Ministerul Sănătăţii Republicii Moldova

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”
Departamentul de Medicină Internă
Catedra Gastroenterologie

Şef de catedră: d.h.m.,prof. univ., Eugen TCACIUC

Conducătorul grupei: Elena CHIRVAS

Foaie de observaţie clinică

Curator – student anul V, gr. M1466, Pasa Victoria

Chișinău, 2019
DATE GENERALE DESPRE PACIENT
Nume, prenume: Turcanu Valentina
Vârsta: 07.11.1947 , 71 ani
Sexul: F
Domiciliu: raionul Floresti, str. Macarenco 42
Locul de muncă/pensionat/dezabilitate: agricultor
Data internării: 28.05.2019, ora 10:30
Data externarii: 04.06.2019, ora 13:30
Tipul internării: programat, trimis de IMSP ”Spitalul Raional Floresti”

Diagnosticul de trimitere: Hepatită virala cronica C.

Diagnosticul prezumtiv:
Hepatită cronică de etiologie virală HCV, faza de reactivare a virusului,
activitate minimala. Colecistita cronica acalculoasa in acutizare.
Pancreatita cronica recidivanta cu dereglarea functiei exocrine, in
acutizare. Boala de reflux esofagian. HTA gradul II, risc adițional înalt,
evoluție în salturi tensionale. Stare dupa suprarenalectomie pe dreapta
2016 (in legatura cu feocromocitom).

Diagnosticul clinic:
Hepatită cronică de etiologie virală HCV,faza de reactivare a virusului,
activitate minimala. Infectie cronica cu HBV, forma AgHBs negativa.
Colecistita cronica calculoasa, in acutizare. Pancreatita cronica
recidivanta cu dereglarea functiei exocrine, in acutizare. Boala de reflux
esofagian cu esofagita. Hernie hiatala prin alunecare. Gastrita cronica in
acutizare. Duodenita cronica in acutizare. Bulbita. Cardiopatie
hipertensiva IC I NYHA. HTA gradul II, risc adițional înalt, evoluție în
salturi tensionale. Stare dupa suprarenalectomie pe dreapta 2016 (in
legatura cu feocromocitom). Micro-macroangiopatie cerebrala
aterosclerotica.
I. ANAMNEZA
1. Acuzele:
Sindromul asteno-vegetativ: fatigabilitate, astenie fizică.
Sindromul dolor: dureri surde permanente, de intensitate moderată în hipocondrul drept
si hipocondru sting, mai frecvent apar dupa alimentatie copioasa;
dureri periodice in epigastru;
Sindromul dispeptic: pofta de mâncare periodic scazuta, pirozis, regurgitatii si senzatii
de greata.
Sindrom hipertensiv: periodic palpitatii, puseuri hipertensive pina la 220 mmHg, care
cedeaza la tratament antihipertensiv.
2. Istoricul actualei boli:
Pacienta se consideră bolnava de patologie hepatică din 2001 când a aparut icter sclero-
tegumentar, astenie fizica moderata. S-a adresat la medicul de familie, unde în urma
analizelor s-a depistat Hepatită Virală C. Pacienta urmeaza regulat tratament cu
hepatoprotectoare, aminoacizi. Pe parcursul anilor pacienta s-a simțit relativ bine.
În anul 2014 s-a despistat o formatiune de volum a suprarenalei drepte, peste 2 ani starea
se agraveaza dupa un traumatism in regiunea lombara. Metanefrine urinare crescute
exagerat. S-a stabilit diagnosticul de feocromocitom. S-a efectuat adrenalectomie pe
dreapta. In legatura cu feocromocitom, HTA, administreaza hipotensive: comp.Concor 5
mg dimineata, comp. Ampril 5 mg seara.
Marcheri hepatici (02.03.2015) : AntiHBcor sumar pozitiv, Anti HCV pozitiv, Anti
HCV Ig M pozitiv.
În 2017 este internata în secția Hepatologie a Spitalului Clinic Republican, unde i s-au
făcut investigațiile corespunzătoare pentru initierea tratamentului antiviral. Tratament
antiviral pacienta a refuzat. Fibroscan (03.04.17) – rigiditate hepatica 9,07, F2.
ARN HCV cant. (24.02.17) – 16190380 copii/ml.
(07.04.17) - 3111420 UI/ml.
Genotipul 1b.
In februarie 2019, starea s-a inrautatit, cu aparitia acuzelor sus-numite. Tratament a urmat
ambulator cu IPP, spasmolitice, dar fara efect.
Se adreseaza la consultatie la gastroenterolog in policlinica SCR, cu internare ulterioară
în secția Hepatologie a Spitalului Clinic Republican, pentru investigații și tratament
ulterior (salonul 19).

II. ANAMNEZA VIEȚII

Date succinte bibliografice: originara din orașul Floresti. Este al 3-lea copil dintr-o
familie de 4 copii. Doi frati au decedat. În copilărie a corespuns grupului de vârstă
conform dezvoltării fizice. Alimentație necorespunzătoare, nu respectă numărul de mese
pe zi. Condiții de viață satisfăcătoare. Este căsătorită, are 2 copii.
Condiții de muncă: a muncit toată viața ca laboranta, a fost supusa stresului.
Antecedente personale fiziologice: Menționează perioada dezvoltării maturității sexuale
conform normei. Are 2 copii. A avut un avort spontan cu pierderea sarcinii.
Deprinderi nocive: nu fumeaza, nu consuma alcool,nu utilizeaza droguri. Nu consumă
exces de sare, zahăr, grăsimi, cafea.
Antecedente personale patologie:
1996 – Miom uterin operat.
2001 – Hepatita Virala C.
2016– Feocromocitom; Suprarenalectomie pe dreapta.
2016- HTA esentiala, gradul II, risc aditional foarte inalt in legatura cu feocromocitom.
Anamneza alergologică: Alergica la medicamente: Magneziu, Calciu, Voltaren; produse
alimentare: brinza de vaci, peste, oua.
Anamneza epidemiologică: neagă contactul cu persoane bolnave de TBC. Presupune
inocularea accidentala cu singe infectat cu virusul hepatic C la locul de munca(laboranta).
Anamneza de asigurare socială: pacienta este asigurată medical (CNAM).
Antecedente eredocolaterale: nu relatează careva particularități de prezență a diferitor
patologii în familie.

III. DATELE EXAMENULUI CLINIC

1. Inspecția generală:
Starea generală a bolnavului: gravitate medie, pacientul se deplasează de sine stătător, se
poate autodeservi.
Conștiința: clară. Se orientează bine în timp și spațiu. Stări de delir, halucinații se nu
depistează.
Poziția bolnavului: activă, se deplasează de sine stătător.
Constituția: tipul constituțional – hiperstenic. Unghiul epigastral mai mare de 90 grade.
Masa corporală = 77kg, talia = 165cm , IMC= 28,3 (supraponderala).
Tegumente și mucoase vizibile: roz-pale, curate. Picaturi de rubin unice pe abdomen.
Erupții cutanate, depigmentații, ulcerații, fistule, cicatrici – absente. Limba umedă,
curata.
Unghiile: fără dereglări trofice, nehașurate, nestratificate, fără aspect de sticlă de ceas,
puls capilar negativ.
Tesut adipos: dezvoltat. Grosimea pliului in regiunea spatiului Traube depaseste 3 cm.
Sunt evidente depuneri de ţesut celular subcutanat mai exagerat la nivelul abdomenului,
partea posterioara a antebratelor, partea mediala a coapselor.
Edeme periferice: absente.
Ganglioni limfatici periferici: ganglionii suboccipitali, preaauriculari, sternomastoidieni,
supraclaviculari, subclaviculari, axilari, occipitali nu se palpează. Se palpează puțin
ganglionul submandibular pe dreapta, dar este indolor. Absentă concreșterea cu țesuturile
ambiante și durerea la palpare.
Capul: proporțional, locuri dureroase la palpare nu se depistează. Percuția deasupra
orbitelor, sinusurilor maxilare, procese mastoidiene nu provoacă durere.
Gâtul: proporțional, simetric, se pot palpa noduli la nivelul glandei tiroide, turgescența
venelor jugulare absentă.
Mușchi: dezvoltați normal. Nu prezintă puncte dureroase la percuție. Tonusul persistent
obișnuit. Forța musculară 5/5. Nu se atestă atrofii locale.
Țesutul osos: dezvoltat normal, vizual și palpator nu prezintă deformații, fără puncte
dureroase la percuție.
Articulațiile: dureri și dificultate de mișcare nu determină. Nu se atestă modificări la
nivelul conformațiilor articulare. Mișcările active și pasive indolore.
 2. Sistemul respirator.
Acuze: nu prezintă acuze
Inspecția: Secreții nazale nu se determină, puncte dureroase în regiunea feței lipsesc.
Aripile nazale nu participă în actul de respirație. Vocea este neschimbată (răgușeala
sau afonia nu au fost depistate). Cutia toracică este simetrică, fosele supra și
infraclaviculare nu sunt bombate și sunt uniforme pe ambele hemitorace. Tipul
respirației este toracic cu amplitudine ritmică. Frecvența respirației de 16/min.
Palparea:
- Elasticitatea cutiei toracice este păstrată;
- Palparea cutiei toracice nu evidențiază puncte dureroase;
- Transmiterea vibrațiilor vocale are loc uniform pe arii simetrice ale cutiei toracice.
- Ambele hemitorace participă simetric în actul de respirație.
Percuția:
- Percuția comparativă: sonoritate clar-pulmonar simetric pe ambele hemitorace.
- Percuția topografică:

Înălţimea apexelor plămânilor din partea Dreapta stânga

Anterior 3,5 cm 3,5 cm
superior de superior de
claviculă claviculă
Posterior La nivelul La nivelul C7
C7
Lăţimea benzilor Kroning 6,5 cm 6,5 cm

Limita inferioară a plămânilor

lin. parasternală Spațiul -
intercostal 6
lin. medioclaviculară Marginea -
superioară a
coastei 6
lin. axilară anterioară Marginea Marginea
superioară a superioară a
coastei 7 coastei 7
lin. axilară medie Marginea Marginea
superioară a superioară a
coastei 8 coastei 8
lin. axilară posterioară Marginea Marginea
superioară a superioară a
coastei 9 coastei 9
lin. Scapulară Marginea Marginea
superioară a superioară a
coastei 10 coastei 10
lin. paravertebrală Nivelul Nivelul
vertebrei vertebrei
Th11 Th11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămânului
Pe linia axilară medie 7 cm 7 cm

Lăţimea hilului pulmonar 4 cm 4 cm

Auscultație: murmur vezicular pe toată aria de proiecție a suprafeței pulmonare.

Bronhofonia în regiunile simetrice se propagă uniform, nemodificat, obișnuit.

3. Sistemul Cardiovascular

Acuze: periodic palpitatii, puseuri hipertensive pina la 220 mmHg, care cedeaza la
tratament antihipertensiv .
Inspecție:
- Starea vaselor sanguine din regiunea gâtului este satisfăcătoare: dansul arterial,
turgescența sau dilatarea venelor jugulare, puls venos nu se determină.
- Inspecția regiunii precordiale: nu se evidențiază bombarea șocului apexian.
Pulsații în alte regiuni (stern, epigastru) nu se determină.
Palpare:
- Pulsul la arterele radiale simetric, ritmice de 79 b/min.
- Se determină șocul apexian în spațiu intercostal V, cu 1,5 cm mai medial de linia
medioclaviculară stângă, suprafața de aproximativ 2cm, este înalt, puternic,
rezistent.
- Șoc cardiac absent;
- Alte senzații în regiunea precordială și pe vasele sanguine mari, precum freamăt
catar diastolic la apex și sistolic în regiunea vaselor sanguine mari, galop, nu s-au
determinat.
Percuția: limitele matității relative a cordului în dreapta la nivelul coastei IV depășește
marginea sternului cu 1,5 cm; pe stânga la nivelul spațiului intercostal V pe linia
medioclaviculară lateral cu 1,5 cm; superior spațiul intercostal II.
Auscultația: Zgomote cardiace de sonoritate normală, ritmice. Nu este prezentă
accentuarea zgomotului II. FCC 79 b/min
TA : 140/80 mmHg.
 4. Sistemul digestiv:

Acuze: dureri permanente, de intensitate moderată în hipocondrul drept si hipocondru

sting; dureri periodice in epigastru; pofta de mâncare periodic scazuta, pirozis,
regurgitatii si senzatii de greata.
Cantitatea de lichid zilnic consumat: aproximativ 1,5 l
Deglutiția liberă, nedureroasă. Scaunul o data pe zi, oformat.
Inspecția: Cavitatea bucală: mucoasa cavității bucale, a palatului dur și moale are culoare
roz-pală, curate, ulcerații nu sunt prezente. Faringele și amigdalele nu sunt hiperemiate.
Proeminența amigdalelor palatine în afara arcului palatoglos nu se observă. Dinții:
prezența relativă a cariilor dentare, proteze dentare nu se observă. Gingiile pale, fără
secreții purulente. Limba umedă, curata. Abdomenul simetric, participă în actul
respirator. Semne de ascită nu sunt prezente.
Palparea superficială: Abdomen moale. Sensibilitate la palpare in hipocondru drept. Nu
se determină încordarea mușchilor abdominali, prezența tumorilor sau divergențe ale
mușchilor drepți ai abdomenului. Semnul Blumberg negativ. Hernii ale peretelui
abdominal absente.
Palparea profundă: După Obrazțov-Starjesko a colonului sigmoid, cec, unghi ilio-cecal,
colon transvers, ascendent și descendent ale intestinului gros, nu se determină modificări
patologice. Palparea curburii mari a stomacului și a pilorului nu s-a reușit.
Percuția: la percuția abdomenului am detectat sunet percutor timpanic. Semne de
evidențiere a lichidului liber în cavitatea abdominală – negativ. Proba de fluctuație –
negativ.
Percuția ficatului după Kurlov: 14/10/8 cm (hepatomegalie). La palpare ficatul proemină
2-3 cm sub rebordul costal, consistenta elastica, marginea rotunjita. Percuția splinei: 14/9
cm.(splenomegalie); La palpare + 2 cm sub rebordul costal sting.
Auscultația: nu se determină nici o modificare din partea tactului digestiv. Se pot auzi
zgomote intestinale ritmice. Nu se determină frotații peritoneală.

5. Sistemul uro-genital.

Acuze: micțiuni libere, indolore, de 6-7 ori pe zi. Urina de culoare obișnuită.
Inspecție: nu e prezentă tumefierea sau hiperemia pielii în regiunea lombară, edemele
lipsesc.
Palparea: în urma palpării bimanuale, rinichii nu se determină, pacientul nu simte
disconfort sau durere.
Percuție: semnul Giordani negativ.

6. Sistemul endocrin.

Acuze: slăbiciune generală, palpitatii periodice.

Inspecția: lipsa erupțiilor, depigmentațiilor, hiperpigmentațiilor. Țesutul adipos uniform.
Pilozitate de tip feminin.
Palparea: glanda tiroidă prezintă formațiuni de volum nodulare.

7. Sistemul nervos.

Conștiința clară, la întrebări răspunde adecvat, vorbire clară, articulată. Starea psihică
adecvată. Se orientează în timp și spațiu. Semne de meningită negative. Pupile egale.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, termică, senzitivă prezentă. Reflexele ostio-tendinoase a
membrelor normotonice.

8. Sistemul hematopoietic

Inspecţie: Tegumentele şi mucoasele sunt de culoare roz pală , fără erupţii hemoragice.
Unghiile, părul - fără patologie. Nu se atestă angină necrotică, tumefieri locale a gâtului, în
regiunile supra-, şi infraclaviculare, axilare şi inghinale.
Palpaţia:Ganglioni limfatici regionali nu se palpează, indolori. Splina la palpare +2 cm sub
rebordul costal sting.

V. DIAGNOSTIC PREZUMPTIV
În baza acuzelor pacientei:
Sindromul asteno-vegetativ: fatigabilitate, astenie fizică.
Sindromul dolor: dureri surde permanente, de intensitate moderată în hipocondrul drept
si hipocondru sting ; dureri periodice in epigastru;
Sindromul dispeptic: pofta de mâncare periodic scazuta, pirozis, regurgitatii si senzatii
de greata.
Sindrom hipertensiv: periodic palpitatii, puseuri hipertensive pina la 220 mmHg, care
cedeaza la tratament antihipertensiv.

După istoricul actualei boli :

Pacienta se consideră bolnava de patologie hepatică din 2001 când a aparut icter sclero-
tegumentar, astenie fizica moderata. S-a adresat la medicul de familie, unde în urma
analizelor s-a depistat Hepatită Virală C.
În anul 2014 s-a despistat o formatiune de volum a suprarenalei drepte, peste 2 ani starea
se agraveaza dupa un traumatism in regiunea lombara. Metanefrine urinare crescute
exagerat. S-a stabilit diagnosticul de feocromocitom. S-a efectuat adrenalectomie pe
dreapta. In legatura cu feocromocitom HTA, administreaza hipotensive: comp.Concor 5
mg dimineata, comp. Ampril 5 mg seara.
Marcheri hepatici (02.03.2015) : AntiHBcor sumar pozitiv, Anti HCV pozitiv, Anti
HCV Ig M pozitiv.
În 2017 este internata în secția Hepatologie a Spitalului Clinic Republican, unde i s-au
făcut investigațiile corespunzătoare pentru initierea tratamentului antiviral. Tratament
antiviral pacienta a refuzat. Fibroscan (03.04.17) – rigiditate hepatica 9,07, F2.
ARN HCV cant. (24.02.17) – 16190380 copii/ml.
(07.04.17) - 3111420 UI/ml.
Genotipul 1b.
Dupa istoricul vietii::
Anamneza epidemiologică: Presupune inocularea accidentala cu singe infectat cu
virusul hepatic C la locul de munca(laboranta).

Datele obținute în urma examenului obiectiv:

Picaturi de rubin unice pe abdomen. Sensibilitate la palpare in hipocondru drept.
Percuția ficatului după Kurlov: 14/10/8 cm (hepatomegalie). La palpare ficatul proemină
2-3 cm sub rebordul costal. Percuția splinei: 14/9 cm.(splenomegalie); La palpare + 2 cm
sub rebordul costal sting.
Se stabileste diagnosticul prezumtiv:
Hepatită cronică de etiologie virală HCV, faza de reactivare a virusului,
activitate minimala. Colecistita cronica acalculoasa in acutizare.
Pancreatita cronica recidivanta cu dereglarea functiei exocrine, in
acutizare. Boala de reflux esofagian. HTA gradul II, risc adițional înalt,
evoluție în salturi tensionale. Stare dupa suprarenalectomie pe dreapta
2016 (in legatura cu feocromocitom).

VI. PLANUL DE INVESTIGAȚII

1. Analiza generală a sângelui: hemoleucograma (pentru depistarea posibilelor
schimbări ale numărului de eritrocite, trombocite, leucocite, prezența procesului
2. Analiza biochimică a sângelui: (glucoză, nivelul de ALAT, ASAT, bilirubina
totală, bilirubina conjugată, bilirubina neconjugată, protrombina, proteina totală,
albumina, trigliceridele, HDL, LDL, VLDL, amilaza, GGTP, fosfataza alcalină,
Crioglobuline, IgA, IgM, IgG pentru evaluarea gradului de activitate şi de
insuficienţă hepatică ). Autoanticorpii: ANA, antiLKM, ASMA, AMA (diagnostic
diferențiat cu alte patologii cum ar fi hepatita autoimună, colangita biliară primară,
colangita sclerozantă primară etc).
3. Scorul APRI = (AST, ULN) x 100) / numărul de trombocite (10 9 /L) – utilizat în
evaluarea fibrozei hepatice.
4. Coagulograma: INR, TTPA.
5. Examen serologic: AgHbs, AgHbe, AntiHbs, AntiHbe, AntiHbcor, viremie ( prin
PCR) ADN VHB, ARN VDH, ARN VCH (pentru stabilirea genotipului viral).
6. Analiza generala a urinei.
 7. Ultrasonografia organelor abdominale și Doppler sistemului portal, vaselor
extracraniene, carotide si vertebrale (pentru evaluare presiunii în vena portă și
vena lienală), dimensiuni ficat, splină, ecostructura acestora, prezenta placilor de
aterom.
8. Examen ecocardiografic:pentru depistarea semnelor de afectare subclinice si
afectarea cordului:pentru a putea aprecia grosimea pereților ventriculari, fracția de
ejecție, eventualele stenoze, regurgitări, calcificări, determinarea zonelor de
dischinezie miocardică.
9. Tomografia computerizată sau Rezonanţa magnetică nucleară a organelor
abdominale (ficatului, splinei).
10. Endoscopie digestiva superioara (pentru evaluarea prezenței sau absenței de
varice esofagiene).
11. Evaluarea scorului Child-Pugh pentru pacienții cu presupunere la ciroză
hepatică.
12. Markerii tumorali: α-fetoproteina (pentru screening-ul cancerului hepatic
primar).
13. ECG (pentru depistarea unor eventuale dereglări ale ritmului cardiac).
14. Coprologia (excluderea de hemoragii oculte gastrointestinale, steatoree etc.).
15. Elastografia evaluarea gradului de fibroza.
16. Biopsia: evaluarea histologică a bioptatelor (inflamația și fibroza).

VII. REZULTATUL INVESTIGAȚIILOR

1. Analiza generală a sângelui(29.05.19):

Analize Rezultat Norma

WBC 3,83 ↓ 4-9
RBC 4.59 3,7-5,0
HGB 13.73 12-16
HCT 46.05 36-48 %
MCV 100.20↑ 80-100
MCH 29.89 27-31,2
MCHC 29,82↓ 318-354
PLT 148,0↓ 150-400
MPV 8.89 6,9-10,6
NEUT% 1,95↓ 47-72
LYMPH% 1.36 1,2-3
MONO% 0.35 0,9-0,60
EO% 0.15 0,03-0,44
BASO% 0.03 0-1
VSH 20↑ 2-10
 Concluzie: VSH crescut. Proces inflamator prezent. Sindrom de hipersplenism:
trombocitopenie, neutropenie.

2. Analiza biochimică a sângelui:(29.05.19):

Caracteristica Rezultat Norma

Proteina totala 77.2 64-83
ALT 39.1 0-41
AST 55,40 ↑ 5-46
Amilaza 43 28-100
Albumina 32,10↓ 37,5-53,99
GGT 17.9 9-64
Fosfataza alcalina 72.8 40-150
Glucoza 4.1 3,3-5,5
,Bilirubina totala 12.4 3,4-20,5
Bilirubina 5.3 0-8,6
conjugata
Colesterol 3.3 0-5,
Trigliceride 1.2 0-1,7 mmol/l
Potasiu 4,5 3,5-5,5 mmol/l
Sodiu 140.0 135-155mmol/l
Creatinina 68.3 53-115
Uree 6.1 1,5-9,2

Concluzie: Sindromul citolitic prezent prin valorile crescute ale AST.Sindrom hepatopriv
prin valori scăzute ale albuminei.

3. Imunologie(29.05.19):

Anti HBcor sum – 7,33 ↑ (N: 0-1 S/CO)

HBs Ag – 0,30 (N:0-1 S/CO)
RPR - negativ

Concluzie: HBsAg pozitiv, denotă că este purtător HBV.

4. Markeri tumorali(24.04.19):

Alfa feto proteina: 3,15 (N:0-8,78ng/ml)

CA 19-9: 2 (N:0-35U/ml)
CA 125 – 3,96
CEA: 1,27 (N:0-5ng/ml)
Concluzii: valorile în limitele normei

5. Coagulograma(29.05.19):

Indice protrombinic: 87 (N:70-120%)

INR: 1,13 (N:0,7-1,3)

Concluzie: In limitele normei.

6. Analiza generală de urină(29.05.19):

Cantitatea – 110,0 ml;

Culoarea – galbenă;
Transparența – transparentă;
Densitatea – 1011g/l;
pH –acidă;
Proteina – negativă;
Epiteliu plat – 2-4 c/v;
Eritrocite – 0 în c/v;
Leucocite – 2-3 c/v;
Glucoza – negativ;

Concluzie: fără modificări patologice.

7. ECG(28.05.19):
Ritm sinusal, 78 b/min. AEC: spre stânga. Bloc de ram sting anterior a fasciculului His.

8. Examenul USG(02.05.19):
Ficatul lobul drept 15,3 cm; lobul stâng 9,2 cm. Contur regulat. Vena portă 1,0 cm. Vena
lienală 0,9 cm. Splina 14,1x5,8cm. RD 10,2x5,3. RS 10,3x5,4. Colecistul 6,4x2,4cm,
peretii 0,4; incluziuni 0,3; CBP 0,3 cm. Pancreasul 2,8x1,9x1,4cm.
Concluzie:Splenomegalie moderata. Modificari difuze in ficat si pancreas. Colesteroza
vizicii biliare. Deformarea SCB a ambilor rinichi. Diateza urica.

10.Ultrasonografia duplex a vaselor extracraniene, carotide si vertebrale (31.05.19):

Arterele carotide: Artera carotida comuna, artera carotida interna, artera carotida externa,
AV bilateral sunt permeabile cu flux satisfacator.
Complexul Intima Media 0,9-1,0 mm(norma pina la 1,1 mm). Intima groasa. La nivelul
bifurcatiei carotidiene 1,2 – 1,3 mm
Arterele subclavii bilateral – permeabil, flux satisfacator.

11.Examen ecocardiografic(02.05.19):
 Tendinta spre dilatarea AS. VS la limita superioara normei. Functia de pompa e buna.
Insuficienta valvei mitrale gradul II. Insuficienta valvei aortice gradul I-II. Insuficienta
valvei trigeminale gadul I-II. Afectarea relaxarii ventricului sting.

12.Radioscopia stomacului (31.05.19):

Concluzie: Esofagita. Hernie hiatala prin alunecare. Gastroduodenita. Bulbita. Reflux
duodenogastral. Semne indirecte de pancreatita.

13.Scorul APRI:[( AST / ULN AST ) x 100] / Platelets (109/L)] = 1,09

Valoarea APRI > 2, ne indica ciroza hepatica, < 2 - fibroza hepatică F2, F3, fara ciroză.

Concluzie: fibroză hepatică.

14. Elastografia(02.05.19):

Fibroscan: Rigiditate hepatică 6,6 kPa. F1.

VII. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:

Criterii Hepatita cronică Hepatita Ciroza hepatică Hepatita autoimună

virală toxică

Epidemiologie Afectează orice La orice vărsta, Mai frecvent femeile,

vîrstă. mai fecvent peste de vîrstă 10-25 ani,
40 de ani uneori – în menopauză.

Factor etiologic Virusul hepatic Medicamente Boli cronice virusuri, bacterii, toxine,
exogen B,C,D , ciuperci hepatice medicamente
preexistente,
alcoolism,
medicamente
Evoluţie clinică sdr dispeptic (greaţă, S.citoliza, S.astenic avansat, Permanent progresează
anorexie); S.colestatic, fetor hepaticus, spre ciroză hepatică cu
sdr dolor (dureri în S.imunoinfla encefalopatie acutizări frecvente.
 hipocondrul drept); mator, hepatică,
sdr astenovegetativ S.hemoragic,
astenie. Disconfort în amenoree,
hipocondrul drept; ginecomastie, S.de
hepatomegalie; hipertensiune
splenomegalie. portală

Manifestări de renale, autoimune, Neurologice, Endocrine, Sdr. Sjogren, artralgii,

sistem cutanate, endocrine, endocrine, psihoneurologice, miopatii inflamatorii,
hematologice. renale gastro- fibroză interstiţială
autoimune, duodenopatie, pulmonară.
articulare.

Modificări ALT şi AST în N sau Crește  ALT și sau Activitatea

biochimice ↑ de pînă la 5 ori, activitatea AST aminotransferazelor
ALT>AST; tranferazelor Protrombi permanent crescută, de 5-
FA, GGTP uşor ↑ sau hepaice na<50%, 10 ori şi mai mult.
normal albumina< ↑FA şi ↑GGTP
35g/l,
bilirubina
>35mmol/
l,

Markeri ai HBsAg, Anti-HBs, Absente Posibil, la Lipsesc

replicării HBeAg, Anti-Hbe, etiologie virală a
viruşilor Anti-HBc total, cirozei
ADN-VHB
ARN-VHC, Anti-
VHC
AgHD; anti-HD
total; ARN VHD;
IgM++

Hipergamaglob Predominant cu lipsește prezentă Pronunţată (>20 g/l),

ulinemie creşterea IgG. preponderent fracţia IgG.

Autoanticorpi Absenţi absente Lipsesc Prezenţa AAc organ-

Prezenţa Aac la specifici – LMA, LSP; şi
HCV: nonorgan-specific –
ANA, ASMA, AMA, ANA, ASMA, SLA,
Anti-LKM1 AMA, ANCA.
Modificările Hepatocite “în sticlă Necroza Nodulii sunt de Infiltrat limfoplasmocitar,
histologice în mată”, nuclee centrolobular mărimi foarte piecemeal asociat cu
ficat nisipoase, focare de ă, colestaza variate, cantități bridging, rozete (grup de
necroză hepatocitară, hepatocanalic mari de țesut hepatocite înconjurate de
infiltraţie limfocitară ulară, conjunctiv mononucleare), fibroză
portală, periportală şi granuloame, separând insulele precoce şi regenerare
lobulară. fibroza de parenchim nodulară.
Distrofie hidropică şi perisinusoida regenerativ
grăsoasă a lă, steatoza dezorganizat.
hepatocitelor, micro-/macro
corpusculi acidofili veziculară,
(Kaunsilmen), dilatația
prezenţa foliculilor şi sinusoidelor.
agregatelor limfoide
portale, necroză
parcelară şi în punte.

VIII. DIAGNOSTICUL CLINIC:

În baza acuzelor pacientei:
Sindromul asteno-vegetativ: fatigabilitate, astenie fizică.
Sindromul dolor: dureri surde, permanente, de intensitate moderată în hipocondrul drept
si hipocondru sting; dureri periodice in epigastru;
Sindromul dispeptic: pofta de mâncare periodic scazuta, pirozis, regurgitatii si senzatii
de greata.
Sindrom hipertensiv: periodic palpitatii, puseuri hipertensive pina la 220 mmHg, care
cedeaza la tratament antihipertensiv.

După istoricul actualei boli :

Pacienta se consideră bolnava de patologie hepatică din 2001 când a aparut icter sclero-
tegumentar, astenie fizica moderata. S-a adresat la medicul de familie, unde în urma
analizelor s-a depistat Hepatită Virală C.
În anul 2014 s-a despistat o formatiune de volum a suprarenalei drepte, peste 2 ani starea
se agraveaza dupa un traumatism in regiunea lombara. Metanefrine urinare crescute
exagerat. S-a stabilit diagnosticul de feocromocitom. S-a efectuat adrenalectomie pe
dreapta. In legatura cu feocromocitom HTA, administreaza hipotensive: comp.Concor 5
mg dimineata, comp. Ampril 5 mg seara.
Marcheri hepatici (02.03.2015) : AntiHBcor sumar pozitiv, Anti HCV pozitiv, Anti
HCV Ig M pozitiv.
În 2017 este internata în secția Hepatologie a Spitalului Clinic Republican, unde i s-au
făcut investigațiile corespunzătoare pentru initierea tratamentului antiviral. Tratament
antiviral pacienta a refuzat. Fibroscan (03.04.17) – rigiditate hepatica 9,07, F2.
ARN HCV cant. (24.02.17) – 16190380 copii/ml.
(07.04.17) - 3111420 UI/ml.
 Genotipul 1b.
Dupa istoricul vietii::
Anamneza epidemiologică: Presupune inocularea accidentala cu singe infectat cu virusul
hepatic C la locul de munca(laboranta).

Datele obținute în urma examenului obiectiv:

Picaturi de rubin unice pe abdomen. Sensibilitate la palpare in hipocondru drept.
Percuția ficatului după Kurlov: 14/10/8 cm (hepatomegalie). La palpare ficatul proemină
2-3 cm sub rebordul costal. Percuția splinei: 14/9 cm.(splenomegalie); La palpare + 2 cm
sub rebordul costal sting.

În baza investigațiilor de laborator și imagistice:

Analiza generala a singelui: VSH crescut. Proces inflamator prezent. Sindrom de
hipersplenism: trombocitopenie, neutropenie.
Analiza biochimica a singelui: Sindromul citolitic prezent prin valorile crescute ale
AST.Sindrom hepatopriv prin valori scăzute ale albuminei.
Marcheri virali: AntiHBcor sum – 7,33 ↑
USG:Splenomegalie moderata. Modificari difuze in ficat si pancreas. Colesteroza vizicii
biliare. Deformarea SCB a ambilor rinichi. Diateza urica.
Examen ecocardiografic: Insuficienta valvei mitrale gradul II. Insuficienta valvei aortice
gradul I-II. Insuficienta valvei trigeminale gadul I-II. Afectarea relaxarii ventricului sting.
Ultrasonografia duplex a vaselor extracraniene, carotide si vertebrale:
Complexul Intima Media 0,9-1,0 mm(norma pina la 1,1 mm). Intima groasa. La nivelul
bifurcatiei carotidiene 1,2 – 1,3 mm
Radioscopia stomacului;Esofagita. Hernie hiatala prin alunecare. Gastroduodenita.
Bulbita. Reflux duodenogastral. Semne indirecte de pancreatita.
Scorul APRI = 1,09 ; < 2 - fibroza hepatică

Putem stabili diagnosticul clinic de:

Hepatită cronică de etiologie virală HCV, faza de reactivare a virusului,
activitate minimala. Infectie cronica cu HBV, forma AgHBs
negativa.Colecistita cronica calculoasa, in acutizare. Pancreatita cronica
recidivanta cu dereglarea functiei exocrine, in acutizare. Boala de reflux
esofagian cu esofagita. Hernie hiatala prin alunecare. Gastrita cronica in
acutizare. Duodenita cronica in acutizare. Bulbita. Cardiopatie
hipertensiva IC I NYHA. HTA gradul II, risc adițional înalt, evoluție în
salturi tensionale. Stare dupa suprarenalectomie pe dreapta 2016 (in
legatura cu feocromocitom). Micro-macroangiopatie cerebrala
aterosclerotica.

IX. EVOLUȚIA CLINICĂ:

29.05.2019. 17.00
Starea generală a bolnavului gravitate medie. Acuze: astenie fizica, dureri moderate in
hipocondru drept si sting. Starea neuro-psihică satisfăcătoare. Se orientează bine în timp
și spațiu. Răspunde adecvat la întrebări. Este activ, se deservește de sine stătător.
Obiectiv: mucoasele și tegumentele roz-pale. Picaturi de rubin unice pe abdomen.
Ganglionii periferici nu se palpează. Edeme gambiene absente.
Zgomotele cardiace ritmice, sonore. TA 130/80mmHg. FCC 79 b/min. Auscultativ
murmur vezicular pe toată aria pulmonară. FR 16/min.
Abdomenul moale, sensibilitate la palpare în regiunea hipocondrului drept. Ficatului se
palpează cu 2-3 cm sub rebordul costal. Splina +2 cm sub rebordul costal sting. Scaunul
odata în zi, obișnuit, oformat.
Topotament Giordani negativ bilateral. Micțiuni libere nedureroase.
Continua tratament conform fisei de indicatii.

30.05.2019. 13.30
Starea generală gravitate medie. Acuze: astenie fizica, dureri moderate in hipocondru
drept si sting;
Obiectiv: tegumente și mucoase roz-pale. Picaturi de rubin unice pe abdomen. Edeme
periferice absente.
Zgomotele cardiace ritmice, sonore. TA 120/80mmHg. FCC 78 b/min. Auscultativ
murmur vezicular pe toată aria pulmonară. FR 17/min.
Abdomenul moale, sensibilitate la palpare în regiunea hipocondrului drept. Ficatului se
palpează cu 2-3 cm sub rebordul costal. Splina +2 cm sub rebordul costal sting. Scaunul
de 2 ori în zi, obișnuit, oformat.
Topotament Giordani negativ bilateral. Micțiuni libere nedureroase.
În hemoleucogramă de depistează VSH crescut. Sindrom de hipersplenism:
trombocitopenie, neutropenie.

03.06.2019. 10.00
Starea generală gravitate medie. Acuze: astenie fizica Conștiința clară.
Obiectiv: tegumente și mucoase roz-pale. Picaturi de rubin unice pe abdomen. Edeme
periferice absente.
Zgomotele cardiace ritmice, sonore. TA 120/80mmHg. FCC 78 b/min. Auscultativ
murmur vezicular pe toată aria pulmonară. FR 17/min.
Abdomenul moale, sensibilitate la palpare în regiunea hipocondrului drept. Ficatului se
palpează cu 2-3 cm sub rebordul costal drept. Splina +2 cm sub rebordul costal sting.
Scaunul de 2 ori în zi, obișnuit, oformat.
Topotament Giordani negativ bilateral. Micțiuni libere nedureroase.
Pacienta continua tratament conform fisei de indicatii.

X. TRATAMENT
a. Nemedicamentos:
Excluderea surmenajului fizic şi psihic.
Renunţarea la: medicamentele hepatotoxice, extractele hepatice, fizioterapia cu încălzirea
regiunii ficatului, tratamentul balnear.
Alimentaţia raţională, cu evitarea meselor abundente, fracţionată: de 4-5 ori/zi (masa 5
după Pevzner). Evitarea strictă a consumului de alcool.
Alimente permise:
-Glucide usor asimilabile,miere,prajituri de casa,paste
fainoase,cereale(orez,gris).piine intermediara(uscata sau prajita)carne
slaba(pui,curcan,vita,vitel) fiarta sau la gratar,peste
slab(cod,pastrav,stiuca,salau,calcan),oua fierte moi,brinzeturi degresate(brinza
de vaci,urda,cas slab,iaurt,unt proaspat de vaca),grasimi vegetale 4-50g pe
zi,verdeturi,fructe bine coapte.
-A se evita consumul de lichide in timpul meselor pentru a nu dilua enzimele
digestive.
Alimente contraindicate:
-Alimente prea reci sau prea calde,sosuri marinate,prajeli,condimente
iritante(piper,mustar),celulozice
dure(castraveti,rinichi,muraturi,telina,varza,gulii,praz,pastarnac,ciuperci,fasole
boabe,mazare,soia,fructe necoapte),carne grasa,peste gras(carp,somn
,mourn,nisetru,scrumbie),grasimi animale(untura,slanina,seu),dulciuri foarte
concentrate,produse de patiserie(aluaturi preparate cu grasimi).piine
neagra,afumaturi,carne de vinat,conserve de orice
fel,ciocolata,cafea,cacaua,bauturi gazoase.

b.Medicamentos:
• etiotrop:
-Antivirale:
Ledipasvir 90 mg + Sofosbuvir 400 mg zilnic 12 săptămîni. (tratament antiviral)

• patogenetic -tratarea proceselor patologice cu potential de progresie si de agravare

a bolii:
-Hepatoprotectoar, antioxidant, antifibrotic: Tab. Pentoxifilin 200 mg 1 tab de 2 ori/zi –
1 luna;
Sol. Arginină 250 ml picurătoare i/v (efect:hepatoprotector și corecția dezechilibrului
aminacizilor)
Tab. Acidul ursodeoxicolic- 15 mg/kg masă corp (1115 mg) x 3 ori/zi (Efecte:
hepatoprotector şi anticolestatic)
-Antisecretoare gastrice: caps.Lansoprazol 30 mg cite o tablet dimineata,4-6 saptamini;
-Enzime pancreatice: caps.Pangrol 10000 de 3 ori pe zi in timpul mesei, 2-3 saptamani.
XI. EPICRIZA :

Pacienta, Turcanu Valentina, 71 ani,domiciliata in or.Floresti,se interneaza pe data

de 28.05.2019 in SCR, Sectia Hepatologie cu urmatoarele acuze:
Sindromul asteno-vegetativ: fatigabilitate, astenie fizică.
Sindromul dolor: dureri surde permanente, de intensitate moderată în hipocondrul drept
si hipocondru sting, mai frecvent apar dupa alimentatie copioasa;
dureri periodice in epigastru;
Sindromul dispeptic: pofta de mâncare periodic scazuta, pirozis, regurgitatii si senzatii
de greata.
Sindrom hipertensiv: periodic palpitatii, puseuri hipertensive pina la 220 mmHg, care
cedeaza la tratament antihipertensiv.
-din istoricul bolii- Pacienta se consideră bolnava de patologie hepatică din 2001 când a
aparut icter sclero-tegumentar, astenie fizica moderata. S-a adresat la medicul de familie,
unde în urma analizelor s-a depistat Hepatită Virală C.
În anul 2014 s-a despistat o formatiune de volum a suprarenalei drepte, peste 2 ani starea
se agraveaza dupa un traumatism in regiunea lombara. Metanefrine urinare crescute
exagerat. S-a stabilit diagnosticul de feocromocitom. S-a efectuat adrenalectomie pe
dreapta. In legatura cu feocromocitom HTA, administreaza hipotensive: comp.Concor 5
mg dimineata, comp. Ampril 5 mg seara.
Marcheri hepatici (02.03.2015) : AntiHBcor sumar pozitiv, Anti HCV pozitiv, Anti
HCV Ig M pozitiv.
În 2017 este internata în secția Hepatologie a Spitalului Clinic Republican, unde i s-au
făcut investigațiile corespunzătoare pentru initierea tratamentului antiviral. Tratament
antiviral pacienta a refuzat. Fibroscan (03.04.17) – rigiditate hepatica 9,07, F2.
ARN HCV cant. (24.02.17) – 16190380 copii/ml.
(07.04.17) - 3111420 UI/ml.
Genotipul 1b.
A fost investigata paraclinic:
Analiza generala a singelui: VSH crescut. Proces inflamator prezent. Sindrom de
hipersplenism: trombocitopenie, neutropenie.
Analiza biochimica a singelui: Sindromul citolitic prezent prin valorile crescute ale
AST.Sindrom hepatopriv prin valori scăzute ale albuminei.
Marcheri virali: AntiHBcor sum – 7,33 ↑
USG:Splenomegalie moderata. Modificari difuze in ficat si pancreas. Colesteroza vizicii
biliare. Deformarea SCB a ambilor rinichi. Diateza urica.
Examen ecocardiografic: Insuficienta valvei mitrale gradul II. Insuficienta valvei aortice
gradul I-II. Insuficienta valvei trigeminale gadul I-II. Afectarea relaxarii ventricului sting.
Ultrasonografia duplex a vaselor extracraniene, carotide si vertebrale:
Complexul Intima Media 0,9-1,0 mm(norma pina la 1,1 mm). Intima groasa. La nivelul
bifurcatiei carotidiene 1,2 – 1,3 mm
Radioscopia stomacului;Esofagita. Hernie hiatala prin alunecare. Gastroduodenita.
Bulbita. Reflux duodenogastral. Semne indirecte de pancreatita.
Scorul APRI = 1,09 ; < 2 - fibroza hepatică
Cu stabilirea diagnosticul clinic de:
Hepatită cronică de etiologie virală HCV, faza de reactivare a virusului,
activitate minimala. Infectie cronica cu HBV, forma AgHBs negativa.
Colecistita cronica calculoasa, in acutizare. Pancreatita cronica recidivanta cu
dereglarea functiei exocrine, in acutizare. Boala de reflux esofagian cu
esofagita. Hernie hiatala prin alunecare. Gastrita cronica in acutizare.
Duodenita cronica in acutizare. Bulbita. Cardiopatie hipertensiva IC I
NYHA. HTA gradul II, risc adițional înalt, evoluție în salturi tensionale.
Stare dupa suprarenalectomie pe dreapta 2016 (in legatura cu
feocromocitom). Micro-macroangiopatie cerebrala aterosclerotica.
XII. RECOMANDĂRI
1. Continuarea tratamentului antiviral;
2. Regim dietetic, dieta Nr 5P.
3. Monitorizarea lunara a nivelului seric ALAT. In caz de cresteri ale ALAT-ului pe
perioada terapiei anti HCV, testarea AgHBs, ADN HBV. În caz de pozitivizarea
HBsAg sau ADN VHB → tratament cu analogi nucleozidici/nucleotidici.
4. Testarea ARN-VCH peste 4, 12, 24 saptamani de la initierea tratamentului, pentru
a asigura calitatea tratamentului.
5. Testarea ALAT, ASAT, bilirubina, protrombina, albumina, GGTP, colesterol total,
fosfataza alcalina, alfafetoproteina, hemoleucograma, trombocite de 2 ori pe an
pentru evaluarea gradului de activitate si screeningul complicatiilor.
6. USG organelor abdominale, FGDS, ECG, analiza generala a urinei, anti-VCH,
anti-VCH Ig M, Ag Hbs, anti-HBc si anti-HBs o data/an.
7. Vizita la medicul de familie, de repetat biochimia peste 2 săptămâni;
8. Evidența la medic de familie, gastroenterolog, hepatolog (2ori/an), neurolog cu
indeplinirea indicatiilor prescrise
9. Evidenta la medic cardiolog cu revizuirea trtamentului antihipertensiv.
10. De efectuat in mod planic CT a suprarenalelor cu evidenta la medicul
endocrinolog.
XIII. PROGNOSTIC
Prognosticul de viata si de munca este rezervat din cauza infectiei virale HCV .
Ameliorarea prognosticului se poate realiza prin evitarea factorilor de progresie
a hepatitei cronice- abuzul de alcool, stari imunodeficiente, administrarea
medicamentelor hepatotoxice.
Necesita control medical activ in diagnosticarea precoce, tratamentul adecvat si
prevenirea complicatiilor(ciroza hepatica si carcinomul hepatocelular).