CERERE DE LUARE IN EVIDENTA

ASOCIATIEI HELP AUTISM

Subsemnatul/Subsemnatii,

Dna «Nume_parinte_baza», domiciliat in «Domiciliu_parinte_baza», str.

«Strada_parinte_baza» nr. «Nr_parinte_baza», bloc «Bloc_parinte_baza», scara
«Scara_parinte_baza», etaj «Etaj_parinte_baza», ap «Ap_parinte_baza»,
«Sector_judet_parinte_baza», identificata cu CI seria «CI_Seria_parinte_baza», nr.
«CI_Nr_parinte_baza», emisa la data de «Ci_data_eliberare» , de catre
«CI_eliberat_de», CNP «CNP_parinte_baza» ,angajat/colaborator al
«mama_angajatcolaborator__» , avand functia /ocupatia de «mama_functia_» ,adresa
de mail : «Email_mama» ,telefon «Telefon_mama» ,
Si
D-nul «Nume_parinte_2» domiciliat in «Domiciliu_parinte_2»,«Strada_parinte_2» nr.
«Nr_parinte_2»,bloc «Bloc_parinte_2»,scara «Scara_parinte_2»,etaj
«Etaj_parinte_2»,ap «Ap_parinte_2», «Judet_sector_nastere_parinte_2»,identificata cu
CI seria «CI_Seria_parinte_2» nr.«CI_Nr_parinte_2», emisa la data de
«CI_data_eliberare_2» ,de catre «Eliberat_de_Parinte_2», CNP «CNP_parinte_2»
,angajat/colaborator al «tata_angajatcolaboarator» , avand functia/ocupatia de
«tata_functia_ocupatia»,adresa de mail : «email_tata» ,telefon «telefon_tata» ,

Avand adresa de corespondenta «Adresa_de_corespondenta»,

ambii in calitate de parinti ai copilului «Copilul» nascut la data

«Data_nastere_copil» , CNP «CNP_copil» ,diagnosticat cu «Diagnostic»

1
Solicitam luarea in evidenta ASOCIATIA HELP AUTISM, cu sediul in Bucuresti, str.
Delea Noua nr. 36, Sector 3, inregistrata in Registrul national al persoanelor juridice fara
scop patrimonial sub nr. 22, in baza Incheierii nr. 25 din 12.02.2010 dispusa de
Judecatoria Sector 3 Bucuresti in dosarul nr. 1085/301/2010, Cod de inregistrare fiscala
26590428, avand contul nr. RO05BACX0000000843775000, deschis la Unicredit Bank,
sucursala Stefan cel mare, reprezentata prin Racoreanu Roxana Mihaela in calitate de
Manager ,
a minorului «Copilul» , in scopul sustinerii programelor gratuite de recuperare.

Declar/Declaram pe propria raspundere ca fondurile care vor fi primite de la Asociatie

vor fi folosite in beneficiul minorului «Copilul», exclusiv in vederea sustinerii
programului terapeutic si a altor costuri aferente recuperarii (medicamente, materiale
educationale, gradinita, analize si controale medicale etc.)

Data : Solicitant:

«Data_cerere_inscriere» «Nume_parinte_baza»