Cod formular: B, PO -10, ACP -01

Serviciul Management de Caz pentru Copiii aflaţi în Plasament la

Persoana/Familie
Centrul pentru Servicii Sociale de Tip Familial - Plasament la Persoană/Familie
Mun. Arad, str. 1.Decembrie, nr.14 tel / fax 0257/285369

Şef centru
Popa Florentina

Nr. _____/________

Declaraţie

Subsemnatul(a)______________________________, în calitate de reprezentant legal,

persoană/ familie de plasament, pentru copilul_________________________, domiciliat în
localitatea_____________________, prin prezenta declar următoarele : sunt de acord cu:
Testarea psihologică

Includerea în Programul personalizat de consiliere

, ce se va desfăşura în perioada_______________.

Semnătură reprezentant legal Persoană/ familie de plasament

____________________

Psiholog Coroamă Monica

Am luat la cunoştiinţă faptul că evaluarea psihologică este necesară pentru soluţionarea

problemelor /situaţiei copilului şi implementarea obiectivelor din PIP.

Datele cu caracter personal vor fi stocate şi utilizate în scopuri strict legate de finalizarea activităţilor pentru care sunt solicitate, conform
Regulamentului UE 679/2016 al Parlamentului European
_____________________________________________________________________________________________________
Proprietatea Direcţiei Generale de Asistenţă Socială si Protecţia Copilului Arad; nu poate fi difuzat sau reprodus fără autorizare