Ministerul sanatatii Republicii Moldova

IPUniversitatea de Stat de Medicina si Farmacie "Nicolae Testemitanu"

Catedra Medicina Interna-Semiologie

Seful catedrei-Valeriu Istrati

Conducatorul grupei-Feghiu Maria
Studentul examinator-Virlan Alina
Grupa-S1506
Facultatea-Stomatologie

Fisa de Observatie

Data examinarii-16.05.2018
Data prezentarii foii de observatie-30.05.2018

Nota:_______
 FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA
1.Datele de Pasaport
Numele,Prenumele:Bulat Radu
Virsta:36 ani
Sexul:masculin
Specialitatea,locul de munca-nu lucreaza
Domiciliu:Chisinau
Diagnosticul de internare:Pneumonie comunitara pe dreapta

II.Date subiective
Acuze la internare:
Accese constituite din tuse productive cu expectoratii sero-mucoase,insotita de dureri retrosternale, la
sfirsitul accesului frisoane și febră 38,5, dispnee inspiratorie, cefalee, vertij, slăbiciuni generale.
Anamneza bolii:
Se consideră bolnav de aproximativ o saptămîna, cînd în urma unei suprarăceli apare brusc febră(T-
39C), slăbiciuni generale si tusă seacă. Ambulator s-a tratat cu AINS, Biseptol, Expectorante.

III. Anamneza vieții

Date biografice succinte: S-a născut în Chișinău, a crescut și s-a dezvoltat comform vîrstei. Condiții de trai
satisfăcătoare.

Conditii de munca: nu lucreaza

Deprinderi nocive: nu fumează. Nu consumă cafea. Nu consumă alcool. Consumul de sare, zahăr și piper
este echilibrat.

Antecedente personale patologice: Diabet zaharat

Anamneza alergologica: Alergii la medicamente, vaccinuri, seruri, produse alimentare, polen - neagă.

Anamneza de asigurare sociala: pacient asigurat medical

Antecedente eredocolaterale: anamneza eredocolaterala nu este agravata.

IV. Examenul obiectiv

Inspecţia generală:
Starea generală a bolnavului: gravitate medie.

Conştiinţa bolnavului: clară.

Poziţia bolnavului: activă.

Expresia feţei: obișnuită.

Tipul constituţional: normostenic.
Tegumentele şi mucoasele vizibile: Coloraţia – roz pală.

Pigmentaţie – erupţii lipsesc.

Umiditatea – scăzută;

Edeme periferice pe gambe – lipsesc .

Turgorul pielei – normal.

Ganglionii limfatici (submaxilari, cervicali, retroauriculari, sub- şi supraclaviculari, axilari,

cubitali, inghinali, poplitei) nu se palpează.

Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în regiunile anterioare
ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor mastoide).

Gâtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează patologic. Turgescenta
jugularelor lipseste.

Muşchii: grad scăzut de dezvoltare, tonus redus în membre.

Oasele: nu sunt prezente deformaţii, dureri la palpare nu prezintă.

Articulaţiile: configuraţia neschimbată, dezvoltare normală (conform vîrstei), simetrică

contralateral. La mişcare nu sunt prezente crepitaţii.

Sistemul respirator
Inspecţia: sînt prezente secreţii nazale. Dureri la rădăcina nasului, în regiunea cavităţii orbitare şi
sinusului maxilar - nu se atestă.

Nasul: respiraţia nazală - liberă, participare aripilor nasului în actul de respiraţie, prezenţa
hepresului nasal, eliminări din nas - nu se atestă

Vocea: neschimbată

Cutia toracică: forma normostenica. Hemitoracele drept rămîne în urmă în actul respirației din
cauza modificărilor din regiunea plămînului drept. Spatiile intercostale sunt nemodificate.

Tipul respiraţiei: este mixt. FR- 24 respirații /min. Excursia cutiei toracice este uniforma.
SaO2=95%.

Palparea
Elasticitatea cutiei toracice este păstrată
Evidenţierea punctelor dureroase nu se atestă
Freamatul vocal diminuat în plamînul drept partea inferioară.

Percuţia
Percutor se determină sunet submat pe dreapta
 Percuţia topografică:

Înălţimea apexelor plămînilor din partea dreapta stânga

Anterior 4 cm superior de 4 cm superior de
clavicula clavicula
Posterior Processus spinosus C7 Processus spinosus C7
Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5 cm

Limita inferioară a plămînilor

Linia parasternală Spatiul i/c 6 ---

Linia medioclaviculară Marginea sup a coastei ---
6
Linia axilară anterioară Marginea superioara a Marginea inferioara a
coastei 7 costei 7
Linia axilară medie Marginea superioara a Marginea inferioara a
coastei 8 costei 8
Linia axilară posterioară Marginea superioara a Marginea inferioara a
coastei 9 costei 9
Linia scapulară Marginea superioara a Marginea inferioara a
coastei 10 costei 10
Linia paravertebrală La nivelul vertebrei La nivelul vertebrei
Th 11 Th 11

Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului

Pe linia axilară medie 7 cm 7 cm

Auscultaţia:
În plămîni se ascultă murmur vezicular, raluri unice. În regiunea plămînului drept, inferior
murmur vezicular diminuat, crepitații.
Bronofonia exagerata din partea dreapta.

Sistemul cardio-vascular
Inspecția: vasele sanguine în regiunea gitului: pulsația absentă.

Palpaţia
Şocul apexian este deplasat în stînga şi în jos: se palpează în spaţiul VI intercostal, pe linia
medioclaviculară. Aria şocului apexian este aproximativ 1- 1.5 cm, este putemic, este înalt, este
sincron cu pulsul.

Percuţia: Limitele matităţii cardiace susțin limitele normei. Dimensiunile pediculului vascular constituie
5 cm.

Auscultaţia: Zgomotele cardiace sunt ritmice, sonore. TA120/80mm Hg. Puls : 73 batai/ min.
Suflul sistolic.Zgomote cardiace patologice,sufluri,frecatura pericardica nu se ausculta.
Examinarea vaselor sangvine:
Inspecţia şi palpaţia arterelor: radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor regiunii dorsale a
labei piciorului. Gradul de manifestare al pulsaţiei.

Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identicitatea pe ambele mîini, ritmul, frecvenţa,

umplerea, tensiunea, amplitudinea, forma.. Pulsul capilar.

Auscultaţia arterelor carotide şi subclave. Evidenţierea dublului ton Traube şi dublului suflu
Duroziez – Vinogradov pe arterele femurale.

Inspecţia şi palparea venelor. Venele jugulare - nu se determină turgescenţă. Pe membrele inferioare

vizual şi palpator nu se determină segmente de vene dureroase sau mărite în volum. TA:120/80mm Hg.
Puls : 73 batai/ min.

Sistemul digestiv
Durere: neagă
Simptomele dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă - neagă
Senzaţie de greutate în abdomen: neagă
Apetitul: normal
Setea: Amărăciune,xerostomie- absentă
Deglutiţie: liberă.
Hemoragia: esofagiană, gastro-intestinală (vomă sanguinolentă, melenă, sânge de culoare
purpurie în masele fecale). – nu acuză
Scaunul: cu frecvența 1/zi nemodificat.

Inspecţie

Cavitatea bucală: mucoasa gingiilor este roz-pală

Limba: umedă, fară depuneri.
Abdomenul: forma şi volumul în poziţia verticală şi decubit dorsal, participarea în actul de
respiraţie, lipsa colateralelor venoase si a cicatriciilor .

Palpare

Palpare superficială:La palparea superficială în decubit, abdomenul este suplu indolor. Semne
peritoneale (defans și semnul Șciotkin-Blumberg) nu se determină.

Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko: colonul sigmoidian la

palpare cilindric, moale,mobil, cu suprafața netedă, indolor. Cecul cilindric,indolor,moale, cu
suprafață netedă. Sectorul terminal al ilionului, cilindric, indolor,moale cu suprafață netedă.
Colonul descendent cilindric,indolor, moale, cu suprafață netedă mobil. Stomacul și regiunea
bulbului duodenal se palpează.

Percuţia.se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În cavitatea abdominală nu

se determină lichid liber sau incapsulat.

Auscultaţia:se determină garguiment intestinal. Frotație peritoneală nu se ascultă.

 Ficatul

Inspecţia: Proeminența sau pulsație sub rebordul costal drept și hipocondrul drept nu se
determină.

Percuția : dimensiunile ficatului după Curlov: între punctul 1 și 2 = 9cm, între punctul 3 și 4 = 8
cm.

Palpare:Ficatul la marginea rebordului costal.

Vezica biliară

Palpare: vezica biliară nu se palpeaza.

Pancreasul

Palpare: indolor.

Sistemul urinar

Inspecţia: prezenţa tumefierii, hiperemiei pielii în regiunea lombară, bombarea în regiunea

suprapubiană - nu se determină. Edeme: absente.

Palpaţia: bimanuală a rinichilor în poziţiile orizontală, laterală şi verticală a bolnavului nu se

palpează; senzaţia de durere lipsește.

Percuţia: simptom de tapotament ,,Giordani” negativ bilateral.

Sistemul endocrin:

Inspecţia: Repartizarea ţesutului celulo-adipos subcutanat uniform. Lipsa erupțiilor,

depigmentaţiei, hiperpigmentaţiei sau altor patologii.

Palaparea.Glanda tiroidă se palpe

Starea neuro-psihică și sensibilitatea

Starea psihică: integrarea cu mediul înconjurător, dispoziţia, atenţia, memoria (de fixare, de evocare),
emoţiile sunt adecvate. Atitudinea faţă de boală este reala..

Organele senzitive: mirosul, starea pupilelor, reacţia la lumină – fara devieri de la norma.

Starea reflexelor cutanate şi reflexelor osteotendinoase – satisfacatoare .

 Diagnosticul prezumtiv
In baza acuzelor:
 tusa moderata
 durere in hemitoracele drept partea inferioara la inspir profund
 dispnee la efort fizic
 slabiciune generala
 astenie marcata

Cit si in baza datelor examenului obiectiv:

 stare generala de gravitate medie

 micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui drept
 palpator:freamat vocal diminuat
 percutor: sunet submat
 auscultativ:raluriu unice,crepitatii partea inferioara a plaminului drept.

Putem presupune diagnosticul de : Pneumonie comunitara a plaminului drept. Evolutie – gravitate

medie.

Planul examenului de laborator si instrumental

1. Radiografia cutiei toracice in incidenta postero-anterioara si laterala stinga ( este necesar de a

confirma sdr. de condensare pulmonara si a stabili lobul si segmentul afectat)

2. Analiza generala a singelui ( nr. de leucocite (leucocitoza sau leucopenie) si valoarea VSH care va
indica un proces inflamator).

3. Examenul sputei ( pentru aprecierea neutrofilelor care indica un proces inflamator

bronhopulmonar.

4. Biochimia singelui ( important de a aprecia proteina C reactiva, fibrinogenul, daca sunt crescute
indica procesul patologic acut, glucoza, ALAT, ASAT)

5. Analiza generala a urinei

6. Spirometria- pentru a determina dereglarea ventilatorie obstructiva.

7. ECG

8. Puls-oximetria
Rezultatele examenului de laborator si instrumental
Analiza generala a singelui

 Hemoglobinab -152
 Eritrocite -5,19
 Hematocritul-44,8
 leucocite -8,7
 N.nesegm -2 (1-6)
 N.segm -54 (47-72)
 Eozinofile -2 (0,5-5)
 Limfocite -33 (19-37)
 Monocite -7 (3-11)
 VSH -8 (2-10) mm/h

Ex.Biochimic a singelui

 Ureea-5,51mm/l
 Bilirubina totala-15,1mm/l
 Bilirubina conjugata-8,1
 Libera-7,0mm/l
 Glucoza-13,22mm/l
 ALAT-13,9
 ASAT-10,8
 Fe-9,0mm/l
 LDH-210,0
 Izoenzima creatinkinazei-MB-13,0
 Colesterol total-4,93
 K-3,82
 Na-138,5
 Ca-2,42
 Cl-101,6
 Fe-6,2

Concluzie:Ex.Biochimic al singelui nu releva careva modificari patologice.

Spirometria.

Concluzie: In urma efectuarii spirografiei s-a determinat ca functia ventilatorie a plaminilor este in
limitele normei

ECG

Pe ECG se determina ritm sinusal ,axa electrica a cordului verticala. FCC 100b/min.
Diagnosticul diferential se efectuaza in cazul:
 Cancerul bronhopulmonar şi alte tumori pulmonare (inclusiv tumori benigne,
metastaze pulmonare, limfoame).
 Tuberculoza pulmonară.
 Colecţiile pleurale lichidiene.
 Edemul pulmonar.
 Pneumopatiile interstiţiale.
 Trombembolismul pulmonar şi infarctul pulmonar

Tuberculoza pulmonara Pneumonia comunitara

Debutul Insidios,acut,subacut. Acut, precede IRA, bronșită,
amigdalitele.
Temperatura Subfebrilă sau febrilă în orele Înaltă, de tip continuu.
de seară cu diferența mai mare
de 1 grad între seară și
dimineață
Tusea Cu expectoratiimuco- Pronunțată cu expectorații
purulente sero-purulente
Contactul cu bolnavul de Da Nu
TBC
Starea generală satisfăcătoare Gravă
Herpes labialis et nazalis Nu Da
Datele auscultative Sărace Bogate (raluri)
Localizaea procesului Segmentele anterioare Segmentele bazale, frecvent
(3,4,5,8) bilateral

Diagnosticul clinic:
In baza acuzelor:
 tusa moderata
 durere in hemitoracelesting partea inferioara la inspir profund
 dispnee la efort fizic
 slabiciune generala
 astenie marcata

In baza datelor examenului obiectiv:

 stare generala de gravitate medie

 micsorarea amplitudinii respiratorii a hemitoracelui drept
 palpator:freamat vocal diminuat
 percutor: sunet submat
 auscultativ:raluriu unice,crepitatii partea medie a plaminului drept
 Se constata urmatorul diagnostic clinic: Pneumonie comunitara a plaminului sting lobul inferior.
Evolutie – gravitate medie.

Tratamentul

Farmacologic
 Ceftriaxon3 1,0-2,0-4,0 g la fiecare 24 de ore i.v
 Ofloxacină 400 mg la fiecare 12 de ore i.v
 Acetilcisteina-200mg de 3 ori pe zi.per oral

Nonfarmacologic

 Regimul la pat se va respecta pentru toată perioada febrilă.

 Se va încuraja schimbarea frecventă a poziţiei corpului (întoarcerea de pe o parte pe
cealaltă, semişezînd), pentru a facilita respiraţia şi expectorarea sputei.
 Consumarea lichidelor peste1,5 l in 24h
Băuturile alcoolice şifumatul sînt categoric interzise

Evolutie zilnica a pacientului

10.05.2018

Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.

Obiectiv :

Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente.

FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg
La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal.

Micțiune libera: indoloră in nr.de 2-3 .

Recomandari :

Tratament conform fisei de indicatii.

13.05.2014

Starea generala a pacientului este de gravitate medie ,cu dinamica pozitiva.

Obiectiv :

Tegumente pale ,curate, cu elasticitate redusa , edeme absente.

FR 15/min ,auscultativ murmur vezicular.
Zgomotele cardiace ritmice cu FCC 74b/min, TA 120/90 mm Hg
La palpare abdomen moale, indolor,ficatul la nivelul rebordului costal.

Micțiune liberă: indoloră in nr.de 2-3 .

Recomandari :

Tratament conform fisei de indicatii.

Prognosticul

Pronosticul pentru viaţă – favorabil în caz de respectare strictă a regimului de tratament în staţionar şi
ambulator, insa sint posibile recidive.