Formular sintetic cu informații cheie

NR. CHEST

CODCP. Cod centru de

plasament

A2A. Numele centrului de

plasament

QK1A. Nume copil

QK1B. Prenume copil

QK2. Data nașterii copilului:

Z Z L L A A A A

QK3A. CNP copil

QK3B. CNP copil prezintă erori? ☐(1) Da ☐(2) Nu

QK4. Sex copil ☐(1) Masculin ☐(2) Feminin

QK5. Etnie copil ☐(1) Română

☐(2) Maghiară
☐(3) Romă
☐(4) Alta
☐(9) Nedeclarată sau Nu se știe

QK7. Cetățenie copil

a. Țara (acronime):
b. JUD. (acronime):
c. Localitate (UAT):
QK8. Comunitatea de SIRSUPM: Cod SIRSUP
proveniență a copilului d. Satul:
(domiciliul în fapt al părinților) Atenție! Există sate și în
orașe/municipii.
SIRINFM: Cod SIRINF
☐(-1) Nu se cunoaște domiciliul în fapt

QM1. Situația mamei ☐(1) Persoană prezentă în familie

☐(2) Persoană plecată în străinătate
☐(3) Persoană plecată la studii sau muncă în țară
☐(4) Persoană în spital pe termen scurt
☐(5) Persoană în spital pe termen lung
☐(6) Persoană aflată într-un serviciu rezidențial
 ☐(7) Persoană care trăiește pe stradă/fără adăpost
☐(8) Persoană aflată în închisoare
☐(9) Nu este precizat/nu se știe
☐(10) Persoană divorțată/separată
☐(14) Persoană decedată
☐(15) Persoană dispărută
☐(16) Persoană necunoscută
☐(17) Altă situație decât cele de mai sus
QM1alta. Altă situație decât
cele de mai sus și anume…

QM2. Mama este în vreuna din ☐(11) Persoană decăzută din drepturile părintești
situațiile… ☐(12) Persoană căreia i s-a aplicat pedeapsa penală
☐(13) Persoană pusă sub interdicție judecătorească
☐(14) În nici una din situații

DACĂ QM1<14 sau QM1=15 sau QM1=17

MAMA. Numele și prenumele mamei

CNP_MAMA. CNP mamă

☐(9) Nu știu

a. Țara (acronime):
b. JUD. (acronime):
c. Localitate (UAT):
SIRSUPM: Cod SIRSUP
KCSM2. Domiciliul de fapt al
d. Satul:
mamei
Atenție! Există sate și în
orașe/municipii.
SIRINFM: Cod SIRINF
☐(-1) Nu se cunoaște domiciliul în fapt

QT1. Situația tatălui ☐(1) Persoană prezentă în familie

☐(2) Persoană plecată în străinătate
☐(3) Persoană plecată la studii sau muncă în țară
☐(4) Persoană în spital pe termen scurt
☐(5) Persoană în spital pe termen lung
☐(6) Persoană aflată într-un serviciu rezidențial
☐(7) Persoană care trăiește pe stradă/fără adăpost
☐(8) Persoană aflată în închisoare
☐(9) Nu este precizat/nu se știe
☐(10) Persoană divorțată/separată
☐(14) Persoană decedată
☐(15) Persoană dispărută
☐(16) Persoană necunoscută
☐(17) Altă situație decât cele de mai sus
QT1alta. Altă situație decât cele
de mai sus și anume…

QT2. Tatăl este în vreuna din ☐(11) Persoană decăzută din drepturile părintești
situațiile… ☐(12) Persoană căreia i s-a aplicat pedeapsa penală
☐(13) Persoană pusă sub interdicție judecătorească
☐(14) În nici una din situații
DACĂ QT1<14 sau QT1=15 sau QT1=17
TATA. Numele și prenumele tatălui

CNP_TATA. CNP tată

☐(9) Nu știu

a. Țara (acronime):
b. JUD. (acronime):
c. Localitate (UAT):
SIRSUPM: Cod SIRSUP
KCST2. Domiciliul de fapt al
d. Satul:
tatălui
Atenție! Există sate și în
orașe/municipii.
SIRINFM: Cod SIRINF
☐(-1) Nu se cunoaște domiciliul în fapt

☐(1) Mama/tatăl/părinții
☐(2) Directorul DGASPC
REPREZ. Cine este ☐(3) Președintele Consiliului Județean
reprezentantul legal al ☐(4) Propria persoană (copil 18 ani și peste care are discernământ)
copilului/tânărului? ☐(5) Drepturi părintești suspendate până la exprimarea autorității judecătorești
Altă situație și anume:
☐(6)
…………………………………………………………………………………

DACĂ REPREZ<5 sau REPREZ>5

ACT1. Conform Hotărârii/Sentinței privind
reprezentantul legal cu nr...

ACT2. Hotărârea/Sentința emisă de…

DATA_IN_SP. Data ultimei (cele mai recente) intrări

efective în sistemul de protecție specială Z Z L L A A A A

CAUZE. Care au fost cauzele ☐(1)
separării copilului de familie? ☐(2)
RĂSPUNS MULTIPLU
Decesul unui părinte sau al ambilor părinți
Părinte/părinți aflați în detenție
☐(3) Mamă/părinți instituționalizați
☐(4) Decăderea din exercițiul drepturilor părintești
☐(5) Neglijarea copilului
☐(6) Abuz asupra copilului
☐(7) Exploatarea copilului
☐(8) Părinte/părinți plecați în străinătate
Familii dezorganizate (familii în care au avut loc unul sau mai multe din
următoarele evenimente: divorț, separare, infidelitate, lipsa de interes a
☐(9)
părinților față de copii, părăsirea familiei de către părinte, nerecunoașterea
copilului de către tată, sarcină în afara căsătoriei)
☐(10) Mamă/părinți adolescenți
☐(11) Consumul excesiv de alcool și/sau droguri al părinților
☐(12) Comportamentul promiscuu și/sau infracțional al părinților
☐(13) Violență domestică
☐(14) Părinți cu dizabilități și/sau probleme de sănătate mintală
☐(15) Părăsirea copilului în maternitate și/sau alte unități medicale
☐(16) Copii cu dizabilități, CES sau tulburări comportamentale
 ☐(17) Sărăcia
☐(18) Locuire precară, lipsa unui domiciliu stabil, vagabondaj
☐(19) Lipsa serviciilor de educație potrivite pentru copil în comunitate
☐(20) Lipsa serviciilor medicale, de recuperare/reabilitare în comunitate
☐(21) Alte cauze și anume…
CAUZE_alta. Altă cauză și anume…

PRINC_CAUZ. Dintre cele menționate mai sus, care a fost principala cauză a intrării copilului în
sistemul de protecție?
NOTAȚI CODUL CORESPUNZĂTOR 

COPIL_MP. Copilul are măsura de protecție specială la momentul T0? ☐(1) Da, în acest CP
☐(2) Da, dar nu în acest CP
☐(3) Nu

COPIL_PREZ. Copilul este prezent în CP la momentul T0? ☐(1) Da ☐(2) Nu

Dacă COPIL_MP=1 și COPIL_PREZ=2

☐(1) Lipsește temporar fiind plecat la studii (în țară sau străinătate)
☐(2) Lipsește temporar fiind plecat la tratament (în țară sau străinătate)
COPIL_PLECAT. Unde e copilul?
☐(3) Lipsește temporar fiind fugit din centru
☐(4) Lipsește temporar fiind plecat în alte situații

COPIL_PLECAT_alta. Alte situații și anume…

Dacă (COPIL_MP=2 sau COPIL_MP=3) și COPIL_PREZ=2

MOTIV. Motivul pentru care copilul
se află în centru

Dacă COPIL_MP=1 sau COPIL_PREZ=1

DATA_IN_CP. Data ultimei (cele mai recente) intrări
efective în acest CP Z Z L L A A A A

MANAGER_CAZ. Numele și prenumele

managerului de caz

COPIL_HANDICAP. Copilul are certificat de încadrare în grad de

☐(1) Da ☐(2) Nu
handicap?

Dacă Da
COPIL_GRAD. Ce grad de handicap? ☐(1) Ușor
☐(2) Mediu
☐(3) Accentuat
☐(4) Grav

COPIL_TIP. Ce tip de handicap? ☐(1) Fizic

☐(2) Vizual
☐(3) Auditiv
☐(4) Surdocecitate
☐(5) Somatic
☐(6) Mintal
 ☐(7) Psihic
☐(8) HIV/SIDA
☐(9) Asociat
☐(10) Boli rare

COPIL_IMOB_PAT. Copilul este imobilizat la pat? ☐(1) Da ☐(2) Nu

COPIL_CES. Copilul are CES? ☐(1) Da ☐(2) Nu

A1N. Nume responsabil cu completarea chestionarului

A1P. Prenume responsabil cu completarea chestionarului
A1F. Funcție responsabil cu completarea chestionarului