EVALUAREA PSIHIATRIC A COPILULUI l ADOLESCENTULUI Vom prezenta principiile directoare n evaluarea copilului i adolescentului aa cum n mod unanim apar

n datele din literatura de specialitate Acest proces al evalurii implic existena unei echipe formate din: medic specialist psihiatru pentru copii i adolesceni, psiholog, pediatru, asistent social, logoped, fizioterapeut. Scopurile evalurii unui copil cu probleme psihice sau cu simptome fizice care au mecanisme i implicaii psihice sunt urmtoarele: a) aprecierea naturii i severitii problemei; b) identificarea unor cauze posibile: sociale, familiale, individuale sau combinarea ior; c) planificarea mpreun cu subiectul i familia acestuia unui program terapeutic. Mare parte dintre medicii psihiatri efectueaz aceast evaluare la cererea familiei ingrijorate de apariia unor tulburri. Exist i situaii speciale precum: evaluarea psihiatric a copilului i adolescentului delincvent sau evaluarea pentru stabilirea nevoilor speciale de ngrijire cnd este primit n colectiviti. Concluzia procesului de evaluare se va finaliza totui cu un diagnostic conform uneia din clasificrile multiaxiale recunoscute: ICD 10 sau DSM IV. La noi n ar este deja statuat utilizarea ICD 10. 3.1. FACTORII CARE POT INFLUENA PROCESUL DE EVALUARE Profilul psihologic al copilului difer n funcie de vrst, de aceea trebuie s existe criterii i scale de evaluare specifice grupelor de vrst. Exist cteva principii generale care trebuie respectate: - Identificarea tulburrilor de auz sau de vedere care pot mpiedica participarea copilului la evaluare; - Se va respecta timpul necesar evalurii (altfel observarea rapid poate genera confuzii i erori ulterioare); - Informaiile pe care le furnizeaz aparintorii pot fi marcate de subiectivismul acestora i de ateptrile lor, de aceea se va ine seama i de acest aspect; - Cnd este evaluat un copil foarte mic este necesar prezena mamei i a tatlui. Cnd se face evaluarea unui copil mai mare este necesar prezena la interviu i a bunicilor care, eventual, sunt implicai n creterea copiilor; - Motivaia prinilor este important: au venit la medic pentru c sunt ngrijorai ei nii sau pentru c altcineva i-a trimis (medicul de familie, medicul pediatru); - Natura i complexitatea problemei pot reclama uneori o evaluare complex i de durat; - Pregtirea i experiena clinicianului este important n cazurile dificile cum ar fi cele cu implicaii medico-legale. Stabilirea tratamentului i urmrirea subiectului difer n funcie de variabilele deja enumerate. Exist situaii simple n care evaluarea este urmat de o scurt consiliere, dar exist i situaii complexe care necesit mai multe etape de evaluare, reevaluare i urmrire. Uneori tratamentul nu poate fi prescris din prima zi. 3.2. PRINCIPII GENERALE ALE EVALURII PSIHIATRICE Incperea n care urmeaz s se fac examinarea trebuie s fie destul de ncptoare (pentru ntreaga familie la nevoie) cu spaiu n care copilul s se poat mica liber, cu jucrii, creioane de colorat, hrtie pentru desenat i jucrii speciale, cuburi sau alte forme geometrice prin care se evalueaz nivelul de dezvoltare cognitiv a copilului. Este preferabil ca prima vizit s includ toi membrii familiei. Cnd este vorba de evaluarea unui

adolescent, atunci se va discuta nti cu el i apoi cu prinii (separat sau n prezenta adolescentului). Este bine ca atunci cnd clinicianul se adreseaz copilului s foloseasc numele mic; unii autori sugereaz c este oportun ntrebarea Cum ai prefera s-i spun?". Familia va fi asigurat de confidenialitatea convorbirii. 3.3. TEHNICA EVALURII COPILULUI Evaluarea copilului cuprinde mai multe etape, care se adreseaz att acestuia ct i tuturor celor care l cunosc sau care lucreaz cu el. a. Interviul cu prinii b. Interviul cu copilul c. Informaii obinute de la profesorii copilului d. Interviuri i chestionare standardizate care sunt adresate fie prinilor, fie profesorilor fie copilului daca acesta este mai mare. e. Examinarea fizic a. Interviul cu prinii 1. Explorarea problemei: - care este motivul pentru care au cerut consultul; - cine a avut iniiativa acestui consult i a observat problemele copilului; - ce i intereseaz i ce ateapt s obin n urma acestui consult; - care este natura i severitatea prezentei probleme; - care este impactul problemei actuale fa de situaia colar i familial a copilului sau adolescentului; - cum a reacionat anturajul copilului la problemele acestuia; - care este evoluia i care au fost modificrile produse de aceast tulburare; - ce cred prinii despre cauza bolii i ce cred ei c agraveaz sau nu starea copilului; - ce au fcut prinii pn n prezent pentru mbuntirea situaiei, dac au primit deja ajutor de specialitate. 2. Istoricul antecedentelor personale fiziologice i patologice ct i al dezvoltrii psiho-motorii: - evoluia sarcinii i naterii - probleme aprute n timpul naterii, complicaii la natere, consumul matern de alcool i droguri, de medicamente; greutatea copilului la natere, nevoia de ngrijiri speciale: oxigenoterapie, PEV, incubator; - evoluia n primele luni - relaia mam-copil, caracteristicile temperamentale, factorii stresori evideniai n familie; - dezvoltarea motorie - cnd a stat singur n ezut ,cnd a nceput s mearg singur, cnd a nceput s foloseasc linguria etc; - dezvoltarea limbajului i vorbirii - cnd a pronunat primele silabe, primele cuvinte, primele propoziii simple; - aspecte ale ataamentului i relaionrii - reacia la separarea de mam, reacia fa de alte persoane, fa de frai i fa de alte persoane de ngrijire; - educaia sfincterian - cnd a nceput s cear olia; - istoricul colar - comportamentul n primele zile de coal, refuzul colar, reacia la schimbarea colii; - evenimente de via - boli ale copilriei , internri ale copilului, modificri importante n familie: divor, deces, accidente, alte schimbri n familie. 3. Structura i funcionarea familiei: - structura familiei - prini: vrst, ocupaie, status mental, fizic, psihic i emoional, istoricul bolilor prinilor; vrsta, sexul i eventualele probleme ale celorlali membri ai familiei: frai, surori, bunici; - relaia printe-copil - nivelul de criticism, ostilitatea, rejecia; felul i tipul pedepselor, frecvena lor; gradul de implicare al prinilor n supravegherea copiilor; prezena i gradul afeciunii oferite; - capacitatea prinilor de a comunica i de a ajuta la rezolvarea problemelor; atitudinile corecte sau incorecte n faa responsabilitilor pe care le au copiii;

- patternul familial al relaionrii sociale: alianele, confuzia intergeneraional, exclusivismul. 4. Particulariti ale copilului: - nivelul de funcionare motorie .cognitiv , afectiv i de autoservire al copilului; aspecte ale comportamentului individual; - funcionarea general pe aparate i sisteme: evidenierea bolilor cronice, handicapurilor neurologice, prezena crizelor epileptice; - coala - tipul de coal, gradul, prezena sau nu a problemelor de nvare sau/i comportament inclusiv aspecte ale concentrrii ateniei, cum i face temele, relaia cu nvtoarea, profesorii; - nivelul curent ai dezvoltrii comunicrii - se apreciaz: limbajului, vorbirea, fluena exprimrii (putndu-se observa balbismul sau vorbirea precipitat), nelegerea, complexitatea exprimrii, corectitudinea gramatical, pronunia i articularea cuvintelor, idiosincrazia fa de exprimarea verbal, folosirea limbajului stereotip sau repetitiv; - funcionarea motorie: coordonarea micrilor fine, prehensiunea, nivelul de dezvoltare a echilibrului, coordonarea i rapiditatea micrilor n cursul alergrii sau prinderii mingii, tendina la lateralitate stng; -funciile cognitive: nelegerea, memoria, capacitatea logic-operaional; - atenia, concentrarea: distractibilitatea, perseverena, puterea de concentrare i meninere a ateniei; - apetitul, somnul, probleme sfincteriene: greutatea (scderea sau creterea voit n greutate), insomnia, somnolena, probleme cu somnul: comaruri, automatism ambulator, enurezis , encoprezis; - nivelul activitii: hiperactiv, impulsiv, neastmprat sau ncet, lene, fr iniiativ; - comportament: opoziionist, comportament antisocial: furt, vagabondaj, agresivitate, obrznicie, minciun, vandalism, cruzime, josnicie, comportament piroman,crize de furie; - obiceiuri: legnatul, suptul degetului, cltinarea capului, smulsul firelor de par,comportament autoerotic, mestecatul de obiecte necomestibile; - micrile anormale, voluntare sau involuntare: ticuri, compulsii, ritualuri,stereotipii; - reacia la frustrare; - afectivitatea: tristee, depresie, gnduri suicidare, crize de furie, anxietate, frici specifice, nervozitatea, sentimentul lipsei de valoare; - capacitatea de relaionare: relaia cu prinii, exprimarea afeciunii, trirea n comun a bucuriei, buna comunicare, relaia dependen/independen, relaia cu ceilali frai sau rude, relaia cu cei de aceeai vrst, calitatea relaiilor, ci prieteni are, calitatea prieteniei, cum este privit de ceilali copii; - interesul i comportamentul sexual. Obinerea informaiilor de la prini i copii Exist mai multe metode pentru a obine aceste informaii. Majoritatea clinicienilor folosesc un stil informai", care este de fapt o comunicare oarecum sistematizat prin care clinicianul afl date despre antecedentele copilului, despre modul lut de comportament i despre motivele care i-au determinat s cear consultul. Apoi discuia se axeaz pe aspectele relevante ale simptomelor actuale. Totul se desfoar ntr-o atmosfer relaxat pe care clinicianul o ntreine, construind n timpul acesta o ct mai bun relaie empatic, n vederea unei intervenii psihoterapeutice ulterioare. Aceasta este o tehnic flexibil care i permite clinicianului o adaptare spontan a conversaiei la expresia emoional a familiei Exist psihiatrii i psihologi care aplic sistematic chestionare standardizate i interviuri structurate sau semi-structurate; acestea duc la obinerea unor informaii ct mai obiective i mai bogate, dar au dezavantajul c pot fi percepute negativ de ctre familia ngrijorat, care ar putea avea impresia c se d mai mult atenie obinerii de date dect suferinei lor reale: relaia pare formal i rece, iar uneori lipsa de experien a evaluatorului poate duce la pierderea clientului, dac atenia a fost axat numai pe corectitudinea aplicrii testului i dac nu s-a avut n vedere i

crearea unei relaii de ncredere i suport. Se poate concluziona c exist dou mari modaliti de interviu: a} primul, este cel al clinicianului care este atent ia emotivitatea familiei i adapteaz spontan conversaia folosind ntrebri deschise, cutnd s evite pe ct posibil ntrebrile nchise i mai ales aprecierile critice, lsnd timp pentru exprimarea anxietilor. Clinicianul i face, astfel, o idee despre frecvena unui anumit comportamental copilului, afl detalii despre problema n cauz, despre evenimentele care o declaneaz, despre persoanele care au un rol pozitiv sau negativ n declanarea simptomelor. Secretul este de a obine ct mai multe informaii eficiente pentru stabilirea programului terapeutic i pentru ctigarea ncrederii familiei i copilului; b) al doilea tip de interviu este cel mecanic, al cercettorului interesat de studiul pe care-! face i mai puin atent la reaciile emoionale ale familiei i copilului. Observarea sentimentelor i atitudinilor prinilor. Variabilele cruciale n evaluarea psihiatric a copilului sunt cele care privesc atitudinea i sentimentele exprimate de prinii acestuia. Sentimentele pozitive precum: tolerana, cldura, acceptarea sau sentimentele negative, precum: ostilitatea, rejecia, criticismul exagerat sunt observate de clinician discret pe msur ce acestea se relev n cursul interviului. Uneori este nevoie chiar de a le provoca prin ntrebri ce sugereaz prezena lor sau n momentul n care ele se exprim, clinicianul intervine cu ntrebri care subliniaz sau reformuleaza (ex: Ce simii cnd copilul dvs...? Avei impresia c v calc pe nervi?"}. Astfel de ntrebri provoac un rspuns emoionai puternic. Alteori clinicianul arat simpatie i interes pentru exprimarea spontan a tririlor, ceea ce are un efect similar de rspuns emoional, care aduce astfel un plus de informaie privind atitudinea prinilor. Ctigarea ncrederii familiei Majoritatea prinilor care i aduc copilul la consult pediatric sau psihiatric consider c problemele psihosociale sau psihosomatice ale copilului se datoreaz propriei lor incompetente. Majoritatea prinilor au un acut sentiment de vinovie, considernd simptomatologia psihic a copilului ca fiind propriu! lor eec educaional. De aceea, este foarte important s se evite pe ct posibil critica, iar fiecareoportunitate va fi comentat pozitiv, ntrindu-se ncrederea n capacitatea lor de a se descurca cu propriul copil. Regula este, deci, ca interviul psihiatric s aib i un rol empatic, de construire ancrederii reciproce. b. Interviul cu copilul Se vor formula ntrebrile discret pentru a afla: a) comportamentul la coal , dac are dificulti sau ce anume l deranjeaz,care i sunt performanele; b) care sunt activitile extracolare preferate, relaia cu prietenii i colegii; c) cum i vede el propria familie, care sunt aspectele care-l deranjeaz, caresunt zonele de conflict; d) care sunt evenimentele care-i provoac tristee, n ce condiii apar acestea; e) cum se percepe pe el nsui, ce prere are despre el, dac este mulumit de el; f) care sunt eventualele acuze somatice; g) ce prere are despre consumul de alcool i droguri, dac el este consumator; h) care au fost cele mai stresante evenimente din viaa lui; i) cum i vede viitorul. Evaluarea abilitilor: - motorii - fine; scris, desenat, construit; - grosiere - mers ntr-un picior, pe vrfuri; - de calcul matematic.

Examenul general este obinut n timpul interviului. Astfel, n cursul conversaieicu adolescentul sau copilul se observ: -Aspectul general: semne de dismorfism, gradul de nutriie, semne de abuz sauneglijare; - Gradul de orientare, vigilena, tulburrile de memorie; - Acuzele somatice: cefaleea, tulburrile funcionale; - Nivelul de dezvoltare a limbajului - deficienele de limbaj sau nelegere, balbismul, bizareriile de limbaj precum echolalia, neologismele, cuvintele fr sens; - Gndirea: modul de expunere a evenimentelor, gndirea dezorganizat,perseverarea, ideaia lent, fuga de idei, gnduri anormale, idei delirante, obsesii,idei prevalente, limitarea fanteziei sau imaginaiei, reveria; - Precepia: prezena iluziilor, halucinaiilor, derealizare - depersonalizare; -Atenia: probleme de concentrare a ateniei, distractibilitatea, lapsusurile; - Activitatea: nerbdare, impulsivitate, neastmpr, hiperactivitate sau bradichinezie, lentoare; - Interaciunea social - n timpul interviului clinicianul poate observa toleranala frustrare a copilului i comportamente neadecvate precum: obrznicie, sfidare,agresivitate, anxietate, dorina de a pleca, ruine, opoziie, retracie, dependen,comportament manipulativ, atitudine teatral, indiferen, apatie. Poate fi observati relaia cu prinii (tensiv, relaxat, indiferent, rejecie); - Afectivitatea - este evaluat nefericirea, tristeea sau depresia, grijile copilului,ipatul, neputina, furia, nervozitatea, schimbrile de dispoziie, fricile, anxietatea,sentimentul vinoviei; - Caracterizarea general a comportamentului: necorespunztor vrstei, imaturmotivaional, agresiv verbal, comportament agresiv cu gesturi agresive, iresponsabil,violent, imprevizibil, mimica si gestica corespunztoare sexului opus, gesturi repetitive(legnat, opit), obiceiuri neadecvate {se freac la nas, d din picioare, i mnncunghiile, i smulge fire de pr). c. Completarea interviului cu informaii obinute de la profesori Preferabil este ca evaluarea psihiatric s fie completat cu observaiile nvtori-lor sau profesorilor care cunosc copilul. Ei pot face o caracterizare general a acestuia privind performanele colare, comportamentul n clas sau cu ceilali copii. Alteori se poate trimite acestuia un chestionar pe care s-l completeze i cu cteva ntrebri adiionale specifice copilului n cauz. d. Interviuri i chestionare standardizate Interviurile standardizate au un grad mare de incredere i pot fi aplicate i deali membri ai echipei. Chestionarele nu nlocuiesc procesul de formulare a diagnosticului, ns ele au avantajul c pot fi trimise prinilor, profesorilor sau pot fi completate chiar de ctre copilul n cauz, nainte de evaluare. Returnate la timp,ele pot furniza o baz de discuie pe problemele identificate prin chestionar. Exemple de astfel de chestionare: - Child Behaviour Checklist (CBCL) (ACHENBACH, 1991); - The Teacher Reput Form (TRF) (ACHENBACH, 1991}; - Youth Seif Reput Form (YSR) (ACHENBACH, 1991); - The Rutter Parent Behaviour Checklist (RUTTER et all, 1970); - The Rutter teacher behaviour checklist (RUTTER, 1967); - RICHMAN Preschool Behaviour Checklist (RICHMAN, 1967). e. Examinarea fizic i investigaii Evaluarea psihiatric se poate ncheia cu examenul fizic somatic i neurologic pentru identificarea eventualelor deficite motorii, de coordonare, vizuale sau auditive asociate acuzelor reclamate de familie. Investigaiile paraclinice includ screening-ul sangvin i urinar, EEG, CT sau RMN (la nevoie), examen oftalmologie i fund de ochi; la nevoie, n funcie de suspiciunile de diagnostic, se pot face investigaii suplimentare.

1. Teste de evaluare a nivelului dezvoltrii n perioada de sugar i copil mic a) Scala Bayley (Bayley 1993] b) Scala Griffiths (Griffths 1954) cj Testul Denver (Frankenburg et aii 1975) Aceste teste evalueaz nivelul dezvoltrii i urmtoarele arii: locomotor, auz, vz, performane, relaionare interpersonal - abiliti sociale. 2. Teste de evaluare a nivelului de inteligen a) Scala Wechsler pentru precolari i colarii mici (WESCHLER 89): - pentru copilul ntre 4 i 6 ani; - conine 6 teste verbale si 4 teste non-verbale; - se obine Ql verbal/QI de performan/QI total. b) Scala Wechsler pentru copiii ntre 6 i 14 ani (WESCHLER INTELLIGENCE SCALE FOR CHILDREN revised form - WISC-R) (WISC III UK , WESCHLER1992);conine 13 subteste: -6 teste (informaii, similariti, calcul aritmetic, vocabular, nelegere) prin care se obine Ql verbal; -7 teste (completare de imagini, aranjare de imagini, desen, asamblare de obiecte, denumire, orientare n spaiu, testul labirintului), pentru obinerea scorului Ql non-verbal. Scorul Ql este de 100+/- 15% n populaia general. GRAHAM 1999 apreciaz c 15 % din populaie are un scor sub 85, iar 2 ,5% din populaie are un scor sub 70. Rezultatele testului WISC-R sunt folosite pentru definirea nivelului ntrzierii mintale. c) British Ability Scale (Elliot et al 1997) este un test de inteligen folosit pentru copii ntre 2 i 7 ani. d) Desenul omuleului" GOODENNOUGH - HARRIS - THE DRAWING TEST (D. B. Harris 1963) este un test de inteligen non-verbal bazat pe criterii alese cu grij. Evaluarea comportamentului adaptativ - VINELAND ADAPTATIVE BEHHAVIOURR SCALE ( SPARROW et all 1984) evalueaz nivelul de autoservire i independen social a copilului. PARAMETRII PRACTICI DE EVALUARE Parametrii practici pentru evaluarea psihiatric a sugarului i copilului mic (0-36 luni) dup ANNE BENHAM, publicat in J.AM. ACAD of Child and Adolesc. Psychiatry, 1997 36 (Suppl)215(46). Scopuri, cerine i consideraii speciale A. Surse de informare. 1. Pentru cei mai muli copii, ele sunt: Prinii sau aparintorii Copilul Familia extins coala sau personalul de ngrijire cotidian Pediatrul 2. Pentru copiii instituionalizai este important obinerea nregistrrilor i informaiilor curente. 3. Trebuie cerute evalurile pediatrice, psihiatrice, psihologice sau cele de educaie special. Anamnez dezvoltrii cuprinde fapte obiective i semnificaia emoional a acestora. Cronologia trebuie s cuprind evenimentele importante din viaa copilului i a famitiei. a. Circumstane ale concepiei, sarcinii, adopiei, evoluia postnatal.

Sarcina a fost planificata i dorita ? Au existat evenimente importante n familie n aceasta perioada, inclusiv stres matern ? Sarcini anterioare, disgravidii, avorturi. Complicaii ale sarcinii, inclusiv consum matern de alcool i medicamente. Travaliu i nastere. Circumstane ale adopiei (dac este cazul). Stadiile iniiale de via, inclusiv aspecte legate de temperament i pattern-uri de control i ataament. b. Dezvoltare fizic i antecedente patologice. nlime, greutate, ritm de cretere. Dezvoltare motorie fin i grosier i coordonare. Comportamente i atitudini de hrnire. Antrenamentul controlului sfincterian. Pattern-uri de somn. Antecedente medicale: spitalizri, operaii, traumatisme (mai ales TCC); disabiliti fizice; boli acute i cronice, episoade convuisive; tulburri de vedere i auz; expunere la plumb, alte toxine; tratamente anterioare. c. Dezvoltare cognitiv. Vorbire si limbaj Abiliti i dizabiliti cognitive. Concentrare i durata meninerii ateniei. Motivaia nvrii i explorrii lumii. d. Dezvoltare emoional i temperament. Reglarea dispoziiei i afectelor. Tolerana la frustrare. Atitudinea fa de disciplin. e. Relaii de familie. Relaiile copilului cu prinii, fraii, ali membri ai familiei. Locul copilului n sistemul familiei. Reacia la evenimente ale vieii de familie: decese, nateri, mutri, separarea, divorul sau recstorirea prinilor, boli, modificarea programului vizitelor. f. Relaii cu prietenii. Numrul i calitatea prietenilor, preferine privind vrsta i sexul. Participarea la activiti organizate. g. Evenimente traumatice sau neobinuite: natura expunerii, reacia copilului i familiei, riscul continurii expunerii. Abuz sexual sau fizic, neglijare, suprastimulare. Abuzul de alcool sau medicamente a prini sau membrii familiei. Violena n familie sau n comunitate, declarat sau subneleas. Dezastre naturale la care a participat copilul. Evaluarea familiei, comunitii i fondului cultural. Prinii. Capacitate, slbiciuni, arii de conflict ca indivizi, cuplu marital i cuplu parental. Atitudini fa de copil, inclusiv sperane, frici, arii de dezacord, ateptrile fa de copil inclusiv adecvarea acestora n funcie de abilitile copilului. Legturile cu copilul n cursul dezvoltrii.

 fa de copil. o

Experiene cu proprii prini care influeneaz atitudinea sau comportamentul Modelul intern de lucru sau ce reprezint copilul pentru prini i felul cum este perceput ca surs de proiecii. Calitatea potrivirii intre temperamentul copilului i ateptrile prinilor. Fondul etnic, cultural i religios. Resurse educaionale, ocupaionale i financiare.

Familie i mediu familial Membrii familiei, rude implicate semnificativ (bunici, mtui, etc). Cei din afara familiei, rude sau prieteni, care vin n contact cu copilul. Legturi i aliane n cadrul familiei, rolul copilului i respectul fa de acesta. Stilul de comunicare i rezolvare a problemelor n familie. Tonul emoional prevalent n familie, mai ales privitor la pacient. Activiti in familie, cotidiene i recreaionale. Ateptrile familiei i disciplina. Stresuri n familie. Locuin. Antecedente medicale i psihiatrice n familie, mai ales tulburriri fizice i psihiatrice anterioare i curente, cu consecine poteniale pentru copil. Comunitate i cultur. Observarea interaciunilor i relaiilor. 1. Copilul trebuie s fie observat mpreun cu prinii, i cu fiecare printe separat pentru a evalua simptomatologia specific relaiilor. 2. Observarea se face cu medicul de fa sau privind printr-o oglinda unidirecionala. 3. edina de joc cu prinii trebuie structurat minimal pentru a imita un context natural. Familia este rugat s se joace cu copilul aa cum se ntmpl acas. 4. Evaluarea relaiilor trebuie s se adapteze nevoilor sau cerinelor speciale ale copilului sau familiei. 5. Evaluarea semistructurat, nregistrat pe band video, a relaionrii poate fi utilizat pentru mbuntirea observaiilor (nregistrarea se va face numai cu acordul prinilor). 6. Observaiile cheie includ: a. Abilitatea i dorina prinilor de a se angaja fa de copil. b. Sensibilitatea, responsivitatea afectiv a prinilor, capacitatea de a interveni i regla expresiile emoionale ale copilului, limitele acestor comportamente. c. Interesul copilului fa de prini i felul cum acesta i utilizeaz ca suport. d. Capacitatea copilului de a aciona autonom. e. Coninutul tematic al jocului interactiv i rolul figurilor parentale. D. Examinarea statusului menta! ai sugarului i copilului mic. 1. Aspectul fizic, inclusiv caractere dismorfice. 2. Reacia la mediul nou i la strini, adaptarea n timpul evalurii. 3. Autocontrol: controlul senzorial, comportamente neobinuite, nivelul activitii, durata concentrrii ateniei, tolerana la frustrare. 4. funciile motorii: tonus, coordonare, ticuri, micri anormale, convulsii. 5. Producii vocale: limbajul receptiv i expresiv. 6. Gndire: frici, comaruri, stri disociative, halucinaii. 7. Dispoziie i afectivitate: modul de exprimare, gama tririlor afective exprimate, responsivitata, durata, intensitatea acestora. 8. Joc: structur, coninut, simbolistic, modularea agresivitii.

9. Funcia cognitiv. 10. Relaionarea fa de prini, fa de ali aparintori, fa de examinator. E. Instrumentele standardizate de evaluare se pot utiiiza dar evaluarea este ghidat de principiul c sugarul i.copilul mic trebuie neles n contextul relaiilor sale cu ale persoane. Aceste instrumentele nu trebuie s devin singura baz pentru evaluare i tratament. F. Evaluri i consultaii interdisciplinare. 1. Se realizeaz optim n echipe multidisciplinare. 2. Evalurile suplimentare se fac la nevoie, apelnd la specialiti din serviciile de: a. Pediatrie b. Pediatrie developmental. c. Neurologie pediatric . d. Genetic. e. Nutriie. f. Oftalmologie. g. ORL h. Psihologie. i. Logopedie. j. Terapie ocupaional. k. Terapie fizic. l. Servicii sociale i ocupaionale (dac este necesar intervenia acestora). m. Programe comunitare pentru coordonarea ngrijirii. G. Formularea diagnosticului necesit: 1. Integrarea datelor clinice. 2. Identificarea factorilor potenial predispozani i precipitani. 3. Stabilirea unui diagnostic multiaxial: a. DSM IV sau (CD 10. b. DC: 0-3. H. Elaborarea planului de tratament cu familia. 1. Ateptrile explicite i implicite ale prinilor legate de tratament ajut la planificarea i selectarea tratamentului. 2. Revederea mpreun cu familia a planului de colaborare n cadrul tratamentului. 3. Termenii trebuie s fie comprehensibili i bine definii. 4.Obiectivele tratamentului vor viza abilitile i vulnerabilitile copilului. 5. Indicarea ariilor de nesiguran i recomandri pentru evaiuri adiionale. 6. Comunicarea cu ali medici, agenii, pediatri, coala (cu consimmntul prinilor). 7. Orientarea prinilor ctre serviciile sociale t facilitarea consultaiilor. Parametri practici pentru evaluarea psihiatric a sugarilor i copiilor mici, cu vrste cuprinse ntre 0-3-6 ani. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 1997, 36 (Supli): 21S I. Aspect general Se observ i se evalueaz: nlimea, greutatea, starea de nutriie, calitatea i integritatea tegumentelor, dac este mbrcat adecvat, gradul de igien, aprecierea gradului de dezvoltare somatic i psiho-motorie comparativ cu vrsta cronologica a copilului; elemente de dismorfism facial precum: epicantus, hipertelorism, ochi cu nclinaie mongolian, urechi jos implantate etc, perimetrul cranian. II.Reacia la situaia de examinare. Se noteaz unde are loc evaluarea i cu cine. A, Reacia iniiala fat de locul examinni/ si fat de persoanele strine: se noteaz dac pacientul privete n jur i exploreaz; dac rmne nemicat, nspimntat i plnge; sau este anxios i i ascunde faa; sau dac se comport normal ,dac este vioi, interesat, cooperant (se descrie starea

copilului). B. Adaptarea la condiiile examinrii i acceptarea ei. 1. Explorare: cnd i cum ncepe copilul s exploreze feele celor din jur, care participa la examinare, deci cnd nu-i mai este fric de persoanele strine, dac reacioneaz calmndu-se i bucurndu-se de jucrii. 2, Reacia la tranziii: dac accept sau nu trecerea de la o activitate la alta de la activiti nestructurate la cele structurate; cum reacioneaz cnd examinatorul devine mai apropiat i ncepe s se joace cu copilul sau cnd examinatorul ncepe s strng lucrurile; cum reactoneaz Ia desprire, dac grbete plecarea sau nu. III. Autocontrolul A. Reglarea contientei: durata strilor de veghe ale unui sugar, trecerea de la somn profund prin starea de alert pn la plnsul intens. Calitatea strii de contient i gama de stri din timpul edinei de examinare; pattern-uri de tranziie; lent, brusc: capacitatea de a se lsa calmat i de a se auto-calma; capacitatea de a fi atent. B. Reglarea senzorial: reacii ia sunete, imagini, mirosuri, atingere uoar sau ferm; hipo- sau hipervigilitate, tipul rspunsului, inclusiv apatie, retragere, comportament evitant, team, iritabilitate, agresivitate sau modificri comportamentale marcate, cutri excesive ale unor stimuli specifici. C. Comportamente neobinuite: sugerea degetelor sau a diverse obiecte dup vrsta de 1 an; legnarea capului: mirosirea obiectelor; rotirea corpului; scuturarea minilor i a degetelor; legnare; mersul n vrfurile picioarelor; modalitile particulare de a privi luminile i obiectele rotitoare; verbalizri repetitive, perseverri sau alte comportamente bizare fa de obiecte sau persoane; tragere de pr; gesturi auto agresive; inerea respiraiei. D. Nivel de activitate: nivel genera! i gradele de variabilitate ale acestuia (copiii mici sunt deseori etichetai incorect ca hiperactivi). Descrierea comportamentului copilului: daca st cuminte i se ghemuiete n braele printelui, dac st cuminte pe podea sau pe scunel; sau dac este n permanenta micare; se urc pe birou sau pe obiectele din cabinet; exploreaz ncperea; se observ timpul dejoac cu fiecare dintre cele 6-8 jucrii. E. Durata ateniei: capacitatea de meninere a ateniei asupra unei activiti sau relaii; durata cea mai mare i durata medie de timp a susinerii ateniei ctre o jucrie sau activitate; aprecierea gradului de distractibilitate. La sugari se apreciaz xapacitatea de fixare a privirii si urmrirea la 1, 2 si 3 luni; atenia acordat propriilor mini i picioare; durata explorrii obiectelor cu minile sau gura. Tolerana la frustrare: capacitatea de a persista ntr-o activitate dificil, n ciuda eecului; capacitatea de amnare a reaciei; modalitatea de reacie la frustrare uoar {agresiune, plns, furie, retragere, evitare). Agresivitate: moduri de exprimare; gradul de control al agresivitii; asertivitate adecvat. IV. Dezvoltarea motorie Tonusul i fora muscular; mobilitatea n diferite poziii; pattern-uri motorii neobinuite: ticuri, micri anormale, convulsii; integritatea nervilorcranieni: micrile feei, gurii, limbii, ochilor, inclusiv hrnirea i capacitatea de a nghii i mesteca . A. Coordonarea motorie grosier. La sugari se observ: capacitatea de control a capului; rostogolirea de pe fa pe spate; capacitatea de a sta n ezut fr sprijin; ridicarea din ezut prin agare de marginea patului; ortostaiunea. La copiii mici se observa coordonarea motorie n: mers; alergare; srituri; urcatul scrilor; lovire; aruncarea i prinderea mingei. B. Coordonarea motorie fin. La sugari: prinderea i eliberarea din pumn a obiectelor (agarea); transferul lor dintr-o mn n cealalt; pensa digito-palmar, bi-digital; prinderea i lovirea obiectelor ntre ele; aruncarea lor. La copiii mici se apreciaz dezvoltarea: calitatea pensei digitale; suprapunerea cuburilor; modul cum ine creionul i mzglete; abilitatea de a decupa. Coordonarea fina motorie i cea vizual-motorie se pot observa n modul n care copilul mnuiete i se joac cu

cuburile, mingea, ciocanul de jucrie, mainuele ,cum utilizeaz jucriile cu pri detaabile. V. Vorbirea i limbajul A. Vocalizarea i producia lingvistic: se apreciaz calitatea, ritmul, intonaia, capacitatea articulatorie, volumului. B. Limbajul receptiv: nelegerea limbajului exprimat prin rspuns verbal sau non- verbal; rspuns la ntrebri de tipul: unde e...?; nelegerea prepoziiilor i pronumelor {include evaluarea auzului mai ales la copiii cu ntrzierea limbajului;rspunsul la voce i sunete joase; capacitatea de a localiza sunetele). C. Limbajul expresiv: nivelul complexitii n exprimare, utilizarea jargonului,folosirea de fraze scurte, propoziii complete; generalizri (de ex. spune pii" pentru toate animalele); ecol,alie imediat sau ntrziat; verbalizri neobinuite sau bizare. La copiii aflai n stadiul preverbal se evalueaz: intenia de comunicare: nivelul de vocalizare, lalalizare, imitaiile, gesturile (legnatul capului n sens de negare sau aprobare), gradului de nelegere dintre aparintor i copilul aflat la nceputul dobndirii acestei abiliti; eficiena copilului n comunicare. VI. Gndirea Categoriile obinuite pentru tulburri de gndire nu se aplic aproape niciodat la copiii mici. Procesul primar de gndire, evideniat prin verbalizri i joc este normal la acest grup de vrst. Limita ntre fantezie i realitate este deseori vag. La copilul mic i precolar pot exista o varietate de tulburri psihice, inclusiv tulburri pervazive de dezvoltare, n care pot aprea: ideaia bizar, stereotipia de limbaj, pierderea aparent a asociaiilor, persistena inversiunilor n utilizarea pronumelui, jargonul,ecolalia. A. Frici specifice: teama de ntuneric sau de animale ;obiecte care produc frica; ngrijorri privind pierderea prinilor sau separarea de ei. B. Visuri i comaruri: coninutul lor poate fi povestit de copiii de 2-3 ani. C. Stri disociative: brute episoade de retragere sau neatenie; privire pierdut; restrngerea interaciunii sociale. Sunt greu de difereniat de absene, depresii, autism, cofoz. Contextul poate ajuta medicul (copilul cu anamnez de neglijare,intr n starea disociativ atunci cnd mama prsete camera la cererea acestuia ). D. Halucinaii: foarte rare; de obicei vizuale sau tactile n contextul unor intoxicaii sau tulburri organice. VII. Dispoziie i afectivitate Evaluarea dispoziiei i afectivitii este mai dificil la copiii mici din cauza limbajului limitat, a lipsei vocabularului necesar exprimrii emoiilor i a comportamentului inhibat, ca rspuns la o varietate de stri emoionale, variind de la ruine i plictiseal pn la anxietate i depresie. A. Modaliti de expresie: facial; intonaia i inflexiunile vocii; tonusul i poziia corpului. B. Gama emoiilor exprimate: mai ales n cadrul relaiei printe-copil vor fi observate direct i vor fi completate ulterior prin interviul structurat. C. Responsivitate: la situaia de examinare, la coninutul discuiei, n condiiile de joac i capacitatea de angajament interpersonal. D. Durata strii emoionale: necesit multiple observaii din partea evaluatorului i a prinilor. E. Intensitatea emoiilor exprimate: mai ales n cadrul relaiei printe-copil. VIII. Jocul Jocul este modul primar de informare pentru toate seciunile examinrii statusului mental. La copiii mici jocul este util n evaluarea funcionrii cognitive i limbajului, a relaionrii i exprimrii afectelor. Tema jocului este util n evaluarea precolarilor. Controlul i exprimarea agresivitii se evalueaz att n joc precum i n alte arii de activitate. Pot fi folosite jucrii; la sugari se observ aspecte importante n jocul cu propriul corp sau cu alt

persoan, de exemplu ascunderea unui obiect i cutarea lui sau jocul de tipul cucu-bau; unele aspecte ale verbalizrii (imitarea sunetelor din timpul jocului); jocul solitar sau interacional. Este important, de asemenea, s se noteze diferenele calitative ale jocului cu prinii fa de jocul cu examinatorul. A. Structura jocului. 1. Jocul senzorio-motor a. 0-6 luni: suge obiectele, se leagn, las s cad sau arunc jucrii sau alte obiecte. b. 6-12 luni: exploreaz caracteristicile obiectelor, mic, trage, mpinge prile obiectelor. 2. Jocul funcional (12-18 luni): folosirea obiectelor de ctre copil arat c el le nelege i le exploateaz (mpinge mainua, atinge prul cu pieptenele, pune telefonul la ureche). 3. Jocul simbolic timpuriu (peste 18 luni): copilul se face c..., cu o complexitate crescut; se face c doarme sau mnnc; se face ca i d mamei de mncare; utilizeaz un obiect pentru a ilustra un alt obiect (de ex.: o cutie devine o main); jocul cuprinde o secven de activiti (de ex.: se face c gtete i mnnc). 4. Jocul simbolic complex (peste 30 de luni): concepe i pune n scen secvene de joc, utilizeaz obiecte imaginare; mai trziu va conferi i altora roluri n jocui imaginar. 5. Imitaia, ateptarea rndului i rezolvarea problemelor ca parte din joc. B. Coninutul jocului. La copilul mic, alegerea i utilizarea jucriilor reflect deseori starea emoional.Este de dorit s i se pun la dispoziie jucrii care s solicite diferite arii emoionale. O camera dejoac prea aglomerat devine totui prea stimulativ sau apstoare ireduce astfel observaiile pertinente. Copiii mici de ambele sexe deseori nclin spreppui, animale de plu, jucrii. Alegerea de ctre examinator a unor obiecte specifice poate facilita exprimarea anumitor teme emoionale. De exemplu, un copil traumatizat de un cine poate actualiza starea emoional respectiva daca i se pune la dispoziie o jucrie corespunztoare. Se va nota reacia copilului la jucriile care produc de obicei fric (rechini, dinozauri, arme) mai ales dac acestea sunt evitate sau folosite prea des n timpul jocului, dac pretinsul joc agresiv devine real, cu potenial de rnire. La 30-36 de luni, jocul cu un animal sau o ppu poate releva teme importante despre viaa n familie, inclusiv reacia la separare, relaii ntre frai i ntre prini i copii, calitatea hrnirii i disciplinei, pot fi observate posibile gesturi care sa sugereze acte de abuz sexual sau fizic (ppua va fi mngiat, lovit, certat sau alintat de copil cu aceleai cuvinte pe care Ie-a auzit acas). Examinatorul trebuie s fie precaut n interpretarea jocului, pe ct posibil el trebuie s observe n joc fanteziile copilului, fricile acestuia i s efectueze cu mare grij posibilele reconstituiri ale unor acte deja petrecute. IX.Cogniie Utilizarea informaiilor din ariile de mai sus, mai ales jocul, funcionarea verbal i simbolic, precum i modalitatea de rezolvarea a problemelor, permite evaluarea nivelului cognitiv n termeni de dezvoltare normal, precocitate sau ntrziere. X.Relaionare A. Cu prinii: cum relaioneaz copilul cu prinii? Copilul realizeaz i menine contactul fizic, verbal si vizual? Exist evitare activ din partea copilului? Se noteaz nivelul confortului resimit de copil cnd este inut n brae, hrnit i mngiat de mam. Se ndeprteaz copilul de printe, i aduce acestuia jucrii, i Se d pentru a se juca mpreuna? Se comenteaz afeciunea fizic sau verbal, ostilitatea, reacia la suprarea mamei i la respingere, utilizarea obiectelor tranziionale (pturica lui, jucriile lui sau obiecte ale prinilor). Se descriu diferenele de relaionare care apar dac sunt prezeni ambii prini. B. Cu examinatorul: copiii prezint de obicei ezitare n angajarea fa de un strin, mai ales dup vrsta de 6-8 ani. Ei ncep prin a examina strinul stnd lipii de aparintor, prezentnd o uoar restrngere a manifestrii emoiilor, vocalizrii i jocului. Reuete copilul s relaioneze? O face prea devreme sau deloc? Cum este contactul cu strinul fa de contactul cu printele? Copilul este prietenos, caut atenia oricui, sau este anxios, agresiv? Se poate medicul angaja n activiti structurate sau n joc la un nivel neatins de printe? Copilul se simte bine dac este aprobat de

examinator? C. Comportamente de ataare: se observ afeciunea artat, cutarea proteciei, cererea i acceptarea de ajutor, cooperarea, explorarea, controlul comportamentelor, rspunsurile la apropiere. La copiii neglijai sau abuzai apar tulburri ca: team, supracompensare, hipervigilen, activitate impulsiv, comportament explorator hiperactiv sau distractibil, afeciune restricionat sau nediscriminatorie.