CURSUL 1PSIHIATRIE PEDIATRICA-CONF.DR.

VIOREL LUPU

Definiţia Psihiatriei

Psihiatria este o disciplină a medicinii care are ca domeniu studierea tulburãrilor psihice şi a
devierilor de la normal, precizând cauzele, condiţiile de apariţie ale acestora, precum şi
mecanismele lor patogenetice şi intervenţia terapeuticã.

De la început trebuie precizat ce se înţelege, în medicinã în general şi în psihiatrie în special, prin

normalitate, anormalitate, sãnãtate, boalã şi defect.

Normal şi patologic în viaţa psihică

Existã 3 tipuri de norme care stau la baza normalităţii:

1. Norma mediei statistice

2. Norma idealã sau valoricã

3.Norma funcţionalã

1. Norma mediei statistice sau a frecvenţei maxime

Un fenomen cu cât este mai frecvent întâlnit cu atât poate fi considerat mai normal, iar cu cât
este mai rar, cu atât apare mai anormal. Aceastã normã nu este însã valabilã în orice situaţie, un
contraexemplu fiind constituit de faptul cã, de exemplu, caria dentarã este prezentã la 96 din
populaţia României, fără ca acest lucru sã poatã fi considerat normal.

2. Norma idealã sau valoricã

se raporteazã la tipuri ideale, în sensul cã fiecare culturã sau subculturã îşi proiecteazã anumite
valori în care se stipuleazã modalitatea în care persoana ar trebui sã se comporte.

3. Norma funcţionalã

se referã la mãsura în care persoana îşi îndeplineşte rolul funcţional pentru care existã. Este
considerat normal omul care în acelaşi timp corespunde normelor statistice şi ideale ale unei
culturi sau subculturi, şi reuşeşte totodatã sã-şi îndeplineascã rolul funcţional.

Anormalitatea

este o îndepãrtare de normã, care se poate face în sens pozitiv (genialitate) sau negativ
(îndepãrtare) prin minus, deficit de performanţã, dezorganizare, destructurare. La anormalitate se
produce o modificare a tuturor celor 3 accepţiuni ale noţiunii de normalitate.

SANATATEA

Înainte de a defini noţiunea de boală trebuie definit noţiunea de sănătate, care se suprapune într-o
anumit măsură peste noţiunea de normalitate, inclusiv din punct de vedere al normalităţii psihice.
Conform definiţiei Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, sãnãtatea este o stare de bine din punct de
vedere bio-psiho-social.
Persoana santoasã din punct de vedere psihic trebuie sã aibã o evoluţie ascendentã şi sã se
realizeze atât ca persoanã, cât şi la nivel social.

Boala

se caracterizeazã prin perturbarea la diferite nivele a structurilor funcţionale ale

individului în toate cele trei accepţiuni bio-psiho-sociale.

Boala psihicã constã într-un proces care realizeazã: un deficit psihic important şi prelungit
al persoanei conştiente; o denivelare a vieţii psihice; o dezorganizare-destructurare a vieţii
psihice sau o dizarmonie a vieţii intrapsihice.

Indiferent de procesul care are loc, boala psihicã perturbã activitatea subiectului şi îi
îngrãdeşte capacitatea de a se autoadministra şi libertatea lui interioarã. De asemenea, este
perturbatã comunicarea interumanã şi este împiedicatã dezvoltarea corespunzãtoare a
personalitãţii.

Defectul

Defectul se referã la o anormalitate în minus lipsitã de dinamism şi care rãmâne constantã.

Acesta poate rezulta din neachiziţionarea unor capacitţi funcţionale sau a unor abilitãţi de
acţiune, sau poate sã aparã la o persoanã care dobândise o serie de capacitaţi şi abilitãţi pe care le
pierde.

SCURT ISTORIC AL PSIHIATRIEI COPILULUI

ŞI ADOLESCENTULUI

Psihiatria copilului şi adolescentului s-a dezvoltat ca disciplinã independent începând cu secolul

al XX-lea, deşi relatãri despre unele tulburãri care apar la vârsta de dezvoltare au fost
consemnate inclusiv din antichitate.

Un mare merit în focalizarea atenţiei asupra acestei vârste aparţine şcolii psihanalitice freudiene,
care explic apariţia nevrozelor prin conflictele în special de naturã sexualã care apar în primii ani
de viaţã. În afara lui S. Freud, au jucat un rol important în acest sens Anna Freud, Melanie Klein
şi Michael Fordham. Printre primele tratate de psihiatrie a copilului şi adolescentului au fost cele
scrise de autori ca De Sanctis, Sachs şi Hausman în jurul anului 1925.

Unul dintre „pãrinţii” pedopsihiatriei mondiale este considerat a fi psihiatrul american Leo
Kanner care, în 1935 a înfiinţat prima catedrã de pedopsihiatrie din lume. Acesta a fost şi cel
care a descris primele cazuri de autism infantil în anul 1943.

Un an mai târziu, pediatrul vienez Hans Asperger a descris mai multe cazuri de „psihopatie
autistã cu debut în copilarie”, care ulterior au purtat numele de „sindrom Asperger”.

Merite deosebite în dezvoltarea pedopsihiatriei au avut şi personalitãţi ca Suhareva în URSS,

Gölnitz în Germania, Fischer în Cehia. Dupã 1948, sub egida O.M.S. s-au organizat mai multe
workshop-uri internaţionale cu scopul de a se unifica nomenclatura pe plan internaţional în ceea
ce priveşte problematica tulburãrilor şi devierilor psihice ale copiilor şi adolescenţilor.
De exemplu, depresia a fost recunoscutã pe plan internaţional ca fiind o tulburare care poate
apare şi la copii, abia dupã anul 1971, în timp ce mania a fost recunoscut în acelaşi sens doar
dupã anul 1990.

În România, un mare merit în delimitarea domeniului pedopsihiatriei l-a avut prof.dr. V. Ghiran,
care a condus Catedra de Psihiatrie a Copilului şi Adolescentului din cadrul U.M.F. „Iuliu
Haţieganu” Cluj-Napoca între anii 1968-1997 şi care a fost şi primul preşedinte al Societaţii
Naţionale de Psihiatrie şi Neurologie a Copilului şi Adolescentului din România.

Pedopsihiatria

Pedopsihiatria se intersecteazã cu mai multe domenii, cum ar fi: psihiatria adultului, pediatria,
psihologia developmentalã, neurologia infantilã, sociologia, psihopedagogia, fiziologia normalã
şi patologicã.

Scopul psihiatriei copilului şi adolescentului este de a asigura, apãra, reda şi ameliora sãntatea
psihicã a copiilor şi adolescenţilor şi, implicit a viitorilor adulţi.

Principii (Ghiran,1977)

1 – principiul unitãţii organismului cu mediul extern, care poate valida sau, din contrã, inhiba
echipotenţialitãţile prezente în structura constituţionalã a copilului şi adolescentului.

2 – principiul homeostaziei organismului care acţioneazã şi în domeniul vieţii psihice a copilului

şi adolescentului în care se deruleazã o serie de circuite de tip feed-back care determinã în final
conduita individului.

3 – principiul dezvoltãrii longitudinale, dinamice a activitãţii psihice la copil care se referã la

existenţa unui demers continuu, în trepte, a dezvoltãrii psihice a copilului şi adolescentului în
funcţie de etapa de vârstã şi care presupune şi un grad de plasticitate în dezvoltarea funcţiilor
insuficient maturate.

4 – principiul individualizarii stipuleazã faptul cã fiecare copil reprezintã o entitate unicã în cele
trei dimensiuni bio-psiho-sociale, motiv pentru care fiecare trebuie tratat individualizat.

Linii directoare in cazul tulburãrilor psihice ale copilului şi adolescentului (Goldberg,

2001):

1 – Afecţiunile psihice în copilãrie şi adolescenţã înregistreazã o morbiditate importantã şi pot fi

cronice şi recurente;

2 – Tulburãrile asociate sunt frecvente la copii şi adolescenţi;

3 – Evaluarea contextului familial, social, cultural şi a mediului de dezvoltare este esenţial;

4 – Datele cu privire la intervenţia terapeuticã psihofarmacologicã sunt în continuã expansiune,

dar actualmente relativ limitate;

5 – În general, este necesarã o evaluare şi o stabilire a planului terapeutic pe baza unui consult
multidisciplinar şi a unei activitãţi în echipã.
Evaluarea diagnostica în psihiatria copilului şi adolescentului

Are anumite particularitãţi faţã de evaluarea adultului cu probleme psihice. Este utilã
respectarea urmãtoarelor îndrumãri emise de cãtre Penn şi Hagino (2001) legate de acest aspect:

Se intervieveazã copilul şi pãrinţii, atât separat cât şi împreunã; pot fi incluşi alţi adulţi
importanţi (profesori, educatori, bunici) sau fraţi, colegi etc.;

Se precizeazã debutul dezvoltarea şi contextul simptomelor prezente;

Se obţin informaţii suplimentare de la şoalã, consilieri sau de la personalul medical care l-a
îngrijit anterior;

Se realizeazã istoricul dezvoltãrii pe etape de vârstã, medical, şcolar şi social, precum şi istoricul
neruropsihiatric al familiei;

Se evalueazã familia pentru a detecta eventualele probleme de tipul conflictelor, dificultãţilor

maritale, rolurilor sau interdicţiilor inadecvate şi abuzului emoţional, sexual sau fizic.

Se eliminã tulburãrile medicale sau neurologice determinate de medicamente sau substanţe

psihoacticve: alcool, droguri, efectuând un atent examen fizic şi de laborator.

Orice examinare psihiatricã începe cu observaţia, urmatã de anamnezã (interviu), examen psihic,
examen clinic general, examen neurologic, testarea psihologicã, EEG şi alte examinari
paraclinice care vor facilita punerea atât a diagnosticului pozitiv, cât şi a celui diferenţial (Iftene,
1999).

Interviul psihiatric este bine sã înceapã cu o anamnezã atentã a prinţilor, separat, urmatã de
anamneza copilului sau adolescentului. Discuţiile trebuie conduse pe un drum cu relevanţã
pentru simptomatologia prezentatã de copil. Se poate utiliza interviul liber sau interviul
sistematic prin aplicarea unor chestionare standardizate.

În timpul interviului copilului sau adolescentului se procedeazã şi la efectuarea examenului

psihic. Trebuie sã se ţinã seama de mai multe aspecte semnificative legate de particularitãţile
vârstei. Astfel, în general (cu mici excepţii), nu copilul sau adolescentul este cel care solicitã
consultul, ci mai degrabã este adus de cãtre pãrinţi la medic, psiholog sau psihopedagog.

Pe de altã parte, ambianţa cabinetului de consultaţie trebuie sã fie potrivitã atât pentru pacienţii
de vârstã micã, cât şi pentru adolescenţi, eliminându-se din câmpul vizual al pacienţilor obiectele
care le-ar putea accentua anxietatea. De asemenea, limbajul trebuie adaptat nivelului de vârstã şi
de dezvoltare cognitivã a pacientului.

Copii mici

În cazul copiilor mici (antepreşcolari şi preşcolari) se recomandã medierea contactului verbal cu

ajutorul jucãriilor sau prin examinarea unor fotografii. La copiii şcolari mici, interviul trebuie
început prin abordarea unor teme indiferente, cu scopul de a le diminua anxietatea, dupã care se
abordeazã problema cardinalã.
Adolescenti

În cazul adolescenţilor se recomandã o atitudine cât mai tranşantã şi directã, evitându-se tonul
moralizator. De multe ori specialiştii se pot lovi de negativismul, ostilitatea şi rezistenţa
adolescenţilor, care-l asimileaz pe medic cu pãrinţii lui, cu care de cele mai multe ori este în
conflict deschis.

Examenul psihic

Examenul psihic propriu-zis se desfãşoarã pe durata a cel puţin 40 de minute şi are ca obiectiv
principal evaluarea vieţii psihice a copilului sau adolescentului, incluzând nivelul dezvoltãrii
cognitive, al percepţiilor, atenţiei, memoriei, orientrii temporo-spaţiale, conştiinţei, imaginaţiei,
gândirii, afectivitãţii, vieţii instinctive, activitãţii, ritmului veghe-somn, personalitãţii actuale.

De asemenea, se examineazã şi aspectul general (ţinuta, expresia feţei, privirea, atitudinea,

gestica, mimica, pantomima) şi modalitatea în care copilul sau adolescentul stabileşte contactul
verbal şi afectiv.

Alte examinari

Dupã examenul psihic se efectueazã cu mare atenţie examenul somatic, neurologic şi EEG.

Examinarea psihologicã ocupã un loc esenţial în evaluarea copilului sau adolescentului. Se aplicã
o serie de teste exploratorii pentru:

inteligenţa copilului (scala Wechsler pentru copii-WISC-R, scala Stanford-Binet, testul Raven
simplu şi color etc.),

Teste psihologice pentru:

atenţia copilului (testul de baraj Toulouse-Pieron, proba Zazzo, testul Praga etc.),

memoria (auditiv - a cifrelor şi cuvintelor), depresie (scala de depresie Hamilton, scala Beck),

anxietate (STAI – I şi II, HADS etc.),

personalitatea (testul Rorschech, testul CAT, testul TAT, testul Patte-Noire, testul omuleţului,
testul copacului – Koch, desenul familiei etc.).

Diagnosticul psihiatric

În urma examinãrilor complexe citate înainte, se stabileşte diagnosticul, incluzând

aprecieri şi asupra nivelului de adaptabilitate al copilului în plan familial, şcolar şi social.

Pentru a putea face o încadrare diagnosticã validã specialistul pedopsihiatru şi echipa sa -

formatã la modul ideal şi din: psiholog, psihopedagog, asistent social, asistenţi medicali –
trebuie sã compare simptomatologia pentru care copilul sau adolescentul este adus la
consultaţie cu parametrii normali de dezvoltare pe etape de vârstã.

CLASIFICAREA TULBURARILOR MINTALE-OMS

1994 – ICD-10/20? – ICD-11 =Standardul global în diagnosticul medical.Fiecare țară raportează
bolile pe baza codurilor ICD.Aprobat recent și în SUA

Axe

I. Tulburările mentale și de comportament codate cu F0-F9

II. Probleme psihosociale sau de mediu

APA

2013 – DSM-5

2 axe

I. Sindroame clinice

II. Probleme psihosociale și de mediu

Diagnosticele organizate după cauze

Modificări de diagnostic (>300)

Criterii mai clare

Atenție crescută considerentelor etnice și culturale

Scale de evaluare a severității pentru fiecare tulburare

Adaugă componenta dimensională celei categoriale

tranzitia de la criterii de diagnostic si evaluarea categoriala (ex DSM 5) la practica clinica – de

cele mai multe ori este dificila

medicul si echipa multidisciplinara

 inteleg criteriile

 sunt capabili sa obtina cu sensibilitate simptome/semne de la pacient (majoritatea

pacientilor au dificultati in a reda acurat istoricul/simptomele)

diagnosticul final – ansamblare puzzle

Stabilirea aliantei terapeutice este critica

= cheia unui interviu eficient si a unor date colectate amanuntit

Procesul de diagnostic presupune discutii consimtamant, confidentialitate ;informatii aditionale

de la membrii familiei/alte medii ;completarea istoricului medical si psihiatric din toate sursele
posibile; observatia atenta
Conditii pentru reusita terapiei tulburarilor psihice la copii si adolescenti:

1) Obţinerea unor informaţii despre copil din mai multe surse:

-părinţi (pentru tulburări de tip “acting out” – neascultare, agresivitate, negativism,

hiperactivitate, impulsivitate)

-educatori, profesori, învăţători - date privind raportarea copilului la normele

corespunzătoare vârstei cronologice (randament şcolar, intelectual, abilităţi sociale de
comunicare);

-direct de la copil – pentru înţelegerea emoţiilor sale, aprecierii stimei de sine, depresiei;

observaţia directă.

2) Compararea acuzelor actuale cu comportamente considerate normale pentru vârsta

copilului.

3)Aprecierea dacă tratamentul copilului trebuie iniţiat sau dacă sunt şanse ca problemele
să se rezolve de la sine

4)Alegerea celui mai potrivit cadru terapeutic

5)Alegerea celei mai bune tehnici pentru problemele prezentate de copil

Conditii pentru terapie

1) Vârsta: copiii şi adolescenţii sunt cei mai receptivi la terapie, inclusiv la hipnoză, spre
deosebire de persoanele de peste 40-50 de ani, care sunt mai refractare;

2) Nivel cognitiv – extremele: superdotaţii şi cei subdotaţi nu se pretează la psihoterapie -

este necesar un ascendent asupra clientului;

3) Nivel de culturalitate: cu cât copilul este mai primitiv, cu atât este mai dificilă
colaborarea;

4) Este necesar un diagnostic precis, pentru că există indicaţii şi contraindicaţii precise ale
psihoterapiilor.

În general, alegerea metodei se face în principal după trei criterii:

a) după valenţele psihoterapeutului;

b) după client (diagnostic, personalitate);

c) după timpul avut la dispoziţie.

Particularitati la copil si adolescent

Terapia copiilor şi adolescenţilor diferă de cea a adulţilor din mai multe puncte de vedere.
Una dintre diferenţe constă în însăşi natura copilăriei, copilul fiind comparat cu o “ţintă
mişcătoare”, fiind într-un permanent proces de schimbare. Acţiunile şi comportamentul
său sunt o rezultantă a stadiul său de dezvoltare, situaţiei familiale, influenţelor mediului
ambiant şi caracteristicilor individuale .

Intrebari orientative pt.psihoterapeut

În aplicarea oricărei forme de psihoterapie individuală cu copilul, terapeutul se poate

orienta după următoarele întrebări:

Copilul cu probleme se află în stadiul de dezvoltare în care să fie posibilă terapia verbală?

Are copilul abilitatea să stea să asculte şi să se concentreze?

Are copilul motivaţie pentru terapie sau trebuie aplicată o terapie prin joc, pentru a-i capta
atenţia şi motivaţia?

Are copilul abilităţi verbale sau este mai performant în artă, muzică sau joc?
CHESTIONAR DE IMAGERIE/DISCONFORT
(Spitalul universitar de copii şi nou născuţi Rainbow)

Vârsta copilului___________ Data naşterii____/____/_____

Numele şi vârsta fraţilor:

Fraţi____________________ Surori____________________

Medicul curant al copilului (pediatru sau medic de familie)

Numele doctorului____________________________________________

Adresa______________________________________________________

______________________________________________________

Telefon_____________________________________________________

Celălalt medic care s-a ocupat de copil:

Numele doctorului____________________________________________

Adresa______________________________________________________

______________________________________________________

Telefon_____________________________________________________

La următoarele întrebări va răspunde copilul sau adolescentul:

Ce te face pe tine să râzi cel mai des?

____Glumele ____Jocurile aiurite ____Poveştile

____Desenele animate/Benzile desenate____ Altceva: _______________________

Când pleci de acasă, unde îţi place ţie să mergi? (alege un loc preferat)

____În parc____La pădure____Pe stradă____Pe plajă____Lângă ocean ____În locuri de joacă

amenajate____La munte ____Lângă un lac____Acasă la un prieten____În deşert____Lângă
un râu____La grădina zoologică____La o cabană____La şcoală____Alte locuri:
______________________________________________________

Ce activităţi sunt cele mai distractive pentru tine? Încercuieşte activitatea cea mai distractivă şi
bifează alte patru:

____Cititul ____Gimnastica ____Fotbalul

____Privitul la TV ____Alergarea ____Schiatul

____Ascultarea muzicii ____Fotbalul american ____Jocurile puzzle

____Jocul cu păpuşile/ jucăriile ____Excursiile ____Şahul/jocul de dame

____Jocurile pe calculator ____Înotul ____Baseball

____Visul cu ochii deschişi ____Canotajul ____Baschet

____Cântatul la un ____Pescuitul ____Hochei

instrument muzical

____Schiul nautic ____Mersul cu barca ____Jocul cu animale

____Grădinăritul ____Vânătoarea ____Grupurile de cercetaşi

____Dansul ____Învăţatul ____Jocurile de interior

____Şcoala ____Schiatul pe pantă ____Mersul la grădina

zoologică

____Jocul cu prietenii ____Săniuşul

____Alte activităţi (descrie):_ _____________________________________________

Ce faci tu cel mai bine? (alege una)

____Activităţi şcolare ____Artă ____Scris

____Dans ____Sporturi ____Drumeţii/excursii

____Muzică ____Citit

____Altceva (specifică): _____________________________________________

Lucruri neplăcute, inconfortabile /dureroase pentru tine

Alege şi descrie care este cel mai supărător lucru pentru tine în prezent. Dacă este posibil, alege
un singur răspuns:

____Durerea ____Anxietatea ____Oboseala

____Greaţa/voma ____Lipsa poftei de mâncare

____Altceva (specifică):_______________________________________________

Dacă poţi, colorează zonele specifice unde este localizată senzaţia neplăcută:

Ai şi alte senzaţii neplăcute în acelaşi timp?

____Da ____Nu
Dacă da, te rog specifică:

____Dureri de stomac ____Diaree ____Somnolenţă

____Greaţă ____Vomă ____Ameţeli

____Teamă ____Transpiraţii ____Dureri de cap

____Lipsa poftei de mâncare ____Strănut ____Îţi curge nasul

____Oboseală/lipsa energiei ____Tristeţe

____Durere (descrie):_________________________________________________

____Altele (descrie):__________________________________________________

Spune-mi ce faci sau cum te comporţi când eşti…

Anxios/Ţi-e teamă______________________________________________________

Fericit________________________________________________________________
Frustrat_______________________________________________________________

Suferinţa mea este: (bifaţi toate cuvintele care se potrivesc)

____Tăioasă ____Sensibilă ____Blah!

____Ascuţită ____Intensă ____Invalidantă

____Săgetătoare ____Produce mâncărime ____Extenuantă

____Dureroasă ____Chinuitoare ____Vibrantă

____Bruscă ____Apăsătoare ____Surdă

____Scăpată de sub control ____Jalnică ____Sufocantă

____Înţepătoare ____Înfricoşătoare ____Arzătoare

____Sufocantă ____Fără speranţă

Culoarea suferinţei mele este de obicei…

____Purpuriu ____Galben ____Negru

____Albastru ____Portocaliu ____Alb

____Verde ____Roşu

____Alta_______________________________

Forma suferinţei mele este de obicei…

____Rotundă ____Pătrată ____Ca o pată mare

____Dreptunghiulară ____Triunghiulară ____Colţuroasă

____Alta___________________________________________________________

Suferinţa mea apare…

____Constant ____Ocazional ____O dată pe zi

____ de 1-3 ori pe săptămână ____de 4-5 ori pe săptămână ____De câteva ori pe zi

Suferinţa mea…

____Mă trezeşte în mijlocul nopţii

____Mă înnebuneşte

____Nu mă lasă să adorm

____Altceva (specifică):______________________________________________

____Fac sport ____Joc baschet

____Mă dau cu bicicleta ____Joc hochei

____Dorm la un prieten ____Joc volei

____Ascult muzică ____Joc tenis

____Mă concentrez mai bine ____Înot

____Mă simt mai bine ____Alerg

____Mă uit la TV sau la filme ____Fac gimnastică

____Altele (descrie):________________________________________________

Care este culoarea ta preferată? (alegeţi una)

____Roşu ____Purpuriu ____Maro

____Albastru ____Verde ____Portocaliu

____Galben ____Roz ____Alta (specifică):___________

Ce muzică preferi?

____Rock ____Country ____Clasică

____Muzică uşoară ____Folk ____New Age

____Rap ____Alta (specifică): _________________________

Îţi place să joci jocuri imaginare? ____Da ____Nu

Poţi să îţi imaginezi un miros? ____Da ____Nu

26. Poţi să îţi imaginezi un cântec? ____Da ____Nu

Dacă da, care cântec?________________________________________________

27. Poţi să-ţi imaginezi un gust? ____Da ____Nu

Dacă da, ce gust?____________________________________________________

28. Poţi să-ţi imaginezi ce ai simţi dacă te-ai afla într-o piscină sau într-o cadă?

____Da ____Nu

29. Poţi să-ţi imaginezi ce simţi când mângâi un câine sau o pisică?

____Da ____Nu

Concluzii

Evaluarea cazurilor de copii si adolescenti este esentiala atat pentru un diagnostic corect si
o conceptualizare corecta dar si pentru alegerea celei mai bune modalitati de abordare
terapeutica si cu cele mai mari sanse de reusita ,dovedita stiintific prin studii relevante!!!