalitatea este forta de coeziune a eu-lui Porot&, coeficientul de rezistenta, de unitate,
de continuitate a structurarii psihice a individului, acea forta care ?i permite sa ram@na el ?nsusi pe tot
parcursul e0istentei sale. Personalitatea este un comple0 bio-psiho-social. ! se descriu structurile eu-lui,
constiente functiile psihice&, aria subconstientului si aria inconstientului. Altfel spus, structurile de baza ale
personalitatii sunt/
Structurile inconstiente tendinte, pulsiuni, impulsiuni, instincte& sunt DoarbeD, conduse pe
principiul placerii si presupun satisfacerea unor nevoi biologice ale individului.
Structurile afective sunt constientizate, dar involuntar. -riginea lor este ?n subconstient, tin de
e0perienta anterioara de viata a copilului si tind sa fie descarcate ?n real, ?n eu, ?n aria constientului. Stau la
baza structurilor motivationale.
Structurile conative sunt gnozice perceptia& si pra0ice activitatea si vointa&.
Structurile simbolice sunt considerate a fi memoria, imaginatia, g@ndirea.
Din multitudinea elementelor ce compun personalitatea cele mai semnificative sunt/
&emperamentul este mi4locul de adaptare al personalitatii, a conduitei, caldura cu care facem o
activitate, gradul de activare al energiei noastre. *ste ?nnascut. *l are doi poli, unul de activare, altul de
nonactivare. An functie de predominanta tipului de activare sau de inhibitie, s-au descris tipurile
fundamentale constitutionale +ipocrate descrie, astfel, tipul sanguinic si flegmatic ?n caz de norma, si pe
cel melancolic si coleric patologic&. Pavlov descrie pentru normalitate tipul puternic echilibrat, flegmatic si
pentru patologie tipul dezechilibrat si slab. *isenH se paseaza ?ntre cei doi poli cu doua variante - e0trovert
si introvert - iar Jretschmer cu/ ciclotim si schizotim.
Caracterul este modelul personalitatii, mi4locul de adaptare din ?n interior a conduitei. *ste un
produs eminamente social, se bazeaza pe intelect si temperament "uprinde totalitatea trasaturilor esentiale
si calitativ specifice persoanei.
Intelectul este baza de informatie a personalitatii, facultatea de cunoastere si ?ntelegere. Alte
componente sunt aptitudinile si talentele care dimensioneaza sensul dezvoltarii psihice&, biotipul
constitutional, plasarea pe axa de sex masculin, feminin&.
11.1. ,ulburari de dezvoltare ale personalitatii
5555 An insuficientele psihice primare nu se a4unge la o dezvoltare completa si armonioasa a
personalitatii.
555= )a psihopati e0ista o dizarmonie privind dezvoltarea diferitelor componente ale
personalitatii, unele fiind foarte bine dezvoltate, altele deficitare.
555> 'ersonalitatea de tip nevrotic apare la copii cu o anumita predispozitie premorbida,
crescuti ?ntr-un climat de nea4unsuri, insecuritate, carente afective.
555? $egresiunea poate apare ?n afectiuni ce merg cu denivelare de la valorile anterioare.
11.5. ,ulburari de unitate
55=5 (edublarea personalitatii apare c@nd bolnavul ?si traieste propria persoana sub forma a
doua fiinte cuprinse ?n el, fiecare cu viata lui proprie. Alteori, e0ista o traire succesiva, ?n timp a celor doua
e0istente. An alte situatii dedublarea este resimtita ca o proiectare ?n afara propriului corp. ,ulburarea este
caracteristica schizofreniei, dar poate apare si ?n psihoze e0ogene.
55== (epersonalizarea apare ?n debutul schizofreniei si se caracterizeaza printr-o traire an0ioasa
a iminentei pierderii controlului asupra actelor sale. 3olnavul simte ca s-a schimbat, ca nu mai este cum a
fost, este nesigur.
55=> Automatismul mental presupune nerecunoasterea actiunilor proprii, care sunt considerate
ca impuse de cineva din afara.
11.6. ,ulburari de identitate
55>5 -egarea eu-lui semnifica desolidarizarea de elB apare, ?n special, ?n delirul metabolic.
5<
55>= 'nii bolnavi traiesc cu convingerea transferarii starilor subiective asupra altor persoane,
c@nd vorbim de tranzitivism
55>> "@nd bolnavul traieste situatia celor din 4ur cu convingerea ca le apartine, tulburarea se
numeste apersonalizare
55>? 'ersonalitatea autista presupune o perturbare a relatiei cu e0teriorul, cu pierderea aproape
totala a legaturii afective cu lumea ?ncon4uratoare. Apare ?n schizofrenie si autism.
Dizarmonii de personalitate
Istericul are ca trasatura caracteristica un anumit tip de imaturitate afectiv-comportamentla.
Dizarmonia este mai frecvent ?nt@lnita la femei. De mic, acest copil este capricios, egoist, foarte sensibil la
laude, sugestionabil, declans@nd crize dramatice de afect ?n situatii conflictuale. Dega4at ?n orice ambianta,
se produce bine ?n public. *ste ghidat de un egocentrism e0agerat, tulbura linistea pentru a atrage atentia
asupra lui, nestatornic ?n atitudini si pareri, incapabil de o activitate sistematica, sustinuta, merg@nd mereu
pe linia minimei rezistente. Daca manifesta staruinta, o face numai pentru a atrage atentia. (eactiile sunt
imprevizibile, av@nd scopul de a impresiona antura4ul. Are tendinte mitomanice, ?nclinatii spre reverii
pentru a-si razbuna vanitatea stirbita, a4ung@nd, uneori, p@na la acuzatii calomnioase credibile, vr@nd sa
para mai mult dec@t este ?n realitate. *0ista trasaturi megalomanice, un caracter de DpozaD al
comportamentului, o psihologie de actor. "omportamentul pare artificial, lipsit de autenticitate, histrionic,
cu dorinta de a obtine un beneficiu material, sau moral. Slaba capacitate pulsionala generala se tradeaza
prin frigiditate, aspiratii homose0uale, incapacitate fundamentala de a realiza satisfactii se0uale. *0ista o
incapacitate de reprezentare a trairilor celuilalt, apreciere inadecvata a valorilor umane.
Senzitivul este dominat de o sensibilitate e0cesiva ?n raport cu el si cu altii, fragilitate mare
emotionala, vulnerabilitate la stress decompensari&, fiind permanent certat cu el si cu lumea. ,raieste o
stare de provizorat, de asteptare dureroasa, acumuleaza situatii de stress, put@nd sa a4unga chiar la
decompensari psihotice, atunci c@nd e0ista o infirmitate de care se rusineaza caracter de prevalenta&.
Apaticul, introvertul sufera de un defect de vointa abulie&, cu dificultate de a trece la actiune.
&imopatul poate fi euforic, sau depresiv. &imopatul euforic are o dispozitie vesela, nepasatoare ?n
raport cu greutatile vietii. De mic este neascultator, zgomotos, par@nd instabil. An scoala este hiperactiv,
entuziast, dovedind initiativa si ?ndem@nare. Sunt superficiali, putini eficienti, inconsecventi, sociabili,
prietenosi, glumeti. )egaturile afective sunt superficiale, trecatoare, la ?nt@mplare. Se simt DacasaD chiar si
?n prezenta strainilor. Primesc cu indiferenta reprosurile, observatiile, abordeaza lumea fara
conventionalism, cu reactii foarte vii la contrarieri dar care se sting repede&. Are tendinte to0icofilice.
&imopatul depresiv este pesimist, ne?ncrezator ?n viata si ?n oameni. Selecteaza aspectele neplacute, este
dezgustat, orgolios, mereu ranit, a4ung@nd la o atitudine de m@ndrie ce poate fi luata drept ?ng@mfare. Are
accese de hiperactivitate, tropism spre consumul de alcool pentru acoperirea an0ietatii si durerii morale.
'aranoicul se contureaza dupa adolescenta, cu un orgoliu e0cesiv determinat de hipertrofia eu-lui
si un e0ces ne4ustificat al stimei de sine. *ste ne?ncrezator ?n oameni, pe care ?i socoteste rai si perversi.
Persevereaza ?n propriile convingeri, are idei prevalente inaccesibile contraargumentarii, cauta ?n fiecare
e0perienta argumente pentru opiniile sale. !nsuccesul nu ?l descura4eaza, este 4ustificat. .u ?si poate modula
sentimentele.
Excitabilul este dificil de mic. Se remarca prin reactii coleroase ?nsotite de agresivitate,
neast@mpar, fiind capriciosi, voluntari, obraznici, opun@nd rezistenta masurilor educative. Sunt turbulenti ?n
orice colectivitate, cu mare sugestibilitate la influente negative. Au manifestari clastice, agresive frecvente,
fara a tine seama de urmarim, crizele epuiz@ndu-se repede, av@nd control critic. !ntercritic sunt sociabili,
prietenosi, cu un intelect satisfacator. .u reusesc sa traga concluzii din e0perientele negative, pun@nd
adesea probleme medico-legale. *0plozivitatea este trasatura dominanta.
Instabilul are un infantilism psihic volitiv, cu incapacitatea am@narii vointelor de moment,
permanenta schimbare a intereselor si intentiilor. Sunt activi, ?n miscare permanenta, las@nd impresia
vioiciunii psihice. ,rec repede de la o activitate la alta, se plictisesc usor, motivatia actelor este subordonata
impulsurilor. Sunt sociabili, prietenosi, au un intelect bun, dar sunt superficiali ?n g@ndire, hedonici.
*motiile sunt vii, de scurta durata, sunt iritabili, cu tendinte la afecte scurt-circuitate, ?nclinati spre
demonstrativ. ,raiesc ?n prezent. )a adult timia este preponderent depresiva, ?n situatii conflictuale,
dezvolt@nd manifestari caracteriale - fugi patologice, betii, risipirea bunurilor, vagabonda4, prostitutie.
Astenicul dispune de o slabiciune iritativa si constanta a sistemului nervos central e0citabilitate
plus epuizare&. "opil timid, distant de 4ocuri si bucurii, ?si subapreciaza fortele, se socotesc ne?ndem@natici,
slabi, nehotar@ti, st@ngaci, obtuzi ?n miscari si ?n 4oc. $imica este insuficient de e0presiva, vorbirea
monotona, sunt sensibili, impresionabili. Se epuizeaza rapid la efort, stimularile obisnuite devin
6#
supraliminare pentru ei, suporta greu zgomotele, frigul, caldura, durerea, se inhiba usor ?n situatii
emotionale. (andamentul lor scolar este scazut, lozinca generala fiind Dnu potD. Sunt instabili
comportamental, c@nd timizi, retrasi, nehotar@ti, c@nd iritabili, pl@ngareti. Somatic sunt, de regula,
deficitari. -bosesc repede, viata este o povara, totul se face cu efort. Au tendinta la introspectie patologica,
slabiciune pulsionala ?n viata se0uala. .eputinta lor nu este liniara, uneori sunt capabili de efort valoros,
dar au o mare nevoie de gratificatie.
'sihastenicul are ca tulburare fundamentala pierderea simtului realului, o incapacitate de natura
dinamica a psihicului de a cuprinde realitatea ?n totalitatea ei, datorata tensiunii psihice negative, slabei
energii responsabile de sinteza datelor, de unificarea atitudinii si sentimentelor ?n fata lumii. Se pierde
practic posibilitatea de a actiona deliberat si adaptat situatiilor concrete, ?n favoarea unor activitati de tip
automat, obsesiv, fobic, care necesita o tensiune minima. De mic, psihastenicul este impresionabil, fricos,
are manifestari nozofobice, hipocondriace, an0ietate constitutionala, dispozitie obsesiv-an0ioasa lipsita de
continut, care premerge obsesiei, ca un sentiment de 4ena, disconfort psihic. !ntelectul bun si foarte bun ?i
permite o g@ndire abstracta, dar marcata de indicizie si fara aplicabilitate practica. *0ista izolare
e0istentiala, ne?ncredere ?n sine, dezvolta un sistem de scrupule. *ste incapabil de a lua decizii.
S!A"
Sunt definite, pe scurt, perceptia, imaginatia, atentia, memoria, gandirea, limbajul, afectivitatea,
activitatea, vointa, constiinta si personalitatea Sunt subliniate principalele lor tulburari in copilarie si
adolescenta, sitematizate in tulburari cantitative 0prin minus, sau exces1 si calitative Se insista asupra
normalitatii si anormalitatii intr-un anumit domeniu, in functie de varsta cronologica a subiectului Astfel,
este normala, exacerbarea imaginatiei in perioadele de prescolar si de pubertate -u putem vorbi despre
delir 0ca tulburare a gandirii1 pana la varsta de 56 ani, deoarece, pana la aceasta varsta, copilul nu are
acces la gandirea formala 0nu are materia prima cu care sa isi organizeze delirul1 2rientarea temporo-
spatiala este o achizitie mai noua si nu o putem eticheta ca fiind tulburata inaintea varstei de C ani Alte
particularitati sunt trecute in revista In final, sunt descrise principalele trasaturi ale unor dizarmonii de
personalitate, subliindu-se faptul ca, din respect pentru personalitatea in formare a minorului in stransa
dependenta de conditia de mediu in care traieste, nu vorbim la aceasta varsta despre psihopatie, ci doar de
note disarmonice
TE!A #E #ISCTIE
>edHa spune %eronicai urmatoarea poveste Paulo "oelho, %eroniHa se hotaraste sa moara, ed.
+umanitas, 1<<;, 3ucuresti, p.67-68&.
GHn mare vrajitor, vrand sa distruga un regat, a turnat o bautura vrajita in putul de unde beau
toti locuitorii lui 2ricine bea din apa aceea innebunea
A doua zi dimineata a baut din ea toata populatia si toti si-au pierdut mintile, afara de rege, care
avea un put doar pentru el si familia lui, la care vrajitorul nu putea sa ajunga Alarmat, regele a incercat
sa tina in frau poporul, luand o serie de masuri de siguranta si de sanatate publica/ dar politaii si
inspectorii bausera din apa otravita si socoteau ca deciziile regelui erau o absurditate, hotarand sa nu le
respecte cu nici un chip
Cand luara cunostiinta de acele decrete, locuitorii regatului ramasera incredintati ca suveranul
innebunise, si acum scria lucruri fara sens Strigand, o pornisera spre castel, si-i cerusera sa abdice
(isperat, regele a fost de acord sa paraseasca tronul, dar regina l-a oprit, zicand/ GSa mergem
acum si noi pana la fantana si sa bem din ea Astfel vom fi si noi la fel ca eiI
)is si facut/ regele si regina au baut din apa nebuniei si-au inceput numaidecat sa indruge lucruri
fara noima Supusii lor s-au cait pe loc/ de vreme ce regele dovedea atata intelepciune, de ce sa nu-l lase
sa-si carmuiasca taraJ
Si a tara a trait mai departe in pace, desi locuitorii ei se comportau in chip foarte diferit fata de
vecinii lor $egele a putut sa carmuiasca pana la sfarsitul zilelor saleI
TSi discutia legata de normalitate si anormalitate ar putea fi privita si din alte incidenteT
61
SOMNUL SI TULBURARILE DE SOMN LA COPII SI ADOLESCENTI
OBIECTIVE
- "unoasterea unor elemente de baza legate de fiziologia somnului.
- Particularizarea tulburarilor de somn care se intalnesc in copilarie si adolescenta.
Somnul este o stare comportamentala a libertatii perceptuale cu indisponibilitate pentru mediul
?ncon4urator, acompaniat de modificari caracteristice electroencefalografice, av@nd un potential rapid
reversibil spre starea vigila de trezire&, >epelin, 1<;:&. An dictionarul medical al limbii rom@ne, editia a
saptea ). $anuila, A. $anuila, $. .icolau, 1<<:&, somnul este definit ca o stare fiziologica, periodica si
reversibila, caracterizata prin inactivitate somatica, suprimarea relativa si temporara a constientei, ?nsotita
de o abolire mai mult sau mai putin importanta a sensibilitatii si o ?ncetinire a functiilor vegetative/ ritm
respirator, cardiac, scaderea temperaturii corporale cu apro0imativ #,8 grade "elsius, diminuarea functiilor
secretorii e0cept@nd rinichiul& si rela0are musculara. "onsecinta a deaferentarii nervoase si interventiei
active a unor mecanisme neuroumorale comple0e, somnul raspunde unei necesitati vitale de repaus
periodic. ,eoretic este foarte diferit de coma, cu care poate prezenta ?nsa asemanari clinice coma
superficiala&. Durata somnului variaza ?n functie de v@rsta. .ou nascutul doarme, ?n medie 19, 9 ore pe zi si
cu c@t copilul ?nainteaza ?n v@rsta, durata somnului ?n ciclul circadian scade, astfel ca la 9 luni copilul
doarme 16,< oreCzi, iar la 1 an 16 ore. Durata somnului la adulti si adolescenti este ?n legatura directa cu
factorii de mediu si sociali, fata de sugar unde ea pare determinata primitiv de maturarea neurologica si,
probabil, de temperamentul lui ". "iofu, *. "iofu, 1<;9&.
Prin ?nregistrarea simultana a electroencefalogramei, a miscarilor globilor oculari si a tonusului, s-
a demonstrat faptul ca e0ista doua stari distincte ale somnului, care se succed de 7 -9 ori ?n cursul noptii/
somnul lent, cu activitate cerebrala lenta si miscare nonrapida a ochilor .(*$& si somnul paradoxal, cu
activitate cerebrala rapida, la fel ca si miscarile globilor oculari (*$&, ?n timpul caruia se produc visele.
Somnul .(*$ este ?mpartit ?n mod conventional ?n 7 faze diferite prin profunzime si caracteristici
bioelectrice ?nregistrate. Primele doua sunt asociate cu somnul DusorD, superficial, iar ultimele doua sunt
asociate somnului ad@nc, profund, cu un ?nalt prag al trezirii, ?nsotindu-se de mioza, pozitie divergenta a
globilor oculari, bradicardie, bradiaritmie, scaderea tensiunii arteriale, cresterea debitului sanguin cerebral
cu 1#U. ,rezirea brusca se face acum printr-o perioada tranzitorie confuzionala. Somnul (*$ rapid eLe
movement&, este caracterizat de o activitate electroencefalografica destul de asemanatoare cu starea de
vegheB pragul de trezire, este variabil, iar trecerea la starea de veghe se face, de aceasta data, prin receptarea
imediata a mediului ?ncon4urator. Se asociaza cu nistagmus, miscari orizontale, ample, ale globilor oculari,
hipotonia muschilor cefei, tahicardie, neregularitati ale pulsului, ale ritmului respirator, pupile de aspect
normal. Se presupune ca somnul parado0al este necesar proceselor de anabolism si maturizarii sistemului
nervos, de aceea el este mai lung la nou-nascut si la sugarul mic.
Somnul .(*$ si (*$ alterneaza ciclic ?n timpul noptii, perioada ciclului e0tinz@ndu-se gradual,
?n timpul vietii, de la 8#-9# de minute la nou-nascut la <# de minute ?n adolescenta. Ambele stari de somn
sunt ?ntrerupte de scurte treziri. Somnul normal este introdus ?n activitatea .(*$ dupa o scurta perioada
cunoscuta ca starea hipnagogica, manifestata la adolescent prin imagini fragmentare si model rupt de
g@ndire. An somnul timpuriu ciclurile somnului lent sunt dominate de fazele 6 si 7, dar pe masura ce
noaptea trece predomina fazele 1 si 5. Dimineata trezirea se face obisnuit din somnul parado0al.
P@na la v@rsta de 1 an copilul are, ?n cele 16 ore de somn, cca. ;-1# cicluri de somn, cu durata
medie de 8#-:# de minute, ?n care faza (*$ reprezinta 6#U din total. )a adolescent somnul (*$ a4unge
sa constituie 5#U din durata totala a somnului.
Somnul nocturn se coreleaza cu dispozitia, iar cel diurn cu temperamentul statornic. Adolescentii
care dorm putin sunt mai instabili, labili emotional si au atentia fatigabila.
*0ista date epidemiologice asupra factorilor familiali asociati cu problemele de somn ale copiilor
(utter, 1<<7&. .u sunt diferente importante ?ntre clasele sociale ?n privinta prevalentei tulburarilor de
somn, dar s-a raportat faptul ca stresul social dificultatile financiare, bolile, locuintele insalubre& este mai
frecvent ?n familiile ?n care copiii dorm prost.
Tulburarile de somn. Asociatia Americana de Psihiatrie ?n $anualul pentru diagnosticul si
statistica bolilor mintale DS$ !%&, clasifica tulburarile de somn ?n tulburari primare ale somnului
65
dissomnii, parasomnii&, tulburari de somn asociate altor tulburari mintale care rezulta dintr-o boala
psihica diagnosticata&, tulburari de somn datorate unor conditii medicale generale.
(issomniile sunt tulburari primare de initiere sau mentinere a somnului, sau de somnolenta
e0cesiva, fiind caracterizate printr-o perturbare a cantitatii, calitatii, sau a ritmului somnului. Aceasta
sectiune cuprinde/ insomnia primara, hipersomnia primara, narcolepsia, tulburari de somn corelate cu
respiratia, tulburari ale ritmului veghe-somn. ,ermenul de DprimarD asa cum este utilizat ?n insomnia
primara si hipersomnia primara, presupune faptul ca tulburarea de somn pare a fi independenta de orice alta
conditie somatica sau mentala cunoscutaB ea nu implica faptul ca tulburarea, fie ca precede o alta tulburare,
fie ca este mai importanta dec@t tulburarea asociata.
'arasomniile au ca element esential un eveniment anormal care survine fie ?n timpul somnului, fie
la pragul dintre vigilitate si somnB acuza predominanta se concentreaza asupra acestei perturbari si nu
asupra efectelor sale asupra somnului si vigilitatii. Aceasta clasa cuprinde/ an0ietatea de vis cosmarul&,
enurezisul nocturn, teroarea de somn pavorul nocturn&, somnambulismul automatismul ambulator
nocturn&.
&ulburarile de somn datorate unei conditii medicale generale includ boli neurologice degenerative
boala ParHinson, boala +untington&, boli cerebrovasculare, boli endocrine hipo, hipertiroidismul, hipo sau
hiperadrenocorticismul&, infectii virale sau bacteriene hipersomnia din encefalita virala&, boli pulmonare
bronsita cronica&, boli musculoscheletale artrita reumatoida, fibromialgia&. Alte tulburari de somn sunt
induse de consumul anumitor substante ca/ alcoolul, amfetaminele si stimulante ?nrudite, cofeina, cocaina,
opioidele, sedativele, hipnoticele, an0ioliticele si altele agonistii si antagonistii adrenergici, ai dopaminei,
acetilcolinei si serotoninei, antihistaminicele si corticosteroizii&.
(utter 1<<7& descrie 7 tulburari principale de somn/
1. ,ulburari de inducere si mentinere a somnuluiB
5. ,ulburari ale ciclului veghe-somnB
6. ,ulburari episodice ale comportamentului ?nrautatit de somn, sau care au loc e0clusiv ?n
cursul somnului parasomnii&B
7. ,ulburari prin somn e0cesiv ca durata hipersomnii&.
1. Tulburari de inducere si mentinere a somnului
Insomnia Se caracterizeaza prin dificultati de adormire sau trezire matinala, somn scurt si
superficial. Simptomul este mai frecvent dupa v@rsta de 1# ani, cu precadere la fetite, ?n timpul perioadelor
de hiperestrogenie, asociata cu cefalee sau la adolescentii cu nevroza astenica, depresiva, obsesivo-fobica,
isterica. An debutul psihozelor endogene schizofrenie, tulburare afectiva episod maniacal& e0ista
?ntotdeauna insomnii severe. Se apreciaza ca 8-15 dintre adolescente sufera de un tip de tulburare de somn
"iofu, 1<;9&.
DS$ !% considera urmatoarele criterii diagnostice pentru insomnia primara/
A. ,rasatura esentiala a insomniei primare este dificultatea initierii sau mentinerii somnului, sau
somn neodihnitor cu durata de cel putin 1 luna si care/
3. cauzeaza distress sau o perturbare semnificativa ?n domeniul social, ocupational sau ?n alte
sectoare functionale importante.
". Perturbarea de somn nu apare e0clusiv ?n cursul unei alte tulburari de somn, sau
D. al unei alte boli mintale.
*. .u este datorata efectului fiziologic direct al unei substante e0ogene sau al administrarii unui
medicament.
*lementul esential al insomniilor este acuza predominanta de dificultate ?n initierea sau mentinerea
somnului, sau somn nereconfortant. Perturbarea survine de cel putin trei ori pe saptam@na, fiind suficient de
severa pentru a produce fatigabilitate marcata ?n timpul zilei, iritabilitate, sau deteriorarea activitatii diurne.
*0ista o mare variabilitate ?n perioada de timp normala, necesara unei persoane pentru a adormi, sau
cantitatea de somn necesara, ?n mod normal unei persoane pentru a se simti ?n alerta si reconfortata. Pentru
ma4oritatea oamenilor, somnul ?ncepe ?n decurs de 6# de minute de la crearea ambiantei necesare si poate
dura de la 7 p@na la 1# ore. - persoana t@nara cu insomnie se pl@nge ca trece foarte mult timp p@na la
adormire, fata de o persoana ?n etate care se pl@nge de faptul ca se trezeste prea des din somn, sau ca nu
doarme suficient.
Conduita terapeutica !n insomnie porneste ?ntotdeauna de la analiza tulburarii somnului, incluz@nd
antecedentele, comportamentele si consecintele sale. Se va lua ?n considerare relatia familiala, cu depistarea
tuturor dificultatilor e0istente, inclusiv a problemelor emotionale ale parintilor, fratilor, bunicilor. Pornind
de la aceste aspecte, se discuta cu adolescentul despre cauzele posibile ale tulburarilor lui de somn si despre
66
obiectivele necesare schimbarii. An final se elaboreaza un program terapeutic ce include ?ntretinerea zilnica
a somnului.
Adams si (icHert 1<;<& propun Drutina pozitivaD privind ora de culcare, care se va schimba pentru
a coincide cu momentul c@nd t@narul adoarme ?n mod natural, anticip@nd evenimentul cu discutii placute ?n
familie nu prea stimulative&. An cursul tratamentului, ora de culcare este adusa, ?n mod sistematic, mai
devreme, p@na se a4unge la o ora rezonabila de adormire. "a medicatie simptomatica, atunci c@nd este
absolut necesar, se utilizeaza Amital, $edinal, Stilno0
&rezirea nocturna este prezenta ?n procent de 6:U la v@rsta de un an trezire ocazionala& si 91 la
cinci ani unul din 8 copii se trezeste ?n fiecare noapte&. .u s-a demonstrat e0istenta unei legaturi ?ntre
aceasta tulburare si nivelul socio-economic al familiei, v@rsta mamei, nivelul educational. 2amilia
dezorganizata, supraaglomerarea, conditiile improprii de locuit sunt ?nsa, factori semnificativi. Se pare ca
primul si al doilea nascut se trezesc mai frecvent dec@t ceilalti copii, acest lucru reflect@nd reducerea
an0ietatii parintilor la ultimii nascuti. - reducere a nevoii de somn par sa aiba copiii atentional deficitari,
insuficienti psihic cu comportament eretic, autisti.
,rezirile nocturne debuteaza, de obicei, cu ocazia unei boli intercurenta&, c@nd copilul se DmutaD
?n patul parintilor, 4uc@ndu-se p@na dimineata. De cele mai multe ori, fie unul din parinti a prezentat
manifestari asemanatoare ?n copilarie, fie parintii dorm ?n aceeasi camera cu copilul, fie mama este
an0ioasa si controleaza permanent micutul noaptea. )a fel, copiii mamelor depresive au un somn ?ntrerupt
si agitat. Debutate ?n copilaria timpurie, tulburarile de acest gen se pot perpetua. "ei mai multi adolescenti
se trezesc ?n mod tranzitoriu noaptea, dar perioadele de trezire nu reprezinta, de regula, mai mult de 8U din
durata somnului nocturn.
2. Tulburarea ritmului veghe-somn presupune o dereglare ?ntre ritmul cerut de ambianta
persoanei si ritmul circadian al persoanei. Dereglari tranzitorii ale ritmului veghe-somn survin c@nd
oamenii ?si schimba rapid fusul orar.
3. Parasomniile presupun e0istenta unui eveniment anormal ?n timpul somnului.
>5 Se estimeaza ca peste 6#U dintre copii au avut cel putin un episod de automatism ambulator
nocturn. )a adolescenti frecventa somnambulismului este de 5,8U. *ste considerat ca o manifestare a
an0ietatii, sub forma de dezambulari, plecari inconstiente din pat, plimbari prin camera, sau ?n afara ei,
dupa care se reaseaza ?n pat, iar a doua zi nu-si amintesc nimic. De obicei, tulburarea se ?nsoteste de somn
agitat, somnilocvie, bru0ism %. 1hiran, 1<<;&. *0ista o ?ngustare tubulara a constiintei cu pastrarea
mecanismelor de aparare. Plimbarea critica se poate face pe acoperis, balustrada, dar caderea apare numai
la trezire ?nt@mplatoare. Apare la copiii mai sensibili, episodul tipic av@nd, ?n general, o durata de sub 5# de
minute. 2aciesul este ine0presiv, indivizii sunt areactivi la stimulii din apropiere. Prognosticul este bun.
3aHIin 1<:#& a raportat ca gemenii monozigoti au prezentat concordanta pentru somnambulism
considerabil mai frecvent dec@t gemenii dizigoti. $anifestarile episodice nocturne de tip somnambulism se
considera astazi ca manifestari psihogene neepileptice, dar care obliga la ?nregistrari electroencefalografice
de somn cu monitorizare video pentru diagnostic diferential&. *pisodul survine, de regula, ?n timpul primei
treimi a perioadei de somn ma4or .(*$, care contine o activitate delta, stadiile 6 si 7 de somn. Pe l@nga
mers, mai pot apare miscari motorii perseverative ciupitul unei paturi, sau al unui cearsaf&, ?mbracatul,
deschiderea usilor, m@ncatul, mersul la baie.
Somnambulismul ?ncepe ?n 4urul v@rstei de 9-15 ani, se ?ntinde pe perioada adolescentei, spre
sf@rsitul careia dispare. Daca debuteaza la adult, tinde sa se cronicizeze. "riteriile de diagnostic DS$ !%
sunt/
A. *pisoade repetate de ridicare din pat ?n timpul somnului si de mers ?mpre4ur, survenind, de
regula, ?n cursul primei treimi a perioadei de somn ma4or.
3. !n timpul mersului ?n somn, persoana respectiva are fata palida, imobila, este relativ areactiva
la eforturile altora de a influenta mersul ?n somn, sau de a comunica cu ea si poate fi trezita cu
mare dificultate.
". )a trezire fie din episodul de automatism ambulator nocturn, fie ?n dimineata urmatoare&
persoana are amnezie pentru episod.
D. Dupa trezirea din episodul de somnambulism nu e0ista nici o deteriorare ?n activitatea sa
mentala, sau ?n comportament desi, initial, poate e0ista o scurta perioada de confuzie, sau
dezorientare&.
*. .u poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea, de e0emplu epilepsia.
>= 'avorul nocturn teroarea de somn& este tot o descarcare nocturna an0ioasa, cu caracter critic,
aparuta ?n primele 5-6 ore de la adormire, ?n timpul fazei profunde .(*$. Se deosebeste de cosmar, care
67
se datoreaza viselor fragmentate ce au loc pe durata somnului (*$, de obicei ?n ultima parte a noptii.
"opiii se pot trezi sau nu ?n urma cosmarului, dar daca se trezesc ei au o e0plicatie, povestind visul.
An contrast, copiii cu pavor nocturn striga, dar ei numai aparent s-au trezit. Se ridica ?n sezut, ochii
sunt larg deschisi, an0ietati, faciesul congestionat, transpirat, tipa, solicita a4utor, prezinta miscari
dezordonate de aparare. Durata este de c@teva minute, cu linistire ulterioara si amnezie asupra episodului.
Agitatia ?n perioada critica este mare, dramatica. Anaintea unui episod sever, undele electroencefalografice
delta de somn pot fi mai crescute ?n amplitudine dec@t sunt ?n mod uzual pentru faza .(*$ de somn, iar
respiratia si bataile inimii mai lente. Debutul episodului este acompaniat de o dedublare p@na la o
cvadruplare a ritmului cardiac. Apare la 6U din copiii sanatosi, fiind mai frecventa la baieti. Se impune
diagnosticul diferential cu epilepsia morfeica.
*tiopatogenetic, pavorul nocturn se considera a fi o disociatie a mecanismelor de somn. ,raseul
bioelectric este de trezire, desi individul continua sa doarma.
Prognosticul este bun. "am o treime din cazurile cu debut ?nainte de : ani, se mentin ?n
adolescenta.
"onduita terapeutica de electie este cu !mipramina dupa control obligatoriu **1&, antideprinul
administrat seara av@nd rolul de a ameliora somnul si fenomenele nocturne at@t ?n pavor c@t si ?n
somnambulism, ambele fiind considerate ca patologie de somn si de an0ietate&. Daca si diurn e0ista
an0ietate mare, se adauga tranchilizante peste zi $elleril, Diazepam&. An toate cazurile se face psihoterapie
familiala. "opilul nu va fi trezit, altfel se induce confuzie si disperare epuizare&.
Astazi se include pavorul nocturn ?n nevrozele particulare copilariei, la ma4oritatea copiilor fiind
precedat de o faza premergatoare ?n care tensiunea, conflictele, amenintarile, lecturile de groaza, filmele cu
violenta, 4oaca un rol important.
Asociatia Americana de Psihiatrie propune urmatoarele criterii de diagnostic pentru pavorul
nocturn/
A. ,ulburare episodica recurenta, brusca, cu durata de 1-1# minute, care survine ?n cursul primei
treimi a perioadei de somn ma4or, ?ncep@nd cu un tipat de panica.
3. An0ietate intensa si semne de e0citatie vegetativa ?n cursul fiecarui episod, cum sunt
tahicardia, respiratia rapida si transpiratia, dar nici un vis detaliat nu este evocat.
". Areactivitate relativa la eforturile altora de a calma persoana ?n timpul episodului si aproape
invariabil, cel putin c@teva minute de confuzie, dezorientare si miscari motorii perseverative.
D. .u poate fi stabilit ca un factor organic a initiat si mentinut tulburarea, de e0emplu o tumora
cerebrala.
>> Anxietatea de vis cosmarul& este un vis terifiant, cu amenintari la supravietuire, securitate sau
stima de sine, ?nsotit de an0ietate si de o senzatie de opresiune respiratorie, care conduce frecvent la
trezirea subiectului. Adesea se produce o recurenta a aceleiasi teme, sau a unor teme similare. Apro0imativ
8 din populatia generala prezinta o acuza actuala si o alta 9, o acuza trecuta de cosmaruri, tulburarea fiind
mai frecventa la femei. Se ?ncadreaza ?ntre fenomenele care produc modificari importante ?n electrogeneza
cerebrala hipnica, realiz@nd un episod de Dtrezire electroencefalograficaD 1austaud&. Desi cosmarul este
caracteristic perioadei de impregnatie alcoolica cronica si perioadei de sevra4 din farmacodependente, poate
apare si ?n stari an0ioase, depresive, debutul oniric al schizofreniei, melancolia de involutie. 'nele studii au
sugerat ca tulburarea este asociata, adesea, cu o aptitudine artistica. Altele, au indicat patternuri de
personalitate cu suspiciozitate, alienare, ?nstrainare si hipersensibilitate. Aceste vise ?nfricosatoare se petrec
?n cursul somnului (*$, de obicei ?n ultima parte a noptii. Peste 4umatate din cazuri ?ncep ?nainte de 1#
ani, iar aproape ?n doua treimi debutul are loc ?naintea v@rstei de 5# de ani. Se asociaza adesea cu pavorul
nocturn si cu alte manifestari de stress posttraumatic, la subiecti cu an0ietate generalizata. (ezolvarea
situatiei psihotraumatizante, psihoterapia cognitiva si de rela0are, administrarea scurta perioada de
hipnotice si an0iolitice duce la disparitia tulburarilor. ,ulburarile diminua cu fatigabilitatea fizica si uneori,
cu schimbarea ambiantei de dormit.
Anumite medicamente ca reserpina, tioridazina, mesoridazina, antidepresivele triciclice,
benzodiazepinele, s-au raportat a cauza, ocazional, cosmaruri. Abstinenta brusca de medicamente care
suprima somnul (*$ triciclicele&, induce ?n general un rebound (*$, care poate fi asociat cu cresterea ?n
intensitate a onirismului si cu posibila aparitie a cosmarurilor.
>? Facto capitis nocturna lovirea cu capul si rotirea lui& presupune e0istenta unor automatisme
habituale hipnice, caracterizate prin balansarea ritmica a capului cu o frecventa de 1-5 cicliCsecunda, cu
aparitie ?nainte de adormire, sau ?n faza de somn superficial, fiind absent ?n somnul profund. Apare la copiii
normali, la hiperHinetici, ?n unele forme de retard mental. "omportamentul poate fi ritualistic, sau condus
68
cu constiinciozitate, ?n timp ce copilul se trezeste sau se pregateste pentru somn. !ntensitatea miscarilor
variaza de la usoare, la viguroase.
,ulburarea este caracteristica copiilor mici, nu adolescentilor, ?n etiologia ei fiind propuse mai
multe ipoteze/ deprivarea materna, stimularea insuficienta, satisfacerea erotica. De aceea, tratamentul
vizeaza o psihoterapie comportamentala.
>@ %ruxismul, considerat ca fac@nd parte din automatismele masticatorii, apare at@t ?n somnul
lent, c@t si ?n somnul (*$. A fost definit ca o miscare de frecare a dintilor ?ntr-un alt moment dec@t
masticatia alimentelor. $iscarile musculaturii masticatorii ?n special a celei care ?nchide gura& sunt
coordonate, repetate, rapide si involuntare, ne4ustificate. *le pun ?n contact ?n afara masticatiei, suprafetele
ocluzale ale dintilor, produc@nd un zgomot de scr@snire. ,ulburarea debuteaza la scolar, fiind ?nsotita
adesea de enurezis si somnilocvie. 3ru0ismul este clasificat ?ntre deprinderile nevrotice, fiind e0presia
starii de tensiune subiacenta, de care copilul cauta sa se elibereze ?n maniera inconstienta, prin declansare
de durere. *fecte favorabile are terapia cu Surmontil, administrata dupa control **1.
>A Somnilocvia este o manifestare episodica nocturna neconvulsivanta, cunoscuta si sub
denumirea de automatism verbal nocturn, reprezentata de o vorbire inteligibila sau nu, cu aparitie ?n
perioada de tranzitie dintre somnul profund spre somnul superficial, sau spre starea de veghe. De cele mai
multe ori are origine psihoreactivaB apare la tineri emotivi, instabili.
>B &resaririle hipnagogice sunt secuse musculare intense, care cuprind toata musculaturaB sunt
fiziologice.
>C 4iscarile gestuale nocturne de tip m@ng@iat, scarpinat, apar ?n stadiile superficiale ale
somnului lent. An sindromul picioarelor nelinistite apar parestezii la nivelul membrelor inferioare, ?nsotite
de nevoia imperioasa de a misca gambele, de a freca un picior de altul.
6.<. Enurezisul nocturn a fost inclus ?n patologia de somn de unii autori, observ@ndu-se ca apare,
de obicei, ?n stadiile hipersincronizate ale somnului lent profund, la cei cu dificultati legate de trezire. S-a
descris ?nsa, aparitia enurezisului nocturn si la copiii cu neliniste, somn superficial, bru0ism, pavor nocturn
vezi capitolul *.'(*>!S')&.
>56 Encoprezisul este pierderea controlului sfincterian pentru materii fecale, cel mai adesea
nocturn, ?mbrac@nd un caracter nevrotic daca apare dupa un an de contentie, ?n prezenta unei situatii
psihotraumatizante, ?n absenta unor cauze organice. ,ratamentul cu !mipramina are efecte salutare, alaturi
de psihoterapia comportamentala.
4. Hipesomniile includ tendinta generala de somnolenta diurna, carte afecteaza circa 8U din
populatia generala. +ipersomnia este o stare intermediara ?ntre cea de veghe si somn, cu instalare
progresiva, ?n care constienta nu este suspendata complet. Se poate manifesta intermitent sau tranzitoriu,
poate fi reversibila, sau sa evolueze spre coma. Poate avea cauze organice, boli infectioase febrile, afectiuni
ale sistemului nervos, into0icatii.
Dormitul ziua ?si are debutul ?n adolescenta, baietii fiind mai afectati dec@t fetele. .evoia de somn
pare sa se schimbe semnificativ la intrarea ?n adolescenta. "orsHadon si Dement 1<;:&, ?n urma unui
studiu longitudinal efectuat pe 15 fete si 18 baieti timp de : ani, concluzioneaza ca o parte dintre
adolescentii normali au o tulburare semnificativa a functiei de trezire ca rezultat a trei factori/ a. o crestere
fiziologica postpuberala a duratei somnului diurnB b. restrictia somnului nocturn din motive sociale filme,
discoteca&B c. impactul cumulativ al restrictiei cronice de somn.
?5 +ipersomnia primara raspunde, ?n conformitate cu DS$ !% urmatoarelor criterii de diagnostic/
A. Somnolenta e0cesiva cel putin o luna, fie ca episoade de somn prelungit, fie episoade de somn
?n timpul zilei, cu aparitie aproape zilnicaB
3. Somnolenta e0cesiva trebuie sa fie suficient de severa pentru a cauza un distress clinic
semnificativ sau o ?nrautatire a functiilor sociale, ocupationale, sau ?n alte arii importanteB
". Somnolenta e0cesiva nu apare e0clusiv ?n alte tulburari de somnB
D. sau ?n alte tulburari mintaleB
*. nu se datoreaza efectelor psihologice directe ale unei substante, sau unei conditii medicale
generale.
)a indivizii cu hipersomnie primara, durata episodului ma4or de somn pentru cei mai multi somn
nocturn& poate dura de la ; la 15 ore si este de multe ori urmata de dificultate la trezire dimineata. "alitatea
actuala a somnului nocturn este normala.
?= -arcolepsia se caracterizeaza printr-un acces brusc, de scurta durata, a unei nevoi irezistibile de
somn, care poate apare si la persoane sanatoase. 3oala 1elineanu este definita ca o hipersomnie cu caracter
primitiv, dar e0ista si forme secundare postencefalitic, posttraumatism cerebral&. "linic, se manifesta ?n
69
principal prin atacul de narcolepsie, respectiv criza de somn, ce reprezinta simptomul fundamental, cu
durata de ordinul minutelor, sau chiar orelor, favorizata uneori de circumstante emotionale. )a hipersomnie
se pot asocia si atacurile cataleptice, respectiv o abolire brusca a tonusului postural. An cadrul
simptomatologiei narcolepsiei mai apar, at@t paralizii ?n perioada hipnagogica, sau hipnopompica, c@t si
halucinatii polisenzoriale A. S?rbu, 1<:<&.
Somnolenta descreste tipic dupa un atac de somn, pentru a reveni c@teva ore mai t@rziu. Atacurile
de somn trebuie sa apara zilnic pe o perioada de cel putin 6 luni criteriul A de diagnostic, ?n conformitate
cu DS$ !%&, desi ma4oritatea indivizilor descriu atacuri de somn de mai multi ani, ?nainte de a cauta
semnificatia clinica. "riteriul 3 de diagnostic include prezenta a una sau doua din/ catalepsie, elemente de
somn (*$ ?n perioada de tranzitie ?ntre somn si veghe, sau halucinatii oniroide. "riteriul " vizeaza lipsa
unei suferinte organice, sau a unui consum de medicamente care sa e0plice simptomatologia.
Prevalenta tulburarii ?n populatia generala este sub 1U. Afectiunea se asociaza cu manifestari
patologice ale somnului (*$. %@rsta debutului se situeaza la pubertate, iar diagnosticul nu poate fi
confirmat dec@t ?n pubertatea tardiva. Atacurile necontrolabile de somn diurn apar ?n timpul unor activitati
monotone sedentare, cum ar fi, de e0emplu, privitul la televizor, statul ?n clasa, lectura, conducerea
automobilului situatiile de hipoactivitate e0agereaza tipic gradul de somnolenta&. *pisoadele de somn
dureaza de la secunde la 6# de minute si chiar mai mult, fara a trece prin fazele 6-7 ale somnului. Subiectul
se poate trezi odihnit. Antr-un atac de somn sunt descrise Dmicro-somnuriD asociate cu perioade de motaiala
e0trema, av@nd o durata de 1-1# secunde, cresc@nd ?n frecventa, a4ung@ndu-se, ?n final, la o succesiune
rapida, posibil asociata cu activitati automate gestuale, ambulatorii, de vorbire&. An timpul Dmico-
somnurilorD ochii subiectului sunt deschisi, dar cu privire fi0a, fara reactie, productia verbala put@nd fi
trunchiata, sau ?n afara conte0tului.
Cataplexia apare, de obicei, la c@tiva ani de la debutul somnolentei, la apro0imativ :# din
subiecti. Pierderea tonusului muscular nu afecteaza muschii respiratori si pe cei ai globilor oculari.
-cazional, se poate limita numai la muschii capului si g@tului, dar poate afecta si toata musculatura
voluntara. An atacurile tipice de cataple0ie se produce caderea ma0ilarului, capul se prabuseste ?nainte,
bratele sunt lasate ?n 4os de aceeasi parte, iar genunchii se ?ndoaie. Durata atacului cataleptic este de
secunde, minute. !ndivizii cu catalepsie intra, de obicei, ?n somnul (*$ imediat dupa debutul somnului
normal, mai repede dec@t dupa cele 6#-9# de minute de somn .(*$. Starea de constienta este pastrata ?n
timpul episodului cataleptic. Subiectii pot descrie evenimentele si nu sunt confuzi ?nainte sau dupa episod.
(areori, episoadele prelungite de catalepsie pot conduce la episoade de somn. *pisoadele sunt urmate de o
revenire deplina a tonusului muscular normal. "ataple0ia este, de obicei, declansata de un stimul emotional
puternic de e0emplu furie, surpriza, r@s&. Deprivarea de somn creste tipic frecventa si severitatea
episoadelor de catalepsie.
Apro0imativ 5#-7#U din indivizii cu narcolepsie prezinta fenomene de imagerie asemanatoare
visului, ?nainte de a adormi halucinatii hipnagogice&, sau imediat dupa trezire halucinatii hipnopompice&.
"ele mai multe halucinatii legate de somn sunt vizuale si ?ncorporeaza elemente ale mediului. Apro0imativ
5#-8# din cazuri au paralizii legate de somn chiar la adormire, sau la trezire, adolescentul fiind incapabil sa
se miste, iar respiratia sa este mai superficiala. +alucinatiile legate de somn si paraliziile pot apare
simultan, rezult@nd o e0perienta terifianta. Ambele dureaza c@teva secunde, p@na la c@teva minute si se
termina spontan. Sunt considerate un rezultat al elementelor disociate de somn (*$, ce apar ?n starea de
veghe.
2actorii ereditari au o importanta certa ?n predispozitia pentru narcolepsie/ ?ntre 1#-8#U din
pacienti au cel putin o ruda de gradul ! afectata Jesgler, 1<:7&. A fost dovedita o legatura ?ntre narcolepsie
si antigenul de histocompatibilitate D(5 )angdon, 1<;8&. "opiii cu narcolepsie au probleme scolare
pentru ca se tem de propriile halucinatii hipnagogice si de somnul paralitic. Problemele sociale apar ?n
special daca cataple0ia este un sindrom predominant. Prognosticul nu este bun, medicatia poate ameliora
simptomatologia, dar nu este o solutie pe termen lung. ,ratamentul medical include stimulante cum ar fi
Pemoline, $ethLlphenidate, Amfetamine. Sunt recomandate si antidepresivele triciclice "hlorimipramina
este mult utilizata de englezi&. Se pare ca %ilo0azine hidrochloride produce un control bun al simptomelor
cataleptice, medicamentul put@ndu-se administra adolescentilor nu ?nsa si copiilor&.
?= Somnolenta diurna apare ce simptom constant ?n nevroze, unde sunt ?nsa asociate insomnii de
adormire, somn superficial, vise terifiante, cosmaruri, somn neodihnitor, bolnavul trezindu-se cu senzatia
penibila de oboseala, ca si cum nu ar fi dormit deloc.
?> Sindromul Kleine Levin este rar, apare la baieti spre sf@rsitul pubertatii. Asociaza hipersomnie
periodica cu bulimie, iritabilitate, agresivitate, dezinhibitie se0uala. "rizele survin de 5-7 oriCan si pot dura
6:
zile sau saptam@ni. Sindromul se manifesta prin izbucniri bruste, adesea precedate de o faza prodromala,
cu/ febra, voma, fotofobie, iritabilitate. 2azele de debut si ?nsanatosire ?mbraca un caracter acut, durata unui
episod fiind, ?n medie, de 1-5 saptam@ni. *0amenul somatic, neurologic, nu evidentiaza modificari, iar
electroencefalografic au fost descrise uneori unde lente difuze. *tiologia este necunoscuta, dar prognosticul
este bun, tulburarile rezolv@ndu-se totdeauna la sf@rsitul adolescentei. ,ratamentul puseelor se face cu
neuroleptice clorpromazina&. 'nii psihiatri recomanda stimulante Amfetamine, $ethilphenidate&. An
unele cazuri s-au obtinut rezultate bune cu "arbonat de litiu.
?@ Sindromul 'rader #illi se caracterizeaza prin somn e0cesiv, hipotonie neonatala, retardare
mintala, hiperfagie, obezitate, hipogonadism, statura mica, datorate disfunctiei hipotalamice. Somnolenta
este considerata ca un simptom important al sindromului, mai ales la pacientii cu obezitate severa. Poate
debuta prin cianoza datorata apneei de somn. *0ista similaritati cu sindromul PicHIicHian.
?A &ulburarile de somn legate de respiratie apneea repetata ?n timpul somnului& duce la
hipersomnolenta diurna. ,ulburarea de somn se datoreaza conditiilor de ventilatie din timpul somnului de
e0emplu apneea de somn, sau hipoventilatia alveolara centrala& - acesta se constituie ca prim criteriu A& de
diagnostic ?n conformitate cu DS$ !%. ,ulburarea nu se datoreaza unei tulburari psihice, sau efectelor
psihologice directe ale unei substante inclusiv medicamente&, sau unei conditii medicale generale care
produce tulburari de somn prin alt mecanism dec@t respiratia anormala criteriu 3&. Somnolenta este mai
evidenta ?n situatiile rela0ante, ca atunci c@nd individul citeste, sau se uita la televizor. !nabilitatea sa de a
controla somnolenta poate fi evidenta la ?nt@lnirile plictisitoare, sau la film, teatru, sau concerte. !mpactul
somnolentei poate fi minimalizat de individ, care se poate m@ndri cu faptul ca poate adormi oriunde si
oric@nd.
!nsomnia, trezirile frecvente, sau somnul neodihnitor, sunt mai putin frecvente dec@t somnolenta
din timpul zilei, ca simptome ?n tulburarile de somn legate de respiratie. Anormalitatile respiratorii includ
apneea, hipopneea si hipoventilatia. Au fost descrise trei tipuri de tulburari de somn legate de respiratie/
sindromul de apnee obstructiva de somn, sindromul de apnee centrala de somn si sindromul de
hipoventilatie alveolara centrala.
5. Tulburari ale somnului n unele afectiuni psihice.
@5 Sindroamele autiste, cunoscute ca tulburari pervazive de dezvoltare, sunt asociate cu tulburari
de somn care debuteaza ?n copilarie sub forma dificultatilor de somn, ?nsotite de agitatie si stereotipii.
Sindromul $ett se ?ncadreaza ?n grupul tulburarilor pervazive. *ste o tulburare progresiva, de
etiologie necunoscuta, care apare la fete, fiind caracterizata prin comportament autist, dementa, ata0ie,
folosire redusa a m@inilor, crize epileptice. Studiul somnului a aratat o descrestere a fazei (*$, asociata cu
o activitate respiratorie anormala.
@= "opiii cu retard mental pot avea un risc pentru tulburari de somn, fiind hiperactivi noaptea
cei eretici&, ?n timp ce insuficientii cu comportament torpid pot fi considerati ca hipersomnolenti. "lements
a gasit dificultati de somn la peste 67U din copiii cu retard mental, asociate ?n procenta4 mic cu
autoagresiune, stereotipii, tendinte clastice, conduita antisociala agresiva. 'neori anomaliile fizice
contribuie la tabloul clinic, de e0emplu, macroglosia la copiii cu sindrom DoIn poate determina apnee de
somn. Se adauga, ca si factor ad4uvant, stresul e0istent ?n familiile din care provin acesti tineri.
@> ,ulburarile de somn sunt obisnuite ?n sindromul &ourette, incluz@nd insomnia, trezirile
nocturne si bru0ismul. "resterea frecventei fazei 6 si 7 de somn este e0cesiva, somnul (*$ fiind prea mic
din cauza trezirilor nocturne. ,ratamentul se face cu agenti blocanti ai dopaminei, cum ar fi +aloperidolul
sau Pimozidele.
@? Sindromul atentional deficitar hiperactiv hiperHinetic se ?nsoteste de o nevoie redusa de
odihna, cu tulburari de somn Japlan, 1<;:&.
@@ (epresia adolescentului asociaza perioade de somn e0tinse p@na la dublu comparativ cu un
lot de control sanatos +aIHins&.
Somnoterapia cura de somn& este o metoda terapeutica de inducere a somnului cu a4utorul
hipnoticelor si neurolepticelor administrate bolnavului. Se obtine o stare c@t mai apropiata de somnul
fiziologic, pentru c@teva zile sau, ?n unele cazuri pentru c@teva saptam@ni, cu scurte perioade de trezire
pentru alimentatie si ?ngri4iri igienice ). $anaila, 1<<:&. Se recurge la aceasta metoda ?n reactiile acute de
soc, nevroze, stari de angoasa intense, posibil chiar si tratamentul afectiunilor psihosomatice astm bronsic,
ulcer digestiv, hipertensiune arteriala&, atribuite refle0elor conditionate nocive si pe care somnul prelungit
ar fi capabil sa le ?ntrerupa. Aplicabila numai ?n mediu spitalicesc, necesit@nd supraveghere atenta si
permanenta pentru evitarea anumitor riscuri, astazi metoda se utilizeaza mai putin, folosindu-se ?n schimb,
medicamente psihotrope moderne.
6;
S!A"
Somnul este o stare comportamentala a libertatii perceptuale cu indisponibilitate pentru mediul
!nconjurator, acompaniat de modificari caracteristice electroencefalografice, av"nd un potential rapid
reversibil spre starea vigila 0de trezire1 'rin !nregistrarea simultana a electroencefalogramei, a
miscarilor globilor oculari si a tonusului, s-a demonstrat faptul ca exista doua stari distincte ale somnului,
care se succed de ? -A ori !n cursul noptii/ somnul lent, cu activitate cerebrala lenta si miscare nonrapida
a ochilor 0-$E41 si somnul paradoxal, cu activitate cerebrala rapida, la fel ca si miscarile globilor
oculari 0$E41, !n timpul caruia se produc visele $utter descrie ? tulburari principale de somn/ &ulburari
de inducere si mentinere a somnului3 &ulburari ale ciclului veghe-somn3 &ulburari episodice ale
comportamentului !nrautatit de somn, sau care au loc exclusiv !n cursul somnului 0parasomnii13 &ulburari
prin somn excesiv ca durata 0hipersomnii1
TE!A #E #ISCTIE
Aspecte psihoigienice, psihopedagogice. "eea ce se cunoaste astazi despre oboseala si somn se
bazeaza mai mult pe folclor, pe e0perienta persoanelor, dec@t pe ?ntelegerea adevarata a unor mecanisme
fiziopatologice. Dificultatile de somn sunt frecvente, put@nd fi generate, ?n parte, de conceptia sociala
despre ceea ce constituie somnul normal, ca dovada ca ma4oritatea problemelor de acest gen raspund bine
la psihoterapie comportamentala.
Adolescentul se confrunta cu o serie de dificultati care sunt suficient de mari pentru a marca toata
e0istenta lui ulterioara, si chiar pe viitorii descendenti crescuti si educati de acesta $ilea, 1<;;&. Aceste
dificultati ram@n, ?n general, bine acoperite de capacitatea de adaptare si disimulare a t@narului, sau sunt
minimalizate de antura4 lu@ndu-se ca argument procenta4ul important care nu esueaza ?n confruntarea care
li se ofera. Adolescenta este, cu siguranta, perioada cea mai solicitanta a e0istentei copilului, acum fac@ndu-
se optiunile profesionale si radicale schimburi ale modului de viata. (olul factorilor comportamentali ?n
etiologie, evolutie si recuperare a fost demonstrat prin studii epidemiologice si prospective relevante A.
3aban, 1<<:&. Astfel, ?n Alameda-"alifornia 3elloc, 3resloI, 1<<5& au fost luati ?n observatie :### de
subiecti urmariti longitudinal timp de ; ani. S-au identificat : caracteristici comportamentale care reduc
semnificativ riscul ?mbolnavirilor/ activitate fizica regulata sport&, :-; ore de somn pe noapte, absenta
fumatului, mentinerea greutatii potrivite, evitarea gustarilor, mic de4un regulat, consum moderat de alcool.
"oncluzia studiului a fost aceea ca, practicarea a 9-: comportamente drept obisnuinte, duce la o speranta de
viata cu 11 ani mai mare, dec@t cea a indivizilor care practica doar 1-6 comportamente.
6<
ANOREXIA MENTALA SI BULIMIA
-3!*",!%*/
- "unoasterea tulburarilor alimentare care apar in pubertate si adolescenta, a consideratiilor
etiopatogenetice legate de aceasta patologie, in crestere, in tara noastra
- Prezentarea unor principii terapeutice moderne.
$oda femeilor gratioase din frescele renascentine a apus. S-a devalorizat acea imagine clasica de
$adona care simboliza, la ora respectiva, bunastarea, cumintenia trupeasca si a mintii, rodnicia. 2emeia
snur este astazi indelung mediatizata, aducand cu sine retete de slabire si o moda vestimentare care nu
poate imbraca cu succes orice trup. *a, 2emeia- snur se ridica la rangul de prototip de reusita sociala, fiind
prezenta pretutindeni- in lumea stiintei, a creatiei, a sportului, pe copertile revistelor, in reclame. $esa4ele
mass-media referitoare la modelul de frumusete au o influenta deosebita asupra fetelor tinere, la pubertate
si adolescenta, ?ntr-o perioada de stres emotional, c@nd ?ncearca sa-si gaseasca independenta fata de parinti,
sa se compare cu prietenii lor si sa-si gaseasca propria identitate.
1.1. Modificarile hormonale n adolescenta
$odificarile hormonale ce apar la pubertate determina cresterea ?n ?naltime a copiilor. Puseul de
crestere apare mai devreme la fete fata de baieti, preced@nd menarha. )imitele de instalare a puseului de
crestere sunt 1#-18 ani. "resterea ?n ?naltime este urmata de aparitia modificarilor date de intrarea ?n functie
a hormonilor se0uali. $asa musculara creste la ambele se0e, dar mai ales la baieti, ?n timp ce la fete tesutul
adipos este mai bogat si se depune preferential pe coapse, solduri, brate si nu scade ?n timpul puseului de
crestere, asa cum se ?nt@mpla la baieti.
An timpul adolescentei timpurii, e0ista anumiti factori incomplet cunoscuti care determina
cresterea apetitului deci a ingestiei de alimente consecutiv nevoilor energetice. Aceste nevoi se mentin ?n
perioada 11-17 ani dupa care necesarul de energie scade. An contrast cu o femeie matura, o adolescenta ?si
percepe corpul parte cu parte, ?n special forma taliei, soldurilor, coapselor, abdomenului, s@nilor P.
1raham, 1<<1&.
,ulburarile instinctului alimentar debuteaza caracteristic ?ntre 11-1; ani si nu sunt boli ?n sine. *le
devin boli c@nd interfereaza cu sanatatea fizica si mentala, produc@nd complicatii medicale severe si
dezorganiz@nd ?ntr-un mare grad viata persoanei afectate.
1.2.Factori implicati in determinismul tulburarilor alimentare
1.5.1.2actori familiali
"a semn al dragostei pentru descendenti, unele mame isi alimenteaza in e0ces copiii. 'n copil
grasut este vazut de familie si prieteni ca fiind bine ?ngri4it si iubit P. 1raham, 1<<1&. $odelele familiale si
traditiile societatii au un rol important ?n ?nvatarea unui anumit comportament alimentar/ o fata va fi
preocupata de timpuriu de greutatea ei nu numai datorita mesa4elor mass-mediei, ci si daca are o mama ce o
atentioneaza asupra aspectului fizic. Pe masura ce o t@nara devine constienta de greutatea sa, ea ?nvata ca
si-o poate controla prin dieta sau alte metode S. Abraham, D. )evellLn-Kones, 1<<:&.
"opiii din familii ?n care nu se tine seama de traditiile actuale si ?n care Dtoti au un apetit
mare si au fost oameni solizi dintotdeauna Dvor deveni prin ?nvatare supraponderali, sau chiar obezi.
1.5.5. 2actori sociali
An societatea vestica sunt oferite permanent oamenilor doua mesa4e contradictorii
referitoare la m@ncaresi alimentatie. Primul este ca o femeie supla este atractiva, sanatoasa, fericita,
populara, poate obtine ce slu4ba vrea si are un succes asigurat. Al doilea este ca m@ncatul este o activitate
placuta si are, pe l@nga rolul de baza si alte calitati/ reduce tensiunea, stresul, ofera posibilitati de contact
social, de cunoastere etc. Antreaga mass-medie cuprinde astfel de mesa4e contradictorii care prezinta pe de o
parte alimente sarace ?n calorii, pentru ?ntretinere, iar pe de alta parte preparate apetisante, gustoase,
hranitoare, frumos ambalate. P. 1raham, 1<<1&.
1.5.6. 2actori psihologici
S-a afirmat ca, deoarece alimentatia constituie un instinct, persoanele care sufera
tulburarile acestuia au trasaturi mai particulare de personalitate, fiind mai nevrotice, obsesionale, cu stima
de sine scazuta, introvertite, an0ioase, sau mai dependente.
1.5.7. 2actori fiziologici
7#
"ercetari recente au aratat ca persoanele care tin regim au un nivel scazut de triptofan V?n
s@nge, precursor al serotoninei, neuromediator implicat tot mai frecvent ?n tulburarile de dispozitie. Dupa
ingerarea unei mese, ?n special daca e bogata ?n hidrati de carbon, creste ?n s@nge nivelul triptofanului,
datorita eliberarii postprandiale de insulina care creste rata absorbtiei triptofanului ?n raport cu alti
aminoacizi. "resterea nivelului triptofanului determina cresterea nivelului serotoninei cerebrale, care scade
apetitul si amelioreaza dispozitia. Aceasta teorie e0plica persistenta unor cazuri de obezitate, sau bulimie,
dar nu si a celor de anore0ie ?n care se pare ca e0ista alti factori implicati cum ar fi/ cresterea opioizilor
centrali care duc la ?mbunatatirea dispozitiei si determina pacientul, pe baza acestui efect, sa-si reprime ?n
continuare alimentatia. Pe masura ce aceasta situatie persista, apare o asa-zisa DdependentaD de opioizii
endogeni, ?n care starea dispozitionala buna apare la privari tot mai lungi de alimente. *0ercitiile fizice par
sa aiba acelasi efect de crestere a opioizilor centrali care se descarca cu at@t mai mult cu c@t e0ercitiile sunt
mai istovitoare Puri, )aHing, ,reasadan, 1<<:&.
1.5.8. 2actori genetici
Studiile genetice au aratat importanta anumitor gene, ?n special ?n suprapondere si
obezitate, neput@ndu-se depista vreun marHer genetic pentru aore0ie sau bulimie. S-a demonstrat, ?nsa, ca
e0ista o frecventa mai mare a anore0iei la gemenii monozigoti, comparativ cu cei dizigoti.
2. Anorexia mentala
2.1. Definitie
,ermenul a fost utilizat pentru prima oara de medicul englez Filliam 1ull ?n 1;:6, care a
descrie un caz tipic de anore0ie mentla S. Abraham, D. )evellLn-Kones, 1<<:&.
Anore0ia mentala este o tulburare caracterizata prim pierderea deliberata de greutate,
indusa siCsau sustinuta de pacient, secundara unui factor psihotraumatizant. ,ulburarea apare, de obicei, la
fetele adolescente perioada de tranzitie de la copilarie, la adolescenta& si femeile tinere, mai rar fiind
afectati adolescentii baieti si barbatii tineri $eila, $ilea 1<;;&.
Definitia -$S -rganizarea $ondiala a Sanatatii&/ anore0ia mentala este afectiunea
caracterizata prin pierderea deliberata ?n greutate sau ?n cazul copiilor la prepubertate, oprirea sau
?ncetinirea cresterii si a dezvoltarii&, tulburari de imagine corporala si o tulburare endocrina generalizata
care include a0ul hipotalamo-pituitar-gonadal ce determina ?nt@rzierea menarhei sau amenoree secundara
1raham, 1<<1&.
*0ista patru criterii diagnostice/
1reutatea corporala mai mica de ;8 din greutatea ideala&.
2rica intensa de a nu deveni obez, chiar si atunci c@nd este subponderal.
,ulburari de imagine corporala.
Amenoree absenta a mai mult de 6 cicluri consecutive, ?n absenta administrarii
anticonceptionalelor& la femeile postmenarha "ollier, )ongmore, +edgetts, 1<<:&.
2.2. Particularitatile diagnostice
"onform criteriilor de mai sus, individul mentine o greutate corporala care este sub
nivelul minimal normal corespunzator v@rstei si ?naltimii criteriul 1&. Persoana c@ntareste mai putin de ;8U
din greutatea normala corespunzatoare v@rstei si ?naltimii. - alternativa si un ghid ceva mai strict utilizat
?n !"D-1#& ?l reprezinta 3$! calculat ca greutatea ?n Hilograme raportata la patratul ?naltimii e0primate ?n
metri& care trebuie sa fie mai mica sau egala cu 1:,8 HgCm5.
De obicei, reducerea greutatii se realizeaza mai ?nt@i prin reducerea totala a alimentelor
ingerate. Desi pacientii pot ?ncepe cu e0cluderea
din
dieta a alimentelor pe care le considera a fi
hipercalorice de cele mai multe ori sf@rsesc prin a avea o dieta foarte restrictiva, limitata doar la c@teva
alimente. )a ?nceput, pacientul ?ncepe cu dieta, ca orice t@nar preocupat de greutatea lui, ca o masura a
standardului cultural. Sau poate, pacientul e ?ntr-adevar supraponderal si e luat ?n der@dere si tracasat de
catre membrii familiei, colegi de scoala si prieteni. Acest sentiment al obezitatii poate fi ?n relatie cu
?ntregul corp sau numai cu anumite parti, ca si coapsele, abdomenul.
Dieta tipica ?ncepe cu o reducere a dulciurilor si a caloriilor, alimentelor bogate ?n
carbohidrati si cur@nd pacientul devine un e0pert cu privire la continutul caloric al diferitelor tipuri de
alimente si bauturi. Saptam@ni, chiar luni pot trece p@na c@nd acest comportament e observat de ceilalti. An
acest interval, pacientul poate pierde controlul acestei diete.
$etode suplimentare de reducere a greutatii includ/ provocarea varsaturilor, abuzul de
la0ative sau diuretice si e0ercitiile fizice e0cesive.
Persoanele cu aceste tulburari se tem de cresterea greutatii criteriul 5&. Aceasta fobie de
a nu fi gras, de obicei nu dispare odata cu reducerea greutatii.
71
,ulburarile de imagine corporala sunt de asemenea prezente la aceste persoane criteriul
6&. 'nele persoane se simt supraponderale, altele realizeaza ca sunt slabe, dar tot sunt preocupate ca
anumite parti ale corpului sunt prea grase. *i pot folosi o mare varietate de tehnici pentru a estima greutatea
sau dimensiunile corpului, cum ar fi/ c@ntarirea e0cesiva, masurarea obsesiva a partilor corpului folosirea
intensiva a oglinzii pentru a verifica zonele DgraseD..
)a femeile postmenarha, amenoreea secundara nivelului scazut al secretiei de estrogeni datorat
secretiei reduse de 2S+ si )+& este un indicator al disfunctiei endocrine din anore0ie criteriul 7&.
Amenoreea este de obicei consecinta reducerii greutatii dar la unele persoane poate sa o preceada. An
perioada de prepubertate, menarha poate fi ?nt@rziata de anore0ie.
!n tabloul clinic sunt descrise iritabilitatea, insomnia, apatia, dispozitiile depresive cu
ideile de inutilitate, vinovatie si umilinta sunt efectele subnutritiei cronice $ilea, 1<;;&.
2.3. Clasificare
"lasificarile DS$ !% si !"D-1# prezinta multe similitudini cu privire la definirea
criteriilor de anore0ie mentala. Acestea cuprind criteriile de reducere a greutatii, tulburari de imagine
corporala, amenoree si asa numita fobie de greutate. -ricum, aceste 5 sisteme difera putin cu privire la
definirea acestor criterii. Ambele definesc scaderea greutatii ?n termenii unei reduceri ?n greutate cu 18U
sub greutatea normala pentru v@rsta si ?naltime, dar !"D-1# se refera la 3$! ca la o metoda de a aprecia
greutatea.
2.4. Epidemiologie
!ncidenta anuala a bolii este de 1,8-8 la 1##.### de locuitori persoane ce ?nt@lnesc toate
criteriile pentru anore0ie&. 'n numar mai mare de cazuri este ?nt@lnit la nivelul elevelor internate 1-5U, la
nivelul studentelor 6,8U si ?n corpul de balet feminin :U .eumarHer, 3ettle, DudecH, 1<<;&. 2recventa
este mai mare la clasele socio-economice de sus, anore0ia mentala fiind a treia boala cronica a
adolescentelor 1otestam, 1<<;&. !ncidenta este de 1C1### de femei ?ntre 16-58 de ani, a4ung@nd la un
ma0imum de 1C5## la grupa de v@rsta 17-1; ani. Datele cu privire la frecventa acestei boli la barbati sunt
limitate. An ultimele decade, frecventa anore0iei se pare ca este ?n crestere.
Anore0ia mentala pare sa fie mai frecventa ?n tarile industrializate ?n care e0ista o
abundenta de m@ncare si ?n care, ?n special pentru femei fi atractiv ?nseamna a fi slab. Aceasta tulburare e
mai frecventa ?n S'A, "anada, *uropa de vest, Kaponia, Australia si Africa de sud, dar s-a observat o
frecventa crescuta si ?n cadrul emigrantilor, ce au provenit din tari ?n care aceasta tulburare e rara, dupa ce
acestia au adoptat ideile de Dcorp frumos/ corp slabD (utter, 1<<7&.
2.5. Etiologia
,in@nd cont de comple0itatea anore0iei, un singur factor etiologic cu greu poate fi
implicat. ,eorii curente sustin o etiologie multifactoriala cu numerosi factori determinanti si factori de risc
ce interactioneaza 1arfinHle, 1arner, 1<;5&. Acest model e bazat pe urmatorii factori de risc/ individuali,
familiali, socioculturali, biologici si precipitanti.
2actori individuali
"ercetarile ce au stat la baza diferitelor teorii demonstreaza o reala teama a adolescentilor
de a deveni fizic si psihic mituri din cauza competitiei sociale pe care adolescentul trebuie sa o ?nfrun
"risp, 1<;#&. ,eoriile psihodinamice leaga aceste deficite de esecul parintilor ?n observarea si
supravegherea dezvoltarii copilului.
- anamneza atenta, deseori, releva o personalitate premorbida cu trasaturi de tipul/ perfectionism
si dependenta. Acesti copii pot prezenta tulburari alimentare si probleme digestive de timpuriu, din
copilarie $archi, "ohen, 1<<;&. - proportie importanta de e0periente se0uale daunatoare au fost raportate
la femeile anore0ice dar relevanta patogenica a acestor e0periente este nesigura Palmer, 1<;<&.
2actori familiali
!nvestigarea sistemului familial la pacienti anore0ici a relevat relatii familiale nearmonioase,
comunicare intrafamiliala defcitara, incidenta ?nalta a problemelor de greutate ?n familie si incidenta ?nalta
a bolilor psihice, a tulburarilor afective si a alcoolismului la rude.
2actori socioculturali
Presiunea e0ercitata ?n societatea occidentala pentru a reusi, importanta e0ercitiilor fizice si
accentuarea supletei si a dietei la femei pot contribui la cresterea riscului aparitiei anore0iei. 'nele grupuri
specifice cum ar fi/ balerinele, atletele, studentele si manechinele prezinta o susceptibilitate crescuta
.eumarHer, 1<<;&.
2actori biologici
75
Sunt suficiente date ce demonstreaza ca, odata malnutritia si subnutritia debutate apar
importante alterari ?n largul spectru al parametrilor fizici. Acestea intereseaza mecanismul hipotalamo-
pituitar-tiroidian, metabolismul catecolaminelor si activitatea endogena opioida
Studii familiale si pe gemeni au demonstrat caracterul evident al ipotezei de predispozitie
genetica a anore0iei./ 89U din gemenii monozigoti fac anore0ie mentala si doar 8U din gemenii dizigoti
fac anore0ie mentala. *reditatea s-a demonstrat a fi importanta mai ales la adolescentii cu anore0ie ?n timp
ce ea aproape ca nu e0ista la pacientii cu bulimie (utter, ,aLlor, +ersov, 1<<7&.
2actori precipitanti
2actori favorizanti e0terni au fost identificati/ despartirile si pierderile, tulburarea
homeostaziei familiale scandaluri, agresiuni fizice&, cererile unor situatii noi, ?nceputul vietii se0uale sau o
sarcina nedorita, amenintari directe si, ?ntr-un numar mic de cazuri, boli fizice 1arfinHe, 1arner, 1<;5&.
2actori permanenti
Anore0ia mentala devine cronica la un numar considerabil de pacienti din cauza
?nfometarii, intensifica preocuparea pacientului pentru m@ncare si afecteaza negativ starea psihica si
fizica&, provocarea varsaturilor, constipatia cronica determina senzatia de satietate dupa masa si serveste la
prelungirea dietei&, nerezolvarea factorilor predispozanti din familia pacientului sau proprii pacientului,
accentuarea standardelor culturale cu privire la suplete. Sunt si factori iatrogeni responsabili de cronicizarea
bolii erorile de nediagnosticare la timp, planurile de crestere rapida ?n greutate, esecurile de recunoastere a
necesitatii cresterii greutatii&.
2.6. Aspecte clinice si paraclinice
"@nd slabirea este importanta, multe persoane cu anore0ie prezinta simptome depresive cum ar fi/
dispozitie depresiva, izolare sociala, iritabilitate, insomnii si reducerea interesului se0ual. Astfel de
persoane pot prezenta simptome ?nt@lnite ?n tulburarile depresive ma4ore. Pentru ca aceste caracteristici
sunt de asemenea ?nt@lnite si la alte persoane care nu au anore0ie mentala dar sufera de subnutritie, multe
din caracterele depresive pot fi secundare subnutritiei. De aceea, aceste simptome ale dispozitiei depresive
trebuie reconsiderate dupa reconstituirea partiala sau completa a greutatii.
,rasaturile obsesivo-compulsive sunt de asemenea proeminente. $a4oritatea persoanelor cu
anore0ie sunt preocupate cu g@nduri despre m@ncare. -bservatiile asupra comportamentelor alimentare
asociate cu alte forme de subnutritie sugereaza ca obsesiile si constr@ngerile ?n legatura cu m@ncarea pot fi
cauzate sau e0acerbate de malnutritie. "@nd persoanele cu anore0ie prezinta obsesii si constr@ngeri care nu
sunt legate de m@ncare, forma corpului sau greutatea lui, un diagnostic de tulburare obsesivo-compulsiva
poate fi 4ustificat.
Alte caracteristici ale anore0iei sunt/ preocuparea pentru m@ncatul ?n locuri publice, sentimentul
inutilitatii, g@ndire infle0ibila, spontaneitate sociala limitata si o restr@ngere a initiativei si a e0primarii
emotiei. *ste posibil ca unii anore0ici sa aiba si alte probleme de genul/ abuz de droguri, alcool si stari
psihice labile.
$ulte din semnele si simptomele anore0iei pot fi atribuite subnutritiei. Suplimentar amenoreei,
mai poate fi prezenta constipatia, durerile abdominale, intoleranta la frig, letargie si lipsa de energie.
Semnul cel mai caracteristic este emacierea. Alte semne ce pot fi ?nt@lnite/ hipotensiune arteriala,
hipotermie, caderea parului, unghii, tegumente descuamate $ilea, 1<;;&. 'nele persoane prezinta lanugo
pe tot corpul. $a4oritatea persoanelor prezinta bradicardie iar unele prezinta edeme periferice mai ales ?n
perioada refacerii greutatii si a opririi abuzului de la0ative si diuretice. (areori, petesii, de obicei la nivelul
e0tremitatilor, pot indica o fragilitate vasculara. 'nii indivizi pot prezenta icter ?n asociere cu o
hipercarotenemie. +ipertrofia glandelor salivare, mai ales a glandei parotide, poate fi prezenta. Persoanele
care ?si provoaca varsaturi pot avea eroziuni dentare, iar unii pot prezenta calusuri vicioase la nivelul
degetelor semnul (ussell& secundar contactului m@inii cu dintii c@nd folosesc m@na ?n provocarea
varsaturilor "ollier, 1<<:&.
)ipsa aportului alimentar precum si provocarea varsaturilor pot afecta serios stare generala a
persoanelor cu anore0ie. Poate sa apara/
anemie normocroma, normocitaraB
afectarea functiei renale secundar deshidratarii cronice si hipoHalemiei&B
probleme cardiovasculare hipotensiune arteriala severa, aritmii&B
probleme dentare si osteoporoza secundar nivelului scazut al calciului ingerat si absorbit, secretiei
scazute de estrogeni si secretiei crescute de cortizol&.
76
"u toate ca unii pacienti cu anore0ie nu prezinta modificari de laborator, subnutritia poate avea
efecte ma4ore asupra sistemelor si organelor si poate produce o serie de tulburari. Provocarea varsaturilor si
abuzul de la0ative si diuretice pot determina/
leucopenie si anemie usoara trombocitopenia e rara&B
cresterea ureei sanguine secundar deshidratariiB
hipercolesterolemieB
hipomagnezemie, hipofosfatemie, hiperamilazemie ocazionalB
alcaloza metabolica, hipocalcemie, hipocloruremie secundar varsaturilorB
acidoza metabolica secundar abuzului de la0ativeB
nivel seric al tiro0inei ,7& scazut sau normal iar al triiodotironinei ,6& scazutB
nivel seric al estrogenilor scazut la femei iar la barbati nivel seric scazut al testosteronuluiB
bradicardie sinusala sau aritmie pe *J1&B
tulburari difuze reflect@nd o encefalopatie metabolica, ?n stadiile avansate ale bolii.
2.7. Diagnostic diferential
Se impune efectuarea diagnosticului diferential, in primul rand cu boli organice care se insotesc de
scadere in greutate/ boli gastrointestinale, boli maligne oculte, tumori cerebrale, S!DA, ,3", boli
endocrine ca si boala Addison, hipertiroidism, diabet zaharat. Sindromul arterei mezenterice superioare
caracterizat prin varsaturi postprandiale secundare obstructiei gastrice intermitente& trebuie deosebit de
anore0ie, desi acest sindrom poate sa apara la pacientii cu anore0ie secundar emacierii severe.
An tulburarile depresive ma4ore, slabiri marcate ?n greutate pot fi prezente dar ma4oritatea
bolnavilor nu prezinta si alte tulburari specifice anore0iei. An schizofrenie, bolnavii pot avea tulburari
alimentare si ocazional sa scada ?n greutate dar rareori au si tulburari de imagine corporala sau doresc sa
slabeasca "larHe, Palmer&.
"@teva din caracteristicile anore0iei fac parte din grupul de criterii pentru fobiile sociale si
tulburarile obsesivo-compulsive. !ndivizii se simt rusinati si umiliti sa fie vazuti m@nc@nd ?n locurile
publice ca si ?n fobiile sociale sau pot prezenta obsesii sau constr@ngeri legate de m@ncare ca ?n tulburarile
obsesivo-compulsive.
Daca persoana cu anore0ie are fobii sociale care se limiteaza la m@ncatul singur, atunci
diagnosticul de fobie sociala nu ar trebui pus, dar fobiile sociale nelegate de comportamentul alimentar pot
fi diagnosticate astfel.
2.8. Tratament. Principii generale mentare
Obiectivele tratamentului
Determinarea pacientei sa obtina o greutate ?n limite normale, corespunz@nd unui indice al masei
corporale, 3$! 1<-57,<, sau ?ntr-o limita realista daca este obeza.
"@stigarea insight-ului asupra comportamentului alimentar si ?ntelegerea cauzelor care-l fac sa persiste.
*ducatia pacientei asupra alimentatiei normale si eliminarea falselor mituri despre alimente si
alimentatie.
*liminarea comportamentelor periculoase de mentinere a greutatii ca/ abuzul de diuretice, la0ative,
varsaturile autoinduse, dietele e0trem de stricte.
Abordarea terapeutica a altor probleme care pot ?ntretine si agrava tulburarile alimentare.
A4utarea pacientului sa-si schimbe modul de viata.
Pentru obtinerea acestor obiective e0ista mai multe metode terapeutice. Pe primul loc ar fi
psihoterapia cu metodele cognitiv-comportamentala, suportiva si interpersonala.
Medicatia
)a metodele psihoterapice se pot aditiona medicamente din clasa antidepresivelor ?n special a
celor inhibitoare a recaptarii neuronale a serotoninei. An ma4oritatea studiilor, aceste medicamente au fost
prescrise pentru simptome depresive asociate. De obicei, aceste simptome dispar, daca au fost secundare
tulburarilor alimentare, dupa ce pacientele recupereaza greutatea.
!nhibitorii cei mai cunoscuti ai recaptarii serotoninei sunt/ "lomipramina, 2luvo0amina,
2luo0etina, Sertralina, Paro0etina. $ecanismul este de crestere a seritoninei cerebrale prin inhibarea
recaptarii ei ?n receptorii presinaptici neuronali, cu ameliorarea at@t a dispozitiei c@t si a apetitului, fie ca
este crescut, fie ca este scazut. (eactiile adverse apar mai probabil la o pacienta emaciata, mai ales daca
e0ista si afectarea altor organe/ rinichi, ficat Puri, )aHing, ,reasadan, 1<<:&.
Psihoterapia cognitiv-comportamentala
77
Aceasta terapie pare a avea rezultate mai bune, mai ales ?n bulimie. Preliminar se face evaluarea
comportamentului alimentar, se stabileste structura sedintelor si se stabileste greutatea tinta care va fi
obtinuta la sf@rsitul terapiei corespunz@nd unui 3$! de minim 1< si ma0im 57. Programul optim ar
cuprinde 1-5 sedinte pe saptam@na.
An primul stadiu, care dureaza 1-; saptam@ni se fac urmatoarele/
Pacientul va tine zilnic un 4urnal al dispozitiei si alimentatiei pe baza caruia terapeutul va identifica
distorsiunile ce urmeaza a fi corectate.
Pacientul va face o lista de avanta4e si dezavanta4e ale comportamentului alimentar, care va evidentia
pentru terapeut g@ndurile si emotiile negative ce trebuie corectate.
,erapeutul ofera pacientei alternative comportamentale pentru a evita dieta sau supraalimentarea.
,erapeutul, ?n colaborare cu dieteticianul, o ?nvata pe pacienta sa man@nce regulat sa cunoasca
alimentele si comportamentul alimentar normal.
An stadiul al doilea, care dureaza tot ; saptam@ni/
,erapeutul va a4uta pacienta sa vorbeasca despre sentimentele ei, corpul ei, m@ncare, a4ut@nd-o astfel
sa ?nteleaga de ce a ?nceput acest comportament alimentar.
*0ercitiile vor viza schimbarea ideilor despre problemele pacientei cu alimentatia, despre greutate si
forma corpului.
,erapeutul o a4uta sa-si dezvolte abilitatea de a rezolva factorii care declanseaza comportamentul
alimentar anormal.
!ntroducerea treptata si rationala prin tehnici comportamentale a produselor interzise p@na atunci.
An stadiul al treilea ?n care sedintele vor fi spatiate la 5 saptam@ni ma4oritatea pacientelor nu sunt refacute.
,erapeutul reasigura pacientele ca programul va continua si chiar daca dupa ?ncheierea lui simptomele vor
reaparea oric@nd vor primi a4utor. Scopul final al terapiei este cresterea stimei de sine si ameliorarea
calitatii vietii pacientei.
Cresterea n greutate
"@ntarirea se face de 1-5 ori pe saptam@na, nu ?n fiecare zi, deoarece si ?n conditii normale
greutatea variaza cu circa un Hilogram ?n cursul unei zile. ,rebuie stabilita pentru ?nceput o greutate tinta la
care pacienta sa a4unga la sf@rsitul tratamentului, care trebuie sa corespunda la un 3$! de minim 1<, pentru
asigurarea functiilor fiziologice ale organismului si revenirea ciclului menstrual. ,in@nd cont de teama
pacientului de a pierde controlul, ?n locul unei cresteri rapide ?n greutate se prefera o crestere treptata de
apro0imativ #,5 HgCzi. De aceea, pacientul man@nca portii mici dar fractionate ?n mai multe mese pe zi.
Realimentarea
.umarul de caloriiCzi trebuie administrat ?ncep@nd de la 18## calorii, apoi crestere treptata la
5###-6### de calorii divizate ?n 7-9 meseCzi. "u a4utorul dieteticianului numarul necesar de calorii va fi
stabilit ?n functie de nevoile individului si de tipul de program/ program de mentinere a greutatii sau de
crestere a greutatii.
)a ?nceputul realimentarii pacienta trebuie supravegheata deoarece poate aparea Dsindromul de
realimentareD, ?n care se produce cresterea fosfatilor ?n s@nge si celule si poate surveni moartea daca se
suplimenteaza aportul ?n fosfor. De asemenea, dieta ?n acest moment trebuie sa contina suficienti hidrati de
carbon pentru evitarea unui metabolism cetonic.
An afara cresterii ?n greutate, e importanta monitorizarea atenta a fluidelor si a balantei
electrolitice. !mbunatatirea greutatii determina o ?mbunatatire a starii psihice. De aceea, comportamentul de
reducere a greutatii prin hiperactivitate, provocarea varsaturilor trebuie controlat. Aceste aspecte trebuie
discutate ?n psihoterapia pacientei.
Stabilirea unui comportament alimentar normal
An aceasta etapa a tratamentului pacienta trebuie sa aleaga din multitudinea de alimente pe cele
corespunzatoare/ cele fara continut ?n grasimi, bogate ?n fibre, legume dar nu cartofi, fructe, iaurt, carnea de
pui si peste. Alimentele necorespunzatoare sunt/ hamburger, hot-dog, br@nza, carne, pra4ituri, dulciuri,
?nghetata. Pacienta trebuie sa consume o varietate de alimente ?n cantitati corespunzatoare, adica sa ?nvete
sa man@nce normal.
$@ncatul normal/
- cel putin 6 mese pe zi cu 5-6 gustari ?ntre meseB
- alimente variate ?n cadrul unei diete echilibrate si fle0ibileB
- preparatele care sunt apreciate ca gust si aspect pot fi consumate ?n cantitati mai mariB
- ?n anumite ocazii sa man@nce mai mult sau mai putin dec@t de obiceiB
78
- comportamentul alimentar sa fie fle0ibil astfel ?nc@t sa nu interfereze cu scoala, serviciul, viata sociala si
inversB
- sa man@nce sau sa nu man@nce daca se simte prost sau nefericita uneoriB
- sa man@nce la o ?nt@lnire la fel cu ceilalti participantiB
- sa stie ca m@ncatul nu este cea mai importanta activitate ?n viata dar are importanta pentru sanatatea fizica
si psihicaB
- sa poata sa prepare masa pentru sine si ceilalti fara a fi an0ioasaB
"e nu este m@ncatul normal/
- dietaB
- c@ntarirea alimentelor, calcularea caloriilorB
- dieta pentru a scadea ?n greutate daca nu e obezaB
- alimentarea doar cu preparate care nu contin grasimi si care au continut mic de caloriiB
- sentimentul ca nu se poate opri c@nd man@nca un anumit preparatB
- sa evite anumite preparate daca nu stie ce continB
- sa fie obsedata de m@ncare Abraham,1<<:&.
Terapia familiala
-biectiile se bazeaza pe posibilitatea gasirii unor familii fara disfunctionalitati ?n cazul unor
pacienti cu anore0ie. $edicul este atent la pacientii cronici, la acei pacienti care provin din familii
destramate, au un singur parinte, unul sau ambii parinti prezinta o psihopatologie severa sau terapia
familiala ?n antecedente a esuat.
Practica clinica demonstreaza un efect mult crescut al combinarii dietei cu psihoterapia de grup
sau individuala, terapia ocupationala sau prin arta si terapia familiala.
Evolutie si prognoza
%@rsta medie pentru aparitia anore0iei este de 19 ani cu doua peaH-uri la 17 si 1; ani. Aparitia
bolii este de obicei asociata cu un eveniment din viata foarte stressant ca de e0emplu/ plecarea de acasa la
liceu, sau la facultate. *volutia anore0iei mentale e foarte variabila. 'nele persoane ?si revin complet dupa
un singur episod, altele prezinta o fluctuatie continua de crestere ?n greutate urmata de scaderi ?n greutate,
iar altele prezinta o deteriorare continua a bolii de-a lungul anilor 3acHstrom, 1<<:&.
3. Bulimia mentala
3.1. Definitie
3ulimia mentala a fost considerata initial o varianta a anore0iei mentale. Antr-o corespondenta ce a
devenit clasica ?n domeniu, (ussell 1<:<& a introdus termenul de bulimie mentala pentru a descrie o
varianta de anore0ie mentala. Au fost descrisi o serie de pacienti ce prezentau 5 caracteristici/ o nevoie
imperioasa de a se supraalimenta urmata de provocarea varsaturilor, ambele fiind rezultatul fricii de a nu se
?ngrasa (utter, 1<<7&.
3ulimia mentala este un sindrom caracterizat prin repetate pusee de supraalimentare si o
preocupare e0cesiva privind controlul greutatii corporale, conduc@nd pacientul la adoptarea de masuri
e0treme pentru a diminua ?ngrasarea datorita alimentelor ingerate ,hompson, 1<<6&.
"riteriile de diagnostic ale bulimiei mentale sunt/
- *pisoade repetate de e0cese alimentareB
- )ipsa sentimentului de control ?n cursul e0ceselor alimentareB
- 2olosirea regulata a mecanismelor de ?nvingere a efectelor de crestere ponderala determinate de e0cesele
alimentare de e0. declansarea varsaturilor, la0ative, efort fizic e0cesiv&B
- Preocupare e0cesiva permanenta cu privire la greutatea corporalaB
- 1reutate corporala mai mare dec@t cea inclusa ?n diagnosticul anore0iei diagnosticul de anore0ie ?l
devanseaza pe cel de bulimie&.
3.2. Particularitati diagnostice
"onform criteriilor de mai sus, nutritia e0cesiva e definita ca/ consumarea ?ntr-o Dperioada discreta
de timpD o perioada limitata, ?n general mai putin de 5 ore& a unei cantitati de alimente care e considerata
ca fiind mai mare dec@t ar consuma ma4oritatea indivizilor ?n conditii similare criteriul 1&.
,ipul de alimente consumate ?n timpul unui DpuseuD include/ dulciuri, alimente hipercalorice, ca si
?nghetata, sau pra4iturile. *0cesele alimentare par a fi mai mult o alimentare cu o cantitate mare de m@ncare
dec@t preferinta pentru anumite alimente cum ar fi carbohidratii. Persoanele cu bulimie sunt, de obicei,
rusinate de tulburarile lor alimentare si ?ncearca sa ascunda simptomele lor. Abuzul alimentar se petrece ?n
general ?n secret sau c@t mai retras posibil.. .utritia e0cesiva e declansata de o stare de depresie, stres,
79
foame intensa secundara unei diete restrictive sau sentimente legate de forma corpului, greutate si m@ncare.
DAndopareaD poate scadea disforia, dar ?n general prin discreditarea autocriticii pot urma stari depresive.
'n episod de alimentatie e0cesiva e de asemenea acompaniat de lipsa de control criteriul 5&.
- alta caracteristica esentiala a bulimiei mentale este utilizarea de comportamente compensatorii
inadecvate pentru a preveni cresterea ?n greutate criteriul 6&. "ea mai frecventa metoda este autoinducerea
varsaturilor dupa un episod de e0ces alimentar. Aceasta metoda e folosita de ;#-<#U din indivizii cu
bulimie mentala care se prezinta pentru tratament ?n clinici
Persoanele cu bulimie mentala acorda o importanta deosebita formei corpului si a greutatii, acesti
factori fiind cei mai importanti ?n autoevaluare criteriul 7&. !ndivizii cu aceste tulburari se pot asemana cu
cei cu anore0ie mentala ?n teama lor de a creste ?n greutate, ?n dorinta de a slabi si ?n nivelul de insatisfactie
privind corpurile lor. -ricum diagnosticul de bulimie nu trebuie pus c@nd tulburarile apar numai ?n timpul
episoadelor de anore0ie mentala criteriul 8&.
3.3. Clasificare
"lasificarea !"D-1# defineste 7 criterii ma4ore/
1. *0istenta unei preocupari permanente pentru m@ncare, asteptarea cu nerabdare a m@ncarii si,
cedarea ?n fata abuzului alimentar ?n care sunt consumate mari cantitati de alimente ?n timp scurt.
5. Pacientul ?ncearca sa contracareze efectele alimentarii e0cesive prin unul din urmatorii factori/
- provocarea varsaturilorB
- abuzul de purgativeB
- perioade de subnutritieB
- folosirea drogurilor ca si inhibitoare ale apetitului, preparate tiroidiene, sau diuretice c@nd bulimia apare
la pacienti cu diabet zaharat acestia pot sa-si negli4eze tratamentul cu insulina&.
6. Din punct de vedere psihopatologic e0ista o teama de grasime, iar pacientul ?si stabileste un
prag al greutatii, care e ?nsa sub greutatea premorbida si mult mai mic dec@t greutatea optima.
7. 2recvent e0ista un istoric de anore0ie mentala ?n intervalul de c@teva luni p@na la c@tiva ani.
*pisodul de anore0ie mentala se poate sa fi fost foarte bine conturat sau poate a fost doar cu semne minore
"!$ 1#&.
"riteriile calificarii DS$-!% sunt ?n mare comparabile cu primele 5 criterii dar nu includ criteriile
6 si 7 ale clasificarii !"D-1#. $ai cuprind si sentimentul de pierdere a autocontrolului alimentar, timpul
abuzului alimentar si o frecventa de 5 episoade de abuz alimentar pe saptam@na timp de 6 luni. Subtipul
DepuratorD !& sau neepurator !!& e specificat doar ?n clasificare DS$-!%.
3.4. Epidemiologie
2recventa acestei boli este ?ntre #,:-:,:U, cu un v@rf al acestei afectiuni ?n 4urul v@rstei de 1;-1<
ani., fiind mai afectate fetele dec@t baietii.
3.5. Etiologia
2actorii etiologiei ai bulimiei mentale se suprapun ?n mare parte cu cei ai anore0iei mentale. An
ma4oritatea cazurilor este vorba despre acesti factori/ individuali, familiali, socioculturali si biologici,
factorii precipitanti si favorizanti. Pentru ca au fost descrisi anteriori nu vor mai fi prezentati.
"ercul vicios al pacientilor cu bulimie mentala este poate mai pronuntat dec@t cel al pacientilor cu
anore0ie mentala. Suplimentar scaderii autorespectului si instabilitatii afective apar schimbari psihice cum
ar fi/ oboseala, iritabilitatea si depresia ce conduc din nou la un abuz alimentar, ce induce de asemenea
instabilitate afectiva.
$a4oritatea pacientelor nu au tulburari de personalitate dar e0ista unele la care anumite trasaturi
aparte pot fi identificate, ?n special de tip instabil-emotional impulsiv sau border-line.
$ediul familial al bulimiei a fost mai putin conflictual si mai putin structurat.
3.6. Aspecte clinice si paraclinice
!ndivizii cu bulimie mentala sunt, ?n general, de greutate normala, desi unii pot fi supraponderali.
*0ista o frecventa crescuta a simptomelor depresive autorespect scazut&, tulburari de dispozitie,
simptome de an0ietate frica de situatii sociale&, abuzul sau dependenta de substante stimulante si alcool
Anaintea puseului pacientele se simt tensionate si an0ioase, au transpiratii si transpira
abundent, simptome ce diminua ?n timp ce m@nca iar la sf@rsit apare preocuparea ca s-ar putea ?ngrasa care
determina reaparitia tensiunii si an0ietatii ?nchiz@nd cercul psihopatologic vicios Abraham, 1<<:&.
%arsaturile frecvente duc la o importanta si permanenta pierdere a smaltului dentar, mai ales de pe
suprafata linguala. De asemenea e0ista o crestere a cariilor dentare. )a unele persoane, glandele salivare, ?n
special glanda parotida, se poate mari. Persoanele care ?si provoaca varsaturi cu a4utorul m@inii vor avea
calusuri vicioase la nivelul degetelor secundare traumei m@inii de dinti. +ernia gastrica, hematemeza si
7:
complicatiile metabolice prin varsaturi autoinduse e0cesive, tetania si convulsiile pot fi o parte din
complicatiile fizice ce pot apare "ollier, 1<<:&. Afectarea cardiaca si miopatia scheletica e prezenta la
pacientii ce folosesc siropul de ipeca pentru provocarea varsaturilor.
"iclul neregulat sau amenoreea poate sa apara la pacientele cu bulimie mentala. ,ulburarile
electrolitice rezultate din comportamentul DepuratorD sunt uneori suficient de severe pentru a constitui
probleme medicale. (ar, dar cu prognostic fatal, pot sa apara diverticuli esofagieni, rupturi gastrice si
aritmii cardiace.
3.7. Diagnostic diferential
6#U din pacientii cu anore0ie mentala prezinta atacuri bulimice. Acestea trebuiesc diferentiate de
bulimia mentala. Se face diferentierea si de sindromul Jlein-)evin care include tulburari de comportament
alimentar, fara preocuparea pentru forma corpului si greutatii, plus dezinhibitie se0uala si hipersomnie..
Supraalimentarea e prezenta si ?n tulburarile depresive ma4ore cu caracteristici atipice, dar astfel de bolnavi
nu se anga4eaza ?n comportamente compensatorii neadecvate si nu arata o preocupare pentru forma
corpului.
3.8. Tratament
-biectivele tratamentului.
- dezvoltarea unei noi atitudini fata de m@ncare si propriul corpB
- scaderea preocuparii e0cesive fata de m@ncareB
- mentinerea greutatii ?n limite normaleB
- ?nvatarea unui program strict cu 6 meseCzi W 5 gustariB
- ?nlaturarea comportamentului de mentinere a greutatiiB
- rezolvarea prin alte mi4loace a starilor de tensiune si indispozitieB
- recunoasterea factorilor precipitanti ai puseuluiB
- cresterea stimei de sine.
,ratamentul practic al bulimiei mentale include monitorizarea zilnica si auto-monitorizarea
comportamentului alimentar si a meselor, a varsaturilor provocate si a altor abuzuri.
a) Tratamentul comportamental si cognitiv
Se incura4aza pacientul sa limiteze la o singura camera din casa spatiul unde man@nca si sa
man@nce numai la ora mesei, sa nu pastreze alimente ?n casa si, atunci c@nd merge la magazin, sa cumpere
numai ceea ce este trecut pe lista de cumparaturi pe care a conceput-o dupa o masa satisfacatore. Poate fi de
a4utor sa mearga la cumparaturi cu un prieten si, cu at@tia bani c@t sunt suficienti pentru a cumpara
alimentele de pe lista "ollier, 1<<:&.
b) Terapia de grup
!mpune discutarea unor probleme cum ar fi/ conte0tul de izolare si DsecretulD ?n care apare
bulimia, ideile rigide si irationale ale pacientilor, statusul emotional si psihologic dureros (utter, 1<<7&.
c) Tratamentul psihofarmaceutic
'n numar mare de agenti psihofarmacologici au fost testati ?n bulimia mentala, inclusiv
anticonvulsivante, antidepresive, litiu si fenfluramine. Din punct de vedere stiintific antidepresivele s-au
dovedit a fi cele mai eficace $itchell, 1<;;&. "onform unor studii au efect pe termen scurt ?n cazul
frecventelor abuzuri alimentare. 'n trial randomizat restr@ns demonstreaza ca fluo0etina a4uta la scaderea
ponderala si reduce pofta de carbohidrati. -ricum, mecanismul de actiune al acestor agenti nu e cunoscut.
*ficacitatea pe termen lung e pre4udiciata de rata ?nalta a recaderilor ceea ce necesita schimbarea frecventa
a medicatiei de-a lungul timpului.
3.9. Evolutie si prognoza
An prima descriere a acestei boli, (ussell 1<:<& afirma ca bulimia mentala e o boala tenace si
refractara. Aceasta poate fi datorata faptului ca pacientii cu bulimie mentala au asociat frecvent anore0ia
mentala. Antr-adevar, cum am prezentat la anore0ia mentala pacientii anore0ici au un prognostic mai
nefavorabil. Spectrul pacientilor bulimici e mai bun dec@t al celor cu anore0ie mentala.
Depresia a fost cel mai frecvent simptom psihiatric, fiind ?nt@lnita la 18-69U dintre subiecti.

S!A":
&ulburarile instinctului alimentar debuteaza caracteristic !ntre 55-5C ani si nu sunt boli !n sine Ele devin
boli c"nd interfereaza cu sanatatea fizica si mentala, produc"nd complicatii medicale severe si
dezorganiz"nd !ntr-un mare grad viata persoanei afectate Clasificarile (S4 I7 si IC(-56 prezinta multe
similitudini cu privire la definirea criteriilor de anorexie mentala Acestea cuprind criteriile de reducere a
greutatii, tulburari de imagine corporala, amenoree si asa numita fobie de greutate %ulimia mentala este
7;
un sindrom caracterizat prin repetate pusee de supraalimentare si o preocupare excesiva privind controlul
greutatii corporale, conduc"nd pacientul la adoptarea de masuri extreme pentru a diminua !ngrasarea
datorita alimentelor ingerate &in"nd cont de complexitatea anorexiei, dar si de cea a bulimiei, un singur
factor etiologic cu greu poate fi implicat &eorii curente sustin o etiologie multifactoriala a tulburarilor
alimentare, cu numerosi factori determinanti si factori de risc ce interactioneaza 0:arfin*le, :arner,
5;C=1 Acest model e bazat pe urmatorii factori de risc/ individuali, familiali, socioculturali, biologici si
precipitanti 'e primul loc in tratamentul tulburarilor alimentare ar fi psihoterapia cu metodele cognitiv-
comportamentala, suportiva si interpersonala

TE!A #E #ISCTIE
2bserva8ia clinic9 num9rul > 'A 0Adriana1, 15 ani, se0 feminin, din mediu urban, se
interneazM pentru anore0ie, scMdere ?n greutate, debilitate fizicM generalM, fatigabilitate. Simptomatologia
debuteazM ?n urmM cu un an, ?n vacanNa de varM, c@nd fetiNa, afl@ndu-se la bunici, ?ncepe sM mMn@nce mai
puNin, devine tot mai capricioasM alimentar. )a bunici locuieOte o veriOoarM a ei, de 1; ani, preocupatM de
greutate, care i-a spus Adrianei ?n repetate r@nduri Oi ?n trecut&, c@t este de Dur@t sM fii grasMD. $ama nu a
acordat importanNM acestei scMderi a apetitului, deoarece copila Oi-a pMstrat vioiciunea, fMcea permanent
e0erciNii de gimnasticM ?n dorinNa de a deveni balerinM&. )a ?nceperea Ocolii, pofta de m@ncare scade tot mai
mult, cresc@nd ?n schimb preocuparea pentru achitarea de sarcinile Ocolare, afirm@nd cM este hotMr@tM ca la
sf@rOitul anului sM obNinM premiul !!.
Se retrage treptat, nu se mai 4oacM, nu se mai bucurM ca de obicei, este mai sensibilM. An luna
octombrie survine un eveniment alimentar/ o to0iinfecNie alimentarM cu vMrsMturi, greNuri, erupNie cutanatM,
necesit@nd o scurtM spitalizare. Din acest moment, minora acuzM greNuri la vederea m@ncMrii, mai ales a
preparatelor din ouM, mMn@ncM tot mai puNin, prezintM dureri abdominale, epigastrice postprandiale. Se
interneazM ?n Spitalul de "opii Alba !ulia ?n luna februarie, unde se stabileOte diagnosticul de Dabdomen
cronic dureros, gastritM acutMD Oi se ?ncepe un tratament vitaminizant Oi cu pansamente gastrice. ,abloul
clinic se ?nrMutMNeOte, scMderea ?n greutate duce la emaciere, dispoziNia devine tot mai tristM, nu o mai bucurM
nimic. $ama aduce fetiNa ?n "lu4, iniNial ?ntr-o clinicM pediatricM, de unde este transferatM ?n secNia de
psihiatrie.
Adriana este primul copil ?ntr-o familie organizatM, pMrinNi sMnMtoOi, mai are un frate mai mic,
sMnMtos. .u are antecedente deosebite anteCperinatale, nici nu a fost bolnavM p@nM ?n urmM cu un an. "iclul
menstrual nu s-a instalat, iar creOterea ?n greutate Oi ?nMlNime s-a stopat ?n urmM cu un an. ,atMl fetiNei este
mai mult plecat de acasM, mama este punitivM, dominatoare. S-a ?ncadrat corespunzMtor ?n colectivitatea de
preOcolari, este OcolMriNM de la : ani, cu rezultate Ocolare foarte bune, fiind ambiNioasM, competitivM. *ste
descrisM de mamM ca fiind perfecNionistM, perseverentM, intolerantM la frustrMri, sensibilM, fragilM emoNional.
*0amenul clinic general/ greutate 5# Hg, ?nMlNime 1,69 m, tegumente palide, uscate, e0tremitMNi reci,
cianotice, fanere friabile unghiile se rup, cade pMrul&B Nesut celular subcutanat mult diminuat, tahicardie,
vMrsMturi postalimentare, abdomen e0cavat, sensibil spontan epigastric Oi periombilical, constipaNie,
intoleranNM la frig. *0amenul neurologic Oi electroencefalografic evidenNiazM relaNii normale. *0amenul
psihic, psihologic, observaNia pe secNie/ NinutM ?ngri4itM, facies trist, privire umedM, evitantM, perceptiv
hiperestezie senzorialM, cenestopatii multiple, tulburMri de schemM corporalM se apreciazM ca fiind
DplinuNMD&B hiperprose0ie ?n direcNia stMrii de rMu generatM de vederea alimentelorB hipomnezie de fi0are Oi
evocare, fMrM conOtiinNa suferinNei psihiceB ritmul ideativ este normal, dar neagM e0istenNa vreunei probleme
alimentare, prezintM idei obsesive, de inutilitateB afectiv e0istM distimie, anhedonie, irascibilitate, an0ietate
constituNionalMB instinctul alimentar Oi de apMrare sunt diminuateB orizontul de preocupMri este ?ngustat,
randamentul Ocolar ?n scMdere deOi a intensificat efortul&, fatigabilitate mareB insomnii de adormire, treziri
nocturne, bru0ismB pare nemulNumitM de faptul ca este fetiNM ?l invidiazM pe fratele ei pentru cM este mai mic
Oi se bucurM de mai multM atenNie din partea familiei, dar mai ales pentru faptul cM este bMiat - desenul
familiei/ figura nr. 8&B personalitate ?n formare cu note anancaste Oi distimice.
7<
$igura nr% ( - 'A, sex feminin, 5=
ani Anorexie mental9 (esenul
familiei
AntrebatM ce simte c@nd se g@ndeOte la m@ncare, rMspunde prompt DgreaNMD, iar la ?ntrebarea cum ar
desena ce simte, rMspunsul este ?nt@rziat, faNa i se schimonoseOte - Dun peOteD. PusM la lucru figura nr. 9&
schiNeazM ceva diform suger@nd Oi un simbol falic& pe care ?l descrie ca fiind tot cu Ds@nge rece Oi lipiciosD.
$igura nr% ) - 'A, sex feminin, 5= ani Anorexie
mental9 (esen liber

A fost separatM de familie, urmMritM permanent sM nu-Oi provoace vMrsMturi, dar gMsea metode alternative,
cerea ceva de la supraveghetor Oi ?ntre timp arunca m@ncarea, sau o fMr@miNa Oi o scutura sub masM.
,oleranNa digestivM era diminuatM la internare, motiv pentru care s-a ?nceput cu o alimentaNie prin gava4 Oi
montarea unei linii de perfuzie. ,erapia cu insulinM nu a dat rezultate din cauza fenomenelor hipoglicemice
grave pe care le declanOa la doze foarte mici. Sub terapie antidepresivM, roborantM, an0ioliticM, neurolepticM,
psihoterapie, schimbarea mediului curM heliomarinM&, evoluNia cazului este lent favorabilM spitalizare 5,9
luni& dupM o evoluNie trenantM de 6 ani. S-a lucrat cu ea psihoterapie prin graficM figurile nr. :, ;, <&, la
sf@rOitul acestui program alcMtuind, pe baza celor trei schiNe, urmMtoarea povestioarM/
8#
DAntr-o zi de toamnM am ?ncercat sM-mi ?nchipui cum ar putea cineva sM-mi liniOteascM m@hnirea.
AOa a ?nceput/ un pitic a venit spre poarta inimii. "@nd a a4uns, a bMtut, dar inima l-a respins,
nedeschiz@ndu-i uOa. Piticul a plecat supMrat. S-a ?ntors dupM c@teva zile/ inima, fiind Oi mai slMbitM, acum l-
a primit. %Mz@nd at@ta durere, piticul a dorit sM renunNe. Dar uOa nu s-a mai deschis ca sM poatM pleca. Piticul
a luat medicamente din prima sMptMm@nM, hotMr@t sM vindece inima slMbitM. DupM c@teva sMptMm@ni a reuOit
sM facM acest lucru cu prima 4umMtate a inimii. Apoi a vindecat-o Oi pe cealaltM. Piticul este mulNumit Oi a
rMmas ?n inimM, pentru ca oric@nd va avea nevoie de el, sM nu mai aOtepteB sM fie acolo...D.
$igura nr% * - 'A, sex feminin, 5= ani Anorexie mental9 'sihoterapie prin desen
$igura nr% + - 'A, sex feminin, 5= ani Anorexie mental9 'sihoterapie prin desen
81
$igura nr% , - 'A, sex feminin, 5= ani
Anorexie mental9 'sihoterapie prin desen
Particularitatea cazului constM ?n debutul precoce al anore0iei mentale, merg@nd paralel cu o
simptomatologie depresivM bine conturatM, evoluNie trenantM sub tratament, cu oprirea curbei de creOtere,
?nt@rzierea apariNiei caracterelor se0uale secundare Oi tulburMri de identitate se0ualM.
2bserva8ia clinic9 num9rul ? &4 04ihaela1, 1: ani, se0 feminin, din mediu urban, se interneazM
pentru creOterea poftei de m@ncare Oi a greutMNii, scMderea randamentului general, cefalee, iritabilitate,
insomnie. Pacienta provine dintr-o familie dezorganizatM ?n urmM cu 6 ani, moment cu efect
psihotraumatizant puternic pentru ea Oi sora ei mai mare. 2etiNa a devenit tristM, cu momente de nervozitate
ine0plicabile Oi a dezvoltat o bulimie ?n urma cMreia s-a ?ngrMOat 18 Hg. De 5 ani se menNine la greutatea
actualM, ?n ciuda numeroaselor cure de slMbire urmate. Se simte inferioarM celorlalNi, se izoleazM social,
prezintM insomnii severe, cefalee temporo-parieto-occipitalM, senzaNie de rMcealM la nivelul capului doarme
Oi vara cu o cMciulM de l@nM&, dureri abdominale fulgurante. (elaNia cu mama este tensionatM. $inora este
emotivM, pl@nge uOor Dcinci zile din sMptMm@nM mM enervez, iar celelalte douM mM descarc prin pl@nsD, nu
mai poate ?nvMNa, lipseOte de la OcoalM, nu mai are chef de viaNM. .u e0istM antecedente personale patologice.
Sora ei declanOeazM simultan cu ea un tablou clinic identic la separarea de tatM. *0amenul clinic general/
?nMlNimea 1,:# m, greutatea ;# HgB tegumente palide, e0tremitMNi reci, cu degerMturiB Nesut adipos subcutanat
foarte bine reprezentat, hernie ombilicalM. *0amen neurologic, electroencefalografic/ relaNii normale.
*0amenul psihic, psihologic, observaNia de secNie/ NinutM ?ngri4itM, facies e0presiv, mimica concordantM cu
trMirile afective, dialog stabilit uOor, bogatB gesturi, intonaNie uOor demonstrative, atitudine teatralMB
cenestopatii multiple, g@ndire centratM pe conflictul familial, cu comple0 de inferioritate datorat aspectului
fizicB labilM afectiv, frustratM emoNional, supratensionatM, dificultMNi de autoevaluare a imaginii de sine, nivel
aspiraNional adecvat, relaNii interpersonale sMrace, eu slab, imatur, fatigabilitate, scMderea randamentului
general, insomnii, vise coOmar. Desenul ei D?n avalanOMD este schiNat rapid, fMrM timp de g@ndire, nefinisat,
?n gri deOi a avut culori la ?ndem@nM&, e0prim@nd starea sufleteascM particularM ?ntre D?nsoritMD Oi
D?nnoratMD, viaNa ei care Dcurge ?n ritmul incontrolabil al cascadeiD, lovindu-se de st@nci, duc@nd la vale
rMdMcini Oi flori, copaci lipsiNi de rMdMcini care nu-s nici ?n apM, nici pe mal, dar au frunzele reprezentate ?n
amMnunt ... sau, poate este Dpofta de m@ncare pe care nu mi-o pot opriD... figura nr. 1#&
85
$igura nr% &- - &4, sex feminin, 5B ani %ulimie (esen liber
86
TULBURARI NEVROTICE LA COPII SI ADOLESCENTI
OBIECTIVE:
- prezentarea tulburarilor nevrotice ale prescolarului si scolarului mic
- prezentarea tulburarilor nevrotice in pubertate si adolescenta
,ulburarile nevrotice sunt determinate de situatii psihotraumatizante ce nu pot fi rezolvate prin
mobilizarea mi4loacelor psihologice de compensare ale individului la copil, bagatelizeaza situatia, se
identifica cu un persona4 care ar putea sa o rezolve, refuza sa se integreze ?n ea, etc.&. 2actorul
psihotraumatizant poate avea intensitate mica sau medie, dar durata lunga de actiune ?n nevrozeB poate avea
intensitate mare, catastrofala, instalare brusca, determin@nd schimbarea stereotipului de viata decesul cuiva
apropiat, incendiu, cutremur, etc.& ?n reactii psihogeneB sau poate fi un conflict cu specificitate individuala,
pe care individul ?l poarta cu el, rusin@ndu-se, astept@nd dureros remarcile negative ale celor din antura4, ?n
tulburarea prevalenta de personalitate. Pe l@nga factorul determinant conflict&, la producerea suferintei pot
contribui o serie de factori favorizanti educatie neadecvata, efort fizic si intelectual e0agerat,
subalimentatia, insomnia, suferinte somatice, sau perinatale sechelare ale sistemului nervos&, sau
predispozanti dezechilibre neurovegetative, introversia, timiditatea, an0ietatea constitutionala, alte
predispozitii organice locale&, %. 1hiran, 1<<;&.
,ulburarile nevrotice sunt suferinte psihice usoare, apropiate de starea de normalitate, complet
reversibile sub tratament. 3olnavul este constient de tulburarea sa, e0ista o relatie comprehensibila ?ntre
viata anterioara a individului, conflict si manifestarile actualeB nu apar tulburari calitative ?n comportament
doar retragere&, ?n personalitate sau constientaB nu e0ista tulburari de reflectivitate psihica halucinatii,
delire&, nici suferinte organice determinante tulburarile viscero-vegetative sunt e0presia unei dereglari
cortico-diencefalice&. )a copil, la v@rste mici, imaturitatea psihica nu-i permite trairea reala a psihotraumei,
limba4ul este mai putin dezvoltat, iar starea de suferinta devine mai putin e0primataB copilul nu se pl@nge
de boala, ci de atitudinea celor din 4ur la noua sa conditie de sanatate. %. 1hiran, 1<<;&. Simptomatologia
tulburarilor nevrotice la v@rste mici este mai putin conturata, adesea se manifesta monosimptomatic,
neput@ndu-se face o corelatie ?ntre forma clinica si personalitatea premorbida, care este insuficient
structurata. )a cei mai mari se constata nesiguranta, sentiment de ineficienta, an0ietate, comportament
defensiv si evitant manifestat prin dependenta, dominanta, lipsa de atasament&B cea mai mare parte a
energiei este orientata spre evitare, prea putin ram@ne disponibila pentru ?ntretinerea relatiilor
interpersonale. !ndivizii nevrotici percep de multe ori lumea ca fiind ostila si amenintatoare, simtindu-se
incapabili sa faca fata pericolelor, amenintarilor interioare si e0terioare. Disfunctionalitatea proceselor
cognitive duce la perceperea unor esecuri minore ca fiind catastrofale si orice situatie ca potential
amenintatoare. An nevoia cautarii securitati personale bolnavii se pot lega de alte persoane ?ntr-o maniera
dependenta, submisiva, av@nd nevoie e0cesiva de afectiune, atentie, aprobare. 3olile si spitalizarea sporesc,
de regula, dependenta. ,ulburarile nevrotice sunt conditionate de o combinatie de factori interrelationali
psihologici, biologici, socioculturali si de sistem&.
,ulburari nevrotice la copil sunt considerate, la v@rste mici, simplele dereglari ale regimului
.ilnic de viata insomnie, anore0ie simpla, neliniste, refuzul 4ocului&, daca apar monosimptomatic, ca
e0presie a unei stari de conflictualitate din mediu si se remit odata cu aceasta. #eprinderile nevrotice, at@t
de frecvent ?nt@lnite la copii dar si la adulti&, sunt e0presia tensiunii intrapsihice negative de care individul
?ncearca ?n maniera inconstienta sa se elibereze prin declansare de durere tricotilomania, bru0ismul,
muscarea buzelor, a limbii&, sau prin declansare de placere sugerea policelui, leganatul, ipsatia&.
Tul/urarile nevrotice propriu-.ise sunt variabile ?n functie de v@rsta la care se instaleaza. )a prescolar
predomina forme mai putin elaborate spasmul hohotului de pl@ns, crizele de furie, pavorul nocturn,
automatismul ambulator nocturn, crizele functionale histeriforme&. )a scolarul mic predomina tulburarile
de somatizare, boala ticurilor, balbismul, enurezisul, encoprezisul, manifestarile an0ioase. )a puber si
adolescent tulburarile nevrotice se suprapun, ?n mare masura peste cele ?nt@lnite la adult. An clasificarea
actuala !"D 1#&, pornindu-se de la polimorfismul simptomatic al tulburarilor nevrotice la copil, sunt
incluse, pentru v@rsta de dezvoltare D,ulburari emotionale si de conduitaD vezi capitolul D,ulburari
afectiveD- depresia copilului si adolescentului&.
87
Ipsatia apare la copilul negli4at cu v@rsta de 1-6 ani. "el mai frecvent la adormire, dar si ?n conditii
de plictiseala, apar manifestari critice neepileptice caracterizate prin ?ncrucisarea membrelor, ?ncordare
generala, tulburari vegetative intense, p@na la paro0ism, agitatie, pl@ns daca se deran4eaza copilul ?n
momentele respective. Se impun totdeauna investigatii suplimentare pentru e0cluderea epilepsiei ca si ?n
spasmul hohotului de pl@ns&, sau al unui factor iritativ local electroencefalograma, e0amen
coproparazitologic, ginecologic, urocultura&. ,ratamentul vizeaza corectarea mediului ?n care traieste
copilul, cu stimulare corespunzatoare, distragerea atentiei prin 4oc, eventual administrarea unor doze mici
de ,ioridazin sau Diazepam.
Spasmul hohotului de pl"ns ?mbraca tot aspectul unor manifestari critice cu hipotonie, privire
plafonata, cianoza, declansate numai atunci c@nd copilul pl@nge.
Tulburari nevrotice monosimptomatice n copilarie. - parte din aceste tulburari au fost e0puse
?n capitolul tulburarilor de somn/ pavorul nocturn, enurezisul, encoprezisul, automatismul ambulator
nocturn vezi acolo&.
Boala ticurilor, afecteaza un procenta4 de 8-: la suta din populatia infantila, fiind de doua ori mai
frecventa la baieti dec@t la fete. %@rsta cea mai afectata este cea cuprinsa ?ntre 7 -: ani si ?ntre 16 -18 ani,
corespunzatoare solicitarilor ma0ime scolare, adaptative, suprapun@ndu-se peste perioadele de dezechilibru
fiziologic. "ea mai frecventa localizare vizeaza e0tremitatea superioara a corpului.
,icurile sunt descarcari motorii rapide, recurente, neadecvate situatiei, irezistibile dar care pot fi
controlate voluntar scurte perioade de timp&, neritmice, implic@nd grupe musculare circumscrise, sau
productiuni verbale, cu debut brusc si fara un scop aparent, care dispar ?n somn. Se accentueaza la emotii,
atunci c@nd se atrage atentia asupra lor, sau c@nd copilul se concentreaza ?n directia unei activitati
televizor, 4oc de sah&. Localizarea este variabilaB clipitul este cel mai frecvent, momentul declansator fiind,
de regula, o con4unctivita pentru ca, ulterior, aceasta miscare de aparare sa se transforme ?ntr-o modalitate
de descarcare a starii de tensiune negative. &icuri motorii mai frecvent ?nt@lnite, ?n afara de clipit, sunt
miscarile de afirmatie si negatie la nivelul e0tremitatii cefalice, ridicarea umerilor, miscari de pronatie-
supinatie la nivelul m@inilor, grimase faciale. &icurile vocale au intensitate variabila, de la tuse, tragerea
nasului, oftat, dresul vocii, murmuratul, inspiratul sau e0piratul fortat de aer pe nas, strigate, emisie de
sunete, p@na la repetarea unor cuvinte obscene coprolalie&, repetarea propriilor sunete sau cuvinte
paralalia&, repetarea ultimului cuv@nt sau sunet rostit de o alta persoana ecolalia&. Alte ticuri includ
ecoHinezia, ecopra0ia imitarea miscarilor unor persoane din antura4&. "onstituie o forma de nevroza
monosimptomatica a scolarului mic. 2actorul declansator ?l constituie o stare de conflictualitate actuala
scolara, familiala&, dar apare, de regula la copii cu structuri de personalitate cu note anancaste ?ndoieli,
nesiguranta, tendinta spre ruminatii, ?nclinat spre ideatie, nonactivare, introversie&, ?n istoria carora e0ista,
adesea, suferinte perinatale, prematuritate, icter neonatal prelungit cu afectarea nucleilor bazali si disfunctie
?n sistemul e0trapiramidal. An unele situatii mecanismul de producere al ticurilor este recunoscut a fi cel de
imitatie a unor gesturi sau miscariB tulburarile astfel fi0ate nu mai pot fi cu usurinta ?ndepartate ?n ciuda
pedepselor parintilor, ironiilor colegilor si dorintei copilului. An acest fel, la ?nceput simple deprinderi,
ticurile s-au transformat ?n tulburare nevrotica la aparitia an0ietatii si a trairii traumatizante a defectului.
Alte consideratii etiologice vizeaza un determinism genetic al bolii "hild XPsLchiatrL X +uman
Development, 1<<:&, fiind vorba de un mecanism poligenic care implica genele neurotransmitatorilor
dopamina, serotonina, s.a.&, transmise de la ambii parinti. Studii de genetica efectuate de americani au
observat dezechilibrul linHage-ului ?ntre alelele locusului receptor al dopaminei D7 si sindromul ,ourette,
cu a4utorul testului transmisie-dezechilibrare ,D,&. Se discuta ?n patogeneza ticurilor si stressul matern
din timpul nasterii, traumatismul obstetrical, influente hormonale SchIeizerische (undschau fur $eddizin
Pra0is, 1<<:&. FhhitaHen A. +., 2eldman, K. 1<<:& au efectuat un studiu pe copii cu greutate mica la
nastere, reevaluati clinic la v@rsta de 9 ani si au gasit o corelatie ?ntre anomaliile neonatale detectate prin
ecografie craniana si problemele psihiatrice ulterioare ale acestor copii. "ercetarile lui >iemann 1<<:&
sustin ipoteza ca originea bolii ,ourette ar fi o afectare primara subcorticala, prin dezinhibarea semnalelor
aferente scoartei, sau prin distrugerea directa a inhibitiei la nivelul corte0ului motor sau ambele
posibilitati&. Severitatea ticurilor a fost legata, de unii autori 3ritish Kournal of PsLchiatrL, 1<<8& de
hipoperfuzia caudatului st@ng, a corte0ului cingulat si a regiunii temporale mediale st@ngi. Alte corelatii
etiologice se refera la faptul ca adolescentii si copiii cu boala ticurilor au titluri ale anticorpilor
antineuronali anti-putamen, metoda *)!SA& semnificativ crescute fata de cei fara ticuri, dar relatia cu
caracteristicile clinice si marHerii infectiei streptococice ram@ne echivoca.
*0ista o forma organica a bolii ticurilor ?n care componenta organica este doar un factor
ad4uvant&, o forma psihogena pura si o forma mixta, ?n care, pe l@nga componenta musculara de
88
contractie&, se asociaza si o patologie de an0ietate generalizata, frica de a se repeta centrare obsesiva pe
fenomen cu imposibilitatea de a controla&, si fenomene de epuizare.
&icurile simple sunt localizate la un singur grup muscular, iar cele complexe, cuprind mai multe
grupuri musculare. Sistemul de clasificare !"D-1#, recunoaste urmatoarele entitati/ tulburarea tranzitorie
a ticului durata sub 15 luni, aparitie ?n 4urul v@rstei de 8 ani&, tulburarea cronica a ticului motor sau vocal
durata peste un an&, tulburarea combinata a ticului de tip vocal si motor multiplu-sindromul :illes de la
&ourette ticuri motorii multiple si unul sau mai multe ticuri vocale, p@na la fraze obscene, ecopra0ie
gestuala si copropra0ie, cu agravare ?n adolescenta si persistenta ?n viata adulta.
(iagnosticul diferential al ticurilor se impune cu spasmele musculare determinate de un proces
iritativ la nivelul sistemului nervos periferic nevrite, radiculite&, care sunt localizate la un anumit grup
muscular, cu respectarea unor legi anatomice, fiind strict legate de procesul inflamatorB ele nu pot fi
produse sau reprimate voluntar. Stereotipiile din schizofrenie se diferentiaza de ticuri prin caracterul lor
metapsihic, absurd, lipsit de sens, fiind adesea mai comple0e. ,icurile sunt diferite si fata de stereotipiile
copiilor cu retard psihic, prin conte0tul clinic general si absenta, la acestia din urma, a elementului
psihotraumatizant. 4iscarile coreice presupun o atingere inflamatorie a sistemului nervos centralB ele nu
pot fi controlate voluntar, se mentin si ?n somn si apar ?n cadrul clinic general de coree emotional,
vascular&B miscarile coreice apar pe un fond de hipotonie, au un caracter mai amplu si mai grotesc.
4iscarile atetozice sunt lente, vermiculare, localizate distal, fara posibilitatea controlului voluntar.
Activitatile obsesiv- compulsive se aseamana cu tipuri ale ticurilor, dar difera prin scopul lor precis, de
e0emplu atingerea unor obiecte. 4iscarile distonice sunt miscari de torsiune mai lente, combinate cu stari
prelungite de tensiune musculara. 4iscarile mioclonice sunt contractii musculare simple care pot afecta
portiuni musculare, dar nu sinergic. 4iscarile hemibalistice sunt miscari unilaterale ale membrelor,
intermitente, grosiere, de mare amplitudine. Spasmul hemifacial consta ?n contractii unilaterale, repetitive,
neregulate ale muschilor faciali.
Evolutiv, ticurile au adesea amploare scazuta, sunt pasagere si foarte mobile, dispar@nd lungi
perioade de timp, schimb@ndu-si topografia. Pot deveni ?nsa intense, polimorfe, comple0@ndu-se. $ulti
dintre adultii cu sindrom obsesiv-compulsiv au ?n antecedentele lor, ?n copilarie, boala ticurilor. Sindromul
,ourette este o tulburare cronica, incapacitanta. An cazurile severe, ticurile pot interfera cu activitatile
cotidiene ca scrisul si cititul.
,icurile apar, adesea, ca forme izolate, dar se pot asocia cu fenomene obsesionale, hipocondriace,
sau cu tulburari specifice de dezvoltare. Apare adesea disconfortul ?n situatii sociale, rusinea, 4ena,
dispozitia depresiva. *0ista o controversa ?n legatura cu faptul ca debutul este precipitat sau nu de
e0punerea la fenotiazine, traumatisme craniene, sau administrarea de stimulente ale sistemului nervos
central. Se estimeaza faptul ca ?n o treime din cazurile de tulburare 1illes de la ,ourette, severitatea
ticurilor creste prin administrarea de stimulente ale sistemului nervos central, care poate fi un fenomen
legat de doza. Activitatea sociala, scolara si profesionala poate fi deteriorata din cauza re4ectarii de catre
ceilalti, sau a an0ietatii de a prezenta defectul ?n situatii sociale. )a modul general vorbind, evolutia bolii
ticurilor are debut ?n copilarie, e0acerbare prepubertara, atenuare postpubertara, stabilizarea simptomelor la
adult. ,icurile sunt model de patologie neuropsihiatrica, cu manifestari pe termen lung, uneori toata viataB
simptomele si semnele se schimba ?n cursul maturizarii, incluz@nd obsesii, compulsii, dificultati
atentionale, probleme psihologice, trasaturi clinice care reflecte interactiunea dintre factorii genetici si cei
de mediu "ohen D., 1<<:&.
&ratamentul se face, ?n primul r@nd prin psihoterapie comportamentala si de rela0are, fizio,
Hinetoterapie, gimnastica. .u se atrage niciodata copilului atentia asupra defectului. .u sunt indicate
alimentele e0citante deoarece cresc an0ietatea "ola, ciocolata, cacao&, nici activitatile care cer concentrare
atentionala televizor, sah, calculator&. Se recomanda, ?n schimb, plimbari ?n aer liber, activitati sportive,
mai ales sport de echipa. ,ratamentul este individualizat, pornind de la gradul deficitului functional,
asocierea ticurilor, comorbiditatii, capacitatile interne si e0terne de a4utor si de gradul de copiere a unor
comportamente. *l nu tinteste doar ticul ca simptom, ci si bolile asociate, fara a pierde din vedere istoria
naturala a bolii, capacitatile adaptative ale copilului, relatii interpersonale, controlul impulsurilor, suportul
social si familial.
Schema medicamentoasa cea mai utilizata este cu +aloperidol. S-a ?ncercat tratamentul ticurilor
cu (ispolept neuroleptic cu proprietati antiserotoninergice si antidopaminergice&, cu efect terapeutic foarte
bun, singurul efect secundar nedorit comunicat fiind cresterea ?n greutate. An ticurile comple0e se asociaza
medicatiei neuroleptice, antidepresive Amitriptilina, >oloft&, eventual decontracturante $Ldocalm,
"lorzo0azon&, sedative, an0iolitice ,ioridazin, Diazepam&, roborante. 'nele studii au comunicat rezultate
89
optime cu "lonidina agonist alfa-5 adrenergic&, altele cu -rap. 3enzodiazepinele Diazepam, =ana0& pot
genera efecte secundare de tipul somnolenta, oboseala, ata0ie, dependenta fizica si psihologica, perturbari
ale functiei hepatice, renale.
Balbismul b@lb@iala& este o tulburare functionala motorie care are la baza dissinergia
musculaturii care participa la actul vorbirii si al respiratiei. 2recventa tulburarii ?n populatia infantila este
de #,8-8 la suta, fiind mai frecventa la baieti. Pe l@nga factorul psihotraumatizant, ?n etiopatogenia acestei
tulburari sunt recunoscuti o serie de factori favorizanti suferinta perinatala, incompatibilitate (h,
prematuritate, debilitate ?n sistemul e0trapiramidal, epuizare, boli somatice& si predispozanti debilitate
motorie-fonatorie si trasaturi de personalitate pe model an0ios, obsesiv, anancast&.
Pacientul se opreste blocat ?n fata cuv@ntului balbism tonic&, repeta sacadat primele silabe
balbism clonic&, depasind cu greu anumite cuvinte. "ea mai frecventa forma de balbism este cea tonico-
clonica mi0ta&. ,ulburarea de vorbire se accentueaza atunci c@nd copilul vorbeste ?n public, c@nd i se
atrage atentia asupra defectului, c@nd lumina este puternica, c@nd vorbeste cu necunoscuti, la emotii. *ste
mai putin intensa c@nd copilul vorbeste cu persoane cunoscute, ?ntr-o atmosfera familiala, linistita, ?n
semi?ntuneric. Dispare c@nd c@nta sau recita o poezie pe care o stie foarte bine.
Pe l@nga tulburarea de vorbire apare si tulburarea de respiratie evidenta numai ?n timpul
elocutiunii. Se adauga tulburarea de tonalitate, cu pronuntarea e0ploziva a cuvintelor. Apar miscari ample,
gesturi largi, de compensare a deficitului din e0primare sincinezii&, ?ncarcatura vegetativa intensa
transpiratii, eritem&. *mbolalia este adesea prezenta, embolul verbal fiind utilizat pentru anticiparea unor
cuvinte mai greu de e0primat, de e0emplu/ DasaD, Dpai daD, DdeciD. An timp, se instaleaza logofobia, teama
de a repeta, de a nu face fata e0primarii, evitarea raspunsului verbal, sau raspunsuri scurte, laconice, cu
multe cuvinte parazite.
"opilul devine tot mai fragil emotional, se retrage, evita contactul interpersonal, devine iritabil.
Scade randamentul general si se instaleaza un sindrom neurastenic cefalee, insomnie, fatigabilitate&. *vita
colectivul, orient@ndu-se spre sah, lectura.
,ratamentul vizeaza corectarea modelului de viata, evitarea stresului, oboseliiB corectarea mediului
?ncon4urator nu se apreciaza copilul balbic prin ascultare ?n fata clasei, ci numai ?n scris&B psihoterapie de
rela0areB decontracturante $Ldocalm&, an0iolitice si sedative ,ioridazin, )evomepromazin, .apoton,
Diazepam, =ana0&, antidepresive !mipramina&.
Anxietatea si tulburarile anxioase. Tulburarile obsesiv-compulsive.
Anxietatea. Definita de K. DelaL ca o Dteama fara obiect aparentD, an0ietatea reprezinta unul dintre
fenomenele emotionale cele mai frecvente ale e0istentei, un aspect normal al e0perientei individuale, una
dintre caracteristicile conduitei umane. An0ietatea normala, cum ar fi, de e0emplu, cea pe care o
e0perimentam ?n fata bolii, batr@netii, mortii, e0ercita o functie stimulatoare, determina o activitate
adaptata, coordonata, adecvata, spre deosebire de an0ietatea patologica, dezvoltata sub semnul instinctelor
de distrugere. *ste dificil de stabilit care sunt limitele pentru comportamentul normal si patologic ?n
an0ietate, din moment ce multe din an0ietatile copilului sunt, nu numai comune, dar pot 4uca un rol
adaptativ ?n dezvoltare, semnaliz@nd necesitatea actiunii pentru a asigura securizarea. An0ietatea poate
deveni simptomatica la orice v@rsta c@nd previne sau limiteaza comportamentul adaptativ. - regula utila
pentru aprecierea diagnostica este aceea care apeleaza la abilitatea copilului de a depasi an0ietatea,
eliber@ndu-se de ea atunci c@nd lipseste situatia provocatoare (utter, 1<<7&. !nfle0ibilitatea raspunsului
afectiv este un indicator patologic important. An0ietatea patologica se particularizeaza prin e0cesul, durata
si intensitatea sa. *a este nemodificata sau disproportionat de mare fata de cauza initiatoare, ?si poate avea
radacinile ?n e0perientele trecute, sau poate fi indusa de amenintarea pierderii controlului si ?ncrederii ?n
sine.
,ermenii de an0ietate si frica sunt adesea utilizati ca sinonime. 2rica apare ?n prezenta unei
amenintari reale, a unui pericol iminent. Diferenta ?ntre an0ietate si frica se refera, ?n primul r@nd, la
autolimitarea fricii. Simptomele psihologice desfasurate ?n conditiile unei situatii ?nspaim@ntatoare sunt
similare cu cele generate de an0ietatea minima, sau moderata. $odificarile emotionale si de constiinta
atribuite an0ietatii nu sunt ?nsa e0perimentate de o persoana careia ii este frica.
An Dictionarul medical $anuila, 1<<:&, se defineste an0ietatea ca o senzatie de maleza psihica
manifestata prin teama de un pericol iminent, real sau imaginar. A. S?rbu 1<:<& o defineste ca pe o traire
penibila, a unui pericol iminent si nedefinit teama ?n absenta unei amenintari e0terne&, o stare de asteptare
disconfortanta, de tensiune afectiva continua, bolnavul av@nd impresia ca i se va ?nt@mpla ceva deosebit,
ceva rau, ce nu poate nici delimita, nici defini, nici ?nlatura. An0ietatea este o caracteristica a *u-lui
constient si vigilent. +. *L defineste trairea subiectiva ca pe o Dstare afectiva ce comporta amplificarea
8:
defavorabila a momentului prezent, imaginea unui viitor periculos, mult mai grav, provoc@nd haos,
negasind solutii pentru a scapa, a fugi sau a se ascundeD. An0ietatea se naste din nerezolvarea problemelor
fundamentale, fiind tractionata de pulsiuni opuse, de incertitudini fundamentale legate de viitor. "linic ea
poate apare ?n starile confuzionale, debutul oniric al schizofreniei, melancolia an0ioasa. "rizele an0ioase
psihotice pot ?mbraca uneori forma unor raptusuri an0ioase foarte dramatice cu tentative de suicid&. An
unele echivalente epileptice comitialitatea temporala&, an0ietatea se ?nsoteste de un sentiment de straniu,
distantare de mediu, halucinatii olfactive si gustative. Structura an0ioasa poate fi trasatura dominanta a unei
personalitati premorbide, careia ?i apartin, cu precadere, decompensarile nevrotice an0ioase, an0ietatea
constitutionala, neurastenia, hipocondriile, obsesiile, fobiile. *0ista o serie de afectiuni organice acute
generatoare de an0ietate/ crizele de angina pectorala, infarctul miocardic, crizele de astm, cele spasmodice,
sau cele ocluzive ale viscerelor abdominale. Poate apare, ?nsa si ?n afectiuni subacute sau cronice/
hipertiroidism, leziuni ale trunchiului cerebral, encefalite, etc. "elor trei aspecte care pot atinge paro0ismul
an0ietatea nevrotica, psihotica, de origine somatica&, li se adauga an0ietatea paraterapeutica datorata
efectului an0iogen al unor medicamente, cum ar fi/ derivatii cortizonici, antibiotice cicloserina&,
antidepresive !$A-&, psihostimulatoare.
Angoasa caracterizeaza tulburarile fizice care ?nsotesc an0ietatea, traduc@nd mobilizarea tuturor
resurselor energetice ale individului, Do descarcare a an0ietatiiD dupa "oilraut, o an0ietate localizata pe
organ. At@t an0ietatea c@t si angoasa, constituie stari emotionale penibile, uneori izolate, adesea
acompaniate, sau anticip@nd o insatisfactie constienta a vietii intelectuale, afective, pulsionala, sau fizica.
4anifestari vegetative Angoasa presupune deci, trairea egala a perturbarilor somato-vegetative,
cu care alcatuieste un cortegiu indisociabil 1. 2erreL, 1<;5&. *0istenta unui stimul emotional, antreneaza,
pornind de la hipotalamus, punerea ?n 4oc a doua sisteme/
- reactia de alarma, eliberarea corticoizilor suprarenalieni prin stimulare hipofizo-suprarenalianaB
- reactie defensiva, adreno-simpatica, eliberare de catecolamine simpatice si
medulosuprarenaliene.
*0ista efecte distincte declansate de stimul, altele ce apar datorita persistentei stresului, altele se
produc la distanta de emotie, fiind auto?ntretinute/
- vasoconstrictie splanhnica/ hipertensiune, tahicardie, dar o emotie brusca poate declansa si
hipotensiune si bradicardieB
- tulburari vaso-motorii, cu transpiratie si vasodilatatie superficiala-aceste simptome pot ?nsoti
senzatii vertiginoase si tulburari de vedereB
- perturbari digestive/ hiperHinezie gastro-duodenala, biliara, intestinala, cu accelerarea tranzituluiB
- perturbari vezicale cu polaHiurie.
Kocul diferitelor echilibre vegetative perturbate e0plica marele evantai al simptomelor percepute
de subiect ca proiectie a emotiei, care ?n functie de caz, comporta/
- sudori reci, m@ini umede, bufeuri de calduraB
- palpitatii, senzatie de oprire a inimii, arsuri toraciceB
- verti4, stari de rau, tulburari de vedere, cefaleeB
- dureri epigastrice, varsaturi, balonari, diareeB
- 4ena respiratorie, apasare toracica, nod ?n g@t, dificultati de ?nghitire, gura uscata.
Aceste tulburari e0ista ?ntr-o maniera masiva ?n crizele de panicaB pot e0ista ?ntr-o forma durabila
si ?n acelasi timp localizata, cre@nd confuzie cu leziunea de organ.
Comportamente ideomotorii .eurofiziologic, an0ietatea poate fi interpretata ca o reactie de
alarma sau defensiva. (eactia de alarma poate fi asimilata cu o intersectare a vigilentei si atentiei cu
pregatirile corporale ce se produc ?n fata unui eveniment neobisnuit, o sarcina de ?ndeplinit, un mesa4 de
?nteles. Daca raspunsul este perfect adaptat si eficace, mai ales din punct de vedere motor, an0ietatea este ?n
masura de a putea fi calificata normala. !nvers, daca starea de vigilitate, este insuficienta pentru
comple0itatea mesa4ului, daca sarcina motorie este insuportabila sau ?mpiedicata, angoasa se desfasoara.
'nele reactii merg ?n sensul e0citatiei, g@ndurile se ?mbulzesc, vorbirea este precipitata, logoreica,
e0ista tremur al e0tremitatilor, p@na la fuga. Se vorbeste, ?n aceste situatii despre instabilitate la stress,
zgomot si alte mesa4e, reactia put@nd fi de tip agresivitate inadaptata, sau dezordonata panica&. Alte reactii
se caracterizeaza prin inhibitie/ tulburari de g@ndire, mutism, imobilitate, repliere, senzatie de paralizie,
imposibilitate de a alege, de a se decide.
Aspecte legate de originile anxietatii. 2reud considera ca an0ietatea este activata initial de
evenimentele e0terne, care declanseaza an0ietatea interna, legata de dorintele inconstiente de natura
libidinala sau agresiva, sau, mai des, de combinatia lor. Astfel, ?ntr-o reprezentare simbolica, simptomele
8;
an0ietatii sunt distorsiuni ale dorintelor inconstiente inacceptabile. &eoriile psihologice non-freudiene au
contestat notiunea de stare interna inconstienta. *le au scos ?n evidenta relatiile sociale timpurii, propun@nd
ca prototip relatia mama-copil. *isenberg 1<8;& sustine ca parintele, de obicei mama, transfera propria
an0ietate asupra copilului.
"aracteristicilor organice ale an0ietatii li s-a acordat ?ntreaga atentie prin teoriile ?nvatarii. "u
toate ca unii autori, cum ar fi Pavlov 1<5:& si *isencH 1<9:& au sustinut faptul ca diferentele individuale
?n vulnerabilitatea la an0ietate sunt controlate de caracteristicile biologice codificate genetic, teoriile
?nvatarii au postulat ca principiile conditionarii clasice sunt suficiente pentru a e0plica orice status an0ios.
,eoriile cognitive ale dezvoltarii au influentat conceptiile privitoare la an0ietate. "opilul dezvolta
treptate reprezentari cognitive din ce ?n ce mai stabile si mai organizate, sau scheme ale mediului si ale
e0perientelor. Schemele 4oaca un rol dinamic ?n reglarea comportamentului si a procesarii informatiei,
?ntreruperea lor cre@nd an0ietate Jagan, 1<:<&.
- alta teorie care vizeaza an0ietatea ?si are originile ?n secolul al =!=-lea, ?n scrierile lui "harles
DarIin, care au fost ignorate p@na ?n prezent (utter, 1<<7&. *motiile sunt consecinte adaptative ale
procesului evolutiei rezult@nd din selectia naturala. Asemeni fricii, ele prote4eaza ?mpotriva pericolelor
naturale si regleaza legaturile sociale, am@ndoua caracteristici-cheie ale adaptarii, ma0imizeaza
supravietuirea si reproducerea DarIin, 1<98&. !potezele lui DarIin asupra rolului emotiilor ?nnascute ?n
formarea legaturilor sociale ?si gasesc ecoul ?n teoriile moderne ale atasamentului, care precizeaza ca
distressul normal e0perimentat de copil la separarea de persoana obiectul& de dragoste serveste scopului
important al mentinerii legaturilor.
Studiul agentilor an0iolitici, ?n special a benzodiazepinelor, a stimulat teoriile neurofiziologice ale
reglarii an0ietatii. 1aL, principalul protagonist, argumenteaza prezenta unui sistem neuronal inhibitor al
comportamentului, care cauzeaza an0ietate subiectiva c@nd este activat de e0periente specifice
1aL,1<;5,1<;:&. "onsecintele vor fi reducerea comportamentului motor, cresterea fenomenelor vegetative
si a vigilentei. An mod specific se considera ca inhibitia comportamentala este rezultatul pragurilor scazute
ale activitatii limbice ?n amigdala si hipotalamus& si a activitatii crescute a sistemului nervos parasimpatic
)agan, 1<;:, 1<;;&.
:enetica tulburarilor anxioase Studiile familiale au indicat ca prezenta tulburarilor an0ioase
confera un risc crescut rudelor pentru aceste tulburari. S-a notat agregare familiala pentru tulburarea de
panica, fobiile simple, fobia sociala si an0ietatea generalizata. Aceste studii familiale contrazic ideea ca
e0ista o susceptibilitate generala nespecifica pentru an0ietate, care se transmite indiferent de mecanism&, ci
dimpotriva, sustin faptul ca e0ista specificitate ?n transmiterea tulburarilor an0ioase ,orgersen, 1<<#&.
Se pare ca tulburarile an0ioase sunt mai des ?nt@lnite la mamele copiilor care necesita ?ngri4ire
psihiatrica, indiferent de natura tulburarii copilului.
Atacul de panica. *ste definit de Asociatia Americana de Psihiatrie 1<<7&, ca o perioada de frica
intensa sau disconfort acompaniat de cel putin 7 din cele 16 simptome somatice sau cognitive. Atacul are
un debut brusc, atinge ?n ma0im 1# minute un v@rf si se acompaniaza de senzatia unui pericol iminent. "ele
16 simptome somatice, sau cognitive sunt/ palpitatiile, transpiratiile, tremuraturile, senzatia de scurtare a
respiratiei, dispneea, durerile sau disconfortul toracic, greturile sau 4ena abdominala, ametelile sau senzatia
de Dcap usorD, derealizarea si depersonalizarea, teama de a-si pierde controlul, sau de Da ?nnebuniD, teama
de a muri, paresteziile, ?nrosirea. Pacientii, ?n atacuri de panica, traiesc un crescendo de frica si simptome
vegetative, plec@nd, de obicei ?n graba, indiferent unde s-ar afla. Daca se declanseaza ?ntr-o situatie
specifica, cum ar fi ?n autobuz, sau ?ntr-o multime, pacientii vor evita, ulterior, situatia respectiva,
prezent@nd o teama persistenta de a merge ?n locuri publice si de a nu declansa un nou atac. Pentru
diagnosticul de tulburare de panica an0ietate paro0istica episodica&, !"D-1# 1<<7& presupune e0istenta
mai multor atacuri severe ?ntr-o perioada de o luna, aparute ?n situatii ?n care nu e0ista un pericol obiectiv,
nu sunt datorate unor situatii cunoscute sau previzibile, ?ntre atacuri e0ist@nd intervale libere de simptome
an0ioase desi an0ietatea anticipatorie este obisnuita&.
Atacurile de panica apar ?n multe tulburari de an0ietate tulburarea de panica, fobia sociala, fobiile
specifice, stresul posttraumatic, tulburarea acuta de stress&. Pentru diagnostic diferential este importanta
analiza conte0tului ?n care apare atacul de panica. *0ista 6 tipuri caracteristice de atac de panica cu relatii
diferite ?ntre debutul atacului si prezenta sau absenta situatiilor declansatoare/
1. Atacuri de panica neasteptate, ?n care debutul atacului nu este asociat cu o situatie
declansatoareB
5. Atacuri de panica situationale, care apar, invariabil dupa e0punerea, sau anticiparea situatiei
declansatoare vederea unui sarpe&B
8<
6. Atacuri de panica predispuse situational, care apar la e0punerea la situatia declansatoare, dar
nu sunt invariabil asociate cu aceasta si nu apar invariabil imediat dupa e0punere.
Tulburarea de panica presupune e0istenta atacurilor de panica recurente, neasteptate, urmata de
persistenta, pentru cel putin o luna, a gri4ii ?n legatura cu repetarea lui, cu implicatiile posibile. Pentru
diagnostic, atacurile nu trebuie sa fie datorate efectelor psihologice directe le unei substante into0icatia
cofeinica&, unei conditii medicale generale hipertiroidismul&, sau altei tulburari mintale. Sunt necesare cel
putin doua atacuri de panica ?n intervalul de o luna, dar ma4oritatea pacientilor prezinta mai multe, cu
frecventa diferita. $ulti subiecti se tem ca atacurile ar indica prezenta unei boli nediagnosticate,
amenintatoare de viata, altii ?si schimba semnificativ comportamentul refuz scolar&, dar neaga e0istenta
atacurilor, sau gri4a ?n legatura cu consecintele lor. Angri4orarea de a avea urmatorul atac de panica si
implicatiile sale, este adesea asociata cu dezvoltarea unui comportament evitant, care poate ?ntruni criteriile
pentru agorafobie, ?n care caz se stabileste diagnosticul de tulburare de panica cu agorafobie.
Fobii specifice. Atunci c@nd an0ietatea este evocata numai sau predominent& de unele situatii sau
obiecte e0terne subiectului, bine definite, care nu sunt, ?n mod obisnuit periculoase dar care devin pentru
individul ?n cauza evitate, sau ?ndurate cu groaza&, poarta numele de an0ietate fobica. An0ietatea fobica
este nediferentiabila subiectiv, fiziologic, comportamental-de alte tipuri de an0ietate si poate varia ?n
severitate de la usoara st@n4eneala la teroare "lasificarea !nternationala a 3olilor, !"D-1#, 1<<7&.
*0punerea la situatia respectiva provoaca un raspuns an0ios imediat, care poate lua forma unui atac de
panica situational, sau predispus situational. Adolescentii cu aceasta tulburare recunosc ca frica lor este
e0cesiva si irationala. De cele mai multe ori stimulul fobic este evitat, sau suportat cu groaza. Diagnosticul
este adecvat numai daca evitarea, frica, sau anticiparea an0ioasa, interfereaza semnificativ cu rutina zilnica
a persoanei, ocupatiile sale, sau viata sociala, sau daca persoana este marcata de prezenta fobiei. )a cei sub
1; ani, simptomele trebuie sa fi persistat cel putin 9 luni ?nainte de a se pune diagnosticul de fobie
specifica. Preocuparea individului se poate focaliza pe simptome individuale, cum ar fi palpitatiile, sau
senzatia de lesin si se asociaza adesea cu temeri secundare legate de moarte, sau pierderea controlului.
2rica poate fi anticipata de unele aspecte ale obiectului sau situatiei teama de avion din cauza prabusirii,
frica de c@ini de teama de a nu fi muscati, frica de a conduce din cauza fricii de a fi loviti de alte vehicule&.
An0ietatea este simtita imediat ce are loc confruntarea cu stimulul fobic, av@nd intensitati variabile.
Diagnosticul nu trebuie pus daca frica este 4ustificata de un conte0t de stimuli de e0emplu frica de a nu fi
?mpuscat, ?ntr-o arie de tragere&. 2obiile izolate sunt clasificate de DS$ !% ?n mai multe subtipuri, legate
de/
1. Animale si insecte-debut, ?n general, ?n copilarieB
5. *lemente ale mediului natural furtuna, ?naltimi, apa& - debut ?n copilarieB
6. S@nge, in4ectii, vatamari vederea s@ngelui, accidentelor cu raniti, asistarea la efectuarea
in4ectiilor sau a altor proceduri medicale invazive& - este un subtip cu agregare familiala,
caracterizat prin raspuns intens vasovagalB fobiile de rani s@nger@nde difera de celelalte prin
faptul ca ele duc la bradicardie, uneori chiar la sincopa, mai degraba dec@t la tahicardie.
7. Situatii/ transport public, tunele, poduri, ascensoare, avion, masina, spatii ?nchise-debut ?n
ma4oritate, ?n copilarieB
8. Alte tipuri/ frica de eventualitati ce pot produce coma, contactarea unei boli, fobia
DspatiuluiDfrica de cadere daca sta departe de pereti, sau de alte mi4loace de sustinere fizica&,
teama copiilor de sunete intense sau de persona4e costumate.
Prezenta fobiei de un anumit subtip, tinde sa creasca posibilitatea de a avea o alta fobie din
acelasi subtip de e0emplu, frica de pisici si serpi&.
%@rsta de aparitie a fobiilor este variabila. 2obia simpla, fobia de animale, apare ?n copilarie, frica
de s@nge sau de rani apare ?n adolescenta sau la adultul t@nar. 2obia sociala apare, de regula, ?n pubertate
sau adolescenta.
Fobia scolara. A4uriaguerra defineste fobia scolara astfel/ tulburare de adaptare aparuta la copiii
care, pentru motive irationale refuza sa mearga la scoala, rezist@nd prin reactii an0ioase dramatice, sau de
panica la ?ncercarea de a fi fortati. Printre aceste reactii de an0ietate si de panica ?n fata ideii de a merge la
scoala, ?nt@lnim adolescenti, sau preadolescenti care nu gasesc alte solutii de a scapa dec@t ?ncerc@nd sa se
sinucida. De cele mai multe ori constelatia familiala a acestor pacienti se e0prima printr-o dependenta
e0trema, mai ales cu mama, patologic mentinuta, scoala devenind locul de e0primare a angoasei copilului
?n fata riscului modificarilor ce pot surveni uneori ?n aceasta dependenta. De aceea este recomandata
spitalizarea mai lunga, de apro0imativ o luna, cu izolare totala de familie ?n timpul primelor 18 zile. An tot
9#
acest timp legatura ?ntre adolescent si parintii sai se va face prin intermediul terapeutului, care va fi
bombardat din ambele parti pacient si apartinatori& cu elemente proiective ale problematicii familiale.
Fobia sociala tulburarea an0ioasa sociala&. Debuteaza adesea ?n adolescenta, fiind legata de
teama de a fi privit, e0aminat de alti oameni, duc@nd la evitarea situatiilor sociale. (epartitia pe se0e este
egala. Poate fi limitata la m@ncatul ?n public, vorbitul ?n public, ?nt@lnirile cu se0ul opus, sau poate fi
difuza, implic@nd aproape toate situatiile sociale ?n afara cercului familial. Se asociaza, adesea, cu scaderea
stimei de sine si teama de a fi criticat. Pot fi relatate ca acuze teama de a rosi, tremor al capului, greata sau
nevoie urgenta de a urina, pacientul fiind uneori convins ca una din aceste manifestari secundare ale
an0ietatii sale este problema primara - simptomele pot progresa spre atacuri de panica. *vitarea este
marcata, ?n cazuri e0treme put@nd avea ca rezultat izolarea sociala. "aracteristica principala a fobiei sociale
este frica intensa si persistenta ?n legatura cu situatiile sociale, sau cele de performanta, ?n care poate sa
apara 4ena. *0punerea la situatiile sociale, sau la cele de performanta provoaca aproape invariabil un
raspuns an0ios imediat. Adolescentii recunosc, si ?n acest caz, ca frica lor este e0cesiva si irationalaB
situatia sociala, daca nu este evitata, este dureros perceputa. An situatiile sociale, sau de performanta,
indivizii cu fobie sociala se tem ca ceilalti ?i vor crede an0iosi, slabi, DnebuniD sau prosti. )e este teama sa
vorbeasca ?n public din cauza gri4ii ca ceilalti vor observa vocea, m@inile lor tremur@nde, sau pot avea o
an0ietate e0trema sa converseze, din cauza fricii ca nu vor putea articula. Adolescentii cu fobie sociala
prezinta aproape ?ntotdeauna simptome de an0ietate palpitatii, tremuraturi, transpiratii, disconfort gastro-
intestinal, diaree, tensiune musculara, roseata& ?n situatii sociale.
An0ietatea anticipatorie marcata poate sa apara cu mult ?naintea situatiilor sociale sau publice.
Poate e0ista un cerc vicios al an0ietatii anticipatorii care duce la cognitii tematoare si la simptome de
an0ietate ?n situatiile respective, care vor genera performante slabe reale sau astfel percepute&, cu 4ena si o
crestere a an0ietatii de anticipare, etc.
,eama de a fi st@n4enit ?n public este comuna, dar de obicei, gradul distressului, sau disfunctia sunt
insuficiente pentru a garanta diagnosticul de fobie sociala. An0ietatea sociala trecatoare, sau evitarea, sunt
obisnuite ?n copilarie si adolescenta.
Tulburarea de tip anxietate generalizata. Se caracterizeaza prin gri4a e0cesiva aparuta ?n
ma4oritatea zilelor pe o perioada de cel putin 9 luni, ?ngri4orare pe care pacientul simte ca nu o poate
controla. An0ietatea si ?ngri4orarea sunt ?nsotite de cel putin 6 simptome aditionale dintr-o lista ce include/
neliniste, oboseala, concentrare dificila, iritabilitate, tensiune musculara, somn perturbat. Se ?nsoteste de un
disconfort subiectiv, traind o scadere a functionalitatii sociale, ocupationale, sau ?n alte arii importante de
activitate. ,ulburarea nu se datoreaza efectelor vreunei substante droguri, medicamente, to0ice&, sau unei
afectiuni medicale si nu apare ?n cadrul unor afectiuni psihiatrice ca tulburarile afective, tulburarile
psihotice, sau pervazive.
*0ista o variatie culturala a e0presiei an0ietatii privind simptomele somatice, sau pe cele
cognitive. )a copii si adolescenti aceste tulburari se refera la aptitudinile scolare, sportive, chiar daca nu
sunt evaluate de altii. Pot apare si gri4i e0cesive legate de punctualitate, posibilitatea declansarii unor
catastrofe, cutremure sau razboi nuclear. Acesti copii sunt ascultatori, perfectionisti, nesiguri pe ei si au
tendinta de a-si e0ecuta sarcinile de mai multe ori, nefiind satisfacuti de o prestatie mai putin dec@t
perfecta. Sunt tipic preocupati de cautarea aprobarii celorlalti, cer@nd asigurari e0cesive privitoare la
actiunile si gri4ile lor. Prevalenta afectiunii este de 15 procente dintre cazurile internate.
$ulti pacienti se pl@ng de aceste tulburari toata viata. $a4oritatea afirma ca debutul a fost ?n
copilarie si adolescenta. *volutia este cronica, fluctuanta, agrav@ndu-se ?n perioadele de stress. an0ietatea
ca trasatura are caracter familial.
Tulburarea obsesiv-compulsiva. Simptomatologia comuna a acestei tulburari este reprezentata
de g@nduri obsesive, sau acte compulsive recurente. 1@ndurile obsesionale sunt idei, imagini, sau impulsuri
care intra mereu ?n mintea subiectului, ?ntr-o forma stereotipa. *le sunt aproape invariabil suparatoare, fie
pentru ca sunt violente sau obscene, fie pentru ca sunt percepute ca lipsite de sens, individul ?ncerc@nd
adesea, fara succes, sa le reziste. -bsesiile cele mai comune sunt cele legate de contaminare, ?ndoielile
repetate daca nu a vatamat pe cineva, sau daca nu a lasat usa deschisa&, nevoia de a avea lucrurile ?ntr-o
anumita ordine distress intens c@nd obiectele sunt dezordonate, sau asimetrice&, impulsuri agresive, sau
scandaloase de e0emplu, sa loveasca copilul cuiva, sa strige obscenitati ?n biserica& si fantezii se0uale
e0emplu, o imagine pornografica recurenta&. !ndividul cu obsesii ?ncearca, de obicei, sa ignore, sau sa
suprime asemenea g@nduri, sau sa le neutralizeze prin alt g@nd o compulsie&. De e0emplu, un individ
chinuit de dubiul daca a ?nchis gazul, ?ncearca neutralizarea prin verificari repetate.
91
Actele compulsive, obsesiile recurente, sau ritualurile sunt comportamente stereotipe, repetate la
nesf@rsit, destul de severe pentru a fi consumatoare de timp mai mult de o ora pe zi&, cauz@nd un distress
marcat, sau o disfunctie semnificativa. *le includ actiuni ca spalatul m@inilor, ordonarea lucrurilor,
verificarea, sau acte mentale repetitive, cum ar fi rugaciunea, numaratul, repetarea ?n soapta a unor cuvinte.
Pacientul le vede ca prevenind unele evenimente improbabile obiectiv, adesea implic@nd un rau la adresa
lui. *l le recunoaste ca fiind lipsite de sens si ineficiente, de aceea face repetate ?ncercari de a rezista
impulsului. An unele cazuri, subiectii produc acte rigide, sau stereotipe ?n raport cu niste reguli elaborate
idiosincrazic, fara a fi capabili sa indice de ce le fac. "ele mai multe compulsii implica spalatul, sau
curatatul, numaratul, verificatul, rechestionarea, sau recrearea de asigurari, repetarea actiunilor. ordonarea
lucrurilor. Daca ?ncearca sa reziste unei compulsii individul poate simti cresterea an0ietatii si a tensiunii,
eliberata prin cedare ?n fata compulsiei. Simptomele an0ietatii somatice sunt adesea prezente, la fel si
simptomele depresive.
,ulburarea obsesiv-compulsiva este ?n masura egala comuna barbatilor si femeilor si e0ista,
adesea, trasaturi anancaste proeminente ?n personalitatea de fond. Debutul este, de obicei, ?n copilarie si
adolescenta.
Agorafobia se refera la un grup de fobii intercorelate, adesea suprapuse, care cuprind frica de a
parasi casa, de a intra ?n magazine, de multime si locuri publice, de a calatori singuri cu trenul, autobuzul,
sau avionul. *ste cea mai incapacitanta dintre tulburarile fobice, unii dintre subiecti fiind obligati sa ram@na
acasa. Apare mai frecvent la femei, cu debut ?n adolescenta, sau precoce ?n viata adulta. An0ietatea se leaga
de locuri sau situatii din care ar fi dificil, sau 4enant, de iesit, sau ?n care nu ar putea primi a4utor ?n cazul
unui atac de panica, sau al unor simptome asemanatoare frica de a avea un atac brusc de ameteala, sau de
diaree&. 'nii indivizi sunt capabili sa se supuna situatiilor an0iogene, dar o fac cu groaza, altii se comporta
mai bine daca nu sunt singuri.
Agorafobia fara istoria unei tulburari de panica se manifesta prin teama de a pleca de acasa din
anumite motive sa nu lesine, etc.&, dar criteriile unui adevarat atac de panica nu e0ista. Daca e0ista motive
medicale de e0emplu, o cardiopatie&, frica de fi ?n situatii critice este mult mai mare.
Tulburarile anxioase datorate unor conditii medicale generale se caracterizeaza prin an0ietate
semnificativa datorata efectelor psihologice directe ale unei conditii generale medicale, evidentiabila prin
e0amen obiectiv, date de laborator, anamneza. Pot apare simptome de an0ietate generalizata, atacuri de
panica, obsesii si compulsii.
Anxietatea de separare. )a orice departare de casa, de familie, se declanseaza o stare de an0ietate
legata de posibilul pericol ce-i poate ameninta pe cei din familie-a nu-i vedea pe cei dragi este echivalent cu
a-i pierde. Se a4unge la refuz scolarAnxietatea fobica legata de tratamentul stomatologic. Pentru copii
tratamentul stomatologic constituie, de regula, o situatie conflictuala, ?n care sunt ?mpinsi ?mpotriva vointei
lor, careia nu-i pot opune rezistenta fara sa fie pedepsiti. "opiii se simt confruntati cu o problema la care nu
e0ista speranta unei solutii de salvare. *lementele care determina frica de stomatolog, at@t la adulti, c?t si la
cei mici sunt/ frica de durere, frica de accidente traumatice mutilare& a tesuturilor bucale ?n cursul
tratamentului protetic, sau odonto-paradontal sectionarea limbii, obrazului&, frica de sufocare ?n cursul
manevrelor de amprentare, frica de sincopa si moarte mai ales la cardiaci&, frica de hemoragii, pentru cei
cu tulburari de hemostaza. $otivele necooperarii copilului sunt ?nsa, de natura mai comple0a, un rol
apreciabil av@nd frica transmisa de parinti, e0periente anterioare cu stomatologi incapabili sa stabileasca o
relatie cu copilul, copii complet nepregatiti pentru contactul cu medicul stomatolog. De o deosebita
importanta este comportarea parintilor care ?nsotesc copilul. Se ?nt@mpla ca ei sa traiasca un reziduu de
spaime alaturi de copiii lor, fiind incapabili sa-i linisteasca, sa le distraga atentia, sa ?mpiedice manifestarile
de tipul refuzului de a intra ?n cabinet. An0ietatea fobica ?n fata tratamentului stomatologic este mai
frecventa la baieti. Stimulii an0iogeni din cabinet sunt reprezentati mai ales de zgomotul turbinei, mirosul
diferitelor substante, halatul alb, instrumentarul stomatologic.
!nformarea copilului determina scaderea an0ietatii si a gradului de e0pectanta a durerii. Se impune
educatia sanitara at@t a familiilor, c@t si a copiilor, ?ncep@nd cu constientizarea igienei orale, instructa4ul de
peria4, e0plicatia rolului alimentatiei ?n aparitia cariei dentare, ?ntelegerea structurii dentare, familiarizarea
cu instrumentarul.
Tulburarea de rivalitate fraterna. Debuteaza la c@teva luni de la nasterea unui frate. Se
manifesta prin competitie e0agerata pentru atentia parintilor, asociata cu sentimente negative intense
ostilitate fatisa, agresionarea micutului&, regresie comportamentala dislalie&, pierderea aparenta a unor
achizitii control sfincterian&, modele particulare de conduita, asemanatoare sugarului cere biberonul&. Se
adauga izbucniri colerice, an0ietate, lamentatii, retragere sociala, tulburari de somn.
95
Insomnia si anxietatea. !nsomnia este, adesea, legata de angoasa, dar si insomnia ?nsasi este
susceptibila de a provoca iritabilitate si tensiune psihica. "el mai adesea, angoasa debordeaza seara
deasupra digurilor ce sunt constituite ?n timpul zilei de activitate si contacte sociale. De aceea, tulburarea
de somn nevrotica, este o insomnie de adormire. Semnificatia sa simbolica si comportamentele au0iliare se
asociaza variabil, urm@nd tipul nevrozei si structura de personalitate care o determina.
An nevroza anxioasa angoasei&, atacul acut de panica poate trezi pacientul ?n plina noapte si poate
?mbraca un aspect dramatic. Adesea, medicul este chemat de urgenta ?n fata unei crize cu colorit somatic.
Daca aceasta criza de angoasa nocturna se repeta, ea poate declansa o adevarata fobie de a se culca. An
functie de structura de personalitate subiacenta angoasei, pacientii adopta comportamente diferite pentru a
se feri de aceasta frica de caderea noptii, a carei semnificatie simbolica variaza ?n functie de conte0tul
psihodinamic.
An nevroza obsesiva pacientii lupta adesea ?mpotriva adormirii care semnifica pierderea vigilentei,
deci a controlului. *i utilizeaza pentru a lupta contra angoasei de pierdere a controlului ritualurile de se
culca si de a se trezi-toaleta meticuloasa, verificarea ?nchiderii usilor, ferestrelor, ce pot reduce ?n maniera
drastica timpul de somn.
An isterie, insomnia cu perioade de angoasa, este frecventa, dar hipersomnia regresiva este la fel de
frecventa. Adesea, tulburarile de somn, aduc istericilor beneficii secundare din antura4&.
Insomnia posttraumatica este adesea adiacenta cosmarului ?n care e0perienta traumatizanta este
retraita ?ntr-o maniera onirica.
!nsomnia din anorexia mentala se caracterizeaza prin trezire matinala precoce. Anore0icul doreste
sa fie activ si vigilent, nu se pl@nge de reducerea somnului, nu este obosit mai putin ?n anore0ia mentala
dublata de depresie&. "el mai adesea reluarea greutatii se ?nsoteste de atenuarea tulburarilor de somn.
Instrumente psihologice de masurare a tulburarilor an0ioase, fobice, compulsive/
1. Chestionarul de autoevaluare S&AI inventarul de an0ietate stare-trasatura&. "ontine doua scale care
masoara an0ietatea ?n general si an0ietatea la un moment dat, prin intermediul a 7# de afirmatii care
pot fi percepute de subiect sub 7 grade de intensitate.
5. Chestionarul de evaluare a fricii, autoevaluare a fobiilor $arHs si $atteIs&. *valueaza principala
fobie pe care pacientul doreste sa o trateze ?n partea descriptiva&. An partea normativa sunt cuprinse/ o
scala a fobiei agorafobia, fobia fata de s@nge, fobia fata de societate&B o scala de an0ietate-depresie si
o alta ce masoara 4ena consecutiva unui comportament fobic.
Evolutie
An0ietatea este adesea bine tolerata, fiind de intensitate mica, pacientul acuz@nd DnervosD ca ?i
Dbubuie inimaD, ca are Dun nod ?n g@tD, ca ?i este frig si transpira mult. An0ietatea minora poate a4uta
pacientul sa coopereze cu factorul de stress. De e0emplu, studentul care se pregateste pentru e0amen
observa detalii si corelatii logice, an0ietatea minima a4ut@ndu-l ?n procesul de ?nvatare.
An0ietatea moderata duce la lacune ?n cone0iunile dintre detalii. Persoana este capabila sa
recunoasca si sa raspunda la o cantitate limitata de informatie. An0ietatea severa si panica afecteaza ?n mod
drastic activitatea. "one0iunile ?ntre detalii pot sa nu mai fie aparente, creste disconfortul fizic si emotional,
apare spaima, presimtirea, teroarea, sunt afectate procesele g@ndirii, apare pierderea asociatiilor, posibil
chiar iluzii si halucinatii. !ndividul poate sa manifeste raspunsuri disociate, comportament obsesiv
impulsiv, conversie, sau raspunsuri psihosomatice la nivele severe ale an0ietatii.
An0ietatea de intensitate scazuta este depasita cu eforturi scazute si inconstient. *0ista o serie de
mecanisme involuntare utilizate ?n viata de fiecare zi pentru diminuarea ei/ supraalimentarea, consumul de
to0ice alcool, tutun&, r@sul si chicotitul, pl@nsul, ?n4uratul, e0ercitiile fizice, aderarea la o religie, etc.
.ivelele moderate, severe si panica cer eforturi sporite si consum de energie pentru control, care apeleaza,
de aceasta data, la strategii de cerere orientata si ego-orientata. "omportamentul Dcerere orientataD include
folosirea abilitatilor cognitive. "erintele orientative pot fi distinctive atunci c@nd drepturile altora sunt
violate pe parcursul desfasurarii procesului de rezolvare a situatiei. An aceasta situatie, an0ietatea se va
reduce pe seama e0punerii altcuiva la stimulul an0iogen. "omportamentul Dego-orientatD implica
mecanisme utilizate de ego pentru a-si prote4a sinele.
,ulburarile obsesiv-compulsive recunosc complicatii de tipul depresiei si abuzului de alcool.
Principii de tratament
'sihoterapia - se folosesc abordari comportamentale scurte si riguroase. Abordarile se fac sub
forma unor combinatii ?ntre e0punere, rela0are si ?ntarire. ,erapia comportamentala se foloseste cu succes
din 1<99, c@nd $eLer a combinat e0punerea pacientului cu tulburare obsesivo fobica la situatiile pe care
?ncerca sa le evite cu preventia e0ecutarii ritualurilor, sau compulsiunilor. Antreruperea comportamentului
96
ritual se poate produce deoarece pacientul realizeaza ca acele consecinte de care se temea nu apar,
rezultatul fiind modificarea e0pectatiilor. Preventia raspunsului a fost principalul tratament raportat ?n
studiile de caz efectuate la copii si adolescenti, metoda fiind adesea folosita ?n combinatie cu alte strategii
terapeutice e0punere - flooding, "lomipramina, psihoterapie psihanalitica&.
<armacoterapie. "ompusii cel mai frecvent folositi ?n tratamentul tulburarilor an0ioase sunt
3enzodiazepinele Alprazolam& si ,riciclicele, iar pentru sindromul obsesivo-fobioc "lomipramina
Anafranilul&. YarLura-,obies si 3hagacan 1<::& au introdus ipoteza serotoninei ?n legatura cu tulburarile
obsesivo-fobiceB medicamentele selective noradrenergice si serotoninergice pot fi antidepresive eficiente,
dar numai inhibitorii recaptarii serotoninei sunt compusi eficienti antiobsesionali. "elelalte antidepresive
cum sunt !mipramina si Amitriptilina, au fost eficiente ?n descresterea starii disforice la acesti pacienti.
&erapia familiala, actioneaza asupra sistemului familial disfunctional. Pattern-urile tipice
familiilor cu structura obsesiv compulsiva merg@nd pe curatenie e0agerata, perfectiune& trebuie schimbate
pentru a asigura cadrul unei terapii familiale psihanalitice centrata pe conflict. Aceste pattern-uri afecteaza
membrii familiei, duc@ndu-i la izolare ?n relatiile interpersonale, fac@nd familiile rigide si monotone,
cresc@nd nivelul agresivitatii. 'nii autori recomanda alte tehnici ?n munca cu aceste familii, cum ar fi
umorul, ironia, ?nregistrarile video si schimbarea terapeutului ?n cursul unei sedinte pentru a demonstra
familiei modelul ei rigid&. Problemele familiale constituie posibili factori precipitanti pentru dezvoltarea
simptomelor obsesiv compulsive la copiii predispusi. 'nele studii -lson, 1<;9& au constatat ca tatii par sa
aiba mai multe trasaturi obsesionale.
:rupurile suportive cu copii si adolescenti obsesiv-compulsivi le ofera, prin ?nt@lniri periodice,
posibilitatea de a discuta despre strategiile de coping. *0ista si grupuri suportive familiale pentru parinti, ?n
care li se da acestora posibilitatea unui schimb de e0perienta.
*forturile terapeutice includ copilul, parintii, uneori si scoala, a4ut@nd adolescentul sa depaseasca
adaptarea fobica. Avanta4ul spitalizarii consta ?n controlul mediului, personalul calificat fiind capabil sa
sustina copilul ?n cursul tratamentului.
Reactia la stress sever si tulburari de adaptare
Tulburarea de stress posttraumatic se refera la simptome caracteristice aparute ca urmare a
e0punerii la un stress e0trem, implic@nd amenintarea de moarte, sau de vatamare serioasa, amenintarea la
integritatea fizica, participarea la un eveniment ce implica moartea, vatamarea, sau amenintarea integritatii
fizice a altei persoane, ?nstiintarea despre moartea neasteptata, sau violenta, vatamarea serioasa sau
amenintarea cu moartea, sau ranirea, e0perimentata de un membru al familiei, sau de o alta persoana
apropiata. (aspunsul persoanei la eveniment implica frica intensa, nea4utorare, sau groaza. Simptomele
caracteristice care rezulta din e0punerea la trauma e0trema includ ree0perimentarea persistenta a
evenimentului traumatic, persistenta evitarii stimulilor asociati cu trauma si scaderea responsabilitatii
generale. ,abloul simptomatic este prezent mai mult de o luna, tulburarea produc@nd distress clinic
semnificativ si diminuare ?n aria sociala, ocupationala, sau ?n alte arii importante de functionare.
*venimentele traumatice includ, dar nu sunt limitate la/ lupte militare, atacul violent personal atac
se0ual, fizic, furt&, rapirea, luarea ca ostatec, atacurile teroriste, torturarea, ?ncarcerarea ca prizonier de
razboi, dezastre naturale sau provocate de oameni, accidente de automobil severe, diagnosticarea unei boli
amenintatoare de viata. *venimentul poate fi ree0perimentat ?n diferite moduri. De obicei, persista
amintirea recurenta si suparatoare a evenimentului, sau vise recurente ?n care evenimentul este retrait. An
cazuri rare, persoana e0perimenteaza stari disociative, care dureaza de la c@teva secunde la c@teva ore sau
zile, ?n timpul carora componentele evenimentului sunt eliberate si persoana se comporta ca si cum ar trai
evenimentul ?n acele momente. Stimulii asociati cu trauma sunt evitati persistent, ?n aceasta evitare put@nd
fi inclusa si amnezia unui aspect important al evenimentului traumatic. (esponsivitatea diminuata la lumea
e0terioara, e0primata prin Dslabirea psihicaD si Danestezia emotionalaD ?ncepe, de obicei, cur@nd dupa
evenimentul psihotraumatizant. !ndividul se poate pl@nge de scaderea interesului fata de activitati care ?i
placeau anterior, sau sa se simta detasat, sau ?nstrainat de alti oameni. Poate avea chiar senzatia de
prabusire a viitorului. Apar si simptome persistente de an0ietate care nu au fost prezente ?nainte de trauma
dificultati de adormire, cosmaruri, hipervigilenta, tresaririle e0agerate&. 'neori se semnaleaza si
iritabilitate, crize de furie, dificultati de concentrare si de ?ndeplinire a sarcinilor.
Reactia acuta la stress presupune aparitia an0ietatii sau a altor simptome care apar dupa
psihotrauma. At@t ?n timpul e0perientei, c@t si dupa eveniment, e0ista 6 din urmatoarele simptome/
amorteala, absenta raspunsului emotional, tulburari de constienta, depersonalizare, amnezie disociativa.
*venimentul psihotraumatizant este trait ?n permanenta, iar individul evita orice stimul care i-ar putea
aminti de el. *0ista an0ietate marcata si distress clinic semnificativ care perturba functionalitatea normala a
97
organismului. ,ulburarea persista apro0imativ 5 zile si dispare ?n 7 saptam@ni. ,ulburari asociate ar putea fi
disperarea, lipsa de speranta. Suportul social, familia, e0perientele din copilarie, personalitatea premorbida,
influenteaza aparitia tulburarilor acute de stress.
Tulburari ale functionalitatii sociale n copilarie (tulburari de adaptare)
4utismul electiv este o tulburare frecventa ?n copilarie, cu repartitie egala pe se0e, asociind
trasaturi de personalitate ca/ an0ietate sociala, retragere, senzitivitate, negativism. "opilul vorbeste acasa,
sau cu prietenii apropiati si este mut la scoala, sau ?n prezenta strainilor. .ivelul de ?ntelegere a limba4ului
si de e0presie lingvistica este normal.
&ulburarea de atasament reactiva a copilariei apare la copii sub 8 ani. Se manifesta prin teama
e0cesiva, hipervigilenta, lipsa de raspuns la m@ng@ieriB nu se 4oaca cu copiii de v@rsta lor, fiind posibila si
oprirea cresterii. *0presia fetei celor mici este abatuta, privirea fi0a, au reactii de retragere, raspunsuri
agresive. ,ulburarea apare ?n relatie cu o ?ngri4ire total neadecvata, abuz, sau negli4are psihologica si se
remite c@nd copilul este plasat ?ntr-un mediu favorabil cresterii, care ?i confera continuitatea de ?ngri4ire
responsabila.
Tulburarile disociative de conversie& sunt determinate de factori psihotraumatizanti perceputi ca
Dstress intolerabilD, au debut si sf@rsit brusc, cu remisie ?n c@teva saptam@ni. Sunt frecvente trasaturile de
personalitate premorbida cu note histrionice.
Amnezia disociativa consta ?n pierderea memoriei centrata pe evenimentele psihotraumatizante
recente, ?n absenta unei afectiuni cerebrale organice, sau a oboselii e0cesive.
<uga disociativa. Se manifesta printr-o plecare aparent fara scop din zona uzuala cotidiana, ?n
cursul careia gri4a de sine alimentare, spalare& este pastrata, uneori cu asumarea unei noi identitatiB dureaza
c@teva zile, e0ist@nd amnezie ulterioara. Se pastreaza interactiunile sociale cu strainii cumparare de bilete,
comanda meniului&.
Stuporul disociativ apare ?n absenta unei afectiuni somatice, dar ?n prezenta unor evenimente
stressante recente. Se manifesta printr-o stare aparenta de pietrificare, absenta miscarilor voluntare, copilul
nu raspunde la stimuli e0terni, lipseste capacitatea de comunicare, e0ista negli4enta vestimentara,
fle0ibilitate ceroasa. Sta nemiscat perioade lungi de timp, ?n care Dnu este nici adormit, nici inconstientD.
&ulburarile de transa si posesiune presupun pierderea temporara a simtului identitatii personale si
a constientizarii depline a ambiantei. !ndividul actioneaza ca si cum ar fi stap@nit de o forta e0terioara, ?n
afara unor situatii religioase. sau a altora cultural acceptate.
&ulburarile disociative ale senzatiei si cele motorii se caracterizeaza prin tulburari de sensibilitate,
de regula cutanate, sau prin paralizii, ?n absenta unei afectiuni organice si ?n prezenta psihotraumei.
Convulsiile disociative mimeaza atacurile epileptice.
Anestezia si pierderea senzoriala disociativa se manifesta prin parestezii, anestezii D?n mansetaD,
D?n manusaD, pierderea vederii, surditate, fara un determinism neurologic.
Sindromul :anser evolueaza cu comportament psihotic, paralogii, acuze algice, halucinatii,
teatralism.
'uerilismul ?mbraca tot caracter psihotic, dar cu regresie comportamentala ?n etapa de copil mic
limba4, 4ucarii, suzeta, atasament particular fata de mama&.
Starea crepusculara include un comportament Dde robotD, perple0itate ?n privire, amnezie dupa
episod.
Tulburarile somatoforme sunt acuze de simptome somatice, ?n ciuda investigatiilor negative
repetate. Debutul si continuitatea simptomelor arata o str@nsa relatie cu evenimentele neplacute de viata,
sau cu conflicte. Simptomele somatice sunt multiple, dureaza cel putin doi ani, cele mai frecvente sunt
acuzele gastro-intestinale dureri abdominale, voma, eructatii&, sau senzatii cutanate anormale m@ncarime,
furnicaturi, arsuri&. Depresia si an0ietatea sunt adesea asociate, impun@nd un tratament specific. *volutia
este cronica si oscilanta, perturb@nd comportamentul social, interpersonal si familial.
Dezvoltarile patologice reactive. Prin dezvoltare patologica reactiva se ?ntelege structurarea,
adesea ireversibila, a unor elemente psihopatologice de aspect senzitiv-paranoiac, determinata de conditiile
negative ale e0istentei unei persoane, care actioneaza pe perioade lungi de timp, cu accentuarea unor
trasaturi particulare ale personalitatii premorbide. Sunt psihogenii prin caracterul lor reactiv, dar tabloul
clinic este comple0, fiind posibila aparitia unor idei delirante sistematizate, dar reversibile. An cadrul
dezvoltarilor patologice reactive sunt incluse/ dezvoltarile paranoide paranoidul reactiv cu evolutie
prelungita, delirul senzitiv de relatie, delirul indus, delirul de persecutie al surzilor si hipoacuzicilor,
dezvoltari prin izolare socio-culturala&, dezvoltarile hipocondriace, dezvoltarile depresive, iatrogeniile.
Personalitatea de tip senzitiv poseda o reactivitate de tip astenic, astfel ?nc@t, activitatile aparute ?n viata de
98
fiecare zi sunt rezolvate cu pretul epuizarii fizice si mai ales, intelectuale. Defectul central al senzitivului ar
fi incapacitatea de e0pansiune, energia scazuta ?n e0primarea pulsiunilor si a aspiratiilor, conduc@nd la o
retentie crescuta a continuturilor psihice si la o elaborare mai ?ndelungata si minutioasa. !ncapacitatea de
e0primare duce la o prelucrare nuantata, subtila, a g@ndurilor si afectelor, cu amplificarea vulnerabilitatii,
an0ietatii, suspiciunii, nesigurantei, ?ncordarii, emotivitatii.
)a copil cele mai frecvente sunt dezvoltarile paranoide. "auza determinanta este un defect
producator de rusine, un handicap individual, cu care individul nu se poate acomoda, astept@nd permanent
sa fie umilit, agresat, bat4ocorit de cei din 4ur. "opilul se retrage treptat, se fragilizeaza emotional, conflictul
legat de prezenta handicapului prevaleaza asupra oricaror activitati, sau preocupari psihice mecanism
patogenetic de prevalenta&. Defectul poate fi fizic, senzorial. Decompensarea se face psihotic sub forma
delirului senzitiv de relatie, delirul defectului fizic, caracteristic psihastenicilor, pe care trairile
dismorfofobice ?i ?ndeamna la izolare si evitarea antura4ului, pentru ca, ulterior sa apara tulburari de
reflectivitate - halucinatii, delire, strict legate tematic de handicap, av@nd un continut persecutor, cu
ameliorare rapida sub tratament si remisie fara defect diagnostic diferential cu schizofrenia&.
(elirul indus )aseZue si 2alret& apare la copii mai mici, sau cu un nivel cognitiv modest, care
traiesc ?n prea4ma unor bolnavi psihici, ale caror idei le accepta si le preiau, initial sub forma unor idei
prevalente, pentru ca apoi sa se structureze un delir de aceeasi intensitate cu cea a inductorului. Delirul
poate fi anulat prin izolarea indusului de inductor, sau prin disparitia delirului la cel din urma.
(elirul masturbantilor Jretschmer& apare la tineri sensibili, scrupulosi si orgoliosi, care traiesc
rusinos faptul ca se masturbeaza. Delirul se declanseaza la un moment-cheie, bolnavul simtindu-se
permanent ridiculizat, ironizat, cunoscut de toata lumea.
(elirul de persecutie al surzilor si hipoacuzicilor Jraepelin& se dezvolta prevalent prin comple0e
de inferioritate cauzate de deficitul senzorial respectiv. 3olnavul care traieste dureros izolarea cauzata de
necomunicare, dezvolta cu timpul atitudini supracompensatorii de orgoliu e0cesiv si rigiditate, suger@nd o
asa numita Dconstitutie paranoicaD. Ancep interpretarile delirante, pacientul crez@nd ca toata lumea vorbeste
despre el, ?l ironizeaza.
(ezvoltari prin izolare socio-culturala. Apar ca urmare a unei reactii paranoide situationale, care
evolueaza timp ?ndelungat si se structureaza ?n cazul unui mediu pe care bolnavul ?l percepe ca ostil
emigranti, persoane cu grad mare de invaliditate&.
(ezvoltarile hipocondriace. +ipocondricii sunt persoane care, ca si senzitivii, prezinta o
modalitate astenica de reactie la evenimente, fiind predispusi la a proiecta, la a atribui unor trairi alte cauze
dec@t cele reale. Spre deosebire de senzitiv, care proiecteaza aceste trairi ?n e0terior, hipocondriacii le leaga
de disfunctii proprii, somatice. Dupa 3raun, aceste trasaturi astenice si introverte, intersectate sau nu de
momente revendicative, se dezvolta totdeauna pe un fundal depresiv. Pentru Jahn, hipocondrul devine un
psihopat de tip comple0, a carui principala particularitate este usurinta cu care se decompenseaza ?n
situatiile mai dificile de viata, sau ?n perioadele critice ale dezvoltarii sale. ,endinta de a investi ?n propriile
organe trairi afective neplacute poate fi consecinta unei g@ndiri magic-animiste, de unde frecventa mai
crescuta a fenomenului hipocondriac ?n reactiile si dezvoltarile celor cu intelect subliminar, sau proveniti
din medii subculturale. $ecanismul dezvoltarii hipocondriace poate debuta brusc, dupa o Dreactie
primitivaD, modelata de trasaturile de personalitate descrise, sau insidios, ?n conte0tul unor psihotraume
repetate, sub actiunea acelorasi trasaturi. ,rairile generatoare de hipocondrii pot fi bolile somatice, spaima
legata de integritatea corporala, situatiile de revendicare, refugiul ?n boala. ,rasatura principala a oricarei
hipocondrii este intentionalitatea, tradusa prin fuga catre boala si prin refuz al vindecarii. +. *L diferentiaza
mai multe forme/ hipocondricul an0ios constitutional an0ios, hiperemotiv, duce o e0istenta aservita
prescriptiilor dietetice si medicamentoase&, hipocondricul obsedat prezinta nozofobie&, hipocondricul
isteric isteria pune ?n miscare un mecanism hipocondriac de conversieB se poate spune ca ea trece dincolo
de hipocondrie, fabric@nd boli care scad angoasa inerenta delirului hipocondriac&, hipocondricul paranoiac
agresiv, tiranic, revendicativ, dispretuitor, adesea cu hipocondrie viscero-abdominala, sau genito-urinara&.
+ipocondria poate apare ca un epifenomen ?n cadrul unor entitati nozografice psihiatrice, ?n functie de
structura caracteriala si de circumstantele e0terioare, uneori, ea poate a4unge la intensitatea deliranta.
(ezvoltarile depresive cuprind, de regula, o simptomatologie nevrotica.
Iatrogeniile reprezinta un grup polimorf de tablouri clinice, factorul psihotraumatizant fiind
atitudinea gresita a medicilor, sau personalului medical fata de pacient. ,abloul clinic poate fi de tip
obsesiv fobic, depresiv-an0ios, paranoid, declansat de afirmatiile precipitate ale unor medici, diagnostice
gresite, interpretarea eronata a polipragmaziei, sau a unor simptome, de catre pacient.
99
Evolutia dezvoltarilor prevalente este legata de conflictualitatea intrapsihica, datorata participarii
factorilor de personalitate prevalenti, ?n care comple0ul ideo-afectiv morbid continua sa-si e0ercite
actiunea, corelat cu factorii de mediu si socio-familiali.
&erapia farmacologica este eficienta numai pentru reducerea intensitatii simptomelor/ an0ietate,
cenestopatii, depresie, etc. 'sihoterapia individuala, mai ales a0ata pe sugestie, da rezultate slabe. $ai
eficienta este psihoterapia de grup, care realizeaza at@t resocializarea, c@t si o confruntare obiectiva cu
ideile si opiniile celorlalti.
Principii generale de tratament n tulburarile nevrotice. *sentiale pentru tratamentul
tulburarilor nevrotice sunt/ psihoterapia comportamentala, psihanalitica restructurarea personalitatii,
cresterea ego-ului, rezolvarea inconstienta a conflictelor-durata doi, sau mai multi ani, cu o ritmicitate a
?nt@lnirilor de 6 ori pe saptam@na&, cognitiva de scurta durata, 8-5# de ore, utilizeaza metoda socratica
baz@ndu-se pe un model educational&, familiala, de grup si interventia psihofarmaceutica simptomatica
sedative, an0iolitice, atidepresive, inductoare de somn, roborante&. ,ratamentul urmareste e0plicarea
propriilor sentimente, g@nduri, trairi, ?nvatarea unor noi maniere de a percepe mediul ?ncon4urator,
asimilarea unor noi tipuri de coping, interventia ?n modificarea stilului de viata care ?ntareste
comportamentul nevrotic. Interventia primara se centreaza pe sporirea stimei de sine, ?ncura4area copiilor
?n directia comunicarii deschise si nondefensive, sporirea abilitatilor de rezolvare a problemelor. Scopul
interventiei primare ?n colectivitatile de copii este de a identifica riscurile si de a minimaliza efectele
factorilor care predispun la tulburari nevrotice. Asistentul social care intra ?n familiile cu risc are sarcina de
a identifica copiii asimptomatici proveniti din medii ?n care oamenii stabilesc ?ntre ei relatii de dependenta,
dominare sau lipsa de atasament, la care se adauga alte conditii care pot predispune indivizii la tulburari
nevrotice/ istoricul familiei, dinamica familiala, practicile cresterii copiilor care promoveaza sentimente de
rusine si vina, rolul stresului si asteptarile sociale nerealiste. Prin consultanta familiala si parentala familiile
sunt a4utate sa ?nvete mai multe tipuri de comportamente adaptative/ tehnici de reducere a stresului
meditatia, rela0area progresiva, e0ercitii fizice&, tipuri de e0primare a sentimentelor ?n an0ietate. 'n copil
nascut ?ntr-o familie ?n care unul, sau ambii parinti, sunt nevrotici este ?ntr-o pozitie vulnerabila.
(aspunderea parentala inadecvata, saracia, soma4ul, alti factori stressanti din mediu contribuie la situatia de
criza cronica, put@nd ?mpiedica abilitatea copiilor de a realiza o dezvoltare normala. Interventia secundara
vizeaza identificarea timpurie a copiilor cu tulburari nevrotice, instituirea unui tratament prompt si eficace
medicamentos si psihoterapic-individual si familial&, urmarirea reintegrarii ?n comunitate. 'reventia
tertiara include identificarea indivizilor care manifesta simptome nevrotice cronice. (eadaptarea
functionala ?n nevroze nu genereaza infirmitati psihologice severe, e0cept@nd indivizii cu hipocondrie.
S!A":
&ulburarile nevrotice sunt suferinte psihice usoare, apropiate de starea de normalitate, complet
reversibile sub tratament Simptomatologia tulburarilor nevrotice la v"rste mici este mai putin conturata,
adesea se manifesta monosimptomatic, neput"ndu-se face o corelatie !ntre forma clinica si personalitatea
premorbida, care este insuficient structurata
&ulburari nevrotice la copil sunt considerate, la v"rste mici, simplele dereglari ale regimului
zilnic de viata daca apar monosimptomatic, ca expresie a unei stari de conflictualitate din mediu si se
remit odata cu aceasta (eprinderile nevrotice, at"t de frecvent !nt"lnite la copii 0dar si la adulti1, sunt
expresia tensiunii intrapsihice negative de care individul !ncearca !n maniera inconstienta sa se elibereze
prin declansare de durere sau prin declansare de placere &ulburarile nevrotice propriu-zise sunt variabile
!n functie de v"rsta la care se instaleaza La prescolar predomina forme mai putin elaborate 0spasmul
hohotului de pl"ns, crizele de furie, pavorul nocturn, automatismul ambulator nocturn, crizele functionale
histeriforme1 La scolarul mic predomina tulburarile de somatizare, boala ticurilor, balbismul, enurezisul,
encoprezisul, manifestarile anxioase La puber si adolescent tulburarile nevrotice se suprapun, !n mare
masura peste cele !nt"lnite la adult En clasificarea actuala 0IC( 561, pornindu-se de la polimorfismul
simptomatic al tulburarilor nevrotice la copil, sunt incluse, pentru v"rsta de dezvoltare .&ulburari
emotionale si de conduita. 0vezi capitolul .&ulburari afective.- depresia copilului si adolescentului1
(intre tulburarile anxioase, anxietatea de separare, o parte dintre fobii, pot apare la varste mici, restul
debuteaza la scolarul mare &ulburarile de adaptare de tipul mutismullui electiv, tulburarii de atasament,
rivalitate in fratrie, aper la varste mici &ulburarile disociative pot apare la orice varsta, dar au frecvanta
mai mare la cei mai mari.
9:
TE!A #E #ISCTIE
2bserva8ie clinic9 4 ( 0(aniel1 a avut o dezvoltare somaticM Oi neuropsihicM normalM, dar la
?ncercarea de a-l ?ncadra ?n grMdiniNa din sat nu a scos nici un cuv@nt. !ntra ?n 4ocul copiilor, desena, e0ecuta
comenzile, dar nu vorbea. An clasa ! ?nvMNMtorul a refuzat sM ?l integreze pe motiv cM nu-l poate nota la citire.
Atunci, pMrinNii ?l duc ?ntr-un oraO, la distanNM de casM, ?l plaseazM ?n internat Oi urmeazM cursurile unei Ocoli
speciale a4utMtoare, sporindu-i-se, astfel, neputinNa. A venit la clinicM adus de dirigintele lui ?n clasa a %-a&
care era impresionat de comportamentul minorului/ era cel mai bun la matematicM, povestea ?n scris orice
lecNie de geografie sau istorie, era disciplinat, ordonat, se 4uca 4ocuri colective cu ceilalNi Oi impunea
respect, dar nimeni nu l-a auzit vorbind. AcasM, ?n vacanNM, promitea mamei cM va ?ncerca sM se adreseze Oi
strMinilor, dar nu reuOea. %ocabularul era bogat, e0primarea fluentM, dar fMcea uz de ea numai ?n prezenNa
pMrinNilor Oi a celor doi fraNi. An desenul familiei figura nr. 16& se e0clude pe sine, ceilalNi membri par a fi
?ntr-un efort disperat de a comunica gestual.
$igura nr% &0 - 4(, sex feminin, 56 ani 4utism electiv (esenul familiei
9;
ENUREZISUL

OBIECTIVE:
- Incarat in tulburarile nevrotice ale scolarului mic, sau in tulburarile de somn ca parasomnie, enurezisul
merita o atentie aparte prin numarul mare al cazurilor si prin comorbiditate 0somatica sau psihica1
Prezenta unui copil enuretic are un efect intens negativ si asupra membrilor familiei, sau a
colectivitatii ?n care traieste copilul. "onstituind un important motiv de surmena4, nemultumire si conflicte
generate de gri4ile ?n plus pe care le impune dormit separat, sculat noapte de noapte, spalat, refuzul de a fi
primit ?n colectivitate&, ca si atitudinea contradictorie a celor care-l ?ncon4oara parinti, educatori& fata de
boala si bolnav, enureticul se plaseaza ca un factor perturbator al echilibrului microgrupului ?n care traieste
si a relatiilor sale cu acesta, intr@nd ?ntr-un cerc vicios, dezavanta4os pentru ambele parti.
1. Definitie
An literatura de specialitate e0ista numeroase definitii ale enurezisului. "ei mai multi autori ?l
definesc ca fiind o Dtulburare caracterizata printr-o mictiune involuntara, diurna si nocturna, anormala
tin@nd seama de v@rsta mentala a copilului si care nu este legata de controlul vezical de origine neurologica,
crizelor epileptice, sau de o anomalie organica a tractului urinarQQ "!$ 1#&.
Se considera DnormalD ca nou Gnascutul, sugarul, copilul mic p@na la 7 -8 ani sa aiba D?n mod
fiziologicQQ pierderi de urina nocturne sau diurne, date de imaturitatea ?n dezvoltarea sistemului nervos care,
pe parcurs, se corecteaza si se instaleaza controlul voluntar al mictiunii (utter, 1<;5&. *ste DenureticD
copilul care pierde urina ?n somn dupa v@rsta de 8 G9 ani, sau care prezinta mictiuni involuntare ?n timpul
zilei ?n D S $ !%, care cuprinde punctul de vedere oficial S.'.A., psihiatrii americani considera v@rsta
limita de instalare a controlului sfincterian urinar de 8 ani la fetite si 9 ani la baieti&.
Dob@ndirea controlului voluntar al eliminarii urinei este un proces comple0, caruia $uellner
1<9#& ?i descrie patru etape/ constientizarea senzatiei de vezica plina, ?nsusirea posibilitatii de a retine sau
am@na mictiunea, stap@nirea capacitatii de a urina la voluntar c@nd vezica este plina, realizarea actului
mictional voluntar si ?n conditii ?n care vezica nu este complet plina 3ullocH, 3ibleL, FhitaHer, 1<;<&.
"ontrolul voluntar al mictiuni apare la v@rste diferite. $a4oritatea copiilor nu ?ncep sa-si e0ercite
controlul voluntar asupra mictiunii diurne ?nainte de 1;-57 de luni, iar controlul nocturn nu apare net dec@t
?ntre 5-6 ani. "hiar la copiii care au c@stigat controlul se pot observa uneori, ?nca 5-6 ani, accidentale
mictiuni involuntare mai ales daca au baut lichide mai multe, daca au fost foarte agitati, sau preocupati de
4oaca&, dar acestea se ?nt@mpla foarte rar. Daca se produc mai des este vorba, probabil, o malformatie
urinara. $ictiunea fiind un act constient, controlul constient poate sa ?nt@rzie 3emrmam, %augham,
.elson, 1<;:&.
2. Frecventa
*nurezisul este ?nt@lnit la ambele se0e si se apreciaza ca Dprocentul copiilor cu aceasta meteahna
?n tara noastra este de 15-18U din numarul total al acestoraD $ilea, 1<;;&. *0ista si alte statistici care dau
alte procente alte tari& ?ntre 8 si 68U. An S.'.A. e0ista un procent patru milioane de enuretici, dintre care
un milion sunt adolescenti si adulti
"ele mai multe cercetari arata ca baietii sunt de apro0imativ doua ori mai frecvent afectati dec@t
fetele. An :8U din cazuri e0ista antecedente familiale de enurezis la parinti, sau rude apropiate. Pe la v@rsta
de 8 ani, 17U dintre baieti si fete prezinta cel putin o emisie involuntara de urina pe luna. )a v@rsta de 17
ani 1U dintre baieti si #,8U dintre fete ram@n enuretici ma4oritatea, ?n e0clusivitate noaptea&.
3. Aspect clinic
Enurezisul primar este cel mai frecvent ?nt@lnit :8-;#U din cazuri, dupa Paule 1<9<& 3ullocH,
1<;<&. *ste definit ca o stare de ne?nsusire a controlului sfincterian, tulburarea fiind de la nastere, ca o
continuare a perioadei fiziologice de incontinenta. Enurezisul secundar apare dupa o perioada de cel putin
un an DS$ !%, 1<<7&, ?n care copilul a prezentat control sfincterian urinar. *nurezisul secundar este
considerat a fi forma nevrotica inclus ?n nevrozele posibil monosimptomatice ale scolarului mic, dupa unii
autori&, fiind e0presia clinica a unor stari conflictuale ale copilului, care nu au fost neutralizate prin
mobilizarea mecanismelor psihologice de aparare&. 'neori, tulburarea are un caracter comple0, contur@nd
tabloul unei adevarate stari nevrotice, alaturi de enurezis fiind prezente si alte manifestari, secundare starii
de conflictualitate intrapsihica/ pavor nocturn, automatism ambulator nocturn, deprinderi nevrotice,
balbism, labilitate emotionala, neliniste psiho-motorie, irascibilitate, dispozitie depresiva, insomnii si
tulburari alimentare !onescu, 1<<6&. *nurezisul este considerat nevrotic atunci c@nd apare ?n afara unor
9<
conditii organice determinante si ?n prezenta unui factor psihotraumatizant decelabil. )a adolescent se
?nsoteste de aparitia semnelor generale de nevroza, cu tendinta la structurare prevalenta a personalitatii
An raport cu perioada de somn, sau de veghe, ?n care se produce pierderea de urina, se delimiteaza/
enurezisul nocturn hipnic&, enurezisul diurn, forma mi0ta.
Enurezisul nocturn apare ?n cursul somnului. An mod normal, urina eliminata ?n timpul noptii
reprezinta numai o treime din cea acumulata ?n 57 de ore. S-a constatat ca la copiii enuretici cantitatea cea
mai mare de urina se elimina noaptea. An plus, discontrolul sfincterian urinar nocturn pare sa fie ?ntretinut
de prezenta unor anomalii ale fundului vezical aspect concav& similare cu al copilului de v@rsta mai mica.
Enurezisul diurn este prezent doar la 6U din cazuri. De cele mai multe ori enurezisul diurn nu
presupune o golire completa a vezici urinare, ci doar a unor cantitati mici.
Forma mixta a enurezisului este ?nt@lnita la aproape 7#U din totalul enureticilor.
An ceea ce priveste frecventa si ritmul mictiunilor involuntare, se disting/ enurezisul continuu, ?n
care tulburarea este prezenta noapte de noapte si chiar de mai multe ori ?n intervalul dintre seara si
dimineata.B enurezisul intermitent, daca noptile ?n care are emisiuni de urina alterneaza cu cele ?n care
copilul nu se uda.B enurezisul periodic, care apare ?n salve grupate, despartite de intervale libere si relativ
lungi.B enurezisul sporadic, apare din c@nd ?n c@nd, ca accident secundar si aparent ?nt@mplator $ilea,
1<;;&.
4.Etiopatogenie
,ulburarea apare, de obicei, la copii cu ?nt@rziere ?n aparitia controlului sfincterian, cu antecedente
de suferinta perinatala, cu trasaturi de personalitate an0ios-fobice, senzitive, sau instabile. *tiopatogenetic
se discuta problemele care tin de somn somnul e0agerat profund, sau dimpotriva, superficial -Pierce si
colab. ?n 1<:; au aratat ca enurezisul survine, de regula, ?n stadiile hipersincronizate ale somnului lent,
profund&. An trecut, manifestarile episodice nocturne au fost interpretate ca si componente onirice ale
somnului nocturn, aparitia lor fiind ?n str@nsa legatura cu visele. "ontrar acestei teorii, cercetarile lui
1astaut si colab.1<98& si 3roughton si colab.1<99& au demonstrat ca episoadele neconvulsive sunt
componente active ale somnului, dar ele sunt independente de vise, uneori e0ist@nd chiar un antagonism
?ntre aparitia acestor fenomene si activitatea onirica.
2actorul ereditar are un anumit rol ?n aparitia enurezisului, dar forma acestuia, frecventa, evolutia
sunt ?n corelatie cu e0istenta unor factori de mediu improprii, cu antecedente personale patologice si cu
unele trasaturi ale personalitatii copilului.
Alte opinii sustin nedezvoltarea structurilor vezica infantiloida, cresterea sensibilitatii receptorilor
vezicali&, deficitul de inhibitie ?n procesul mictional, infectiile urinare se pare ca nu sunt insa cauze, ci
consecinte ale enurezei prin staza&, hipotonia si malfunctia G cuduri, dilatari ureterale sunt tot consecinte&,
dereglarile endocrine, greselile ?n educatia sfincteriana ?nceputa devreme, cu severitate, sau dimpotriva
dezinteres, las@nd copilul neschimbat, fara senzatia de bine si curat&, traume psihice diverse, beneficiu
secundar, caracterul epileptic crize grand-mal produse ?n somn sau vegetative&, suferinte cerebrale
disfunctie pe rinencefal, care raspunde de controlul comportamentelor emotionale si vegetative&, spina
bifida S. $ilea, 1<<;&.
"opiii abandonati, crescuti ?n unitati de ocrotire sunt supusi multor nea4unsuri, suferinte, frustrari,
ceea ce determina si cresterea impresionanta a cazurilor de enurezis ?n aceste colectivitati conflicte cu
copiii mai mari din grupa care ii obliga pe cei mici sa le faca diverse servicii, copii care dorm ?n acelasi pat,
?ngri4itoare care ?i pedepsesc dupa episoadele enuretice, lipsa unui schimb de recompense, carentele
afective, copii care nu sunt schimbati la timp&.
5. Diagnostic pozitiv
Diagnosticul de enurezis nocturn se pune pe baza datelor anamnestice, clinice, psihologice,
electroencefalografice, numai dupa ce s-a e0clus prezenta unui factor organic posibil declansator, sau
suprapus prin e0amenul sumar de urina, urocultura, e0aminari coproparazitologice repetate, glicemie,
densitatea urinei, evaluarea capacitatii vezicale spontane, diureza diurna, nocturna si pe 57 de ore, iar unde
conte0tul clinic sugereaza, e0aminari paraclinice pentru evidentierea eventualului substrat organic/
cistourografie, ecografie, pielografie, urografie, etc.&.
6. Diagnostic n conformitate cu criteriile actuale acceptate pe plan mondial (I.C.D 10 si
DSM IV)
"onform criteriilor de diagnostic acceptate pe plan mondial, elementul esential al tulburarii ?l
constituie emisia repetata, involuntara, sau intentionata de urina, ?n timpul noptii, sau al zilei, ?n pat sau ?n
pantaloni, dupa o etate la care continenta este de asteptat DS$ !%&. Pentru a pune diagnosticul, trebuie sa
fie e0cluse cauzele somatice. ,ulburarea este definita oarecum arbitrar prin cel putin doua astfel de
:#
evenimente pe luna, pentru copii ?ntre cinci si sase ani si prin cel putin un astfel de eveniment pe luna,
pentru copii mai mari. An cele mai multe cazuri de enurezis functional, copilul se desteapta din somn fara
nici o amintire despre vreun vis si despre faptul ca a urinat. De regula, perturbarea survine ?n cursul primei
treimi a noptii. An putine cazuri evacuarea vezicii are loc ?n timpul stadiului de miscare oculara rapida
(*$& a somnului, si ?n astfel de cazuri copilul ?si poate aminti un vis care implica actul urinarii 3arrL,
1<<#&. Desi ma4oritatea copiilor cu enurezis functional, nu au o tulburare mentala consistenta, prevalenta
tulburarilor mentale coe0istente este mai mare la cei cu enurezis functional, dec@t la populatia generala.
"onform DS$ !% 1<<7&, enurezisul poate fi o stare monosimptomatica, sau poate fi asociat cu o
paleta mai larga de tulburari emotionale si comportamentale. An ultimul caz, e0ista incertitudini privind
mecanismele implicate ?n aceasta asociere. Problemele emotionale pot aparea ca o consecinta secundara a
disconfortului sau stigmatului cauzat de enurezis, acesta put@nd fi si parte a altor tulburari psihiatrice.
'neori at@t enurezisul, c@t si tulburarea emotional - comportamentala pot aparea simultan, datorita unor
factori etiologici corelati. .u e0ista nici o modalitate absoluta si neambigua de a decide ?ntre aceste
alternative pentru cazurile individuale, iar diagnosticul trebuie pus ?n functie de tipul de perturbare
enurezisul, sau problema emotional-comportamentala& care constituie problema principala.
ndreptar diagnostic. .u e0ista o linie de demarcatie clara ?ntre tulburarea de tip enurezis si
limitele normale corespunzatoare v@rstei de achizitie a controlului sfincterian vezical. ,otusi, enurezisul nu
trebuie diagnosticat la copii sub 8 ani pentru baieti si 9 ani pentru fetite, sau cu v@rsta mentala sub 7 ani.
Daca enurezisul este asociat cu alta tulburare emotionala, sau comportamentala, aceasta trebuie sa
constituie diagnosticul principal numai daca emisiunea voluntara de urina apare de c@teva ori pe saptam@na
si daca si alte simptome manifesta o covariatie temporala cu enurezisul. *nurezisul apare uneori ?n asociatie
cu encoprezisulB ?n acest caz trebuie diagnosticat.
7. Tratament
Sunt contraindicate metodele brutale, gener@nd durere, sau teama cum ar fi/ in4ectiile epidurale sau
suprapubiene, pedepse fizice sau morale, trezirile nocturne, restrictiile de lichide sau sare, pedepsele de
orice fel, bataia, obligarea copilului sa spele len4eria. Se recomanda, ?n schimb, ?ncura4area copilului,
crearea unui climat securizant cu rezolvarea conflictelor e0istente, calendar cu cruciulite, recompense,
gimnastica mictionala, evitarea consumului de e0citante ciocolata, coca-cola, pepsi cola, cacao&.
"himioterapia este, alaturi de psihoterapie, principala metoda de tratament a enurezisului. An principal, prin
chimioterapie se urmareste/ combaterea hipertoniei si spasmelor musculaturii vezicii urinareB reducerea
diurezei - ?n special a celei nocturneB inhibarea hipertoniei parasimpaticeB sedare - la copiii an0iosi, emotivi,
agitati cu simptome accentuate de nevroza - reactii nevrotice&B combaterea infectiilor urinare. Dintre
medicamentele utilizate mai frecvent ?n tratamentul enurezisului amintim/ Driptane, "isrela0, Adiuretin,
!mipramina. 'nii specialisti asociaza faradizari, ionizari, sirop vegetal din e0tract de patrun4el salbatic,
pentru cresterea tonusului vezical.
Psihoterapia vizeaza ?n acelasi timp enureticul si familia sa ,ienari, 1<<:&. An ceea ce-l priveste pe
copil, ?ntr-o maniera care trebuie sa tina seama necontenit de personalitatea acestuia si specificul fiecarui
caz ?n parte, se urmaresc/ deculpabilizarea copilului, atenuarea sentimentului de vinovatie si rusineB
mobilizarea lui ?n terapie prin conditionare pozitiva, lauda. "opilul este ?nvatat sa construiasca un calendar
de perete, cu rubrici goale corespunzatoare zilelor din luna respectiva, ?n care va desena soare care
z@mbeste ?n zilele c@nd a prezentat control sfincterian si nori atunci c@nd a prezentat enurezis figura nr.
1<&. Atunci c@nd apar nori, familia nu va reactiona prin suparare, dar ziua D?nsoritaD nu va fi trecuta cu
vederea, fiind un motiv de bucurie generala, ocazie cu care se si ofera copilului o recompensa bomboana,
4ucarie, etc.&. Adolescentii sunt sfatuiti sa tina un calendar de buzunar, cu care se prezinta la control, ?n care
vor taia cu o cruciulita rosie ziua cu succes si cu albastru esecul. Psihoterapia familiala urmareste tocmai
transformarea antura4ului ?ntr-un participant activ, rabdator si optimist ?n procesul terapeutic.
Gimnastica mictionala urmareste marirea capacitatii de contentie a vezicii urinare si cresterea
tonusului sfincterului uretral e0tern supus controlului voluntar. Primul e0ercitiu vizeaza am@narea
voluntara a momentului mictiunii, iar al doilea aplica metoda 4etului urinar ?ntrerupt.
8. Evolutie si prognostic
De cele mai multe ori, enurezisul are o evolutie spontana favorabila, foarte putini din copii enuretici
ram@n@nd cu aceasta tulburare si la v@rsta adulta. Pericolul evolutiv ?l constituie reactia personalitatii
copilului la handicap, suprapunerea infectiilor urinare, a hipotoniei si malfunctiei, care pot auto?ntretine
tulburarea. *nurezisul ridica importante probleme medico-sociale, prin frecventa lor deosebita, prin
amprenta negativa pe care si-o pun asupra dezvoltarii personalitatii copilului, asupra randamentului scolar,
comportamentului si adaptarii acestuia ?n familie si colectivul de copii.
:1
S!A"
Este .enuretic. copilul care pierde urina !n somn dupa v"rsta de @ LA ani, sau care prezinta mictiuni
involuntare !n timpul zilei Conform criteriilor de diagnostic acceptate pe plan mondial, elementul esential
al tulburarii !l constituie emisia repetata, involuntara, sau intentionata de urina, !n timpul noptii, sau al
zilei, !n pat sau !n pantaloni, dupa o etate la care continenta este de asteptat 'entru a pune diagnosticul,
trebuie sa fie excluse cauzele somatice (esi majoritatea copiilor cu enurezis functional, nu au o tulburare
mentala consistenta, prevalenta tulburarilor mentale coexistente este mai mare la cei cu enurezis
functional, dec"t la populatia generala Conform (S4 I7 05;;?1, enurezisul poate fi o stare
monosimptomatica, sau poate fi asociat cu o paleta mai larga de tulburari emotionale si comportamentale
'roblemele emotionale pot aparea ca o consecinta secundara a disconfortului sau stigmatului cauzat de
enurezis, acesta put"nd fi si parte a altor tulburari psihiatrice Hneori at"t enurezisul, c"t si tulburarea
emotional - comportamentala pot aparea simultan, datorita unor factori etiologici corelati
:5
TULBURARI DE COMPORTAMENT LA COPII SI ADOLESCENTI
OBIECTIVE:
- Abordarea diferitelor posibilitati de incadrare nozografica a tulburarilor de comportament, tablou
clinic, evolutie
"omportamentul reprezinta nu numai modalitatea prin care ?si face simtita prezenta ?n lume, ci si
e0presia relatiei omului cu lumea 1hiran, 1<<7, 1<<;&. Din aceasta perspectiva, comportamentul poate
servi nevoilor adaptative ale individului, tin@nd cont at@t de interesele proprii c@t si de cele ale lumii la care
se adapteaza, situatie ?n care are un caracter echilibrat, progresiv ?n perioada de dezvoltare, st@nd la baza
procesului de realizare a echipotentialitatii psihogenetice si de ?mplinire a personalitatii sale. "@nd
echilibrul cu lumea nu este corespunzator, comportamentul copilului are un sens regresiv, dezadaptativ,
derapant, potrivnic intereselor lui de autoreglare si autodeterminare ?n procesul devenirii sale. Deoarece
procesul adaptarii umane este at@t de comple0, cerintele at@t de variate si factorii determinanti at@t de
numerosi, comportamentul are perspective multiple ce nu pot fi deduse una din alta. Acestea sunt de natura
biologica, psihologica, psihopatologica, sociala, culturala, 4uridica, morala etc. "omportamentul mai tine si
de situatia ?n care ne aflam, de rolul pe care ?l 4ucam ?n acel moment, de asteptarile celor din 4ur, ca si de
propriile pretentii raportate la noi.
An esenta, comportamentul este e0presia e0terioara a trinomului bio-psiho-social reprezentat de
personalitate. Sub aceasta incidenta, el e0prima mai multe structuri determinante, ce se pot constitui ?n
multiple mecanisme etio-patogenetice pentru tulburarile sale. Astfel, comportamentul e0prima/
Structura instinctuala a personalitatii, ce are un caracter prevalent, autonom, involuntar si
inconstient, cuprinz@nd tendintele, trebuintele si pulsiunile elementare.
Structurile afective, ce pot fi constientizate, dar sunt slab controlate volitiv.
Structurile cognitive, ce sunt constiente si voluntare, cum ar fi cele gnozice G perceptiile si
cele pra0ice G vointa si activitatea.
Structurile simbolice, corespunzatoare activitatii si vietii intelectuale, cum ar fi imaginatia,
memoria si g@ndirea.
Sub aceasta incidenta, comportamentul e0prima at@t toate structurile personalitatii ?n masura
dezvoltarii lor, c@t si c@mpurile dinamice ale personalitatii, care se constituie frecvent G asa cum se va
vedea ?n continuare G ?n surse ma4ore ale devierilor comportamentale. Pot fi subliniate/
C"mpul motivational L ce structureaza motivele necesare actiunilor noastre.
C"mpul atitudinal L din care rezulta discernam@ntul necesar comportamentului adaptativ.
C"mpul volitional L menit sa ne confere decizia strict necesara trecerii la actiune.
An concluzie, comportamentul ne e0prima ?n totalitate, dar nu toate elementele au aceeasi valoare
pentru definirea individualitatii noastre..
C1ASI$ICA"EA $E2O!E2O1O3ICA A T1B"A"I1O" #E CO!4O"TA!E2T
I. TULBURARI DE COMPORTAMENT NEEPISODICE
Acestea au caracter dezadaptativ, derapant, cu tendinta reala de agravare si comple0are, cu durata
mai mare de 9 luni, put@ndu-se e0prima ?n cadrul familial sau ?n afara lui.
2ormele clinice sunt reprezentate de/
-eascultarea L nesupunerea sau tulburarea opozitionala
Agresivitatea L verbala si fizica
4inciuna
<urtul
<uga si vagabondajul L de acasa sau M si de la scoala
II. TULBURARI DE COMPORTAMENT EPISODICE
*le au mai mult valoare medicala si medico-legala si apar ca o ?ntrerupere precipitata a stilului de
comportament echilibrat anterior. Sub aspectul responsabilitatii asupra faptelor comise, al formelor de
manifestare si al mecanismelor etiopatogenetice s-au descris urmatoarele forme clinice/
A. !.+!3!,!! *P!S-D!"*
-arcolepsie
:6
Catalepsie
Cataplexie
4utism
3. D*>!.+!3!,!! *P!S-D!"*
1.(*A",!! *P!S-D!"* ,ulburari patologice&
-evroze
'sihopatii
'sihoze
Epilepsie
Insuficienta psihica L primara X secundara
5. D!S"-.,(-) *P!S-D!"
'rimar L critic N instinctiv
Secundar L impulsiv N acting out 1hiran, 1<<;&.
52CA#"A"EA !E#ICA1A A T1B"A"I1O" #E CO2#ITA !"D-1#, 1<<7& cuprinde/
Tul/urari hiperkinetice: (sindromul atentional deficitar)
Acest grup de tulburari este caracterizat prin/ debut precoceB o combinatie ?ntre un comportament
hiperactiv slab modulat cu neatentie marcata si lipsa implicarii ?n activitati persistente cu scop si persistenta
?n timp a acestor caracteristici comportamentale.
Anomaliile constitutionale 4oaca un rol important ?n geneza acestor tulburari. S-a propus utilizarea
termenului diagnostic de Dtulburare de tip deficit al atentieiD pentru aceste sindroame.
,ulburarile hiperHinetice apar precoce ?n dezvoltare de obicei ?n primii 8 ani de viata&.
"aracteristicile lor principale sunt lipsa de persistenta ?n activitati ce cer o implicare cognitiva si tendinta de
a se muta de la o activitate la alta fara sa duca la bun sf@rsit nici una din ele, ?mpreuna cu o activitate
dezorganizata, neregulata si e0cesiva. Aceste probleme persista de obicei, dar multi indivizi afectati
prezinta o ameliorare progresiva. "opiii hiperHinetici sunt frecvent necugetati si impulsivi, risc@nd
accidente si av@nd probleme disciplinare din cauza ?ncalcarii regulilor.
,ulburarile hiperHinetice sunt mai frecvente la baieti. Dificultatile de citire siCsau ale altor abilitati
scolare sunt comune.
Pentru stabilirea diagnosticului problemele comportamentale caracteristice trebuie sa aiba un debut
precoce ?nainte de v@rsta de 9 ani& si o durata lunga. ,otusi, ?nainte de v@rsta intrarii ?n scoala,
hiperactivitatea este greu de recunoscut din cauza limitelor largi ale normalitatiiB numai manifestarile
e0treme trebuie sa fie diagnosticate la copiii prescolari.
- ,ulburari ale activitatii si atentiei.
- ,ulburare hiperHinetica de conduita.
- Alte tulburari hiperHinetice.
- ,ulburare hiperHinetica nespecificata.
'% Tul/urari de conduita
Se caracterizeaza printr-un pattern repetitiv si persistent de conduita disociata, agresiva sau
sfidatoare. Astfel de comportament, c@nd are un caracter e0tern pentru individ, duce la ?ncalcarea
asteptarilor sociale corespunzatoare v@rstei, fiind astfel mai sever dec@t obraznicia copilului sau
DrazvratireaD adolescentului. Actele disociale sau infractiunile nu sunt prin ele ?nsele baza de diagnostic,
acesta implic@nd un pattern persistent stabil& de comportament.
,ulburarea de conduita limitata la conte0tul familial include tulburari de conduita ce implica un
comportament agresiv si disocial si nu numai opozant, sfidator sau dezorganizat&, limitat ?n ?ntregime sau
aproape ?n ?ntregime la domiciliu siCsau la interactiunea cu membrii familiei de origine nucleare& sau din
cadrul imediat al locuintei. ,ulburarea necesita ca toate criteriile de la 2<1 sa fie ?ntruniteB chiar relatiile
sever perturbate nu sunt prin ele ?nsele suficiente pentru diagnostic. Pot e0ista furturi din casa, frecvent de
bani sau bunuri apartin@nd unuia sau ma0imum a doi indivizi. Aceasta se poate ?nsoti de un comportament
destructiv deliberat, adeseori centrat pe un anumit membru al familiei, ca de e0emplu distrugerea 4ucariilor
si podoabelor, taierea hainelor, distrugerea mobilei sau distrugerea obiectelor pe care persoana respectiva le
pretuieste.
a6 Tul/urarile de conduita de tip rau sociali.at L sunt tulburari care se valideaza ?ntr-un
comportament disocial sau agresiv persistent raspunz@nd criteriilor generale citate la 2<1&,
:7
comportament care nu se limiteaza la unul opozitional, provocator sau perturbator, ci se
asociaza cu o alterare semnificativa si globala a relatiilor cu alti copii.
- ,ulburare de conduita limitata la conte0tul familial.
- ,ulburare de conduita nesocializata.
- ,ulburare de conduita socializata.
- ,ulburare de sfidare, opozitionala.
- Alta tulburare a conduitei.
- ,ulburare de conduita nespecificata.
/6 Tul/urarile de conduita de tip sociali.at L sunt tulburari ce se manifesta printr-un
comportament disocial sau agresiv la copii frecvent bine integrati ?n grupa lor de v@rsta.
(elincventa de grup
(elincvente comise !n grup
<uga de la scoala
&ulburari de conduita de tip .!n grup .
<urt !n grup0-$S-!"D-1#, 1<<71
Delncventa 4uvenila este un termen 4uridic ce presupune abateri de la normele morale acceptate de
o anumita comunitate, pentru o anumita varsta, fiind in dezacord cu legile statului respectiv. !n psihiatria
adolescentului se efectueaza e0pertize medico legale tinerilor infractori care au varsta cuprinsa intre 17 si
19 ani. "omisia de e0pertiza medico-legala include un psihiatru, psiholog, medic legist. *a este chemata sa
stabileasca daca infractorul este suferind de o boala psihica, daca area discernamantul general,
corespunzator unei varste mintale minime de 17 ani si daca discernamantul fapei a fost prezent. !n ultima
vreme e0ista urmatoarle tendinte/
(eplasarea ponderii actelor de delincventa de la grupuri mai mari spre grupuri mai mici de
v"rsta
Cresterea globala a numarului infractiunilor
(epasirea limitei ce caracterizeaza un act antisocial comis de un minor numai ca devianta
sau predelincventa
Accentuarea caracterului de gravitate al unor delicte comise de catre adolescenti L omor,
t"lharie, viol etc
Cresterea fenomenului de recidiva !n r"ndul unor categorii de adolescenti
Implicarea tot mai mare a sexului feminin, care s-a constatat ca amplifica mult agresivitatea
grupului
Cresterea marcata a incidentei delictelor sexuale
Aparitia si !nregistrarea unui numar mare de delicte comise sub influenta drogurilor
S!A"
&ulburarile de conduita se caracterizeaza printr-un pattern repetitiv si persistent de conduita
disociata, agresiva sau sfidatoare Astfel de comportament, c"nd are un caracter extern pentru individ,
duce la !ncalcarea asteptarilor sociale corespunzatoare v"rstei, fiind astfel mai sever dec"t obraznicia
copilului sau .razvratirea. adolescentului Actele disociale sau infractiunile nu sunt prin ele !nsele baza de
diagnostic, acesta implic"nd un pattern persistent 0stabil1 de comportament
(elncventa juvenila este un termen juridic ce presupune abateri de la normele morale acceptate
de o anumita comunitate, pentru o anumita varsta, fiind in dezacord cu legile statului respectiv In
psihiatria adolescentului se efectueaza expertize medico legale tinerilor infractori care au varsta cuprinsa
intre 5? si 5A ani Comisia de expertiza medico-legala include un psihiatru, psiholog, medic legist Ea este
chemata sa stabileasca daca infractorul este suferind de o boala psihica, daca area discernamantul
general, corespunzator unei varste mintale minime de 5? ani si daca discernamantul fapei a fost prezent
TE!A #E #ISCTIE
!.,*(.*,')
-+-33Y E
-$*"A.!S$ D* *%!,A(*, A$A.A(*, A P(-3)*$*)-( .*S-)',!-.A,* D* >! "' >! E
-"-$P*.SA(* A '.-( D*2!"!,* (*)A,!-.A(* E
:8
-$A.!2*S,A(* D!. SP*",(') -3S*S!%-"-$P')S!% E
-"-$P-(,A$*., AD!",!% E
Simptome care indica existenta unei probleme legate de utilizarea Internetului
.egli4area activitatilor importante de familie
- persoana importanta sef, prieten, coleg& s-a plans ca petrece prea mult timp, sau cheltuie prea multi
bani pe !nternet
Anticipeaza permanent urmatoarea data cand va fi online
+otarat sa petreaca perioade scurta de timp isi da seama ca au trecut ore intregi
%erifica compulsiv e-mail-ul
Prezinta simptomele sindromului de sevra4 cand nu este in fata computerului
Sare peste mese, lipseste de la cursuri pentru a naviga pe !nternet
Prefera comunicarea prin !nternet, aceleia fata in fata
Doarme putin, utilizeaza !nternetul zilnic
Criterii de diagnostic IAS: L &he Internet Addiction Support :roup
pornind de la criteriile pentru Kocul patologic de noroc&
Pattern maladaptativ al utilizarii !nternetului, 15 luni, cel putin 6 criterii din/
!. -,oleranta definita prin nevoie de cantitate tot mai mare de timp pt. !nternet satisfactie&
!!. -Sindrom de sevra4 cu durata zile, luni, incluzand 5 sau mai multe din/ agitatie psihomotorie,
an0ietate, ideatie obsesiva legata de ce se intampla pe !nternet, fantezii si vise despre !nternet,
miscari voluntare sauCsi involuntare de tastare a degetelor aceste simptome cauzeaza neplaceri sau
tulburari de relationare sociala, ocupationala&. Simptomele de sevra4 dispar la intrarea pe !nternet
!!!. -!nternetul este accesat mai des si perioade mai lungi de timp decat ere intentionat
!%. - Prezenta dorintei persistente sau a eforturilor esuate de a renunta sau diminua utilizarea
!nternetului
%. -Petrecerea unor perioade importante de timp in activitati legate de !nternet
%!. -(enuntarea la activitati importante ocupational, social, recreativ
%!!!. -'tiulizare continua in ciuda constientizarii problemelor persistente sau recurente fizice, sociale,
ocupationale, deprivare de somn, disfunctionalitati familiale, intarzieri- absenteism scolar sau de la
serviciu, negli4area altor ocupatii, sentimente de abandon puse pe seama celor apropiati, etc.&
:9
S,'D!' D* "A>
,.)., 19 ani, mediu urban
Parinti tineri, sanatosi, absolventi de scoala profesionala
(elatii intrafamiliale neconflictuale, superficiale, fara reguli impuse in casa sau pe strada, fara
sentimentalisme, fara idealuri
Program dezorganizat de viata
&ulburari de comportament
,oleranta scazuta la frustrari
,ropism spre tutun, alcool, cannabis
Absenteism scolar
Kocori mecanice
19 ore-zilnic in !nternet cafe
!ncarcarea notei de plata la telefon
2urt sume mari de bani din casa
2uga de acasa

&estare psihologica
,est (aven, varianta standard [! 119
,A, sub 58 cuvinte Gpoveste un baiat...suparat, sau batut, sau plange. .u-s curios. .u ma
intereseaLa de ce e el suparat. ,ermeni legati de suparare, tristete, cearta.
,est )ucher se simte negli4at, accepta compromisuri, este nea4utorat in situatiile care nu-l
favorizeaza. ,inde sa se auto4ustifice dand vina pe altii.
Probe grafice
Desenul copacului Joch
!ndecizie,
-trauma in 4urul varstei de 11 ani,
-nea4utorare, lipsa de aparare, nevoie de protectie in situatii dificile,
-reactii discontrolate, traire emotionala de nuantare negativa,
-orientare spre modelul patern
Desen liber cerul instelat deasupra valurilor marii
Apa si cerul simbolic&/ moderata functie de control a supraeului, organiLarea insuficienta a
spiritualului si a vietii materiale in actiuni cu scopul depasirii obstacolelor emotionale
"apacitate de e0presie emotionala inhibata, in ciuda sensibilitatii ,oti au o problema. .u stiu care
este a mea
%alurile ca niste insule&/ episoade de miscare sufleteasca, emotie puternica cand am plans pentru o
nota mica parintii au ras de mine- voiau sa ma faca sa nu-mi pese, Au venit parintii la mine...nu mi-a
fost dor de ei, dar m-am bucurat sa-i vad...si m-am mirat ca ma bucur...
::
Desenul familiei
2iguri umane, distantate,
,ata fara gura
,ata-stilou, baiatul-calculator, mama-uscator de par
,atal-masina de marfa care duce in spate mama limuzina fara roti, doar cu caroserie& si baiatul o
bicicleta&
*0amen psihic
!nstabil prin structura, consolidat prin educatie negli4at, nesigur de sentimentele celor din 4ur&
!nfantilism psihic-volitiv
!ncapacitatea amanarii dorintelor de moment
Permanenta schimbare a intereselor si intentiilor
Activ, impresia vioiciunii psihice
,rece repede de la o activitate la alta, se plictiseste usor, motivatia actelor este subordonata
impulsurilor
Dificultati de relationare interpersonala, lipsit de prieteni reali,
!ntelect bun, dar superficial in gandire, hedonic
!ritabil, inclinat spre demonstrativ
Sentiment de insecuritate, singuratate
Sentimentul ca este diferit de ceilalti
Dificultati privind coping-ul emotional pozitiv in situatii dificile
!.S,A3!) E
De ce s-a oprit astazi in fata ecranului calculatorului E
.u este o oprire, ci o miscare permanenta, cu schimbarea intereselor de la un moment la altul pe
un spatiu practic nelimitatP
"omportamente faziceE
! stadiu/ aclimatizare cu noul domeniu in care sunt novici scufundandu-se complet in noul mediu&B acest
mediu este mult mai mare decat oricare altul, unii indivizi blocandu-se in acest stadiu o periada mai
lunga decat normal pentru adaptarea la noi tehnolgii
!! stadiu/ dezamagire, plctiseala
!!! /echilibru

:;
SINDROMUL ATENTIONAL DEFICITAR HIPERACTIV HIPERKINETIC
-3!*",!%*/
- "unoasterea simptomatologiei sindromului, recunoasterea tulburarii la varste mici,
pentru interventie precoce si evitarea complicatiilor de ordin social.
,uburarea hiperchinetica !"D G1#& este o perturbare persistenta si severa a dezvoltarii
psihologice a copilului care consta ?ntr-un grad de neatentie, neliniste si comportament impulsiv.
PA,-1*.*>A
- D*,*($!.!S$ 1*.*,!"
- 2A",-(!! D* $*D!'
- efectele e0punerii fatului la alcool si benzodiazepine, to0emia din preeclampsie, fumatul la
mama, rata scazuta a batailor cordului fetal in timpul nasterii, circumferinta scazuta a capului
f\tului la nastere factori asociati cu comportamentul hiperactiv&
- bolile care afecteaza creierul, institutionalizarea copiilor, reactiile idiosincrazice la alimente,
otita medie recurenta si e0punerea la nivele to0ice de plumb, sunt de asemenea cunoscute ca
fiind asociate comportamentului hiperactiv cu importanta etiologica&
- calitatea relatiei dintre familie si scoala are valoare predictiva asupra rezultatelor si poate fi
considerata factor de protectie sau factor de mentinere a tulburarii.
P(*%A)*.,A
- usor mai mare de 1U pentru baietii de v@rsta scolii primare
SEX RATIO
- afectarea baietilor este mai mare dec@t a fetelor 7:1&
- afectarea fetelor este in special tulburarea de atenaie, pe c@nd la baieti domina hiperactivitatea
si impulsivitatea.
DIAGNOSTIC
"-$PA(A,!* A.,(* ,')3'(A(*A +!P*(+!.*,!"A D!. !"D-1# S! S!.D(-A$*)* AD C +D
D!. DS$-!%
1. .eatentie 5. +iperactivitate 6. !mpulsivitate
- nu este atent - neastmparat - vorbeste excesiv (ICD-10)
- lipseste concentrarea - si paraseate locul - si pierde cumpatul usor
- nu asculta ce se vorbeste - fuge - nu poate astepta
- nu-si termina lectiile - galagios (DSM-IV) - ntrerupe orice activitate
- este dezorganizat -dificultati n pastrarea linistii
(ICD-10)
- si pierde lucrurile - vorbeste excesiv
- este distrat
- uita usor
!"D-1#/ 1. 6 simptome din 8////2.3simptome din 5///3. 1 din 4 simptome
:<
COMORBIDITATEA
1. ,ulburari de comportament studii longitudinale/ hiperactivitatea la copiii de v@rsta scolii
primare este un factor de risc&
5. ,ulburari emotionale/ an0ietatea, depresia, stima de sine scazuta, nesiguranta esecurilor in
relatiile interumane&
- risc mai crescut la copii mai mari 11-15 ani& fata de copii de :-; ani si comorbiditatea este mai
frecventa daca hiperactivitatea este pervaziva adica, raportata si de scoala si de parinti& fata de
hiperactivitatea situationala raportata doar de parinti&.
6. Dificultati specifice de invatare Posibil diferite grade de int@rziere a dezvoltarii neuropsihice, e0primare
simpla, coordonarea motorie nesigura, scrisul si abilitatea de a citii sunt sub asteptari, fata de v@rsta
cronologica.
7. ,icurile pot fi atribuite efectelor adverse ale medicamentelor stimulantes nu e valabil in toate cazurile&s
probleme in controlul impulsurilor apar uneori si sunt parte caracteristica a Sindromului ,ourette.
DIAGNOSTICE DIFERENTIALE
- +iperchinezia cu stereotipii, alte forme de tulburari pervazive de dezvoltare
- An0ietatea si modificarile de dispozitie sunt uneori cauza hiperactivitatii
- ,ulburarili de adaptare, tulburarile de atasament
- Sindroamele cerebrale cronice pot fi prezente concomitent cu comportamentul hiperactiv. Disfunctia
cerebrala nu este un diagnostic diferential posibila cauza&
- (etardul mental poate coe0ista nu poate e0clude diagnosticul&
- ,ulburarile de comportament fara deficit de atentie
ETAPE IN DIAGNOSTIC
Asistenta primara de sanatate:
- detectare simptome de AD C +D
- stabilire ca aceste simptome sunt prezente si nu dificultati obisnuite de somn sau tulburari de
comportament date de la parinti si profesori&
- e0amen fizic complet, pentru a e0clude o afecttiune fizica atentie la verificarea auzului si la istoric de
epilepsie&
- daca simptomele de AD C +D cauzeaza probleme in viata sociala a copilului, evidenta psiatrie
Asistenta psihiatrica:
- trebuie sa furnizeze un sfat adecvat
- evaluare diagnostica amanuntita
- interviuri, separat cu parintii si cu copiluls
- informatii de la gradinita si scoalas
- evaluare inteligenta, atentia , impulsivitatea
- informatii clinice privind comportamentul copilului in
timpul internarii
- e0amen fizic complet.
- copilul trebuie vazut de mai multe ori, cu reevaluare a simptomelor
- gasirea e0plicatiilor alternative pentru simptomele copilului sau orice tulburare comorbida
- conlucrare multidisciplinara
Interviu clinic cu parintii
- clarificare simptome psihopatologice si evolutia problemelor
- antecedentele personale ale copilului si antecedentele heredo-colaterale
- c@ti membrii din familie sunt afectati - relevant pentru etiologia genetica,
- istoricul sarcinii si al nasterii cresterea fetala, to0emia, s@ngerri sau infectii
severe in timpul sarcinii, diabet sau istoric de epilepsie la mama, alte boli
materne sau traumatisme, starea malnutritie a mamei&s mama consumul de
medicamente, tutun, alcool sau droguris v@rsta gestionala, complicatiile la
nastere, greutatea copilului la nastere
- antecedentele de dezvoltare dezvoltarea psiho-motorie, limba4, atasament,
problemele de alimentatie si somn&
- temperamentul precoce
;#
- antecedentele patologice, istoric de epilepsie sau ticuri, tratamente pe care
le-a facut in special anticonvulsivante, antihistaminice, simpaticomimetice,
steroizi&, iar daca este adolescent, istoricul de psihoze este important.
- informatii despre problemele familiei respective financiare, conflicte intre parinti, mediu ostil familial,
etc.&.
- chestionarele specifice contin criteriile de diagnostic continute in !"D-1# si DS$, orice variatie
individuala, timpul de debut si modul de dezvoltare al simptomelor, daca acestea sunt prezente si la
membrii familiei
- probleme inrudite/ tulburari de comportament, de invatare, problemele emotionale, ticurile alcolismu
- diagnosticele comorbide si diferentiale trebuie sa fie investigate/ la adoescenti - tulbur\rile de
personalitate de granita, abuzul de substante to0ice si schizofrenia
- scalele de avaluare ale parintilor sunt folositoare ca supliment al interviurilor nu le inlocuiesc&
Intervierea copilului
- a0at pe relaaiile copilului in familie, in scoala, cu copiii de v@rsta lui
- evaluare generala a psihopatologiei in special probleme emotionale si de respect de sine&
- scalele de autoevaluare supliment al interviului, problemelor emotionale la copiii mai mari de < ani&
- observarea comportamentului copilului in timpul e0aminarilor clinice
- evaluari repetate dezinhibiaia sociala a copilului, abilitatea de a se concentra, tulb. de limba4, posibile&
Informatii de la gradinita si scoala
- informatii de la profesori despre comportamentul copiilor, probleme de conduita si relatiile sociale cu
copii de aceeasi v@rsta
- chestionarele standardizate sunt metoda cea mai buna
- rapoarte scrise sau telefonice de la profesori
Teste psihometrice
- testul pentru coeficientul de inteligenta *0/ F!S"-!!!&
- teste de vorbire si de limba4 daca e0ista dificultati de comunicare
- teste pentru atentie, impulsivitate
- trebuie ghidate de antecedentele si e0amenul fizic al copilului
- auzul copilului
- imaturitate in functiile motorii fine sau grosiere pentru ticuri
- daca e0ista antecedente sugestive - **1,
- daca este o tulburare de dezvoltare, estimarea cromozomilor si a AD.-ului genei = fragile
TRATAMENTUL SINDROMULUI ATENTIONAL DEFICITAR
- baza tratamentului trebuie sa fie educatia si consilierea.
- e0aminatorul informeaza parintii copilului, profesorul, educatorul despre tulburarile hiperchinetice, in
special simptome, etiologie, evolutie clinica, prognostic si tratament
- consultarea e0aminatorului cu parintii, cu scoala, transferul copilului intr-o clasa speciala sau
schimbarea scolii.
- copiii cu varsta suficient de mare, educati sa se autoobserve si sa se autoevalueze.
- terapeutul a4uta parintii si profesorii, sa identifice situatiile specifice sa gaseasca tehnici
comportamentale pentru acele situatii sa incura4eze comportamentul adecvat si compliant, sa
foloseasca consecintele negative ca e0emplu neadecvat&
Antrenarea parintilor si interventiile comportamentale in familie
1. !dentificarea situatiilor problema specifice monitorizare continua a programului copilului&
2. Analizare impreuna cu parintii a consecintelor pozitive sau negative si eventualitatile unui comportament
adecvat sau nu inconsecventa in aplicare identificata&
3. Daca interactiunile copil-parinte sunt mai frecvent coercitive si neplacute decat pozitive si armonioase-
sedinte de 4oc supravegheate.
4. !nvatarea parintilor/ metode eficiente de comunicare a comenzilor si de a impune reguli *0 sa se uite
direct in ochii copilului, sa nu dea prea multe comenzi in acelasi timp&, sa incura4eze complianta copilului.
2olosirea situatiilor problema specifice *0 timpul mesei& pentru a antrena aceste aptitudini. Activitatile
care le fac placere copiilor, spre e0emplu mai mult timp liber petrecut impreuna cu parintii, ar trebui
;1
folosite ca recompensa pentru un comportament cuminte, mai degraba decat un lucru material *0
bomboane, duciuri&.
5. !mpreuna cu parintii, gasirea consecintelor negative pentru problemele de comportament. 2olosire
sistemul fapta-rasplata pentru a reduce numarul unor probleme mai frecvente *0 isi paraseste tot timpul
locul in timpul meselor sau in timp ce-si face lectiile, ignora cu desavarsire diferitele reguli din familie&-
parintii sa interzica copiilor cartofii pra4iti sau baile sn piscina, sau orice activitate care le face placere, daca
nu se conformeaza regulilor de comportament. Aceste mici interventii trebuie e0plicate foarte bine
parintilor si trebuie sa fie bine monitorizate pentru a nu deveni prea punitive.
6. Daca este posibil, se face din copil un membru activ in tratament. Pentru copiii de varsta scolara folositi
proceduri de autoevaluare legate de anumite situtii *0 parasirea locului in timpul mesei&.
- regulile din familie si gospodarie clare, bine definite si consecvent aplicate rutina previzibila a4uta in
structurarea timpului&
- arie de studiu organizata, linistita, ferita
!nterventii comportamentale la copii in gradinita, scoala
1. Se discuta structura lectiilor si cerintele avand copilul asezat aproape de profesor alternand perioadele
de lectura cu scurte perioade de e0ercitii fizice.
5. Se identifica problemele specifice *0 copilul raspunde inainte ca profesorul sa termine de formulat
intrebarea sau isi paraseste locul in timpul orelor&.
6. Se monitorizeza frecvent progresele copiilor cu o scala de evaluare. Se analizeaza consecintele
pozitive, negative si eventualitatile unui comportament adecvat sau problema.
7. Daca relatia profesor-copil este conflictuala, antrenarea profesorului/ discutarea unor metode eficiente
de comunicare a comenzilor si a cerintelor, de stabilire a unor reguli, de incura4are a compliantei
copilului si de gasire a unor consecinte negative comportament inadecvat&.
8. Se folosesc sistemele simbolice pentru a intari si sublinia comportamentul adecvat in anumite situatii.
Se creste timpului de 4oaca, scade volumului temelor pentru acasa, timp de 4oaca special impreuna cu
terapeutul.
9. "opilul trebuie integrat activ in procesul terapeutic.
- copilul localizat in partea din fata a clasei, central, langa profesor.
- colegii de clasa care reprezinta modele de comportament adecvat trebuie asezati in apropierea lui.
- amestec de activitati cu solicitare redusa sau ridicata de energie ar fi mai de dorit.
- activitatile ar trebui sa fie stimulative, interesante si sa implice ma multe proiecte manuale decat munca
la tabla , in banca sau lectura.
!nvatarea copilului sa se autoinstruiasca
!n practica pot fi antrenati doar copii mai mari de : ani.
1. Se invatati copilul etapele de instruire StopO Care este problemaJ. Exista posibilitatea de
rezolvareJ. Care este cel mai bun planJ. Executa planulO 'anul a functionatJ.
2. Se aplicati procedurile
,ratamentul psihofarmacologic
4etilfenidatul
- in perioade de pina la 1 an, doza ma0ima 9# mgCzi.
- (examfetamina si 'emolina
- antidepresivele triciclice ca Imipramina si (esipramina
- neurolepticele antidopaminergice &ioridazin, +aloperidol&.
- neurolepticele atipice $ispoleptul
- stabilizatori emotionali Litiul, Carbamazepine, 7alproat
S'$A(/
- &uburarea hiperchinetica 0IC( L561 este o perturbare persistenta si severa a dezvoltarii psihologice a
copilului care consta !ntr-un grad de neatentie, neliniste si comportament impulsiv &erapeutul ajuta
parintii si profesorii, sa identifice situatiile specifice sa gaseasca tehnici comportamentale pentru
acele situatii 0sa incurajeze comportamentul adecvat si compliant, sa foloseasca consecintele negative
ca exemplu neadecvat1
;5

TULBURARILE AFECTIVE LA COPII SI ADOLESCENTI
-3!*",!%*
- "unoasterea faptului ca, in ciuda divergentelor de opinii, depresia e0ista la copil, indifferent de varsta,
dar e0presia clinica este diferita.
- Particularitati ale depresiei si maniei in varsta de dezvoltare.
I. Depresia
Pe l@nga starea emotionala particulara pe care o traiesc copiii depresivi, e0ista si alte motive care
?ndreptatesc preocuparea specialistilor din ?ntreaga lume ?n acest capitol de patologie/ costul
developmental, pericolul suicidului, sensibilizarea produsa de episodul depresiv pentru depresii ulterioare
$. Jovacs, 1<<:&. "opilul depresiv se retrage, relatiile lui cu lumea diminua, a4ung@nd sa fie dezaprobat,
re4ectat de parintii si colegii lui, acest lucru influent@nd negativ ?ntreaga lui dezvoltare. 2recventa suicidului
este ridicata si la v@rste mici, frecventa reusitelor fiind de 5: de ori mai mare la depresivi dec@t la grupuri
de control Shaffer, 1<<9&. Primul episod depresiv sensibilizeaza sistemul nervos central pentru alte
episoade depresive Post 1<<5&B daca primul episod necesita un DtriggerD psihosocial, cu c@t puseele se
repeta, durata dintre ele va fi mai scurta si declansatorii e0terni vor lipsi.
Depresia, stare mentala, caracterizata printr-o cadere a tonusului psihic, manifestata prin
lasitudine, oboseala, descura4are, tendinte pesimiste, uneori an0ietate $anuila, 1<<:&, nu are totdeauna o
semnificatie patologica, ea ?nscriindu-se, adesea, ?ntre trairile normale ale oricarui om. +. *L considera ca
depresia poate avea semnificatie de sindrom, simptom sau entitate nozologica. "a sindrom depresia se
compune dintr-un trepied simptomatic ce se refera la modificarea dispozitiei care devine trista sau
an0ioasa&, a g@ndirii ?n sensul inhibitiei& si a functiilor psihomotorii P. Jielholz&. Aceste trei simptome
ale sindromului depresiv au fost denumite de Jielholz ca simptome de baza, sau cardinale, carora li se pot
adauga simptome accesorii secundare&. (ispozitia depresiva, cu aspect de Dhipertimie negativaD, poate
?mbraca aspectul tristetii e0agerate, al tensiunii afective, dispozitiei melancolice, an0ietatii, nelinistii
interioare, disforiei, indiferentei posace, anesteziei psihice dureroase A. S?rbu, 1<:<&. Inhibitia g"ndirii se
traduce prin saracirea imaginatiei, ?ncetinirea proceselor ideative, limitarea asociatiilor, aparitia ideilor
prevalente, monoideism, pesimism, idei de suicid. Subiectiv, depresivul traieste dureros dificultatea de
g@ndire si evocare, ?ncearca o stare de Doboseala psihicaD. !nhibitia cuprinde si vointa hipobulie&, individul
fiind ?n imposibilitate de a se hotar?, de a lua o decizie, fiind marcat de ambitendinta. Activitatea
depresivului sufera prin lipsa elanului si dificultatea demara4ului, miscarile sunt lente, fara vlaga, tinuta este
caracteristica aplecat ?nainte, ca un batr@n, las@nd impresia ca o cruce mult prea grea purtata pe umeri ?l
?ncovoaie&, vocea este soptita, monotona. 'neori, ?n depresia an0ioasa, poate apare neliniste motorie p@na
la agitatie, cu pl@ns si vaiete. Simptomele accesorii sunt alcatuite din idei delirante holotime si din
simptome somatice. Ideile delirante sunt conditionate de dispozitia trista, ?mbrac@nd aspect micromanic, de
autoacuzare, culpabilitate, autopunitie, ruina, saracie, hipocondriac. Simptomele somatice au o gama foarte
variata, de la tulburari generale perturbarea ritmului nictemeral, diverse algii, cefalee, dureri articulare,
musculare, vertebrale, abdominale, inapetenta, scadere ?n greutate, tegumente uscate, lipsite de elasticitate&,
p@na la tulburari cardiace, respiratorii, digestive, se0uale, urogenitale.
(epresia nevrotica este o tulburare nevrotica ce se caracterizeaza printr-o depresie
disproportionata, de obicei consecutiva unei e0periente penibile, manifestata printr-un tablou clinic
polimorf, cu lamentatii, cenestopatii, insomnii, inapetenta. (epresia endogena apare ?n fazele depresive ale
psihozelor afective, diferentiindu-se formele bipolare ?n cadrul formelor ciclice maniaco-depresive& si
formele monopolare, sau depresiile monofazice. An legatura cu depresia ce apare ?n alte psihoze, cea mai
discutata este cea din schizofrenie, asa numita Ddepresie atipicaD dupa francezi, foarte important de decelat
prin prezenta unor simptome fundamentale, sau a unor pusee psihotice anterioare, pentru ca, aceasta forma
nu numai ca nu reactioneaza la chimioterapia antidepresiva, dar se poate agrava (epresia mascata, este o
forma particulara, caracterizata prin faptul ca subiectul nu pare trist, dar se pl@nge de dureri nedefinite sau
cronice, prezinta tulburari de comportament, suferinte alimentare anore0ie, bulimie&, enureza, encopreza
;6
(epresiile .simptomatice. apar ?n cadrul unor afectiuni medicale, cum ar fi cele/ endocrine hipo,
hipertiroidism, insuficienta suprarenala, hipercorticism, hipoaldosteronism, insuficienta hipofizara,
hiperparatiroidism, hipogonadism, hipoglicemie, diabet&, neurologice scleroza ?n placi, miastenie,
miopatie, ParHinson, sindrom frontal, poliradiculonevrite&, infectii astenie postinfectioasa, hepatita,
tuberculoza, bruceloza, infectii cu *3S, +!%, parazitoze digestive&, hepato-digestive boli inflamatorii ale
intestinului, enteropatie cu sau fara malabsorbtie, abuz de la0ative, hepatite, ciroze&, cardio-vasculare
insuficienta cardiaca, endocardita infectioasa&, hematologice anemie&, patologie reumatica sau neoplazica,
respiratorie, renala, post-operatorie, iatrogenii si to0ice psihotrope, sedative, antihipertensive,
betablocante, diuretice, cortizonice, o0id de carbon, alcool, sindrom de sevra4&. .e vom g@ndi la
eventualitatea unei depresii somatice daca lipseste factorul psihotraumatizant declansant, e0ista atipii
semiologice si rezistenta la tratament +. (ousset, 1<<1&.
An cele mai multe sisteme de clasificare sindromul depresiv presupune, pe l@nga dispozitia
depresiva, prezenta simptomelor asociate, mai ales un stil propriu de a g@ndi, pierderea sentimentului de
bucurie anhedonie&, simptome somatice, pierderea energiei, somn scurtat. *0istenta depresiei la v@rste
mici este o problema controversata. P@na nu demult, era rasp@ndita ideea ca bolile depresive nu pot apare ?n
copilarie, sau daca apar o vor face sub o forma mascata. Astazi depresia este recunoscuta si ?n v@rsta de
dezvoltare. Asociatia Psihiatrilor Americani DS$ !%, 1<<7&, considera ca, criteriile de diagnostic ale
depresiei ?n prepubertate, adolescenta, adult, sunt identice. )a v@rste mai mici, copiii difera de adult prin
capacitatea de a e0perimenta unele din caracteristicile cognitive, au o slaba capacitate de a-si comunica
tristetea, de a sesiza virarea calitativa a dispozitiei lor, de a o verbaliza, disforia este ?nlocuita cu
iritabilitate, inhibitia psihomotorie este rara, sentimentul de vinovatie greu de apreciat, iar ideile suicidare
pot fi deduse numai din conte0tul comportamental %.1hiran, 1<<;&,
Studiile efectuate de (Lan 1<;:& si Jolvin 1<<1, 1<<5& indica prezenta, ?n depresia din v@rsta de
dezvoltare a 6 factori clinici cu semnificatie/ unul endogen simptome cum ar fi pierderea bucuriei,
scaderea ?n greutate, retardul psihomotor&B un factor cognitional negativ imaginea negativa despre sine,
ideatia suicidara& si an0ietatea. Se adauga inconstant tulburarea comportamentala si modificari ale
apetitului. Pornind de la aceste observatii s-a delimitat tulburarea depresiva cu tulburari de comportament
tulburari de conduita si emotionale ?n conformitate cu !"D-1#&, care ?ntruneste criteriile de ?ncadrare at@t
?n tulburarea depresiva, c@t si ?n cea de comportament, cu o mai mare labilitate afectiva, cu un raspuns mai
putin bun la !mipramina, cu un prognostic mai rezervat din perspectiva tropismului ulterior de to0ice, cu
?ncarcatura heredo-colaterala nesemnificativa ?n directia depresiei. "adrul familial este particular ?n aceste
situatiiB depresia este, ?ntr-un anume fel secundara tulburarii de comportament, sau cele doua tulburari sunt
determinate ?n mod independent. &ulburarea de conduita de tip depresiv are urmatoarele criterii de
?ncadrare diagnostica/ tulburare de conduita comportament agresiv, dissocial, provocator&, dispozitie trista
marcata si persistenta, pierderea interesului si placerii pentru activitati obisnuite, sentiment de culpabilitate
si de pierdere a sperantei, perturbari de somn sau apetit "!$-1#, subcapitolul 2 <5.#&.
Incidenta. ,ulburarile depresive la preadolescenti sunt apreciate la #,8-5,8U, cu cresteri p@na la
5,#-;U ?ntre adolescenti c@nd si suicidul atinge cote ma0ime. Antre copiii cu depresie repartitia pe se0e este
egala, sau cu predominenta masculina, pentru ca la adolescent si adult sa e0iste o prevalenta feminina.
Comorbiditate. Studii epidemiologice indica o asociere a depresiei cu tulburari de conduita,
patologie an0ioasa, dificultati de ?nvatare, tendinte to0ifilice, anore0ie mentala Se pot asocia acuze
somatice, cum ar fi abdomenul recurential dureros. De aceea, copiii care prezinta simptome medicale
ine0plicabile necesita o e0aminare atenta a starii mentale. )a fel, asa cum am subliniat de4a, multe conditii
medicale boli inflamatorii, endocrine, etc.& pot fi asociate cu depresie.
Etiologie. <actorii genetici par a fi implicati ?n apro0imativ ;#U din cazurile cu forma endogena
bipolara la adult, 4uc@nd un rol mai putin important dar semnificativ& ?n formele unipolare. %@rsta mica a
debutului a fost asociata cu o ?ncarcatura familiala mai mare. (iscul pare a fi non specific, deoarece si
abuzul de alcool si tulburarile de comportament sunt, de asemenea, non-specifice. .u totdeauna
continuitatea tulburarii afective este asigurata genetic, agregarea familiala specifica se poate datora
anumitor agresiuni persistente ?n mediu. Dar si copilul, prin structura lui, poate determina reactii parentale
negative, care cresc riscul psihopatologiei la copil.
Influente psihosociale. *0ista numeroase cai prin care depresia unui parinte poate influenta
copilul/ prin impactul direct al simptomelor depresive, interactiunea redusa mama-copil, disensiuni
familiale. Pornind de la depresia copilului s-au evidentiat 6 factori de risc/ evenimente psihotraumatizante,
conflictualitate cronica, factori de vulnerabilitate. *venimentele stressante sunt diferit interpretate ?n
copilarie, episoadele traumatizante acute, apar adesea ?n conte0tul unor probleme de lunga durata. Astfel,
;7
divortul parintilor, urmeaza adesea unei tensiuni familiale prelungite, nemaiput@nd fi ?ncadrat ?n seria
evenimentelor acute. De aceea, depresia la tineri tinde sa fie recurenta. 'nii autori au demonstrat faptul ca
anumiti copii devin e0pusi la conflict datorita faptului ca mamele sunt mai putin capabile sa ?i prote4eze.
!ntre copiii care au e0perimentat evenimente specifice, simptomele depresive au fost gasite ?n
asociatie at@t cu abuzul fizic, c@t si cu abuzul se0ual. ,ulburarile depresive au fost estimate ca aparitie la
apro0imativ 5#U din copiii maltratati.
4ecanisme psihologice. Au fost imaginate mai multe modele psihologice menite sa e0plice
maniera ?n care agentii stressanti e0terni conduc la starea sufleteasca interna de depresie. Se considera ca
asteptarea la evenimente dureroase necontrolate conduce la depresie, doar daca persoana le atribuie cauze
interne, stabile si globale. De e0emplu Dam esuat la e0amen, pentru ca nu sunt bun de nimicD. (eformularea
teoriei nea4utorarii ?nvatate, teoria lipsei de speranta&, are asemanari cu teoriile cognitive ale depresiei.
-amenii disperati sunt caracterizati de un stil cognitiv negativ, ei au o viziune negativa despre ei ?nsisi,
despre lume si despre viitor. Aparitia la copii a unor astfel de g@nduri a fost demonstrata de studiile lui $c
"auleL, $eLer, J*ndall 1<;;, 1<;<, 1<<1&, stilul distorsionat de procesare a informatiei ce sta la baza
autoevaluarii ?i distinge de copiii cu alte tulburari psihiatrice. - alta constructie psihologica este
competenta sociala scazuta, fiind vazuta ca importanta ?n etiologia depresiei la tineri. *0ista dovada unei
asocieri ?ntre incompetenta perceputa si simptomele depresive, ea e0plic@nd diferentele ?ntre se0e ?n
simptomatologia depresiva aparuta ?n perioada adolescentei.
$ulte din constructiile psihologice prezinta ?nsa, modificari de dezvoltare. De e0emplu, de la
v@rsta de : ani copiii ?ncep sa treaca de la convingerea ca performantele de ?ndem@nare sunt importante, la
o ?ntelegere a abilitatilor generale care sunt globale si stabile. Aceste schimbari pot e0plica relatia ?ntre
incidenta depresiilor si v@rsta mai t@nara.
4ecanisme biologice Studii efectuate pe tineri cu tulburari depresive au raportat o anormalitate a
marHerilor biologici/ de e0emplu, unii depresivi nu prezinta acea supresie a secretiei de cortizol care apare
?n mod obisnuit la administrarea de0ametazonei. Au fost descrise si anormalitati ale raspunsului endocrin
prin testul de eliberare a hormonului tiroidian ,(+& si secretia hormonului de crestere dupa hipoglicemie,
sau administrare de "lonidina. *lectroencefalograma de somn poate fi, de asemenea, anormala Jutcher,
1<<#&, dar anormalitatea traseelor de somn este mai ?nclinata sa apara la copiii cu depresie care au o istorie
familiala de depresie, sau la cei cu un parinte care are tulburari de somn. Specificitatea acestor criterii
pentru tulburarea depresiva este scazuta, e0ist@nd copii fara depresie cu test de supresie la de0ametazona
pozitiv. Se pare chiar ca, specificitatea acestui test pentru depresia ma4ora la copil, este mai scazuta dec@t
pentru adulti. An plus, raspunsul adultului depresiv la medicatia care modifica metabolismul aminic
cerebral, nu are valori similare la copii. %ariatia raspunsurilor psihologice ?n raport cu v@rsta poate reflecta
diferentele de maturare din biologie. Astfel, esecul continuu de a demonstra anormalitati ale somnului ?n
depresia prepuberala se datoreaza diferentelor ce apar cu v@rsta ?n natura somnului Puing-Antich, 1<;9&.
.eurotransmitatorii implicati ?n patogenia episodului depresiv ma4or includ norepinefrina,
serotonina, acetilcolina, dopamina si acidul gama aminobutiric. $asuratorile nivelului lor ?n s@nge, )"(,
urina si activitatea receptorilor plachetari se constituie ?n dovezi care implica acesti neurotransmitatori.
Alti autori ?si bazeaza studiile viz@nd etiopatogenia depresiei pe ?nregistrarea functionala si
structurala a creierului si pe potentialele evocate.
<actori declansatori depresogeni 3erneL 1<<1, PanH 1<<5, Jovacs 1<<:& sunt considerati a fi/
pierderea reala a unui parinte, re4ectia celor din 4ur, divortul parintilor, separarea, ?ncadrarea ?n scoala.
"a factori de risc pentru depresie, (utter 1<<1& pune accent pe calitatea legaturilor de atasament,
conte0tul si natura socializarii timpurii, nivelul cognitiv de procesare, capacitatea de reprezentare a imaginii
de sine, calitatea mediului familial, bolile medicale psihice neafective. An r@ndul factorilor de risc se pune
un accent deosebit pe bolile afective familiale/ 67U din cazuri dupa Puing-Antich, cu un procenta4 mai
mare 87U& dupa Jovacs, a4ung@nd chiar la :6U ?n cazul patologiei afective la mama.
ncadrare diagnostica. -rganizatia $ondiala a Sanatatii ?n !"D-1# codifica depresia, ?n cadrul
tulburarilor afective, sub forma/
1. episod depresiv
episod depresiv usor cu sau fara simptome somaticeB
episod depresiv moderat cu sau fara simptome somaticeB
episod depresiv sever cu sau fara simptome psihoticeB
5. tulburare afectiva bipolara
tulburare cu episod actual depresiv usor sau moderat, cu sau fara simptome somaticeB
tulburare cu episod actual depresiv sever cu sau fara simptome psihoticeB
;8
6. tulburare depresiva recurenta
tulburare cu episod actual usor cu sau fara simptome somaticeB
tulburare cu episod actual moderat cu sau fara simptome somaticeB
tulburare cu episod actual depresiv sever cu sau fara simptome psihoticeB
7. tulburare persistenta a dispozitiei afective - distimiaB
8. tulburarea depresiva recurenta.
"lasificarea este valabila at@t pentru depresia adultului, c@t si pentru cea a copilului si
adolescentului. *pisoadele unice au fost separate de tulburarea afectiva bipolara si de alte tulburari
episodice deoarece un procenta4 ridicat al pacientilor prezinta numai un episod de boala.
*pisodul depresiv poate avea intensitate usoara, moderata, sau severa. Subiectul vireaza
dispozitional spre depresie, scade interesul general si bucuria, se reduce energia, a4ung@ndu-se la
fatigabilitate crescuta si activitate diminuata. Alte simptome comune sunt/ reducerea capacitatii de
concentrare a atentiei, reducerea stimei de sine, idei de vinovatie, viziune trista si pesimista asupra
viitorului, idei sau acte de autovatamare sau de suicid, somn perturbat, apetit diminuat. Dispozitia scazuta
de la o zi la alta este independenta de circumstante Pentru episoadele depresive, indiferent de gradul de
severitate, este necesara pentru stabilirea diagnosticului o perioada de minimum 5 saptam@ni, dar pot fi
acceptate perioade de timp mai scurte daca debutul este rapid, iar simptomele deosebit de severe. Alte
simptome, cu colorit somatic, cum ar fi pierderea interesului sau placerii pentru activitati placute, lipsa
reactiei emotionale la bucurii, trezirea matinala, cu 5 ore mai devreme ca de obicei, lentoare sau agitatie
psihomotorie, scaderea apetitului, pierderi ?n greutate 8 procente din greutatea initiala G sunt luate ?n
considerare numai daca sunt prezente cel putin 7 simptome de acest tip.
1radul de severitate usor, mediu, sever& sunt specificate pentru a acoperi o paleta mai larga de
stari, ?nt@lnite la diferite niveluri de practica psihiatrica. Subiectii cu episoade depresive usoare apar, de
obicei, ?n cabinetele de medicina generala, ?n timp ce spitalele de psihiatrie se ocupa de pacientii care
sufera episoade severe.
*pisodul depresiv cu semne psihotice, este un episod depresiv sever, ?n care delirele, halucinatiile,
sau stuporul depresiv sunt prezente. !deile delirante implica, de obicei, ideea de pacat, saracie, dezastre
iminente, a caror responsabilitate poate fi asumata de catre subiect. +alucinatiile auditive, sau olfactive,
apar sub forma unor voci defaimatoare sau acuzatoare, mirosuri de murdarii putrede sau carne vie ?n
descompunere. - lentoare psihomotorie severa poate progresa spre stupor.
*pisodul depresiv din tulburarea afectiva bipolara. ,ulburarea afectiva bipolara se caracterizeaza
prin episoade repetate cel putin doua& ?n care nivelele de dispozitie si activitate ale subiectului sunt
perturbate. Perturbarea consta fie ?n elevarea dispozitiei, energie si activitate crescuta manie, sau
hipomanie&, sau ?n scaderea dispozitiei, ?nsotita de scaderea energiei si activitatii depresie&. %indecarea
este, de obicei, completa ?ntre episoade, iar incidenta pe se0e este apro0imativ egala. *pisoadele maniacale
?ncep brusc si dureaza ?ntre 5 saptam@ni si 7-8 luni, durata medie fiind de apro0imativ 7 luni. Depresia
tinde sa dureze mai mult, av@nd o durata medie de apro0imativ 9 luni. *pisoadele de ambele feluri
urmeaza, adesea, evenimentele stressante de viata, dar prezenta unui astfel de stress nu este esentiala pentru
diagnostic. Primul episod apare la orice v@rsta din copilarie p@na la senectute. Perioadele depresive pot
?mbraca intensitate usoara, moderata sau severa, pentru diagnostic fiind esential sa e0iste cel putin un
episod anterior hipomaniacal, maniacal, sau afectiv mi0t.
,ulburarea depresiva recurenta se caracterizeaza prin episoade repetate depresive. *pisoadele
circumscrise dureaza ?ntre 6 si 15 luni. Antre episoade vindecarea este completa, un numar mic de pacienti
put@nd dezvolta o depresie persistenta. ,ulburarea depresiva recurenta include reactiile depresive repetate,
depresia psihogena, tulburarea depresiva sezoniera, depresia endogena. *pisoadele depresive pot fi usoare,
moderate, sau severe cu sau fara simptome psihotice, cu sau fara simptome somatice&, pentru diagnostic
fiind obligatorie e0istenta a cel putin doua episoade, cu durata de minim doua saptam@ni, care sa fi fost
separate ?ntre ele de un interval de mai multe luni, fara o tulburare semnificativa a dispozitiei.
Distimia este o deprimare cronica a dispozitiei care nu ?ntruneste criteriile pentru tulburarile
depresive recurente din perspectiva duratei si intensitatii. Suferinzii au perioade de zile, sau saptam@ni, ?n
care se descriu ca simtindu-se bine, dar ma4oritatea timpului adesea luni ?n sir, sunt obositi si deprimati,
totul constituie pentru ei un efort, nimic nu-i poate bucura. Acesti pacienti mediteaza si se pl@ng, dorm rau,
au o stare de disconfort, dar, de cele mai multe ori, sunt capabili sa faca fata cerintelor vietii cotidiene. Din
acest motiv distimia are multe ?n comun cu conceptul de nevroza depresiva. Debutul poate avea loc ?n
pubertatea tardiva si dureaza mai multi ani, uneori indefinit.
;9
Tablou clinic. Depresia care apare la v@rste mici are, de regula, un debut insidios, o evolutie
trenanta, lunga, de apro0imativ ;-< luni. Pericolul de suicid se apreciaza a fi foarte ridicat si sub v@rsta de 9
ani, el constituind a zecea cauza de deces sub 1#-15 ani Jovacs, (Lan&.
Debutul depresiei se leaga de cel putin trei domenii de factori/ declansatorii depresogeni
pierderea reala a persoanei de atasament, abandon, divortul parintilor, schimbarea domiciliului re4ectie,
separare, ?ncadrare ?n scoala&, factori de risc sau vulnerabilitate calitatea legaturilor de atasament,
conte0tul si natura socializarii timpurii, nivelul cognitiv de procesare, reprezentarea imaginii de sine,
calitatea mediului familial, bolile medicale, dar mai ales bolile afective familiale - mecanism poligenic de
transmisie& si resursele sociale reduse sau inadecvate de coping de a face fata multiplelor solicitari din
mediul de viata - nu fiindca sunt conditiile e0terne deosebite, ci pentru ca se reduce capacitatea copiilor de
a face fata stresului, de a-si tampona trairile negative, si astfel se instaleaza depresia&.
"u c@t copilul este mai mic, depresia se manifesta prin simptome somatice aparitia depresiei
somatogene este semnalata de .iessen ca posibila ?nca de la nastere&. 'lterior, mai ales dupa v@rsta de 8
ani, se vorbeste despre depresii psihogene, pentru ca, abia dupa v@rsta de 1#-15 ani, acelasi autor sa
recunoasca depresia endogena. Astfel, sub 8 ani, simptomatologia somatica este dominanta, ?ntre 9 si 15 ani
raportul dintre cele doua categorii de simptome somatice si psihice& se egalizeaza, iar la 16-1; ani
predomina ideatia depresiva, impulsul suicidal, comple0ul de inferioritate, descura4area. Sub raportul
posibilitatilor clinice de manifestare ale depresiei, .issen vorbeste despre/ depresia anaclitica, reactia
depresiva, depresia de competitie scolara&, depresia de supapa dupa hipercompensare&, depresia nevrotica,
depresia constitutionala, depresia endogena, depresia ?n epilepsie, endocrinopatii, infectii, into0icatii,
traumatisme.
Diferiti autori "LtrLn, Feinberg, JoIacs& si sistemele actuale de clasificare considera importante
pentru diagnosticul de depresie la copil/
1. Prezenta anumitor trasaturi/ disforie, tristete, instabilitate, apetit redus, tulburari de somn,
inhibitie motorie, anhedonie, autoapreciere scazuta, concentrare redusa, comportament
agresiv, suicid.
5. ,ulburari de ordin social, familial, scolar.
6. Alte tulburari/ sentiment de culpabilitate, pierderea interesului general, acuze somatice,
an0ietate de separare, ?nsingurare, neast@mpar, ?mbufnare, pierderea energiei, iritabilitate,
neputinta.
7. Se adauga criteriul de durata
Particularitatile clinice ?n functie de v@rsta ar putea fi sistematizate astfel/
a. La sugar predomina tulburarile somatice, tulburarile de somn, pl@nsul paro0istic. *0ista un aspect
de tristete e0presiva, copil pl@ngacios, cu absenta contactului cu lumea, inhibat motor, cu raspuns slab la
stimulari, pierderea apetitului, scadere ?n greutate, retard ?n dezvoltare. Dupa v@rsta de trei luni se vorbeste
despre hospitalism, nanism psihosocial.
b. La prescolar poate e0ista o dispozitie trista cu nefericire, sau iritabilitate, sentiment de insecuritate,
atitudini de retragere, tulburari de relationare interpersonala, lipsa de interes ?n raport cu mediu. "opilul
pare plictisit, nesatisfacut, nemultumit, are o slaba capacitate de a se bucura, traieste cu sentimentul ca este
re4ectat, neiubit. Prezinta tulburari de somn, apetit, activitati stereotipe, crize de furie si agitatie, dezinteres
pentru 4oc. *ste gata permanent de plecare. Adesea e0ista enurezis, encoprezis, pavor nocturn, onicofagie,
ipsatie.
c. La scolarul mic depresia este mai putin e0tinsa si se confunda adesea cu boli somatice. Apare un
fond de tristete, insecuritate an0ioasa-iritabila, inhibitie mnestica, tulburari de concentrare la lectii si 4oc,
tulburari de atentie, comportament agresiv, accese de pl@ns, enurezis.
d. La elevul mare apar, de multe ori, tulburari de comportament, crize de furie, randament scolar
scazut, comple0e de inferioritate, lipsa de apetit pentru activitate, crize de acting-out antisociale, impulsuri
suicidale, cefalee. Par plictisiti, tristi, suferinzi, slabiti, cu imagine de sine alterata.
Evolutiv, simptomele episodului depresiv ma4or se dezvolta ?n zile sau saptam@ni, o perioada
prodromala poate include simptome de an0ietate, de depresie usoara cu o durata de saptam@ni, sau luni,
?naintea debutului puseului depresiv ma4or complet, a carui durata este variabila. .etratat dureaza tipic 9
luni sau mai mult, indiferent de v@rsta. An ma4oritatea cazurilor e0ista o remisie completa a simptomelor, iar
activitatea se ?ntoarce la nivel premorbidB episoadele izolate sunt separate de mai multi ani lipsiti de orice
simptome depresive. Alteori, pot apare aglomerari de episoade, iar altii au episoade cu frecventa din ce ?n
ce mai crescuta pe masura ce ?nainteaza ?n v@rsta perioadele de remisie dureaza, ?n general, mai mult la
?nceputul evolutiei bolii&. *0ista si remisii partiale 5#-6#U din cazuri& ?n care luni, ani, saptam@ni, persista
;:
c@teva dintre simptome, fara a ?ntruni criteriile complete pentru diagnosticul unui episod depresiv ma4or.
*0ista ?n 8-1# din cazuri posibilitatea evolutiei cronice, criteriile tipice puseului ma4or continu@nd sa fie
?nt@lnite pe o perioada de 5 sau mai multi ani. Debutul bolii se poate produce la orice v@rsta. *venimentele
psihosociale pot 4uca un rol mai semnificativ ?n precipitarea primului sau a celui de-al doilea episod, av@nd
un rol mai mic ?n debutul episoadelor urmatoare. ,inerii diagnosticati ca depresivi sunt predispusi sa aiba
episoade ulterioare depresive ?n urmatorii 8 ani. "ontinuitatea simptomatologiei depresive ?n viata adulta
este cel mai bine prezisa de o depresie severa, cu forma de prezentare asemanatoare depresiei adultului si
cu absenta tulburarilor de comportament. Se presupune astazi ca, indivizii sunt schimbati de primul episod
depresiv, astfel ?nc@t, ei devin mai vulnerabili la urmatoarele probleme iviteB atentia cercetatorilor se
centreaza pe procesele psihologice si neurobiologice care pot fi implicate ?n recidivarea si remiterea
proceselor depresive. Se impune deci, recunoasterea si tratamentul primului episod depresiv, acest lucru
av@nd importanta ?n prevenirea depresiei la adult.
An evolutia depresiei, indicatorii care prezic riscul suicidal includ tentative anterioare, ideatie
suicidala, lipsa de speranta, abuzul de substante, accesul facil la metoda sinuciderii, lipsa suportului social.
(iscul recurentei atacului de referinta la copiii cu depresie ma4ora este de :7U la un an de la debut
si de <5U la 5 ani. "ei cu depresie de lunga durata ?si revin mai greu dec@t cei cu forma acuta.
"opilul cu boala bipolara are o mai pronuntata variatie a starii de dispozitie dec@t copiii
hiperactivi, activitatea tinde sa fie mai dezordonata, pot e0ista iluzii sau halucinatii. An prezentarea puseului
de referinta la copil e0ista diferente mai putine ?ntre cazurile diagnosticate ulterior ca schizofrenie, sau ca
manio-depresie ?n maturitate. Studiile familiale asupra adolescentilor cu tulburari bipolare sustin ideea ca
factorii genetici pot fi implicati. Ancarcarea familiala este mai mare c@nd tulburarea bipolara este precedata
de simptome ?nainte de v@rsta de 15 ani desi aceste simptome constau mai mult ?n hiperactivitate si
tulburari de comportament&.
Se considera astazi, ca ?n 8#U din cazuri este posibila recaderea depresiva dupa primul episod ;U
chiar sub forma bipolara&. )a control, ?n 7#U din cazuri s-a gasit o patologie an0ioasa si 18U consum de
to0ice. Se apreciaza ca 9#U din situatii prezinta risc de depresie la v@rsta adulta.
Mijloace de diagnostic. Criteriile de diagnostic sunt cele prevazute de clasificarea -rganizatiei
$ondiale a Sanatatii !"D-1#& si cea a Asociatiei Psihiatrilor Americani DS$ !%&. Instrumentele de
interviu sau chestionarele mai frecvent utilizate sunt/ Diagnostic !ntervieI for children and adolescent
(eich, 1<;5&, +amilton (ating Scale-pentru adulti 1<9#&, Schedule for Affective diseases and
schisophrenia Spiteer, 1<:;&, SADS pentru copii si adolescenti Puing-Antich, 1<;7&, 3ecH Depression
!nventorL, 51 itemi viz@nd trei grade de intensitate 1<91&, "hildhood Depression !nventorL Jovacs,
1<;5&. 'rocedeele biologice utile pentru stabilirea diagnosticului de depresie sunt/ testul de supresie la
de0ametazona, determinarea hormonilor de crestere, determinarea tulburarilor de somn.
Diagnosticul diferential se impune cu tulburarile de dispozitie datorate unei stari medicale
generale scleroza multipla, atac de hipotiroidism, etc.&, pe baza anamnezei, e0amenului clinic general si a
e0aminarilor de laborator. Se va e0clude si tulburarea dispozitionala indusa de anumite substante,
e0cept@nd situatia ?n care abuzul de droguri, medicamente, etc. este secundar tulburarii afective. Daca ?nsa,
depresia apare numai ?n conte0tul sevra4ului la cocaina, se stabileste diagnosticul de D,ulburare a
dispozitiei cu caracteristici depresive, indusa de sevra4ul la cocainaD,
- tulburare depresiva ma4ora cu aparitie concomitenta cu un factor de stres va fi diferentiata de
tulburarea de adaptare cu dispozitie depresiva. Dupa pierderea unei persoane iubite, chiar daca intensitatea
si durata simptomelor este mai mare, ele se atribuie mai degraba dureroasei pierderi dec@t episodului
depresiv ma4or, at@ta vreme c@t nu persista mai mult de 5 luni, sau nu includ o ?ncarcatura functionala
marcata, preocupari morbide cu sentimentul lipsei de valoare, cu ideatie sucidara, simptome psihotice.
&ulburarea distimica presupune prezenta simptomatologiei depresive cu o intensitate mai putin
severa si evolutie cronica, o perioada de cel putin 5 ani.
&ulburarea schizoafectiva presupune, pe l@nga simptomatologia depresiva cel putin 5-6
saptam@ni de iluzii sau halucinatii, semne de disociatie, istoria personala sau familiala put@nd fi de a4utor ?n
stabilirea diagnosticului diferential, la fel ca si raspunsul la tratament.
.ivelul inhibitiei, randamentul general scazut ridica problema diagnosticului diferential cu
dementa, dar ?n acest ultim caz, e0ista o istorie premorbida de activitate cognitiva ?n declin, investigatii
neurologice si paraclinice caracteristice.
Forme clinice. S. $ilea 1<;;& recunoaste pentru copil si adolescent posibilitatea aparitiei
depresiei sub forma de/
;;
1. -depresii psihogene, tulburari de intensitate nevrotica depresii nevrotice si de epuizare&, sau
psihotica depresii psihoreactive&, apar ca urmare a unor situatii psihotraumatizante, cu
actiune ?ndelungata sau acutaB toate nevrozele copilului si adolescentului prezinta elemente
depresive mai mult sau mai putin e0primateB
5. -depresiile endogene formele bipolare, monopolare, depresia recurenta, distimia& au un
determinism ereditar, realiz@nd formele cele mai tipice de depresieB
6. -psihozele schizo-afective, conte0tul clinic sugereaza schizofreniaB
7. -depresiile somatogene sunt atribuite unor cauze fizice incluz@nd depresiile organice
determinate de leziuni organice cerebrale-unele tumori, epilepsie, demente& si depresiile
simptomatice ?n boli ca diabet, hepatita, hipotiroidismul&. An depresiile simptomatice sunt
incluse si cele care apar ?n cursul unor tratamente de durata cu corticoizi, rezerpina,
tranchilizante ma4ore.
Tratament. )a ora actuala se considera ca numai 1; U din copiii depresivi se afla sub tratament si
numai :U din cei care au sav@rsit suicid au fost tratati anterior. Abordarea terapeutica a copiilor depresivi
va depinde de problemele identificate. Se impune o apropiere de pacient prin ?nt@lniri regulate, discutii cu
copilul si familia lui, acest tip simplu de interventie ?nlatur@nd prin metode combinate& stresul si
?mbunatatind dispozitia. An depresiile severe sau ?n cele cu ideatie suicidara internarea ?n spital si
supravegherea permanenta este obligatorie. ,ratamentul se adapteaza nevoilor copilului, fara a uita
posibilele relatii deteriorate cu semenii, care pot sa 4oace un rol ?n mentinerea depresiei. *ste obligatorie o
interventie terapeutica c@t mai precoce, implic@nd oferirea unor resurse socio-familiale pentru copiii
depresivi. !nterventia c@t mai rapida este necesara pentru prevenirea altui episod, pentru a scurta durata
episodului, a diminua fenomenologia clinica asociata si a preveni suicidul. Parintii trebuie spri4initi,
informati corect si utilizati ca si coterapeuti, asistati pe parcurs, refortificati ?n stradania lor, tratati daca
sufera si ei de depresie sau de alte boli $. Jovacs, 1<<:&.
)a adolescenti s-au obtinut ameliorari semnificative prin interventii cognitive si prin alte
tratamente psihologice. "ele mai eficiente sunt psihoterapiile de grup. Deoarece copiii cu depresie provin
adesea din familii ?n care sunt probleme, psihoterapia familiala se impune. Parintii vor beneficia de
informatii privitoare la natura depresiei si la perspectivele de ?nsanatosire.
Antidepresivele triciclice se utilizeaza cu succes ?n tratamentul depresiei la copii. S-a demonstrat
ca ?n prepubertate raspunsul la !mipramina este mai bun la copiii cu depresie si an0ietate, fata de copiii cu
depresie si tulburari de comportament..
'n tratament modern mai ales pentru depresia endogena este cel cu >oloft, Prozac, *fectin.
*lectrosocurile sunt indicate ?n terapia depresiei severe la adolescentiB studiile de anatomie au
demonstrat ca nu se produc modificari structurale ?n urma efectuarii lor, iar informatiile din literatura de
specialitate sugereaza faptul ca nu se asociaza cu efecte substantiale pe termen lung asupra performantelor
cognitive.
Alte tratamente folosite ?n tulburarile depresive din copilarie includ terapia prin lumina si pe cea
cu hormoni tiroidieni.
An formele bipolare, episodul maniacal beneficiaza de tratament cu .euroleptice. Alte
medicamente cum ar fi )itiul, %alproatul, "arbamazepina sunt eficiente daca sunt potentate de
tranchilizante ma4ore. An depresia bipolara )itiul este cel mai bun tratament de prima intentie. *l se
utilizeaza ca tratament de electie pentru prevenirea recaderilor la adulti. Anticomitialele pot fi alternative
utile la )itiu ?n cazul bolii bipolare refractare, sau c@nd apar cicluri repetate. Adolescentii care au avut un
debut cu probleme psihotice ?nainte de pubertate, prezinta un raspuns relativ mai rau la litiu.
II. Mania
Se considera ca 15U din cazurile de manie la adult au debutat sub v@rsta de 1# ani "arlson,
Strober, 1<:8&. )a v@rste mici e0ista, adesea, aceeasi maniera de intrare ?n puseu, prin/ hiperHinezie pe
spatiu larg, logoree, glume necontrolate, coprolalie, insomnii, dezinteres fata de scoala.
*pisodul maniacal ?mbraca trei grade de severitate, cu o simptomatologie caracteristicaB dispozitie
elevata, cresterea volumului si vitezei activitatii fizice si mentale. "a si entitate clinica, vorbim de episod
maniacal unic, sau, daca au e0istat episoade afective anterioare, de tulburare bipolara.
+ipomania este un grad usor de manie, elevatie usoara, energie si volum crescut al activitatii,
sociabilitate si comunicare verbala crescute, reducerea nevoii de somn, iritabilitate, lipsa de rusine, fara a
afecta grav capacitatea generala de efort. 4ania fara simptome psihotice se caracterizeaza printr-o
dispozitie care poate varia de la 4ovialitate nepasatoare la o stare de e0citatie aproape incontrolabila,
?nsotita de hiperactivitate, logoree, insomnii, atentie hipotenace, hipervigila, inhibitii sociale scazute,
;<
autoapreciere e0agerata, grandoare, optimism e0cesiv. Pot apare tulburari perceptive, cum ar fi aprecierea
culorilor ca fiind e0trem de vii, hiperacuzie subiectiva, preocupare pentru detaliile fine ale materialelor.
,inuta este e0travaganta, glumele nepotrivite, lipsesc convenientele, pacientii devenind uneori iritabili si
suspiciosi. Durata episodului, conform !"D-1# trebuie sa fie de cel putin o saptam@na, iar intensitatea
suficient de mare pentru a ?ntrerupe munca si activitatile sociale. 4ania cu simptome psihotice este o forma
severa de boala, evolu@nd cu delir e0pansiv, de grandoare sau religios, de identitate sau de rol, cu posibila
crestere a suspiciozitatii si iritabilitatii, a4ung@nd p@na la delir persecutor. *0ista polipragmazie
dezordonata, fuga de idei, logoree, halucinatii.
An tulburarea afectiva bipolara incidenta pe se0e este egala, e0ista vulnerabilitate la boala
conditionata genetic, o anume personalitate premorbida cu oscilatii afective nemotivate ?n timp, aparent
fara semnificatie. 2iecare episod maniacal dureaza, ?n medie 9 luni, este declansat de anumite evenimente
stressante de viata neesentiale pentru diagnostic&, vindecarea fiind completa ?ntre episoade. Diagnosticul
diferential se impune, ?n functie de intensitatea simptomelor cu/ hipertiroidismul, anore0ia mentala,
into0icatii, schizofrenie afectiva, tumori frontale moria&, infectii coree, lues&. ,ratamentul se face, ?n
puseu, cu neuroleptice +aloperidol, "lorpromazin, )evomepromazin&, pentru profila0ia recidivelor
utiliz@ndu-se "arbonatul de litiu sau "arbamazepina.
!%. Ciclotimia se defineste ca o dispozitie oscilanta, necorelata cu evenimentele de viata, cu
numeroase perioade de depresie si elatie usoara, cu un demers cronic, desi dispozitia poate fi, din
c@nd ?n c@nd, normala sau stabila c@teva luni. Desi se ?nt@lneste la adult, ea poate debuta ?n
adolescenta. Se suprapune peste tulburarea de personalitate afectiva, personalitatea ciclotimica.
S!A"
En cele mai multe sisteme de clasificare sindromul depresiv presupune, pe l"nga dispozitia
depresiva, prezenta simptomelor asociate, mai ales un stil propriu de a g"ndi, pierderea sentimentului de
bucurie 0anhedonie1, simptome somatice, pierderea energiei, somn scurtat Existenta depresiei la v"rste
mici este o problema controversata '"na nu demult, era rasp"ndita ideea ca bolile depresive nu pot apare
!n copilarie, sau daca apar o vor face sub o forma mascata Astazi depresia este recunoscuta si !n v"rsta
de dezvoltare La v"rste mai mici, copiii difera de adult prin capacitatea de a experimenta unele din
caracteristicile cognitive, au o slaba capacitate de a-si comunica tristetea, de a sesiza virarea calitativa a
dispozitiei lor, de a o verbaliza, disforia este !nlocuita cu iritabilitate, inhibitia psihomotorie este rara,
sentimentul de vinovatie greu de apreciat, iar ideile suicidare pot fi deduse numai din contextul
comportamental (epresia care apare la v"rste mici are, de regula, un debut insidios, o evolutie trenanta,
lunga, de aproximativ C-; luni 'ericolul de suicid se apreciaza a fi foarte ridicat si sub v"rsta de A ani, el
constituind a zecea cauza de deces sub 56-5= ani Cu cat varsta copilului este mai mica, depresia se va
manifesta mai mult prin simptome somatice.
Se considera ca 5=P din cazurile de manie la adult au debutat sub v"rsta de 56 ani La v"rste
mici exista, adesea, aceeasi maniera de intrare !n puseu, prin/ hiper*inezie pe spatiu larg, logoree, glume
necontrolate, coprolalie, insomnii, dezinteres fata de scoala Episodul maniacal !mbraca trei grade de
severitate, cu o simptomatologie caracteristica3 dispozitie elevata, cresterea volumului si vitezei activitatii
fizice si mentale Ca si entitate clinica, vorbim de episod maniacal unic, sau, daca au existat episoade
afective anterioare, de tulburare bipolara
<#
AUTISMUL SI TULBURARILE PERVAZIVE DE DEZVOLTARE
OBIECTIVE
- 'rezentarea tulburarilor pervazive de dezvoltare,insistand asupra autismului infantile, care este
cea mai frecventa entitate din acest grup
Autismul este un sindrom distinct, caracterizat printr-un model cognitiv, social si comportamental
specific, mai frecvent la baieti. An forma sa clasica, descrisa de Janner, autismul este inclus, prin sistemul
actual de clasificare a bolilor, acceptat de -$S, !"D-1#, ?n grupul psihozelor pervazive de dezvoltare. S.
2reud, ?n 1<11, afirma ca autismul este un e0emplu clar al unui sistem psihic rupt de stimulii lumii
e0terioare si capabil sa-si satisfaca ?n maniera autistica p@na si nevoile sale nutritiveTasemanator unui ou
de pasare care contine sursa de hrana ?n coa4a.
An conformitate cu !"D-1# Forld +ealth -rganisation, 1<<5& si DS$-!% American PsLchiatric
Association, 1<<7&, trei domenii de activitate perturbate sunt esentiale pentru diagnosticul de autism/
alterarea comunicarii verbale si a relatiilor interpersonale, comportament restrictiv, repetitiv, stereotip,
anormalitati care debuteaza ?naintea v@rstei de 69 de luni.
Consideratii etiopatogenetice. Neurobiologia autismului.
Studiile de autopsie au considerat ca raspunzatoare de tulburarile de tip autist lobul temporal
medial, nucleul talamic, ganglionii bazali, sistemul vestibular, puntea si neocerebelul (utter, 1<<7&.
!ndivizii cu autism nu prezinta leziuni mari, evidente, gliale, sau o configuratie girala anormala, sau
demielinizare. S-a constatat ?nsa, o crestere a densitatii celulare, cu reducerea marimii acestora bilateral ?n
sistemul limbic, pierderea variabila a celulelor PurHin4e, p@na la pierdere e0tinsa, granule celulare ?n
corte0ul neocerebelos 3auman, 1<<1&. Aceste modificari nu sunt datorate medicatiei si nu se asociaza cu
severitatea simptomelor clinice. Studiile de autopsie efectuate p@na ?n prezent, se bazeaza ?nsa, pe un
numar restr@ns de cazuri, au fost lipsite de comparatie caz-control cu retard mental, astfel ?nc@t gradul ?n
care modificarile amintite sunt specifice autismului, ram@n discutabile.
Pierderea retrograda a celulei si atrofia care se asteapta ?n leziunile perinatale, sau postnatale, nu
sunt prezente constant ?n autism. Aceste constatari, ?mpreuna cu absenta unor leziuni mari, au facut pe unii
autori sa sugereze ca ?nceputul oricarei aberatii de dezvoltare ?n autism ar trebui sa debuteze ?n trimestrul
!!, sau dupa saptam@na 6#-65 de sarcina.
Accentuarea comportamentului stereotip ?n conditiile sporirii gradului de noutate si comple0itate a
stimulilor e0terni, ?n paralel cu amplificarea undelor desincronizate **1 la subiectii autisti constituie o
particularitate a lor, deoarece la cei cu retard mental se produce fenomenul invers (imland, 2ein, 1<;;&.
"onstatarile sustin implicarea disfunctiei sistemului activator ascendent ?n producerea tulburarilor,
$insheI si 1oldstein, ?n 1<<5 a4ung ?nsa, la concluzia ca nu atentia, ci procesarea informatiei comple0e
este deficitara ?n autism.
Studiile de imagistica sugereaza computer tomografic, faptul ca ar e0ista la autisti o marire a
spatiilor fluide ale sistemului nervos central "ourchesne, 1<<1&. (ezonanta magnetica nucleara indica,
inconstant, reducerea marimii regiunilor neocerebelului, a lobilor vermal %! si %!!. Disfunctia cerebelului
?n dezvoltarea precoce este, ?n general, asociata cu dificultati neuromotorii, mai cur@nd dec@t cu dificultati
cognitive nu se potriveste acest lucru cu ?ncercarile de e0plicare a autismului prin anomalii ale
cerebelului&.
Studiul primatelor a generat interes ?n perspectiva e0istentei unor echivalente functionale ale
comportamentului autist. !deea de baza este ca diferite tipuri de sistem nervos central, ?n diferite puncte de
dezvoltare, raspund de comportamente similare. De e0emplu, maimutele cu leziuni ale lobului frontal
dorsolateral, la v@rsta de 1 an raspund cu ?nt@rziere la stimuli fata de maimutele care au prezentat aceeasi
leziune la 6 ani.
-eurochimie .eurotransmitatorii au fost studiati ?n lichidul cefalorahidian, ?n s@nge si ?n urinaB s-
au cercetat si enzimele trombocitare care regleaza nivelul neurochimic prin metabolizarea unor substante
chimice la stadii inactive. .ivelele sanguine crescute ale serotoninei au fost depistate la apro0imativ o
treime din copiii autisti cu handicap mental si la 4umatate din copiii non-autisti retardati severB unele date
de cercetare sustin ca hiperserotoninemia se aglomereaza familial. .ivele scazute ale acidului 8-
hidro0iindolacetic, metabolitul primar al serotoninei, au fost gasite la copii autisti, fara a e0ista modificari
ale acestuia ?n lichidul cefalorahidian. .ivele scazute ale noradrenalinei au fost notate la autisti comparativ
cu normali, dar studiile e0cretiei urinare au condus la rezultate mi0te. Alte investigatii au sugerat asociatii
<1
?ntre autism si bolile autoimune, erorile congenitale ale metabolismului purinei si acidoza lactica (utter,
1<<7&.
Peptidele opioide beta-endorfinele, enHefalinele& au o afinitate foarte mare pentru receptorii
dopaminergici D5, a caror stimulare duce la inhibarea formarii de dopamina si cresterea cantitatii de acid
homovanilic rezultat din metabolizarea anterioara a dopaminei care nu se sintetizeaza si nu se utilizeaza ?n
transmiterea sinaptica&. -pioidele actioneaza similar si ?n sistemele colinergic, serotoninergic,
noradrenergic, 1A3A-ergic -liverio, 1<;7&. *0perientele efectuate pe animale i-au condus pe unii
cercetatori la ipoteza cresterii peptidelor opioide ?n autism. )a om, 1ilberg 1<;;& gaseste nivele crescute
ale substantelor similare endorfinelor ?n lichidul cefalorahidian. "oncentratiile scazute ale beta endorfinelor
?n plasma persoanelor autiste a fost e0plicata prin feed-bacH-ul negativ de diminuare a nivelului lor
periferic ca urmare a cresterii concentratiilor opioidelor la nivelul sistemului nervos central Fillemsen,
,hi4ssen, 1<<9&. "omportamentul specific autist de automutilare a fost e0plicat tocmai prin efectele
antinociceptive ale opioidelor care conduc la alterarea feed-bacH-ului senzatiei de durere.
"ercetarile de genetica efectuate pe gemeni ?n studiile familiale ale lui 2olstein si (utter 1<::&
evidentiaza 6: concordanta pentru autism ?n cazul a 11 perechi de monozigoti, fata de # la 1# perechi de
dizigoti. An studii mai recente de genetica moleculara, $elmer localizeaza tulburarea la nivelul bratului
lung al cromozomului =. Studiile genetice din perspectiva autismului sunt la ?nceputul lor, dar pentru a
putea da un sfat genetic familiilor ?n care e0ista un copil autist trebuie tinut cont de faptul ca pentru
urmatorii descendenti e0ista un risc de apro0imativ 6 de aparitie a unei forme usoare de autism, a unor
frati cu deficite social-cognitive, sau cu handicap sever.
Tablou clinic. Autismul infantil este o tulburare de dezvoltare pervaziva caracterizata de prezenta
anormala siCsau alterarea curbei de dezvoltare ce se manifesta ?nainte de 6 ani si prin modele caracteristice
de comportament perturbate ?n cele trei domenii de activitate/ interactiuni sociale, comunicare si
comportament restrictiv, repetitiv !"D-1#&. *0ista un comple0 de simptome, care chiar daca nu sunt
investite cu valoare diagnostica, apar adesea ?n con4unctie cu tulburarile autiste -. 3enga, 1<<:&/ anomalii
de orientare si comutare a atentiei, tulburari ?n integrarea senzoriala, comportamente automutilante,
an0ietati periodice ine0plicabile, an0ietati fobice, tulburari de somn si alimentare, abilitati e0ceptionale
hiperle0ie, ?nvatarea rutelor si locatiilor, constructii din cuburi, hiperacuitate la stimulari unisenzoriale,
abilitati DsavanteD pentru calcul, arta, muzica&, disfunctii cognitive globale asociate cu tulburari ale
sistemului nervos central de aspect microsechelar encefalopat.
!nteractiunea sociala reciproca alterata constituie trasatura esentiala a bolii, care ?i confera
denumirea de autism. "opilul autist este detasat de mediu, dezinteresat de persoane, resping@nd colaborarea
cu ele, lipsit de nevoia unui contact vizual Dochi ?n ochiD cu cei din 4ur, ?nchistat ?ntr-o e0istenta paralela,
departat de realitatea obiectiva, singur ?ntr-un univers marcat de bizar. 2aciesul este inteligent, astfel ca,
daca vezi fotografia unui astfel de copil nu-ti dai seama ca performantele sale sociale sunt at@t de modeste.
Autistul este incapabil sa receptioneze emotiile celor din 4ur, sa le traiasca adecvat si sa raspunda la ele
%.1hiran, 1<<;&. .u este un consumator de stari emotionale, nu poate stabili relatii empatice, specific
umane cu cei din 4ur si de aceea nu-si poate modela comportamentul ?n raport cu conte0tul social dat, fiind
rezervat ?n fata unei lumi pe care nu o ?ntelege.
"@nd debutul bolii se produce ?nainte de aparitia limba4ului, copilul nu va vorbi niciodata. Daca
debutul s-a produs dupa 1,8-5 ani, apare virarea calitativa specifica a limba4ului/ se pierde fle0ibilitatea ?n
e0primareB dinamica, intonatia, accentuarea ideilor emise devin ciudateB foloseste notiuni apro0imative,
confunda sensul concret al cuvintelor cu cel figurativ, condenseaza notiuni. "opilul autist nu achizitioneaza
constiinta de sine, el nu e0ista ca persoana, de aceea e0primarea lui se va face ?ntr-o maniera ecolalica, la
persoana a !!!-a singular c@nd este vorba despre propria persoana, spun@nd, de e0emplu, atunci c@nd ?i este
foame/ Dda copilului m@ncareD. $emoria mecanica buna ?l a4uta la ?nregistrarea unor notiuni abstracte care
?i depasesc v@rsta, reproduc@nd, fara adresa ?n comunicare fraze auzite ?nt@mplator, de unde si denumirea
tulburarii de Dlimba4 ?n banda de magnetofonD, sau Dlimba4 de papagalD.
Dezvoltarea somato-endocrina a copilului autist este buna, privirea inteligenta, dar impresia pe
care o lasa ?n 4ur este de insuficienta psihica, hipoacuzie, bizarerie %.1hiran, 1<<;&. !nsuficienta psihica
este aparenta desi o parte din ei pot asocia un retard usor&, la fel si hipoacuzia este consecinta
dezinteresului general pentru informatia din 4ur. Autistul reactioneaza ?nsa, la zgomote de intensitate mica,
fosnit si manifesta interes pentru muzica clasica.
"aracterul bizar al comportamentului ?i confera caracteristica psihotica. Kocurile sunt stereotipe,
repetitive, lipsite de creativitate mers pe v@rfuri, ?n cerc, privindu-si m@inile, 4oc de lumini si umbre, 4ucarii
zgomotoase, grimaserii&. - nota dominanta a comportamentului lor este preocuparea pentru imuabil, pentru
<5
neschimbarea ordinii e0terioare a lucrurilor. - parte dintre copiii autisti manifesta preferinta pentru un
anumit obiect, care ocazional poate fi o 4ucarie. Adesea acest obiect are caracteristici senzitive si copilul ?l
gaseste atragator o c@rpa, o batista&. (esping animalele de plus, sau papusile, pentru ca ?n mintea lor se
produce ceva ce indica asemanarea cu realitatea/ animale si oameni ,heorL of $ind&. 2orma prevalenta de
4oc este cea senzorimotorie, ?n care, atentia copilului se ?ndreapta spre parti din obiecte si nu spre ?ntreg. De
e0emplu, autistii ?si lipesc urechile de locul unde se aude zgomotul ?n momentul pornirii unui aspirator,
fara a fi interesati de celelalte componente ale lui.
Diagnosticul autismului, ?n conformitate cu sistemul american de clasificare DS$-!% se bazeaza
pe/
A. Prezenta a sase sau mai multi itemi de la 1&, 5&, 6&, sau cel putin doi de la 1&, sau c@te unul
de la 5& si 6&.
1. Anrautatirea calitativa a interactiunilor sociale, manifestata prin doua din urmatoarele/
a. ?nrautatire marcata ?n folosirea comportamentului nonverbal, cum ar fi contactul ochi ?n ochi,
e0presie faciala, gesturi acompaniatoare ale relationarii interumaneB
b. esecul ?n a realiza o relatie apropiata cu nivelul de dezvoltareB
c. bloca4 spontan ?n cautarea placerilor, sau a contactului cu alti oameni de e0emplu, bloca4 ?n a
arata interes pentru anumite obiecte&B
d. bloca4 ?n reciprocitatea emotionala si sociala.
2. Anrautatirea calitativa ?n comunicare, manifestata prin unul din urmatoarele/
a. ?nt@rziere sau bloca4 ?n dezvoltarea limba4uluiB
b. ?n cazurile cu limba4 adecvat, ?nrautatire marcata ?n abilitatea de a sustine sau de a imita o
conversatieB
c. folosirea stereotipa si repetitiva a limba4uluiB
d. bloca4 al capacitatii de 4oc, corespunzator nivelului de dezvoltare.
3. Patternuri behavioriste restrictive, stereotipe de intensitate si activitate manifestate prin
urmatoarele/
a. preocupari stereotipe, anormale ?n intensitate si orientareB
b. rutina, ritualuri morfofunctionale, infle0ibilitateB
c. manierisme motorii repetitive si stereotipe tremor si miscari ale m@inilor, sau miscari ale
?ntregului corp&B
d. preocupare persistenta fata de unele obiecte.
3. Ant@rzierea si functionarea anormala ?n urmatoarele domenii cu ?nceput la apro0imativ 6 ani/
1. !nteractiuni sociale.
5. )imba4 utilizat ?n comunicarea sociala.
6. Kocuri simbolice si imaginative.
". .u poate fi atribuit diagnosticului de sindrom (ett sau tulburarilor dezintegrative ale copilariei.
Diagnostic diferential. Din cauza ca autismul este o tulburare de dezvoltare heterogena
diagnosticata pe baza unui model al deficitelor, diagnosticul se pune pas cu pas, descoperind ce
comportamente pot fi puse pe seama unor e0plicatii alternative, cum ar fi handicapul mental profund,
surditatea sau negli4area severa, ulterior stabilind daca trasaturile ramase ale conduitei copilului corespund
cel mai bine cu autismul, sau cu o alta tulburare pervaziva de dezvoltare (utter, 1<<7&. "lasificarile
multia0iale ca !"D-1# si DS$ !% sunt alcatuite pentru a atinge acest scop, cu recunoasterea e0plicita a
necesitatii de a considera ?n fiecare caz nivelul intelectual, ?nt@rzierile de dezvoltare specifice, alte tulburari
psihotice si factorii psihosociali.
Pentru a stabili diagnosticul diferential al autismului, avem nevoie de/
1. Determinarea nivelului cognitiv al copilului non verbal si verbal&B
5. Determinarea abilitatilor lui de limba4B
6. Stabilirea corespondentei comportamentului copilului cu/ - v@rstaB
- v@rsta mentalaB
- v@rsta verbala.
7. "onsiderarea problemelor speciale ?n domeniile/ - abilitatilor socialeB
- 4oculuiB
- comunicariiB
- altor comportamente.
8. !dentificarea oricaror probleme medicale.
9. "onsiderarea altor factori psihosociali relevanti.
<6
De cele mai multe ori este esential sa se reg@ndeasca cronologic, daca a e0istat sau nu o perioada
de dezvoltare normala, care ?ntinsa p@na dupa v@rsta de 6 ani, ridica posibilitatea diagnosticului de mutism
electiv, tulburari dezintegrative, sau schizofrenia copilului.
$utismul electiv, intra ?n diagnostic diferential cu autismul prin retragere sociala, lipsa de raspuns
la solicitari. .u e0ista ?nsa, ?n aceasta situatie, anormalitatile specifice de limba4 asociate autismului, fiind
posibile doar ?nt@rzieri de limba4 si unele disartrii. "opiii cu mutism electiv prezinta 4oc spontan creativ,
poarta conversatii cu persoane cunoscute, se ataseaza si interactioneaza verbal cu membrii familiei, arat@nd
reciprocitate sociala fata de unii oameni.
,ulburarile limba4ului receptiv-e0presiv. *0ista un grup de copii cu tulburari severe de limba4
receptiv care pot avea ecolalie imediata, tulburari de socializare, uneori chiar 4oc imaginativ limitat. De cele
mai multe ori e0ista ?nsa, interactiuni sociale reciproce, relatii cu prietenii si membrii familiei, o larga
varietate de interese care ?i diferentiaza de copiii autisti.
Deprivarea psiho-sociala severa trebuie luata ?n considerare atunci c@nd dezvoltarea copilului a
fost neobisnuita de timpuriu. .u e0ista dovezi ca ne?ncadrarea ?n colectivitatea de prescolari sau un babL-
sitter nestimulant ar contribui la aparitia autismului. Dar copiii care au e0perimentat o negli4are severa
prezinta ?nt@rzieri ale limba4ului, comportament social anormal, uneori chiar stereotipii motorii. Acesti
copii nu au, ?n general, dificultati legate de ?ntelegerea limba4ului, sau esec ?n a utiliza limba4ul pe care-l au
?n comunicarea sociala SHuse, 1<;7&.
(etardarea mentala severa p@na la profunda, ca si ?n cazul autismului, se ?nsoteste de ?nt@rzieri
specifice, aditionale, ?n ?ntelegerea limba4ului, ?n interactiunea sociala si 4oc, dar e0ista mai multa
reciprocitate sociala si comunicare spontana directionata. Pentru copiii cu retard profund este dificil de
apreciat daca activitatile lor sunt deviate, sau doar foarte sever ?nt@rziate. $ulti copii cu retard moderat si
?nt@rzieri aditionale de limba4 beneficiaza de aceleasi strategii educative ca si copiii cu autism, de aceea
e0ista tendinta de a fi inclusi ?n aceasta categorie de diagnostic.
Schizofrenia cu debut ?n copilarie sau adolescenta. "opiii cu schizofrenie nu prezinta
anormalitatile de limba4, sau dificultatile de ?ntelegere a limba4ului specifice autistilor. "antor 1<;5& a
descris un patern particular de debut timpuriu al schizofreniei la copiii cu hipotonie, contact vizual bun,
prezenta tulburarilor de g@ndire, a delirelor si halucinatiilor, av@nd adesea antecedente familiale de
schizofrenie. Schizofrenia are o evolutie particulara, cu decompensari psihotice periodice urmate de
instalarea semnelor de deficit psihic. %@rsta debutului este diferita.
Alte tulburari pervazive de dezvoltare. Autismul atipic se diferentiaza de forma tipica a autismului
prin v@rsta debutului dupa 6 ani& si prin esecul de a satisface cele trei criterii esentiale de diagnostic
alterarea interactiunii sociale, a capacitatii de comunicare, comportament stereotip, repetitiv&. "el mai
frecvent asociaza un retard psihic cu coeficient intelectual sub 8# si tulburari specifice de dezvoltare a
limba4ului de tip receptiv.
Sindromul $ett, debuteaza ?ntre :-57 de luni, dupa o dezvoltare normala, urmata de pierderea
abilitatilor motorii si a vorbirii, asociata cu ?ncetinirea cresterii perimetrului cranian. A fost descris numai la
fete, suger@nd ipoteza e0istentei unei mutatii dominante legate de cromozomul = ]chesson, 1<<:&. 3oala
evolueaza cu degradare progresiva, astfel ca ?n perioada de adolescenta apar atrofii spinale cu inabilitati
motorii severe, crize epileptice si handicap mental sever.
'sihozele organice dezintegrative au fost descrise de +eller si $ahler cu debut ?ntre v@rsta de 6-9
ani, dupa o dezvoltare normala, cu debut aparent infectios, pierderea semnificativa a achizitiilor anterioare
pe parcursul c@torva luni, regresie a limba4ului, pierderea controlului sfincterian, deteriorarea controlului
motor.
Sindromul Asperger presupune e0istenta unor anomalii ?n domeniul relatiilor sociale, dar cu nivel
intelectual bun si pastrarea capacitatii de comunicare verbala normala. "omportamentul general are
caracter stereotip, restrictiv, iar ?n perioada timpurie a adolescentei ?mbraca forma unor comportamente
psihotice. An ciuda intelectului lor bun, randamentul scolar este slab, par ?ncovoiati de gri4i, ne?ndem@natici,
nesiguri, echipati cu slaba capacitate de relationare sociala, cu o permanenta preocupare pentru abstract.
Apare ?n ma4oritatea cazurilor la baieti acompaniat de un evident infantilism somato-endocrin 1hiran,
1<<;&.
Examinare medicala si investigatii paraclinice. Scopul e0aminarii medicale este acela de a
asigura o abordare generala a statusului neuropsihic al copilului, de a ne asigura ca eventualele probleme
medicale sau dentare descoperite carii dentare, to0icitatea medicamentoasa&, nu contribuie la dificultatile
copilului.
<7
,estarea auditiva sistematica pentru toti copiii cu ?nt@rzierea limba4ului, e0aminarea acuitatii
vizuale, daca vederea este incerta, sunt e0aminari obligatorii. !storicul sarcinii, al bolilor cu posibila
componenta neurologica trebuie luate ?n considerare, ca si antecedentele familiale de ?nt@rziere ?n
dezvoltare, de tulburari de ?nvatare sau de limba4, boli somatice sau psihice. Se efectueaza o abordare
neurologica standard, incluz@nd e0aminarea pielii pentru evidentierea sclerozei tuberoase. De c@te ori
e0ista dubii ?n directia unui diagnostic diferential se fac investigatii adecvate, consult@ndu-se un specialist
?n domeniu.
Evolutia. $a4oritatea copiilor autisti sunt identificati de parintii lor datorita unor anormalitati sau
?nt@rzieri aparute ?n al doilea an al vietii, de regula simptomatologia este manifesta ?n 4urul v@rstei de 6#-69
luni, ?n contrast cu tulburarile schizofreniforme, care se dezvolta mai t@rziu. 1radul de instructie al
parintilor, e0istenta ?n familie a unui copil mai mare, sunt factori care afecteaza abilitatea parintilor de a
recunoaste anormalitatile de dezvoltare timpurii tipice pentru autism, astfel ?nc@t v@rsta debutului poate fi
deseori, v@rsta recunoasterii, mai mult dec@t debutul actual al simptomelor.
)a ?nceputul decadei a doua multi autisti sunt descrisi de parintii lor ca fiind mai fle0ibili si mai
directionati social. 'n mic procent al tinerilor autisti prezinta o regresie marcata a comportamentului si
ocazional, a achizitiilor cognitive, un procenta4 semnificativ prezent@nd o crestere a agresivitatii si a
tulburarilor de comportament.
,inerii autisti devin adulti foarte lent, probabil din cauza lipsei de independenta. 'nii adulti autisti
prezinta o ?mbunatatire comportamentala si sociala ?n ultima parte a decadei a treia si ?n prima parte a
decadei a patra. !ndivizii autisti cu handicap mintal sever necesita supravegherea situatiilor de viata si
munca pe parcursul ?ntregii vieti. An afara c@torva e0ceptii notabile, aproape toti autistii adulti necesita
a4utor ?n gasirea si pastrarea unei slu4be, ?n manevrarea responsabilitatilor si a cerintelor sociale. "@t de
independent va fi un adult autist cu handicap mintal mediu sau fara handicap, va depinde de resursele
comunitatii, de efortul si norocul membrilor familiei ?n cautarea unui plasament rezidential, de
caracteristicile subiectului ?n cauza (utter, 1<<7&. 'neori au fost observate la adultii autisti tulburari
depresive, altii au dezvoltat tulburari obsesionale.
Farborg si $ouridsen 1<<:& descriu o dezvoltare remarcabila la un pacient care a ?nceput sa fie
mai deschis afectiv fata de familie ?ncep@nd cu v@rsta de 5# de aniB el a studiat literatura, psihologia,
psihiatria si astronomia. Stia de diagnosticul lui de autism si putea descrie tot ce simtea c@nd era copil legat
de nevoia de a se izola. An acelasi studiu din cei 56 de pacienti urmariti longitudinal, doar unul a prezentat
?n mod cert, ?n evolutie semne de schizofrenie, iar altul auzea voci fara a avea si alte manifestari.
Prognostic. Autismul este cel mai usor de recunoscut ?n ultima parte a perioadei prescolare, ?n
4urul v@rstei de 7-9 ani. )a ?nceperea scolii multi prezinta o ?mbunatatire substantiala a comportamentului
social si a comunicarii, ?ntr-o maniera simplista. Adolescenta poate fi dificila din cauza agitatiei si a
agresivitatii. "ei mai importanti predictori ai evolutiei pe termen lung sunt nivelul cognitiv al copilului,
gradul disfunctiei limba4ului, nivelul functiilor adaptative ultimul aspect este mai important la copiii mici
nonverbali&. $area ma4oritate a copiilor cu [! sub 8# sau 9# vor ram@ne cu handicap sever si dependenti de
a4utorul altora ?n satisfacerea nevoilor lor zilnice. "ei cu retard mediu, care la v@rsta de 8 ani au un limba4
foarte limitat, pot prezenta o a4ustare sociala, dar evolutia buna este improbabila. "opiii cu o inteligenta
nonverbala normala si un limba4 comunicativ la v@rsta de 8 ani, dar cu o disfunctie medie a limba4ului
receptiv, au o sansa de 8# de a atinge un nivel bun al acomodarii sociale ?n viata adulta.
Pe l@nga coeficientul intelectual si limba4, nivelul comportamentului turbulent ?n particular
agresivitatea si conduitele repetitive pervazive&, au o anumita importanta prognostica. *ducatia, suportul
familial, interventiile comportamentale pot duce la diferente reale ?n evolutia sociala, dar nu pot ?nlatura
handicapul de baza.
Principii de tratament. ,erapia este concordanta cu cele cinci scopuri principale ale sale/
1. Structurarea unui comportament c"t mai apropiat de normal care sa cuprinda cele trei
domenii de activitate-cognitiv, limba4, socializare. Abilitatile de limba4 se vor obtine mai usor
?n cadrul unei interactiuni conversationale, ?ntr-un anume conte0t. .u se va cobor? la nivelul
de ?ntelegere si comunicare a copilului, ci va fi ?nvatat sa-si planifice perioade de timp pentru
interactiuni sociale structurate o 4umatate de ora pe zi&. (olul activ al parintilor este esential.
Ansusirea limba4ului nu urmareste competenta, ci utilitate sociala. )a cei care nu vorbesc, se
pune accentul pe ?ntelegere, si nu pe capacitatea de e0presie. 'neori comunicarea prin semne
pregateste terenul comunicarii verbale de mai t@rziu.
5. Stimularea copilului autist sa !nvete, sa achizitioneze Pentru a putea introduce copilul ?n
viata sociala el trebuie sa prefere interactiunea cu alte persoane, ?n locul activitatilor lui
<8
rutiniere. ,inerea c@t mai mult ?n brate, m@ng@ierea, pare a fi un pas preliminar ?n acest scop.
2iind lipsit de autodirectionare, sarcina de ?nvatare a copilului autist, ar putea fi fragmentata
?n o serie de pasi marunti pe care sa-i parcurga planificat, fiind permanent premiat pentru
succesul cu minim de erori.
6. $educerea rigiditatii si stereotipiei comportamentale $arile schimbari presupun si aici
programarea unor pasi mici, fiecare dintre ei planificati din timp, astfel ?nc@t sa fie acceptati
de copil ca nemodific@nd modelul general ?ntr-o maniera evidenta. Stereotipiile tind sa fie
ma0ime ?n pat, leagan, mediu e0tern nestimulativ, de aceea este de dorit sa se mentina copilul
?n 4oc activ, stimularea senzoriala fiind foarte eficienta.
7. Eliminarea comportamentelor maladaptative nespecifice crize de furie, agresiune, urinatul ?n
pat&. Pe l@nga diferite procedee de psihoterapie comportamentala, se recurge la interventii
farmacologice, fara a e0ista o medicatie specifica autismului. .eurolepticele pot reduce
agitatia, tensiunea, hiperactivitatea, cel mai bine tolerat ram@n@nd +aloperidolul, ?n doze mici.
$edicamentele stimulatoare sunt contraindicate din cauza efectului lor de a favoriza
stereotipiile. +ipnoticele au efect pozitiv ?n tulburarile de somn, dar duc rapid la fenomene de
obisnuinta. *le se pot utiliza ?n starile de criza si la ?nceputul programului terapeutic.
8. Ameliorarea tensiunii familiale. Parintii si fratii copilului autist se anga4eaza ?n efortul
terapeutic ca si coterapeuti, ?n scopul de a fi ?nvatati cum anume sa actioneze pe termen scurt
si lung. )a toti membrii familiei se va acorda atentia cuvenita sentimentelor de culpabilizare,
depresiei, tendintei de re4ectare, resentimentului de a avea un copil cu handicap. "onsilierea
genetica se impune. 2amilia va fi a4utata social conditii corecte de locuit, facilitati de
vacanta, a4utor financiar, asistenta stomatologica, facilitati educationale speciale&.
Aspecte psihosociale legate de adolescentii autisti. *0ista variatii largi ale modelului
comportamental si ale abilitatilor acestor tineri. )a un capat al scalei, unii se schimba at@t de putin ?nc@t ?i
poti recunoaste peste ani, ?n ciuda modificarilor somatice, dupa privire, relationare, cautarea acelorasi
4ucarii c@nd intra ?n cabinetul de consultatii, aceleasi gesturi, confrunt@ndu-se cu aceleasi probleme ca ?n
copilarie. )a cealalta e0trema, unii adolescenti pot progresa at@t de mult, ?nc@t pot fi educati si par sa se
apropie de o viata aproape independenta ca adulti. Pentru acestia din urma, Dcriza de adolescentaD va avea
puncte comune cu cea a tinerilor cu o dezvoltare psihica normala, dar se vor suprapune dificultati speciale
care se nasc din dizabilitatile autiste.
"ei mai multi dintre copiii autisti cu dizabilitati multiple prezinta o e0acerbare a
comportamentului dezadaptat, slab ancorat ?n real, ?ncep@nd cu pubertatea. Schimbarile fiziologice din
aceasta perioada, cresterea staturala, aparitia caracterelor se0uale secundare, induc modificari psihologice.
S-a observat, chiar si la cei care au tulburari severe mai ales ?n sfera relationarii sociale, ca adolescenta
aduce opozitia ?n acceptarea autoritatii adultului si hotar@rea de a nu ceda ?n relatia cu acesta. )a
adolescentii autisti cu abilitati limitate, aceasta atitudine de opozitie se poate concretiza prin violenta,
agresivitate si alte comportamente nedorite caracteristice ?n special primilor ani. Devine acum o problema
deosebita pentru parinte rezistenta ?n fata violentei propriului copil, devenit acum mai mare, mai puternic,
si ceea ce este mai grav, constient de acest lucru. "onfruntarile directe parinte-copil, folositoare ?n
copilarie, sunt de evitat la v@rsta adolescentei.
)a fel ca ?n copilarie, programul zilnic trebuie organizat, prevazut, prezentat ?n forma vizuala, at@t
acasa c@t si ?n spitalul de zi, sau scoala cu profil special, ?n care se poate gasi la un moment dat adolescentul
autist. De data aceasta ?nsa, activitatile, cerintele adresate t@narului, se a4usteaza ?n functie de v@rsta,
interese, atitudini.
*levii care urmeaza scoli speciale ar putea ram@ne ?ntr-o astfel de forma de ?nvatam@nt p@na la
ma0im 1< ani, programul educational fiind ?n asa fel planificat ?nc@t sa a4ute la dezvoltarea abilitatilor
indispensabile vietii unui adult. De mare valoare ?n acest sens este cooperarea ?ntre familie si unitatea de
instructie, ?n organizarea unor activitati care sa nu solicite comportamente complet diferite.
"onduita neadecvata apare mai rar daca individul este permanent ocupat cu ceva. Adolescentii cu
tulburari autiste, la fel ca toti adultii tineri, tind sa-si piarda interesul pentru activitatile copilaresti, dar cei
cu tulburari mai severe nu prezinta preocuparile obisnuite ale v@rstei, nu gasesc ocupatii constructive pentru
ei ?nsisi. Aici intervine rolul medicului eventual parinti, profesori& care trebuie sa descopere ?nclinatiile
subiectului. "omputerele i-ar putea fascina. Pictura, sculptura, modelatul ?n lut, tesutul, gradinaritul, munca
?n gospodarie, ar putea fi placute pentru unii si ?ntr-o atmosfera de cooperare s-ar gasi ceva adecvat pentru
cei care devin adulti. An acest efort nou de orientare, suprasolicitare, se impune pastrarea aceluiasi control al
programului de fiecare zi, d@nd astfel adolescentului cu tulburare autista sentimentul de siguranta, pe l@nga
<9
o gri4a permanenta pentru starea lui de sanatate. $entinerea echilibrului unei astfel de balante nu este deloc
o sarcina usoara pentru apartinatori.
Dezvoltarea se0uala.
Pubertatea nu este de obicei ?nt@rziata la copiii cu autism, desi ei par adesea mai mici dec@t v@rsta
cronologica. !nteresul pentru aspectele sociale ale relatiilor dintre se0e necesita limba4, ?ntelegere, e0plicatii
particulare la care nu au acces cei mai multi dintre adolescentii autisti care ram@n dependenti toata viata.
'nii dezvolta curiozitatea !n raport cu corpul lor sau al altora si pot ?ncerca sa-l atinga, sa priveasca ?ntr-o
maniera inadecvata sau chiar sa dezbrace alti copii. *ste necesara oprirea imediata a acestor practici, dar
fara e0teriorizarea emotiilor negative. "ei mai multi descopera, mai devreme sau mai t@rziu, cum sa se
masturbeze. (egula care trebuie impusa acum este acceptarea acestui fapt, dar numai ?n intimitate, regula
stabilita cu calm, claritate, fara m@nie.
4enarha apare, de obicei, la aceeasi v@rsta cu a altor fete. $a4oritatea par sa accepte acest lucru
destul de usor. Probabil ca pentru o fata cu tulburare autista menstruatia este doar un eveniment ine0plicabil
?n plus ?ntr-o lume confuza. *a trebuie ?nvatata acum rutina de a schimba tampoanele regulat. 'neori,
adolescenta poate vorbi despre ciclul ei cu persoanele pe care le ?nt@lneste. Desi psihiatric acest lucru ar
putea fi privit ca o adoptare a unor atitudini deschise ?n raport cu faptele de fiecare zi, este absolut necesara
instruirea tinerei ?n sensul discretiei ?n legatura cu aceste probleme, e0ist@nd multe persoane care ar putea fi
socate, sau 4enate de subiect. )i se e0plica faptul ca pot face comentarii si pot ?ntreba atunci c@nd se afla
singure cu parintii, sau cu alti ?ngri4itori.
Antrebarile posibile legate de conceptie si nastere presupun un nivel rezonabil de dezvoltare a
limba4ului, astfel ca doar o mica parte din adolescentii autisti dependenti ?si vor solicita parintii ?n acest
sens. (aspunsurile se cer a fi la obiect, simple, pe ?ntelesul t@narului, cu includerea ?n discutie a regulilor
pentru comportamentul acceptat social ?n situatia data.
'nii adolescenti cu tulburari autiste sunt naiv de prietenosi cu oricine si usor de condus spre a fi
abuzati sexual. 'nele fete sunt atrase de barbati si pot manifesta o afectiune nediscriminatoare. Parintii
sunt, evident, ?ngri4orati de pericolele imediate si de consecinte, de aceea sunt obligati sa supravegheze
atent fetele dependente, evit@nd relatiile se0uale ?nt@mplatoare. Daca se anticipeaza posibilitatea unor
contacte de acest gen, se ia ?n considerare prescrierea anticonceptionalelor sau a altor masuri contraceptive.
.u se pierde din vedere faptul ca si baietii autisti pot fi vulnerabili la abuzurile se0uale.
Adolescentii autisti cu forme clinice mai putin exprimate poseda un limba4 si abilitati
nonverbale la un nivel aflat la limita inferioara a mediei. !ndiferent de istoricul timpuriu al acestor autisti,
se a4unge ?n adolescenta la un tablou psihic ce respecta ma4oritatea caracteristicilor descrise de Asperger.
Sistemele actuale de clasificare !"D 1# si DS$ !% au ca si criteriu esential pentru sindromul
Asperger absenta ?nt@rzierii ?n dezvoltarea limba4ului si a altor abilitati adaptative. An practica clinica, ceea
ce determina ?nsa necesitatile fiecarui individ, este modelul curent de comportament, mai mult dec@t
istoricul timpuriu. )a v@rsta adultului t@nar este important sa recunoastem un pacient care prezinta o
tulburare autista continua, sa evaluam nivelul si modelul abilitatilor, si nu neaparat sa determinam carui
subgrup apartine. Problemele care se ivesc ?n aceasta perioada tind sa fie legate de 7 preocupari particulare/
dorinta de independenta, constiinta crescuta a dizabilitatii, nevoia prietenilor si a relatiilor se0uale,
presiunea e0amenelor scolare sau legate de orientarea profesionala.
1. Dorinta de independenta .
!ndiferent de nivelul ?ndem@narilor, adolescenta este asociata cu cresterea somatica, a fortei fizice
si a afirmarii de sine. "ei care sunt mai abili doresc libertatea pe care o au toti cei de v@rsta lor, chiar daca
sunt naivi, imaturi si lipsiti de ?ntelepciune. 2ara a putea ?ntocmi o lista se reguli, aceasta libertate trebuie
pregatita cu multi ani ?nainte, dar timpul tot va fi insuficient pentru a acoperi toate situatiile posibile cu care
oamenii se ?nt@lnesc ?n viata. De aceea, parintii se vad nevoiti sa accepte anumite riscuri, fiind obligati, la
un moment dat, sa precizeze regulile de conduita din afara casei, pe c@t posibil de clar, ?nvat@nd t@nara
persoana unde sa se ?ntoarca pentru a4utor ?n caz de urgenta.
'neori adolescentii autisti, mai ales cei care se apropie de modelul descris de Asperger, au
tendinta de a-si ?nvinovati parintii pentru toate necazurile lor, ?n ciuda dragostei si a gri4ii deosebite pe care
le-au purtat-o de-a lungul copilariei. *i pot gasi motive triviale sau bizare pentru ostilitatea ?mpotriva
parintilor. Asemenea acuzatii pot face ca parintii sa se simta vinovati, chiar daca stiu ca sunt irationale.
Solutia ar fi ca parintii sa fie calmi, refuz@nd sa fie atrasi ?n argumentarea si 4ustificarea actiunilor lor. Daca
ostilitatea devine intensa si nu poate fi rezolvata, trebuie gasita o forma de integrare sociala departe de casa.
'n procent mic din adolescentii autisti cu abilitati mai bune, sunt at@t de hotar@ti sa aiba propriul
lor drum, ?nc@t devin dominatori, restul familiei nemaiav@nd viata sa proprie. *i sunt obligati sa se
<:
acomodeze unei e0istente ciudate, repetitive, pentru a evita violenta si comportamentul agresiv. - data
instalata o astfel de situatie, singura solutie pentru parinti este sa ceara a4utorul serviciilor sociale si a celor
psihiatrice.
Asperger a notat faptul ca indivizii care prezinta sindromul pe care l-a descris tind sa fie puternic
atasati de propria casa. Atasamentul pentru mediul ambiant ne?nsufletit este mai pregnant dec@t cel pentru
familie. De aceea se a4unge la neplaceri serioase la parasirea domiciliului, chiar si pentru o noapte, cu at@t
mai mult pentru o vacanta. *ste parado0al ca dorinta de independenta personala a acestor tineri, poate fi
combinata cu refuzul de a parasi casa familiala. Acest atasament particular poate face vacantele un cosmar
pentru ?ntreaga familie.
5. "onstiinta dizabilitatii
*ste greu de precizat c@t de constienti sunt copiii de tulburarile lor. *i se afla ?ntr-o stare de stress
intens c@nd sunt frustrati sau cunfuzi din cauza mediului. "opiii mai abili sunt capabili de introspectie ?n
momentul ?n care devin adolescenti. )orna Fing 1<<:& da e0emplul unui baiat care ?si e0prima trairile ?n
maniera personala, trist, c@nd esua ?n realizarea unor sarcini/ D.u pot sa o fac. .u am creier.D si al unei
fetite de 17 ani care si-a ?ntrebat mama/ D$ama, c@nd m-a facut Dumnezeu, de ce nu m-a facut corectED.
Desi vor sa stie de ce sunt diferiti de fratii lor, unii adolescenti autisti accepta situatia fara sa devina
tensionati, altii ?nsa sunt nefericiti, depresivi, iar altii ?ncearca sa se apere neg@nd e0istenta problemelor
personale si devenind agresivi la atingerea subiectului.
,inerii care accepta situatia fara nici o gri4a sunt cei mai norocosi si se traieste cel mai usor cu ei.
"ei care reactioneaza prin stress au nevoie de suportul familiei si al celorlalte persoane cu care vin ?n
contact apropiat. -cazional, adolescentii cu tulburari autiste care sunt preocupati de ei ?nsisi, vor face ceva
neadecvat pentru a-si depasi neputinta. 'n astfel de t@nar a decis brusc ca si-ar ?mbunatati starea de
sanatate daca ar alerga, asa ca a luat startul prompt si a fugit Hilometri ?ntregi pe o vreme foarte rece,
?mbracat doar ?n tricou si pantaloni. A fost gasit epuizat, la mare distanta de casa. .eput@ndu-se prevedea,
este greu de prevenit acest tip de comportament impulsiv. *ste trist faptul ca nu-i putem prote4a pe acesti
adolescenti prin a le spune deschis ca au probleme particulare, care nu sunt ?mpartasite de ma4oritatea
oamenilor. Putem ?nsa contrabalansa defectul daca ne aplecam asupra talentelor unui astfel de t@nar,
pretuindu-le si accentu@ndu-le. Ar fi chiar de a4utor sa li se precizeze, asa cum a procedat Asperger, ca
e0ista multi alti oameni ca ei, unii reusind sa acumuleze mult ?n domeniul artei. )a ?ntrebarea posibila daca
au o boala mintala, este mai aproape de adevar sa li se e0plice ca problema de baza nu este o boala, ci un
tip diferit de organizarea creierului, care are avanta4e, dar si dezavanta4e. Se poate sublinia eventual faptul
ca fiecare om este dotat pentru a face anumite lucruri, si mai putin dotat ?n alte directii. Ar fi poate de a4utor
sa li se spuna ca cei din 4ur ?i admira sau invidiaza& pentru talentele speciale pe care le au.
"el mai greu este de lucrat cu adolescentii care neaga orice dizabilitate, chiar daca este evident ca
sub aceasta aparenta, ei sunt constienti de ele si nefericiti. Singurul mod de actiune este acela de a nu spune
nimic, dar de a fi pregatiti sa dam a4utor, daca si c@nd individul arata ca are nevoie.
6. Prietenii si relatiile interse0uale.
$ulti pacienti nu sunt preocupati de faptul ca nu au prieteni, altii realizeaza ca au mari dificultati
de relationare interpersonala si rezolva problema prin decizia de nici nu ?ncerca. $a4oritatea sunt ?nsa
foarte constienti de inabilitatea lor de a lega prietenii sau de a le mentine daca le-au ?nceput cumva.
"apacitatea lor de a mentine scopul si natura unei prietenii este adesea limitata. )e lipseste cunoasterea
instinctiva despre modul cum se face primul pas pentru a fi acceptati de altii. Daca ?ncep o relatie, sunt
incapabili sa dea si sa primeasca emotional, put@nd avea pretentii inadecvate de la cealalta persoana.
"a si ?n alte sfere ale vietii, adolescentii cu tulburari autiste trebuie ?nvatati despre regulile de baza
ale interactiunii sociale cu cei de v@rsta lor, reguli care nu sunt usor de impus. !ntegrarea ?n anumite cluburi
sau grupuri poate fi o sursa de placere si un a4utor ?n efortul de socializare. !ne0istente practic la ora actuala
la noi ?n tara, ideal ar fi ca fiecare grup sa alimenteze interesele individului ?n cauza. "luburile a0ate, de
e0emplu, pe observarea trenurilor, ?i pot atrage pe cei fascinati de acest lucru. )a fel, cluburile de sah sunt
e0celente pentru cei entuziasti fata de acest 4oc. "luburile sociale care nu au un scop particular sunt mai
putin eficiente, pentru ca prieteniile ?ntre membrii unui grup se stabilesc pornind de la personalitati si
interese similare. An asemenea cazuri, ei tind sa-si vorbeasca despre subiectul lor particular, recit@nd fericiti
liste cu numere de trenuri sau detalii ale 4ocului de sah, fara a crea un adevarat schimb conversational
)orna Fing,1<<:&.
Dorinta de a avea un prieten sau o prietena este motivata la autisti de nevoia de a copia ceea ce
face ma4oritatea celor de v@rsta lor, si nu de nevoia unei relatii emotionale. 'nii a4ung sa-si ?ntrebe parintii
sau profesorii daca e0ista carti care sa ?i ?nvete cum sa-si faca parteneri si cum sa vorbeasca cu ei. 2etele nu
<;
sunt foarte selective, dar baietii au adesea pretentii specifice ?n legatura cu o persoana de se0 feminin, cum
ar fi parul blond si ochii albastri. De cele mai multe ori, daca un adolescent autist gaseste o prietena, ea
pune capat relatiei ?n scurt timp pentru ca realizeaza c@t este el de ciudat, de st@ngaci ?n societate si c@t este
de putin constient de nevoile ei emotionale sau practice. A4utorul nostru ar fi real daca le-am asigura, at@t
c@t este posibil, suportul emotional, punct@nd faptul ca multi oameni duc o viata satisfacatoare fara a avea
un partener se0ual. Pe l@nga supravegherea permanenta, ar trebui ferm descura4ata manifestarea
nediscriminativa a afectiunii sau ?ncura4area naiva a contactului fizic, cum ar fi atingerea sau m@ng@ierea.
Daca, din anumite motive, o fata este vulnerabila si nu poate fi supravegheata tot timpul, sunt necesare
masuri de contraceptie.
7. Presiunea e0amenelor.
- parte din adolescentii cu tulburari autiste mai abili urmeaza scoli obisnuite sau speciale. 'nii se
descurca destul de bine, altii urmeaza restul clasei ?n cursul primar doar aparent, pentru ca se folosesc de
memoria lor mecanica foarte buna. *ducatia secundara impune o ?ntelegere adecvata a ceea ce se ?nvata,
abilitatea de a face cone0iuni, de a trage concluzii, mai mult dec@t simpla memorare.
"@nd ?ncep pregatirile pentru e0amene, unii elevi cu tulburari autiste e0perimenteaza un nivel
ridicat de stress, prezent@nd refuz scolar, rezultate slabe, tulburari depresive. 2oarte putini se mai pot
?ntoarce la educatie dupa un astfel de eveniment.
Diagnosticul timpuriu, evaluarea corecta a nivelului de abilitati ale copilului si plasarea ?n scoala
cea mai potrivita, a4uta la evitarea problemelor generate de presiunea e0amenelor. "@nd acestea se apropie,
supravegherea si observarea atenta din partea profesorilor si a parintilor, duce la detectarea precoce a
tulburarilor. Se impune prezenta unui e0aminator cunoscut, iar locul e0aminarii sa fie separat de al
celorlalti, prefer@ndu-se retragerea din procesul instructiv, dec@t sa se riste o cadere psihica.
S'$A(
En conformitate cu IC(-56 0#orld +ealth 2rganisation, 5;;=1 si (S4-I7 0American 'sDchiatric
Association, 5;;?1, trei domenii de activitate perturbate sunt esentiale pentru diagnosticul de autism/
alterarea comunicarii verbale si a relatiilor interpersonale, comportament restrictiv, repetitiv, stereotip,
anormalitati care debuteaza !naintea v"rstei de >A de luni Aceasta entitate este mai frecvent intalnita la
baieti si face parte din &ulburarile pervazive de dezvoltare, alaturi de sindromul $ett si sindromul
Asperger



<<
SCHIZOFRENIA N COPILARIE SI ADOLESCENTA
OBIECTIVE
- 'rezentarea principalelor forme clinice de sciDofrenie intalnite in copilarie si adolescenta
Schizofrenia reuneste toate starile mintale patologice cu caracter evolutiv, care grupeaza un
ansamblu de simptome asociate, dominate de discordanta ideo-afectiva, incoerenta proceselor de g@ndire,
ambivalenta, autism, halucinatii, idei delirante, cu evolutie spre disociatie psihica, cu o grava dezorganizare
a personalitatii si deficit de integrare ?n ambianta $.)azarescu, 1<<6&. An conformitate cu sistemele de
clasificare actuale DS$ !% si !"D 1#&, criteriile de diagnostic ?n copilarie sunt aceleasi ca pentru v@rsta
adultului. Particularitatile v@rstei mici fac ?nsa ca, multe din tablourile psihotice sa nu satisfaca aceste
criterii de diagnostic, desi ?n timp, aceiasi pacienti dezvolta tablouri tipice de schizofrenie, progresiv cu
maturizarea lor. Schizofrenia cu debut precoce este o forma severa, asociata cu o dezvoltare cognitiva
far@mitata, la fel si dezvoltarea lingvistica si sociala, aparuta cu mult ?nainte de conturarea tabloului clinic
cu simptome psihotice K.(appot, 1<<;&.
$recventa se estimeaza la 1,8-7C 1# ### sub 15 ani F. 1reen, 1<;<&, iar la adulti de #,:-:,1C1
### #,;#U ?n medie&.
Etiopatogenie% Se vorbeste tot mai mult despre un model multicauzal ?n schizofrenie $.)Lon,
1<;<&/ predispozitie genetica vulnerabilitate a sistemului nervos central&, materializata gratie unei infectii
virale intrauterine care determina leziuni si modificari structurale la nivelul sistemului limbic si a
principalelor cone0iuni cu amigdala, formatia reticulara ascendenta, scoarta frontoparietala si prefrontala,
cu corpii striati. +ipofunctia cronica a lobului anterior cerebral determina compensator o hiperfunctie la
nivelul corpilor striati cu consecinta disfunctionala asupra sistemelor de transmisie noradrenergice,
serotoninergice, dopaminergice, histaminergice si colinergice, care se reflecta negativ asupra neocorte0ului,
hipotalamusului, talamusului, formatiunii reticulare ascendente, e0plic@nd dificultatile de prelucrare a
informatiei.
Ta/lou clinic. ,ulburarile apar ?naintea puseului acut psihotic, ?n faza prodromala si ram@n, ?n
ma4oritate, dupa puseul activ, ?n faza reziduala, ca simptome negative, defectuale. )a copil simptomele
pozitive din faza acuta sunt mai sarace, au caracter rudimentar, sunt mai putin conturate, fiind ?n
concordanta cu nivelul psihic de dezvoltare.
<aza prodromala ,ulburarile psihice anterioare debutului psihotic al schizofreniei apar ?n
copilaria mica, sau chiar de la nastere/ tulburari neurointegrative, deficiente ?n prelucrarea informatiilor din
mediu si ?n atentie, ?n activitatile neuromotorii si ?n adaptarea socialaB mediu familial deficient fie prin
modalitatea de comunicare cu copiii, prin stilul negativ de relationare, fie prin conflictualitateB personalitati
dizarmonice sau boli ale parintilorB personalitate premorbida deviata, copii interiorizati, cu discontrol
afectiv AsarnoI, 1<;9&. %@rsta minima a debutului este diferit apreciata/ 5 ani %rono, 1<;7&, 6-7 ani
AarHog, (ussel, 1<<7&, ?nainte de < ani "ampbel, 1<<1&. An e0perienta clinicii de profil din "lu4 nu e0ista
cazuri cu debut sub v@rsta de ; ani. Sub 15 ani ?n ;#U din cazuri debutul este insidios, cu o virare calitativa
a functionalitatii psiho-comportamentale, bizarerii, disfunctie perceptiva, tendinta la izolare si autizare,
ambivalenta, tulburari de g@ndire si afective.
<aza prepsihotica. An continuarea fazei prodromale se descrie faza prepsihotica, faza evolutiva
distincta a bolii. Pe fondul general al scaderii substratului emotional se ?ngusteaza interesele, scade 4ocul,
slabesc conduitele instinctuale, apar tulburari alimentare si de somn. *0presia copilului abatuta, suferinda,
?ncercanata, duce la concluzia parintilor ca ar e0ista o suferinta organica. !nvestigatiile pediatrice repetate
nu aduc suport acestei pareri. (andamentul general scade, se ?ngusteaza orizontul de preocupari, apar frici,
obsesii, actiuni obsesive, stereotipii. Poate apare teama DtransformariiD c@nd copilul afirma ca el este un
obiect si se comporta ca atare.
<aza acuta 0psihotica1 Pentru schizofrenia perioadei de latenta :-15 ani&, momentul intrarii ?n
faza psihotica este marcat de comportamente neasteptate, bizare, cu caracter impulsiv. 'lterior tabloul
clinic va primi fie un contur e0pansiv, fie unul restrictiv. Simptomatologia este diferita ?n functie de v@rsta-
?n faza productiva bolnavul vorbeste cu obiectele, solilocveaza, apare ecopra0ia, ?nclinatia spre rationare
morbida, tendinta spre fabulatie patologica si pseudodeliranta la scolar&. )a prescolar halucinatiile lipsesc,
fiind prezente perceptiile iluzorice si prelucrarea fantastica a acestora.
3leuler 1<9;& descrie ?n simptomatologia schizofreniei simptome fundamentale primare& si
simptome accesorii secundare&. Simptomele primare sunt tulburari ale asociatiilor ideative degradarea
1##
cursului g@ndirii, bara4 ?n g@ndire, stereotipii verbale, neologisme, g@ndire diri4ata, furtul g@ndirii,
rigiditatea g@ndirii, ambivalenta ideativa&, tulburari ale afectivitatii indiferentism, iritabilitate, impunerea
sentimentelor, paratimii, ambivalenta afectiva&, alterari ale functiilor comple0e ale psihicului consecutive
disociatiei autism, abulie, apatie, tulburari de personalitate&. Simptomele accesorii sunt psihice idei
delirante, halucinatii, iluzii, simptome catatonice, negativism, automatisme, impulsivitate, tulburari de
memorie, de limba4& si somatice/ variatii ponderale, limba saburala, hipoChipertermie, tulburari de tranzit
intestinal, ptialism, mericism&.
J.Schneider ?mparte simptomele schizofreniei ?n simptome de rangul ! sonorizarea g@ndurilor,
halucinatii auditive cu caracter contradictoriu sau de comentariu al comportamentului pacientului, idei de
influenta e0terioara, furt al g@ndurilor, bara4 ideativ, delir senzitiv de relatie, perceptie deliranta& si
simptome de rangul !! tulburarea proceselor asociative, tocirea si aplatizarea afectiva, alte tipuri de delir si
halucinatii persistente.
+.*L 1<8#& distinge simptome pozitive halucinatii, delire, bizarerii, depersonalizare, derealizare,
ambivalenta, inversiune afectiva, mentism, modificari de schema corporala, tulburari ale g@ndirii formale&
si simptome negative aplatizare afectiva, alterare atentionala, comportament dezadaptativ, abulie, apatie,
bradifemie, hipomnezie, scaderea interesului scolar, comportament stereotip, rigid&.
"roI a sugerat ca sunt doua tipuri mari de schizofrenie/ tipul ! dominat de simptome psihotice
pozitive, corelat cu o hiperactivitate determinata genetic a sistemelor neurotransmitatoare dopaminergice&
si tipul !!, dominat de simptome negative a fost considerat a fi determinat organic-complicatii perinatale
care au drept urmare o pierdere neuronala, vizualizabila prin metodele moderne de imagistica cerebrala&.
,ipul !! cu o crestere ?n timp a semnelor negative p@na la platou& a fost considerat non-familial sporadic&,
iar tipul ! o forma familiala de schizofrenie cu un curs episodic&.
'n model teoretic mai putin e0plicit a fost propus de Andreasen si -lsen. *i ?mpart schizofrenia ?n
tipurile pozitiv, negativ si mi0t, ca un model bipolar, ?n care ma0ima simptomelor pozitive si negative
ocupa poli opusi pe o scara comuna a simptomelor, pe c@nd cel mi0t ocupa aria dintre ele. S.Kens,
A.Korgen, 1<<7&.
$odelul conectionist Kens S., 1<<7& propune ideea ca anumite capacitati mentale reflecta un
anumit pattern global de activare a interactiunilor ?n ansamblul neuronilorB fiecare neuron are multiple
raspunsuri conte0t-dependente si intra ?n cooperari diferite cu alti neuroni ?n producerea diferitelor
continuturi mentale. Semnificatiile obiectelor ?n modelul conectionist, nu sunt reprezentari, tipare comple0e
de activitate printre numeroaselor unitati neuronale care compun reteaua P.Kosef, 3.Pierre, 1<<7B ).$iller,
S.3urns, 1<<8&. *0ista 6 consecinte intercorelate ale acestui model, care sunt relevante psihopatologic/ 1&.
"ontinutul constiintei, de e0emplu o idee deliranta, nu poate fi atribuit unei regiuni particulare a creierului,
nici nu poate fi conceput ca un semn al unei singure disfunctiiB 5&. Substratul oricarei activitati mentale este
inseparabil de separarea lui continua si este astfel ?nradacinat ?n istoria organismuluiB 6&. "reierul ca sistem
are capacitati de autoorganizare care sunt active ?n ?ntreaga lui viata. An aceasta conceptie simptomele
pozitive sunt considerate ca o cale prin care vulnerabilitatea autistica individuala mentine coerenta sa
interna amenintata si autonomia prin modificarea conte0tului fiintei lui fata de lume. De e0emplu,
transformarea prin iluzie, sau halucinatie/ aceasta noua forma a fiintei ?n lume este reflectia unei cai
particulare a relatiei cu lumea e0pusa de4a premorbid. *pisodul psihotic actioneaza ca o modificare
profunda a e0perientei e0istentiale, cu care pacientul trebuie sa se integreze ?n propria istorie, printr-o cale
care ?i permite sa mentina sensul autocontinuitatii. "onditia postpsihotica a unui pacient reflecta o
reorganizare a fiintei lui ?n lume. "eea ce +afner si $aurer desemneaza ca element postpsihotic Dcicatrice
psihologicaD este un produs bazat pe reorganizarea intercone0iunilor retelei neuronale la nivel clinic se
asociaza cu o crestere a semnelor negative secundare&.
.ici unul din modelele imaginate p@na ?n prezent nu sunt satisfacatoare din toate punctele de
vedere. Semnele pozitive si negative nu sunt independente unele de altele, corelatia dintre ele fiind mai
mica la pacientii cronici ?n stare deteriorata si mai mare la pacientii neinternati. An timpul episodului
psihotic e0ista o crestere a ambelor simptome pozitive si negative&, ambele descresc@nd ?n grade diferite
spre sf@rsitul episodului. .u e0ista dovezi ale unei ?mpartiri geneticeCnongenetice corespunzatoare ipotezei
lui "roI ?n originea schizofreniei. Studii intensive pe indivizi cu un risc genetic de schizofrenie indica
faptul ca atrofia cerebrala la adult este rezultatul interactiunii dintre riscul genetic si complicatiile
obstetricale, vulnerabilitatea genetica si complicatiile obstetricale contribuind la pierderi neuronale. 'nele
simptome negative apar de4a ?n stadiul premorbid, preced@nd declansarea psihotica - decompensarea
P.-ulis, %.$avreas, ".Stefanis, 1<<8&. An faza de remisie simptomele pozitive sunt fie absente, fie
sporadice, pe c@nd cele negative pot urma doua evolutii diferite/ unele descresc p@na la un nivel stabil,
1#1
altele pot apare sau creste ca o consecinta a episodului psihotic florid. 'nele pot fi corelate cu tratamentul
neuroleptic ".,.1ordon, 1<<7&. "omponentele apatiei si abuliei sunt/ diminuarea interesului si placerii,
diminuarea abilitatii de a simti, ?ngreunarea relatiei cu partenerii, negli4enta pentru propria persoana, lipsa
de perseverenta pentru un anumit scop, anergie fizica si are ca determinanti ipotetici accentuarea
trasaturilor vulnerabilitatii schizotipale mostenite, retragerea ?n aparare, depresie postpsihotica, efecte
secundare farmacologice, lipsa de stimulare psihosociala, dilatarea ventriculara cerebrala, disfunctia lobului
frontal. Autismul modalitatea particulara de relationare cu lumea, care este de4a ?n stare premorbida, se
accentueaza ?n timpul schizofreniei propriu-zise& nu poate fi considerat un simptom al modelului medical ?n
sensul ?n care icterul sugereaza o patologie a ficatului, dar se refera la o anumita schimbare a tiparului de
e0istenta umana. %ulnerabilitatea autistica se considera si ea a fi manifestarea unei stari de configuratie a
legaturilor interneuronale, formata istoric prin interactiunile dintre labilitatea specifica genetica si
influentele mediului. "aracteristicile comportamentului autist sunt observabile printre rudele schizofrenilor
ce nu vor dezvolta niciodata un episod de schizofrenie franca.
Schizofrenia grefata pe retard psihic, cu o frecventa mai mare la se0ul masculin, se caracterizeaza
prin debut la o v@rsta mai mica, ?n conditiile unor antecedente personale patologice dominate de suferinta
perinatala, sindrom microsechelar encefalopat, dismorfii, hipotrofie staturo-ponderala, heredo-colateral
e0ist@nd un procenta4 ridicat at@t al psihozelor, c@t si al ?nt@rzierii mintale la rudele de gradul !. ,abloul
clinic este marcat de denivelare suprapusa peste deficitul initial, aparuta insidios, greu de desprins un
anume nod cu semnificatie ?n delimitarea celor doua stari de anormalitate suprapuse ?ntr-o maniera
nefericita, ?ntr-un tablou sarac, dominat de grimaserii, bizarerii, comportament perturbat, incoerenta si
stereotipie, discontrol sfincterian. *volutia acestor cazuri, mai greu de recunoscut si tratat, este, ?n general,
nefavorabila.
5ncadrarea no.ografica a schizofreniei ?n raport cu !"D-1# se face cu usurinta pentru v@rsta
pubertatii si a adolescentei, dar pentru cei mai mici, particularitatile dezvoltarii cognitive, insuficienta
e0perienta de viata, limita redusa dintre real si imaginar, incapacitatea de introspectie, posibilitatile de a
reactiona la boala, de a-si e0prima dezechilibrul prin limba4, confera simptomatologiei un grad mai
estompat, deseori greu de diferentiat de defectivitatea care poate coe0ista. "apitolul 25# Schizofrenia
include ca fenomene psihopatologice mai importante/ ecoul g@ndirii, g@ndurile impuse, zborul si divulgarea
g@ndirii, perceptia deliranta, ideile delirante de control, influenta sau pasivitate, halucinatiile ?n care voci
vorbesc sau discuta despre subiectul respectiv la persoana a treia, tulburarile cursului g@ndirii si simptomele
negative. *volutia tulburarilor schizofrenice poate fi continua, episodica, cu aparitia unui deficit progresiv
sau stabil, sau poate comporta unul sau mai multe episoade urmate de o remisie completa sau incompleta.
Subcapitolul 25#.# Schizofrenia paranoida cuprinde acea forma caracterizata prin prezenta ideilor delirante
relativ stabile de persecutie, ?nsotite de halucinatii auditive, adesea cu caracter terifiant. Personalitatea
ram@ne multa vreme nemodificata, demersul este cronic, debutul se plaseaza ?n adolescenta. 2 5#.1
Schizofrenia hebefrenica este caracterizata prin prezenta unei perturbari afective, idei delirante, halucinatii
fragmentare, fara caracterul terifiant din forma paranoida, aparute pe fondul unei bune dispozitii si d@nd
impresia ca bo#lnavul se 4oaca cu propriile lui productiuni patologice. "omportamentul este iresponsabil,
cu manierisme, g@ndirea de6zorganizata si incoerenta. Simptomele negative apar precoce slabirea afectelor
si abulie&. %@rsta debutului se plaseaza la adolescenta sau adult t@nar. 25#.5 Schizofrenia catatonica
presupune prezenta modificarilor psihomotorii/ hiperHinezia sau stupoarea, supunerea automata,
negativismul, momente de agitatie catatonica, la care se adauga o stare oniroida, asemanatoare visului,
comport@nd profunde tulburari de g@ndire si e0periente halucinatorii intens traite. 2 5#.6. Schizofrenia
nediferentiata este o stare psihotica ce raspunde simultan mai multor forme de schizofrenie din cele
descrise de4a, fara predominenta neta a unui grup determinant de caracteristici diagnostice. 2 5#.7.
Depresiunea postschizofrenica este un episod depresiv, eventual prelungit, survenit ?n cursul schizofreniei,
?nsotindu-se cu un risc mare de suicid. 2 5#.8. Schizofrenia reziduala este stadiul cronic al evolutiei bolii,
caracterizat prin simptome negative durabile, nu necesar reversibile stare reziduala schizofrenica,
schizofrenie cronica nediferentiata&. 2 5#.9. Schizofrenia simpla apare insidios, cu tulburari de
comportament bizare, imposibilitate de a raspunde e0igentelor sociale, diminuare globala a performantelor.
Subcapitolele 2 5#.; si 2 5#.< cuprind alte forme de schizofrenie accesul schizofreniform, psihoza
schizofreniforma, schizofrenie cenestopata& si schizofrenia fara precizare. 2 56.1 ,ulburarea psihotica acuta
cu simptome schizofrenice are un tablou clinic polimorf si instabil, unele simptome tipic shizofrenice fiind
prezente aproape tot timpul. 2 56.5. ,ulburarea psihotica acuta cu alura schizofrenica include simptome
psihotice relativ stabile, 4ustific@nd diagnosticul de schizofrenie, dar care persista mai putin de o luna acces
schizofreniform de scurta durata, psihoza schizofreniforma de scurta durata&. An capitolul 2 58 sunt
1#5
cuprinse tulburarile schizo-afective, care pot fi de tip maniacal, depresiv sau mi0t, incluz@nd simptome de
schizofrenie asociate cu cele de tip depresivCmaniacal.
#iagnosticul diferential. Polimorfismul formelor de debut, tipurile evolutive multiple fac dificil
diagnosticul diferential al schizofreniei. An primul r@nd se va face diferentierea ?ntre diferitele forme de
schizofrenie, pe baza criteriilor de v@rsta si de ?ncadrare !"D-1#. Debutul necaracteristic al bolii
pseudonevrotic, pseudopsihopatic, pseudodepresiv, etc.& ridica probleme de diferentiere ?n raport cu
nevrozele, depresia, tulburarile de comportament, criteriul timp fiind cel care transeaza diagnosticul de cele
mai multe ori. )a fel, se ?nt@mpla la copii sa apara pusee psihotice repetate, de scurta durata, etichetate ca
DtranzitoriiD, remise chiar si fara tratament, pentru ca, dupa mai multe astfel de episoade, schizofrenia sa
?ntre ?n drepturile ei oferind suport pentru stabilirea diagnosticului si ?n aceste situatii criteriul de durata
este cel care rezolva ?ncadrarea diagnostica finala&. An formele cu colorit obsesivo-fobic fondul de tensiune
psihica devine, treptat, tot mai mic, lupta ?mpotriva acestor trairi este subminata si ?nlocuita treptat cu
indiferenta sau adoptiunea deliranta a continutului trairilor.
'sihoza maniaco-depresiva este greu de diferentiat de formele hebefreno-catatonice/ ?n
schizofrenie depresia este mai monotona, iar euforia este mai putin transmisibila, capacitatea de contact
diminuata, logoreea merge spre disociatie si incoerenta. Psihozele reactive se e0clud prin legatura cu
psihotrauma, durata scurta, vindecare sub tratament corect, la copii cu intelect liminar, retard psihic, sau
v@rsta mica.
'sihozele organice epileptice, traumatice, to0ice, infectioase& sunt sugerate de conte0tul clinic
general somatic, neurologic, paraclinic&, dar si de prezenta cofuziei si a halucinatiilor tactile.
"opiii cu trasaturi schizoide de personalitate, ?n special ?n pubertate si adolescenta, ca urmare a
cresterii sensibilitatii, susceptibilitatii, dificultatilor de socializare, declanseaza cu usurinta decompensari
psihotice ca raspuns la circumstante care solicita e0cesiv slaba lor capacitate de adaptare. "aracterul
temporar la manifestarilor, remiterea fara defect, ofera cheia delimitarii de schizofrenie.
2ormele cu defectivitate mare si debut timpuriu, ca si schizofrenia grefata pe retard psihic impune
diagnosticul diferential cu insuficienta psihica primara unde aspectul global al nedezvoltarii, fara semne de
regresie printr-un proces disociativ transeaza diagnosticul.
Crizele de pubertate si adolescenta cu delirul Dpretentiilor intelectualeD, Dautointrospectiei
negativeD, Dideologiei e0travaganteD nu trebuie confundate cu schizofrenia ?n absenta unor diagnostice de
suport simptome de prim rang&. Spre deosebire de schizofrenie, tablourile borderline mentin bolnavul
ancorat ?n realitate, decompensarile psihotice se remit ?n scurt timp, invalidarea este mult mai redusa.
4rognosticul /olii este influentat de o serie de factori cu actiune ?nainte de debut, sau dupa
debutul bolii. Semnificatia unui prognostic bun este data de/ debut acut, episod scurt, fara antecedente
psihotice, simptome predominant afective, v@rsta ?naintata a debutului, casatorit, personalitate anterioara
buna, rezultate corecte ?n munca, relatii sociale corespunzatoare, integrare corecta. ,ot cu prognostic bun
sunt asocierea bolii cu factori precipitanti evidenti, caracter paranoid, catatonic, sistem de a4utor, evolutie
ondulanta, simptome pozitive. 'rognosticul rezervat este dat de/ debut insidios, episod lung, cu antecedente
psihotice, cu simptome negative-autism, v@rsta t@nara a debutului, persoana singura - divortata sau vaduva,
personalitate anterioara modificata, rezultate modeste ?n munca, relationare sociala insuficienta, integrare
deficitara, lipsa factorilor precipitanti, trasaturi neorganizate, fara sistem de a4utor, evolutie cronica,
simptome negative, semne neurologice, suferinta perinatala, lipsa remisiunii ?n trei ani, numeroase recaderi
+.KacHson, 1<;<&. Pentru fiecare caz ?n parte ?n evaluarea prognosticului se iau ?n considerare/ debutul
bolii bun pentru debut acut, confuz, delirant oniric, catatonic si paranoid polimorf&, v@rsta debutului
rezervat pentru v@rsta mai t@nara, procesul morbid interfer@nd cu dezvoltarea psihica a copilului,
contracar@nd dezvoltarea intelectuala si formarea personalitatii&, se0ul mai rezervat la cel masculin& si
mediul de provenienta mai bun pentru mediul rural&, tabloul clinic prognostic mai bun pentru coloratura
afectiva, catatonice, paranoide, rezervat ?n cele hebefrenice, rau ?n forma simpla&, constitutia mai rau
pentru astenic si displastic&, personalitatea prepsihotica cea schizoida are un prognostic rezervat&, nivelul
intelectual nivelul intelectual redus se ?nsoteste de deteriorari marcate&, factorii precipitanti favorabil daca
e0ista factori somatogeni si psihogeni declansatori&, ereditatea ponderea factorului ereditar la copil este cu
at@t mai mare cu c@t debutul este mai precoce&, consumul de to0ice consumul de droguri, inclusiv alcoolul
creste riscul recaderilor&.
Evolutie% "ele mai corecte previziuni asupra evolutiei nefavorabile a schizofreniei par a fi date de
criteriile de diagnostic utilizate de DS$ !%, desi nu ?n totalitate, pentru ca acestea stipuleaza faptul ca
sindromul trebuie sa fie prezent timp de 9 luni ?nainte de a putea pune diagnosticul. DS$ !% contine
criteriile de diagnostic ale Asociatiei Psihiatrice Americane si clasifica evolutia schizofreniei ?n/
1#6
subcronica perioada de aparitie a primelor semne de boala mai mult sau mai putin continua, cu durata mai
mica de 5 ani si minima de 9 luni&, cronica durata peste 5 ani&, subcronica cu e0acerbari acute reaparitia
unor puternice simptome psihotice, la o persoana aflata sub evolutie subcronica ?n faza reziduala&, cronica
cu exacerbari acute reaparitia unor puternice simptome psihotice, la o persoana cu evolutie cronica aflata
?n faza reziduala&, remisiune o persoana cu istoric de schizofrenie care nu mai prezinta nici un simptom&.
*valuarea functiilor intelectuale si cognitive, arata ca recaderile sunt dese ?n primii ani de boala.
*volutia bolii are ca si caracteristica definitorie tendinta fie spre desfasurare continua si progresiva, fie spre
e0acerbari urmate de perioade variabile de atenuare sau disparitie a fenomenelor psihopatologice, fie
regresie, deteriorare tipica a personalitatii sau raportului bolnavului cu realitatea, reversibilitatea totala sau
partiala& fiind posibila doar ?n conditii afective si sociale deosebite. *volutia clasica este cea cu perioade de
e0acerbare alternativ cu perioade de remisie relativa., diferenta dintre schizofrenie si alte psihoze fiind lipsa
de revenire la nivelul initial al functiilor psihice dupa fiecare recadere.
*volutia schizofreniei poate fi continua acuta spre dementiere, cronica spre dementiere, acuta spre defect,
cronica spre defect&, ondulanta spre dementiere, defect, sau ?nsanatosire& si atipica. Decesul poate surveni
prin boli interne, suicid 1#U din schizofrenici mor prin sinucidere&, catatonie maligna.
(emisia si integrarea sociala. 2amilia, prietenii, societatea intervin ?n evolutia bolii, fiind primii
care observa virarile comportamentale =.Fang, 1<<7&. Pacienti cu defecte reziduale ale personalitatii si
remisie sociala pot fi ?ncadrati ?n munci de mena4, munci de rutina, cei cu defecte multiple impun@nd
supravegherea continua. (ata recaderilor este mai mare ?n familiile ?n care rudele au aratat o ?nalta
e0presivitate emotionala prin comentarii critice, e0presii ostile, sentimente aratate involuntar. (ate
recaderilor se reduce daca rudele sunt pregatite sa accepte pacientul asa cum este el, prin furnizarea de
informatii despre boala prin intermediul grupurilor psihoeducative, ?n cadrul unui program special de
instruire.
*0perienta de bolnav psihic este cea mai dureroasa dintre toti factorii care contribuie la recaderi si
este privita adesea de antura4 cu umor. "ur@nd, pacientul realizeaza ca familia sa ?l considera drept nebun
si-l trateaza ?ntr-o maniera noua, fiind e0clus temporar sau permanent de la ?ndatoririle casei. Alteori
pacientii sunt tratati ca si copiii, cu pretentii scazute asupra lor, permit@ndu-li-se astfel sa actioneze
iresponsabil, lucru care poate avea implicatii legale.
'rincipii terapeutice. ,erapia antipsihotica se face cu neuroleptice ?n doze crescatoare timp de o
saptam@na, cu mentinerea dozei ?n platou la nivelul tolerat de bolnav timp de o luna si scaderea ulterioara a
dozelor ulterior, tot ?n decurs de o saptam@na. Se prefera +aloperidolul, sau, ?n formele agitate,
"lorpromazina. )a e0ternare se administreaza preparate neuroleptice retard $oditen, $odecate,
2luan0ol&, cu administrarea unei fiole pe luna. )a terapia neuroleptica se asociaza, dupa caz, an0iolitice,
hipnotice, roborante sau medicamente menite sa cupeze efectele adverse ale neurolepticelor (omparHin,
Diazepam&. ,ratamentul neuroleptic clasic are efecte ?n special pe simptomele pozitive si mai putin pe cele
negative. *fectul sedativ este imediat, dar efectul antipsihotic se dezvolta mai lent 5-6 saptam@ni&. *fecte
mai bune se obtin cu "lozapine si (ispolept. (ipoleptul asigura un control mai bun al simptomelor
pozitive, dar ?n egala masura si pe al celor negative, at@t ?n faza acuta, c@t si ?n cea cronica., ?mbunatatind
functiile cognitive si starea afectiva, av@nd mai putine efecte e0trapiramidale. An functie de tabloul clinic, la
v@rste mai mari se asociaza tratamentul electroconvulsivant.
S!A"
En conformitate cu sistemele de clasificare actuale, criteriile de diagnostic !n copilarie sunt
aceleasi ca pentru v"rsta adultului 'articularitatile v"rstei mici fac !nsa ca, multe din tablourile psihotice
sa nu satisfaca aceste criterii de diagnostic, desi !n timp, aceiasi pacienti dezvolta tablouri tipice de
schizofrenie, progresiv cu maturizarea lor Schizofrenia cu debut precoce este o forma severa, asociata cu
o dezvoltare cognitiva far"mitata, la fel si dezvoltarea lingvistica si sociala, aparuta cu mult !nainte de
conturarea tabloului clinic cu simptome psihotice
TE!A #E #ISCTIE
2bserva8ia clinic9. 3. A., 19 ani, se0 feminin, se interneazM de urgenNM cu diagnosticul de
D,ulburare psihoticM acutM cu simptome de schizofrenieD. $ama este sensibilM, labilM afectivB tatMl are
valori intelectuale mai modeste Oi prezintM un delir indus de pacientM. 2amilia este organizatM, conflictualMB
are o sorM de 11 ani sMnMtoasM. Ancadrarea ?n colectivitate a fost bunM p@nM ?n urmM cu 6 luni c@nd este
transferatM ?ntr-un alt oraO, clasa a =-a. )ocuieOte la internat cu sora ei Oi ?ncM alte 7 colege. (andamentul
1#7
Ocolar este ?n scMdere, e0istM tulburMri de adaptare la noul colectiv, este amenoreicM de 5 luni. $otivele
internMrii/ paratimie, suspiciune, agitaNie psiho-motorie, coprolalie,
agresivitate, tendinNe clastice, insomnii de adormire, treziri matinale. An urmM cu o sMptMm@nM
mama a vMzut fata cu ocazia unei vizite de s@mbMtM acasM Oi i s-a pMrut cu comportament neadecvat
situaNiilor, z@mbet bizar, fMrM motiv, inconstant vorbire alMturi, obosealM permanentMB s-a ?ntors de la
discotecM cu un ceas care nu era al ei. $inora a revenit la internat Oi nimeni nu s-a pl@ns de
comportamentul ei p@nM ?n urmM cu douM zile, seara, c@nd ?n urma unui conflict minor cu fetele din camerM,
devine agitatM, NipM, urlM, se dezbracM complet, loveOte, NipM, sparge geamurile. *ste adusM de urgenNM ?n
serviciul de psihiatrie adulNi de unde, peste douM zile este transferatM ?n serviciul nostru. *0amenul somatic
evidenNiazM paloare, hipotrofie staturo-ponderalMB neurologic-relaNii normale. Psihic/ detaOatM, slab ancoratM
?n real, privire psihoticM, discontrol comportamental, agitaNie psiho-motorie, agresivitate, tendinNe clastice,
halucinaNii vizuale, auditive, tactile, nesiguranNM perceptivM, tulburMri de schemM corporalM, depersonalizare,
derealizare. *ste hiperprose0icM ?n direcNia tulburMrilor de reflectivitate Oi hipoprose0icM ?n mediu, cu
hipomnezie de fi0are. SuspicioasM, ambivalentM, disociatM, prezintM un delir nesistematizat, este labilM
afectiv, paratimicM, cu an0ietMNi nemotivate, apetit diminuat, instinct de apMrare diminuat, cu insomnii
severe, mi0te. 1estul grafic la internare ne conduce ?ntr-o lume de coOmar figura nr. 5;&.
$igura nr% '+ - %A, sex feminin, 5@ ani Schizofrenie :est grafic Qn plin puseu psihotic
1#8
)a e0ternare desenul pierde semnificaNiile terifiante anterioare, se goleOte de conNinuturi,
reprezent@nd o ruinM figura nr. 5<&.
Figura nr. 29 - B.A., sex feminin, 15 ani. Schizofrenie. Gest grafic ^n perioada de
remisie.
1#9
PSIHOZE EXOGENE ORGANICE SI COMPORTAMENTUL ADICTIV
OBIECTIVE
- 'rezentarea unor tulburari psihice care au la baza actiunea unor afectiuni somatice organice, sau a sau
a unor substante asupra individului
Psihozele constituie un cadru nozologic larg ce cuprinde toate entitatile nozografice caracterizate
printr-o varietate mare de simptome, ?ntre care pierderea capacitatii de autoapreciere a propriei suferinte
este esentiala, la care se adauga tulburari cognitive, conative si de constiintaB personalitatea sufera
modificari semnificative, comportamentul este inadecvat derivat din suferinta psihica&, lipseste capacitatea
de discernere a evenimentelor A.S@rbu, 1<:<&. Pe l@nga reactiile psihotice, care sunt psihogenii, fiind
determinate de agenti psihotraumatizanti, e0ista grupul mare al psihozelor endogene pervazive,
schizofrenice, afective&, la care se adauga psihozele e0ogene, organice.
Psihozele e0ogene, apar ?n cazul unor afectiuni organice cerebrale, sau ?n diferite boli somatice
psihoze simptomatice&.
Etiologie% Desi cauza este de natura lezionala, ?n aparitia lor un rol important 4oaca si
particularitatile ereditare, constitutionale, de v@rsta, influent@nd modul de manifestare si posibilitatile
evolutive. Actiunea agentului etiologic poate fi directa prin afectarea primara a creierului
meningoencefalita&, sau secundara traumatisme&, sau poate fi indirecta, de la distanta, prin alterarea
functiei diferitelor organe interne. Apar astfel, tablouri psihotice ?n cadrul into0icatiilor accidentale sau
voluntare alimentare, medicamentoase, insecticide, substante volatile, o0id de carbon, ciuperci, muscaturi
de animale&, inclusiv ?n into0icatiile acute sau cronice cu alcool. Psihoza azotemica $archand& este o
forma clinica particulara ?n cadrul confuziilor postinfectioase. Psihoza epileptica poate ?mbraca forme
onirice, halucinator-delirante. Psihozele e0perimentale sunt produse de psihodisleptice. Psihozele
infectioase au ca si determinism interventia unor agenti microbieni cu actiune sistemica febra tifoida, tifos
e0antematic, salmoneloze&, sau meningoencefalitica. Alte cauze posibile ale psihozelor e0ogene sunt
traumatismele cranio-cerebrale, tumori, boli hepatice, renale, metabolice, digestive, cardio-vasculare
embolie cerebrala, hemoragie cerebrala, migrena&, endocrine, insolatie, hipertermie, hipotermie,
electrocutare, iradieri, arsuri.
4atogenetic, desi cauzele sunt multiple, mecanismele se pot sistematiza ?n/ edem cerebral,
dezechilibru hidro-electrolitic intracelular .a, "l&, dezechilibru acido-bazic, tulburare metabolica
neuronala cu evolutie posibila spre degenerescenta de tip .issl, tulburari vasculare cerebrale, procese
inflamatorii si de autointo0icatie, febra, hipo0ie, carente vitaminice, imaturitate prin v@rsta 1hiran, 1<<;&.
Ta/loul clinic are o slaba specificitate etiologica, contur@ndu-se sub forma delirului, confuziei,
starii crepusculare, halucinozei, sindromului amential, fiind influentat de natura leziunii, intensitatea ei,
durata de actiune a factorului cauzal, maniera de interventie acuta sau cronica&, mecanism patogenetic,
caracter difuz sau circumscris, teren si reactivitate individuala. - predispozitie demna de luat ?n seama se
considera a fi pragul psihotic modificat, cu declansare, la v@rste mici si febra mare a asa numitului Ddelir
febrilD.
Evolutia poate fi acuta, subacuta sau cronica, domin@nd, ?n functie de situatie, tulburari psihice/
confuzie, obnubilare, stupor, stari crepusculare epilepsie&, sindrom amnezic leziuni vasculare, ano0ie&,
halucinoza into0icatie&, delir encefalite&, catatonie febra tifoida&, sindrom afectiv organic stari gripale,
tulburari endocrine&, sindrom demential organic traumatisme cranio-cerebrale&.
,abloul psihotic poate genera probleme de diagnostic diferential cu psihozele endogene sau
reactive, dar prezenta confuziei si halucinatiilor tactile transeaza diagnosticul. Se adauga tulburari
neurologice si manifestari somato-umorale concordante cu etiologia posibila.
Incadrare no.ologica. Sistemul de clasificare !"D 1#, ?n capitolul D,ulburari mentale organice,
inclusiv tulburari simptomaticeD, descrie tocmai un ansamblu de tulburari mentale care au ?n comun o
etiologie organica demonstrabila. An acest capitol de ?ncadreaza si dementele vezi insuficienta psihica
secundara&, dar ?n subcapitolul DAlte tulburari datorate unei atingeri cerebrale, unei disfunctii cerebrale si
afectiuni somaticeD 2#9& sunt cuprinse tulburari psihotice care au ca si cauza o afectiune cerebrala
primitiva, sau o atingere secundara ?n cadrul consumului de substante to0ice e0ogene, sau hormoni,
tulburari endocrine, sau alte boli somatice. +alucinoza organica include halucinatii persistente sau
recurente, de obicei vizuale sau auditive, survenind ?n absenta unor tulburari ale constiintei, recunoscute
sau nu ca atare de bolnav stare de halucinatie organica nealcoolica&. &ulburarile catonice organice se
caracterizeaza prin stupoare sau agitatie cei doi poli ai agitatiei psihomotrice put@nd alterna& si simptome
1#:
catatonice. &ulburarea deliranta de alura schizofreniforma& organica presupune e0istenta ideilor delirante
persistente sau recurente, ce pot fi acompaniate de halucinatii. Pot fi prezente halucinatii bizare, sau
tulburari ale cursului g@ndirii. !nclude psihoza de alura schizofrenica din cursul unei epilepsii. &ulburarile
de dispozitie 0afective1 organice se caracterizeaza prin tulburari depresive, hipomaniacale, maniacale sau
bipolare, provocate de o tulburare organica.
An subcapitolul 2#8 !"D 1#& este cuprins DDeliriumul neindus de alcool si alte substante
psihoactiveD, sindrom cerebral organic, cu prezenta simultana a perturbatiilor constiintei si atentiei, a
perceptiei, ideatiei, memoriei, comportamentului psiho-motor si ritmului veghe-somn. Durata este
variabila, cu gravitate ?ntre usoara si foarte severa. "uprinde/ starea de confuzie nealcoolica, psihoza
infectioasa, reactia organica, sindromul cerebral, sindromul psihoorganic acut sau cronic&.
D,ulburarile mentale si de comportament legate de consumul de substante psihoactiveD 21#-21<&
sunt incluse tulburarile psihice datorate utilizarii alcoolului, opioizilor, canabinoizilor, sedativelor,
hipnoticelor, cocainei, cofeinei, halucinogenelor, tutunului, solventilor volatili, inclusiv comportamentul
datorat bolii, disfunctiei, sau leziunii cerebrale .!dentificarea substantelor psihoactive folosite se face pe
baza datelor raportate de analizele obiective de s@nge, urina, sau a altor dovezi prezenta de mostre de drog
?n posesia pacientului, semne si simptome clinice, informatii de la apartinatori&. Analizele obiective sunt
dovezile cele mai clare asupra utilizarii recente, dar sunt limitate cu privire la consumul din trecut si
aprecierea nivelului actual de consum.
Intoxicatia acuta este tranzitorie dupa consumul alcoolului, sau a altor substante psihoactive si se
manifesta prin tulburari ale c@mpului constiintei, cognitiei, perceptiei, afectului si comportamentului
dezinhibitie sociala&. !nto0icatia patologica se aplica numai la alcool. %etia patologica debuteaza brusc cu
agresiune si comportament violent. Pe primul plan sunt tulburarile de constiinta de tip crepuscular, ?nsotite
sau nu de simptomatologie oniric-deliranta. Amnezia consecutiva episodului este frecventa. Se poate
declansa la cantitati mici de consum, simptomatologia av@nd tendinta de a se repeta ?n conditii similare.
Persoana este aparent sanatoasa, e0ista ?nsa un fond predispozant psihopatie, epilepsie, stare
posttraumatica, convalescenta dupa boli debilizante&. "el mai adesea betia patologica se ?ncheie printr-o
coma. Potentialul infractional este mare, actele antisociale fiind comise sub influenta tulburarilor de
constiinta, dar cu pastrarea capacitatilor de integrare motorie agitatie confuziva& si prin prezenta starii
onirice halucinator delirante.
Htilizarea nociva este un model de consum de substanta psihoactiva ce afecteaza sanatatea fie la
nivel somatic hepatita dupa auto-administrarea in4ectabila de droguri&, fie la nivel mental episoade
secundare consumului masiv de alcool&.
Sindromul de dependenta are mai multe caracteristici observate la un subiect ?n cursului anului
precedent/ dorinta puternica, sau un sentiment compulsiv de a folosi substantaB dificultati ale capacitatii de
a controla comportamentul legat de consumB sindrom caracteristic de sevra4 pentru substantaB toleranta la
doze tot mai mari de substantaB negli4area placerilor si intereselorB persistenta ?n utilizarea substantei ?n
ciuda evidentei clare a unor consecinte nocive. !nclude alcoolismul cronic, dipsomania, adictia la drog.
Simptomele somatice variaza ?n functie de substanta utilizata. "omune sevra4ului sunt an0ietatea, depresia,
tulburarile de somn.
Starea de sevraj cu delirium include deliriumul tremens indus de alcool. *ste consecinta
?ntreruperii consumului de alcool la cei cu dependenta severa. Simptomele prodromale tipice includ
insomnia, tremorul, frica. Debutul poate fi precedat de convulsii. ,riada clasica simptomatologica include
denivelarea c@mpului de constiinta si confuzia, halucinatii vii si iluzii ce afecteaza orice modalitate
senzoriala, precum si tremor marcat. Sunt prezente delirurile, agitatia, insomnia, inversarea ritmului
somnului, hiperactivitatea vegetativa.
&ulburarea psihotica secundara consumului de substante psioactive, grupeaza fenomene psihotice
care apar ?n timpul sau imediat dupa consum. Se caracterizeaza prin halucinatii vii auditive sau
polisenzoriale&, false recunoasteri, delir paranoid sau persecutor&, tulburari psihomotorii e0citatie sau
stupor&, afect anormal de la frica intensa la e0taz&, posibila confuzie. ,ulburarea se remite cel putin partial
?ntr-o luna si total ?n 9 luni. Simptomele sunt influentate de substanta implicata si de personalitatea
consumatorului. Sunt incluse aici halucinoza alcoolica, gelozia alcoolica, paranoia alcoolica.
Sindromul amnezic se ?nsoteste de dezorientare temporara cu dificultati mari de ?nvatare a unui
material nouB confabulatia poate fi marcata.
&ulburarea psihotica reziduala si cu debut tardiv include modificarile induse de alcool sau
substante psihoactive ?n sfera cognitiei, afectului, personalitatii, comportamentului care persista dincolo de
perioada de timp ?n care am putea considera ca actioneaza un efect direct legat de consum.
1#;
S!A"
'sihozele exogene, apar !n cazul unor afectiuni organice cerebrale, sau !n diferite boli somatice
0psihoze simptomatice1 (esi cauza este de natura lezionala, !n aparitia lor un rol important joaca si
particularitatile ereditare, constitutionale, de v"rsta, influent"nd modul de manifestare si posibilitatile
evolutive Actiunea agentului etiologic poate fi directa prin afectarea primara a creierului
0meningoencefalita1, sau secundara 0traumatisme1, sau poate fi indirecta, de la distanta, prin alterarea
functiei diferitelor organe interne Apar astfel, tablouri psihotice !n cadrul intoxicatiilor accidentale sau
voluntare 0alimentare, medicamentoase, insecticide, substante volatile, oxid de carbon, ciuperci, muscaturi
de animale1, inclusiv !n intoxicatiile acute sau cronice cu alcool 'sihoza azotemica 04archand1 este o
forma clinica particulara !n cadrul confuziilor postinfectioase 'sihoza epileptica poate !mbraca forme
onirice, halucinator-delirante 'sihozele experimentale sunt produse de psihodisleptice 'sihozele
infectioase au ca si determinism interventia unor agenti microbieni cu actiune sistemica 0febra tifoida, tifos
exantematic, salmoneloze1, sau meningoencefalitica Alte cauze posibile ale psihozelor exogene sunt
traumatismele cranio-cerebrale, tumori, boli hepatice, renale, metabolice, digestive, cardio-vasculare
0embolie cerebrala, hemoragie cerebrala, migrena1, endocrine, insolatie, hipertermie, hipotermie,
electrocutare, iradieri, arsuri
Sistemul de clasificare IC( 56, !n capitolul .&ulburari mentale organice, inclusiv tulburari
simptomatice., descrie tocmai un ansamblu de tulburari mentale care au !n comun o etiologie organica
demonstrabila .&ulburarile mentale si de comportament legate de consumul de substante psihoactive.
0<56-<5;1 sunt incluse tulburarile psihice datorate utilizarii alcoolului, opioizilor, canabinoizilor,
sedativelor, hipnoticelor, cocainei, cofeinei, halucinogenelor, tutunului, solventilor volatili, inclusiv
comportamentul datorat bolii, disfunctiei, sau leziunii cerebrale Identificarea substantelor psihoactive
folosite se face pe baza datelor raportate de analizele obiective de s"nge, urina, sau a altor dovezi
0prezenta de mostre de drog !n posesia pacientului, semne si simptome clinice, informatii de la
apartinatori1 Analizele obiective sunt dovezile cele mai clare asupra utilizarii recente, dar sunt limitate cu
privire la consumul din trecut si aprecierea nivelului actual de consum
1#<
COMPORTAMENTUL ADICTIV
TE!A #E #ISCTIE
$*D!"A$*.,* ',!)!>A,* "A D(-1'(!
3arbiturice, hipnotice, miorela0ante, tranchilizante, antihistaminice (omergan&
Sedative W alcool Gefect asemanator stupefiantelor complicatii/ depresie respiratorie, coma&
+ipnotice/ 2lunitrazepam (ohipnol& este inclus in categoria drogurilor gen "lub Drogs, alaturi de
*0tazz
3enzodiazepine/ )orazepam, -0azepam
J*,A$!.A
*ste ?nruditM chimic cu petidina analgezic opioid&. DeterminM ?n apro0imativ 6# de secunde de la
in4ectarea intra.venoasa Oi ?n 6-7 minute de la in4ectarea intra musculara pierderea conOtienNei cu analgezie
marcatM. ,rezirea de la adm. i.v. se produce ?n 8-18 min, analgezia se menNine 7# min, iar bolnavul
rMmMne amnezic pMnM la 5 ore. Produce anestezie disociativM caracterizatM prin desprinderea de mediu,
urmatM de somn superficial, cu analgezie marcatM DupM administrare pot apare/ greaNM, vomM, tulburMri
psihice halucinaNii, delir, confuzie&. Substanta acNioneazM la nivelul scoarNei cerebrale Oi sistemului limbic.
&impul de !njum9t98ire este de > ore, metabolizare !n ficat, eliminare predominent muscular9
Ketamina este indicat9 !n interven8ii chirurgicale de scurt9 durat9, care nu necesit9 relaxare
muscular93 inducerea anesteziei !naintea administrarii altor anestezice generale3 suplimentarea unor
anestezice cu poten89 mic9 Este de preferat la bolnavii cu risc mare, care prezint9 deprimarea func8iilor
vitale
Jetamina este cunoscuta si sub denumirea de J, super J, vitamina J. Se consuma sub formM de
tablete, puderM inhalatM sau preparatM pentru in4ectare. Sub influenNa ei consumatorii devin puNin sensibili la
durere Oi se e0pun accidentelor urmate de rMniri grave. *0istM pericolul aspirMrii lichidului de vomM.
Jetamina a fost gMsitM ?n amestecuri de droguri ce pretindeau a fi ecstasL. !n rMzboiul din %ietnam era
utilizatM pentru anestezierea soldaNilor cu rMni grave.
2%SE$7A&IA CLI-ICA -$ 5
$., 19 A. !
provine dintr-o familie dezorganizatM, tatMl necunoscut, mama decedatM in urmM cu Oase ani neoplasm&
locuieOte ?mpreunM cu sora care este studentM ?n ultimul an
a ?nceput sM consume droguri ?n urmM cu doi ani, luand ca model prietenii Oi colegii
iniNial a folosit mari4uana
un bMrbat cadru medical& a abordat grupul din care fMcea parte adolescentul, spunMnd bancuri, ?n
apropierea Ocolii si le-a propus sM cumpere HetaminM
Dealerul vindea o fiolM de HetaminM cu 18# ### lei B tot de la el puteau obNine fortral, amfetamine,
mari4uana
cumpMrau 6-7 persoane drogul Oi ?l consumau ?ntr-o garsonierM ascultMnd muzicM rave, house, hip-hop
asociat foloseau alcool Oi tutun
au ?ncercat Oi codeinM pe care o procurau din farmacie doza ma0. 1# tablete&, romparHin ?n combinaNie
cu alcool
se documentau de pe internet despre efectele substantelor pe care le utilizau
motiveaza consumul prin dorinNa de a evada din monotonia vieNii cotidiene
dupM ce ?Oi fac efectul iubeOti pe toatM lumea, ai filing, eOti plin de energie
?n timp a a4uns sM nu se mai poatM distra fMrM ele
dimineaNa cMnd se trezea era depresiv, totul ! se pMrea sumbru
a devenit iritabil, impulsiv, nu ?l mai mulNumea nimic, lipsea nopNi ?ntregi de acasM
au apMrut relaNii conflictuale cu sora, aceasta refuzMnd sM ?i mai lase bani
cel care le distribuia marfa a fost prins de poliNie Oi aproape toNi prietenii sMi au fost duOi sM dea
declaraNii
s-au speriat foarte tare Oi cMteva luni nu au mai luat nimic
vrea sM renunNe definitiv la droguri B de curMnd s-a prezentat ?mpreunM cu sora la medic Oi a solicitat
a4utor
1)',*,!$!D')
"pr. 58# mg
11#
Premedicatie in chirurgie si obsterica, utilizat in terapia insomniilor
"! in alcoolism sau dependenta de medicamente in antecedente
%erti4 la trezire, greata, voma, oscilatii tensionale,discrazii sanguine
"-D*!.A
"pr. 18 mg codeina fosfat, cutii cu 5# cpr.
)ista $S de substante aflate sub control national, droguri de mare risc
Alcaloid de tip morfinic, cu nucleu fenatrenic
Actiune antitusiva efect inhibitor al centrului tusei, durata 6-9 ore&, analgezica slaba
*fecte aparenta de om batut, tulburari de coordonare, confuzie, prurit
Supradozare/ deprima respiratia, hipotensiune, convulsii, coma
1)',*,!$!DW"-D*!.A
+2, 17 ani, 3aia $are, se0 masculin
$ama-boala psihica
,ata-incest sora mai mare a fugit de acasa&
!n urma cu 5,9 ani rus in cartier, ofera grupului de copii 1 cutie glutetimid 8& W i cutie codeina 1#&,
pret 1## ### lei
Descopera ca la farmacie se poate procura doza dubla la acelasi pret
"onsum in grup de 6-7 persoane, frecventa 1-7 oriC saptamana, uneori zilnic
Doza initiala 7 tb codeinaW 5 tb glutetimid
Doza actuala 17 tb codeina W : tb glutetimid falsifica retete&
"onsum/logoreic, incoerenta, sociabil, ametealas, uscaciunea gurii, euforie, lipsa senzatiei de oboseala,
timp de 5-6 ore, apoi sevra4 neliniste&
(epetate randuri supradozare moarte clinica&
+2, 17 ani
A incercat si (omparHin antiparHinsonian prin actiune anticolinergica centrala, parasimpaticolitic,
potentat de alcoolWsupradozare/ tulb comportament, confuzie, delir, halucinatii& 5 tb W alcool
nemultumit de efecte&
Analiza to0icologica actuala sange, urina&/ "annabis
D!S,-.-"A)$')
"pr cu cu Propranolol 18 mg actiune beta adrenolitica, actiune inhibitoare asupra S."&, Atropina
sulfat #,5# mg efecte parasimpatolitice&, *rgoton #,6# mg alcaloid din secara cornuta, in asociere cu
propranololul scade global nivelul functional al sistemului simpatic&, Amobarbital 58 mg potenteaza
efectele celorlalte componente, are efecte inhibitoare asupra S. vegetativ&
!ndicat in distonii neuro-vegetative cu manifestari digestive, cardiovasculare, neurastenie
1 cpr de 5-7 oriCzi, 18-5# zileCluna
)*=-,A.!)
"pr. De 1 mg cu 1,8 mg-6mg sau 9 mg 3romazepam
!ndicat in tulburari emotionale, an0ietate, depresie, agitatie, insomnie, tulburari psihosomatice
1,8-6 mgCzi
" ! la cei cu dependenta cunoscuta sau presupusa fata de alcool, medicamente, sau droguri
Dependenta psihica si fizica simpt de sevra4 la intreruperea brusca a terapiei&
(eactii parado0ale/ an0ietate acuta, halucinatii, insomnie, e0citatie
)*=-,A.!)
D*P*.D*.,A P
3enzodiazepinele produc dependenta fizica si psihica
(iscul creste cu doza si durata tratamentului, fiind mai mare la pacientii cu antecedente de alcoolism sau
narcomanie
!ntrerupere brusca a tratamentului simptome de sevra4/ cefalee, dureri musculare, an0ietate pronuntata,
tensiune, agitatie, stari confuzive, iritabilitate
"azuri grave/ pierdereea contactului cu realitatea, depersonalizare, hiperacuzie, amorteala si furnicaturi
in e0tremitati, hipersensibilitate la lumina, zgomot, contact fizic, halucinatii, crize epileptice
D!S,-.-"A)$') W)*=-,A.!)')
$ *, 1: ani, feminin, "lu4
111
!ntelect liminar, personalitate cu note de senzitivitate
,entativa de suicid, conflict scolar
*pisod depresiv mediu, personalitate cu note de senzitivitate, fragilitate emotionala
,reptat, in 5-6 luni a4unge la : tablete Distonocalm W 7 tb )e0otanil Cdoza
115
RETARDUL PSIHIC
OBIECTIVE
- Abordarea terminologiei actuale in retadul mintal, a formelor clinice posibile in functie de etiologie,
nivel cognitiv, varsta
- 'rincipii terapeutice
I. Definirea conceptului
(etardarea mintala presupune o stare psihica defectuala, disproportionata, permanenta, cu caracter
global si omogen, lipsita de progredienta, ale carei cauze au actionat ?n etapele timpurii ale ontogenezei sau
postnatal, p@na la 6-7 ani ca v@rsta limita ?n maturarea creierului, dar al caror ?nceput de actiune s-a situat
?naintea conturarii elementare a functiilor psihice, ?nainte de 1; luni de viata e0trauterina. Aceasta forma de
insuficienta, desi asociata de cele mai multe ori cu tulburari somato-endocrine sau neurologice, nu mai este
considerata azi ca boala, lipsita de orice posibilitate de ameliorare, asa cum reiesea din vechea definitie a
oligofreniei 1hiran, 1<<;&. *ste considerata ca un nivel insuficient de dezvoltare, ca o retardare cu
posibilitati de ameliorare. Defectualitatea psihica se va repercuta asupra tuturor cerintelor adaptative
impuse copilului ?n crestere. "hiar si ?n forma usoara, retardatul mintal este lipsit de posibilitatea
organizarii independente a vietii sale fara spri4in dinafara.
2. ncadrare nozologica
"lasificarea actuala, !"D-1#, pe care -$S doreste sa o impuna tuturor tarilor europene "!$,
1<<7&, codifica retardarea mintala la capitolul 2 <&, aliniatele 2 :#-:<, cu urmatoarele subgrupe/
!. Ant@rzierea mintala usoara. Ant@rzierea mintala usoara, cu coeficientul intelectual [!& care oscileaza ?ntre
8# si 9<. Aceasta categorie este neomogena sub raportul posibilitatilor de instructie, a capacitatii de
socializare, a frecventei cu care se manifesta si alte tulburari pe l@nga cele psihice. Din acest motiv se poate
?mparti ?n trei subgrupe/
a. arieratie mintala usoaraB
b. debilitate mintalaB
c. deficienta mintala usoara.
!!. Ant@rzierea mintala moderata, [!^68-7<, corespunde imbecilitatii superioare din vechea clasificare.
!!!. Ant@rzierea mintala severa, [!^5#-67, corespunde imbecilitatii inferioare.
!%. Ant@rzierea mintala profunda, [!_5#, nu presupune practic viata psihica, ci doar vegetativa.
"a notiune relativ recenta, aparuta odata cu ?ncarcarea programelor scolare, intelectul de limita
prezinta un [! cuprins ?ntre :#-;8. Se sub?mparte ?n/
a. ?napoiere mintala reala sau aparenta&B
b. intelectul de limita propriu-zisB
c. deficienta mintala.
3. Frecventa
An urma cercetarilor -$S si '.*S"- a fost gasita ?n populatia infantila o frecventa a intelectului
de limita de :UB 5,8-6U retardul mintal usorB #,6U retardul mintal grav #,57U retardul mintal mediu si
severB #,#9U retardul mintal profund&.
Daca unul din parinti este cu retard mintal, riscul primului copil de a se naste cu insuficienta
psihica este de 5#U si creste p@na la 7#U c@nd ambii parinti sunt afectati ,aHei, 1<<8&. 18U din copiii cu
deficit intelectual nespecific sindromologic au unul sau ambii parinti cu deficit mintal, iar riscul de
recurenta este de circa 5#U c@nd ?n familie e0ista un singur caz printre rudele de rangul !& si creste
progresiv cu numarul cazurilor a4unge la 7#-9#U dupa 5-6 cazuri&. ,endinta de agregare familiala a
cazurilor de insuficienta psihica usoara este accentuata de tendinta de maria4 asortativ.
4. Etiopatogeneza
"auzalitatea retardului psihic este comple0a. *ste semnificativ momentul actiunii insultului/
aceeasi cauza poate determina tulburari diferite ?n functie de stadiul dezvoltarii ontogenetice ?n momentul
actiunii ei. )a fel, cauze variate, action@nd ?ntr-un anumit stadiu de dezvoltare a sistemului nervos central,
vor determina tablouri clinice foarte asemanatoare. Se discuta astazi tot mai mult despre implicarea
factorilor endogeni, genetici, ?n aparitia ?nt@rzierilor mintaleB a unor factori e0terni, organogenetici, ce pot
avea efecte lezionale asupra sistemului nervosB factorii sociogenici, cei familiali, sociali, defectele
educative ma4oreB ca si deficite senzoriale, emotionale, instrumenta care, indirect, vor duce la esec cognitiv.
!nfluente organice ?n retardul mintal
116
Atribuirea retardului psihic unei cauze organice presupune demonstrarea asocierii lui cu disfunctia
cerebrala. Asocierea poate fi directa, asa cum se ?nt@mpla ?n paralizia cerebrala, epilepsie, hidrocefalie, sau
poate fi indirecta, ?n sindroamele congenitale cu trasaturi dismorfe care acompaniaza retardul mintal.
S-au demonstrat anormalitati anatomice la apro0imativ :8-<#U din retardatii sever care sunt
institutionalizati "rome, Stern, 1<:5, ShaI, 1<;:&. Anormalitatile variaza de la malformatii grosiere p@na
la schimbari minore de dezvoltare, sau postinflamatorii. An urma unor studii de microscopie electronica,
+uttenlochen 1<<1& a sugerat ca retardul mintal poate fi asociat cu scaderea legaturilor dendritice si cu mai
putine cone0iuni sinaptice ?ntre neuroni, demonstr@nd e0istenta acestor modificari ?n creierul animalelor cu
fenilcetonurie indusa e0perimental.
!ncidenta crescuta a modificarilor cerebrale de tip Alzheimer la persoanele ?n v@rsta cu sindrom
DoIn, a determinat intensificarea studiilor neuropatologice ?n trisomia 51, cu perspectiva descoperirii
genei precise responsabile.
'atologie conditionata prenatal. Dintre cauzele cu actiune prenatala, cele mai comune sunt, ?n ordinea
frecventei/ cromozomopatiile, bolile genetice de metabolism, embriofetopatiile, hidrocefalia, microcefalia,
displaziile neuroectodermale, bolile multifactoriale ?n care e0ista si componenta ereditara&.
'atologie dob"ndita postnatal
3oli dob@ndite ?n perioada perinatala. An aceasta perioada e0ista riscul unor suferinte de ordin
ano0ic, edematos, lezional, determinate de prematuritate sau sarcina suprapurtata, distocii de dinamica
uterina, prezentatii vicioase, nasteri precipitate sau prelungite, circulara de cordon, icter nuclear
postincompatibilitate (h, etc.
3oli dob@ndite ?n perioada postnatala ulterioara. "reierul, ?nca fragil, poate suferi ?n urma unor
procese inflamatorii cerebrale meningoencefalite&B parazitareB complicatii post tuse convulsiva, parotidita
epidemica, scarlatina, varicela, gripa, hepatita, etc.B traumatisme cranio-cerebrale, into0icatii acute sau
cronice, afectiuni somatice severe dispepsii, distrofie, bronhopneumonii, insuficienta cardiaca, carente
alimentare prelungite, suferinte circulatorii cerebrale, dezechilibre hidroelectrolitice, metabolice, alergii,
boli endocrine&.
2actorii psihosociali. "arentele socioculturale sunt considerate astazi ca factori generatori de
performante slabe. S-a observat ca nivelul mediu de inteligenta creste odata cu statutul socio-economic. An
primul an de viata nu s-a dovedit o legatura directa ?ntre statutul social si nivelul intelectualB corelatia apare
abia de la 6 ani. "ea mai mare rasp@ndire a retardarii mintale a fost gasita ?n mediile muncitorilor
necalificati.
"u c@t familia are mai multi membri, cu at@t rezultatele medii la testele de inteligenta scad,
deoarece ?n familiile numeroase apare suprapopularea locuintei cu ?nrautatirea conditiilor de educatie.
Aceste familii ?nghesuite ?n locuinte insalubre prezinta frecvent si alte caracteristici/ lipsa de stabilitate,
patologie importanta. Alcoolismul cronic familial este un factor ma4or de sociogenie, cautat ?n etipatogenia
handicapului. *l este cel care genereaza conflicte, care la r@ndul lor se vor repercuta negativ asupra
dezvoltarii neuropsihice a copiilor din familiile respective, marc@ndu-i, fragiliz@ndu-i. An plus, e0ista
modelul familial de care ne desprindem greu, ?l cultivam, asa cum este, viciat, si-l ducem cu noi ?n viata,
cre@nd probleme copiilor nostri si cladind o societate bolnava. Anglosa0onii au facut studii riguroase,
demonstr@nd ca alcoolismul este apana4ul periferiilor mizerabile, unde e0ista o mortalitate infantila
crescuta, conditii sociale defavorabile, carente alimentare, toate nea4unsurile din viata de fiecare zi
asigur@nd o insuficienta dezvoltare fizica si psihica a supravietuitorilor.
"ercetari rom@nesti au relevat diferente semnificative ?ntre dezvoltarea copiilor din cresa de zi si
cea saptam@nala, ?n favoarea primei, e0plicabila prin ?ngri4irea suplimentara zilnica din partea familiei.
Pentru prescolari ?nt@rzierile mintale sunt cu 6#U mai crescute ?n gradinite cu regim saptam@nal, fata de
gradinita cu regim de zi sau cu orar redus.
'n factor psihosocial negativ este hospitalismul. - atentie deosebita trebuie acordata copiilor
crescuti ?n leaganele de copii, copiilor cu defeciente senzoriale, cu tulburari emotionale, instrumentale, care
au nevoie de o stimulare particulara ?n raport cu copiii normali. Se cunoaste DpovesteaD nefericita a
copiilor-lup, parasiti ?n padure, crescuti de animale, supravietuitori prin cine stie ce minune care asigura
rezistenta ?n fata selectiei naturale, care, oric@t au fost de bine ?ngri4iti si stimulati dupa v@rsta de 6 ani, au
ramas ?ntr-un stadiu animaloid de dezvoltare.
Pe de alta parte, problematica deprivarii materne este scoasa la lumina ?nca din 1<76 de 1oldfarb,
si 1<78 de Spitz si at@t de atent descrisa de 3oIlbL care introduce si termenul de DhospitalismD. *ste vorba
despre un sindrom de ?nt@rziere psihomotorie aparut la copiii despartiti de mamele lor ?nca din primele luni
de viata si crescuti ?n spitale, orfelinate. Spitz afirma ca atunci c@nd despartirea de familie se face pe o
117
perioada de timp mai lunga de 6 ani apare Ddepresia anacliticaD/ tristete, pl@ns, insomnie, anore0ie, scadere
rapida ?n greutate. Dupa 8-9 luni de carenta afectiva apare scaderea accelerata a ritmului dezvoltarii
intelectuale, copiii devin pasivi, apatici, cu facies ine0presiv. Dupa un timp ?ndelungat de izolare ei vor
prezenta ?napoiere mintala, dificultati ?n stabilirea contactelor sociale, tulburari comportamentale.
Pe l@nga retardul real, $elanie Jlein descrie la copiii scolari asa numita Dfalsa oligofrenieD, care
consta ?ntr-un defect aparent si reversibil al inteligentei determinat de factori afectivi, cum ar fi frica de
esec, frica de reactia agresiva a parintilor si educatorilor ?n fata unui rezultat slab. Descura4area duce la
dezgust pentru studiu, la pierderea apetitului normal pentru ?nvatatura si inhibitia procesului de maturizare
afectiva. Acest capitol, cu infantilism caracterial, este descris de $.Jleine ca fiind marcat de emotivitate
e0agerata, inhibitie p@na la mutism, incapacitate de a retine cele ?nvatate, timiditate, esec scolar.
(aspunsurile lui sunt nesigure, stereotipe, cu aparitie prea rapida sau prea lenta niciodata adecvat&, ?ntr-o
atitudine generala demisiva sau agresiva. Perturbarea puternica a performantelor ar putea fi reversibila prin
scoaterea copilului din mediu, ?ncura4are, pedagogie diferentiata.
"auzalitatea retardului psihic, adesea intricata, ridica de multe ori probleme legate de un determinism
initial si de agresiuni ulterioare care ?nrautatesc nivelul cognitiv individual, sau de suprapunerea factorilor
favorizanti, predispozanti si determinanti ?ntr-o maniera ?n care nu se mai poate desprinde semnificatia
fiecaruia din ei.
(% Ta/lou clinic
Simptomatologia clinica a retardarii mintale este dependenta de intensitatea insuficientei, de v@rsta
cronologica la care este e0aminat cazul, de etiologie ca si de atitudinea medicului fata de subiectul
respectiv. De aceea, tabloul clinic poate fi privit din trei unghiuri de abordare/
1. al intensitatiiB
5. al v@rstei cronologiceB
6. al formelor etiologice de manifestare.
8.1. !ntensitatea retardului psihic. Din punct de vedere al intensitatii se descriu patru forme ale ?nt@rzierii
mintale/ usoara, moderata, severa si profunda, la care se poate adauga si intelectul de limita. Aprecierea lor
se face, ?n general, ?n functie de coeficientul de inteligenta, v@rsta mintala, criteriul sociabilitatii. !mportant
din aceasta perspectiva este evidentierea sindromului de insuficienta psihica primara, comun tuturor
gradelor de intensitate, pentru a nu face erori de diagnostic.
!ndiferent de etiologie, simptomul cardinal al oricarei insuficiente psihice este deficitul intelectual,
de intensitate variabila, care nu permite individului o insertie sociala adecvata si un mod independent de a
trai. (etardul psihic este global, el presupune o ram@nere ?n urma a dezvoltarii personalitatii fata de
normalul de v@rsta. *ste caracteristica dependenta psihica de instincte, de activitatea endocrina si vegetativa
si nu de spontaneitatea, creativitatea, curiozitatea si ingeniozitatea urmaririi scopurilor adaptative. "onduita
este particulara, merg@nd fie pe linie eretica, fie pe cea torpidaB viata este saraca, dependenta de antura4.
,ipul eretic este dominat de neliniste, mobilitate e0cesiva, st@ngacie motorie, impulsivitate,
e0citabilitate crescuta, e0plozii afective, tendinte clastice, agresive, incapacitate de a se concentra ?n directa
unei activitati cu scop.
,ipul torpid se caracterizeaza prin apatie, inertie, e0citabilitate scazuta, hipochinezie, miscari
stereotipe, automate.
!nterventia neadecvata a celor din 4ur amplifica tabloul clinic, cresc@nd e0pozivitatea ?n cazul celor
eretici, sau conduc@nd la aparitia timiditatii, e0ager@nd an0ietati ?n situatii torpide. ,ocmai datorita slabei
posibilitati de adaptare, deficientul psihic poate prezenta tulburari de comportament, afectivitate, nevrotice,
psihopatice, uneori chiar reactii psihotice. 'neori se va a4unge p@na la delicte materiale, se0uale, de
agresiune.
An functie de v@rsta la care s-a instalat deficienta, pot e0ista implicatii de ordin somatic.
,ulburarile de acest gen au un caracter difuz si o gravitate mai mare c@nd insultul actioneaza mai precoce.
Pot apare/ deficiente de auz, de vedere, statura mica sau crestere e0agerata, modificari de forma si continut
ale cutiei craniene, anomalii ale nasului, ochilor, buzelor, palatului dentar, coloanei vertebrale,
abdomenului, e0tremitatilor, organelor interne, modificari trofice, semne de focar.
An proportie de 68U din cazuri s-au descris tulburari neurologice de motricitate, paralizii, pareze
de tip spastic, e0trapiramidal. S-a constatat ca frecventa crizelor epileptice asociate se ridica p@na la 87U
din totalul retardarilor profunde si p@na la 19U din cele usoare. Sunt descrise si modificari caracteriale de
tip epileptic/ lentoare, v@scozitate ?n g@ndire si limba4, devotament, dispozitia si e0citabilitatea e0agerata. An
unele sindroame malformative, traumatismul cranio-cerebral, sechelaritatea postmeningoencefalita,
suferinta perinatala, prabusirea catastrofala din perspectiva psihica se produce ?n momentul suprapunerii
118
crizelor epileptice. De aceea se impune urmarirea ?n timp a acestor copii si eventual tratament
corespunzator pentru prevenirea aparitiei crizelor.
Suferinta umana se e0prima prin doua categorii de manifestari. Pe de o parte cele simptomatice
caracteristice bolii, iar pe de alta parte prin alterarea capacitatii de a face fata cerintelor ce i se impun ca
fiinta sociala. "apacitatea de a face fata acestor cerinte poarta azi numele de functie sociala sau competenta
sociala, semnific@nd masura ?n care un individ se asociaza si interactioneaza at@t ?n societate ?n general, c@t
si ?n mediul sau familial %.1hiran&. (etardatii mintal au relatii interpersonale foarte limitate.
"omportamentul lor social este direct mediat de structura sociala a conte0tului ?n care se afla si de
comportamentul echipei de asistenta cu care se afla zilnic ?n contact. Deficientele ?n domeniul
comportamentului social al handicapatilor se datoresc ?n mare parte esecului conditiilor de mediu e0istente
?n mentinerea si dezvoltarea lui.
8.1.1. Ant@rzierea mintala usoara, [!^85-9:. %@rsta mintala a subiectului devenit adult are similitudini cu
cea a copilului ?ntre : si 1#-15 ani, e0ist@nd o capacitate elementara de insertie sociala, posibilitatea
scolarizarii ?n scoli a4utatoare.
!nsuficienta este mai pregnanta ?n domeniul capacitatilor intelectuale, mai putin ?n cel al functiilor
afectiv-volitive si numai arareori e0ista o simptomatologie somatica.
"hiar daca diagnosticul a scapat anterior, recunoastem debilitatea mintala din prima clasa primara.
"u toata stradania si cu a4utorul celor din 4ur, acesti copii nu pot promova clasa ?n conditiile unei e0igente
corespunzatoare. Perceptia lor este mai putin e0acta, atentia instabila, memoria mecanica, g@ndirea
elementara, legata de concret, fara acces la abstract si logic, afectiv prezinta o labilitate marcata, cu tendinte
e0plozive, afecte patologice cu intensa coloratura vegetativa. !nsuficienta ?n domeniul reactiilor afective de
tip superior, mai ales a sentimentelor etice, morale, alaturi de sugestionabilitatea si dorinta de afirmare, fac
din ei unelte de e0ecutie ?n m@na unor delincventi psihopati, cu valori intelectuale bune. %iata instinctiva
este dominata, adesea, de e0agerari sau pervertiri. $iscarile voluntare, gestice, sunt sarace, ne?ndem@natice.
Pot termina, ?n conditiile unui ?nvatam@nt special, opt clase elementare, urmate de o scoala speciala.
Dizarmonia, inegalitatea ?n dezvoltarea functiilor psihice, este evidenta la adolescenti. Pe fondul
capacitatilor insuficiente se ?nt@lnesc si achizitii normale sau formal e0agerate, cum ar fi memoria
mecanica, talentul la desen, pictura, muzica. $a4oritatea cazurilor reusesc sa se ?ncadreze ?ntr-o activitate
productiva, action@nd ca elemente de e0ecutie sub supravegherea atenta a altor persoane.
1ratie capacitatilor psihice scazute, tulburarilor de personalitate, st@ngaciei, ne?ndem@narii,
caracterului greoi ?n g@ndire si activitate, nestatorniciei, instabilitatii, irascibilitatii si tendintei la reactii
primitive, este posibila dezadaptarea si lipsa de rezistenta a individului la conditiile profesionale. Asi
schimba mereu locul de munca, se pl@nge de nedreptate, dar pretentiile sunt lipsite de autocritica si greu de
satisfacut.
8.1.5. Ant@rzierea mintala moderata si severa reprezinta apro0imativ 5#U din totalul retardelor, cuprinz@nd
cazurile cu [! ?ntre 5# si 81 sau partial educabile. An perioada de adult v@rsta minima corespunde copilului
de 6 ani sub raportul dezvoltarii limba4ului. Daca comunicarea verbala este posibila cu multe greseli,
limba4ul scris nu este posibil, fapt care nu permite instructia. )imba4ul lor verbal este sarac si defectuos,
comparabil cu cel al anteprescolarului, se autoservesc la nivel elementar, sunt incapabili sa se autoconduca,
pot efectua munci calificate sub supraveghere si dispun de un statut semidependent social.
Ancadrarea lor se poate face ?n camine-scoala si vizeaza ?nsusirea unor deprinderi elementare si a
unor operatii simple de munca. Afectiv, paralel cu comportamentul, se pot ?nscrie fie pe linie eretica
egoisti, rautaciosi, cu ura ?nversunata pe cei din 4ur&, sau torpida docili, afectuosi&. Sunt greoi, st@ngaci, au
dificultati de mers, forta musculara scazuta. Dupa ?ndelungate e0ercitii pot ?nsusi deprinderile de
autoservire spalat, ?mbracat, autoalimentare&.
Pubertatea se instaleaza tardiv, iar viata instinctiva este dominata fie de diminuare, fie de
pervertire. Slaba capacitate de inhibitie, tendintele impulsive agresive duc, ?n caz de nesupraveghere, la
comiterea unor delicte, vagabonda4, cersetorie, prostitutie. $a4oritatea sunt ?ncadrati ?n familii, fiind
capabili sa-si ?ntretina igiena personala. Sunt neinstructibili scolar. Pot fi ?ncadrati ?ntr-o activitate
productiva de obiecte de uz casnic, nu au perseverenta ?n munca, sunt ne?ndem@natici, disforici, labili
afectiv, cu tendinta la reactii e0plozive.
8.1.6. Ant@rzierea mintala profunda cuprinde cazurile cu [! mai mic de 5#, cu e0istenta predominant
vegetativa, v@rsta mintala care nu depaseste doi ani sub nici un raport, iar insertia sociala este practic
imposibila. %iata lor psihica se limiteaza la refle0e neconditionate, limba4ul presupune numai emiterea unor
sunete nearticulate. .u recunosc rudele, sunt indiferenti la stimulari e0terioare. *0presia fetei este
?ndobitocita, stupida, nu r@d, nu pl@ng, sunt capabili eventual de afecte patologice, cu tendinte auto si
119
heteroagresive. $iscarile sunt stereotipe, automate, lipsite de sens. .u se pot autoservi, man@nca
necontrolat. Pubertatea nu se instaleaza. Somatic si neurologic prezinta multe afectiuni care duc la scaderea
rezistentei organismului si la o viata scurta.
Ancadrarea ?n familie nu este posibila, de cele mai multe ori repartiz@ndu-se ?n camine-spital.
8.1.7. !ntelectul de limita a fost de cur@nd individualizat, ca rezultat al progreselor stiintifice si cresterii
cerintelor scolare si sociale, ?n general. "oeficientul intelectual este cuprins ?ntre 9;-;8 dupa unii autori
<#&. "opiii cu intelect de limita se comporta satisfacator p@na ?n clasa a patra, dar din clasa a cincea ?ncep
sa ?nt@mpine dificultati, odata cu cresterea comple0itatii materiei supusa ?nvatarii, a e0igentelor si a
gradului de abstractizare impus de cunoastere. "hiar si ?n clasele primare acesti copii s-au evidentiat prin
tulburari disle0ice, disgrafice, discalculice, necesit@nd a4utor sustinut din partea familiei.
-peratiile de g@ndire se desfasoara cu dificultate, posibilitatile de abstractizare sunt modeste, sunt
lenti, sau dimpotriva, instabili, superficiali ?n achitarea obligatiilor scolare.
!nsuccesul scolar duce la sentimentul de insecuritate, inferioritate, la scaderea nivelului aspirational, a
interesului scolar, la aparitia tulburarilor nevrotice sau comportamentale.
"a adulti, acesti subiecti pot realiza o adaptare profesionala si sociala normala.
9.5. "ronologie. Din perspectiva cronologica, tabloul clinic este diferit si impune e0igente diagnostice
particulare. "u c@t v@rsta cronologica este mai mare, disproportia ?ntre v@rsta mintala si cea cronologica
este mai mare, diagnosticul mai sigur si invers. De aceea, diagnosticul pe grade de intensitate este nesigur
si considerat ca o eroare ?nainte de 9-: ani. An aceasta etapa de v@rsta asistenta este prevalent medicala.
Antre 9 si : ani, diagnosticul de intensitate este posibil si obligator pentru ?ncadrarea lor corecta, iar
asistenta devine prevalent instructiv-educativa. "erintele scolare impuse copiilor dupa : ani fac posibil
diagnosticul cu usurinta.
Dupa 19 ani, noile cerinte de ?ncadrare sociala, de stabilire a relatiilor cu se0ul opus, de ?ncadrarea
?n c@mpul muncii, de satisfacere a obligatiilor militare, etc., usureaza mai mult diagnosticul, iar asistenta
devine prevalent sociala. Simptomatologia este dependenta de gradul insuficientei, dar si de noile cerinte
adaptative.
)% #iagnostic po.itiv si diferential
Pentru stabilirea c@t mai precoce a diagnosticului pozitiv este necesara cunoasterea parametrilor
normali de dezvoltare psiho-motorie a copilului pe etape de v@rsta. Diagnosticul, usor de stabilit la copilul
mai mare, c@nd si posibilitatile terapeutice sunt depasite, ridica probleme deosebite de ?ncadrare ?n cazul
v@rstei mici si a handicapului modest.
(etardul, evaluat prin e0amen de specialitate pe functii psihice si prin testari psihologice [!,
v@rsta mintala, nivel de dezvoltare al limba4ului, aprecierea psihomotricitatii&, impune cautarea sistematica
a eventualelor malformatii sau afectiuni somatice asociate, a potentialului convulsivant modificat sau a
suferintelor neurologice. Pe l@nga o anamneza foarte amanuntita si un e0amen clinic comple0, pentru
stabilirea diagnosticului etiologic sunt necesare e0aminari radiologice, electroencefalograma, tomografie
computerizata, e0aminari genetice, imunologice, biologice, parazitologice, etc.
Datele de anamneza care releva prezenta ?nt@rzierii ?n dezvoltarea psiho-motorie si a limba4ului,
?nca din primii ani de viata, incapacitatea de a se adapta social, scolar si profesional corespunzator v@rstei,
?n conte0tul posibilitatii de a asimila si acumula pe parcursul dezvoltarii, ?ntr-un ritm evident inferior
normalului, achizitii si cunostinte, constituie argumente importante pentru diagnostic DLrborg, 1<<9&.
)a e0aminarea copilului deficient mintal se insista asupra etapelor de dezvoltare psiho-motorie, depistarii
microsimptomatologiei neurologice si efectuarea unor investigatii paraclinice ce permit elucidarea
diagnosticului (utter, 1<<7&.
Diagnosticul diferential se impune, ?n primul r@nd, ?ntre diferitele forme ale retardului psihic.
!nsuficienta psihica secundara dementa&, se diferentiaza de insuficienta psihica primara prin faptul ca ea
survine dupa o perioada de dezvoltare psihica normala, dupa ce procesul de maturizare a sistemului nervos
central s-a considerat ?ncheiat.
Afectiuni somatice diverse/ tusea convulsiva, afectiuni gastro-intestinale prelungite, bronho-
pneumonie, distrofie, rahitism grav, pot determina oprirea sau regresul psihomotor tranzitor, cu posibilitati
de recuperare odata cu ?nsanatosirea somatica.
Copiii cu deficiente diverse/ hipoacuzie, ambliopie, dislalie, disle0ie, disgrafie, discalculie,
tulburari de spatialitate, de asemenea cei cu tulburari emotionale, nu pot valida posibilitatile potentiale,
las@nd impresia unui retard aparent.
11:
Copilul atentional deficitar apare ca un insuficient din cauza insuccesului scolar si a indisciplinei.
*valuarea psihometrica corecta demonstreaza o slaba capacitate de concentrare atentionala, cu tulburari
mnestice secundare, dar cu nivel intelectual normal.
Se face diagnostic diferential cu cazurile care prin lipsa de stimulare sau datorita carentelor
afective nu au nivel normal de dezvoltare psiho-motorie copii abandonati, medii subculturale, spitalizati
?ndelung&.
(isritmiile dezvoltarii pot fi/ constitutionale sau consecinta deprivarii afective sau de cunoastere, a
maladiilor somatice cronice, pot apare si ?n diferite forme de hospitalism, dupa traume psiho-afective,
privatiuni de 4oc.
'sihozele infantile autismul Janner si mai ales autismul atipic& ridica probleme diagnostice.
2aciesul inteligent al copilului, ?n discordanta cu performantele lui, 4ocul bizar, aparitia simptomatologiei
dupa un interval de dezvoltare normala, absenta la investigatiile paraclinice& a unor semne evocatoare de
leziuni cerebrale organice, permit orientarea spre diagnosticul de psihoza.
*% Evolutie si prognostic
Daca am definit insuficienta psihica primara ca pe o stare defectuala neprogredienta, ?nseamna ca,
?n anumite conditii si cu anumite limite, ea are posibilitati de recuperabilitate, merg@nd spre ameliorarea
tabloului clinic.
"apacitatea de a se dezvolta si de a-si ?nsusi cunostintele si deprinderile este inferioara fata de
ritmul si eficienta proceselor psihice ale copilului normal. %alorificarea optima a posibilitatilor de
dezvoltare de care dispune copilul deficient nu se realizeaza de la sine, ea depinz@nd de o multitudine de
factori/ cantitatea si calitatea resurselor intelectuale, senzoriale, motorii, de limba4 si emotional-volitive,
metodele terapeutice utilizate, precocitatea si perseverenta cu care sunt aplicate si disponibilitatile
emotionale, de anga4ament cu care familia consimte sa se implice ?n actul terapeutic.
Prezenta unor deficiente senzoriale, motorii sau afectiv-comportamentale, severitatea handicapului
mental, e0istenta unor afectiuni ?ntre care epilepsia este cel mai frecvent ?nt@lnita, mediul subcultural,
abandonul, atitudinea re4ectiva, ?ncarcata de nerabdarea familiei sau dimpotriva, atitudinea hiperprotectiva,
reprezinta obstacole de care trebuie tinut seama ?n aprecierea evolutiei si prognosticului copilului cu
?nt@rziere mintala.
2orma clinico-etiologica, tulburarile neurologice asociate, simptomatologia somatica polimorfa,
pot ?ntuneca prognosticul.
'rognosticul psihopedagogic va depinde de capacitatea de instructie si posibilitatea ?ncadrarii ?n
familie si ?n societate.
S-a observat ca randamentul ?n munca a deficientului mintal este mai bun dec@t prognosticul
scolar, ?ntruc@t motivatia ?n procesul muncii este mult mai puternica si adecvata. (eusita profesionala nu
implica g@ndirea verbal-logica, ci vizeaza diversele aptitudini psihomotorii, senzoriale, fizice, precum si
factorii neintelectuali de personalitate motivatii, atitudini, etc.& care nu sunt asa de deficitare si care pot
compensa ?n parte deficienta mintala a individului. Adaptarea profesionala nu este ?n functie strict de
coeficientul de inteligenta, ci depinde mai cur@nd de instabilitate, de tulburari afective asociate si de
posibilitatile concrete de ?ncadrare. !ntegrarea deficientului mintal ?ntr-un colectiv de munca depinde si de
particularitatile colectivului, de atitudinea de ?ntelegere, de a4utor si cooperare pe care o au ceilalti fata de
el.
'rognosticul social apreciaza tocmai gradul dependentei sociale posibilitati de autoservire,
formarea unor deprinderi de munca, ?nsusirea unei meserii pe care sa o poata profesa ?ntr-un grup social
organizat&.
+%% 4rincipii terapeutice
,ratamentul comple0 medico-psiho-pedagogic poate fi realizat doar de o echipa formata din/ pedopsihiatru,
psiholog, logoped, pediatru, neurolog, endocrinolog, educator-defectolog, Hinetoterapeut, maistri, familia.
-biectul terapeutic principal consta ?n stimularea si dezvoltarea la ma0imum a capacitatilor disponibile,
?nsusirea deprinderilor de autoservire si munca, asimilarea cunostintelor scolare posibile si a celor necesare
unei adaptari sociale si profesionale optime.
An diferentierea masurilor terapeutice trebuie tinut seama ?n special de gradul handicapului si structura
resurselor e0istente, de eventualitatea e0istentei unor deficiente asociate, ?n special senzoriale, motorii sau
emotionale.
,ratamentul specific este posibil doar ?n unele situatii particulare cum ar fi/ hipotiroidismul congenital,
fetopatia to0oplasmotica sau ?n unele boli genetice de metabolism fenilcetonuria, galactozemia, etc.&.
;.1. ,ratamentul medicamentos vizeaza/
11;
;.1.1. "orectarea instabilitatii psihomotorii si a reactiilor emotionale e0agerate.
;.1.5. Psihostimulare, ameliorarea metabolismului cerebral, cresterea posibilitatilor de memorare, roborare.
;.1.6. ,erapia manifestarilor convulsivante epileptice, cu respectarea regulilor generale de asigurare a
eficacitatii ma0ime cu doze minime si evitarea efectelor secundare.
;.1.7. Deficientele motorii necesita, pe l@nga terapia antispastica, gimnastica medicala sistematizata,
fizioterapie, masa4 galvanic, ionizari, cure balneare ?n sanatorii specializate -radea, ,echirghiol&,
interventii chirurgicale tenotomii&.
;.1.8. ,ratamentul bolilor somatice asociate.
;.5. Ancadrarea familiala. ,ratamentul retardului psihic presupune instituirea unui comple0 de masuri
medico-psiho-pedagogice, diferentiate si individualizate, aplicate precoce cu perseverenta, ?n conditiile
implicarii nemi4locite a familiei.
2amilia ofera afectiunea de care copilul deficient are nevoie. Parintii trebuie a4utati si ?nvatati sa
accepte realitatea, sa continue actul terapeutic ?n conditiile situatiilor cotidiene, mediind astfel, procesul de
socializare. *i vor fi deprinsi fara a negli4a pe ceilalti copii normali& sa aplice sistematic la domiciliu
schema terapeutica, stiut fiind, ca mai ales la copilul mic, ei au avanta4ul unor raporturi mai naturale si a
unei comunicari mai comple0e cu acesta.
;.6. $etode de instructie. Pedagogia este eficienta nu numai ?n scoli de masa, dar si ?n scoli speciale pentru
deficienti si ?n spitale. *a vizeaza, ?n functie de parametrii deficientei/
;.6.1. *ducatia intelectuala/ citit, scris, calcul, include programul de scolarizare al/
- liminarului scoala normala&B
- ?nt@rziatului mintal usor scoala speciala a4utatoare&.
;.6.5. *ducatia fizica, cultura fizica medicala care implica tehnici comple0e de reabilitare, adaptate
deficientelor motorii.
;.6.6. *ducatia morala se face prin psihoterapie comportamentala si socioterapie.
;.6.7. *ducatia prin munca vizeaza ergoterapia si initierea profesionala ?n vederea integrarii socio-
profesionale.
;.6.8. *ducatia estetica se face sub forma art-terapiei si a muzicoterapiei, indicate ?n terapia deficientului
mintal.
;.7. Posibilitati de integrare sociala a copiilor cu retard psihic. *0ista comisii de diagnostic si tria4 care se
ocupa de ocrotirea minorilor la nivel 4udetean. *le supravegheaza acordarea a4utorului material cuvenit prin
lege, ?n functie de gradul handicapuluiB orientarea spre o forma de ?nvatam@nt corespunzatoareB orientare
profesionala, ?ncadrare ?n muncaB institutionalizare.
Atitudinea pozitiva a societatii fata de copiii cu handicap psihic este o conditie indispensabila
pentru evitarea unor reactii comportamentale neadecvate si asigurarea unei optime adaptari sociale.
,% 4rofila7ie
"aracterul de deficienta ireversibila a ?nt@rzierii mintale face ca masurile profilactice sa se situeze
pe primul plan al obiectivelor terapeutice. *le se constituie ca o actiune cu caracter general, organizata si
diri4ata de catre societate si urmaresc depistarea si ?ndepartarea tuturor factorilor de risc.
An cadrul acestor masuri se ?nscriu/ gri4a pentru ridicarea nivelului de educatie sanitara si a
standardului de viata economic, social si cultural sau pentru sanatatea parintilor e0amenul medical
prenuptial, consultul si sfatul genetic&, dispensarizarea gravidei, nou-nascutului si a copilului, preocuparea
pentru prevenirea suferintei fetale, vaccinarile, dezvoltarea tehnicilor de diagnostic antenatal, etc.
)a aceasta se adauga marea gama a masurilor specifice urmarind asistenta gravidelor cu sarcini
patologice, cu incompatibilitate (h sau de grup, tratamentul prompt al afectiunilor gravidei sau copilului.
Diagnosticul antenatal are o importanta mare ?n depistarea unor afectiuni. $etodele des folosite sunt/
ultrasonografia, testarea serica materna, amniocenteza, amniografia, fetoscopia, testarea biochimica si
testarea moleculara. Prin aceste metode se pot identifica practic toate maladiile cromozomiale si peste 7#
de maladii metabolice ereditare, ?n special enzimopatiile si hemoglobinopatiile.
'ltrasonografia poate determina dupa saptam@na a 17-a de viata intrauterina diametrul biparietal
evidentiind microcefalii, anencefalii, hidrocefalii.
Se fac testari neonatale ?n maternitati pentru depistarea unor boli. Screening ?n masa pentru
depistarea fenilcetonuriei se face ?n mai multe regiuni ale tarii, inclusiv ?n "lu4. 2enilalaninemia se
determina prin testul 1uthrie dupa ziua a 6-a de viata, odata cu cresterea aportului de proteine alimentare.
An alta boala metabolica, galactozemia, se poate evidentia deficitul enzimatic prin metoda 3eutler-3aludo
se efectueaza din s@ngele din cordonul ombilical&. Pentru depistarea hipotiroidismului, screening-ul se face
numai ?n regiunile cu risc crescut si s-ar impune e0tinderea lui ?n populatia generala.
11<
S-a observat ca retardarea mintala este mai frecventa ?n clasele sociale inferioare, deoarece
masurile profilactice sunt mai putin eficiente datorita saraciei, subculturalitatii, locuintei
necorespunzatoare, insalubre si mediului familial instabil. Aplicarea sistematica a unor programe de
educatie suplimentara adresata copiilor din familii dezavanta4ate cultural si altor copii cu risc crescut de
interesare neuropsihica, ?n Suedia, a dus la reducerea semnificativa a prevalentei ?nt@rzierii mintale usoare
sub 1U fata de media internationala de 6-8U.
- alta forma a profila0iei este sfatul genetic.
SUMAR
$etardarea este considerata ca un nivel insuficient de dezvoltare, ca o retardare cu posibilitati de
ameliorare (efectualitatea psihica se va repercuta asupra tuturor cerintelor adaptative impuse copilului
!n crestere Chiar si !n forma usoara, retardatul mintal este lipsit de posibilitatea organizarii independente
a vietii sale fara sprijin dinafara Ent"rzierea mintala usoara, presupune coeficientul intelectual 0RI1 care
oscileaza !ntre @6 si A;, int"rzierea mintala moderata, RIS>@-?;, int"rzierea mintala severa, RIS=6->?,
int"rzierea mintala profunda, RIT=6, nu presupune practic viata psihica, ci doar vegetativa
15#
INSUFICIENA PSIHICA SECUNDARA
OBIECTIVE
- Cunoasterea cauDelor posibile de denivelare psica la copii si adolescenti
!nsuficienta psihica secundara dementa& este rezultatul unei denivelari de la valorile normale ale
personalitatii atinse dupa ?ncheierea procesului de maturare a sistemului nervos central. Spre deosebire de
retardul psihic primar, ?n cel secundar e0ista posibilitatea agravarii, ?nrautatirii tabloului clinic, progresiunii
procesului de degradare a personalitatiiB ?n cel mai bun caz apare o stationare a simptomatologiei de deficit.
Dementa se defineste ca o scadere progresiva si ireversibila a vietii psihice cu alterarea functiilor
intelectuale si dezintegrarea conduitelor sociale. *a se datoreaza unei boli a creierului, de obicei de natura
cronica sau progresiva, ?n care e0ista o deteriorare a multiplelor functii corticale superioare, incluz@nd
memoria, g@ndirea, orientarea, ?ntelegerea, calculul, capacitatea de a ?nvata, limba4ul si 4udecata. Dementa
produce un declin apreciabil ?n functionarea intelectuala si unele interferente cu activitati cotidiene uzuale
cum ar fi spalatul, ?mbracatul, alimentarea, igiena personala, inclusiv e0cretia.
Atingerea psihica poate fi lacunara sau globala, ?n functie de v@rsta la care se instaleaza
degradarea, de nivelul atins ?n dezvoltarea functiilor psihice, de etiologie. ,abloul clinic se compara cu
aspectul unui cer ?nnorat pe care apare, din loc ?n loc, c@te o portiune de cer senin, bolnavul uimind, uneori,
antura4ul prin raspunsuri la stimuli, care tradeaza nivelul de organizare psihica anterioara ?n discordanta cu
posibilitatile prezente oscilante ?ntre retardul usor si cel profund&. Prin pierderea calitatilor anterioare,
personalitatea devine lipsita de unitate, coerenta si continuitate.
Etiologia este, ?n mare parte, asemanatoare cu cea a insuficientei psihice primare cu determinism
postnatal, dar momentul actiunii insultului este diferit. !nfectiile meningoencefalite&, into0icatiile acute
urmate de stari comatoase ciuperci, alcool, o0id de carbon, medicamente&, traumatismele cranio-cerebrale
encefalopatie posttraumatica&, suferintele circulatorii cerebrale, insuficienta endocrina, alergiile, pot duce
la aparitia sindromului demential. "azurile severe de epilepsie duc, ?n timp, la deraparea de la posibilitatile
cognitive initiale. ,umorile cerebrale, encefalita demielinizanta difuza Schilder-2oi0, encefalita subacuta
%an 3ogaert si alte boli degenerative specifice copilului se caracterizeaza prin aparitia unui regres psihic.
Tablou clinic
Simptomatologia este polimorfa, ?n functie de agentul etiologic, v@rsta, terenul pe care se dezvolta.
&ulburarile psihice initiale sunt de coloratura neurastenica/ fatigabilitate, labilitate afectiva,
e0citabilitate, irascibilitate, scaderea capacitatii de concentrare, dismnezie mai bine conturat ?n procesele
e0pansive cu evolutie lenta si ?n leucoencefalita limfocitara&.
An traumatismele cranio-cerebrale sindromul demential este precedat de tulburari dezintegrative
ale constiintei sub forma starilor halucinator delirante sau amentiale.
An encefalita subacuta sclerozanta %an 3ogaert debutul poate fi marcat de o pustiire afectiva, cu o
insuficienta a reactiilor afective superioare si comportamentale.
An sifilis paralizia 4uvenila progresiva& sindromul demential este primul semn.
Sindromul demential se caracterizeaza prin alterarea discernam@ntului si a criticii, imposibilitatea
de a sesiza esenta unui fenomen, de a prevedea consecintele unei actiuni simple, incapacitatea de a sesiza
situatiile noi, de a aplica noi forme de rezolvare unor situatii vechi, incapacitatea de a dispune de
cunostintele acumulate p@na atunci, de a memora sau de a evoca cele memorate, scaderea atentiei,
?ncetinirea vitezei de asociere, incontinenta afectiva, pierderea interesului pentru scopuri mai ?nalte,
pierderea initiativei, ?ngustarea treptata a intereselor numai la propriile nevoi si ulterior, numai la propriile
necesitati fiziologice.
&ulburarile neurologice sunt evocatoare pentru gradul leziunii cerebrale. Pot fi semne ma4ore
piramidale, e0trapiramidale, cerebeloase, apra0ie, nervi cranieni&, sau foarte discrete asimetrie
osteotendinoasa, debilitate motorie, hiperrefle0ie, strabism, nistagmus, distonie neurovegetativa&, sau crize
epileptice.
!nvestigatiile paraclinice sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului recomand@ndu-se
diferentiat, ?n functie de caz si de rezultatul e0amenului clinic, electroencefalograma, radiografii craniene
?n diferite incidente, e0amen oftalmologic, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara,
determinari sanguine probe inflamatorii, %D(), proteinograma, colesterol, lipide, anticorpi&, e0amen
comple0 al lichidului cefalorahidian, analize to0icologice, dozari hormonale, etc., ?n masura sa ne orienteze
pornind de la suspiciunea etiologica initiala.
151
ncadrarea nozologica actuala, n conformitate cu Clasificarea Internationala a Bolilor si
Problemelor de Sanatate, editia a zecea (ICD-10).
"onform clasificarii acceptate de -rganizatia $ondiala a Sanatatii, insuficienta psihica secundara
se codifica ?n capitolele 2.##-2.#<, ?mpreuna cu entitatile corespunzatoare v@rstei adultului, fara a se
specifica, fara a particulariza ceva legat de patologia psihiatrica infantila. D,ulburarile mintale organice
inclusiv simptomaticeD, care ar putea include si problematica v@rstei de dezvoltare sunt/
2.#.1. (ementa vasculara are debut acut, cu evolutie acuta, dupa o succesiune de accidente
vasculare cerebrale/ tromboze, embolii, hemoragie.
2.#5.1. (ementa !n boala Creutzfeldt-Fa*ob este o forma progresiva, datorata unor modificari
neuropatologice specifice encefalopatie spongiforma acuta&, cu debut de obicei la v@rsta mi4locie si
?naintata, evolutie subacuta, conduc@nd ?n 1-5 ani la deces. Deoarece se presupune ca boala este provocata
de un agent transmisibil, aparitia ei nu este e0clusa la v@rste mici. ,ulburarile neurologice sunt multiple/
paralizie spastica progresiva a membrelor, ?nsotita de simptome e0trapiramidale tremur, rigiditate, miscari
coreo-atetozice&, posibila ata0ie, pierderea vederii, fibrilatii musculare si atrofii de tip neuron motor central.
*ste considerata sugestiva pentru diagnostic triada/ dementa cu progresie rapida, devastatoareB boala
piramidala sau e0trapiramidala cu mioclonusB caracteristica electroencefalografica de tip trifazic.
2.#5.7. (ementa !n boala cu virusul imunodeficientei umane dob@ndite +!%& se caracterizeaza
prin tulburari mnestice, lentoare, slaba capacitate de concentrare a atentiei, dificultati ?n rezolvarea
problemelor si la citit, apatie, reducerea spontaneitatii, retragerea sociala. "a simptomatologie posibila
atipica& este descrisa tulburarea de ordin afectiv sau psihotic. Avem ?n evidenta un astfel de caz, copil
infectat cu virus +!%, a carui simptomatologie a debutat cu fenomene psihice/ tablou psihotic-confuziv,
agitatie alternativ cu somnolenta declansat concomitent cu afectiuni respiratorii minore. Dupa 7-8 astfel de
episoade, tratate simptomatic ?ntre v@rsta de : si < ani a baiatului&, investigatiile de laborator depisteaza
infestatia +!%. Somatic e0ista o micropoliadenopatie generalizata, paloare, hipotrofie staturo-ponderala.
'rmarit evolutiv, apare o denivelare psihica. "omputer tomografia cerebrala indica o largire progresiva a
spatiilor ventriculare. .eurologic se instaleaza tremor, tulburari de echilibru, hiperrefle0ie, deteriorari ale
miscarilor oculare de urmarire.
!n !"D se precizeaza tulburarea developmentala asociata copiilor cu +!%, caracterizata posibil
prin tulburari de dezvoltare, hipertonie, microcefalie, calcificarea ganglionilor bazali.
2.#5.;. (ementa !n alte boli specificate, clasificate ?n alta parte, include denivelarea psihica ce
survine ca o consecinta a unei varietati de stari cerebrale sau somatice/ into0icatia cu mono0id de carbon,
epilepsie, degenerescenta hepato-lenticulara boala Filson&, hipercalcemie, hipotiroidismul dob@ndit,
tripanosomiaza, deficit de vitamina 3 15.
(ementa epileptica apare la copii cu crize frecvente ?nca din copilaria mica. Se caracterizeaza prin
modificari ale personalitatii cu lentoare, v@scozitate, aderenta. Sunt copii egoisti, egocentrici, pretentiosi, cu
accese de furie la frustrari minore. Sunt greoi ?n g@ndire, lipsiti de elasticitate, de creativitate, marcati de
tulburari de limba4 si stereotipii.
(ementele toxice pot fi consecutive unei into0icatii medicamentoase, cu o0id de carbon, bauturi
alcoolice, ciuperci Amanita muscaria&. !ndiferent de natura to0icului, se instaleaza o stare generala
alterata, varsaturi, hipertermie, tulburari cardiovasculare, obnubilare initiala, apoi coma. )a iesirea din
coma se constata hipere0citabilitate psihomotorie, dezorganizarea personalitatii cu deficit cognitiv. ?n
aceste cazuri degradarea este stationara.
(ementa care !nsoteste tumorile cerebrale poate apare ?n conte0tul unui acompaniament clinic
variabil. Sunt afectate totdeauna ultimele achizitii, cele mai putin fi0ate, cum ar fi vorbirea, controlul
sfincterian. (egresul poate fi reversibil, copilul progres@nd din nou dupa interventia chirurgicala reusita.
"@nd operatia afecteaza difuz creierul, sau anumiti centri importanti, chiar daca supravietuirea va fi
asigurata, deficienta ?n starea psihica poate persista ca o stare reziduala. ?n procesele e0pansive cerebeloase
si de ventricul !% pe l@nga tulburarile starii de constienta, apare ?n fazele avansate stagnarea intelectuala si
dementierea progresiva, uneori grava.
%oala Schilder-<oix este o leuconevra0ita demielinizanta difuza, fara caracter familial. Atinge
simetric substanta alba a emisferelor cerebrale. 3oala debuteaza ?n 4urul v@rstei de 8-15 ani cu afazie,
hemiplegie, edem papilar, convulsii, episod psihotic acut. An lunile urmatoare tabloul clinic se completeaza
cu tulburari atentionale si regres intelectual. An evolutie apare un sindrom piramidal bilateral, tulburari
senzitive cecitate, surditate& si de limba4 dizartrie, afazie&. Proteinele sunt crescute ?n lichidul
cefalorahidian, cu disociatie albumino-citologicaB sunt crescute si gammaglobulinele, iar reactia cu benzol
coloidal este pozitiva. 3oala este letala.
155
2.#:.1. Sindromul postencefalitic include modificari reziduale comportamentale care apar dupa
vindecarea unei encefalite virale sau bacteriene. Simptomele difera de la un individ la altul, ?n functie de
v@rsta si de agentul infectios. "ele mai frecvente tulburari sunt/ diminuarea functionalitatii cognitive
dificultati de ?nvatare&, apatie sau iritabilitate, tulburari de somn si alimentare, disfunctii neurologice
reziduale paralizie, surditate, afazie, apra0ie, acalculie&.
'anencefalita sclerozanta subacuta sau encefalita subacuta sclerozanta %an 3ogaert are un
determinism viral. *ste ?ncadrata ?n bolile degenerative cerebrale din cauza evolutiei sale cronice si
absentei semnelor clinice de infectie. Degenerescenta cerebrala devine evidenta dupa 9-: ani de la infectia
primara ru4eolica si apare, de regula, ?n 4urul v@rstei de ;-17 ani. "linic se descriu modificari caracteriale,
dispra0ie, esec scolar, modificari ale personalitatii. Apar mioclonii a0iale, generalizate, sau crize
convulsive ma4ore. An faza terminala, bolnavul devine gatos, nu mai poate fi mobilizat din pat, iar decesul
survine prin rigiditate de decerebrare ?n 5 ani de la debut. An lichidul cefalorahidian gammaglobulinele sunt
crescute, iar anticorpii antiru4eolici sunt prezenti inconstant. An s@nge anticorpii antiru4eolici sunt pozitivi
peste 1C5;. *lectroencefalograma este caracteristica comple0e (adermecHer&. Anatomopatologic e0ista
infiltrat perivascular limfocitar, incluzii virale intranucleare ?n neuroni si ?n celulele gliale, rarefactie a
neuronilor corticali si glioza. Procesul inflamator cuprinde si nucleii de la baza creierului.
'aralizia juvenila progresiva este cauzata de infectia sifilitica, localizata la nivelul sistemului
nervos central. *ste rar ?nt@lnita astazi. ,abloul clinic este cel de encefalita, cu evolutie progresiva spre
dementa. Semnelor de deficit intelectual, apatiei si indiferentismului li se adauga elemente de tip ata0ie,
hemiplegie, manifestari somatice si de laborator caracteristice infectiei luetice.
2.#:.5. Sindromul postcontuzional sindromul organic cerebral posttraumatic&, apare dupa un
traumatism cranian suficient de puternic pentru a produce pierderea constientei si se manifesta prin cefalee,
ameteala, oboseala, iritabilitate, dificultati de concentrare, performante intelectuale reduse, alterari ale
memoriei, insomnie, reducerea tolerantei la stress, emotivitate crescuta. Aceste simptome se ?nsotesc de
depresie sau an0ietate. Deficitul intelectual rezidual dupa traumatism cranio-cerebral apare mai rar dec@t
tulburarile psihocaracteriale. Deficitul nu se refera la stocul anterior de cunostinte, c@t la greutatea ?n
achizitionarea de noi cunostinte si ?n utilizarea celor vechi. Desi tulburarile intelectuale pot lua aspectul
unei demente, de cele mai multe ori nu este vorba de un regres, ci de o oprire ?n dezvoltarea psihica. 'nii
autori afirma ca dementa devine o realitate numai prin suprapunerea crizelor epileptice secundare
traumatismului.
"a !ndreptar diagnostic pentru capitolul D,ulburari mentale organice, inclusiv simptomaticeD se
specifica faptul ca, cel putin teoretic, acest gen de patologie poate debuta la orice v@rsta, desi tinde sa apara
la adult si v@rstnic. *ste necesara, ?n ma4oritatea cazurilor, utilizarea a doua coduri pentru diagnostic, unul
pentru sindromul psihopatologic, celalalt pentru tulburarea de fond.
Evolutia cazurilor este dependenta de severitatea leziunii organice si gradul afectarii psihice. An
cazurile usoare, cu tulburari comportamentale pe primul plan, e0ista riscul agravarii dezadaptarii socio-
familiale.
An into0icatii evolutia poate fi relativ stationara. An cazul paraliziei 4uvenile progresive, a
encefalitei demielinizante difuze si a unor demente din cadrul bolilor eredodegenerative degradarea are un
caracter progresiv p@na a4unge globala. An aceste ultime situatii bolnavii devin gatosi, iar decesul survine
prin intercurente rezistenta generala a organismului este scazuta&.
Tratamentul este profilactic prin vaccinari corespunzatoare, prevenirea traumatismelor,
into0icatiilor, educatie sanitara, ablatie chirurgicala a proceselor tumorale.
Dupa instalarea semnelor de deficit psihic, ?n functie de natura bolii, tratamentul este simptomatic.
Se impune un regim de viata corespunzator capacitatilor individuale, cu protectie socialaB atunci c@nd nu
e0ista posibilitati de autoservire se va face repartizarea ?n institutii sanatoriale de cura cronica.
S'$A(
Insuficienta psihica secundara 0dementa1 se datoreaza unei boli a creierului, de obicei de natura
cronica sau progresiva, !n care exista o deteriorare a multiplelor functii corticale superioare, incluz"nd
memoria, g"ndirea, orientarea, !ntelegerea, calculul, capacitatea de a !nvata, limbajul si judecata
(ementa produce un declin apreciabil !n functionarea intelectuala si unele interferente cu activitati
cotidiene uzuale cum ar fi spalatul, !mbracatul, alimentarea, igiena personala, inclusiv excretia Atingerea
psihica poate fi lacunara sau globala, !n functie de v"rsta la care se instaleaza degradarea, de nivelul
atins !n dezvoltarea functiilor psihice, de etiologie
156
ABUZUL ASUPRA COPILULUI
OBIECTIVE
- (efinirea diferitelor tipuri de abuz asupra copilului, cazDalitate, tablou clinic, efecte imediate si ppe
terman lung, metode de interventie
Definirea abuzului asupra copilului
,ermenul de abuz se poate defini din mai multe puncte de vedere/
- ?n sens general, ?n Dictionarul e0plicativ al limbii rom@ne, abuzul este definit ca/ ?ncalcare a legalitatii,
fapta ilegalaB
- din punct de vedere medical, abuzul este o actiune sau inactiune, care fiind orientata asupra copilului, ?i
afecteaza sanatatea fizico-psihica cu consecinte negative temporare sau definitiveB
- din punct de vedere 4uridic, abuzul este ?ncalcarea normelor legale care apara relatiile sociale ce asigura o
buna si normala crestere si dezvoltare psiho-fizico-sociala a copilului.
Date epidemiologice
1oodman ?n DPsihiatrie infantilaD afirma ca al treilea copil din o mie face parte oficial din
(egistrul de Protectie al "opilului, cu v@rsta ?ntre #-1; ani. Aceasta cifra este dubla ?n primul an de viata,
apoi se stabilizeaza la apro0imativ trei copii din o mie, dupa care urmeaza o stopare considerabila. Abuzul
fatal apare la un copil din zece mii, iar violenta produce un handicap mintal, aceste abuzuri fiind comune ?n
primul an de viata.
Aspecte etiopatogenetice
2actori etiopatogenetici psihologici
Portretul robot al adultului abuzator cuprinde diverse trasaturi de personalitate si e0periente
personale care caracterizeaza parintele cu risc asa-numit DpatologicD.An ciuda conceptiei populare care nu
poate accepta ca un individ sanatos mintal poate abuza fizic, psihic sau se0ual un copil, s-a estimat ca doar
1#% din parintii abuzatori pot fi clasificati ca Dbolnavi mintaliD Jempl, 1<:6&. Aproape 8#% din adultii
abuzatori prezinta asemenea dezordini psihologice cum ar fi depresia sau alcoolismul.
Diverse trasaturi de personalitate sunt atribuite parintilor abuzatori/ un nivel scazut de empatie, o
slaba stima de sine, de rigiditate, compulsivitate, posesivitate, dependenta, diferite slabiciuni de caracter la
care se poate adauga consumul de alcool sau droguri, care conduc adultul la o lipsa de inhibitie ?n
e0primarea frustrarilor sale si a comportamentelor impulsive.F.)angeland, ".+artgers, 1<<;&. An fine,
adultul abuzator a fost el ?nsusi un copil abuzat. Prodgers tinde sa demonstreze ca psihismul parintelui
maltratat se aseamana cu al pacientului suferind de schizofrenie la limita.
"opiii abuzati sunt la r@ndul lor frecvent pisalogi, apatici, pusi pe ?ncurcaturi, pl@ngareti,
?ncapat@nati, negativisti, an0iosi, nu sur@d si deci este mai dificil de trait cu ei dec@t cu copiii DnormaliD
D.+arrington, $.3lacH, 1<<;&. Pe plan somatic ei sunt adesea prematuri cu greutate scazuta la nastere& si
sufera de handicapuri fizice sau mintale. "opiii handicapati sau bolnavi sunt mai e0pusi din cauza nevoilor
de a4utor si de sustinere adresate parintilor, si din cauza starii de stress si de oboseala pe care o ?ntretin la
acestia din urma.
2actori etiopatogenetici sociali
!ndividul abuzator este considerat ca un produs social modelat de mediul social ?n care evolueaza.
%iolenta ?mpotriva copiilor este una din formele de e0primare si de rezolutie a stresului, pe care o
regasim la indivizii conditionati social si cultural sa reactioneze ?n acest mod atunci c@nd sunt e0pusi unor
conditii de viata stresante.
Principalii factori la care se fac referiri ?n general ?n literatura, sunt trairea de catre parinte a
e0perientelor de abuz siCsau de negli4enta ?n copilarie si confruntarea cu un model de paternitate care
confera tatalui un rol disciplinar, iar copiilor un rol de supunere ?n fata autoritatii parentale. )a nivel de
viata intrafamiliala, s-au pus ?n evidenta ca si caracteristici principale discordanta maritala, instabilitatea
relatiilor con4ugale, dezorganizarea gestiunii cotidiene a gospodariei. %iolenta ?mpotriva copiilor se rescrie
?ntr-un model de viata familiala marcata de relatii tensionate, agresive, care alimenteaza stresul parintilor
abuzatori.
157
Apartenenta la anumite subgrupe socio-demografice si socio-economice ale societatii este un
factor frecvent asociat cu prevalenta abuzurilor si a negli4entei. %@rsta, se0ul si ?n mod particular clasa de
apartenenta sociala sunt variabilele considerate. Statisticile asupra parintilor abuzivi arata o
suprareprezentare a parintilor tineri, ?n particular a mamelor tinere.
Principala variabila sociala pusa ?n relatie cu abuzurile si negli4enta este totusi clasa sociala. $ai
multe studii au observat ca parintii provenind din medii socio-economice defavorizate sunt
suprareprezentati ?n populatia parintilor abuzatori, in conditii concrete de viata/ locuinta inadecvata, munca
istovitoare, soma4, substimulare, insecuritate economica, care devin tot at@tia factori de risc ai abuzurilor si
negli4entei, cre@nd un mediu social si o subcultura a saraciei care conditioneaza deprinderea violentei.
Substimularea si ?n particular soma4ul sunt, de asemenea, asociate cu abuzurile si negli4enta.
Pierderea locului de munca constituie un eveniment de viata stressant care poate conduce parintele la
e0primarea violenta a frustrarilor sale ?n acel moment. soma4ul prelungit poate conduce parintele la
pierderea stimei de sine si la o agresivitate cronica, ce ?l predispun la pierderea controlului asupra
comportamentului ?n fata cerintelor si problemelor copilului.
2actori etiopatogenetici ecologici .
(eteaua de a4utor social a parintilor abuzivi se caracterizeaza printr-un nivel scazut si prin saracia
a4utorului disponibil. Parintii nu pot deci beneficia de sustinere instrumentala asistenta fizica, a4utor
material&, cognitiva consiliere, ?ntarire pozitiva& sau afectiva care permit individului sa reziste la stress si la
presiunea mediului. Se poate ridica ?ntrebarea daca izolarea sociala este o cauza sau o consecinta a
abuzului.
*0ista o multitudine de indicatori care definesc izolarea sociala si de aici imposibilitatea
constituirii unui portret viabil al componentelor mediului social care caracterizeaza diversele tipuri de
familii maltratate. Se masoara astfel ?ntinderea retelei sociale, ca si a celei de a4utor social, frecventa
contactului cu membrii acestor doua retele, gradul de insularitate, gradul de participare la organizatii
sociale si religioase, precum si componente calitative ca satisfactia fata de a4utorul primit, gradul de
reciprocitate ?n sustinere, etc.
Al doilea mediu ?n care evolueaza si se integreaza familia este cartierul, prin aceasta ?nteleg@nd
vecinatatea care serveste ca si cadru primar al vietii sociale si culturale a cetatenilor, un loc de ancorare
sociala care fondeaza, ?n grade diferite, un sentiment de apartenenta comunitara si constituie un element
cheie al sistemului de a4utor social.
Abordarea ecologica clasifica cartierele dupa nivelul lor de risc ?n functie de capacitatea lor de a
a4uta si a sustine familiile. An cartierele cu risc scazut semnalarea cazurilor de abuz e facuta, ?n general, de
catre cetateni, ?n timp ce ?n cartierele cu risc ridicat, cazurile sunt ?n general raportate de catre sursele
institutionale scoli, spitale&.
"artierul este pus ?n relatie cu caracteristicile socio-demografice ale parintilor abuzivi. Daca
abordarea sociologica demonstrase o corelatie ?ntre saracie si violenta asupra copiilor, abordarea ecologica
va relativiza aceasta ipoteza, demonstr@nd ca procentul de declarare a cazurilor de abuz si de negli4enta
variaza ?n mod semnificativ de la un cartier defavorizat la altul. !zolarea sociala a parintilor, conditiile de
locuit, absenta infrastructurilor de recreere, a gradinitelor, a parcurilor, a facilitatilor de transport constituie
tot at@tea conditii de viata concrete care duc la un risc crescut.
)a un nivel mai global trebuie analizata influenta Dculturii violenteiD ?n care se scalda parintii.
"inematograful, televiziunea, ziarele si revistele inunda oamenii cu imagini violente. At@t la nivelul
politicii internationale, c@t si al faptelor diverse locale, mas-media prezinta violenta ca un mod privilegiat
de rezolvare a tensiunilor si conflictelor. Aceasta violenta imanenta vietii societatii occidentale este, de
altfel, alimentata de structurile socio-economice fundamental inegale ale societatii. "entr@ndu-si eforturile
pe demonstrarea importantei a4utorului social ?n cercetarea etiologiei abuzurilor si negli4entei si ?n practica
profesionala preventiva, ecologistii nu abordeaza frontal fundamentele politice, economice si culturale ale
acestei Dculturi a violenteiD.
Clasificarea abuzului
,ipurile de maltratare includ/
1. Abuzul fizic/ vatamare intentionala - loviri la cap, fracturi, arsuri si opariri, contuzii, retard
psiho-somatic si ?n consecinta ram@nerea la o statura scunda nanism&.
5. .egli4area/ lipsa unui a4utor fizic si medical, a unei supravegheri, a afectivitatii, a stimularii.
6. Abuzul emotional/ ostilitatea, lipsa atentiei, cazurile de abandon, cerinte improprii.
7. Abuzul se0ual/ penetrativ, nonpenetrativ, intrafamilial, e0trafamilial, la fete si la baieti
(.1oodman, S.Scoott, 1<<:&.
158
Tabloul clinic specific fiecarui tip de abuz
Abuzul fizic
"opilul este de obicei prezentat ?n camera de garda cu diferite forme de vatamare. -piniile
familiei pot include puncte de vedere sugestive/
- ?nt@rzierea sau imposibilitatea de a cauta a4utor medicalB
- motivul prin care ranirea este e0plicata este vag, lipsind argumentele, ?n timp ce
circumstantele tin de convingeri particulareB
- motivul variaza ?n functie de relatari semnificativeB
- cauza nu este compatibila cu rana - un copil cu contuzii ad@nci si fracturi, se relateaza ca s-a
rostogolit din pat pe podeaB
- reactia emotionala a parintilor ?n timpul discutiei este anormala si nu reflecta gradul de
?ngri4orare si an0ietate care ar trebuiB
- comportamentul parintilor este suspicios, ostil si m@nios ?mpotriva copilului si sunt
nerabdatori sa paraseasca spitalul ?nainte ca investigatiile medicale sa fie completeB
- multe din abuzuri sunt sadice si ?nfricosatoareB
- copilul ar putea da indicii importante (.1oodman, 1<<:&B
- copiii predispusi spre accidente - acest termen a fost utilizat pentru a descrie copilul ale carui
trasaturi de personalitate ?l predispun la accidente. - astfel de trasatura de personalitate nu
e0ista. "opilul cu repetate in4urii trebuie sa alerteze doctorii cu privire la familiile cu
probleme psiho-socialeB la un copil cu probleme motorii, de atentie si temperament si de
asemenea la posibilitatea unui copil abuzat.
Apro0imativ 1#% din cazurile de abuz fizic implica arsuri. Arsurile produse de obiecte fierbinti
sunt usor de diagnosticat. Acestea sunt arsuri de gradul !! fara formarea veziculelor si apar pe o singura
parte a corpului. 2orma arsurii este patognomonica daca copilul a fost tinut l@nga soba sau pe o plita
electrica ?nfierb@ntata. Arsurile cu tigara produc leziuni circulare si de marime uniforma. Acest fel de arsuri
sunt adesea descoperite pe m@ini si pe picioare si se pot confunda cu impetigo bulos. -paririle cu apa
fierbinte sunt tipurile cele mai obisnuite de arsuri, de obicei veziculele sunt prezente. 'n alt tip de arsura
este aceea c@nd un parinte ?si apasa coapsele pe abdomenul copilului, pun@nd fesele si perineul ?n apa
oparita, ca un fel de pedeapsa pentru cei care sufera de enurezis, sau pentru a-i ?nvata sa reziste fara sa
mearga la toaleta. Astfel, va aparea un tip de arsura circular pe fese. Prin bagarea fortata ?n apa a copilului,
oparirea se va e0tinde de pe fese p@na spre mi4locB m@inile si picioarele sunt libere, lucru care este
incompatibil cu rasucirea, ?n timp ce ?n cada ar fi posibil. -parirea unui picior sau a unei m@ini ca pedeapsa
devine suspecta c@nd arsura se e0tinde deasupra ?ncheieturii m@inii sau a gleznei. .ecrolizele to0ice ale
epidermei pot fi confundate cu oparirile. +ematomul subdural este cel mai periculos tip de vatamare,
adesea cauz@nd moartea, sau sechele serioase. Apro0imativ <8% din leziunile intracraniene care au loc ?n
primul an de viata sunt rezultatul unui abuz. "opiii mici afectati adesea intra ?n coma, prezinta convulsii si
hipertensiune intracraniana. +ematoamele subdurale pot fi asociate cu fracturi ale oaselor craniului datorate
loviturilor accidentale la cap, dar ?n aproape 4umatate din aceste cazuri nu apar fracturi sau hematoame
J.$ogbo, ,.Slovis, 1<<;&.
Abuzarea copilului este o cauza ma4ora si a ranilor provocate asupra ochiului si a regiunilor
orbitale. $anifestarile sunt numeroase si pot 4uca un rol important ?n recunoasterea acestui sindrom.
Posibilitatea unei traume neaccidentale trebuie luata ?n considerare, fiind reprezentata de echimoze sau
plagi anfractuoase ale pleoapelor, hemoragii interne sau e0terne ale ochiului, cataracte sau dislocari ale
cristalinului, detasari de retina sau fracturi ale orbitei Sandramouli, (obinson, 1<<;&.
!n4uriile intraabdominale sunt a doua cauza a mortii copiilor, dupa pedepsele corporale
bataie&. Acestia pot prezenta varsaturi repetate, distensie abdominala, surditate, absenteism sau soc.
Deoarece peretele abdominal este elastic, forta loviturii este de obicei absorbita de organele interne, iar pe
tegument nu ram@n urme. "el mai adesea leziunile sunt cele de ficat sau de splina. $ult mai rare sunt
leziunile sau vatamarile intestinului subtire. +ematoamele intramurale ?n zona duodenului si 4e4unului
pro0imal pot duce la oprirea temporala a tranzitului. Au fost depistate inclusiv ascita chiloasa si
pseudochiste ale pancreasului .elson&.
.egli4enta
Aceasta se refera la absenta unei ?ngri4iri corespunzatoare, mai e0act a faptelor actiunilor&
anormale. *fectele negli4entei la copii pot fi la fel de devastatoare ca si efectele abuzului, daca nu chiar mai
severe. Pot fi implicate mai multe etape ale ?ngri4irii/
159
1. )ipsa ?ngri4irii fizice/ aceasta include subnutritia si c@teodata retardul psiho-somatic, infectiile
repetate, nepastrarea curateniei si dezorganizarea.
5. )ipsa unei ?ngri4iri medicale/ neprezentarea cu copilul la vaccinari, ?nt@rzierea ?n acordarea
a4utorului medical necesar ?n caz de ?mbolnaviri sau accidente. Aceasta poate avea ca rezultat de e0emplu/
deficiente prin netratarea strabismului, slabirea auzului datorita netratarii otitelor sau ocazional moartea
prin hipotermie.
6. )ipsa regulilor impuse ?n casa, a rutinei/ aceasta conduce la accidente la toate v@rstele,
incluz@nd at@t cele casnice, c@t si cele de pe strada. 2recvent copiii mai mici se uda si se murdaresc. "ei
mai mari sunt lasati sa hoinareasca departe de casa, fiind e0pusi la o varietate de riscuri se pot 4uca pe
liniile de tren, se pot asocia cu consumatorii de droguri, cu criminalii sau violatorii&.
7. )ipsa stabilitatii emotionale/ aceasta afecteaza capacitatea copiilor de a avea relatii apropiate,
deoarece ei nu au e0perienta unei relatii reciproce normale. "apacitatile si sentimentele lor sociale si
emotionale ?n ceea ce priveste realizarea unei prietenii sunt de obicei necorespunzatoare, deoarece sunt
inadaptati, put@nd duce uneori la depresie accentuata. Alte tulburari emotionale, cum ar fi an0ietatea si
frica, nu sunt neobisnuite. $odul de atasare la copiii mai mici se masoara prin separarea si re?nt@lnirea cu
parintii, care adesea este anormala. 'n alt fel de negli4enta fata de copii este privarea de prietenie, afectiune
si contact fizic, acest lucru e0pun@ndu-i la riscurile unui abuz. "opiii de v@rsta scolara nu pot pastra o
relatie de prietenie. Adultii educa copiii adesea negli4ent si ?n medii necorespunzatoare, e0pun@ndu-i la
relatii neadecvate. Acest lucru este reflectat ?n modurile anormale ?n care ei ?si descriu relatiile cu parintii si
alti apropiati.
8.)ipsa unei stimulari cognitive si a unei ?ncura4ari, a 4ocurilor constructive. Aceasta va conduce la
o reducere a vocabularului, o micsorare a atentiei si concentrarii, [! inferior si realizari putine, diminuarea
competentei si initiativei 1oodman, 1<<:&.
Abuzul emotional
"u toate ca abuzul emotional este principala cauza de ?ngri4orare ?nregistrata de Asociatiile
oficiale de protectie a copilului, nu este ?ntotdeauna recunoscut si nu i acorda importanta cuvenita, desi ?n
cele mai multe cazuri reprezinta forma de maltratare predominanta ?n cadrul familiei. $ai mult, abuzul
emotional este prezent si alaturi de alte forme de maltratare. "ercetarile din ultimele doua decenii au
evidentiat ca manifestarile imediate sunt mai putin dramatice comparativ cu cele care apar ?n timp. An
cadrul abuzului emotional putem include/
1. -stilitatea si critica e0trema. Parintii s-ar putea sa vada numai calitatile negative ale copiilor
si sa le adreseze comentarii aspre si critice, iar ei nu sunt pregatiti si obisnuiti cu acest lucru. Studiile
efectuate confirma ca, copiii e0pusi unui climat emotional aspru sunt la r@ndul lor cruzi cu ceilalti.
5. (espingerea afectivitatii. Aceasta poate duce la frustrari emotionale disperate si la racirea
relatiilor, uneori duc@nd la ne?ncredere sau la nevoia disperata de intimitate.
6. )ipsa de atentie. "opilul este ignorat ?n special c@nd este tacut, sau se comporta
corespunzatorB c@nd cauta pe cineva sa se 4oace sau cere aprobarea pentru a obtine ceva, este certat. Aceasta
?l va conduce spre un comportament social mai putin acceptabil, sau mai degraba, spre unul antisocial si
agresiv.
7. !nconsecventa. "omportamentul care este acceptat la un moment dat este urmat de o critica si
o pedeapsa greaB un parinte care este bl@nd si multumit dimineata, este rece si respingator dupa-amiaza.
Acest lucru va crea confuzie si neputinta de a ?ntelege modul corect de comportament, sau de a avea
?ncredere ?n parinte.
8. Amenintarea cu abandonul. Pentru ceea ce ar putea fi considerat lipsa de comportament
scapari ?n comportament&, copilul este amenintat cu e0pulzarea de la domiciliu, put@nd avea valiza
pregatita si fiind condus la institutiile de ocrotire. 2rica constanta de a fi abandonat ?mpiedica dezvoltarea
unei baze sigure ?n evolutia unei relatii si adesea duce la apropieri atasamente& an0ioase.
9. Stresul si nevoile necorespunzatoare. 'n copil ?si poate vedea mama deprimata si batuta de
nenumarate ori de partenerul sau. "opilul poate crede ca persoana lui este motivul divortului parintilor sai.
De asemenea, el poate fi folosit de acestia sa se alieze cu unul sau altul dintre ei, sa duca mesa4e, sa faca
pace sau sa dea confort si protectie.
Abuzul se0ual
Definitia sa legala include/ molestarea copilului, incestul si violul.
%ictimele abuzului se0ual sunt aduse de obicei ?n camera de urgenta ?ntr-un stress acut. "opilul
poate relata mamei abuzul si sa fie adus la medic ?ntr-un timp scurt de la comiterea lui, dar de foarte multe
15:
ori este posibil ca adolescenta sa nu fie crezuta de mama sau a4unge sa povesteasca medicului cele
?nt@mplate mult mai t@rziu, accidental, sau datorita prezentei ?n spital pentru alte afectiuni.
,abloul clinic al abuzului se0ual este comple0 si medicul trebuie sa realizeze un e0amen clinic si
paraclinic atent pentru a putea pune un diagnostic corect.
Pot apare s@ngerari vaginale prepubertare, alte simptome vaginale ine0plicabile, infectii recurente
ale tractului urinar, enurezisul sau encoprezisul.
,rebuie urmarite contuziile, ?n special ?n zonele unde apar de obicei dupa un abuz violent sau viol/
?n 4urul gurii adesea pentru a ?mpiedeca copilul sa pl@nga&, g@t, buze, etc. "ontuziile importante pot sa nu
apara imediat dupa agresiune si ?n consecinta ree0aminarea ?n urmatoarele 57 de ore va fi foarte
importanta. - evaluare a maturitatii se0uale ,anner& si istoricul menstruatiei pot a4uta la determinarea unei
posibile sarcini. - e0aminare atenta trebuie facuta ?n zona perineala la fete si a organelor genitale si
regiunii anale la baieti.
"auza principala a bolilor venerice la copii este transmiterea pe cale se0uala de la adulti.
An cazul unei adolescente ?nsarcinate care nu ofera date despre tatal copilului, poate fi suspectat
incestul.
!nvestigarea posibilitatii unui incest necesita sensibilitate ?n discutii. (elatarea detaliata a unei
e0periente se0uale de catre un copil, trebuie considerata ca o proba importanta ?n astfel de cazuri. 'rmele
fizice de obicei sunt absente din cauza timpului ?ndelungat care trece p@na c@nd victimele se simt ?n
siguranta pentru a putea spune cuiva despre problema lor.
Discutiile cu copii trebuie sa fie calme si linistitoare. !lustratiile sau papusile pot fi folosite pentru
a identifica partile corpului. %ocabularul copilului este ?nsusit de la parinte. Daca un asistent social discuta
primul cu copilul, doctorul trebuie sa aiba gri4a sa nu mai repete ?ntrebarile .elson&.
(etard psiho-somatic
Deoarece retardul psiho-somatic se afla la granita dintre abuzul fizic, negli4enta si abuzul
emotional, fiind plasat de unii autori ?n cadrul primei categorii, iar de catre altii ?n cea de a doua.
variabile ?n tratarea acestei tulburari.
Investigatii. Evaluare
An functie de tipul abuzului e0ista baterii de teste specifice pe care medicul trebuie sa le faca
pentru a pune un diagnostic corect si complet.
An cazul abuzului fizic e0aminarile de laborator se efectueaza daca sunt indicate de medic sau daca parintii
relateaza o ranire usoara, neg@nd posibilitatea unei vatamari grave. "@nd abuzul fizic este suspectat la un
copil sub 5 ani, este necesar sa se faca radiografii de craniu, torace si ale oaselor lungiB radiografiile
pelvisului sau coloanei vertebrale ne pot indica daca pacientul a suferit vreun traumatism grav. Aceste
radiografii sunt importante pentru ca adesea fracturile descoperite dispar ?n 9-: zile, chiar si fara interventia
ortopedului, dar e0istenta lor ?n antecedente poate fi demonstrata. )a copiii peste 8 ani radiografiile trebuie
facute numai daca osul este dureros sau daca s-a constatat un grad limitat al miscarii, ?n urma e0amenului
clinic. Daca radiografia este negativa ea trebuie repetata la doua saptam@ni pentru a detecta orice calcifieri
subperiostale sau dezlipiri epifizare care pot apare. ,rauma osului apare apro0imativ ?n procent de 1#-5#%
?n abuzul fizic la copii.
"ele mai multe dintre fracturi apar din cauza leziunilor care afecteaza metafizele, iar la e0aminare
se descopera o fractura mica ?n care o parte a metafizei este smulsa cu epifiza si periostul osului lung. Dupa
1#-17 zile calcifierea subperiostala devine vizibila la periferie. Dupa 7-9 saptam@ni de la accident
calcifierea va fi solida si se va remodela. 2racturile sunt mai degraba spirale dec@t transversale, iar
fracturile spirale de femur apar mai frecvent c@nd copilul ?ncepe sa mearga. 2racturile scapulei sau ale
sternului ar trebui sa provoace suspiciuni pentru traumele neaccidentale. 2racturile costale la copii ?n urma
resuscitarilor cardio-pulmonare se ?nt@lnesc foarte rar, deci si acestea pot ridica suspiciuni pentru abuz.
Diagnosticul de abuz fizic trebuie stabilit daca e0plicatia vatamarii este insuficienta. (areori un copil peste
6 ani este capabil sa dea o e0plicatie plauzibila cum ca un anumit adult l-ar fi lovit. "ategoric echimozele,
arsurile, hematomul subdural si diversele leziuni patognomonice nu apar spontan. *0aminarea radiologica a
fracturilor ?n diferite stadii de vindecare poate fi considerata metoda de diagnostic.
(arele boli osoase cum sunt scorbutul si sifilisul pot semana cu traume neaccidentale ale oaselor, dar ?n
aceste afectiuni oasele se modifica simetric. "opiii cu osteogeneza imperfecta cu osteomalacie severa sau
deficite senzoriale - mielomeningocel sau paraplegie& au un grad ridicat al incidentei fracturilor patologice,
dar nu cu implicarea metafizelor osoase (.(upp, 1<<;&.
An cazul abuzului se0ual e0aminarile de laborator trebuie sa includa/
15;
- culturi pentru gonococ si "lamLdia trachomatis din zone specifice uretra, vagin la fetele
prepubere, cervi0 la cele postpubere, canal anal sau rect ?n concordanta cu istoricul sau
constatarile fizice&B
- teste screening pentru sifilisB
- e0aminarea unui preparat de secretie vaginala ?n solutie salina izotona pentru identificarea
spermatozoizilor si a "hlamLdieiB
- teste de sarcina c@nd evaluarea maturitatii se0uale o indica.
*0aminarea microscopica a probelor obtinute din gura, uretra si rect poate fi de a4utor. *ste nevoie
pentru anumite mostre de o e0pertiza medico-legala care trebuie facuta ?n concordanta cu legile ?n vigoare
si detaliile fiecarui caz. Aceste mostre pot fi de ?mbracaminte si pot prezenta urme de s@nge, sperma,
secretie vaginala. Se urmareste determinarea fosfatazei acide prostatice sau a glicoproteinei P6# din
mostrele de sperma, acolo unde este posibil. Alte tipuri de mostre folosite ?n e0pertiza medico-legala sunt
unghiile, parul inclusiv cel prelevat din parul pubian& si fotografii.
*valuare.
Principala masura este de a a4uta copilul suspectat de a fi abuzat. 'n coleg mai ?n v@rsta trebuie
informat c@t mai repede posibil si de asemenea autoritatile locale. Abuzul fizic este depistat de pediatri
?mpreuna cu serviciile sociale. Se va evalua starea mentala a copilului, se vor cauta vatamari sau alte forme
de abuz sau negli4enta, ?n timp ce se vor observa problemele comportamentale sau emotionale ale copilului.
Daca procedurile 4udecatoresti vor decide ca sanatatea mentala a copilului a fost afectata, se cere revizuirea
conduitei parintilor sau mutarea copilului din familie.
- evaluare completa este utila pentru a obtine detalii care ar putea scapa din vedere datorita
faptului ca e0ista tendinta de a ne concentra atentia asupra circumstantelor ?n care a avut loc abuzul. *ste
important sa fie verificati toti membrii familiei respective chiar daca nu sunt rude, cum ar fi tatal vitreg sau
persoana la care familia respectiva sta ?n chirie. 2isele medicale furnizeaza informatii despre vatamari
anterioare ale copilului si ale altor membri din familie, c@t si despre starea mentala si fizica a parintilor.
2isele scolare sunt, de asemenea, importante. *valuarea trebuie sa cuprinda toti factorii descrisi, precum si
o ancheta despre posibilele practici abuzive e0istente ?n relatiile cu parintii si ?n viata de familie. "opilul
trebuie e0aminat singur, iar testele psihometrice vor indica daca s-au redus performantele scolare ale
acestuia. Serviciile sociale trebuie ?ntrebate daca cunosc familia respectiva si daca vreunul dintre copii este
?nregistrat ?n Asociata de protectie a copilului ?n strainatate, ?nca nu si la noi ?n tara&. Daca abuzul este
confirmat, este bine sa aiba loc o comunicare conferinta& pe tema protectiei copilului si sa fie invitati
specialisti. An zilele noastre parintii sunt de obicei invitati sa participe la acest gen de conferinte.
(ecomandarile facute sunt de a-si ?nregistra copilul ?n astfel de asociatii.
!nvestigarea unui abuz se0ual trebuie facuta mai cu atentie cu gri4a& daca suspiciunile nu sunt
?ntemeiate, sau printr-o ancheta daca ele sunt ?ntemeiate. *0ista masuri care trebuie luate, si este bine sa se
ceara sfatul unui coleg mai ?n v@rsta cu e0perienta ?n acest domeniu. Daca copilul nu este deran4at,
asistentii sociali pot participa la ancheta, dar daca copilul da semne de neliniste sau e0ista circumstante
speciale cum ar fi instabilitatea sau v@rsta foarte mica, atunci trebuie implicat un specialist psihiatru.
!nvestigarea trebuie facuta cu copilul singur, deoarece ?n cazul ?n care unul dintre membrii familiei
a comis abuzul, copilului ?i va fi teama sa vorbeasca de frica consecintelor. De e0emplu, se vor depista
agresiunile fizice, santa4ul emotional, sau frica copilului ca ?n momentul ?n care va vorbi ?si va pierde
parintii. Dupa o serie de discutii despre lucrurile din casa, despre persoana pe care copilul o agreeaza cel
mai mult si pe cea pe care copilul nu o agreeaza, se vor putea afla lucruri cum ar fi/ cine ?l culca, cine ?i
face baie, etc. Antrebarile pot contine secrete pe care copilul nu este ?n stare sa le spuna, dar ele vor
confirma daca parintii sunt ?ngri4orati, daca cineva i-a facut ceva sau l-a atins ?ntr-un mod care sa nu-i
placa.
!nvestigatiile complete includ etape specializate si se fac ?mpreuna cu politia. De obicei sunt
?nregistrate video, cum ar fi ?n Anglia si ?n alte tari unde ?nregistrarile sunt admise ca probe ?n instanta. Pot
fi folosite papusi pentru a-i aduce aminte copilului ce s-a ?nt@mplat.
*0amenul clinic al regiunii anale si genitale trebuie efectuat numai de catre pediatri, ginecologi
sau specialisti din politie instruiti ?n aceasta directie. (anile si echimozele sugereaza un abuz. ,rebuie luate
?n considerare testele care indica prezenta spermei, a bolilor venerice sau a sarcinii. (evenirea fizica poate
fi rapida, dar aceasta nu este o regula 1oodman, Scoott, 1<<:&.
Evolutie
15<
An general diversele tipuri de abuzuri coe0ista, astfel ?nc@t este greu sa se studieze un singur tip.
"hiar daca aceste forme de abuz au fost studiate, pagubele pe care acestea le produc ating toate nivelele de
functionalitate normala. Astfel, handicapurile dob@ndite sau constitutionale pot predispune copilul la un
abuzB de e0emplu, ?n cazul unui copil cu temperament iritabil, un rol negativ ?l pot avea si factorii genetici
si psiho-sociali. Acesti factori sunt str@ns legati de nivelul redus al coeficientului de inteligenta al parintilor
si pot influenta dezvoltarea intelectuala a copiilor, chiar daca abuzul nu a avut loc.
*fectele fizice/ aceste efecte pot influenta cresterea copilului, duc@nd cel mai frecvent la retard
psihosomatic.
*chilibrarea emotionala/ cu c@t un copil manifesta mai multe emotii negative ?n circumstante
stressante, cu at@t va dura mai mult linistirea lui. "opiii pot fi suprairitati si suprae0citati si vor arata mai
multa frica si ostilitate fata de adulti. Se pot observa patru caracteristici generale/
- tocirea distrugerea& emotionala si lipsa responsabilitatilor socialeB
- starea depresiva ?nsotita de o fizionomie agresiva poate ?nsemna retragerea ?n sine autism&B
- labilitatea emotionala poate provoca schimbari neasteptate de la buna dispozitie la suparareB
- starea emotionala nervoasa ?mpreuna cu iesirile necontrolate poate fi un raspuns la frustrari
K.Jaufman, 1<<;B A.Jent, 1.Faller, 1<<;&.
(ealizarea formarea& apropierii afective/ copiii mici maltratati prezinta reactii anormale ?n
momentul despartirii sau re?nt@lnirii cu parintii. Apare frica, dezorientarea, dorinta dintre apropiere si
evitare, izolarea si alte comportamente anormale. Astfel de tipuri de comportamente tind sa persiste de-a
lungul copilariei p@na la viata de adult.
Dezvoltarea personalitatii/ copiilor maltratati le este greu sa vorbeasca despre ei, ?n special despre
sentimentele lor negative, probabil pentru ca au ?nvatat ca acasa sunt pedepsiti pentru acest lucru.
Analiz@nd sentimentele lor pentru ei ?nsisi putem observa parerea proasta pe care o au despre ei si gradul
ridicat de subapreciere.
Dezvoltarea sociala/ atractia fata de 4oaca este mica at@t cantitativ c@t si calitativ, astfel apar@nd
rutina si activitatile stereotipe. Dorinta de 4oaca cu ceilalti copii dispare. "opiii maltratati manifesta mai
putina sensibilitate fata de emotiile celorlalti, se asteapta la atitudini negative din partea celor din 4ur si au
initiative slabe ?n realizarea si mentinerea unei relatii ?n societate. *i sunt mai mult predispusi sa-si
construiasca stimuli agresivi si sa raspunda ?n acelasi fel. "ercetarile actuale legate de relatiile sociale ale
acestora indica o scadere a competentei, o agresiune ine0plicabila la un gest prietenesc, o multitudine de
gesturi agresive care duc la izolarea copilului de grup. *0ista evidente care demonstreaza ca aceste
comportamente sunt un fel de DluptaD a copilului ?n urma e0perientelor ?nfricosatoare traite.
Dezvoltarea cognitiva/ at@t limba4ul c@t si abilitatile verbale sunt mai putin dezvoltate dec@t la
ceilalti copii, iar activitatile scolare sunt foarte reduse. Acestea pot apare si datorita a numeroase
mecanisme incluz@nd si mediul nefavorabil din familieB capacitatea de concentrare si organizare a muncii
scolare este redusa, apare apatia si lipsa unei motivatii.
,ulburarile emotionale si de comportament/ acestea sunt comune tuturor copiilor care au fost
abuzati. An adolescenta ?n cazuri e0treme poate aparea comportamentul violent la o personalitate psihopata,
sinuciderea si automutilarea. S-a constatat o crestere a tulburarilor posttraumatice la victimele care au
suferit un abuz fizic. Din studiile efectuate reiese ca, compar@nd copiii maltratati cu alti copii din alte medii
socio-economice, s-a constatat ca ?n familiile copiilor abuzati e0ista un nivel disproportional al necazurilor,
al lipsurilor si al atentiei acordate copilului. 'neori este greu de distins efectul abuzului fata de cel al
lipsurilor e0istente. 'nde e0ista mai multi factori de acest fel, rata psiho-patologica poate creste
disproportionat de mult *llason, (oss, 1<<:B !.Jolvin, 1<<5&.
(elatiile dintre generatii/ proportia copiilor care au fost abuzati de parinti variaza ?n 4urul a 6#%.
*ducatia necorespunzatoare are o influenta puternica, iar rezultatele negative care apar ?n timp sunt
inevitabile. "hiar si dintre fetele educate ?n casele de copii, doar 4umatate au un comportament adecvat fata
de propriii lor copii.
"onsecintele abuzului se0ual/ ca si la celelalte tipuri de abuzuri este greu sa se evalueze efectele
negative ale abuzului asupra copilului si ce influenta a 4ucat mediul dezorganizat si dezordonat al familiei
?n realizarea lui. (ezultatele studiilor bazate pe probe clinice indica o lipsa a reintegrarii copiilor abuzati
se0ual, ei suferind o multime de consecinte negative care adesea dureaza multi ani.
*motional, victimele adesea se simt vinovate si responsabile de abuz, ?n special daca ele l-au
provocat. S-ar putea sa se resimta neputinciosi ?n a-si stap@ni raul facut propriului corp. S-ar putea sa-si
piarda ?ncrederea ?n ceilalti, ?n special ?n cei mai ?n v@rsta, de genul celor care i-au abuzat. ,rauma unui
16#
abuz poate duce la insomnii, cosmaruri, lipsa poftei de m@ncare A.2avaro, 1<<;&, alte suferinte somatice si
un comportament autodistructiv. *0ista simptome de stress posttraumatic cu idei referitoare la abuz si care
pot duce la evitarea oamenilor si izolare. )ipsa de consideratie este adesea ?nsotita de sentimente de
dezgust, contaminare, murdarire si predominare a raului. )ipsa de a4utor si de speranta sunt frecvente si
sunt ?nsotite de m@nie. Apare depresia.
"omportamentele negative, neascultarea, agresivitatea si actiunile antisociale apar la ambele se0e
victime ale unui abuz, dar ?n special la baieti. 2etele sunt mult mai predispuse la automutilare, la arderea cu
tigari. $ulti copii au un comportament se0ual necorespunzator, incluz@nd contactul se0ual si dorinta de
seductie fata de copiii straini, personalul din casele de copii unde locuiesc sau cei care ?i ?ngri4esc ?n
unitatile medicale. Pe masura ce cresc sunt predispusi la prostitutie. 3aietii care au fost abuzati de
homose0uali pot avea confuzii privind identitatea lor se0uala. Proportia celor care vor abuza la r@ndul lor
este incerta, dar cu siguranta e0ista.
2actorii de agravare a impactului se0ual includ/
- gradul de constr@ngere si violenta folositaB
- durata abuzuluiB
- natura si severitatea abuzului, inclusiv penetrareaB
- relatia cu cel care a abuzat cum ar fi o persoana de ?ncredere, de e0emplu tatal&B
- evenimentele ulterioare plecarii de la domiciliu, care destrama familiaB
'n alt factor ar fi ne?ncrederea manifestata de cel abuzat, ?n special fata de mama. Apro0imativ a
treia fata abuzata nu este suportata de propria mama, care neaga ca abuzul s-ar fi ?nt@mplat ?n ciuda
evidentelor&, aleg@nd sa stea cu cel care a abuzat se0ual si resping@ndu-si fata. Studiile despre impactul
abuzului ?n functie de v@rsta nu au putut indica v@rsta la care acesta produce cele mai mari consecinte
negative.
- completa schema rezultata ?n urma unor studii multiple si cu numerosi subiecti este data de doi
psihiatri englezi "otgrove si Jolvin& av@nd ca tema efectele pe termen lung ale abuzului se0ual asupra
copilului/
Probleme psihologice/
- depresieB
- an0ietateB
- autorespect redusB
- vinovatieB
- tulburari de somnB
"omportamente problema/
- autoagresiuneB
- consum de droguriB
- prostitutieB
- vagabonda4B
Probleme relationale si se0uale/
- izolare socialaB
- promiscuitate se0ualaB
- revictimizareB
!ncapacitatea de a ?nvata
,ulburari psihiatrice/
- tulburari de alimentareB
- tulburari de somatizareB
- tulburari de stress posttraumaticB
*ste necesar sa fie prezente cinci simptome din cele care vor fi enumerate, pentru a putea pune
diagnosticul de tulburare marginala de personalitate K.$urraL, 1<<6&/
- impulsivitateB
- autoagresiuneB
- dificultate de a-si mentine intimitateaB
- control deficitar al temperamentuluiB
- tulburari de identitateB
- instabilitatea dispozitieiB
- intoleranta la singuratateB
161
- sentimente cronice de gol interior sau plictiseala.
"ercetarile de ultima ora descriu un nou sindrom/ sindromul falsei memorii.
Se sustine ca ?n unele cazuri, afirmatiile despre abuzul se0ual pot fi provocate de ?ntrebari prea
zeloase. Acest lucru este controversat ?nca, dar este posibil ca abuzul se0ual asupra copilului sa poata
deveni o e0plicatie folosita ?n e0ces pentru anumite dificultati ale pacientilor, acum c@nd constientizarea
efectului abuzului se0ual pe termen lung se amplifica.
Abuzul ritual este o forma de abuz se0ual care s-a aflat, de asemenea, pe prima pagina a ziarelor ?n
ultimii ani. An timp ce istoricul unui abuz ritual poate fi asociat cu istoricul unei gravitati deosebite a
abuzului, aceasta nu pare a fi asociat cu mai multe consecinte pe termen lung A."otgrove, !.Jolvin, 1<<:&.
Factori de predictie
.elson apreciaza ca printr-un tratament complet si intensiv al ?ntregii familii ;#-<#% dintre
acestea pot fi reabilitate pentru a avea un comportament adecvat fata de copiii lor. Apro0imativ 1#-18% din
aceste familii pot fi stabilizate, dar va fi necesara o supraveghere permanenta p@na c@nd copiii vor fi destul
de mari pentru a putea parasi domiciliul. An 5-6% din cazuri apare renuntarea la drepturile parintesti si
internarea copilului ?ntr-o institutie specializata pentru ?ngri4ire permanenta. Dintre copiii molestati care se
?ntorc acasa, 8% din ei vor fi ucisi si 58% grav raniti, copiii care au fost raniti ?n repetate r@nduri la cap pot
suferi consecinte nefaste p@na la a deveni retardati, apar@nd Dsindromul organic cerebralD, crize de angina
pectorala, hidrocefalie sau ata0ie. Abuzurile emotionale cele mai frecvente sunt/ ?nfricosarea, agresiunea
verbala si hiperactivitatea. An plus, familiile netratate tind sa creasca copii care devin delincventi 4uvenili si
membri violenti ai societatii noastre, precum si agresorii urmatoarei generatii de copii.
Prognosticul pentru abuzul se0ual este dificil de apreciat. Prin interventii prompte multe victime
vor avea o viata normala ca adult. 2ara interventii multi vor fugi de acasa si se vor prostitua sau se vor
drogaB aceia care nu vor fugi de acasa vor prezenta depresii, tentative de autoliza si reactii instabile. "ei
mai multi dintre adulti vor avea dificultati ?n a se apropia de copii datorita unor relatii reci parinte-copil si
vor avea ei ?nsisi nevoie de tratament psihiatric .elson&.
Tratament. Psihoterapie. Profilaxie.
,ratament
'n copil suspectat ca a fost abuzat sau negli4at trebuie de obicei sa fie spitalizat, fac@ndu-i-se un
control amanuntit al leziunilorB trebuie prote4at p@na c@nd familia ?i poate oferi din nou siguranta completa.
Daca parintii refuza spitalizarea copilului, un ordin 4udecatoresc sau al politiei se impune a fi obtinut. An
unele cazuri copilul nu necesita spitalizare, dar el trebuie internat ?n institutii care sa-l prote4eze, unde
persoana care l-a traumatizat sa nu aiba acces. "opiii peste sase ani, cu leziuni minore, pot fi supravegheati
acasa.
-data ce copilul este internat ?n spital, trebuie rezolvate problemele medicale si chirurgicale.
Psihiatrul are obligatia sa comunice parintilor cauza vatamarii si sa raporteze cazul forurilor competente.
,rebuie subliniat ca problema copilului este tratabila, ca o institutie de protectie va fi implicata si ca scopul
tuturor este nu de a pedepsi, ci de a-i a4uta pe parinti sa gaseasca modalitati mai bune pentru a ?ntelege
nevoile copilului lor. !nstitutia de protectie a copilului este necesar sa fie contactata telefonic imediatB
rapoarte scrise sunt trimise regulat %an +aeringen, 1<<;&.
"opiii trebuie e0aminati complet p@na la cel mult 15 ore de la raportarea abuzului. Apro0imativ
5#% dintre ei prezinta semnele unui abuz fizic. Se simt furiosi pentru abuzul suferit, iar daca agresorii sunt
parintii, le este greu sa coopereze cu acestia. Antrebarile interogarile& repetate, confruntarile si acuzarile
trebuie evitate. Parintii trebuie ?ncura4ati sa-si viziteze copiii, iar anga4atii spitalului trebuie sa fie amabili si
de a4utor. $edicul are obligatia sa consulte copilul zilnic si sa telefoneze parintilor, inform@ndu-i despre
evolutia starii de sanatate a acestuia. Serviciile sociale ale spitalului vor determina natura problemelor si a
mediului din familie, precum si siguranta copilului acasa "odul Penal&.
2iecare spital de copii ar trebui sa desemneze un grup de profesionisti responsabili de nevoile
copiilor abuzati sau negli4ati si ale familiilor lor. 1rupul ar trebui sa includa un pediatru, un asistent social,
un psihiatru si un coordonator. ,rebuie sa e0iste legaturi ?ntre institutiile de ocrotire, 4udecatori si
consultantii legali. Dupa cel putin o saptam@na evaluarile vor fi complete iar echipa se va ?nt@lni cu
psihiatrul si asistentul social care s-au ocupat de copil, un reprezentant al institutiei de ocrotire implicata,
pentru a decide ce este mai bine pentru copil si sa stabileasca un proiect pe termen lung "odul familiei&.
Psihoterapie
Psihoterapia este esenta terapiei, iar esenta ?ntregii psihoterapii este comunicarea. Primul pas este
deschiderea unui canal de comunicare K."ollier, K.)ongmore, ,.+odgestts, 1<<:&. *ste important ca
165
medicul sa reuseasca sa c@stige ?ncrederea micutului sau pacient, pentru a-l putea determina sa vorbeasca
despre cele ?nt@mplate K.(ead, A.2reser, 1<<;&. *0ista mai multe tipuri de psihoterapii - simple sau
asociate - la care medicul va apela ?n functie de conte0tul situatiei.
,ipuri de psihoterapii/
&erapia comportamentala/ este destinata sa trateze simptome precum fobii, obsesii, tulburari de
alimentatie si se0uale, an0ietatea sau depresia usoara. An cazul unui copil abuzat aceasta are ca scop
eliberarea lui de vina, de autoacuzare.
&erapia cognitiva. !deea fundamentala este aceea ca starea psihica si g@ndurile pot forma un cerc
vicios. ,erapia cognitiva abordeaza acest cerc vicios analiz@nd g@ndurile.
$etode/
- se clarifica e0act care este g@ndul nu ?l lasa sa fie doar o convingere negativa vaga&B
- se cauta dovezi pentru si ?mpotriva afirmatiei din cadrul g@nduluiB
- se cauta alte perspectiveB
- se trage o concluzie.
&erapia de grup. Aici copilul-victima poate sa primeasca suport de la altii care au trait e0periente
asemanatoare. Ant@lnirea cu copiii din grup timp mai ?ndelungat ?l poate face pe acesta sa vorbeasca despre
propriile sale emotii.
Interventia !n criza. Aceasta ofera a4utor pe termen scurt pentru rezolvarea crizelor si restabilirea
capacitatii de control a pacientului.
'sihoterapia de sustinere
'sihoterapia pe termen lung Strategii / - asocierea liberaB
- realizarea cone0iunilorB
- reflectareaB
- interpretareaB
- confruntarea.
'sihoterapia structurata a familiei. *ste foarte importanta deoarece se urmareste reabilitarea
copilului ?n cadrul familiei. 2amilia, ?n special mama, va trebui sa rezolve problemele dintre victima si
agresor. Se instituie terapii antidepresive pentru mama, se ?ndruma aceasta pentru a fi ?n stare sa-si a4ute
copilul, sa accepte ceea ce s-a ?nt@mplat, sa-l prote4eze.
&erapia prin joc. Persoanele care au cea mai mare e0perienta psihoterapeutica cu copiii sunt
parintii. *i detin cartile cheie ?n influentarea comportamentului unui copil. Acestea includ dragoste, canale
de comunicare reciproc ?ntelese, sisteme de recompense 4ustificate si o cunoastere comuna a binelui si a
raului. *ste cel mai probabil ca familiile care nu detin aceste cunostinte sa necesite a4utorul specialistilor.
An terapia prin 4oc, copilul care poate sa-si aduca prietenii& si terapeutul se 4oaca ?mpreuna cu
4ucarii care ?i dau copilului posibilitatea sa e0prime prin cuvinte cele mai ascunse fantezii. Dupa cum a
e0plicat %irginia A0line unuia dintre copiii ei de cinci ani, terapia prin 4oc este Datunci c@nd poti fi asa cum
iti doresti sa fii. Atunci c@nd poti sa folosesti orice fel de a fi pe care doresti sa ?l folosesti. Atunci c@nd poti
sa fii tu ?nsuti.D
*0ista si terapii alternative pe l@nga cele consacrate, care utilizate alaturi de acestea din urma dau
rezultate ?ncura4atoare. Alternativele la tratamentele conduse de medic, ale pacientilor e0terni sau interni,
includ/
- echipe terapeutice de psihiatrie comunitaraB
- asistente medicale de psihiatrie comunitara solicitate telefonicB
- echipe de interventie ?n crizaB
- servicii de vizitare ?n IeeH-end si la ore criticeB
- linii telefonice de a4utorB
- grupuri de autoa4utare e0. ,erapii neprofesioniste sau A4utorul Parintilor, 1ospodinele, 1rupul
Parintilor Anonimi&B
- camine pentru bolnavii psihiciB
- centre ocupationale voluntare si statutare&B
- servicii de ergoterapieB
- locuinte supravegheate pentru a nu lasa bolnavii singuriB
- camine de grup autoadministrate.
166
Aceste servicii sunt importante nu numai pentru mentinerea pacientilor ?n afara spitalului un prim
scop al celor care promoveaza ?ngri4irea&B ele sunt de asemenea importante ?n normalizarea treptata a
relatiei pacientului cu mediul ?ncon4urator K. "ollier, 1<<:&.
- preocupare importanta este acum de a descoperi in statu nascenti problemele psihiatrice si
emotionale ale parintilor si copiilor mici pentru a putea pune un diagnostic si interveni cu terapia adecvata.
An trecut au e0istat conflicte si rivalitati ?ntre sustinatorii terapiei individuale si cei ai terapiei de familie,
toate acestea fiind ?n dezavanta4ul pacientilor. An prezent aceste doua teorii par sa fie la fel de importante. An
general, conflicte ?n psihiatrie au fost si mai e0ista ?ntre diversele teorii. Aceste conflicte sunt alimentate de
atentia ?ndreptata asupra costului scazut si metodelor de tratament pe termen scurt, precum si de ultimele
descoperiri ?n domeniul psihiatriei biologice si cognitive si al psihoterapiei comportamentale. Se presupune
?nsa ca acest antagonism nu este bine fondat nici din punct de vedere clinic, nici teoretic. 3olnavii care
acum sufera din pricina acestui antagonism au mai mult de c@stigat dintr-o mai buna cooperare ?ntre
neuropsihiatrie si psihoterapie.
Profila0ie
Parintii predispusi la un mare risc de a fi niste parinti negli4enti care nu sunt capabili sa-si
iubeasca copiii si sa-i ?ngri4easca corespunzator& pot fi depistati de timpuriu daca se constata anumite
aspecte care ar putea provoca un abuz, cum ar fi/ e0cesul de medicamente al mamei sau boli psihice ale
acesteia, comentarii negative ale parintilor la adresa noului nascut, lipsa atasamentului matern, nevizitarea
copilului care s-a nascut prematur sau bolnav, bataia la fund sau negli4enta ?n igiena noului nascut. Abuzul
sau negli4area pot fi prevenite prin pregatirea intensiva a acestor familii pentru ?ngri4irea copilului,
incluz@nd cursuri prenatale, contactul dintre mama si copil ?n ?ncaperi destinate acestui scop, saloane
special amena4ate pentru mama si copil, cresterea contactului parintilor cu copiii nascuti prematur,
?ndrumarea ?n linistirea copilului c@nd pl@nge, consiliere ?n ?ngri4irea copiilor, vizite la crese cu specific
medical, la crese unde copiii pot fi ?ngri4iti pe o perioada scurta de criza familiala, reducerea ?mbolnavirilor
acute, linii telefonice specializate cu acest profil, fi0area unei zile anume de ?ngri4ire a copilului c@nd acesta
nu se afla ?n familie, planning familial Sandramouli, (obinson, 1<<;s K. Faldfogel, 1<<;&.
An ceea ce priveste abuzul se0ual, o prima masura ?mpotriva acestuia este ?ncura4area copiilor sa
Dnu pastreze secreteD, Dsa spuna nuD si Dsa povesteasca cuivaD. Aproape o suta de carti, 4ocuri, desene
animate si filme despre abuzul se0ual sunt disponibile ?n S'A. Astfel de programe prezinta declaratii ale
copiilor care au fost abuzati se0ual, dar cu toate acestea, metodele prin care s-ar putea prote4a copiii nu sunt
respectate D.3ertrand, ).Subilia, D.+alperin, 1<<;B D.Southall, 1<<:&. An prezent cea mai buna protectie
pentru copii este alertarea persoanelor care nu-i vor parasi ?n situatii de risc e0trem personalul din centrele
de ocrotire&, ?i vor asculta si le vor recunoaste primele simptome de stress.
Legislatie
"opilul, constituind capitalul de m@ine al umanitatii, a fost ocrotit at@t pe plan international, c@t si
de legislatia statului nostru. -crotirea se reflecta ?n norme legale care obliga la a face ceva ?n favoarea
minorului, sau ?n norme legale care ?ncearca sa-l fereasca de sfera unor relatii care-i prime4duiesc buna
dezvoltare si care totusi, daca se petrec asupra acestuia, le sanctioneaza drastic.
Pe plan international, la 5# noiembrie 1<;<, Adunarea generala a -.' a ratificat "onventia cu
privire la drepturile copilului. Aceasta lege a fost adoptata si de statul rom@n la 58 septembrie 1<<#.
Articolele 1< si 5# ale acestei "onventii se refera la copilul abuzat/
DArticolul 1<D/
1. Statele parti vor lua toate masurile legislative, administrative, sociale si educative
corespunzatoare pentru prote4area copilului ?mpotriva oricaror forme de violenta, vatamare sau abuz fizic
sau mental, de abandon sau negli4enta, de rele tratamente sau e0ploatare, inclusiv violenta se0uala, ?n
timpul c@t se afla ?n ?ngri4irea parintilor sau a unuia dintre ei, a reprezentantului sau reprezentantilor sai
legali sau a oricarei persoane careia !-a fost ?ncredintat.
5. Aceste masuri de protectie vor cuprinde, dupa cum se va conveni, proceduri eficiente pentru
stabilirea de programe sociale viz@nd furnizarea de spri4in necesar copilului si celor carora le-a fost
?ncredintat, precum si alte forme de prevenire, ?n vederea identificarii, raportarii, retrimiterii, anchetarii,
tratarii si urmaririi pentru cazurile de rele tratamente aplicate copilului descrise mai sus, si vor cuprinde,
deasemenea, dupa cum se va stabili, procedurile de interventie 4udiciara.
Articolul 5#/
1. -rice copil care este, temporar sau definitiv, lipsit de mediul sau familial sau care, ?n propriul
sau interes, nu poate fi lasat ?n acest mediu, are dreptul la protectie si un a4utor special din partea statului.
167
5. Statele parti vor prevedea pentru acest copil o protectie alternativa ?n conformitate cu
legislatia lor nationala.
6. Aceasta protectie alternativa poate sa aiba forma plasarii ?ntr-o familie, adoptiunii sau, ?n caz
de necesitate ?ncredintarii ?ntr-o institutie corespunzatoare pentru copil. An alegerea uneia dintre aceste
solutii este necesar sa se tina seama ?n mod corespunzator de necesitatea unei anumite continuitati ?n
educarea copilului, ca si de originea sa etnica, religioasa, culturala si lingvistica D$onitorul oficial nr.
1#<C1<<#&
)egislatia statului obliga prin reglementari cuprinse ?n "odul familiei si "odul penal la respectarea
relatiilor sociale care asigura climatul optim de dezvoltare a copilului.
Pentru abuzurile pe care unii sunt predispusi sa le comita asupra minorului, "odul penal prevede
?n mod e0pres pedepse aspre, cu ?nchisoare, ?n raport cu gravitatea consecintelor pe care faptele acestora le
pot avea ?n viata minorului.
Astfel, ?ntr-o prima mare categorie sunt incriminate faptele ce constituie infractiuni la viata
se0uala/ violul cu mentiunea e0presa daca este comis asupra unui minor care nu a ?mplinit v@rsta de 17 ani,
raportul se0ual cu o minora, seductia si coruptia se0uala.
Antr-o a doua mare categorie de infractiuni sunt incluse faptele care aduc atingere unor relatii
privind convietuirea sociala/ abandonul de familie, relele tratamente aplicate minorului si nerespectarea
masurilor privind ?ncredintarea lui.
De e0emplu articolul 6#9 din "odul penal defineste relele tratamente/ DPunerea ?n prime4die grava,
prin masuri sau tratamente de orice fel, a dezvoltarii fizice, intelectuale sau morale a minorului, de catre
parinti sau orice persoana careia minorul i-a fost ?ncredintat spre crestere si educare, se pedepseste cu
?nchisoare de la 1 la 8 aniD "odul Penal&, iar articolul 1#< din "odul familiei prevede ridicarea drepturilor
parintesti ?n anumite situatii/ DDaca sanatatea sau dezvoltarea fizica a copilului este prime4duita prin felul
de e0ercitare a drepturilor parintesti, prin purtarea abuziva sau prin negli4enta grava ?n ?ndeplinirea
?ndatoririlor de parinte, instanta 4udecatoreasca, la cererea autoritatii tutelare, va pronunta decaderea
parintilor din drepturile parintestiD "odul familiei&.
Daca prin infractiunile mai sus enumerate sunt sanctionate ?n mod e0pres faptele ce afecteaza buna
dezvoltare a minorului, legea penala sanctioneaza si alte fapte care implicit se rasfr@ng negativ asupra
evolutiei copilului cum ar fi/ punerea ?n prime4die a unei persoane ?n neputinta de a se ?ngri4i, lasarea fara
a4utor, lasarea fara a4utor prin omisiune de ?nstiintare sau care constituie de regula si forme agravante ale
infractiunii tocmai prin pericolul grav ce-l reprezinta, afect@nd o valoare sociala deosebita - minorul si
evolutia sa.
S!A"
(in punct de vedere medical, abuzul este o actiune sau inactiune, care fiind orientata asupra
copilului, !i afecteaza sanatatea fizico-psihica cu consecinte negative temporare sau definitive &ipurile de
maltratare includ/ abuzul fizic, neglijarea, abuzul emotional, abuzul sexual En general diversele tipuri de
abuzuri coexista, astfel !nc"t este greu sa se studieze un singur tip +andicapurile dob"ndite sau
constitutionale pot predispune copilul la un abuz Efectele fizice ale abuDului asupra copilului pot
influenta cresterea lui, duc"nd cel mai frecvent la retard psihosomatic
<iecare spital de copii ar trebui sa desemneze un grup de profesionisti responsabili de nevoile
copiilor abuzati sau neglijati si ale familiilor lor :rupul ar trebui sa includa un pediatru, un asistent
social, un psihiatru si un coordonator &rebuie sa existe legaturi !ntre institutiile de ocrotire, judecatori si
consultantii legali (upa cel putin o saptam"na evaluarile vor fi complete iar echipa se va !nt"lni cu
psihiatrul si asistentul social care s-au ocupat de copil, un reprezentant al institutiei de ocrotire implicata,
pentru a decide ce este mai bine pentru copil si sa stabileasca un proiect pe termen lung
&E4A (E (ISCH&IE
.U te !ntreb/ eVti tu oare omul care s9 aib9 dreptul sa doreasc9 un copilJ
EVti tu oare !nving9torul asupra ta !nsu8i - suveran al sim8urilor, st9p"nul virtu8ilor taleJ E ceea
ce te !ntreb
Sau voin8a ta e strig9tul dobitocului Vi s9r9cieiJ Sau e teama de singur9tate, sau e ura de tine
!nsu8iJ
7reau ca izb"nda Vi libertatea ta sa n9zuiasc9 a se !nveVnici prin copil &u trebuie s9 cl9deVti
monumente vie8uinde izb"nzii Vi eliber9rii tale
168
&u trebuie s9 construieVti mai presus de tine !nsu8i (ar mai !nt"i trebuie ca tu !nsu8i s9 fi cl9dit
pe baze temeinice din cap p"n9-n picioare
-u trebuie numai s9-8i prop9VeVti rasa mai departe, ci c"t mai presus.
< -ietzsche - .AVa gr9it-a )arathustra.
METODE DE EVALUARE A CUNOSTIINTELOR
1. Prezentarea in scris& a unui referat, avand ca subiect una din temele discutate la curs/ 5#U din nota
finala.
5. Examenul scris , cu durata de doua ore ;#U din nota finala& va cuprinde/
a. (aspunsuri la 5# de intrebari cu variante multiple de raspuns- sistem grila, din tematica anuntata.
b. Analiza de caz.
c. (edarea prin e0primare libera a unor fragmente de curs, clasificari, subiect sinteza.
1. Referatul va fi conceput dupa regulile clasice, scris la calculator (sau pe discheta), cu bibliografia
trecuta la sfarsit, in ordine alfabetica si inserata in te0t prin trecerea numarului de ordine. Pe langa
numele autorilor, bibliografia va cuprinde revistaCtratatul, volumul, editura, anul aparitiei, orasul,
numarul paginilor sau coordonatele informatiei pe !nternet&. "el putin unul dintre materialele
consultate sa fie in lim/a engle.a. ,ermenul de finalizare a referatului este ziua e0amenului scris.
2. Examenul scris
a% 5ntre/ari cu variante multiple de raspuns 8sistem grila6
1. !ntervievarea copilului se face, de regulM/ a&. An absenta aparNinMtorilorB b&. An prezenNa aparNinMtorilorB
c&. cei mici, confuzi, an0ioOi pot fi e0aminaNi ?n prezenNa aparNinMtorilorB d&. An faNa studenNilorB e&. An
faNa ?ntregii echipe medicale.
5. Antecedentele heredo-colaterale sunt semnificative/ a&. An bolile cu transmisie geneticMB b&. An bolile
infecto-contagioaseB c&. patologie cronicM a pMrinNilorB d&. nu sunt importanteB e&. internMri recente cu
iminenNa pierderii celor dragi.
6. !cterul neonatal prelungit/ a&. induce modificMri ale nucleilor bazali b&. rMspunde de vulnerabilitatea ?n
sistemul e0trapiramidalB c&.este factor favorizant pentru apariNia, ulterior, a bolii ticurilorB d&. este
factor favorizant pentru apariNia enurezisuluiB e&. pentru apariNia balbismului.
7. *0amenul elecroencefalografic a4utM la/ a&. stabilirea diagnosticului de schizofrenieB b&. diagnosticul
diferenNial al crizelor epileptice de cele istericeB c&. stabilirea diagnosticului de tulburare de
comportamentB d&. diferenNierea manifestMrilor neconvulsivante nocturne de cele epilepticeB e&.
evidenNierea disfuncNiei cerebrale minime.
8. AbsenNa ciclului menstrual la o t@nMrM de 19 ani poate avea semnificaNia/ a&. unui puseu psihotic actual
endogenB b&. anore0ie mentalMB c&. sindrom ,urnerB d&. deficit de 51 hidro0ilazMB e&. nedezvoltare
somato-endocrinM globalM la o fatM cu retard psihic profund.
9. *0aminarea copilului ?mpreunM cu familia lui ar permite/ a&. observarea familiei ?n timpul interviuluiB
b&. depistarea modelelor de comunicare familialMB c&. tonul emoNional al relaNionMrii interpersonaleB d&.
cunoaOterea alianNelor care se stabilesc ?n interiorul familieiB e&. e&. ascunderea unor informaNii de cMtre
unii participanNi la e0aminare.
:. ApariNia delirului este posibilM/ a&. la orice v@rstMB b&. dupM v@rsta de 1#-15 aniB c&. numai ?n
adolescenNMB d&. atunci c@nd copilul are acces la g@ndirea formalMB e&. numai la adult.
169
;. Scala de evaluare Fechsler permite/ a&. diferenNierea abilitMNilor verbale de cele nonverbaleB b&.
stabilirea unui coeficient intelectual verbalB c&. stabilirea unui coeficient intelectual de performanNMB d&.
convertirea scorului testului ?n norme de v@rstMB e&. nu se utilizeazM sub 1# ani.
<. ,estarea psihologicM a copilului prin desen permite/ investigarea aptitudinilor graficeB b&. desprinderea
unor indicii privind viaNa afectivM a subiectuluiB c&. proiecNia situaNiilor conflictualeB d&. diferenNierea
tipului senzorial de cel raNionalB e&. nu se utilizeazM.
1#. %isele apar ?n timpul/ a&. somnului lent .(*$&B b&. fazele 1 Oi 5 ale somnului lent .(*$ c&. fazele 6
Oi 7 ale somnului lent B d&. somnul parado0al (*$B e&. at@t ?n somnul lent, c@t Oi ?n cel parado0al.
11. ,rezirea bruscM din somn se ?nsoNeOte de o perioadM tranzitorie, confuzionalM dacM are loc ?n/ a&.
somnului lent .(*$&B b&. fazele 1 Oi 5 ale somnului lent .(*$B c&. fazele 6 Oi 7 ale somnului lent B
d&. somnul parado0al (*$B e&. at@t ?n somnul lent, c@t Oi ?n cel parado0al.
15. "ea mai frecventM tulburare de somn a copiilor este / a&. trezirea nocturnMB b&. imposibilitatea de a
adormi c&. "ea mai frecventM tulburare de somn a copiilor este / a&. trezirea nocturnMB b&.
imposibilitatea de a adormi c&. coOmarulB d&. pavorul nocturnB e&. automatismul ambulator nocturn.
16. )a adolescent procenta4ul somnului (*$ din totalul nopNii este de/ a. 5#%B b&. 6#%B c&. 8#%B d&. 1#%B
e&. 7#%.
17. Dissomniile sunt/ a&. evenimente anormale survenite ?n timpul somnuluiB b&. tulburMri primare de
iniNiere, menNinere a somnului sau somnolenNM e0cesivMB c&. dificultMNi de adormireB d&. vise coOmarB e&.
tulburMri de somn cauzate de boli medicale generale.
18. ,ulburMrile ritmului veghe somn de tip ?nt@rziat sunt mai frecvente la/ a&.persoanele care lucreazM ?n
schimburiB b&.cMlMtorii frecvente cu avionul care implicM schimbarea fusului orarB c&. studenNiB d&. eleviB
e&. preOcolari.
19. Automatismul ambulator nocturn/ a&. survine ?n prima treime a perioadei de somn ma4or .(*$B b&. la
trezire, dimineaNa, persoana are amnezie asupra episoduluiB c&. tulburarea nu este iniNiatM de un factor
organicB d&. poate fi observat la mai mulNi membrii din familieB e&. apare at@t ?n somnul lent, c@t Oi ?n
cel parado0al.
1:. "oOmarul se petrece/ a&. ?n timpul somnului (*$B b&. An ultima parte a nopNiB c&. An prima treime a
perioadei de somn ma4or .(*$B d&. fazele 1 Oi 5 ale somnului lent .(*$B e&. fazele 6 Oi 7 ale
somnului lent .
1;. "ele mai frecvente halucinaNii la copii Oi adolescenNi sunt/ a&. auditiveB b&. gustativeB c&. vizualeB d&.
HinesteziceB e&. olfactive.
1<. Somnilocvia a&. este o manifestare episodicM nocturnM neconvulsivantMB b&. face parte din
automatismele masticatoriiB c&. apare ?n perioada de tranziNie dintre somnul profund spre cel
superficialB d&. are o origine psihoreactivMB e&. apare la tineri emotivi, instabili.
5#. *nurezisul apare dupM v@rsta de/ a&. 6 aniB b&. 1 anB c&. 5 aniB d&. 8-9 aniB e&. 7 ani.
51. +ipersomnia primarM/ a&. duce la ?nrMutMNirea funcNiilor sociale, ocupaNionaleB b&. este somnolenNM
e0cesivM cel puNin o sMptMm@nMB c&. este generatM de consumul de medicamente psihotropeB d&. apare ?n
boli organiceB e&. nu se ?nsoNeOte de alte tulburMri ale somnului.
55. .arcolepsia poate asocia/ a&. pavor nocturnB b&. atacuri cataple0iceB c&. halucinaNii polisenzorialeB d&.
somnambulismB e&. predispoziNie ereditarM.
56. Sindromul Jleine-)evin se caracterizeazM prin accese periodice de/ a&. bulimieB b&. instabilitateB c&.
hipersomnieB d&. agresivitateB e&. dezinhibiNie se0ualM.
57. Anore0ia mentalM cu debut ?n pubertate se caracterizeazM prin/ a&. insomnie primarMB b&. oprirea curbei
de creOtereB c&. episoade psihotice tranzitoriiB d&. Ant@rzierea apariNiei caracterelor se0uale secundareB e&.
tulburMri de identitate se0ualM.
58. 3ulimia impune diagnosticul diferenNial cu/ a&. anore0ia mentalMB b&. sindromul Jleine-)evinB c&.
atacul de panicMB d&. tulburMri depresive ma4ore atipiceB e&. hipertiroidismul.
59. ?n depresia copilului sub 8 ani/ a&. dominM semnele somatice, cele psihice fiind OterseB b&. e0istM, ?n
egalM mMsurM, rMsunet somatic Oi psihicB c&. simptomatologia psihicM este pe primul plan, din sfera
somaticM evidenNiindu-se doar cefaleaB d&. apare enurezisulB e&. apar idei de culpabilizare.
5:. Acting-out este o tulburare de conduitM/ a&. neepisodicMB b&. episodicMB c&. prin mecanism de
dezinhibiNieB d&. prin mecanism de inhibiNieB e&. de tip secundar.
5;. Sindromul (ett/ a&. este o formM de insuficienNM psihicM primarMB b&. este o tulburare pervazivM de
dezvoltareB c&. debuteazM sub 6# de luniB d&. debuteazM ?ntre :-57 de luniB e&. An tabloul clinic apare
microcranie.
16:
5<. Autismul Janner/ a&. este cea mai frecventM psihozM infantilMB b&. este o tulburare pervazivM de
dezvoltareB c&. a fost comunicat, p@nM ?n prezent, numai la fetiNeB d&. debuteazM sub 6# de luniB e&.
debuteazM ?ntre :-57 de luni.
6#. Sindromul Asperger/ a&. este o dezvoltare dizarmonicM a personalitMNii pe linie inhibitorieB b&. asociazM
infantilism somato-endocrinB c&. asociazM decompensMri psihotice ?n adolescenNMB d&. apare mai
frecvent la bMieNiB e&. asociazM intelect normal.
61. Atacurile de panicM pot apare ?n/ a&. tulburarea de panicMB b&. fobia socialMB c&. fobii specificeB d&.
tulburarea de rivalitate ?n fratrieB d&. tulburarea acutM de stress.
65. An0ietatea fobicM/ a&. poate lua forma unui atac de panicM predispus situaNionalB b&. este o an0ietate
fMrM obiectB c&. este 4ustificatM de un conte0t de stimuliB d&. sub 1; ani, criteriul diagnostic de duratM
este de cel puNin o lunMB e&. nu apare sub 1; ani.
66. ,ulburarea de panicM/ a&. este datoratM into0icaNiei cofeiniceB b&. apare ?n hipertiroidismB c&. poate
determina refuz OcolarB d&. poate coe0ista cu agorafobiaB d&. nu apare la copii Oi adolescenNi.
67. 2obia socialM se ?nsoNeOte de/ a&. an0ietate anticipatorieB b&. simptome somatice ?n situaNii sociale
palpitaNii, tremur, disconfort intestinal, diaree, etc.&B c&. enurezisB d&. encoprezisB e&. automatism
ambulator nocturn.
68. An0ietatea generalizatM poate avea manifestMri ca/ a&. consum de droguriB b&. tulburMri pervaziveB c&.
scMderea funcNionalitMNii sociale, ocupaNionaleB d&. agresivitateB e&. tulburMri de somn.
69. ,ratamentul tulburMrilor obsesive vizeazM/ a&. psihoterapie comportamentalMB b&. combinaNii e0punere-
rela0are-?ntMrireB c&. medicaNie psihostimulantMB d&. benzodiazepineB e&. chimioterapice.
6:. ,ulburarea de ataOament / a&. este o tulburare pervazivM de dezvoltareB b&. apare sub 8 aniB c&. apare
?ntre :-57 de luniB d&. este consecinNa ?ngri4irilor inadecvateB e&. este consecinNa abuzului sau negli4Mrii
psihologice.
6;. Sindromul 1anser/ a&. mimeazM crizele epilepticeB b&. se ?nsoNeOte de tulburMri de transM Oi posesiuneB
c&. evolueazM cu comportament psihoticB d&. include un comportament de DrobotDB e&. are aparenNM de
teatru.
6<. An episodul maniacal e0istM simptome ca/ a&. inhibiNii sociale crescuteB b&. grandoare, optimism
e0cesivB c&. polipragmazie dezordonatMB d&. nevoie crescutM de somnB e&. idei de culpabilizare.
7#. An tulburMrile de conduitM de tip socializat sunt incluse/ a&. delincvenNa de grupB b&. comportamentul
perturbator asociat cu alterarea relaNiei cu alNi copiiB c&. narcolepsiaB d&. fuga de la OcoalMB e&. mutismul.
71. 2orme clinice de tulburMri de comportament neepisodice sunt/ a&. catalepsiaB b&. acting-outB c&.
minciunaB d&. vagabonda4ulB e&. discontrolul impulsiv.
75. Acting-out este o tulburare de conduitM din grupul/ a&. reacNiilor episodiceB b&. discontrolului episodic
primarB c&. discontrolului episodic secundarB d&. inhibiNiilor episodiceB e&. tulburMrilor neepisodice.
76. "odul Penal stabileOte cM/ a& minorul sub 17 ani rMspunde penalB b&. minorul sub 17 ani nu rMspunde
penalB c&. Antre 17 Oi 19 ani minorul nu rMspunde penalB d&. la 19 ani minorul rMspunde penal de faptele
saleB e&. Antre 17 Oi 19 ani e0istM rMspundere penalM dacM fapta s-a efectuat cu discernMm@nt.
77. "ea mai frecventM manifestare antisocialM din Nara noastrM este/ a&. delictul de furtB b&. delictul de
agresiuneB c&. delictele se0ualeB d&. vagabonda4ulB e&. omorul.
78. Depresiile DsimptomaticeD pot apare ?n/ a&. hipercorticismB b&. fazele depresive ale psihozelor afectiveB
c&. schizofrenieB d&. tulburMri de comportamentB e&. tuberculozM.
79. %agabonda4ul este o tulburare de conduitM/ a&. episodicM prin e0citaNieB b&. dezadaptativM neepisodicMB
c&. episodicM neepisodicMB d&. dezadaptativM episodicMB e&. care apare la adolescenNi schizofreni.
7:. An (om@nia se considerM cM discernMm@ntul asupra faptelor apare de la v@rsta mintalM de/ a&. : aniB b&.
15 aniB c&. 17 aniB d&. 1# aniB e&. 1; ani.
7;. Debutul depresiei ?n copilMrie este, de regulM/ a&. insidiosB b&. acutB c&. subacutB d&. necaracteristicB e&.
nu e0istM depresie ?n copilMrie.
7<. 2actori de risc ?n depresia copilului se considerM a fi/ a&. Ancadrarea ?n OcoalMB b&. calitatea legMturilor
de ataOamentB c&. nivelul cognitiv de procesareB d&. boli afective familialeB e&. enurezisul.
8#. Ant@rzierea mintalM moderatM presupune/ a&. coeficient intelectual cuprins ?ntre 8# Oi 9<B b&. [.!. 68-7<B
c&. [.!. sub 5#B d&. [.!. 5#-67B e&. posibilitatea OcolarizMrii ?n OcoalM specialM a4utMtoare.
81. ,ipul eretic al ?nt@rzierii mintale este dominat de/ a&. manifestMri somatice polimorfeB b&. hipochinezie,
apatieB c&. ticuriB d&. e0plozii afectiveB e&. impulsivitate.
85. ,ipul torpid al ?nt@rzierii mintale este dominat de/ a&. neliniOteB b&. apatieB c&. mobilitate e0cesivMB d&.
tendinNe clasticeB e&. stereotipii.
16;
86. "romozomopatii autozomale care evolueazM cu retard psihic sunt/ a&. sindromul ,urnerB b&. ,risomia
51B c&. sindromul )e4euneB d&. sindromul JlinefelterB e&. boala $enHes.
87. 3oli genetice de metabolism care evolueazM cu retard psihic sunt/ a&. sindromul = fragilB b&.
fenilcetonuriaB c&. boala +urlerB d&. sindromul PatauB e&. scleroza tuberoasM 3ourneville.
88. Sindromul Sturge-Feber se caracterizeazM prin/ a&. acrocefalieB b&. plMci cromatice tegumentareB c&.
hemangioame plane facialeB d&. calcifieri cerebrale giriformeB e&. retard psihic.
89. Sindromul )aurence-$oon-3iedl are ?n tabloul clinic/ a&. glosoptozMB b&. retinitM pigmentarMB c&.
obezitateB d&. retard psihicB e&. convulsii.
8:. ,o0oplasmoza congenitalM include ?n tabloul clinic/ a&. hidrocefalieB b&. microftalmieB c&. microcefalieB
d&. calcifieri intracerebraleB e&. retard psihic.
8;. !ndicaNii pentru analiza cromozomialM prenatalM sunt/ a&. toate gravideleB b&. toate mamele care au
depMOit 7# de aniB c&. antecedente familiale ale unei boli genetice de metabolismB d&. gravide peste 6#
de aniB e&. copil cu to0oplasmozM congenitalM ?n familie.
8<. Ant@rzierea mintalM uOoarM cuprinde ca subgrupe/ a&. Anapoierea mintalMB b&. arieraNia mintalMB c&.
debilitatea mintalMB d&. defectivitateaB e&. deficienNa intelectualM uOoarM.
9#. ,ratamentul depresiei includeB a&. antidepresive tricicliceB b&. electroOoculB c&. terapie prin luminMB d&.
"arbamazepinMB e&. psihoterapia de grup.
91. Autismul infantil precoce include/ a&. an0ietMNi fobiceB b&. retard psihicB c&. tulburMri instrumentale de
limba4B d&. preocupare pentru neschimbarea ordinii e0terioare a lucrurilorB e&. ataOament particular faNM
de oameni.
95. )a un an copilul doarme, ?n medie, pe zi/ a&. 19,9 oreB b&. 16,< oreB c&. ; oreB d&. 16 oreB e&. 1# ore.
96. Simplele dereglMri ale regimului zilnic de viaNM pot fi/ a&. tricotilomaniaB b&. spasmul hohotului de
pl@nsB c&. ipsaNiaB d&. refuzul 4oculuiB e&. anore0ia simplM.
97. Deprinderile nevrotice includ/ a&. insomniaB b&. legMnatulB c&. tulburMrile de somatizareB d&. pavorul
nocturnB e&. tricotilomania.
98. $anifestMrile nevrotice monosimptomatice caracteristice Ocolarului mic sunt/ a&. enurezisulB b&. ipsaNiaB
c&. spasmul hohotului de pl@nsB d&. pavorul nocturnB e&. balbismul.
99. ,ulburMri nevrotice sub v@rsta de 8 ani sunt considerate a fi/ a&. enurezisulB b&. spasmul hohotului de
pl@nsB c&. ipsaNiaB d&. refuzul 4oculuiB e&. autismul.
9:. 3albismul include/ a&. tulburMri de respiraNie ?n momentul vorbiriiB b&. sincineziiB c&. anore0ieB d&.
vulnerabilitate ?n sistemul e0trapiramidalB e&. disartrie.
9;. $utismul electiv asociazM/ a&. agorafobieB b&. an0ietate socialMB c&. Ant@rziere ?n apariNia limba4uluiB d&.
balbismB e&. pavor nocturn.
9<. ,ulburMrile somatoforme se caracterizeazM prin/ a&. debut ?n relaNie cu evenimente neplMcute de viaNMB
b&. simptome somatice neorganice cu duratM cel puNin un anB c&. cu duratM cel puNin 9 luniB d&. depresie
asociatMB e&. debut Oi sf@rOit brusc, cu remisie ?n c@teva sMptMm@ni.
:#. DezvoltMrile patologice reactive paranoide includ/ a&. dezvoltMrile depresiveB b&. dezvoltMrile prin
izolare socio-culturalMB c&. dezvoltMrile hipocondriaceB d&. delirul indusB e&. delirul masturbanNilor.
:1. ,ulburMrile de dimensiune ale c@mpului conOtiinNei includ/ a&. starea amenNialMB b&.stupoareaB c&. starea
crepuscularMB d&. starea oniroidMB e&.confuzia astenicM.
:5. ,ulburMrile activitMNii cu caracter impulsiv includ/ a&. parachineziileB b&. piromaniaB c&. bulimiaB d&.
sadismulB e&. satiriazisul.
:6. +ipertimia include/ a&. apatiaB b&. spasmul hohotului de pl@nsB c&. hiperemotivitateaB d&. scurt-
circuitMrile afectiveB e&. e0tazul.
:7. ,ulburMrile de conNinut ale g@ndirii includ/ a&. mentismulB b&. perseveraNiileB c&. g@ndirea autistMB d&.
ideea prevalentMB e&. neologismele.
:8. $inciuna socialM apare de la v@rsta de/ a&. : aniB b&. 8 aniB c&. 17 aniB d&. 1; aniB e&. copiii nu mint.
:9. ,ulburMrile psihosenzoriale includ/ a&. metamorfopsiileB b&. paraidoliaB c&. iluzia sosiilorB d&.
pseudohalucinaNiiB e&.nesiguranNa perceptivM.
::. $inciuna adevMratM presupune/ a&. v@rstM minimM de : aniB b&. apariNie e0plozivMB c&. copil conOtient de
deformarea realitMNiiB d&. urmMrirea unui scopB e&. o tensiune emoNionalM puternicM.
:;. $entismul/ este o formM de hipermnezieB b&. este o formM de paramnezieB c&. apare ?n stMri
hipomaniacaleB d&. se acompaniazM de sentimentul trMirii automateB e&.apare ?n epilepsie.
:<. Debutul schizofreniei ?n perioada de latenNM este/ a&. acutB b&. insidiosB c&. precedat de perioada
prodromalM Oi de cea prepsihoticMB d&. subacutB e&. nu e0istM schizofrenie la aceastM v@rstM.
16<
;#. "ine a descris simptomele de rangul ! Oi !! ?n schizofrenieE a&. 3leulerB b&. *LB c&. "roIB d&. SchneiderB
e&. Andreasen.
;1. Prognosticul bun al schizofreniei este dat de/ a&. debut insidiosB b&. episod lungB c&. lipsa factorilor
precipitanNiB d&. suferinNM perinatalMB e&. simptome predominant afective.
;5. ?n sindromul de impregnaNie neurolepticM/ a&. se administreazM (omparHinB b&. se administreazM
DiazepamB c&. se administreazM antidepresiveB d&. se scade doza de neurolepticB e&. se dezan0ieteazM
bolnavul.
;6. "auzele psihozelor e0ogene simptomatice pot fi/ a&. o traumM psihicMB b&. schizofreniaB c&. psihoza
maniaco-depresivMB d&. autismulB e&. febra tifoidM.
;7. Abuzul fizic asupra copilului constM ?n/ a&. negli4areB b&. ostilitateB c&. retard psihosomaticB d&. vMtMmare
intenNionalMB e&. lipsa unui a4utor fizic Oi medical.
;8. Abuzul asupra copilului prin negli4enNM include/ a&.retardul psihosocialB b&. lipsa ?ngri4irii fiziceB c&.
lipsa unei ?ngri4iri medicaleB d&. lipsa stabilitMNii emoNionaleB e&. lipsa stimulMrii cognitive.
;9. "auze Dde mediuD ale nanismului psihosocial sunt/ a&. dieta inadecvatMB b&. malformaNiiB c&. deprivare
emoNionalMB d&. diareea cronicMB e&. anore0ia nervoasM Oi bulimia.
"9spunsuri
1. a, cB 5. a, b, c, eB 6. a, b, c, eB 7. b, d, eB 8. a, b, c, d, eB 9. a, b, c, d, eB :. b, dB ;. a, b, c, dB <. a, b, c, dB
1#. dB 11. cB 15. aB 16. aB 17. bB 18. cB 19. .a, b, c, dB 1:. .a, bB 1;. cB 1<. .a, c, d, eB 5#. dB 51. a, eB 55. b, c, eB
56. a, b, c, d, eB 57. b, d, eB 58. a, b, dB 59. aB 5:. b, c, eB 5;. b, d, eB 5<. a, b, dB 6#. a, b, c, dB 61. a, b, c, eB
65. aB 66. c, dB 67. a, bB 68. c, eB 69. a, b, d, eB 6:. b, d, eB 6;. c, eB 6<. b, cB 7#. a, dB 71. c, dB 75. cB 76. b, d,
eB 77. cB 78. a, eB 79. bB 7:. cB 7;. aB 7<. b, c, dB 8#. bB 81. d, eB 85. b, eB 86. b, cB 87. b, cB 88. c, d, eB 89.
b, c, dB 8:. a, b, c, d, eB 8;. b, cB 8<. b, c, eB 9#. a, b, c, d, eB 91. a, dB 95. dB 96. d, eB 97. b, eB 98. a, d, eB
99. b, c, dB 9:. a, b, dB 9;. bB 9<. a, dB :#. b, d, eB :1. cB :5. bB :6. eB :7. dB :8. aB :9. aB ::. a, c, dB :;.
a, c, d, eB :<. b, cB ;#. dB ;1. eB ;5. a, b, d, eB ;6. eB ;7. c, dB ;8. b, c, d, eB ;9. a, c, d, e.
/%Anali.a de ca.%
EWE4'LH/
'n pacient in varsta de 1: ani, se0 masculin, s-a internat de urgenta in clinica pentru somnolenta,
bulimie, masturbatie e0cesiva. A mai prezentat un puseu similar, pentru care a fost spitalizat in urma cu
patru luni, remis in doua saptamani, sub tratament neuroleptic clorpromazina 18# mg.Czi&. 3aiatul nu are
antecedente personale sau heredocolaterale semnificative pentru o anume patologie psihica. *ste elev la un
liceu cu profil de informatica, rezultate scolare medii. !ntre cele duoa pusee comportamentul a fost adaptat.
,abloul psihic actual nu este e0plicat printr-un consum de to0ice, privare de somn, factori
psihotaumatizanti, sau o boala somatica. %a rugam sa precizati/
!. Diagnosticul probabil cu sublinierea elementelor de suport&
!!. "e alte entitati clinice ar mai intra in discutie si de ce diagnostic diferential&
!!!. "are este prognosticul afectiunii la care v-ati gandit.
!%. "e recomandari de orientare profesionala ati face in cazul datE
d% "edarea prin e7primare li/era a unor fragmente de curs: clasificari: su/iect sinte.a%
*=*$P)'/
- "lasificarea intarzierilor mintale la copii si adolescenti.
- "are sunt tulburarile pervazive de dezvoltare E
- Principii terapeutice in Anore0ia mentala.
- *tiopatogenia *nurezisului nocturn.
- "are sunt asemanarile si deosebirile intre parasomnii de tipul Pavorului nocturn si a
Automatismului ambulator nocturn& si *pilepsia morfeica.
17#
171
BIBLIOGRAFIE
1. A3(A+A$ S.B ))*F*))Y.-K-.*S D./ *ating disorders-the facts, 2ourth *dition -0ford 'niversitL Press,
1<<:, pag.1-16#
5. AD*)S,*. *))!.1*S*. P., *))!1S*. +. %./ "linical e0periences Iith respiratorL feedbacH as a tool in the
treatment of an0ietL. .ordic Kournal of PsLchiatrL. %ol 7<, .r. 8. Scandinavian 'niversitL Press, 1<<8, -slo/ 6<6-
7##.
6. A+$*D !. A,!A $. !A3A) K. J+'(S+!D $. F+!,,AJ*( P./ %itamin D deficiencL ricHets in breast-fed
infants presenting Iith hLpocalcaemic seizures. Acta Paediatrica. 1<<8, ;7;&/<71-5.
7. AJ*)SS-. +./ (ett SLndrome/ ,he SIedish genealogical research pro4ect. .eI data and
8. A)-A.SA(! A./ *tiologL of mild mental retardation among 3ahraini children/ a communitL-based case control
studL. $ental (etardation.1<<6, 616&/17#-6.
9. A$*(!"A. PS!"+!A,(!" ASS-"!A,!-.- Diagnostic and statistical manual of mental disorders, Fashington
D ", 1<<7/ 98-::, 6<6-756, 881-9#:.
:. A$!, Y. P->.A.SJY $K. S"+!22 D./ .eonatal 4aundice and bilirubin encephalopathL/ a clinical and
e0perimental reappraisal. !srael Kournal of $edical Sciences.1<<5, 5;5&/1#6-;.
;. A.D(*S*. .., "A(P*.,*( F./ Diagnosis and "lassification of Schizophrenia. Schizophrenia 3ull. %ol. 1<,
.r. 5, 1<<6.
<. A.D(-.!" !., 1(->A !.)./ (evista de $edicina )egala, vol. 8, nr.7, 3ucuresti, 1<<:, pag. 66;-675.
1#. A.,-.Y, *)FY. KA$*S/ *0plorations in child psLchiatrL, Plenum Press, .eI YorH, 1<:8/ 5:1-5;:.
11. A(3'>-%A S3./ ,he role of mitochondrial D.A in the origin of regular trisomL 51.,sitologiia i 1enetiHa.1<<8,
5<6&/::-;#.
15. A("A. P*,(', "!'$A1*A.' D'$!,('/ "opilul deficient mintal, *d. 2acla, ,imisoara, 1<;#/ 19;-5<1.
16. A(S*.! ", +-(%A,+ ), "!'(*A A.%/ "raniostenozele, *d. Academiei (.S.(., 1<;8/ 71-:;.
17. A(S*.! "., (-$A. !./ Atlas clinic de electroencefalografie. *ditura `tiintifica si *nciclopedica. 1<;9
3ucuresti/ 5:-5;.
18. A(%!- $./ 2olloI-up in patients Iith aspartLlglucosaminuria. Part !. ,he course of intellectual functions. Acta
Paediatrica. 1<<6, ;58&/79<-:1.
19. ASA(.-F (./ "hildhood -nset Schizophrenia/ A 2olloI-up StudL. Schizophrenia 3ull. %ol. 5#, .r. 7, 1<<7/
8<<-91<.
1:. ASA(.-F (./ "hildren at (isH for Schizophrenia/ "onverging )ines of *vidence. Schizophrenia 3ull. %ol. 17,
.r. 7, 1<;;/ 916-961.
1;. ASA(.-F (./ "ognitiveC .europsLchological Studies of "hildren Fith a Schizophrenic Disorder.
Schizophrenia 3ull. %ol. 5#, .r. 7, 1<<7/ 97:-9:1.
1<. ASA(.-F (./ ,he Search for the PsLchobiological Substrate of "hildhood -nset Schizophrenia. K. of the
American Acad. -f "hild PsLchiatrL, 59, 8, 1<;9/ 9#1-9#7.
5#. A'!.* )/ Sleep problems in children Iith mental handicap, K-$ent-Defoe-(es, 1<<1/59<-5<#.
51. 3]"JS,(a$, K.B SAA(!K](%!, S.B +*)*.!'S, +./ Anore0ia and bulimia nervosa, .ordic Kournal of
PsLchiatrL, vol. 81, nr. 1, 1<<:, pag. 8<-9#
55. 3A!))Y D., )A$3!. !., 1A(>-. 1./ )QAngoisse de separation. .europsLchiatrie de lQenfance et de
lQadolescence. *0pansion ScientifiZue 2rancaise. .r. ;-<. Paris. 1<<7/ 6:7-6;8.
56. 3AJ*( 3), 3)A"+*( K, P2*!22*( S: 2amilL involvement in residential treatment of children Iith
psLchiatric disorder and mental retardation/ +osp-"ommunitL-PsLchiatrL, 1<<6, vol 9/ 891-899.
57. 3A."!' D.,.(AD')*S"' S, %-!"' $./ Adolescentii si familia, *ditura `tiintifica si *nciclopedica, 3ucuresti,
1<;:, pag. 86-1<:.
58. 3A- =). Y' (K. )! >S./ 5#-item neonatal behavioral neurological assessment used in predicting prognosis of
asphL0iated neIborn. "hinese $edical Kournal.1<<6,1#96&/511-8.
59. 3A(A22 )K. )** `!. S"+(!1*( D)./ -utcomes of bacterial meningitis in children/ a meta-analLsis. Pediatric
!nfectious Disease Kournal.1<<6, 158&/6;<-<7.
5:. 3A((Y D. Patricia-*nuresis functional, in $ental health and mental illness, *d. K. 3, )ippincott, "ompanL
Philadelphia, 1<<#/ 197-198.
5;. 3A3A. AD(!A.A/ "omportament si sanatate. (ev. "ognitie, "reier, "omportament. %ol. 1, .r. 1, *ditat de
Asociatia de `tiinte "ognitive din (om@nia, 1<<:, "lu4-.apoca/ 67-85.
5<. 3A(3')*S"' *., (AD-%A. %./ *ducatie si reintegrare sociala, *ditura Scrisul (om@nesc, "raiova, 1<;:,
pag. 9:-<77
6#. 3*$$A$ (.B %A'1+A$ %.B .*)S-. F.-.elson te0tbooH of pediatrics, *d. Saunders "ompanL, 1<;:/
1111-1199.
61. 3*.ASS! 1, 1'A(!.- $/ Am epidemiological studL on mental retardation among school-children in
3ologna, Dev. $ed-"hild-.eurol, 1<<#, 65/ ;<8-<#1.
65. 3*.D*( )A'(*,A/ ,he .ature of "hildhood PsLchosis. $odern Perspectives in !nternational "hild
PsLchiatrL. *d. 3L K. +oIels, *dit. -liver X 3oLd, *dinburgh. %ol 6, 1<9</ 97<-9;7.
175
66. 3*.1A -A.A/ $odele etiopatogenetice ?n autism. (ev. "ognitie "reier "omportament, %ol. !, .r. 1. *d.
Asociatia de `tiinte "ognitive din (om@nia, 1<<:, "lu4-.apoca/ <<-157.
67. 3*(,(A.D D. S'3!)!A ). +A)P*(!. DS. )a +A(P* (. (*Y$-.D K$. 3!*(*.S de +AA. D.
)-',A. )., %ictimes de violences/ )Vimportance du constat medical pour le praticien., SchIeizerische
(undschau fur $edizin Pra0is. ;:15&/71:-5#, 1<<; $ar 1;.
68. 3)*')*( *./ Dementia Praeco0 -der 1ruppe der Schizophrenien ?n Aschaffenburg. *dit. +andbugh der
PsLhiatrie, Speziellen ,eil, 7, 1<9;, 5/ 5#6-56<.
69. 3-),-. P. P-F*)) K. (',,*( $. 3'"J)* %. YA,*S K(. !S+!JAFA-3('S+ Y./ Autism, mental
retardation, multiple e0ostoses and short stature in a female Iith 79,=,t=s;&p55.16sa55.1&.PsLchiatric
1enetics.1<<8, 85&/81-8.
6:. 3-F)3Y K/ "hild "are and the 1roIth of )ove, Penguin 3ooHs, )ondon 1<98/ 16-9<.
6;. 3-F)3Y K/ Soins maternels et sante mentale, -rganisation mondiale de la sante, Palais des nations, 1eneve,
1<87/ 11-1:9
6<. 3(A.>*! P, Sb(3' A/ Psihiatrie, *DP, 3ucuresti, 1<;5/ 1;<-1<<.
7#. 3'))-"J $.B 3!3)*Y 1.B F+!,AJ*( (.-*ssential urologL, *d. "hurchill-)ivingstone, )ondon, 1<;</ 5:1-
5:5.
71. 3'S+3Y J$. APP)*,-. (. A.D*(S-. )%. F*)"+ K). J*))Y P. 1A(-D.*(-$*DF!. D./
Deletion status and intellectual impairment in Duchenne muscular dLstrophL. Developmental $edicine X "hild
.eurologL.1<<8, 6:6&/59#-<.
75. "A)>-)A(! S. 3A))A(D!.! $. D* $A("- P./ "ohen sLndrome. A neI case and revieI of the literature.
$inerva Pediatrica.1<<8, 7:6&/;6-:.
76. "A$P3*) $A1DA/ Schizophrenia and PsLchotic Disorders, ,e0tbooH of "hild and Adolescent PsLchiatrL,
"hapter 5#, *d. 3L KerrL $. Fiener, Fashington, 1<<1/ 556-56#.
77. "AP)A. (./ "ommunication Deficits in "hildhood Schizophrenia Spectrum Disorders. Schizophrenia 3ull. %ol.
5#. .r. 7. 1<<7/ 9:1-9;8.
78. "A((A>A.A *K. )-$3(-S- ",. $!JA,! $. +*)$*(S S. +-)$*S 1)./ 2acilitation of infantile
spasms bL partial seizures. *pilepsia.1<<6, 671&/<:-1#<.
79. "*D*(3)AD $A(!A..*/ 2iftL Lears of epidemiologic studies in child and adolescent psLchiatrL in SIeden,
.ordic Kournal of PsLchiatrL, Supplement 69, %olume 8#. Scandinavian 'niversitL Press, 1<<9/ 88-99.
7:. "+'A S. *., $c.J*..A P. K./ Schizophrenia-a 3rain DiseaseE A critical revieI of structural and functional
cerebral AbnormalitL in the Disorder. 3rit. K. of PsLchiatrL, 199. 1<<8/ 896-8;5.
7;. "+'A.1 K). DA%!* K(. "+!.SJY K$. FY.. ($. "-= (P. "+'A.1 D,./ $olecular and biochemical
basis of intermediate maple sLrup urine disease. -ccurrence of homozLgous 1578( and 2697" mutations at the
*1 alpha locus of +ispanic-$e0ican patients. Kournal of "linical !nvestigation. 1<<8, <86&/<87-96.
7<. "+'1A.! +,./ !nfantile spasms. "urrent -pinion in .eurologL. 1<<8,;5&/16<-77.
8#. "!-2' "A($*., "!-2' */ *0amenul clinic ?n pediatrie, *d. stiintifica si enciclopedica, 3ucuresti 1<;9/ 5;9-
651.
81. "!-2' "A($*., "!-2' *./ *0amenul clinic in pediatrie. *d. `tiintifica si *nciclopedica, 1<;9, "lu4-.apoca/
5<9-6##.
85. "!'(*A A.%, +-(%A,+ A, A(S*.! "/ Afectiunile neurochirurgicale ale sugarului si copilului mic, *d.
$edicala, 3ucuresti 1<:</ 169-1<5B 55;-667B 7#1-768.
86. ")A(J*, $.1. X PA)$*(, (.)./ *ating attitudes and neurotic sLmptoms in universitL students, 3ritish Kournal
of PsLchiatrL, vol. nr. 175, pag. 5<<-6#7
87. "-))!*( K.A.3., )-.1$-(* K.$., +-D1*S,,S ,.K., $anual de medicina clinica -specialitati, *ditia a !%-a,
*d. $edicala S.A., 3ucuresti 1<<:, pag/6;7,75;,777-778
88. "-,1(-%* A., J-)%!. !., Abuzul se0ual asupra copilului, 'pdate, %ol. !!, .r.6, martie 1<<:, pag/ 1<#-1<8
89. "-,1(-%* A., J-)%!. !., "hild psLchotherapL in child todaL, .ordic Kournal of PsLchiatrL, Scandinavian
'niversitL Press, supplement 71, %ol.85, 1<<;, pag/11:-11;
8:. "(!SP, A.K./ Anore0ia nervosa-let me be. Academic Press, )ondon 1<;#
8;. "'S$A! (. (!""! S. P!.A(D K$. P)-'!. P. 2A(!*))- 1. D')A" -./ Fest sLndrome due to perinatal
insults.*pilepsia.1<<6, 677&/:6;-75.
8<. DA)1A(D D.S./ ,he epidemiologL of mental disorders in .orIaL .ordic Kournal of PsLchiatrL. Supplement
69, %ol. 8#,Scandinavian 'niversitL Press, 1<<9/ 6;-77.
9#. DA$ +., $-)!. K., 3-)F!1 ,./ Development of Iinter depression and the effect of light therapL. .ordic
Kournal of PsLchiatrL, %ol 7;, .r. 5, Scandinavian 'niversitL Press, 1<<7, -slo/ :9-;9.
91. D*"-'2)* P. $'(P+Y "". D(*FS "D. Y*A(1!.-A))S-PP $./ $ental retardation in ten-Lear-old
children in relation to their mothersV emploLment during pregnancL/ see comments. American Kournal of !ndustrial
$edicine. 1<<6, 578&/89:-;9.
95. D*) "A.+- +. %A. D*. 3*(1+ 2A. D'(A. $. +*..*JA$ (". 1(-.!1*( A$. P--(,+'!S
3K./ ,Lpe D Sanfilippo disease in an ;-Lear-old boLB a rare cause of mental retardation. .ederlands ,i4dschrift
voor 1eneesHunde. 1<<6, 16:1<&/<9<-:5.
96. D*)A,* ,/ )Q !nsomnie de lQan0iete. *ditiones (oche. 1<;9. 3ru0elles/ 5:-5;.
176
97. D+**-P*(-, P., )-AS 1., D*)A+-'SS* K./ Angoise de separation lors de lcincorporation au service
militaire chez le 4eune adulte. .europsLchiatrie de lcenfance et de lcadolescence. .r. ;-<. *0pansion ScientifiZue
2rancaise, 1<<7, Paris/ 891-897.
98. D!D!*( K, D'"+/ )a psLchiatrie de lQenfant, Presses 'niversitaires de 2rance, Paris 1<;;/ 59-119
99. D!."' A./ 3azele criminologiei, *ditura Procardia, 3ucuresti, 1<<6, pag. 185-1:1
9:. D-),- 2rancoise-*nurezia ?n Psihanaliza si copilul, *d. +umanitas, 3ucuresti, 1<<6/ 11<-158.
9;. D-S*$ A/ Diagnosis and treatment of psLchiatric and behavioral disorders in mentallL retarded individuals, K.
!ntelect Disabil (es, 1<<6, 6:, Suppl 1/1-:.
9<. D(A1-$!(*S"' %./ Psihologia comportamentului deviant, *ditura `tiintifica si *nciclopedica, 3ucuresti,
1<:9, pag. 61-68.
:#. D(*FS "D. Y*A(1!.-A))S-PP $. D*"-'2)* P. $'(P+Y ""./ %ariation in the influence of selected
sociodemographic risH factors for mental retardation. American Kournal of Public +ealth. 1<<8, ;86&/65<-67.
:1. D' P)*SS!S AK. J(A$*( '. K-.AS (A. F*SS*) D). (!%!*))- KK./ Fest sLndrome folloIing deep
hLpothermic infant cardiac surgerL. Pediatric .eurologL. 1<<7, 116&/579-81.
:5. D'JAS ). %-1, $./ Aggressive behavior, increasing loss of independence in mentallL retarded patient
clinical conference&B. SchIeizerische (undschau fur $edizin Pra0is. 1<<9, ;851&/9<9-;.
:6. D')A" -./ *pilepsL in children. "urrent -pinion in .eurologL. 1<<7, :5&/1#5-9.
:7. D'..* (.1, AS+*( J.$/ !n4uries in Loung people Iith developmental disabilities/ comparative investigation
from the 1<;; .ational +ealth !ntervieI SurveL, $ent-(etard, 61/ ;6-;;.
:8. DYJ*.S *$. +-DAPP ($. -(, `!. )*"J$A. K2./ ,ra4ectorL of adaptive behavior in males Iith fragile =
sLndrome. Kournal of Autism X Developmental Disorders. 1<<6, 561&/168-78.
:9. DY(3-(1 K, 1-)DS"+$!D, %.%/ )anguage disorders in a child psLchiatric center. Demographic
characteristics and comorbiditL. .ordic Kournal of PsLchiatrL, %ol. 8#, .o.7, Scandinavian 'niversitL Press,
1<<9/ 61:-658.
::. *))AS-. KF. (-SS "A., "hildhood trauma and psLchiatric sLmptoms, PsLchological (eports. ;#5&/77:-8#,
1<<: Apr.
:;. *$3-(1, "./ Anore0ia and bulimia nervosa, .ordic Kournal of PsLchiatrL supplement 71, vol. 85, 1<<;& pag.
15;
:<. *.13*(1 $./ !nvestigating compulsorL care. *0periences from a planned studL at the .ordic level. .ordic
Kournal of PsLchiatrL. Supl. 6<, %ol. 81. Scandinavian 'niversitL Press, 1<<:, -slo/ 96-9:.
;#. *.1)!S+ DK., ,he e0tent and conseZuences of child maltreatment., 2uture of "hildren. ;1&/6<-86, 1<<; Spring.
;1. *SJ*)A.D P./ 2ragile =-sLndrome and mental retardation. ,idssHrift for Den .orsHe )aegeforening. 1<<5,
115;&/1##:-;.
;5. 2A3(!"!'S S. 3(!.J -. "+A()*S A%., Domestic violence., 'gesHrift for )aeger. 19#5<&/761<-56, 1<<;
Kul 16.
;6. 2A!(3'(., ".1./ -vercoming binge eating. 1uildford Press, .eI-YorH 1<<8.
;7. 2A(A-.* (., "+*. )./ 1ender Differences in Age at -nset in Schizophrenia. 3ritish Kournal of PsLchiatrL,
197, 1<<7/ 958-95<.
;8. 2A%A(- A. Dalle 1(A%* (. SA.,-.AS,AS- P., !mpact of a historL of phLsical and se0ual abuse in eating
disordered and asLmptomatic sub4ects., Acta PsLchiatrica Scandinavica. <:8&/68;-96, 1<<; $aL.
;9. 2*((*Y 1./ An0iete. *nciclopedie medico-chirurgicale, 15, 1<;5, Paris/1-15.
;:. 2!."+ "*./ ,he evolution of ovarian oocLte decline Iith aging and possible relationships to DoIn sLndrome and
Alzheimer disease. *0perimental 1erontologL. 1<<7, 5<6-7&/5<<-6#7.
;;. 2!S"+ 1S. S.-F J. ,+!3-D*A' S.. "+A)!2A'= $. +-)D*. KK. .*)S-. D). +-FA(D-
P**3)*S P.. $ADDA)*.A A. ,he fragile = permutation in carriers and its effect on mutation size in
offspring. American Kournal of +uman 1enetics. 1<<8, 898&/117:-88.
;<. 2)!., K. F!)J!* A-. 3'"J)* %K. F!.,*( ($. +-))A.D AK. $"D*($!D +*./ ,he detection of
subtelomeric chromosomal rearrangements in idiopathic mental retardation. .ature 1enetics. 1<<8, <5&/165-7#.
<#. 2)-YD 2Y, SA!,>YJ A(/ Social class and parenting children Iith mild and moderate mental retardation, K-
Pediatr-PsLchol, 1<<5, 1:/ 9#:-961.
<1. 2(A."- S$. "-(.*)!'S %*. A.D(*FS 32./ )ong-term outcome of neonatal meningitis American
Kournal of Diseases of "hildren. 1<<5, 1798&/89:-:1.
<5. 2(!,+ ',A/ Autism. *0plaining the *nigma. 3asil 3lacHIel, 1<;<, -0ford/9;-;5.
<6. 2' )=. "+*. >+. D*.1 )A./ *ffects of iodine nutritional status of fetuses, infants and Loung children on
their intelligence development in the areas Iith iodine-deficiencL disorders. "hung-+ua Yu 2ang i +sueh ,sa
"hih "hinese Kournal of Preventive $edicine. 1<<7, 5;9&/66#-5.
<7. 1a,*S,A$, 1'..A(/ *pidemiologL of eating disorders, .ordic Kournal of PsLchiatrL supplement 71, vol.
85, 1<<;, pag.15<
<8. 1A- S(./ "ontributive factors of intellectual disorders in epileptic patients. "hung-+ua i +sueh ,sa "hih
"hinese $edical Kournal. 1<<6, :66&/191-5, 1<1.
<9. 1A(2!.J)*, P.*. X 1A(.*(, D.$./ Anore0ia nervosa, multidimensional perspective. PsLchological medicine
vol. 15, .eI-YorH 1<;5, pag. ;:1-;:;
177
<:. 1*)D*( $, 1A,+ D, $AY-. (/ "oncise -0ford ,e0tbooH of PsLchiatrL, 'niversitL Press -0ford, 1<<7,
716-96#.
<;. 1*)D*( $., 1A,+ D., $AY-. (./ "ourse and Prognosis. -0ford ,e0tbooH of PsLchiatrL. *d. 3L -0ford
$edical Publications, 1<<1/ 6#<-656.
<<. 1*-($A.*A.' 1, 1*-($A.*A.' "/ !ntroducere in genetica pediatrica, *d. $edicala, 3ucuresti, 1<;9/
1:9-515.
1##. 1*-($A.*A.' $, FA),*( (-S!A.' A/ 3oli ereditare ?n pediatrie, *d. $edicala, 3ucuresti, 1<;9/ 56;-
6#6.
1#1. 1+!(A. %/ "urs de psihiatrie infantila, )itografia '$2 "lu4, 1<::, 1:#-1;1, 5:8-6#5.
1#5. 1+!(A. %., !2,*.* 2*)!"!A/ Aspecte de psihiatrie clinica si sociala a copilului si adolescentului, *ditura
1enezis, "lu4, 1<;;, pag. 118-11;.
1#6. 1+!(A. %., !2,*.* 2*)!"!A/ %alences particuliers du processes de separation pendant lQ adolescence, (evue
de lQ *nfant et de lQ Adolescent nr. ;, <75&, *d. *0pansion Scientifiaue 2rancaise, Paris, 1<<7, pag. 915-919.
1#7. 1+!(A. %., !2,*.* 2*)!"!A./ Aspecte de psihiatrie clinica si sociala a copilului si adolescentului. *d.
1enesis, 1<<;, "lu4-.apoca/ :8-;<.
1#8. 1+!(A. %., !2,*.* 2*)!"!A/ *rori de diagnostic si unele cauze posibile ?n psihopatologia copilului si
adolescentului. (ev. Sibiul $edical, %ol. 5, 1<<1, Sibiu/ 1:-51.
1#9. 1+!(A. %., !2,*.* 2*)!"!A/ !nsuficientele psihice la copii si adolescenti. $onografia DAspecte de psihiatrie
clinica si sociala a copilului si adolescentuluiD. *d. 1enezis, 1<<9/ 168-188.
1#:. 1+!(A. %., !2,*.* 2*)!"!A/ $anagement of children Iith our geographic area. %olumul "onferintei Autistic
Disorders, 1<<9, -slo/ 56.
1#;. 1+!(A. %., !2,*.* 2*)!"!A/ Psihogeniile ?n v@rsta de dezvoltare. Aspecte de psihiatrie clinica si sociala a
copilului si adolescentului. *d. 1enezis, 1<<;, "lu4-.apoca/ :8-<#.
1#<. 1+!(A. %., !2,*.* 2*)!"!A/ Psihozele endogene la copil si adolescent. *d. 1enesis, 1<<;, "lu4-.apoca/ 11;-
169.
11#. 1+!(A. %.B !2,*.* 2*)!"!A. .evrozele scolarului mic ?n Aspecte de psihiatrie clinica si sociala a copilului si
adolescentului, *d. 1enesis, "lu4-.apoca, 1<<;/ ;1-;5.
111. 1)ASS$A. +., (--S* S. P., (!%*))! S. J./ "ardiovascular effects of antidepressant drugs. .ordic Kournal
of PsLchiatrL, Supl. 6#, %ol. 7:, Scandinavian 'niversitL Press, 1<<6, -slo/71-79.
115. 1-.>A)*> D* D!-S K. 1A("!A-A)!= A. "A3A.AS 2. A'*(- K. $-YA $./ "erebellar hLpoplasia in
the neIborn/ association Iith respiratorL control disorders and mental retardation. (evista de .eurologie. 1<<8,
56156&/1#71-1#79.
116. 1--D$A. (., S"--,, S., "hild psLchiatrL bL 3lacHIell Science ),D, )ondon 1<<:, pag/ 188-1:#
117. 1-(D-. ". ,./ "hildhood--nset Schizophrenia. Schizophrenia 3ull., %ol. 5#, .r. 7, 1<<7/ 9<:-:16.
118. 1-(1-S "/ Dictionar enciclopedic de psihiatrie, vol !!!, *d. $edicala, 3ucuresti, 1<;;, 619-65#.
119. 1(A+A$ P., +'1+*S J./ So Young, So Sad, So )isten. 3ell X 3ainltd, 1lasgoI, 1<<8/ 8-87.
11:. 1(A+A$, P./ "hild PsLhiatrL-A Developmental Approach, second *dition, -0ford 'niversitL Press 1<<1,
pag.;<-<8
11;. 1(A$ ). 2./ (isH factors in antidepressant therapL. .ordic Kournal of PsLchiatrL, Supl. 6#, %ol. 7:,
Scandinavian 'niversitL Press, 1<<6, -slo/66-71.
11<. 1(A.%!))* J., 1(-SS$A. D./ (ecent Advances in "linical PsLchiatrL "hurchill )ivingstone, 1<<6/ 1#-1;;.
15#. 1(**. FAY.* +./ Schizophrenia Iith "hildhood -nset. "omprehensive ,e0tbooH of PsLchiatrL. %ol. !!. 2ifth
*dition. *d. 3L +arold K. Japlan, 3e4amin K. SadocH. Filliiams X FilHins-3altimore, 1<;</ 1<:8-1<;1.
151. 1(*."! 1$. 3-.A$ASSA (. S"+!((!PA %./ Supraventricular e0trasLstolic arrhLthmia as the first sign of
tuberous sclerosis/ description of a case. 1iornale !taliano di "ardiologia. 1<<6, 569&/8<8-;.
155. 1(-SS-S*)3*"J 1./ !diopathic epilepsL Iith generalized seizures in earlL childhood. $onatsschrift
JinderheilHunde. 17#;&/781-9, 1<<5 Aug.
156. 1('P') D* *D!,'(! ,(!3'.A/ .oul "od Penal si "odul de Procedura Penala, 3ucuresti, 1<<9, pag. 7:-81.
157. 1'D$'.DSD-,,!( *)SA, ,-$ASS-. J(!S,!../ Alcohol abuse and mental distress of psLchiatric and
neurologic patients. .ordic Kournal of PsLchiatrL, Scandinavian 'niversitL Press, %ol.8#, no.5, 1<<9/ 186-191.
158. 1')D3*(1 ", +-1)*.D P, P*((Y K."/ Scientific methods for assessing psLchological defenses. .ordic
Kournal of PsLchiatrL, Scandinavian 'niversitL Press, %ol. 7:, .o.9, 1<<6/ 768-779.
159. +. *Y/ *tudes PsLchiatri\ues. Desclee de 3roIerB Paris, 1<8#, 81 1&/ 6#-69.
15:. +A1.*)) -, +A.SS-. )/ ,he epidemiologL of mental disorders in SIeden. .ordic Kournal of PsLchiatrL,
Supplement 69, %ol.8#, Scandinavian 'niversitL Press, 1<<9/ 78-87.
15;. +A$A.- J. !FASAJ! .. ,AJ*YA ,. ,AJ!,A +./ "linical significance of periodic lateralized epileptiform
discharges in children Iith relation to level of consciousness. Pediatric .eurologL. 1<<7, 111&/5;-65.
15<. +A((!.1,-. D. 3)A"J $$. S,A(( (+ Kr. DuboIitz +., "hild neglect/ relation to child temperament
and familL conte0t., American Kournal of -rthopsLchiatrL. 9;1&/1#;-19, 1<<; Kan.
16#. +A'S*( *. 3!,,.*( (. )!*1) ". 3*(.*(, 1. >*!,)+-2*( K./ -ccurrence of Andermann sLndrome
out of 2rench "anada--agenesis of the corpus callosum Iith neuronopathL/ published erratum appears in
.europediatrics 1<<6 Augs577&/56< .europediatrics. 1<<6, 575&/1#:-1#.
178
161. +*"J$A.. K$. "A(( KA. 3*)) ../ +ereditarL sensorL and autonomic neuropathL Iith cataracts, mental
retardation, and sHin lesions/ five cases. .eurologL. 1<<8, 78:&/17#8-;.
165. +*)1AS-. ,/ *pidemiologL of psLchiatric disorders in !celand. .ordic Kournal of PsLchiatrL. Supplement 69,
%ol. 8#, Scandinavian 'niversitL Press, 1<<9/ 61-6;.
166. +*)1AS-. ,: )ongitudinal psLchiatric epidemiologic studies in the .ordic countries, .ordic Kournal of
PsLchiatrL, Schandinavian 'niversitL Press, %ol. 7:, .o.9, 1<<6/ 7#8-751.
167. +*($*(*. 1/ *thics epidemiologL, and role of ethics e0perts. .ordic Kournal of PsLchiatrL. Supplement 69,
%ol. 8#, Scandinavian 'niversitL Press, 1<<9/ 8-17.
168. +*(,> 3. +-)$ *3. +AA+( K./ Prognosis of children Iith verL loI birth Ieight in the countL of %iborg. A
folloI-up of an unselected patient group. 'gesHrift for )aeger. 1<<7, 18979&/9;98-;.
169. +-A(* P/ *ssential "hild PsLchiatrL, "hurchill )ivingstone, 1<<6, 51:-561.
16:. +-+*.S"+!)D S. PA'S, +./ Seizures and hLponatremia in a neIborn infant. $onatsschrift JinderheilHunde.
1<<6, 1715&/11#-1.
16;. +-))1* KAD/ $ental retardation in children as a risc factor in pregnancL, "as-)eH-"esH, 1<<#, 1#, 15</ 1##<-
1#15.
16<. +-)-F!.SJY !>./ "hernobLl nuclear catastrophe and the high risH potential for mental retardation. $ental
(etardation. 1<<6, 611&/68-7#.
17#. +'1+*S, !. S-A(*S-3-'"A'D, +-"+$A.. K., 2(!,+ './ Social behavior in pervasive developed
disorders/ *ffects of informat, group and ,heorL of mind *uropean "hild X Adolescent PsLchiatrL, %ol. 9, .r.
7, SteinHopff %erlag, 1<<:, 3erlin/ 1<1-1<<.
171. +'(%!,> +. 1!))!S (. J)A'S S. J)A( A. 1(-SS-J!*S*)S,*!. 2. -J-. *./ A Hindred Iith 1riscelli
disease/ spectrum of neurological involvement. *uropean Kournal of Pediatrics. 1<<6, 1858&/7#5-8.
175. ! )! A). )! )$. A!A. YP./ PreliminarL analLsis of factors causing mental retardation in "hina. "hung-+ua Yu
2ang i +sueh ,sa "hih "hinese Kournal of Preventive $edicine. 1<<7,5;8&/5;7-9.
176. !2,*.* 2*)!"!A, 1+!(A. %.,/ (etardul psihic la copil siC sau defectivitate ?n schizofrenia copilului si
adolescentului. Sub tipper, in e0tensor, ?n %olumul "onferintei S.P"A( cu participate international, "lu4-
.apoca, 1<<9.
177. !2,*.* 2*)!"!A, PA')A 1(!1-(*S"'-S!D-, !2,*.* $., )./ 2actori sociogenici implicati ?n
determinismul retardului psihic usor. (ev. D"ognitie, "reier, "omportament.D sub redactia Asociatiei de stiinte
cognitive din (om@nia, nr. 1, 1<<:, "lu4-.apoca/<5-<;.
178. !2,*.* 2*)!"!A- Psihiatria copilului si adolescentului, ed. "asa "artii de Stiinta, 1<<<, "lu4-.apoca.
179. !2,*.* 2*)!"!A, PA')A 1(!1-(*S"'-S!D-/ (etardul psihic la copil. Definire. Ancadrare nozografica si
etiopatogenetica. (ev. Sibiul $edical, 7, 1<<9, Sibiu/ 1<7-1<:.
17:. !J*.-'* ,. !J*DA ,. !3A(A S. -,AJ* $. S"+')) FK./ *ffects of environmental factors on perinatal
outcome/ neurological development in cases of intrauterine groIth retardation and school performance of
children perinatallL e0posed to ionizing radiation. *nvironmental +ealth Perspectives. 1<<6, 1#1 Suppl 5/86-:.
17;. !.D(*DA(!J $S, SJ(A.*S K/ Assistance IorHs in (omania A multidisciplinarL studL of institutionalized
children. ,idssHr-$or-)aegeforen,1<<1, 111/ 51#<-5116.
17<. !.1*3(!1,S*. 1, 3-* $/ $ental health promotion-visualization as a method for communication. .ordic
Kournal of PsLchiatrL, Supplement 6:, %ol. 8#, Scandinavian 'niversitL Press, 1<<9/ 8-1#.
18#. !-.*S"' S/ )a Deficience intellectuelle ,ome 1, *ditions Agence DQA(", "anada 1<<6/ 6#-8;, 198 -1;<.
181. !(F!. +K., Attitudinal predictors of dissociation/ hostilitL and poIerlessness., Kournal of PsLchologL.
1657&/6;<-7##, 1<<; Kul.
185. !S+!>AJ! A. J'3-,A $. 2'*J! .. S+!.->AJ! $. J'(A,A J. ,AJ*! $. SAJA$-,- J. )ong-
term clinical course of seZuel in patients Iith neonatal ano0ic encephalopathL resulting in profound mental
retardation and motor disturbance. .o to +attatsu 3rain X Development. 1<<6, 581&/59-65.
186. !S!"+*! +'. -3A2'.FA./ *pileptic fit/ the most dramatic sign of tuberous sclerosis. ,ropical X 1eographical
$edicine. 1<<6, 786&/16:-<.
187. !,-JA>' .. -+3A J. S-.-DA ,. -+D- S./ !nfantile spasms in monozLgotic tIins Iith Smith-)emli-
-pitz sLndrome tLpe !. .o to +attatsu 3rain X Development. 1<<5, 578&/7;8-<#.
188. KA"JS-. +./ !s Social SHills Performance a "orrelate of Schizophrenia SubtLpesE Schizophrenia (esearch, 5,
1<;</ 6#1-6#<.
189. KAJ-3S*. J. )*S)!*, (AP-P-(, ). !'D!,+/ (esearch 'pdate/ "hildhood--nset Schizophrenia/
!mplication of "linical .eurobiological (esearch. K. "hild PsLchol. PsLchiat. %ol. 6<. .r. 1. 1<<;/ 1#1-116.
18:. K*A$$*, Ph./ )es vicissitudes du travail de separation a lQadolescence, (evue neuropsLchiatrie de lQenfance et
de lQadolescence, nr. ;, <75&, *d. *0pansion Scientifiaue 2rancaise, Paris, 1<<7, pag. 6<8-7#6.
18;. K*.S S./ Positive and .egative SLmptoms in Schizophrenic 2orensic PsLchiatric Patients. .ordic K. PsLchiatrL,
1<<7, 7; suppl. 61, -slo !SS. #;#6-<7<9/ 8-17.
18<. K-(1*. A./ PsLchosocial aspects of the negativeC positive distinction in schizophrenia. .ordic K. PsLchiatrL.
1<<7, 7;, suppl. 61, -slo !SS. #;#6-<7<9/ 17-1;.
19#. K-S*2 P. X P!*((* 3./ .egativeC positive sLmptoms of schizophrenia. "linical and conceptual issues, .ordic K.
PsLchiatrL. 1<<7, 7;, suppl. 61, -slo !SS. #;#6-<7<9/ 1;-51.
179
191. JAP)A., 3.K.B $c.!"+-), K.B "-.,*, (.A. si $A1+ADA$, +.J. .DietarL replacement in pre-school aged
hLperactive boLs. Pediatrics ;6, 1<;<, pag. :-1:
195. JA'2$A. K. 3!($A+*( 3. 3(*., D. DA+) (. 3(!D1* K. (YA. .D., PsLchopathologL in the
relatives of depressed-abused children., "hild Abuse X .eglect. 556&/1:1-;1, 1<<; $ar.
196. JA>AJ S., "-))!S$ 1. $., )*F!S %./ "an Loung people Iith autism refer to HnoIledge statesE *vidence
from their understanding of HnoI and guess. Kournal of "hild PsLchologL and PsLchiatrL, %ol. 6<, .r. ;,
'niversitL Press, 1<<:, )ondon/ 1##1-1#11.
197. J*))Y-3*(1 J., *(!JSS-. K./ Adaptation of adopted foreign children at mid-adolescence as indicated bL
aspects of health and risH taHing G a population studL. *uropean "hild X Adolescent PsLchiatrL, %ol. 9, .r. 7,
SteinHopff %erlag, 1<<:, 3erlin/ 1;1-1<1.
198. J*., A. FA))*( 1., ,he impact of childhood emotional abuse/ an e0tension of the "hild Abuse and ,rauma
Scale., "hild Abuse X .eglect. 558&/6<6-<, 1<<; $aL.
199. J+-'(Y $K. *(!"JS-. KD./ "an maternal risH factors influence the presence of ma4or birth defects in infants
Iith DoIn sLndromeE. American Kournal of $edical 1enetics. 1<<5, 769&/1#19-55.
19:. J!*)+-> P./ )a depression masZuee. Deutscher-%erlag Joln, 1<;7/ 11-<:.
19;. J.'DS*. A. *33*S*. 2. +A.S*. +. 3(-D*(S*. (./ ,he increase of LelloI sHin colour beLond that of
serum bilirubin/ a proposed indicator of risH for bilirubin encephalopathL in the neIborn. Acta Paediatrica
Kaponica. 1<<6, 688&/71;-55.
19<. J-!D* +. S+!$* +./ Fest sLndrome Iith cerebellar porencephalus. Kournal of !ntellectual DisabilitL (esearch.
1<<6, 6: Pt 9&/89<-:9.
1:#. J-)%!. !., Diagnostic thresholds in child se0ual abuse. !n/ Sand *a, editor. $ental +ealth in the familL. 1eneva/
F+-, 1<<5
1:1. J-)%!. !./ Studies in the childhood psLchoses !-!%. 3rit. K. PsLchiat. 1<:1/ 11;-6;1.
1:5. J-PP "S, 3*J*( 3), 3(-F. JF/ Social sHills and their correlates/ preschoolers Iith developmental
delaLs. Am-K-$ent-(etard, 1<<5, <7/ 68:-699.
1:6. J-(.*,-% ..A./ "ours of Schizophrenia and the $orphological PhenotLpe of Patients "onstitutions "linico-
anthropometric data&. >burnal .evropatologii PsiHhiatrii !meni S-JorsaHova <1 :&, 1<<1/ 1#7-1#;.
1:7. J-,*(A>AFA J, S+!$-1AJ! J/ A studL on the causes of the psLchical and phLsical disabilities in
children, $o-,o-+attatsu, 1<<7, 59/ <-16.
1:8. J-,*(A>AFA J. S+!$-1AJ! J. $!YA,A +. '*,A.! Y. .AJA$'(A +./ A studL on the causes of
the phLsical and mental disabilities in children. .o to +attatsu 3rain X Development. 1<<7, 591&/<-16.
1:9. J-%A"S $aria/ Depressive Disorders in "hildhood/ An !mpressionistic )andscape. K. "hild PsLchol. PsLchiat.
%ol. 6; 6&, 1<<:/ 5;:-5<;.
1::. JPS"!*)SJA $/ ,he psLchological meaning of abnormal behavior in mental retardation, PsLchiatr-3l, 1<<6,
5:/ 7<6-8##.
1:;. J(AK*FSJA-FA)AS*J $. "+(>A.-FSJA J. ,Y)J!-S>Y$A.SJA A. 3!A)*"JA $./ A further
report of 3rachmann-de )ange sLndrome in tIo sibs Iith normal parents. "linical 1enetics. 1<<8, 7:9&/657-:.
1:<. J')"SA( ,/ 2actorii psihologici ai reusitei scolare, *DP, 3ucuresti, 1<:;,/ 1#6-11#.
1;#. J'$A( (. $A,+'( A. S!.1+ J3. S!,+-)*Y P. P(ASAD $. S+'J)A (. A1A(FA) SP.
A(-"J!ASA$Y K./ "linical seZuel of Kapanese encephalitis in children. !ndian Kournal of $edical
(esearch.1<<6, <:/<-16.
1;1. )A+A, *. S,(A'SS S. ,AD$-( (. 3!S,(!,>*( ,./ !nfantile spasms in a patient Iith septo-optic
dLsplasia, partial agenesis of the corpus callosum and an interhemispheric cLst. "linical .eurologL X
.eurosurgerL. 1<<5 <75&/198-:.
1;5. )A.1*)A.D F. +artgers "., "hild se0ual and phLsical abuse and alcoholism/ a revieI., Kournal of Studies on
Alcohol. 8<6&/669-7;, 1<<; $aL.
1;6. )AS"'S %.- Particularitatile copilului ocrotit ?n Pedagogia ocrotirii, "lu4-.apoca, 1<<7/ :;-;:.
1;7. )*+,!.*. %/ ,he epidemiologL of mental disorders in 2inland. .ordic Kournal of PsLchiatrL, Supplement 69,
%ol. 8#, Scandinavian 'niversitL Press, 1<<9/ 18-57.
1;8. )*P-)A '., )*!.-.*. *., ,-(,-.*. K./ ,he effect of citalopram in panic disorder and agoraphobia. .ordic
Kournal of PsLchiatrL, %ol. 7;, .r.1. Scandinavian 'niversitL Press, 1<<7, -slo/ 16-5:.
1;9. )*S$Y !/ .eurologic findings in mild mental retardation, "esH-Pediatr, 1<<6, 7;/ 19-1;.
1;:. )*%*.* $!./ ,he impact of intensive neonatal care on the freZuencL of mental and motor handicap. "urrent
-pinion in .eurologL X .eurosurgerL. 1<<5, 86&/666-;.
1;;. )*%Y, A.$./,he divorcing familL/ its evaluation and treatment. !n ,he clinical guide to child psLchiatrL. 2ree
Press, .eI YorH 1<;8, pag. 686-6:#
1;<. )!. "J. ,SA! (J. K-.1 YK./ Aicardi sLndrome/ a case report. Jao-+siung i +sueh Jo +sueh ,sa "hih
Jaohsiung Kournal of $edical Sciences. 1<<5, ;15&/9<5-9.
1<#. )'P*A !/ .eonatologie, *d. Dacia, "lu4-.apoca, 1<<6,/ 6#8-67;.
1<1. )Y."+ 3K. ('S, (S./ .atural historL and outcome of neonatal hLpocalcemic and hLpoma-gnesemic seizures.
Pediatric .eurologL. 1<<7, 111&/56-:.
1<5. )Y-. $./ 2etal .eural Development and Schizophrenia. Schizophrenia 3ull. %ol. 18. .r. 1. 1<;</ 17<-191.
17:
1<6. $A!-(*S"' $/ ,ratat de Pediatrie, vol %, *d. $etodica, 3ucuresti, 1<;9, 58-787.
1<7. $A!S-..*'%* K./ )a psLchologie sociale, *d. Presses 'niversitaires de 2rance, 18 edition, Paris, 1<;;, pag.
:5-1#1.
1<8. $A.. D$. P!"J*(!.1-3(-F. S$. S!DD-.S $A. !FA,S'3- ,. !+A(A Y. ASA$!--DAJA A.
S'>'J! ../ ,he e0tent of amLloid deposition in brain in patients Iith DoInVs sLndrome does not depend upon
the apolipoprotein * genotLpe. .euroscience )etters. 1<<8, 1<91-5&/1#8-;.
1<9. $A..-.! $/ )Qenfant se DmaladieD et les autres, *ditions du Seuil, Paris 1<9:/ 1<6-565
1<:. $A("+! $. X "-+*.,P./ *arlL childhood eating behaviors and adolescent eating disorders. Kournal of
American AcademL of "hild and Adolescent PsLchiatrL, vol. 5<, pag. 115-11:
1<;. $A(* %/ Defectologie, )itografia "atedrei de Pedagogie, Psihologie si $etodica, 1<;<,/ 66-6:.
1<<. $A((-+. (."./ Adolescent rebellion and the tasH of separation, Adolescent PsLchiatrL-Developmental and
"linical Studies, vol. lll, *d. 3L Sherman ". X"o., )ondon, 1<;#, pag.1:6-1;7.
5##. $A,!)A!.*. (. A!(AJS!.*. *. $-.-.*. ,. )A'.!A)A J. JAA(!A!.*. (./ A population-based
studL on the causes of mild and severe mental retardation. Acta Paediatrica. 1<<8, ;76&/591-9.
5#1. $A=!$!)!A. "/ Sfatul genetic, *d. $edicala, 3ucuresti, 1<;8/ 9#-;1.
5#5. $A>*, P, S,-)*(' S/ PsLchopathologie du nurrisson et du 4eune enfant, *d. $asson, Paris 1<;;/ 1#6-5#6.
5#6. $A.'!)A )., $A.'!)A A., .!"-')!. $./ Dictionar medical. *d. "eres, 1<<:, 3ucuresti/ 5<, 15<-
16#, 1;#, 617, 767-768.
5#7. $c D*($-,, S, "-J*(, A, $c J*-F$ (*/ )oI birth Ieight and risH of mild mental retardation bL ages
8 and < to 11, Paediatr-Perinat-*pidemiol, 1<<6/ :/1<8-5#7.
5#8. $c2A()A.*, A."./ (ecent life events and psLchiatric disorder at children/ the interaction Iith preceding
e0treme adversitL. Kournal of "hild PsLchologL and PsLchiatrL, vol. 5<, pag. 9::-9<#
5#9. $c1)AS+A. ,. +./SubtLpe Progression and PathophLsihologic Deterioration in *arlL Schizophrenia.
Schizophrenia 3ull. %ol. 1<. 1<<6/ :1-;8.
5#:. $*!)A P., $!)*A S./ ,ratat de psihiatrie, vol. 9, *ditura $edicala, 3ucuresti, pag. 65#-66:.
5#;. $*.A $, .A%A((*,,* P/ Alcohol drinHing in parents and its relation Iith intellectual score of their
children, (ev-$ed-"hildren, 1<<6/ 151/ <;-1#8.
5#<. $*(*! 2*(*."/ 1LermeHleleHtan, 1ondolat 3udapest, 1<;8, 57-59.
51#. $!)A.D(* ). P*S,(* P. 2!1A(*))A-3(A.1*( D. 1A3(!*) 3. J+A)!) (./ Feber sLndrome caused
bL )isteria abscess. (evue .eurologiZue. 17<1&/91-7, 1<<6.
511. $!)"' S,, P!,!S $A("*)A/ *ndocrinologie clinica. *ditura didactica si pedagogica, 3ucuresti, 1<:8/ ;9-
118.
515. $!)*A S,, $*!)A P/ ,ratat de pediatrie, vol %!, *d. $edicala, 3ucuresti, 1<;;, 6;8-7#7.
516. $!))*( ). S., 3'(.S S.A./ 1ender differences in schizotLpic in a large sample of Loung adults. Kournal of
.ervous and $ental Disease, 1<<8, 1;6 1#&/ 98:-991.
517. $!.!S,*(') SA.A,Ad!!. "entrul de "alcul si Statistica Sanitara - "lasificarea !nternationala a
$aladiilor "!$&. (evizia a 1#-a -$S, *d. $edicala, 3ucuresti, 1<<6/ 686-687.
518. $!(-.,-% %, P(*D*S"' %, -A."*A "/ Sanatatea mintala ?n lumea contemporana, *d. $edicala,
3ucuresti, 1<;9, pag. 11-87.
519. $!S*S (, P*((-. 3-(*))! $/ *ssai dQapproche psLchopathologiZue de la deficience intellectuelle. )es
deficits dLsharmoniZues, Presses 'niversitaires de 2rance. )a PsLchiatrie de lQenfant, vol =!%, fasc.5, 1<:1/ 671-
797.
51:. $!S*S (, P*((-.-3-(*))*S $/ *ssai dQapproche psLchopathologiZue de la deficience intellectuelle. )es
deficits dLsarmoniZues. )a PsLchiatrie de lQenfant. %ol. =!%, 2asc. 5, Press 'niversitaire de 2rance, 1<::/ 65#-
675.
51;. $!S*S (/ )es pathologies limites de lQenfance, Presses 'niversitaires de 2rance, Paris 1<<#, 78-98.
51<. $!,(A"+* "./ Drept Penal (om@n Partea generala&, pag. 9:-<9.
55#. $!,(-2A. .., >D(*.1+*A %, 3',-! ,./ Psihologie 4udiciara, "asa de editura si presa `ansa, 3ucuresti,
1<<7, pag. 59:-5<9.
551. $!' ..- 3olile aparatului renal ?n ,ratat de Pediatrie, %ol. !!!, ,ipografia '$2 "lu4-.apoca, 1<<7/ 15:-
1<5.
555. $!>'1'"+! $. JA.- +. .A(!,A $. "+*. (2. 3*SS+- 2./ Feber sLndrome caused bL intracerebral
hemorrhage in a hemophiliac boL. 3rain X Development. 1<<6,189&/779-:.
556. $-13- J!. S)-%!S ,). "A.ADY A!. A))AS!- DK. A(2J*. ")., Appropriate imaging in children Iith
sHull fractures and suspicion of abuse., (adiologL. 5#;5&/851-7, 1<<; Aug.
557. $-.!,-(') -2!"!A) .(. 1#<C5; septembrie 1<<#
558. $--(* ). 3-'(.* AK. 3YA(D (F./ ,est and teach. .umber seventL-three. Diagnosis/ Ale0anderVs disease.
PathologL. 1<<6, 586&/587, 651.
559. $'.J-K-(1*.S*. P, JAS,('P $A(!A..*, 3- $-(,*.S*. P/ ,he epidemiologL of mental
disorders in DenmarH. .ordic Kournal of PsLchiatrL, Supplement 69, %ol. 8#, Scandinavian 'niversitL Press,
1<<9/ 18-57.
17;
55:. $'((AY K.3., (elationship of childhood se0ual abuse to borderline personalitL disorder, posttraumatic stress
disorder, and multiple personalitL disorder. Kournal of PsLchologL 1<<6B 15:9&/ 98:-:9
55;. .*"')A' A./ 1rupurile de adolescenti, *d. Didactica si Pedagogica, 3ucuresti, 1<::, pag. 99-::.
55<. .*)S-., ,e0tbooH of pedriatics, pag/ :5, :<-;7, 51#-511, 516, 17:6,17:7
56#. .*,,*( K". "-SSA(!>>A 1. .A("Y ". +'3*(, P. -1!*( +. (*%!))-. Y. (A3!*( D.
SA'D'3(AY K$./ $id-term outcome of 5 cases Iith maple sLrup urine disease/ role of liver transplantation in
the treatment. Archives de Pediatrie. 1<<7, 1;&/:6#-7.
561. .*'$](J*(, J.K.B 3*,,)*, ..B 3*,,)*, -.B D'D*"J, '.B .*'$](J*(, './ ,he eating attitudes test/
"omparative analLsis of female and male students at the Public 3allet School of 3erlin, *uropean "hild X
Adolescent PsLchiatrL, vol.:,1<<;, pag. 1<-56
565. .!"+-)S-. A. A)3*($A. *./ "erebral palsL--an increasing contributor to severe mental retardationE.
Archives of Disease in "hildhood. 1<<5, 9:;&/1#8#-8.
566. .-),* (./ Fest sLndrome. $onatsschrift JinderheilHunde. 1<<5, 17#;&/779-8#.
567. -V+A))-(A. (). 2*((A,,A 2. +A((!S $. !)3*1! P. (om "D., "hild abuse reports in families Iith
sudden infant death sLndrome., American Kournal of 2orensic $edicine X PathologL. 1<1&/8:-95, 1<<; $ar.
568. -+D- S. S-.-DA ,. -+3A J. +AYAJAFA J./ *tiologic and pathogenic studL of mental retardation Iith
multiple congenital anomalies. Acta Paediatrica Kaponica. 1<<5,675&/177-8#.
569. -+,A+A(A S. -+,S'JA Y. YA$A,-1! Y. -JA *. Y-S+!.A1A +. SA,- $./ Prenatal etiologies of
Fest sLndrome. *pilepsia. 1<<6, 677&/:19-55.
56:. -J,AY (. SA,A( $. A,!"! A./ ,he risH of bilirubin encephalopathL in neonatal hLperbilirubinemia. ,urHish
Kournal of Pediatrics. 1<<9, ;5&/1<<-5#7.
56;. -J'$'(A A. +AYAJAFA 2. J'.- J. FA,A.A3* J./ Periventricular leuHomalacia and Fest
sLndrome. Developmental $edicine X "hild .eurologL. 1<<9, 6;1&/16-;.
56<. -' S2. "+! "S. S+!A. FK. $AJ S". F-.1 ,,./ 'nilateral porencephalic cLst presenting as infantile
spasms/ a case report. "hung +ua i +sueh ,sa "hih-"hinese $edical Kournal. 885&/5#6-;, 1<<8 2eb.
57#. -')!S P.1., $A%(*AS %.1., S,*2A.!S ".../ "linical characteristics of auditorL hallucinations. Acta
PsLchiatrica Scandinavica, 1<<8, <5 5&/ <:-1#:.
571. PAA%!)A!.*. *. AS,*D,-J'(J! P. PA'.-.*. $., *thical problems in research on families Iho are
abusing children., .ursing *thics. 86&/5##-8, 1<<; $aL
575. PA)$*(, (.)./ Anore0ia nervosa-A guide for sufferers and their families, Penguine 3ooHs, +armondsIorth
1<;<
576. PA'.*S"' ", $'S' !/ (ecuperarea medico-pedagogica a copilului handicapat mintal, *d. $edicala,
3ucuresti, 1<<#/ 1<9-56;.
577. PA'.*S"' "/ "opilul deficient-cunoasterea si educarea lui, *d. Stiintifica si *nciclopedica, 3ucuresti, 1<;6/
61-16<.
578. PA'.*S"' "/ Deficienta mintala si organizarea personalitatii, *d. Didactica si Pedagogica, 3ucuresti, 1<::/
9<-656.
579. PA'.*S"' "./ "oordonate metodologice ale recuperarii minorului inadaptat, *ditura Didactica si Pedagogica,
3ucuresti, 1<;7, pag. 7#-:; B <<-17#.
57:. P*D*SPA. K$. 2-.,A. D. P*(*) Y. 1'*(!. K. 1'!))A(D K$./ !nfantile spasms associated Iith a
brain tumor. Archives 2rancaises de Pediatrie. 7<1#&/;;:-<, 1<<5 Dec.
57;. P**,*(S $A. SA)A3*))* A. A,,A) .. (*,+-(* $-. $!("+*( ". )A-P)A.* D. )*K*'.* K./
*0cessive glutamine sensitivitL in AlzheimerVs disease and DoIn sLndrome lLmphocLtes. Kournal of the
.eurological Sciences. 1661-5&/61-71, 1<<8 .ov.
57<. P*)*D-JA$A( $. )-,*$ K. -J-. *. SA"+S ). 1(-.*( Y./ ,hLmic abnormalities and enhanced
apoptosis of thLmocLtes and bone marroI cells in transgenic mice overe0pressing "uC>n-supero0ide dismutase/
implications for DoIn sLndrome. *$3- Kournal. 1<<8, 175#&/7<;8-<6.
58#. P*))!SS*( $*, %-*)"J*) $A/ )e sLndrom du chromosome = fragileB connaissances actuelles, Paediatrie,
1<<5/ :75-:8#.
581. P*(JY J.. .eurobiologL and neurochemistrL of (ett sLndrome. *uropean "hild X Adolescent PsLchiatrL. %ol.
9, 1, SteinnHopff, 1<<:, 3erlin/ ;#-;<.
585. P*,(*S"'-"-$A. S.- "opilul cu enurezis ?n Pediatria practica, *d. $edicala, 3ucuresti, 1<:5/ 665-
669.
586. P!A1*, K/ )a PsLchologie de lQenfant, Presses 'niversitaires de 2rance, 1<;</ :6-1#6.
587. P!A1*, K/ .asterea inteligentei la copil, *DP, 3ucuresti, 1<:6/ 6:1-751.
588. P!.A(D K$. $-,,* K. "+!(-. ". 3(!A. (. A.D*($A.. *. D')A" -./ Subcortical laminar
heterotopia and lissencephalL in tIo families/ a single = linHed dominant gene. Kournal of .eurologL,
.eurosurgerL X PsLchiatrL. 8:;&/<17-5#, 1<<7 Aug.
589. P!,')*S"' !. - Delincventa 4uvenila, *d. $inisterului de !nterne, 3ucuresti, 1<<8, pag/ 166-168, 17<, 185-186,
1:: present position/ <9-<<.
58:. P!,')*S"' !./ Delincventa 4uvenila, *ditura $inisterului de !nterne, 3ucuresti, 1<<8, pag. 18, 6<-
11;, 15<-176.
17<
58;. P!%*. K., PA)$*( P./ "ognitive deficits in parents from multiple incidence autism families. Kournal of "hild
PsLchologL, %ol. 6<, .r. ;, 'niversitL Press, 1<<:, )ondon/ 1#11-1#56.
58<. P-P*S"' -/ De la simptom la sindrom ?n patologia pediatrica, *ditura medicala, 3ucuresti, 1<;#/ 585,5;<,769.
59#. P(*DA %./ Profila0ia delincventei si reintegrarea sociala, *ditura `tiinta pentru toti, 3ucuresti, 1<;1, pag. 1;-
117.
591. P(*D*S"' %/ Psihiatrie, *d. $edicala, 3ucuresti, 1<:9/ :97-;1#.
595. P(*D*S"' %./ ,ratat de Psihiatrie, vol. 5, *ditura $edicala, 3ucuresti, 1<<:, pag. 815-89#.
596. P'(!, 3.J.B )AJ!.1, P.K.B ,(*ASADA., !.+./ ,e0tbooH of PsLchiatrL, 1<<:, 'niversitL of )ondon
597. (A!"' P/ 1enetica, *DP, 3ucuresti, 1<<1, 59/ 9##-9#6.
598. (A$*Y ",, (A$*Y S)/ *ffective earlL intervention, $ent-(etard, 1<<5/ 9&/ 66:-678.
599. (A$'S SK. 2-((*S, S$. P!,, D3. SA)**3A KA. "-,,-. (1./ "omparison of genotLpe and
intellectual phenotLpe in untreated PJ' patients. Kournal of $edical 1enetics. 1<<6, 6#8&/7#1-8.
59:. (b.DA`' S.,. $A"(*A (/ Psihiatrie, ,ipografia '$2 !uliu +atieganu, "lu4 .apoca, 1<<:, pag. 88-8; s<<-
1#8.
59;. (A- Km/ A population based studL of mild mental handicap in children preliminarL analLsis of obstetric
associations, K-$ent-Defre-(es, 1<<#/ 67/ 8<-98.
59<. (A-'), P.A./ Pathologie de la sub4ectivation et reparabilite, (evue neuropsLchiatrie de lQenfance et de
lQadolescence, nr. ;, < 75&, *d, *0pansion Scientifiaue 2rancaise, Paris, 1<<7, pag. 771-787.
5:#. (AD')*S"' S., 3A."!' D./ !ntroducere ?n sociologia delincventei 4uvenile, *ditura $edicala, 3ucuresti,
1<<#, pag. 75-;#.
5:1. (*AD K. 2(AS*( A., Abuse histories of psLchiatric inpatients/ to asH or not to asHE., PsLchiatric Services.
7<6&/688-<, 1<<; $ar.
5:5. (*$S"+$!D, +. *./ "hildhood -nset Schizophrenia/ +istorL of the "oncept and (ecent studies. Schizophrenia
3ull. %ol. 5#. .r. 7, 1<<7/ :5:-:7:.
5:6. (*'SS $). PA.*,+ .. P!.,--$A(,!. KA. )-(*.> K$. S'SS*( $./ ,he relation of transient
hLpothLro0inemia in preterm infants to neurologic development at tIo Lears of age/ see comments. .eI *ngland
Kournal of $edicine. 1<<9, 66716&/;51-:.
5:7. (!!J-.*. (./ !nfantile spasms/ infectious disorders. .europediatrics. 1<<6, 578&/5:7-;#.
5:8. (-*)*%*)D $, >!*)+'!S 1A/ $ental retardation and parental occupation/ a studL on the applicabilitL of 4ob
e0posure matrices, 3r-K-!nd-$ed, 1<<6/ 1#&/ <78-<87.
5:9. (-1*(S 3,. $SA)) $*. 3'"J 1$. )Y-. .(. .-((!S $J. (-)A.D K$. 1!.1*)) ().
")*%*)A.D D". P!*(-.! D(./ .eurodevelopmental outcome of infants Iith hLpoplastic left heart
sLndrome. Kournal of Pediatrics. 1<<8, 1596&/7<9-;.
5::. (-))A.D Y. ADA$S3A'$ ". S*))!*( .. (-3A!. -. P-.S-, 1. JA)!2A 1./ -percular
malformations/ clinical and $(! features in 11 children. Pediatric (adiologL. 58 Suppl 1, 1<<8/S5-;.
5:;. (-))!.S .J. $-((!SS $". *%A.S D. P*()$A. K$./ ,he role of earlL $( in the evaluation of the term
infant Iith seizures. A4nr/ American Kournal of .euroradiologL. 1<<7, 185&/56<-7;.
5:<. (-'SS*, +./ Depression - sLmptome dcune maladie organiZue. Ardi0 $edical. 1<<1, -rleans/<-77.
5;#. ('PP (P., "onditions to be considered in the differential diagnosis of child abuse and neglect., 1eneral DentistrL.
791&/<9-1##, 1<<; Kan-2eb.
5;1. ('SS*)) A. ,./ ,he "linical Presentation of "hildhood--nset Schizophrenia. Schizophrenia 3ull. %ol. 5#, .r.
7. 1<<7/ 961-97:.
5;5. ('SS*)), 1.2.$./ ,he present status of anore0ia nervosa. American Kournal of PsLchiatrL, 1<;6, vol. 17#, pag.
1568-1569
5;6. (',,*( $. .euroses and psLchoses in adolescence, *d. ,riangle, 1<;5/ ;<-<7.
5;7. (',,*( $., ,AY)-(*., +*(S-% )./ "hild and Adolescent PsLchiatrL, 3lacHIell Science, 1<<7, -0ford,
pag. 758-771
5;8. (',,*( $/ $aternal deprivation reassessed Penguin *ducation, 1<:5/ 5<-:<.
5;9. SA.D(A$-')! S. (-3!.S-. (. ,SA)-'$AS $. F!))S+AF +*., (etinal hemorrhages and
convulsions, Archives of Disease in "hildhood. :98&/77<-81, 1<<: $aL.
5;:. SA.,A.A-,A%!(A (. SA."+*>-A+*D- (. +*((*(A-3AS,- *., *l maltrato infantil/ un problema
mundial., Salud Publica de $e0ico. 7#1&/8;-98, 1<<; Kan-2eb.
5;;. Sb(3' Aurelia/ Psihiatrie clinica. *d. Dacia, 1<:<, "lu4-.apoca/ 7<<-78#.
5;<. S"+A*2*( 13. 3-D*.S,*!.*( K3./ *valuation of the child Iith idiopathic mental retardation. Pediatric
"linics of .orth America. 1<<5, 6<7&/<5<-76.
5<#. S"+*.* PA., Past, present, and future roles of child protective services., 2uture of "hildren. ;1&/56-6;, 1<<;
Spring.
5<1. S"+(-*D*( )). -V"-..-( ,A./ 3ilirubin encephalopathL in a term infant after planned home deliverL.
$issouri $edicine. 1<<5, ;<1#&/:71-5.
5<5. S"--,, D./ Anore0ia and 3ulimia .ervosa. Practical Approaches. "room +elm, )ondon, 1<;;
5<6. S*$ A)/ *ducatie si terapie, *DP, 3ucuresti, 1<:;/ 175-17<.
18#
5<7. S*P,!*. ). 1(AS P. 1!(-'D $. $A(,!. D. 3!..*(, D. D'$AS (./ Agenesis of the corpus callosum
and epilepsL. 59 cases. (evue .eurologiZue. 1<<6, 17<7&/58:-91.
5<8. SJ'S* D. P!"J)*S A. F-)J* D. (*!))Y S. Postnatal groIth and mental development/ evidence for a
Dsensitive periodD. Kournal of "hild PsLchologL X PsLchiatrL X Allied
5<9. S$!,+ 3. P+!))!PS "K./ Attainments of severelL mentallL retarded adolescents bL etiologL. Kournal of "hild
PsLchologL X PsLchiatrL X Allied Disciplines. 1<<5, 669&/1#6<-8;.
5<:. S-3A.SJ!, *.B +!),$A.., F.D.B 3)A.>, 3.B J)*!.,$.B S" $!D,, $.+./ Pelvic ultrasound scanning of
the ovaries in adolescent anorectic patients at loI Ieight and after Ieight recoverL, *uropean "hild X Adolescent
PsLchiatrL, vol. 9, nr. 7, dec.1<<:, Steinhopff Darmstadt, pag. 5#:-51#
5<;. S-(*.S*. ,, 3-* $, !.1*3(!1,S*. 1, SA.DA.1*( !/ !ndividual-local communitL and mental health.
.ordic Kournal of PsLchiatrL, Supplement 6:, %ol. 8#, Scandinavian 'niversitL Press, 1<<9/ 11-1<.
5<<. S-',+A)) DP. P)'.J*,, $". 3A.JS $F. 2A)J-% A2. SA$'*)S $P., "overt video recordings of
life-threatening child abuse/ lessons for child protection, Pediatrics. 1##8&/:68-9#, 1<<: .ov.
6##. SP-..*!$ *!)!, SP'(J)A.D !.1(!D/ Diagnosing childhood autism in clinical practice. An inter-rater
reabilitL studL od !"D-1#, DS$ !!! (. "hildhood Autism (ating Scale, and Autism 3ehavior "hecHlist. .ordical
Kournal of PsLchiatrL, %ol. 8#, .o. 1, Scandinavian 'niversitL Press, 1<<9/ 8-11.
6#1. S,-'D*$!(* A.-*nurezis in "linical PsLchiatrL for medical students, *d. K. 3. )ippincott "ompanL,
Philadelphia, 1<<#/ 7#1-7#6.
6#5. S,(A'SS +./ !giena. *d. didactica si pedagogica, 1<;#, 3ucuresti/ 98-:6.
6#6. S,(-3*(, $s SA)+!., 3.B 3'((-'1+S, K.B $-((*)),F./ %aliditL of the bulimia-restrictor distinction in
anore0ia nervosa. Parental personalitL characteristics and familL psLchiatric morbiditL. Kournal of .ervous and
$ental Diseases, nr. 1:#, pag. 878-881
6#7. S'>'J! +, A!+A(A $/ SeverlL retarded children in a defined area of Kapan-prevalence rate, associated
disabilities and causses, $o-,o-+attatsu, 1<<1/ 1&/ 7-;.
6#8. `"+!-P' '., %*(>A *./ Adolescenta, personalitate, limba4, *ditura Albatros, 3ucuresti, 1<;;, pag. 156-179.
6#9. `"+!-P' '., %*(>A *./ Psihologia v@rstelor G "iclurile vietii, *d. Didactica si Pedagogica (.A., 3ucuresti,
1<<:, pag. 58;.
6#:. ,A!.D*) "/ ,ratat de Pediatrie, vol !%, *d. $edicala, 3ucuresti, 1<;7/ 85<-91#.
6#;. ,AJ*! .. $'((AY 1. -V"A))A1+A. *. S+A$ P". 1)-%*( 1. $'((AY ($./ Prenatal e0posure to
influenza epidemics and risH of mental retardation. *uropean Archives of PsLchiatrL X "linical .euroscience.
1<<8, 5787-8&/588-<.
6#<. ,*(*.,!' %. ,. -*nurezis nocturn ?n (evista Sanatatea, .r. 11C1<<:/17-18.
61#. ,*FS !. P*((AJ!S A. -PP*.+*!$ A. DA',*( >. F!)S-. JS. %-(1!AS "*./ 3acterial chitobiase
structure provides insight into catalLtic mechanism and the basis of ,aL-Sachs disease. .ature Structural 3iologL.
1<<9, 6:&/96;-7;.
611. ,+*A.D*(, S./ $ortalitL in anore0ia nervosa, .ordic Kournal of PsLchiatrL, supplem. 71, vol. 85, 1<<;, pag.16#
615. ,+-$PS-., Simon 3.../ *ating Disorders. A guide for health professionals, "hapman X +all, )ondon,
'niversitL Press, "ambridge, 1<<6, pag. 1-17#
616. ,!*$A(! PeHHa-Somatic illness and familL interaction, .ordic Kournal of PsLchiatrL, %ol. 7:, .r. 7,
-slo, 1<<6/ 5:6.
617. ,!*.A(! P/ Assessment of families, .ordic Kournal of PsLchiatrL, %ol. 7:, .o. 9, Scandinavian 'niversitL
Press, 1<<6/ 77:-788.
618. ,-$AS %!)A $, PA(!"!- ,A)AY*(- Km/ *pidemiologL of mental deficiencL, prevalence and etiologL,
An-*sp-Pediatr, 1<<1/ 8&/ 698-6:1.
619. ,-$AS %!)A $/ *pidemiologL of mental deficiencL, age at detection, person maHing the diagnosis, medical
studies, An-*sp-Pediatr, 1<<1/ 68/ 61-68.
61:. ,'(J K/ ,he fragile = sLndrome. -n the IaL to a behavioral phenotLpe, 3r-K-PsLchiatrL, 1<<5/ 19#/ 57-68.
61;. ,'S,!. 2./ Autisme et psLchose de lQ enfant. *dition du Seuil, 1<::, Paris/ 7#-8;.
61<. %an +A*(!.1*. A(. DADDS $. A($S,(-$1 J)., ,he child abuses lotterL--Iill the doctor suspect and
reportE PhLsician attitudes toIards and reporting of suspected child abuse and neglect., "hild Abuse X .eglect.
556&/18<-9<, 1<<; $ar.
65#. %A.D*((*Y"J*., F.B $**($A., (./ Anore0ia nervosa-!s prevention possibleE !nternational Kournal of
PsLchiatric $edicine vol. 17, 1<;7, pag. 1<1-5#8
651. %*(+')S, K./ )ouis 3olH revisited. !!--(etardation, hLpermorphosis and bodL proportions of humans. $edical
+Lpotheses. 1<<6, 715&/1##-17.
655. %*(-P-,%*)!A. .P. %*(-P-,%*)!A. P.. J-(-,J-% A%./ An analLsis of the causes for the
occurrence of DoInVs sLndrome and the current approaches to its prevention at the stage of mass prenatal
ultrasonic and immunobiochemical screening of pregnant Iomen ,sitologiia i 1enetiHa. 1<<8, 5<8&/;5-<5.
656. %!!.A$AJ! +., ,*.+-.*. S., .!SJA.*. )./ Prevalence of psLchiatric morbiditL and associated factors
among phLsical medicine department out patients. .ordic Kournal of PsLchiatrL, %ol. 7;, .r. 5, Scandinavian
'niversitL Press, 1<<7, -slo/ ;:-<1.
657. %-!"' G $!.*A P./ (evista de $edicina )egala, vol. 8, nr. 7, 3ucuresti, 1<<:, pag. 696-69;.
181
658. %-!>-, 3/ )e developpement de lQintelligence chez lQenfant. Armand "olin, Paris, 1<:6/ 59;-5<6.
659. %(-.- $. S./ Schizophrenia in "hildhood and Adolescence. !nternational K. of $ental +ealth, %ol. 5, 1<:7/ ;-
11:.
65:. FA!S3(*. S*. 3(-F. $K. D* S-..*%!))* )$. )*%Y +)./ (evieI of neuropsLchological functioning
in treated phenLlHetonuria/ an information processing approach. Acta Paediatrica. Supplement. 1<<7, 7#:/<;-1#6.
65;. FA)D2-1*) K., (ethinHing the paradigm for child protection., 2uture of "hildren. ;1&/1#7-1<, 1<<; Spring.
65<. FA)J*( 1r/ .oncompliant behavior of people Iith mental retardation (es-Dev-Disabil, 1<<6, 17 5&/ ;:-1#8.
66#. FA)J*( 2. *)!A.*/ "hildhood Precursors of Schizophrenia/ 2acial *0pression of *motion. Am. K. PsLchiatrL,
1<8#, 1<<6/ 1987-198<.
661. FA),*( F +-))A.D, (-1*( D*,*)S, 1*-(1* J.-=./ $etods of Public +ealth--0ford te0tbooH of
public health. -0ford 'niversitL Press. 1<<1, !!/ 151-178.
665. FA.1 =./ An !ntegrated SLstem of "ommunitL Services for the (ehabilitation of "hronic PsLchiatric Patients in
ShenLann-"hina. 3ritish Kournal of PsLchiatrL. Supplement 57, 1<<7/ ;#-;;.
666. FA(3-'(1 2., $-'(!DS*. S. *./ ,he outcome in children Iith autism and Asperger sLndrome originallL
diagnosed as psLchotic. *uropean "hild X Adolescent PsLchiatrL, %ol. 9, .r. 7, SteinHopff %erlag, 1<<:, 3erlin/
1;1-1<1.
667. FAS+!.1,-. *". *",-( F. A33-'D $. -+.!.1 3. +-)D*. J./ +emolLtic 4aundice due to 19PD
deficiencL causing Hernicterus in a female neIborn. Southern $edical Kournal. 1<<8, ;;:&/::9-<.
668. F*!+S ,+-$AS K/ Sa-i a4utam iubindu-i, *d. +umanitas, 3ucuresti, 1<<5/ 7#-:9/16;-18;.
669. F*!S1)AS J'P*('S $, 3A*(,S F, SA'1*( P/ *arlL assessment and neuro-developmental outcome in
verL loI-birth-Ieight infants/ implication for pediatrie practice, Acta-Paediatr, 1<<6, 8&/ 77<-786.
66:. F*))FS)*Y D, +-"J*Y A/ ,he actiologi of intellectual disabilitL in Festern Australia, a communitL based
studL/ 3. Dev-$ed-"hild-.eurol, 1<<1, 11&/ <96-<:6.
66;. F*((Y K. S./ "linical 2eatures and -utcome of "hild and Adolescent Schizophrenia. Schizophrenia 3ull. %ol.
5#, .r. 7. 1<<7/ 91<-961.
66<. F*S,(!. 1-(A./ "ompulsorL psLchiatric care-an arena for conflicts and research. .ordic Kournal of
PsLchiatrL. Supl. 6<, %ol. 81. Scandinavian 'niversitL Press. 1<<:, -slo/ 8:-96.
67#. F!.1 )orna/ ,he Autistic Spectrum. *d. "onstable, 1<<9, )ondon/ 188-1::.
671. F-)J!.1 S., (',,*( $./ Separation )oss and 2amilL (elationships. "hild and Adolescent PsLchiatrL, 6
rd
edition, *d. 3lacHIell Scientific Publications, )ondon, 1<<6, pag. 67-8;.
675. =' S=./ 2olloI-up studL on phLsical and mental development in small-for-gestational age infants. "hung-+ua 2u
"han Jo ,sa "hih "hinese Kournal of -bstetrics X 1LnecologL. 1<<6, 5;5&/:#-5, 151.
676. Y-'JA$A. $., )*P-)A './ Ale0ithLmic features in patients Iith panic disorder/ .ordic Kournal of
PsLchiatrL. %ol. 7;, .r. 1, Scandinavian 'niversitL Press, 1<<7, -slo/ 66-6:.
677. Y' (4/ ", in hipa0ia brain damage in asphL0ia prognostic estimation, "hung-+ua-K, 1<<6, 5&/ 1#1-1#6.
678. >A>>- (/ Debilitatile mintale, *DP, 3ucuresti, 1<:8,/ 197-5#8.
679. >+A.1 S)/ A studL on effects of parents age, birth order and mental retardation of unHnoIn etiologL, "hung-
+ua-Sen, 1<<5, 8&/ 6#-68.
67:. >+A.1 S)./ A studL on effects of parents age, birth order and mental retardation of unHnoIn etiologL. "hung-
+ua Shen "hing "hing Shen Jo ,sa "hih "hinese Kournal of .eurologL X PsLchiatrL. 1<<5, 588&/6#6-8, 61;.
67;. >!*$A.. ', PA')'S F., (-)+*.3*(1 A/ Scaderea inhibitiei motorii ?n boala ,ourette/ evidentiere prin
stimulare magnetica transcraniana. !n American Kournal of PsLchiatrL, 1<<;.
67<. >-+A( +. +., 3('.- (./ .ormative and pathological obsessive-compulsive behavior and ideation in
childhood/ a Zuestions of timing. Kournal of "hild PsLchologL and PsLchiatrL, %ol. 6;, .r. ;, 1<<:, )ondon/ <<6-
1##1.
68#. >-' A+. )*! >F. >+A.1 >=./ An epidemiological studL on etiologL of mental retardation.
"hung-+ua i +sueh ,sa "hih "hinese $edical Kournal. 1<<7, :76&/167-:, 1;<.
185