Anex la Ordinul cu privire

la aprobarea Fiei de sesizare a cazului suspect

de violen, neglijare, exploatare i trafic al copilului
nr. _____________
153/1043/1042/293 din _____________
8 octombrie 2014

Fia de sesizare
a cazului suspect de violen, neglijare, exploatare i trafic al copilului nr. ____
NOT! Rubricile din fia de sesizare se completeaz n funcie de informaia primar deinut de ctre
expeditor. n cazul n care expeditorul nu deine date pentru completarea tuturor rubricelor din fia de sesizare,
acestea nu se completeaz.
1. expeditor 2. DATA I ORA RECEPIONRII INFORMAIEI
PRIVIND CAZUL SUSPECT
Nume, Prenume Ziua _____/ luna ______/ anul ______ Ora ______

Instituia/autoritatea: 3. DATA I ORA EXPEDIERII FIEI DE SESIZARE

Funcia expeditorului: Ziua _____/ luna ______/ anul ______ Ora ______
4. DESTINATAR
Date de contact: Autoritatea tutelar local _______________________
____________________________________________
(Adresa, datele de contact)

5. INSTITUIILE/AUTORITILE CARE AU FOST INFORMATE SUPLIMENTAR

Inspectoratul de poliie
Adresa, datele de

Procuratura raionului
contact

Direcia asisten social i protecie a familiei

Serviciul de asisten medical de urgen
Inspectoratul de stat al muncii

6. DATE DESPRE PERSOANA CARE A SESIZAT CAZUL

Persoana a dorit s-i pstreze anonimatul: Da (treci la p.6.2) Nu (treci la p.6.1)
6.1 Nume, Prenume 6.2 Tipul relaiei cu copilul:
Rud;
Adresa, telefon de contact: Persoan ter (adult);
Persoan ter (copil);

7. Date despre suspecta VICTIM (se completeaz pentru un singur copil)

Nume, Prenume Sexul F M Vrsta ________ luni, ani

Adresa, telefon de contact:

Locul aflrii copilului la momentul expedierii sesizrii:

8. DATE DESPRE PRINI/ALTE PERSOANE N GRIJA CRORA SE AFL COPILUL

Mama Tata Tutore/curator
Rud (care nu este tutore/curator) Persoan ter Personalul serviciului social de plasament temporar
Nume, Prenume Adresa, telefon de contact:

Nume, Prenume Adresa, telefon de contact:

9. Date despre CAZUL SUSPECT
Data, timpul producerii cazului: Locul producerii cazului:
Ziua _____/ luna __________/ anul _____ Ora ______
9.1 Scurt descriere a cazului:

9.2 Indicatorii fizici i psiho-comportamentali CONSTATAI VIZUAL/SAU DECLARAI

REFERITOR LA COPIL
Fracturi Leziuni ale organelor Consum de alcool/droguri Tendine suicidale
Arsuri genitale/anusului TBC Depresie
Expunerea premediat la
Tieturi Sarcin infectarea cu TBC Fuga de acas
Hematoame Boli sexual transmisibile Abandon colar Scderea reuitei colare
Vnti Comportament sexualizat Lipsa/insuficiena alimentaiei Frica de aduli
Copii lsai fr supraveghere
Mucturi Agresivitate
Vagabondaj
Zgrieturi Cerit Nervozitate
Dureri de cap Exploatare prin munc Ali indicatori
Subdezvoltare fizic __________________________
Scabie
Pediculoza __________________________
Vestimentaie __________________________
necorespunztoare anotimpului __________________________
Vestimentaie murdar
Lipsa igienei corporale __________________________
Condiii de locuit insalubre __________________________
9.3 TIPUL CAZULUI SUSPECT
Violen Neglijare Exploatare Trafic
Fizic Alimentar Exploatare prin munc Exploatare prin munc
Economic Educaional Practicarea ceritului Exploatarea sexual
Sexual Vestimentar Practicarea prostituiei Trafic de organe
Psihologic Emoional
Spiritual A igienei
n supraveghere
Medical

10. DATE DESPRE SUSPECTUL ABUZATOR/ABUZATORI

Nume, Prenume Relaia cu suspecta victim:
Printe Rud Persoan ter adult din comunitate
Personal al:
Adresa, telefon de contact: Instituiei de nvmnt Serviciului social
Instituiei medicale
Copil din:
Comunitate Serviciu social
Instituiei de nvmnt Instituiei medical
Nume, Prenume Relaia cu suspecta victim:
Printe Rud Persoan ter adult din comunitate
Personal al:
Adresa, telefon de contact: Instituiei de nvmnt Serviciului social
Instituiei medicale
Copil din:
Comunitate Serviciu social
Instituiei de nvmnt Instituiei medical
10.1 ACCES LA COPIL I NIVELUL DE RISC PENTRU VIAA I SNTATEA COPILULUI
Are acces i exist risc Are acces i exist risc
Nu are acces Nu are acces

Semntura expeditorului Numele specialistului care a recepionat fia de sesizare _______________________

Nr. i data nregistrrii n registrul de eviden a copiilor n situaie de risc
_____________________ Ziua ______ / luna ______________ / anul ______ Numrul _______
Semntura ________________________