SEMIOLOGIA APARATULUI

RESPIRATOR
Examinarea pacientului cu afecţiune respiratorie:
• Anamneza: date generale, simptome
• Examenul fizic
• Explorări specifice
SEMIOLOGIA APARATULUI
RESPIRATOR
Examenul fizic
•Noțiuni de anatomie topografică
•Noțiuni de fiziologie
•Inspecția
•Palparea
•Percuția
•Ascultația
 NOȚIUNI DE ANATOMIE
TORACELE: cilindru aplatizat antero-posterior
Repere:
Linia axilară
Gropiţa anterioară
suprasternală
Unghiul lui Linia axilară
Louis medie
Linia
mediosternală Linia axilară
posterioară
Liniile
medioclaviculare
Toracele lateral
Toracele anterior

C7 Regiuni pe fața posterioară a hemitoracelui:

• Supraspinoasă internă
Liniile
scapulare • Supraspinoasă externă
• Scapulară
Linia
mediospinală • Interscapulovertebrală
• Bazală internă
Toracele posterior • Bazală externă
 NOȚIUNI DE ANATOMIE
Proiecția plămânilor la nivelul peretelui toracic anterior
Varfurile plamânilor depășesc cu 2-4 cm clavicula
Bifurcația traheii - la nivelul unghiului Louis
Apex
Lobul superior drept
Lobul superior stâng
Scizura orizontală
C4
C5 pe linia medioaxilară
Scizura oblică stângă
Lobul mijlociu drept

Lobul inferior drept Lobul inferior stâng

Scizura oblică dreaptă

Marginea inferioară (C6 pe

Scizura orizontală a linia medioclaviculară şi C8 pe
linia medioaxilară) Scizura oblică: C5 pe
lobului drept: de la linia axilară medie și
intersecția liniei C6 pe linia
medioaxilare cu C5 și medioclaviculară
parasternal la C4
Proiecția lobului superior stâng: anterior
Proiecția lobului superior drept: deasupra C4
Proiecția lobului mijlociu drept: sub C4
 NOȚIUNI DE ANATOMIE
Proiecția plămânilor la nivelul peretelui toracic posterior
Varfurile plamânilor: spațiul supraspinos intern.
Atenție: zona de alarmă Chauvet = la ½ liniei care unește
C7 cu tuberozitatea spinei omoplatului
T3

Lob superior stâng

Lob superior drept
Scizura oblică
Lob inferior drept
Lob inferior stâng

Marginea inferioară: orizontala Scizura oblică: de la nivelul T3

ce trece prin T10 (coboară în spre intersecția C5 cu linia
inspir de la T10 la T12) medioclaviculară

Proiecția lobilor pulmonari superiori: supraclavicular intern și scapular

Proiecția lobilor pulmonari inferiori: interscapulovertebral și bazal
 NOȚIUNI DE ANATOMIE
Proiecția plămânilor la nivelul peretelui toracic lateral

Lobul superior drept

Lobul superior stâng

T3 T3

C5 pe linia medioaxilară Scizura oblică stângă

C4
Lobul mijlociu drept
Lobul inferior stâng
C6 pe linia
Scizura oblică dreaptă medioclaviculară

Lobul inferior drept

Lateral drept Lateral stâng

Proiecția lobilor pulmonari superiori: supero-anterior

Proiecția lobilor pulmonari inferiori: infero-posterior
Proiecția lobului pulmonar mijlociu drept: anterior și inferior
 NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE
Etapele respirației:
1. Ventilația pulmonară: deplasarea aerului pe căile
respiratorii. Cuprinde inspirația și expirația.
Inspirul: proces activ de pătrundere a aerului în
plămâni. La inspirul normal contribuie musculatura
respiratorie - diafragmul și intercostalii externi. La
inspirul forțat participă și mușchii respiratori inspiratori
accesori - sternocleidomastoidianul.
Expirul: pasiv. În expirul forțat participă mușchii
respiratori accesori - abdominali, intercostali interni
Evaluarea ventilației pulmonare - spirometrie
 NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE
Etapele respirației:
2. Difuziunea gazelor: trecerea O2 din alveole în capilarele
pulmonare și a CO2 din capilare în alveole la nivelul
membranei alveolo-capilare.
Factorii care influențează difuziunea:
– Presiunile parțiale ale O2 și CO2 din alveole și din
capilare
– Coeficientul de difuziune al gazului
– Dimensiunile membranei alveolo-capilare (grosime,
suprafață)
 NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE
Etapele respirației:
3. Transportul gazelor: trecerea O2 din alveole în capilarele
pulmonare și a CO2 din capilare în alveole la nivelul
membranei alveolo-capilare.
Transportul O2 în sânge - Hb care leagă O2 în
proporție de 97%. Eliberarea la nivel tisular este
dependentă de diferența de presiune dintre capilarul
arterial (pO2=95 mmHg) și lichidul interstițial (pO2=40
mmHg)
Transportul CO2 din țesuturi spre capilare - prin
difuziune (CO2 are capacitate de difuziune de 20 ori
mai mare ca O2). În sânge CO2 circulă sub formă de
ion bicarbonat și carbaminohemoglobină.
 NOȚIUNI DE FIZIOLOGIE
Etapele respirației:
4. Reglarea respirației: centrul respirator format in mai
multe unități funcționale:
Centrul respirator dorsal: controlează inspirul și
determină ritmul de bază al respirației. Stimulii: chemo
și mecanoreceptorii periferici pulmonari; calea
aferentă: nervul vag; calea eferentă: nervul frenic;
efectorul: diafragmul.
Centrul respirator ventral: stimulat la efort, reglând
inspirul și expirul, care devin active
Centrul pneumotaxic: limitează inspirul și crește viteza
ciclului respirator
Centrul apneustic (porțiunea inferioară a punții):
controlează profunzimea respirației împreună cu
centrul pneumotaxic
 INSPECȚIA

Cuprinde inspecția generală și inspecția aparatului

respirator
1. Inspecția generală:
Starea generală: normală / alterată, scădere în G
Modificări de culoare a tegumentelor: paloare, cianoză
Modificări ale fanerelor: hipocratismul digital
Atitudini: ortopnee, decubit lateral (pleurezii)
 INSPECȚIA
Faciesuri particulare în boli pulmonare:
Tipuri de facies
Facies palid-cenuşiu sau cenuşiu-maroniu
Facies brun-negricios
Facies congestiv, cu roşeaţa pometului de
partea afectată (semnul Jaccoud), herpes
nazo-labial
Faciesul veneţian (Landousy), cu frunte
înaltă, blond, pomeţi congestionaţi,
pleoape maronii, ochi încercănaţi
Facies cianotic prin hipoxie severă
Cianoza cu edem “în pelerină” la faţă, gât,
umeri, circulaţie colaterală
Inegalitate pupilară prin efect iritativ sau
inhibitor asupra ganglionului simpatic
cervical inferior
Boli bronho-pulmonare
Tuberculoza cavitară, supuraţii pulmonare
cronice
Tuberculoza pulmonară asociată cu
tuberculoza suprarenaliană
Pneumonia pneumococică
Tuberculoza infiltrativă
Bronhopneumonii, tuberculoză miliară,
pneumotorax sufocant, criza de astm
bronşic, cancer bronşic obstructiv
Sindroame de compresiune mediastinală
anterioară cu prinderea venei cave
superioare (adenopatii, timoame, guşă
plonjantă)
Afectarea pleurei apicale în pleurite sau
neoplasm de vârf de pulmon
 INSPECȚIA
Modificări tegumentare la nivelul toracelui

Modificări tegumentare Afecţiuni pulmonare sau extrapulmonare

Erupţie eritemato-veziculoasă pe traseul
nervilor intercostali, cu durere locală
Macule cafenii la persoane cu
hperhidroză
Venectazii în regiunea supraspinoasă
(semnul lui Turban)
Venectazii infrascapulare
Venectazii la baza toracelui sub forma
ghirlandei vasculare (Sahli)
Circulaţie colaterală de tip cervico-
brahial
Cicatrici toracice
Echimoze
Emfizem subcutanat (crepitaţii la
palparea tegumentelor)
Edem unilateral al peretelui toracic
Tumori subcutanate aderente de coaste
sau de tegumente
Zona zoster intercostală
Pitiriazis
Tuberculoză apicală
Adenopatii traheo-bronşice tubercuoase
Fibroze şi emfizem pulmonar
Sindroame mediastinale
Intervenţii chirurgicale, accidente, fistule
Traumatisme cu sau fără fracturi costale
Fracturi costale
Pleurezia purulentă
Metastaze
 INSPECȚIA
2. Inspecția aparatului respirator cuprinde
MODIFICĂRI DE FORMĂ MISCĂRILE
ALE TORACELUI RESPIRATORII

GLOBALE LOCALIZATE
(simetrice) Tip respirator
Frecvența
T cifotic Retracții Amplitudine
T cu gibozitate Bombări
T emfizematos
T astenic
T plat
T infundibuliform
T rahitic
T cifoscoliotic
T ftizic
T conoid
 INSPECȚIA

TORACELE CIFOTIC:
Accentuarea curburii coloanei
dorsale, cu creșterea diam
antero-posterior
Afecțiuni: vârstnici (femei cu
osteoporoză), SA

TORACELE CU GIBOZITATE:
Angulația unui segment al coloanei care
proemină posterior = gibozitate (cocoașă)
Boli: tbc vertebrală (liza corpurilor vertebrale și
prăbușirea platourilor vertebrale)
 INSPECȚIA
TORACELE EMFIZEMATOS:
Mărire globală de volum a toracelui, ↑ diam antero-
posterior și transversal
Coaste orizontalizate, spații intercostale lărgite, unghi
epigastric obtuz
Gât scurt, scurtarea traheii suprasternale (semnul
Campbell), deplasarea cartilajului tiroid în spatele
manubriului sternal
Scăderea amplitudinii mișcărilor respiratorii, expir
prelungit
În cursul inspirului: deplasarea anterioară a peretelui
abdominal (asincronism toraco-abdominal) și
îngustarea diam lateral al toracelui (semnul Hoover)
Contracția m sternocleidomastoidieni la fiecare
respirație = pulsul respirator
Tirajul = aspirarea spațiilor intercostale ca urmare a
presiunii negative intratoracice
În emfizemul pulmonar obstructiv
 INSPECȚIA
TORACELE INFUNDIBULIFORM (”de
pantofar”):
Înfundare în ½ inferioară a sternului și a
extremităților anterioare ale coastelor
Uneori poate determina deplasarea
cordului sau modificaări ascultatorii
Congenitală sau dobândită (”boala
cizmarilor”)

TORACELE ÎN CARENĂ:
Proeminarea sternului, asemănător unei corăbii
sau a sternului de pasăre
Constituțional sau ca sechelă de rahitism
Fară valoare patologică deosebită
 INSPECȚIA
TORACELE PLAT:
Coloana toracală rectilinie
Ereditar
Poate da sufluri cardiace sau modificări radiologice ale
cordului
TORACELE ASTENIC (paralitic):
Aplatizat antero-posterior, coaste verticalizate, spații
intercostale înguste
Fose supra și subclaviculare înguste, unghi epigastric ascuțit
”scapulae alatae” = aspect de detașare parțială a scapulelor
în zona mediană, cu aspect de aripioare
În boli neurologice
TORACELE CIFOSCOLIOTIC:
Curbură în plan antero-posterior și lateral, cu bombarea unui
hemitorace și aplatizarea celuilalt
Boala Scheuermann
Afectarea ventilației
 INSPECȚIA
TORACELE RAHITIC:
Modificări sternale: proeminent / înfundat
Modificări costale: ”mătănii costale” = articulații condro-
costale proeminente și nedureroase (dg dif cu sdr Tietze)
șanțiul Harrison = retracția bazei toracelui în contrast cu
proeminența rebordurilor costale
Nu afectează funcția pulmonară

TORACELE FTIZIC:
↑ diam vertical, ↓ diam antero-posterior, proeminența
unghiului Louis, coaste verticalizate, scapulae alatae
Reducerea țesutului adipos și muscular,
Scăderea amplitudinii respirațiilor
În tbc cu evolunție lungă, uneori congenital
 INSPECȚIA

MIȘCĂRILE RESPIRATORII
Tipul respirator
Normal: femei - toracic superior, bărbați - toracic inferior, copii -
abdominal
Patologic: toracic superior la B în boli abdominale (ascită,
hepatomegalie, paralizii de diafragm), toracic inferior la femei
(sarcină, tbc, distrofii neuromusculare)
Frecvența respiratorie
Normal: 14 - 18/min, nn = 45/min, copii = 25/min, inspirul este mai
lung ca expirul
Patologic: tahipnee, bradipnee, respirațiile periodice (Cheyne-
Stokes, Biot, Kussmaul)
 INSPECȚIA

MIȘCĂRILE RESPIRATORII
Amplitudinea mișcărilor respiratorii
Diminuare simetrică: emfizem, simfize pleurale bilaterale
Diminuare unilaterală: pneumonii, atelectazii, tumori
Tiraj = retracția spațiilor intercostale în inspir, prin creștera presiunii
negative intrapleurale prin obstacol la trecerea aerului în plămâni.
Poate fi supraclavicular (obstacol pe căile aeriene superioare), la
baze (obstacol bronșic)
 PALPAREA

Se face comparativ, simetric.

Se urmăresc:
1. Identificarea zonelor dureroase și/sau formațiunilor
toracice
2. Expansiunea vârfurilor și bazelor pulmonare
3. Palparea transmiterii vibrațiilor vocale și a freamătului
pectoral
 PALPAREA

1. Identificarea zonelor dureroase și/sau formațiunilor

toracice
 Pot fi prezente în nevralgia intercostală (punctele Valleix), fracturi
costale, MTS osoase, osteită
 Formațiuni, edem (localizat în abcese, flegmoane, flebite sau
generalizat - insuficiența cardiacă)
 Emfizem subcutanat (pneumotorax, traheostomie, puncție pleurală,
plăgi ale capului, toracelui)
 PALPAREA

2. Expansiunea inspiratorie a vârfurilor și bazelor pulmonare

 Manevra Lasegue - de efectuat
 Normal: simetrică și sincronă
 Diminuarea expansiunii inspiratorii a vârfurilor: tbc apicală, simfize
pleurale, neo vf plămân
 Diminuarea expansiunii bazelor: fracturi, pleurezii, pneumotorax
 PALPAREA
3. Palparea transmiterii vibrațiilor vocale
Vibrațiile vocale din timpul vorbirii se transmit la nivelul cutiei
toracice = vibrațiile vocale sau freamătul pectoral
Tehnica: palparea cu palma la nivele diferite ale toracelui, simetric,
odată cu rostirea de către pacient de cuvinte cu consoane (33, 44)
Normal: transmitere egală și simetrică
Accentuarea transmiterii:
– Fiziologic: copii, perete toracic subțire, voce groasă
– Accentuare localizată patologică: sdr de condensare parenchimatoasă
cu bronhie permeabilă (pneumonii, fibroze, tumori), cavități cu bronhie
liberă (caverne, abcese evacuate)
Diminuarea transmiterii:
– Bilaterală la obezi, emfizem pulmonar, edem larigian
– Unilaterală: obstr bronșică parțială, pleurezie, pahipleurită
Abolirea transmiterii: obstrucții bronșice complete (neo, corpi
străini, compresiuni extrabronșice)
 PERCUȚIA
Apreciază prezența aerului, conținutului lichidan sau solid în
zona percutată prin producerea de vibrații.
Poate fi:
– Directă
– Indirectă
Tipuri de sunete ce pot fi obținute la percuție:

Sunetul Intensitate Tonalitate Durată Localizare

Matitate elastică Mică Înaltă Scurtă Coapsă
Matitate dură Medie Medie Medie Ficat
Sonoritate Mare Joasă Lungă Plămân normal
Hipersonoritate Foarte mare Foarte joasă Foarte lungă Normal absentă
Timpanism Mare Înaltă Variabilă Camera cu aer a
stomacului
 PERCUȚIA
Tehnica percuției

Percuția toracelui normal: SONORITATE NETIMPANICĂ

 PERCUȚIA
HIPERSONORITATEA PULMONARĂ (TIMPANISMUL) =
accentuarea sonorității pulmonare normale datorită
hiperinflației cu aer a plămânilor. Poate fi:
Generalizată: emfizemul pulmonar (cu dispariția zonei de matitate
cardiacă și coborârea matității hepatice
Localizată:
– Sdr Mac Leod: hipoplazia arterei pulmonare și hipersonoritate
(emfizem) de aceeași parte
– În apropierea sdr de condensare pulmonară prin hiperventilație
compensatorie (skodism)
– Cavități superficiale (cavernă, abces evacuate) peste 3 cm
diametru; la peste 6 cm → sunet timpanic cu timbru metalic
– Pneumotorax: hipersonoritate timpanică
 PERCUȚIA

MATITATEA sau SUBMATITATEA

Cauze: dispariția aerului dintr-o zonă pulmonară sau
prezența unui obstacol între plămân și peretele toracic.
 Sdr de condensare pulmonară: pneumonii, infarcte pulmonare,
atelectazii → matitate cu caracter elastic
Staza pulmonară din insuficiența cardiacă: submatitate bazal
bilateral (sau pe dreapta)
Alte afecțiuni pulmonare: bronhopneumonii, fibroze, MTS pulmonare
Pahipleurite
Relaxarea diafragmatică, tumoră diafragmatică
 PERCUȚIA
Pleurezia marii cavități: evidențiată la acumulare de 400 ml → baza
hemitoracelui. La 500 - 2000 ml:
– Matitate absolută, dură, neelastică delimitată superior de o linie
parabolică ascendentă de la linia spinoasă la linia axilară posterioară,
iar anterior coboară spre linia medioclaviculară = curba lui Damoiseau.
– Triunghiul Garland = zonă de submatitate între curba lui Damoiseau și
coloana vertebrală
– Triunghiul Grocco-Rauchfuss = submatitate în partea opusă liniei
mediane, prin deplasarea mediastinului de partea opusă
– Semnul Signorelli = matitate la percuția vertebrelor de sub linia lui
Damoiseau
La peste 2000 ml: linia superioară a submatității devine orizontală
Deasupra zonei de submatitate - zonă de hipersonoritate = skodism

Curba lui
Damoiseau
Triunghiul lui Grocco- Triunghiul lui
Rauchfuss Garland
Matitate dură
 ASCULTAȚIA
Metodă indispensabilă de examinare a aparatului respirator.
Se poate face
– Direct sau imediat - rar folosită
– Indirect sau mediat - cu stetoscopul
Tehnica ascultației: simetric, de la vârfuri la baze,comparativ,
similar cu percuția
Ce se urmăresc la ascultația pulmonară:
1. Zgomotele respiratorii normale
2. Transmiterea patologică a zgomotelor normale
3. Zomotele patologice supraadăugate
4. Modificări ale tusei și vocii
 ASCULTAȚIA
1. ZGOMOTELE RESPIRATORII NORMALE
 Zgomotul traheal: intens, aspru, tonalitate înaltă, ascultat la
nivelul zonei extratoracice a traheii. Inspirul = expirul. Nu are
semnificație clinică
 Zgomotele bronșice: intense, aspre, tonalitate înaltă, ascultat în
zona manubriului sternal. Inspirul < expirul.
Zgomotele bronhoveziculare: intensitate moderată, tonalitate
medie. Zone de ascultație: anterior - spațiile ic I și II, posterior -
interscapular pe zona de proiecție a bifurcației traheii și bronșiilor
principale. Inspirul = expirul.
Murmurul vezicular: intensitate mică, tonalitate joasă. Zone de
ascultație: cea mai mare parte a câmpurilor pulmonare. Inspirul >
expirul.
 ASCULTAȚIA
Inspir/Expir

Traheal

Bronşic

Bronhovezicular

Murmur vezicular

Zgomotul traheal + zgomotele bronșice = zgomotul laringo-

traheal sau suflul tubar fiziologic.
Zona de ascultație: anterior - zona traheii, porțiunea
superioară a sternului; posterior - zona interscapulară la
nivelul primelor patru vertebre toracale
 ASCULTAȚIA
2. TRANSMITEREA PATOLOGICĂ A ZGOMOTELOR
NORMALE cuprinde modificări patologice ale murmurului
vezicular și modificări ale suflului laringo-traheal
Modificări patologice ale murmurului vezicular
Se includ modificări de intensitate, timbru sau raport inspir/expir
 Modificări ale intensității:
 Creșterea intensității: difuză în tahipnee (creșterea vitezei aerului pe
căile respiratorii), bronșiolite (edem al mucoasei bronșiolare);
localizată: zone de skodism
 Diminuarea intensității: difuză - pacienți gravi, la îngustări de căi
respiratorii (prin edem, tumori, crup difteric), emfizem, astm bronșic;
localizată: obstacole ale bronșiei principale sau lobare, revșrsat
pleural, pneumonii
 Abolirea murmurului vezicular: date de obstrucție bronșică totală
(prin tumori, secreții bronșice, cheaguri, compresiuni extrinseci),
revărsat pleural în cantitate mare
 ASCULTAȚIA

Modificări ale timbrului:

 Respirația suflantă: înăsprirea MV, cu caracter intermediar între
suflul laringo-traheal și MV. Boli: tbc inflitrativă, fibroasă,
bronhopneumonie
Modificări ale raportului inspir/expir:
 Expir prelungit în emfizem (prin scăderea elasticității pulmonare) sau
în obstrucție bronșică (astm, bronșită)
 ASCULTAȚIA
Modificări patologice ale suflului laringo-traheal
Ascultația în alte zone pulmonare decât cea normală = sufluri
pleuropulmonare
Condiții de producere: zonă de condensare a parenchimului (lipsa aerului
în alveole) + comunicarea cu o bronșie de drenaj liberă. Zona de
condensare facilitează transmiterea la periferie a vibrațiilor date de
coloana de aer ce trece prin bronșie.
Patru tipuri de sufluri pleuropulmonare:
Suflu tubar patologic:
– Zonă de condensare pulmonară în contact cu peretele toracic +
bronșie liberă
– Intens, tonalitate înaltă, inspir = expir
– Boli: pneumonia lobară, infarct pulmonar, cancer lobar, tbc
infiltrativă
 ASCULTAȚIA

Suflu pleuretic:
– Pleurezii cu cantitate medie de lichid
– Lichidul pleural determină compresiunea zonei pulmonare și
totodată împiedică transmiterea vibrațiilor de frecvență joasă
– Intensitate joasă (se ascultă ”de departe”), tonalitate înaltă,
timbru dulce, aspirativ. Expirul este mai intens datorită
compresiei bronșiei și accentuării condensării pulmonare în expir
– Adăugarea unei condensări pulmonare de altă cauză la
pleurezie → suflu cu caracter intermediar = suflu tubopleuretic
 ASCULTAȚIA
Suflu cavitar sau cavernos:
– Condiții de producere: cavitate pulmonară destul de mare (> 5
cm), aproape de peretele toracic + condensarea parenchimului
adiacent + bronșie liberă
– Suflul laringotraheal transmis prin bronșie se amplifică în cavitate
– Caractere: intens, tonalitate joasă, timbru cavitar, inspir mai
intens
– Boli: caverne tbc, neoplazice, microbiene
Suflu amforic:
– Condiții de producere: cavitate > 6 cm, aproape de peretele
toracic, cu pereți netezi + comunicare largă cu bronșia
– Caractere: intensitate medie, tonalitate joasă, timbru metalic, se
aseamănă cu zgomotul dat de suflatul tangențial la gura unei
amfore
– Boli: caverne mari evacuate, chisturi hidatice mari evacuate,
pneumotoraxul marii cavități pleurale (azi cea mai frecventă
cauză de suflu amforic)
 ASCULTAȚIA

Sufluri pseudoamforice sau pseudo cavitare:

– În tracțiuni sau deformări ale traheii, în exereze de lob superior
sau de plămân, atelectazii de lob superior (prin neoplazii), fibroze
retractile
 ASCULTAȚIA
3. ZGOMOTE PATOLOGICE SUPRAADĂUGATE - RALURI
Clasificare după origine:

Bronho-pulmonare Pleurale

Raluri bronșice Raluri alveolare

Raluri Raluri Raluri Raluri

ronflante sibilante subcrepitante crepitante

Raluri uscate Raluri umede

 ASCULTAȚIA

Ralurile ronflante:
– Se nasc în bronșiile mari, prin mobilizarea secrețiilor care astupă
parțial lumenul bronșiilor
– Caractere: intense, tonalitate joasă, asemănate cu sforăit sau
corzi de contrabas care vibrează și se ascultă în ambii timpi ai
respirației
– Tusea modifică intensitatea, tonalitatea sau localizarea ralurilor
datorită mobilizării secrețiilor
– Ronchusul traheal: ral ronflant sonor, audibil de la distanță.
Apare în stări agonice, când secrețiile de la nivelul traheii nu se
mai pot elimina
 ASCULTAȚIA

Ralurile sibilante:
– Se nasc în bronșiile de calibru mediu și mic, prin prezența
secrețiilor, edemului și spasmului bronșic
– Caractere: intensitate variabilă, tonalitate înaltă, timbru șuierător,
se ascultă în ambii timpi ai respirației (mai intens în expir),
variabile cu tusea
– Ralurile sibilante pot fi mari (intensitate mai mare, tonalitate mai
joasă), mijlocii (intensitate și tonalitate medie) sau mici
(intensitate mică, tonalitate înaltă) în funcție de calibrul bronșiilor
– Ascultație particulară de zgomot de porumbar
Ralurile ronflante și sibilante apar în sdr de obstrucție bronșică din
bronșite acute, cronice, astm bronșic, BPOC, bronșiectazii, neo
bronhopulmonar
 ASCULTAȚIA
Ralurile subcrepitante:
– Se nasc în conductul alveolo-bronșic, prin mobilizarea secrețiilor
– Caractere: intensități și tonalități diferite, durata variabilă în inspir
și expir, variabile cu tusea. Comparate cu pocnituri sau cu
spargerea bulelor de aer la suflatul prin pai într-un pahar
– Sunt mai multe tipuri de raluri subcrepitante: mari, mijlocii, mici
– Ralul cavernos sau cavitar: mobilizarea conținutului unei cavități
în inspir și expir. În cavități incomplet golite din tbc cavitară,
abces pulmonar, chist hidatic. Suflu cavitar + ralul cavitar =
garguiment
– Cracmentul: intensitate medie, timbru uscat, crepitații care se pot
număra. În zona de alarmă a lui Chauvet, din tbc infiltrativ-
cavitară
– Ralurile consonante: intensitate mare, timbru metalic. Condiții:
condensarea țesutului peribronșic în apropierea peretelui toracic
– Ralurile subcrepitante mici și mijlocii: intensitate mai mică, timbru
umed, se ascultă la sfârșitul inspirului și începutul expirului. În
staza pulmonară, pneumonii în remisiune, bronșiectazii
 ASCULTAȚIA
Ralurile crepitante:
– Se nasc în alveolele pulomnare, datorită desprinderii exudatului
de pereții alveolari la sfârșitul inspirului profund
– Caractere: intensitate mică, fine, egale ascultate la finalul
inspirului (5 - 10 milisec). Comparate zgomotul produs de sarea
încinsă pe plită, frecarea firelor de păr sau călcarea pe zăpadă
înghețată. Se ascultă mai bine după tuse (”în ploaie”)
– În sdr de condensare pulmonară (pneumonii, infarct pulmonar),
EPA, staza pulmonară
– Raluri de deplisare sau de decubit: la persoane imobilizate
prelungit la pat, prin atelectazie datorită ventilației deficitare.
Dispar la inspir profund sau tuse
– Ralurile crepitante de întoarcere sau ”redox”: în faza de rezoluție
a pneumoniei, mai inegale, caracter intermediar între crepitante
și subcrepitante
– Ralurile crepitante ”Velcro”: zgomot asemănător cu desfacerea
manșetei aparatului de tensiune. În fibroze pulmonare
 ASCULTAȚIA
Termeni utilizați în literatura anglosaxonă și clasificarea
zgomotelor supraadăugate:
Zgomote discontinui ”crackles” (pocnituri): intermitente,
scurte, nemuzicale
– ”fine crackles” (pocnituri fine): intensitate mică, tonalitate înaltă,
durata scurtă (5 - 10 milisec) - corespund ralurilor crepitante
– ”coarse crackles” (pocnituri aspre): intensitate medie, tonalitate
joasă, durata mai mare (20 - 30 milisec) - corespund ralurilor
subcrepitante
Zgomote continui: durata mai mare (peste 250 milisec):
– ”rhonchi”: ralurile ronflante, tonalitate joasă (sub 200Hz)
– ”wheezes”: ralurile sibilante, tonalitate înaltă (peste 400 Hz)
 ASCULTAȚIA

Frecătura pleurală:
– Se naște în cavitatea pleurală, prin frecarea foițelor pleurale
inlamate, în pleuritele uscate
– Caractere: intensitate variabilă, prezent în ambii timpi respiratori,
caracter superficial, nemodificat de tuse. Asemănat cu frecarea
unei bucăți de piele netăbăcită sau unei bucăți de mătase
– Pe zone limitate, dispare odată cu acumularea de lichid sau
regresia inflamației.
– În pleureziile lichidiene, frecătura se ascultă la limita superioară
a lichidului
– Frecăturile pleurale pot fi: fine - la debut, groase - după rezorbția
lichidului
 ASCULTAȚIA
4. MODIFICĂRI ALE TUSEI ȘI VOCII
 Ascultația tusei:
 Tusea cavitară: caverne mari, are tonalitate joasă
 Tusea amforică: pneumotorax, are tonalitate înaltă și rezonanță
metalică
Ascultația vocii:
 Vocea se transmite la nivelul cuștii toracice ca un murmur
 Modificările apar în prezența suflului tubar patologic
 Tehnica: pacientul rostește 33, 44; se ascultă direct cu urechea pe
torace sau cu stetoscopul
 Se ascultă vocea normală (sonoră) și vocea șoptită (afonă)
 ASCULTAȚIA
Vocea sonoră:
 Normal: nedistinctă
 Bronhofonia: voce ascultată clar, cuvinte bine distinse; în sdr de
condensare cu bronșie liberă
 Egofonia (vocea de capră): sunete cu tonalitate înaltă, sacadată,
prin estomparea intermitentă a vocii de către lichidul pleural care
oprește vibrațiile de frecvență joasă; în pleurezii cu cantitate medie
de lichid
 Vocea cavitară sau pectorilocvia: tonalitate joasă și amplificată; în
caverne mari superficiale
 Vocea amforică: tonalitate înaltă și rezonanță metalică; în
pneumotorax, rar în caverne mari
 ASCULTAȚIA
Vocea șoptită:
 Normal: nu se tranmite la peretele toracic
 Pectorilocvia afonă (semnul lui Bacelli): ascultarea clară a vocii
șoptite; în sdr de condensare cu bronșie liberă, pleurezii cu cantitate
medie de lichid, la limita superioară a lichidului
Sucusiune hipocratică:
 Zgomot hidroaeric reprodus prin agitarea unei sticle umplută pe
jumătate cu apă (manevra de sucusiune). În colecții pleurale
hidroaerice, la palparea toracelui după efectuarea manevrei se
percepe vibrația dată de mișcarea lichidului