Asistenţa medico-socială a bolnavilor aflaţI în stare terminală

Dr. Miftode Razvan Florentin, medic primar Medicina de Familie

De obicei, în ultima etapă a vieţii suferindul preferă să fie îngrijit la

domiciliul său, să fie înconjurat de familie şI prieteni.
În ţările cu sistem sanitar dezvoltat, există mai multe opţiuni în
ceea ce priveşte îngrijirea muribundului. Astfel, familia poate opta
pentru îngrijiri la domiciliu, pentru îngrijiri la spitale de specialitate sau
în stabilimente special destinate acestei activităţI (cămine-spital pentru
bătrâni sau pacienţI cronici).
Unităţile spitaliceşti cu această destinaţie au personal medical
specializat în asistenţa acestor pacienţI (geriatri, oncologi, medici
generalişti, fizioterapeuţI, psihologi, asistente medicale antrenate în
nursing, asistenţI sociali etc.).
În cazul în care se optează pentru îngrijiri la domiciliu, serviciile
medicale teritoriale pun la dispoziţie asistente medicale specializate în
nursing precum şI personal auxiliar (infirmiere sau personal de
susţinere). Suportul tehnic este reprezentat de dispozitive de
administrare a medicaţiei injectabile, monitorizare a funcţiilor vitale,
aparate de oxigen, etc. Implicarea membrilor familiei este importantă,
fiind necesară adoptarea, de către cel puţin a unei rude apropiate, în
mod parţial sau total, a rolului de “persoană de ocrotire-îngrijire”.
Asistentele – nurse sunt instruite în mod special în tehnicile de
îngrijire, comunicare cu pacientul şI cu membrii familiei, legătura cu
reţeaua medicală publică, medicul de familie şI asistentul social (1,2)
Unii pacienţI doresc să fie îngrijiţI în unităţI spitaliceşti specializate
(cămine-spital, stabilimente de îngrijiri paliative etc.), accesul la aceste
servicii fiind însă costisitor pentru familie (servicii cu accesibilitate
limitată). De altfel, există diferenţe în ceea ce priveşte factorii care
cresc rata deceselor în spital a pacienţilor aflaţI în stareterminală. Un
studiu efectuat în Texas de Cardenas-Turanzas constată o rată mai
mare a deceselor în spital a pacienţilor bolnavi de neoplazii
hematologice comparativ cu pacienţI suferinzi de alte tipuri de cancer
(3).
În România, muribundul este îngrijit de cele mai multe ori la domiciliu,
de către membrii familiei. Sistemul sanitar în forma sa actuală are
posibilităţI limitate de a oferi îngrijiri paliative în regim spitalicesc. În
acelaşI timp, sistemul de asigurări de sănătate are alocate fonduri
reduse pentru instituţiile care pot presta astfel de servicii, iar tarifele
nu sunt concordante cu cheltuielile impuse de astfel de activităţi.
O soluţie ar fi sistemul de asistenţă medicală primară (medici de
familie) în cooperare cu unele specialităţI de medicină de ambulator
(oncologie, recuperare neuro-motorie, balneologie, psihiatrie

1
-psihologie etc.), la care se poate asocia activitatea asistenţilor sociali.
Costurile ridicate ale materialelor de suport limitează însă eficacitatea
unor astfel de acţiuni, în condiţiile în care familia nu poate susţine
aceste cheltuieli.
În aceste condiţii, membrii familiei trebuie instruiţI şI antrenaţI în
activităţile de îngrijire şI atitudinile pe care trebuie să le adopte pentru
uşurarea suferinţei rudei lor şI pentru ameliorarea confortului.

Semne şi simptome ale apropierii morţii

Stabilirea unui prognostic infaust precum şi aproximarea duratei de

viaţă pe care o persoană bolnavă o mai are de trăit sunt dintre cele
mai dificile evaluări pe care un medic este solicitat să le facă de-a
lungul carierei sale profesionale.
Dificultatea derivă din particularităţile evolutive ale fiecărui caz în
parte. Chiar dacă este vorba de o boală de gravitate extremă,
suferindul poate avea perioade de ameliorare a simptomelor, cu
îmbunătăţirea calităţii vieţii şI reapariţia speranţei. Fiecare zi
petrecută fără durere sau tristeţe profundă reprezintă un câştig la care
nici un suferind nu poate renunţa.
Pe de altă parte, sunt boli mai puţin grave la prima vedere dar care pot
avea o evoluţie rapidă, fulminantă către exitus. Pacientului sau familiei
nu trebuie să li se ofere speranţe fără acoperire.
În ambele situaţii medicul trebuie să explice cât mai obiectiv care sunt
eventualităţile evolutive ale bolii, care sunt complicaţiile previzibile, şI,
în general, în ce mod va fi influenţată calitatea vieţii bolnavului.
Din aceste motive, a prognoza cu “exactitate” şI precipitare durata de
viaţă pe care un bolnav suferind cronic o mai are de trăit reprezintă un
demers riscant, contraproductiv şI contrar principiilor medicinei.
Evoluţia unei boli cronice grave (cancer, paralizie, insuficienţă cardiacă
sau renală, degenerescenţă nervoasă sau alte boli evoluînd cu
imobilizarea pacientului) atinge în cele din urmă faza de declin
ireversibil a funcţiilor organismului, moment în care unele semne sau
acuze care apar pot permite aproximarea apropierii morţii. Această
perioadă este numită în lucrările de specialitate faza pre-activă a morţii
, şi începe cu aproximativ 2 săptămâni înaintea decesului (existînd însă
variaţii). Sunt unele semne care anunţă această fază:

 Dificultatea de a se ridica din pat: pacientul acuză o lipsă de

energie care face foarte dificilă mobilizarea din pat .
 Agitaţie: pacientul reclamă frecvent necesitatea de a fi mobilizat,
ridicat în şezut sau la marginea patului;
 Retragerea din activităţile sociale
 Creşterea nevoii de somn: suferindul doarme mai mult decât de
obicei;

2
 Pierderea apetitului alimentar: este un semn frecvent întâlnit;
pe măsură ce momentul morţii se apropie, dorinţa de a mânca sau
a bea scade. Pacientului trebuie sa I se ofere doar alimentele pe
care le doreşte; nu se recomandă alimentarea forţată, deoarece un
astfel de demers nu îmbunătăţeşte calitatea vieţii şI nici nu
încetineşte evoluţia către deces;
 Pauze în respiraţie: pot apare atât în somn cât şI în perioada de
veghe;
 DificultăţI în vindecarea rănilor şI a infecţiilor contactate de
către pacient;
 Edeme ale extremităţilor
 Coşmaruri, viziuni sau dialoguri cu persoane apropiate
decedate (în timpul somnului)
 Dorinţa de a încheia activităţI nefinalizate încă sau de a se
întâlni cu rude, prieteni sau cunoştinţe pe care nu I-a văzut
de mult timp.
 Percepţia apropierii morţii : bolnavul comunică faptul că “simte”
apropierea morţii.

Faza activă a morţii apare cu aproximativ 3 zile înainte de deces şI se

manifestă prin următoarele:

- extremităţI reci (mâinile şI picioarele sunt reci, contrastînd cu

restul organismului, care este mai cald);
- coloraţia albăstruie a degetelor şI unghiilor, a urechilor si buzelor;
- picioare marmorate, pătate;
- refuzul sau imposibilitatea ingestiei de alimente sua lichide;
- respiraţie dificilă, greoaie, datorită secreţiilor bronşice care
stagnează în arborele respirator;
- respiraţie neregulată, cu episoade de apnee (oprirea respiraţiei)
în somn;
- urină închisă la culoare (datorită scăderii excreţiei de uri secundară
disfuncţiei renale);
- incontinenţă pentru urină şI materii fecale (prin relaxarea
musculaturii sfincteriene respective, secundară pierderii controlului
sistemului nervos central);
- vedere inexpresivă, “înceţoşată”;
- scăderea capacităţii de comunicare; suferindul nu mai poate
comunica verbal, dar poate auzi cuvintele sau alte zgomote din jur;
- confuzie şI agitaţie, cu halucinaţii sau delir.

Familia poate interveni în următoarele situaţii care privesc suferindul

aflat în fază terminală:

- depresie, descurajare, suferinţă psiho-afectivă - membrii

apropiaţI ai familiei trebuie să menţină comunicarea permanentă cu

3
 bolnavul, arătîndu-I ataşamentul, dragostea, solidaritatea faţă de
suferinţa sa. Sprijinul oferit de un psiholog sau psihiatru poate fi
benefic. De asemenea, dacă suferindul o cere, sprijinul unui preot –
duhovnic este binevenit. Încurajările şI dovezile de dragoste trebuie
arătate până în ultimile clipe de viaţă.
- Pierderea apetitului pentru alimente şI lichide – nu se va forţa
alimentarea pacientului, dacă acest lucru nu este acceptat de către
acesta; lichidele vor fi administrate de către persoana de îngrijire,
urmărindu-se menţinerea unei umectări satisfăcătoare a mucoasei
oro-faringiene. Se va menţine o igienă orală cât mai riguroasă,
pentru a se preveni suferinţe suplimentare (parodontoze, micoze
orale, infecţii gingivale).
- Senzaţia de rece la nivelul mâinilor şI picioarelor: se vor utiliza
pături călduroase, sticle cu apă caldă, perne de aer cald.
- Respiraţie dificilă - se va asigura o poziţie semi-ridicată a
toracelui, pentru a uşura respiraţia;
- Incontinenţă pentru urină/fecale – trebuie menţinută o igienă
locală foarte atentă, pentru a se evita infecţiile cutanate locale sau
escarele. Pentru acest scop, se utilizează sonde urinare şI
echipamente de unică folosinţă.
- Redoarea (anchilozarea) articulaţiilor – acest fenomen poate să
apară în contextul imobilizării totale şI permanente a suferindului la
pat. Trebuie menţinută o anumită mobilitate articulară, prin
efectuarea unor mişcări pasive ale membrelor, în sedinţe scurte şI
cu condiţia de a nu provoca noi suferinţe.
- Disconfort pentru sunete sau lumină - se asigură o lumină
discretă precum şI izolarea faţă de zgomotele puternice.
- Imposibilitatea vorbirii – familia trebuie sa ştie câ suferindul nu
şI-a pierdut şI simţul auzului. El poate auzi şI înţelege; trebuie
păstrată discreţia în ceea ce priveşte abordarea, în prezenţa
muribundului, a unor subiecte sensibile (deces, pregătiri pentru
funeralii, moştenire etc.).
- Lipsa somnului, agitaţie – se pot utiliza tranchilizante uşoare, la
indicaţia medicului curant (4);
- Durere – se utilizează analgezice, de la cele mai uşoare până la
opiacee (morfină).
Familia trebuie să coopereze cu echipa medicală de îngrijire pentru a
ameliora suferinţa muribundului. Trebuie semnalate orice simptome
sau semne care înrăutăţesc starea bolnavului, deoarece ele pot fi
tratate (insomnia, anxietatea, durerea). Terapia paliativă nu vindecă
suferinţa dar o ameliorează, asigurînd o trecere demnă către moarte.
O atenţie particulară trebuie acordată ultimilor dorinţe ale
muribundului, inclusiv eventualitatea de a se întâlni cu rudele şI
prietenii apropiaţi. Uneori bolnavul doreşte să sufere şI să moară
singur (dacă a fost o fiinţă retrasă, mai puţin comunicativă). Indiferent
de situaţie, invitarea altor persoane pentru încurajări, solidaritate sau

4
prietenie trebuie făcută cu mult tact, delicateţe şI în strânsă
concordanţă cu dorinţa bolnavului.

Etica medicală în îngrijirea muribundului

În decursul îngrijirilor acordate pacientului în stare terminală, medicul

se poate confrunta cu o serie de situaţii a căror soluţionare impune
aplicarea unor principii de etică medicală.
Trebuie subliniat că etica îngrijirilor fazei terminale impune găsirea
unui echilibru între principiile medicale şI dorinţa pacientului. Se
apreciază că nu numai terapia ca mijloc de vindecare/ameliorare
contează, ci şI dorinţele pacientului, particularităţile scalei proprii de
valori, aşteptările sale în ceea ce priveşte terapia. De aceea, se
impune ca familia şI, mai ales, pacientul, să primească informaţii
corecte şI din timp asupra mijloacelor terapeutice aflate la dispoziţie, a
posibilităţilor şI limitelor terapeutice şI a eventualităţilor evolutive ale
suferinţei, fără a se hazarda însă un prognostic prea “precis”.

În general, problemele de etică privesc:

- locul de îngrijire (domiciliu sau spital)
- internarea de urgenţă şI resuscitarea (sau oprirea resuscitării)
- tratamentul: mijloace terapeutice, scopul tratamentului, rezultate
- asistenţa în faza terminală

Etica reprezintă un termen general care defineşte regulile de analiză

a principiilor morale ale unui grup populaţional, grup de interese, ale
unei profesii, vocaţii, religii .
Etica medicală se referă la principiile deontologice ale practicii şI
atitudinii medicului, ea cuprinzînd şI etica clinică definită, conform lui
Jonsen AR şI colab., ca fiind o “disciplină practică care susţine o
abordare structurală a luării unei decizii şI care acordă asistenţă
practicianului în a identifica, analiza şI rezolva problemele etice
apărute în practica medicală” (5).
În cadrul îngrijirilor paliative, deşI sunt multe abordări propuse de
specialiştii în etică pentru analiza şI rezolvarea unor împrejurări dificile,
de cele mai multe ori situaţiile sunt încadrate în conţinutul unor
principii etice generale, cum ar fi respectul autonomiei pacientului,
beneficiul pacientului, lipsa de rele intenţii, respectarea prevederilor
legale. Aceste principii sunt analizate, cântărite în oricare din situaţiile
aflate în litigiu. Uneori, ele se află în conflict, apărînd în acest fel o
dilemă de etică.

Principiile eticii medicale

5
1. Respectul autonomiei pacientului

Prin acest principiu se recunoaşte dreptul şI capacitatea unui individ

de a decide asupra destinului propriu, conform cu scala sa de valori
umane şI credinţe. Pacientul poate alege, de exemplu, un tratament
care poate fi contrar principiilor sau datelor medicinei sau opiniei
medicului curant, sau, dimpotrivă, poate respinge o atitudine
terapeutică dacă aceasta este contrară credinţei sale religioase.
În acelaşI timp, alegerea pacientului trebuie făcută în deplină
cunoştinţă, în urma informării sale de către medic. Se consideră că în
următoarele situaţii, opţiunea pacientului a fost viciată: lipsa de
discernământ, lipsa oricărei competenţe a pacientului în ceea ce
priveşte boala sa, dificultăţI de înţelegere, stressul major etc. Acest
principiu presupune schimbul onest de informaţii privind scopul
îngrijirii, opţiunile terapeutice şI aşteptările de la tratament.

2 Asigurarea beneficiului pentru pacient

Acest principiu reflectă în fond esenţa practicii medicale, şI anume că

medicul trebuie să acţioneze pentru prevenirea şi/sau înlăturarea
factorilor nocivi pentru starea pacientului său, promovînd în acelaşi
timp factorii sanogeni, benefici pentru sănătate. Echipa medicală de
îngrijire trebuie să promoveze numai acţiuni care pot maximiza
beneficiile tratamentului, de exemplu combaterea fără ezitare a durerii
sau anxietăţii, ajutor pentru ameliorarea altor dizabilităţI (pierderea
autonomiei, deficienţe ale organelor de simţ, menţinerea igienei
pacientului, combaterea deshidratării, a disconfortului termic etc.);
echipa trebuie să ofere asistenţă permanentă familiei şI pacientului
muribund.

3 Evitarea oricărui prejudiciu pentru pacient

Acest principiu subliniază că trebuie evitată inducerea deliberată a

vre-unui prejudiciu faţă de pacient. Încălcarea – voluntară sau
involuntară - a acestui principiu apare în următoarele situaţii: oferirea
de informaţii grave fără o pregătire prealabilă a pacientului (în mod
nedelicat, abrupt), tratamentul impropriu al durerii sau altor simptome,
menţinerea unui tratament agresiv, greu suportat de către pacient,
inducerea sedării pacientului fără consimţământul acestuia, refuzul sau
oprirea nejustificată a unui tratament.

4 Respectarea prevederilor legale (a justiţiei)

Orice act medical trebuie să se supună prevederilor legale, altfel spus,

trebuie să se încadreze în normele prevăzute de legislativul ţării

6
respective sau de forurile diriguitoare. Se interzice aplicarea de măsuri
de îngrijire sau cu scop terapeutic care nu sunt acceptate de lege sau
nu au verdictul oferit de dovezile ştiinţifice sau experţii în domeniu.
În mod regretabil, există încă numeroase situaţii cunoscute în ţara
noastră, în care persoane fără calificare, fără atestate sau certificare
din partea instituţiilor cu îndatoriri în domeniu, practică activităţI care
pot fi catalogate fără prea multă ezitare drept îpseudomedicinăî,
îşarlatanieî sau îmagieî. În alte situaţii, manopere medicale sunt
realizate în condiţii improprii, punîndu-se în pericol sănătatea şI chiar
viaţa celor care apelează la ele. Nu în ultimul rând, cadre medicale din
străinătate au activităţI profesionale în unităţile sanitare din România
(intervenţii curative sau diagnostice, fără a avea însă acceptul
colegiilor medicilor teritoriale. Regretabil este faptul că, deşI sunt
cunoscute şI semnalate, ele nu au fost reglementate sau interzise de
către organismele statului.
Acest principiu poate include, de la ţară la ţară, reglementări care să
asigure accesul egal la servicii medicale al fiecărei persoane (echitate),
sau accesul la servicii în funcţie de necesităţI sau, dimpotrivă, accesul
la servicii în funcţie de contribuţia financiară la fondul asigurărilor de
sănătate. În prezent există dileme ale justiţiei generate de
incongruenţele care apar în ceea ce priveşte pe de o parte – nivelul
contribuţiei financiare şI pe de altă parte – necesitatea asigurării unei
accesibilităţI egale şI după priorităţI a pacienţilor.

În contextul activităţii sale zilnice, medicul este confruntat deseori cu o

serie de dificultăţI legate în principal de imperativul luării unei decizii şI
, în mod particular, a stabilirii unei decizii terapeutice.

DificultăţI în luarea unei decizii

Sunt de înţeles datorită complexităţii mijloacelor diagnostice şI

terapeutice de care practica medicală beneficiază în acest moment.
Decizia trebuie luată în funcţie de scopul îngrijirii. De exemplu, dacă
scopul îngrijirii este de a vindeca, decizia în practica medicală poate
viza tratamentul intensiv al unei complicaţii acute ameninţătoare
pentru viaţa celui îngrijit, cu scop curativ. Dacă îngrijirea vizează un
pacient aflat în stare terminală, atunci îngrjirea are rolul de a
îmbunătăţI măcar parţial starea acestuia, şI în acest caz o decizie de a
trata agresiv o complicaţie – care de fapt constituie evenimentul
terminal al vieţii suferindului – poate pune în mare dificultate medicul
şI întreaga echipă de îngrjire.
Se recunoaşte că luarea unei decizii trebuie să fie ghidată de principii
etice, care cuprind:

a. Consimţământul informat al pacientului

7
Are la bază convingerea că pacientul trebuie să se implice activ în
managementul bolii sale, inclusiv al tratamentului. Pacientul nu poate
asista pasiv la acţiunile care au ca scop vindecarea sau ameliorarea
problemei sale de sănătate, el trebuie să fie informat şI să fie de acord
cu terapia sau cu investigaţiile diagnostice la care va lua parte. În
acelaşI timp, trebuie să se evalueze capacitatea de înţelegere a
pacientului cu privire la propunerile medicului şI în ce măsură a
receptat şI analizat informaţiile primite.

b. Competenţa pacientului

Nu este suficient ca pacientul să fie informat, ci trebuie ca acestă

informaţie să fie percepută şI analizată în vederea luării unei decizii în
deplină cunoştinţă de cauză. Acest principiu subliniază că informaţia
trebuie dată unui pacient care are capacitatea de a înţelege, raţiona şI
evalua consecinţele deciziei sale şI, totodată, de a enunţa acordul său.
În acest sens se pot utiliza teste de evaluare a capacităţii de înţelegere
şI gândire, disponibile echipei de îngrijire. Trebuie să se ţină cont de
faptul că uneori, capacitatea de înţelegere a pacientului poate fi
alterată de starea sa: epuizare, suferinţă profundă, durere, medicaţia
sedativă şI antalgică primită, modul cum îI este transmisă informaţia.
Atunci când persoana asistată nu poate lua o decizie majoră privind
îngrijirea sa, o persoană din familie (cea mai apropiată: consort, părinţI
sau copii) va trebui să decidă în locul ei. Decizia, în acest caz, va
trebui susţinută de dorinţe anterioare ale pacientului, exprimate şI
cunoscute de către familie, sau, în lipsa acestora, de o judecată
obiectivă bazată pe ceea ce ar putea fi cel mai bine pentru cel îngrijit.

c. Sinceritatea faţă de pacient

Personalul medical şI de îngrijire trebuie să aibă discuţii periodice şI

sincere cu persoana îngrijită, informîndu-l asupra stării prezente, a
evoluţiei prognozate, terapiei actuale şI propuse pentru viitor, precum
şI a beneficiilor, riscurilor şI rezultatelor dorite a fi obţinute.
Modalitatea de a transmite pacientului astfel de date trebuie făcută cu
multă atenţie, precedată de o pregătire psiho-afectivă
corespunzătoare; o informaţie vagă, oferită din dorinţa de a nu
traumatiza pacientul poate avea efecte la fel de negative precum
punerea pacientului în faţa unui prognostic infaust, datorită
neîncrederii create. Medicul sau psihologul trebuie să găsească cel mai
bun moment şI să aleagă cea mai bună tehnică de a trasmite informaţii
cu semnificaţie negativă pentru pacient; la fel, informaţiile optimiste

8
trebuie transmise la fel de prudent, pentru a nu induce un optimism
exagerat pacientului.

d. “Testamentul” medical al pacientului

Reprezintă o modalitate utilizată în unele ţări (de exemplu, S.U.A - în

48 state americane şI Districtul Columbia) prin care pacientul îşI
exprimă în mod conştient, responsabil şI în deplină cunoştinţă de cauză
dorinţele referitoare la îngrijirile de care va beneficia în situaţia în care
nu va mai putea să-şI exprime voinţa (stare de inconştienţă, comă,
prăbuşirea capaciţătilor intelective). Prin aceeaşI modalitate persoana
îngrijită poate delega puterea de decizie unei terţe persoane, în speţă
cea mai apropiată rudă sau prieten.
Acest îtestament medical” are valoare medico-legală recunoscută în
ţările unde acest lucru este acceptat. El cuprinde, pe lângă dorinţele
generale ale pacientului, şI referiri specifice la modul de rezolvare a
unor situaţii care pot apare în viitor: atittudinea corpului medico-
sanitar în caz de comă, nutriţie artificială, resuscitare cardio-
respiratorie, hidratare parenterală, etc. (6)

Problemele legate de decizia terapeutică

Terapia trebuie să fie decisă de corpul medical în concordanţă cu

dorinţa şI consimţământul pacientului precum şI cu informarea rudelor
acestuia.
Terapia poate fi refuzată de către pacient (sau reprezentantul săi legal)
sau poate cere întreruperea acesteia.
În funcţie de starea suferindului, de gradul de degradare a funcţiilor
vitale ale acestuia şI în strânsă legătură cu posibilităţile terapeutice
avute la dispoziţie, scopul terapiei poate fi:
♦ de vindecare deplină a suferindului (pacienţI tineri, cu potenţial
recuperator înalt, suferinzi de accidente acute neinteresind funcţiile
vitale)
♦ de ameliorare a stării pacientului şI de prevenire a unei morţI
premature (pacienţI aflaţI în stare gravă, cu funcţiile vitale afectate
în grade variabile):
- menţinerea şI îmbunătăţirea funcţiilor organelor şI
sistemelor
- ameliorarea suferinţei, a durerii, infirmităţii sau
handicapului
- creşterea calităţii vieţii
- în faza terminală: asistarea pacientului muribund, cu
alinarea durerii, a anxietăţii şI depresiei.
Aceste scopuri trebuie stabilite în mod realist, ţinînd cont de situaţia
sănătăţii pacientului şI evoluţia suferinţei sale precum şI de istoricul
natural al bolii cauzatoare a stării prezente.

9
Echipa de îngrijire este pusă de obicei în faţa unor dileme, a căror
soluţionare necesită experienţă, capacitate de analiză şI de decizie
terapeutică. Dilemele se referă la momentul când se poate considera
tratamentul ca fiind paliativ, dacă acest tratament poate îmbunătăţI
starea pacientului sau dacă un tratament activ, curativ mai poate fi
folositor.
În cursul terapiei pot apare situaţii când se pune problema opririi
tratamentului, a resuscitării sau întreruperii acesteia, utilizarea
sedativelor în ultimile zile ale pacientului, moartea asistată medical
etc. (7).

Multe din aceste situaţii sunt subiecte de controversă medico-legală,

etică şI deontologică şI aşteaptă încă răspuns de la cercurile medicale,
juridice, etice competente.

Bibliografie

1. Dunne K, Sullivan K, Kernohan G. Palliative care for patients with

cancer: district nursesî experiences. J Adv Nurs. 2005
May;50(4):372-80
2. Lawton S, Carroll D. Communication skills and district nurses:
examples in palliative care.Br J Community Nurs. 2005
Mar;10(3):134-6
3. Cardenas-Turanzas M, Grimes RM, Bruera E, Quill B, Tortolero-Luna
G. Clinical, sociodemographic, and local system factors associated
with a hospital death among cancer patients. Support Care Cancer.
2005 Apr 21;
4. Levy MH, Cohen SD Sedation for the relief of refractory symptoms in
the imminently dying: A fine intentional line. Semin Oncol. 2005
Apr;32(2):237-46)
5. Jonsen AR, Siegler M, Winsdale WJ. Clinical Ethics. 3rd ed. McGraw-
Hill, NY, 1992
6. Lederberg MS. Ethical Issues in Oncology: A Psychological
Framework. In Holland JC, ed., Psycho-Oncology. New York: Oxford
University Press, 1998, p. 1098.).
7. van der Werf TS, Zijlstra JG, Ligtenberg JJ, Tulleken JE. Decisions
around the end of life on Intensive Care: making the transition from
curative to palliative treatmentţ
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005 Apr 2;149(14):742-6.

10