Program individual de pregătire pentru mutare

I. Date de identificare
1. Date despre copil/tânăr
Nume și prenume: CNP:
Gen: 1. Masculin 2. Feminin Etnie:
Data nașterii: zz/ll/aaaa Religie:
Locul nașterii: Țara Județ Oraș/comună Sat
Cetățenie:

2. Mama
Nume și prenume: CNP:

3. Tatăl
Nume și prenume: CNP:

4. Reprezentantul legal
Nume și prenume: CNP:
Hotărârea privind reprezentantul legal nr. emisă de

II. Soluția/măsura de plasament decisă în final

(conform Planului de viitor, Instrument 11)

III. Data aproximativă a mutării: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

IV. Noul mediu de viață după mutare

1. Nivelul de pregătire al noului mediu de viață
Data
estimată de Nu e
Nivelul de pregătire finalizare cazul
a. Pregătirea familiei
b. Pregătirea AMP-ului
c. Pregătirea CTF-ului
d. Pregătirea comunității
e. Noile servicii sociale
necesare pentru copil/tânăr
(punctul IV din Planul de viitor)
f. Serviciile de suport care
trebuie asigurate în apropierea
copilului (punctul V din Planul
de viitor)
g. Ajutoarele materiale pentru
familie (punctul VI din Planul
de viitor)
2. Persoana care va îngriji copilul după mutare
Nume și prenume: Relația cu copilul:
CNP: Funcția: Ocupația:

V. Frații/surorile și prietenii din centrul de plasament

(vezi și Evaluarea socială a copilului, model propus în Anexa A Instrument 5)
b. Prieteni buni de care
Completați zero în celulele unde nu este cazul a. copilul/ tânărul nu vrea să fie
Frați/surori despărțit
1. Număr care stau în același centru care se
închide, din care:
- vor fi mutați și vor locui împreună cu
copilul/tânărul
2. Număr care sunt în sistemul de protecție în
afara centrului, din care:
- vor fi mutați și vor locui împreună cu
copilul/tânărul

VI. Programul de pregătire pentru mutare a copilului/tânărului

1. Echipa de specialiști care pregătește copilul/tânărul
Nume și prenume: Profesia:
1.
2.
...

2. Persoana care va îngriji copilul după mutare participă la 1. Da

pregătirea copilului? 2. Nu
3. Programul de pregătire este comun cu frații/surorile copilului? 1. Da, |__|__| frați/surori
2. Nu
4. Programul de pregătire este comun cu prieteni din centrul de 1. Da, |__|__|
plasament? prieteni/prietene
2. Nu

5. Ședințe de pregătire
Instrument/ Persoana va
Mod de metodă de îngriji copilul
Obiectiv desfășurare Data lucru a participat? Responsabil
Ședința 1
Ședința 2
….

6. Prezentarea contextului noului plasament

Observații
privind
comportamentu
l copilului în Persoana va
Obiecti timpul îngriji copilul a
v Descriere Data activității participat? Responsabil
Activitatea 1
Activitatea 2
7. Familiarizarea cu contextul
Observații
privind
comportamentu
l copilului în Persoana va
timpul îngriji copilul a
Obiectiv Descriere Data activității participat? Responsabil
Activitatea
1
Activitatea
2
…

8. Regulile de interacțiune pozitivă

Regula a fost Regula a fost Dacă DA
comunicată Dacă DA comunicată Progresul
adecvat Progresul înregistrat adecvat noului înregistrat de
copilului/tânărului? de copil în însușirea îngrijitor? îngrijitor în
Da/Nu regulii Da/Nu însușirea regulii
Regula 1 ... ...
Regula 2 ... ...
... ... ...

Data completării: |__|__|/|__|__|/|__|__|__|__|

Cine a completat Programul individual de pregătire:

Nume Funcția

Prenume Semnătură

Asumarea Programului de pregătire Nume și prenume

de echipa de specialiști Semnătură
Nume și prenume
Semnătură
...
Atenție! Programul individual de pregătire pentru mutare trebuie contrasemnat de toți membri
echipei de specialiști care a realizat pregătirea.