conf.univ.

TAMARA BRSANU - doctor n psihologie -

PSIHOPATOLOGIE INFANTIL I JUVENIL - sintez -

CUVNT NAINTE

Psihopatologia infantil i juvenil abordeaz una dintre cele mai fascinante probleme ale studiului fenomenelor psihice morbide, att a copilului, ct i a adolescentului dintr-o perspectiv psiho-antropologic, apropiat, n primul rnd, de domeniul tiinelor umaniste, deosebit de orice tratat de medicin. Pentru prima dat autorul ncearc s evidenieze natura particular a copilului, fenomenul psihic morbid fiind privit ca natur a persoanei, ca dimensiune particular a fiinei. Autorul caut s ptrund n interiorul psihicului copilului i adolescentului suferind de diverse tipuri ale dezontogenezei. Dincolo de ncercarea dificil de a defini i de a clasifica cele ase tipuri ale dezontogenezei infantile i juvenile, trebuie notat c n lucrare sunt creionate i unele metode corective ale acestor anomalii n dezvoltare. Beneficiind de oportunitatea acestei introduceri, mi exprim prerea c doamna Tamara Brsanu respect un paralelism n expunere, folosind un limbaj ct se poate de netehnic, adresat publicului larg, iar n partea a doua a lucrrii sunt dezvoltate mai adnc noiunile psiho i fiziopatologice. Aceast lucrare este conceput dup un plan didactic ca tratat de studiu universitar. Sunt relatri i rezultate ale cercetrilor i experienei personale desfurate n acest domeniu. Cartea este adresat att studenilor de la facultile de tiine umane (psihologie, psiho-pedagogie, sociologie, tiine juridice), ct i celor de la facultatea de medicin. Ateptm apariia noilor ediii, care vor aborda mai amplu aspectul corecional al dezontogenezei infantile i juvenile.
Academician Constantin Blceanu-Stolnici

Capitolul I

Probleme teoretico-metodologice ale psihopatologiei infantile i juvenile

Dezvoltarea psihic a copilului este unitatea dintre factorul biologic i cel social. La fiecare etap de vrst, asimilarea experienei umane are loc n mod diferit i este determinat de gradul maturizrii biologice. Corelarea dintre biologic i social se schimb reflectndu-se asupra dezvoltrii fizice i psihice. O condiie foarte important n dezvoltarea copilului este starea substratului organic, format din structuri neuroanatomice i diverse mecanisme fiziologice fine ale activitii creierului. Dezvoltarea psihic a copilului este strns legat i de procesele de educaie i de instruire. Principiile diagnosticrii psihopatologiilor infantile sunt: o anamnez ct mai detaliat a familiei copilului, a atmosferei ei interioare, a condiiilor de via, etc.; o examinare complex a dezvoltrii copilului: starea somatic, a vzului, auzului, aparatului locomotor, a particularitilor dezvoltrii psihice; principiul examinrii complexe a copilului n concordan cu unele manifestri ale dezvoltrii psihice i tulburri primare condiionate de instalarea ierarhiei tulburrilor depistate n dezvoltarea psihic, corelarea dintre tulburrile primare i secundare; principiul investigaiei dinamice, bazate pe concepia lui Vgotski despre cele dou niveluri ale dezvoltrii mintale: actuale i poteniale, adic zona dezvoltrii proxime. Aceasta este posibil de determinat, n colaborare cu adultul la nsuirea de ctre copil a noilor modaliti de aciune; principiul analizei calitative a rezultatelor primite dup examinarea psihologic, aflat n strns legtur cu principiul investigaiei dinamice. Analiza calitativ a activitii mintale include n sine orientarea copilului examinat ctre sarcina pus n faa lui, orientarea lui n condiiile sarcinii, caracterul greelilor comise, atitudinea fa de rezultatul propriei activiti. Analiza calitativ nu este n contradicie cu cea cantitativ. Este necesar s se determine att nivelul dezvoltrii psihice al fiecrui copil n parte, ct i particularitile personalitii lui; este foarte necesar s inem cont de particularitile de vrst ale copilului n organizarea condiiilor i metodelor de efectuare a examenului diagnostic Principiul de pornire n activitatea corecional medico-psihopedagogic este principiul unitii diagnosticrii i coreciei dezvoltrii. Un factor important al declanrii tulburrilor psihice la copii pot fi bolile genetice, metabolice. Cercetrile savanilor afirm c 75% din tulburrile psihice sunt provocate de bolile genetice, iar 25% de factorii exogeni. Frecvena psihopatologiilor este influenat i de factorii de vrst Sexul pare s fie i el un factor diferenial pentru epidemiologia tulburrilor psihice n copilrie. Studiile arat c foarte frecvent tulburarea psihic este asociat cu handicapul fizic i n special cu leziunea organic cerebral. Alte asocieri semnalate sunt cele ntre ntrzierea la citit/scris i tulburrile de conduit.

Dar se pune ntrebarea: la care categorie de copii sunt mai des ntlnite procesele psihopatologice? Unele date statistice ne dovedesc c 60% dintre copiii din casele de copii sunt cei cu patologii cronice ale SNC. Aproximativ 55% din numrul lor rmn n urm cu dezvoltarea psihofizic. Doar 4,7% sunt copii sntoi. Un alt factor patogen i neadaptiv pentru copil este luarea de la snul mamei, din familia printeasc. Creterea n cadrul familiei biologice, alturi de mam, este condiia primordial a dezvoltrii psiho-emoionale a copilului. Foarte traumatizant pentru un copil (ceea ce conduce la o psihopatologie infantil) o reprezint orice schimbare a atmosferei obinuite (mutatul dintr-o instituie n alta, dintr-o familie tip cmin n casa de copii, schimbarea plasamentului din instituie ntr-o familie adoptiv).

Capitolul II

Dezontogeneza psihic la copii i adolesceni

Parametrii parapsihologici (localizarea funcional a patologiei, cnd a survenit tulburarea, corelarea dintre defectul primar i secundar i tulburarea interaciunilor funcionale) determin caracterul dezontogenezei psihice n diversele ei variante. Cea mai actual clasificare, care include tipurile i variantele dezontogenezei menionate, la baza creia st clasificarea lui L. Kanner, este urmtoarea: I. nedezvoltarea psihic global; II. reinerea n dezvoltarea psihic; III. dezvoltarea afectat; IV. dezvoltarea deficitar; V. dezvoltarea denaturat; VI. dezvoltarea dizarmonic. Primul grup de anomalii este cauzat de o reinere n dezvoltarea psihic i n acest grup intr: 1. nedezvoltarea global; 2. dezvoltarea reinut sau R.D.P. Al doilea grup se caracterizeaz prin simptomul principal, care este disproporionalitatea (asincronia) i din acest grup fac parte urmtoarele anomalii: 1. dezvoltarea denaturat; 2. dezvoltarea dizarmonic. Al treilea grup de anomalii sunt cauzate de scderea funciilor sau chiar de cedarea lor i din ele fac parte: 1. dezvoltarea afectat; 2. dezvoltarea deficitar. Termenul dezontogenez a fost utilizat pentru prima dat n 1927 de savantul valide, care subntelegea prin acest termen abaterile de la norm ale formrii structurale a organismului n perioada intrauterin.

Manifestrile dezontogenetice mai puin pronunate i care se supun coreciei mai uor sunt cele de origine social. La categoria de tulburri nepatologice organice n dezvoltare, menionm ntrzierea colar, prin care nelegem o reinere n dezvoltarea intelectual i ntr-o oarecare msur deprivarea cultural drept condiie nefavorabil de educaie, care duce la un deficit de informaie i experien emoional n etapele timpurii de dezvoltare. Un alt tip de tulburare nepatologic a ontogenezei este formarea patocaracterologic a personalitii, care nu este altceva dect o anomalie de dezvoltare a sferei emoionalvolitive cu schimbri afective pronunate, disfuncii vegetative, care au aprut n urma condiiilor nefavorabile ale educaiei n rezultatul ntririi i fixrii patologice a reaciei de protest, imitaiei, refuzului, opoziiei, etc. Paralel cu etiologia i patogeneza tulburrilor creierului n formarea structurii dezontogenezei un loc important l au nsei manifestrile clinice ale bolii, simptomatica ei. Diversitatea simptomelor bolii depinde de etiologie, localizarea afeciunii, de timpul cnd a survenit boala i cel mai important de patogenez, n special de acuitatea decurgerii bolii. Simptomele se mpart n 2 categorii: I. simptome negative; II. simptome productive. n psihiatrie, simptomele negative se manifest prin scderea activitii psihice, micorarea activitii intelectuale i emoionale, scderea funciei proceselor psihice ca gndirea, memoria etc. Simptomele productive se manifest prin iritarea patologic a proceselor psihice. De exemplu, dereglrile neurotice, sindroamele neurotiforme, psihopatiforme, strile convulsive, frica, halucinaiile, fobiile nu sunt altceva dect simptome productive. Ipotezele lui Vgotski stau la baza parametrilor patopsihologici, care determin caracterul dezontogenezei psihice. Primul parametru este legat de localizarea funcional a dereglrii. Al doilea parametru al dezontogenezei este condiionat de timpul cnd a survenit tulburarea. Parametrul trei al dizontogenezei caracterizeaz corelarea dintre defectul primar i secundar. Al patrulea parametru al dezontogenezei este legat de tulburrile interaciunilor funcionale n procesul sistemogenezei anormale.

Capitolul III

Tipuri de dezontogenez psihic infantil i juvenil

Oligofrenia este primul tip de dezontogenez psihic infantil i juvenil. Este modelul tipic al nedezvoltrii psihice globale (F 70) 1. Etiologia ei poate fi mprit n dou mari grupe: endogen (genetic) i exogen. Un rol important n apariia formelor genetice de oligofrenie l au dereglrile metabolismelor aminoacizilor, metalelor, srurilor, lipidelor i glucidelor datorit insuficienei structurilor fermentative congenitale.

Un grup deosebit de factori genetici care duc la oligofrenie sunt factorii poligeni, atunci cnd la urmaii ambilor prini are loc ngrmdirea genelor patologice motenite de la ambii prini i fiecare dintre ei au cantitatea genelor la limit superioar. Apariia formelor exogene ale oligofreniei este legat de afectarea creierului datorit infeciilor, intoxicaiilor, traumelor intrauterine, neonatale i postnatale timpurii (pn la 2-3 ani). O importan semnificativ o au bolile cronice ca toxoplasmoza i sifilisul. O mare atenie n etiologia respectiv se acord intoxicaiilor intrauterine, cum ar fi embriopatia alcoolic, cauzat de alcoolismul mamei sau intoxicarea ftului cu preparate medicale chimico-sintetice. Alt cauz a oligofreniilor poate fi i aciunea surselor radioactive (raze rentgen) asupra prinilor i a ftului. Tratarea sistematicii oligofreniei este divers, depinznd de gravitatea defectului, a etiologiei, patogenezei sau structurii clinico-psihologice. Acesta este primul criteriu care st la baza clasificrii oligofreniei n idioie, imbecilitate i debilitate. Idioia reprezint gradul cel mai complicat al oligofreniei, la care sunt deteriorate grav chiar i funciile percepiei. Gndirea practic lipsete. Vorbirea lor nu reprezint altceva dect nite sunete solitare sau cuvinte fr sens. Din vorbirea acestora nu se nelege sensul, ci doar intonaia. Emoiile elementare sunt legate de cerinele fiziologice (foame, frig, senzaie de cldur, etc.). Formele de exprimare a emoiilor sunt primitive i se manifest prin strigte, ipete, grimase, excitare motorie, agresivitate etc. Tot ce este nou le provoac fric. Doar n cazuri de idioie uoar se manifest nite rmie ale simurilor sistemului nervos simpatic. Imbecilitatea se caracterizeaz printr-un grad al insuficienei mintale mai puin accentuat dect la idioie. Imbecilii au o capacitate redus de asimilare a informaiei, posibiliti reduse n evidenierea simbolurilor simple, obiectuale i situative, dar totodat deseori ei neleg sensul unor fraze simple, elementare, chiar le pot pronuna, posed deprinderi simple de autoservire, dar nu n toate cazurile. n sfera emoional, paralel cu emoiile de caracter simpatic, se evideniaz foarte rar nite elemente de autoapreciere, frmntri, suprare, ironie. n cazurile de imbecilitate uoar este posibil nvarea elementelor de citit-scris, numrare, comportament i n unele cazuri i nsuesc unele baze elementare ale muncii fizice. Debilitatea este forma cea mai uoar a oligofreniei. Gndirea lor are un caracter concret-intuitiv. Numai n cazul unei corecii complexe timpurii psiho-pedagogice pot s apar doar nite elemente ale gndirii raional-verbale. Totui, debililor le este accesibil aprecierea unei situaii simple, concrete i orientarea n rezolvarea ei practic. Vorbirea frazeologic este dezvoltat, uneori este bun i memoria mecanic. Aceti copii trebuie s fie instruii conform unui program special, adaptat particularitilor lor psihofiziologice att n colile ajuttoare, ct i n colile generale (doar dac e vorba de o debilitate uoar). Copilului i se vor crea condiii optime de nvtur, va fi instruit de oligofrenopedagog, i se vor oferi celelalte servicii de corecie de care are nevoie (logoped, psiholog, surdopedagog, tiflopedagog n cazuri speciale). n aceste condiii, ei primesc cunotine i deprinderi de scris i citit, numrare, cunotine despre mediul nconjurator, primesc chiar din clasa I o pregtire i orientare profesional pentru munc.

Reinerea n dezvoltarea psihic la copii i adolesceni (RDP) este al doilea tip de dezontogenez infantil- Se ntlnete mai des dect oligofreniile. Aici nu este vorba de o nedezvoltare dur, ireversibil, ci de o ncetinire a tempoului dezvoltrii, care se depisteaz mai des atunci cnd copilul merge la coal i se manifest prin insuficiena de cunotine, neprezentri, infantilismul gndirii, dominaia activitii de joc, dup vrsta de 7 ani cnd ar trebui s domine interesul pentru nvtur. Dar, spre deosebire de copiii oligofreni, aceti copii sunt destul de pricepui n limita posibilitilor lor de cunoatere, productivitatea la nvtur este mai bun i cel mai important este c primesc ajutorul. n unele cazuri, se remarc reinerea n dezvoltarea sferei emoionale (diverse tipuri de infantilism), dar tulburrile n sfera intelectual nu sunt att de evidente. n alte cazuri poate domina reinerea n sfera intelectual. Dezvoltarea psihic afectat este al treilea tip de dezontogenez infantil . Modelul caracteristic al dezvoltrii psihice afectate este demena organic. Etilogia trebuie cutat n bolile infecioase, intoxicaiile, traume ale sistemului nervos central, boli austenice degenerative, boli ale metabolismului cerebral, etc. Spre deosebire de oligofrenie, demena apare i poate progresa foarte rapid la 2-3 ani. Acesta este factorul cronologic care ajut la diferenierea patogenetic n structura clinico-psihologic a demenei fa de oligofrenie. La vrsta cronologic de 2-3 ani majoritatea structurilor cerebrale deja sunt formate, deoarece aciunea nociv asupra lor nu numai c le reine din dezvoltare, dar le i afecteaz. RDP de genez organic se deosebete de demena organic printr-o suprafa afectat a sistemului nervos mult mai mic. Anomaliile n dezvoltarea aparatului locomotor la copii i adolesceni, paraliziile cerebrale infantileconstituie al IV-lea tip de dezontogenez infantil n etiologia anomaliilor dezvoltrii aparatului locomotor un rol important l ocup factorii genetici, care cauzeaz insuficiene constituionale ale motricitii, afeciuni intrauterine, neonatale i postnatale ale SNC. Forme deosebite ale anomaliei n dezvoltarea sferei motorii ntlnim n cazurile de autism infantil. Forme grave de afectare motorie apar n cazul afectrii mduvei spinale n timpul copilriei, cel mai des de natur infecioas (cazurile de poliomelit). Dereglri specifice ale dezvoltrii motricitii pot avea loc i n cazul deprivaiei emoionale. Etiologia paraliziei cerebrale infantile (PCI) este foarte variat. Un rol important l dein leziunile organice ale creierului, ca rezultat al infeciilor intrauterine, intoxicaiilor, incompatibilitatea sngelui mamei i ftului (grupa Rh), consangvinitatea prinilor, asfixiile, hemoragiile traumatice i netraumatice, neonatale, prematuritatea copilului, etc. Rareori aceast boal poate aprea postnatal n urma meningoencefalitei n primi ani de via ai copilului. Patogeneza este legat de afectarea mai multor poriuni ale creierului, corticale i subcorticale, dintre care cele mai importante zone sunt cele premotorii. n structura clinic a PCI dintre simptomele tulburrilor organice ale creierului, cele mai semnificative sunt tulburrile motrice, n special parezele, paraliziile i tulburrile de tonus muscular.

Anomaliile n dezvoltarea analizatorului vizual i auditiv reprezint al V-lea tip de dezontogenez infantil- Acest tip de dezontogenez este legat de insuficiena unor sisteme analizatorice precum cel olfactiv, auditiv, vocal, locomotor, boli somatice grele ale sistemului cardiovascular, respirator, endocrin, etc. Dezontogeneza psihic apare pe fondul afectrii att a sferei senzoriale, ct i motorii. Dintre factorii exogeni n etiologia patologiilor aparatului auditiv sunt bolile infecioase n special n primele luni ale gravitii, cum ar fi rujeola, varicela, gripa, etc. Dintre infeciile postnatale care condiioneaz dereglarea auzului un rol important l au bolile, cum ar fi scarlatina, rujeola, parotita, meningitele, meningoencefalitele. Un rol important l au otitele, sifilisul congenital, consangvinitatea prinilor. Dintre metodele de corecie a deficienelor senzoriale cea mai important este stimularea rmielor de auz i vedere. O importan foarte mare n corecie are urmtorul principiu: sprijinirea pe funciile pstrate, amplasate mai departe de cea defectat. Cea mai special caracteristic a denaturrii psihice infantile este sindromul autist infantil timpuriu, care se caracterizeaz printr-o complexitate i o dizarmonie accentuat att n tabloul su clinic, ct i n structura psihologic a tulburrilor sale. Bazndu-se pe datele de cercetare ale diferiilor savani, utiliznd propria experien experimental i corecional, V. Lebedinschaea (1981) propune o ipotez care permite elucidarea mecanismelor patogenetice ale tulburrilor psihice n caz de autism infantil. O parte dintre tulburrile patogenetice, avnd un substrat biologic, necunoscute pn astzi n totalitate, pot fi atribuite defectelor de baz sau defectelor primare, altele drept consecin a anomaliilor n dezvoltarea n condiiile defectului primar se pot defini drept defecte secundare. Factorii care favorizeaz declanarea tulburrilor psihice sunt urmtorii: 1. deficitul activitii psihice; 2. tulburrile sferelor afective i instinctive; 3. tulburri ale sferei senzoriale; 4. dereglri ale aparatului locomotor; 5. tulburri ale limbajului. Aceste deficiene se pot mpri n dou grupe de baz, una dintre ele legat de insuficiena sistemelor reglatorii (sistemul activ i instinctiv-afectiv), alta legat de deficitul sistemelor analizatorice (gnozisul, vorbirea, motricitatea). Autismul este formaiunea secundar cu un caracter compensator sau hipercompensator i reflect mecanismele patologice de adaptare. Contactele nedezvoltate social legate de autism deregleaz dezvoltarea psihic n ansamblu. Greu se formeaz delimitrile eu-ului i ale lumii nconjurtoare. Toate aspectele activitii psihice se dezvolt insuficient. Mai pronunate sunt acele aspecte perceptive ale limbajului, gndirii, care se formeaz sub aciunea practicii obiectuale. Deficitul experienei obiectuale duce la ruptura dintre gnozis, aciune i limbaj. Fiecare din aceste funcii se dezvolt ntr-o msur oarecare, dar separat una fa de alta. Lipsa funciei fixative a obiectului, sprijinirea pe unele semne perceptive, condiioneaz baza pentru formarea legturilor interfuncionale neadecvate, care se manifest printr-un pseudo simbolism i pseudo abstractizare n gndirea copilului bolnav.

n retririle autiste, n jocurile i fanteziile lor se observ o fixaie inert patologic a complexelor afective, stereotipurilor motorii i a repetrilor verbale. Foarte vdit este asincronia formrii separate a unor funcii i sisteme: dezvoltarea vorbirii depete deseori dezvoltarea motorie, gndirea abstract depete dezvoltarea gndirii concretintuitive. Toate acestea accentueaz tabloul mutilator al dezvoltrii. Al VI-lea tip de dezontogenez infantil i juvenil vizeaz dezvoltarea dizarmonic a personalitii n perioada copilriei i adolescenei, dezvoltarea patologic a personalitii. Aici se regsesc psihopatiile, neuropatiile i tulburrile tempoului maturizrii sexuale. Cele mai reprezentative modele ale unei dezvoltri psihice dizarmonice sunt psihopatiile i dezvoltarea patologic a personalitii, la baza crora este instalat dezontogeneza sferei emoional-volitive. Psihopatia este o dizarmonie puternic a structurii psihice. Structura ei clinicopsihologic se mrginete cu anomaliile trsturilor personalitii i nu are tendina spre progresare cu toate c rareori se schimb sub influena factorilor sociali i biologici. Aceast dizarmonie a personalitii deseori st la baza tulburrilor pronunate de adaptare la mediul social, cu tendin spre decompensare n caz de schimbare a mediului nconjurtor. Cauzele apariiei psihopatiilor deseori sunt de origine genetic (factori ereditari) formele constituionale ale psihopatiilor, sau de origine exogen (nocivitile exogene) formele organice ale psihopatiilor, care apar mai des n etapele timpurii ale ontogenezei i care determin aa-numitele fenocopii, dereglri genetice ale dezvoltrii. Muli autori mai consider nc un tip de psihopatii, care se formeaz sub aciunea factorilor sociali negativi, care afecteaz dezvoltarea personalitii. Cele mai des ntlnite psihopatii, att n fraged copilrie, ct i la adolesceni i aduli, sunt n special de origine ereditar: psihopatiile schizoide, epileptiforme, psihastenice i n marea majoritate psihopatiile isterice. Psihopatiile de tip instabil pot fi i de origine constituional, cnd pot aprea n primii ani de via sub aciunea nocivitilor. n primul caz manifestrile sunt aproape identice cu manifestrile infantilismului constituional, deosebirile constnd n dizarmonii psihice mai accentuate, dese excitaii afective, tendine de perversiuni sexuale. Psihopatiile organice sunt cauzate de lezarea timpurie a sistemului nervos nc n perioada prenatal, natal sau postnatal (primii ani de via). Dintre psihopatiile organice, cel mai des se ntlnesc psihopatiile excitante (tipul exploziv). Acest tip de psihopatii apare mai des la biei. Baza ei clinic este excitaia afectiv i motorie. Chiar de la vrsta de 2-3 ani aceti copii atrag atenia prin impulsivitatea lor, ranchiun, agresivitate, negativism, ncpnare O anomalie deosebit a sferei emoional-volitive condiionat de reglarea instabil a funciilor vegetative, este neuropatia, care poate fi atribuit dezvoltrii dizarmonice a personalitii. Aceast anomalie poate avea un caracter constituional cu denumirea de nevrozitate infantil constituional, legat de factorul genetic sau poate fi provocat i de factori exogeni. Difereniem dou variante ale neuropatiei: 1) astenic; 2) impulsiv - ntlnit mai rar.

Copiii care sufer de neuropatie sunt hiperreceptivi i hipersensibili, deoarece ei sunt predispui la nevrozele fricii, blbial, ticuri, enureze att diurne, ct i nocturne. Neuropatia este o anomalie n dezvoltare tipic pentru perioada copilriei. Pe msura maturizrii sistemului nervos vegetativ, n perioada colar, deseori se atenueaz, dar n cazul condiiilor nefavorabile de educaie, contribuie la declanarea psihopatiei sau a dezvoltrii patologice de tip inhibitor. Un tip deosebit al anomaliei dizarmonice este anomalia dezvoltrii psihice, legat de tulburri ale tempoului maturizrii sexuale. Dac n cazul neuropatiei defectul primar este condiionat de o distonie vegetativ, n cazul tulburrii tempoului maturizrii sexuale este vorba de tulburri ale reglrii vegetativ-endocrine, care n unele cazuri duc la ncetinirea ritmului maturizrii sexuale (retardarea lui), iar n alte cazuri la accelerarea maturizrii sexuale. Aceste anomalii pot fi cauzate att de particulariti genetice, ct i de factori exogeni, condiionai de insuficiena organic a sistemului nervos central. Ele se deosebesc de manifestrile retardrii i accelerrii maturizrii sexuale ntlnite n norm, n manifestrile fiziologice care n-au natur patologic i care se manifest printr-o dizarmonie uoar a dezvoltrii fizice i neuro-psihice.

10