Ministerul Sănătății Republicii Moldova

IP Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie „Nicolae Testemiţanu”

Catedra Medicină Internă – Semiologie

Şeful catedrei –
Conducătorul grupei –Victor Procop
Studentul examinator – Stupeliman Galina
Grupa – M1711 , Anul III
Facultatea – Medicina nr.1

Fişa de Observaţie

Data examinării _11.12.2019_

Data prezentării foii de observaţie__19.12.2019___

Nota
 FOAIE DE OBSERVATIE CLINICA

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele Tudorva Diana
Vîrsta 30 ani sexul Femenin
Profesiunea şi specialitate Designer SRL ”Eficient Media”
Domiciliul Or.Chisinau Str.Cuza Voda 15/2
Diagnosticul de internare Pneumonie comunitara bilaterala in lobii inferiori si lobul mediu
Diagnosticul clinic Pneumonie comunitara bilaterala in lobii inferiori si lobul mediu
Diagnosticul la externare
a)de baza Pneumonie comunitara bilaterala in lobii inferiori si lobul mediu
b)complicatii Fara complicatii
c) afecţiunile asociate Anemie ferodeficitara

II. ACUZELE BOLNAVULUI

La examenare nu a prezentat acuze deoarece a trecut deja tratamentul cu succes. Era in ziua
de externare. In prima zi de internare a prezentat urmatoarele acuze: Tusa pronuntata cu
expectoratii(galbena-alba, consistenta variata), discomfort in piept, dureri de git, dureri in
regiunea inferioara a cutiei toracice, febra 39.0, dispnee.
III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI
Boala a debutat pe 14.11.2019, treptat.Initial a simtit discomfort in plamini in regiunea
sternala concomitent cu febra, apoi peste 2-3 zile au inceput durerile de git concomitente cu
febra ce progresa 39,0.Dupa care a inceput tusa cu expectoratii. Peste o saptamina de la
inceputul tusei au aparut durerile in regiunea inferioara a cutiei toracice.
Pacienta s-a adresat la medic din motivul starii de rau ce o prezenta: Febra indelungata ,
dureri in regiunea toracica, tuse chinuitoare,dispnee,slabiciune generala.
Tratamentul ambulator:Coldrex, Ibuprofen- stare fara ameliorare
Masurile de tratare efectuate la spital: tratamentul medicamentos- Ificipro,perfuzii cu
dexametazona,flucanozol. In urma acestor masuri pacienta a prezentat ameliorare bolii.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1.Date succinte biografice:Pacienta este al 2-lea copil in familie.Sunt doar doi copii in
total. A crescut in conditii favorabile in copilarie. In prezent conditiile de trai sunt favorabille.
Alimentarea adecvata din punct de vedere calitativ si cantitativ.

2.Conditii de muncă: Conditiile de munca favorabile, regim de lucru adecvat, gradul

efortului fizic-scazut, gradul muncii intelectuale-crescut,practicarea sportului-absent
3..Antecedentele personale fiziologice :Inceperea maturizarii sexuale-14 ani. Prima
menstruatie-la 14 ani, menstruatie abundenta, durata de 7 zile. Nu este casatorita si nu a
avut sarcini.

4.Deprinderile nocive:Nu prezinta

5.Antecendentele personale patologice: Nu prezinta

6.Anamneza alergologică : Movalis,Muscoflex, unele antibiotice

7.Antecendentele eredocolaterale : Mama si sora au insuficienta de glanda tiroda

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1Inspecţia generală.
 Starea generală a bolnavului: Satisfacatoare
 Conştiinţa bolnavului: Clara

 Poziţia bolnavului: Activa

 Facies:Obisnuita

 Tipul constituţional: Astenic

 Tegumentele şi mucoasele vizibile: Pielea- culoarea roza, umiditatea si turgorul

in norma. Mucoasele vizibile de culoarea roz.
 Fanere: Parul si unghiile sunt in norma
 Ţesutul adipos : Normal reprezentat
 Edeme: Nu sunt prezente
 Ganglioni limfatici: Preuaricular, retroauricular, occipital, cervical,
submandibular, supraclavicular, axilari, inghinali - Superficial nepalpabili

Capul: Forma si dimensiuni normale, nu prezinta dureri la palparea punctelor

dureroase (supraorbitale, infraorbitale, sinusurilor frontale şi maxilare, şi apofizelor
mastoide).
  Gîtul:
*Proportional,
* Pulsaţia patologică a arterelor carotide- Nu
*Turgescenţa venelor-Nu
*Prezenţa glandei tiroide mărite (guşa)-Nu

 Muşchii: Normoton, Normokinetic

 Sistemul Osteoarticular: Normal, aparent integru + mobil

2.APARATUL RESPIRATOR

Acuzele: Tusa pronuntata cu expectoratii(galbena-alba, consistenta variata), discomfort in

piept, dureri de git, dureri in regiunea inferioara a cutiei toracice, febra 39.0, dispnee.

Inspecţia

 Nasul: Respiratia nasala libera

 Vocea: Neschimbata
 Cutia toracică:Participare uniformă a ambelor hemitorace în actul de
respiraţie,forma normala , simetrica ,Fosetele supra– şi subclaviculare (pronunţate,
nivelate)
 Tipul respiraţiei :Toracic, ritmic,frecventa-in norma,amplitudinea - in norma
 Excursia respiratorie a cutiei toracice: In norma

Palpaţia

 Palparea simetricitatii: Simetrica

 Determinarea elesticitatii:Elastica in norma
 Evidentierea punctelor dureroase: Nu prezinta dureri
 Trasmiterea vibratiei vocale: In norma

Percuţia

 Percuţia comparativă: Sunet clar pulmonar in ambele hemitorace

  Percuţia topografică:

înălţimea apexelor plămînilor din partea Dreapta stânga

Anterior 4 cm 4 cm superior
superior de de claviculă
claviculă

Posterior Procesul Procesul

spinos C7 spinos C7
Lăţimea benzilor Kroning 6 cm 6 cm

Limita inferioară a plămînilor

lin. parasternală Sp. Interc. 6 -

lin. medioclaviculară Marg. Super. -

Coast. 6.
lin. axilară anterioară Marg. Super. Marg. Super.
Coast. 7 Coast. 7
lin. axilară medie Marg. Marg. Super.
Super. Coast. 8
Coast. 8
lin. axilară posterioară Marg. Super. Marg. Super.
Coast. 9 Coast. 9
lin. Scapulară Marg. Super. Marg. Super.
Coast. 10 Coast. 10
lin. paravertebrală Vertebra Vertebra
Th11 Th11
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 7 cm 7 cm

Lăţimea hilului pulmonar 8 cm 8 cm

Auscultaţia

 Caracterul respiraţiei: La auscultație se dipistează murmur vezicular pe toata

supafata pulmonilor , suflu laringo-traheal deasupra glotei, traheei, bronhiilor de
calibru mare. Bronhofonia pe regiunile simetrice se propaga uniform.
 Zgomotele respiratorii supraadăugate: Zgomotele supraadăugate nu sunt prezente

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuzele: Nu prezinta acuze
Inspecţia:
Starea vaselor sangvine ale gîtului: pulsaţia patologică a arterelor carotide-absenta
turgescenţa sau dilatarea venelor-absenta
Inspecţia regiunii precordiace: bombarea precordiacă-absenta, şocul apexian nevizibil
Pulsaţii în alte locuri: nevizibil
Palpaţia: Socul apexian se localizeaza in spatiul intercostal V, cu 1-1,5 cm in sens interior
de la linia medioclaviculara stinga, diametrul de 1-2 cm, puterea este moderata,nu se
depisteaza focare de pulsatii ectopice.
Percuţia:
Matitatea cardiacă relativă:
Limita dreaptă – 1 cm lateral de marginea dreaptă a sternului
Limita stângă – 1 cm medial de linia medioclaviculară stângă
Limita superioară – coasta III
Matitatea absolută a cordului:
Limita dreaptă – marginea stângă a sternului
Limita stângă – 1-2cm mai medial de limita matității relative
Limita superioară – coasta III
Limitele pediculului vascular = 6-7 cm

Auscultaţia: Nu s-a depistat nici o deviere de la norma

Examinarea vaselor sanguine: La palpare pulsul se determină pe artele radiale, carotide,

femurale, poplitee, dorsalis pedis, tibială posterioară. Pulsul arterei radiale simetric pe
ambele mâini, ritmic, plin, amplitudine și tensiune neschimbată, frecvența 80/min, pulsul
capilar lipsește. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. Turgestenta venelor jugulare este
absenta. La examinarea venelor m. inferioare nu se determină dilatare varicoasă, palpator nu
se evidențiază segmente dure și/sau dureroase

4.APARATUL DIGESTIV
Acuze nu prezintă.
Inspecţie
Cavitatea bucală:
miros obișnuit, mucoasa de culoare roz, fără ulcerații sau pete
Limba:
Culoare roz, papile intacte, limba umedă, fără fisuri, ulcerații sau depuneri. Gingiile nu sunt
hiperemiate, nu prezintă secreții purulente, aderă net la dinte
Dinţii: Sunt prezenti toti dintii, sanatosi
Inspecţia valului palatin:
Mucoasa de culoare roz, amigdalele nu sunt inflamate, nu prezintă procese patologice

Abdomenul:
Simetric, nu este mărit în volum, participă în actul de respirație, colateralele venoase nu se
depistează, prezența unei cicatrici după apendectomie
Circumferinţa abdomenului: 68 cm
Palpare: deasupra stomacului și intestinelor se obține un sunet percutor timpanic. Percutor
nu se evidențiază lichid liber în cavitatea abdominală. Sensul undei cu obstacol și faza fară
nu evidențiază lichid liber în cavitatea abdominală.
Palpare superficială: abdomen moale, indolor la palpare, încordarea de protecție a
mușchilor abdominali lipsește, hernii abdominale, deplasarea mușchilor abdominali,
tumefacții superficiale- lipsesc.
Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko:
Colonul sigmoid: formă de cilindru, neted, grosimea 1,5-2,5 cm, indolor la palpare,
prezența garguementelor lipsește. Cecul: se palpează în formă de cilindru moderat încordat,
cu diametru 2-3 cm, indolor la palpare, cu fenomene de garguemente la apăsare asupra lui,
mobil în limitele 2-3 cm; Segmentul terminal al ileonului: forma unui cilidru moal, mobil,
cu peristaltism ușor, grosimea unui creion. Colonul ascendent și descendent: forma unui
cilindru , diametru – 2 cm, indolor la palpare. Colonul transvers:
cilintru arcuit, plasat transversal, de o duritate moderată, diametru 2,5 cm, fără
garguemente, mobil, indolor la palpare. Palparea curburii mari a stomacului: netedă,
indoloră la palpare.
Auscultaţia:
Se auscultă zgomote hidroaerice intermitente, de intensitate variabilă, cauzate de
peristaltism, care se transmit difuz pe suprafața abdominală. Frotația peritoneală- nu se
depistează

FICATUL
Inspecţia:
Proeminență și pulsație în hipocondrul drept nu se determină.
Percuția: după Kurlov, cele 3 dimensiuni hepatice : pe l. Medioclaviculară dreaptă- 10 cm,
l mediană anterioară- 9 cm, pe arcul costal stâng-8 cm. Limita superioară pe l.
Medioclaviculară sp. Intercostal 4, lim inf. Pe l Medioclaviculară dreaptă- marginea
inferioară a arcului costal, lim. Infer. Pe l. Mediană anterioară- orizontala de la 1 punct, lim.
Inf. Pe l. Mediană anterioară – la frontiera treimii superioare și medii a distanței dintre
ombilic și pr. xifoid, lim. Inferioară pe arcul costal – la nivelul C. 7 stâng.
Palpare:
Contur neted, margine ascuțită, indolor la palpare, consistență moale

Vezica Biliară
Palpare:
Vezica biliară nu se palpează
Percuţia:
Vezica biliară nu se percutează, simptomele Zaharin, Vasilenko, Grekov, Ortener- lipsesc

Pancreasul
Palpare: Pancreasul nu se palpează

5. SISTEMUL URINAR
Acuzele:nu prezintă acuze
Inspecţia:
Tumefiere în regiunea lombară- absentă
Hiperemia pielii în regiunea lombară- absentă
Edeme- absente

Palpaţia
Rinichii nu se palpează, regiunea lombară indoloră la palpare
Vezica urinară se palpează mai sus de muntele venus, fiind percepută ca o formațiune fluctuantă
Palparea pe traiectul ureterelor este indoloră

Percuţia
Semnul de tapotament (Giordana) este negativ
La percuția vezicii urinare se determină sunet mat

6.SISTEMUL HEMATOPOETIC
Acuzele: Paloare, Hb joasa, in jurul 111 unitati
Inspecţia: Inspecţia
Tegumente și mucoasele pale, unghii de formă semiovală, de culoare roz-pală, păr cu luciu,
nu este fragil, fără regiuni de alopecie; limba de culoare roz, papile intacte; Nu se
evidențiază umflături pe gît, în regiunile axilare, subclaviculare și inghinale. Lipsa
proeminenței în partea stângă a abdomenului
(splina)
Palpaţia
Ganglionii limfatici nu se palpează, splina nu se palpează
Percuţia
Lipsa durerii la percuția oaselor. Dimensiunile splinei determinate percutor sunt : diametrul
long.- 7 cm, diametrul transversal- 5 cm
Auscultaţia
Frotație splenică absentă

7.SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele Nu prezintă acuze
Inspecţia
Țesut adipos subcutanat- moderat, repartizat uniform; dezvoltare fizică completă; glanda
tiroidă nu este vizibilă și nu este mărită în volum; lipsa vergeturilor, hiperpigmentațiilor,
depigmentațiilor; pilozitate de tip masculin; tegumente roz-pale, uscate, curate; edeme
absente, nu se depistează fragilitatea unghiilor; furunculoză, piodermie nu se depistează
Palpaţie
Glanda tiroidă nu se palpează
Auscultaţia
Zgomote și sufluri deasupra glandei tiroide nu se determină

8.STAREA NEURO-PSIHICĂ ŞI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conștiița clară, dispoziția echilibrată; regim somn- veghe, regulat; se trezește odihnit dupa
20 min; vertij, nu acuză slăbirea memoriei; nu prezintă dureri pe traiectul trunchiurilor
nervoase; mișcări coordonate ale membrelor; sensibilitate tactilă, dureroasă, senzației
temperaturii- fără modificări; pacientul acuză înrăutățirea vederii de aproape, vorbire clară

VI. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV: La moment pacienta nu prezinta nici un semn de

boala , dar luand in considerare acuzele anterioare ale pacientei,aceasta prezenta o infectie
bacteriana a cailor respiratorii (pneumonie).
VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI
SUPLIMENTAR
1. Examenul sputei
2. Examenul sistemului de hemostaza
3. Examenul biochimic
4. Ecografia
5. ECG
6. Examenul sumar al urinei
7. Hemoleucograma
8. Radiografia cutiei toracice