FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC

I. DATELE DE PAAPORT
Numele de familie, prenumele: X
Vrsta: 32 ani (a.n. 22.10.1984)
Sexul: M
Profesiunea i specialitatea: omer
Domiciliul: Moldova
Data internrii: 20.03.2017
Data externrii: 10.04.2017
Diagnosticul de trimitere: Fractur bimaleolar tip C Weber Danis pe dreapta cu deplasare i luxarea
plantei lateral. Necroz tegumentar
Diagnosticul de internare: Fracturi multiple ale gleznei
Diagnostic clinic de baz: Fractur bimaleolar tip C Weber-Danis pe dreapta cu deplasare i luxaie de
picior redus. Necroz tegumentar
Maladii concomitente: Obezitate grad II, HTA grad II, IC grad II NYHA, Angin pectoral de efort
Denumirea interveniei realizate: Reducerea luxaiei laterale a plantei, stabilizare transplantar cu broe,
imobilizare cu ghips.
Denumirea interveniei chirurgicale planificate: Osteosinteza maleolei laterale cu plac i restabilirea
sindesmozei cu urub.
Data interveniei chirurgicale: 28.03.2017
Tipul anesteziei: spinal
Grupa sanguin: A(II) Rh+

II. ACUZELE BOLNAVULUI

La momentul internrii, pacientul prezenta urmtoarele acuze:
a) Principale:
Durere (5/10) n glezn la orice tentativ de micare, care cedeaz n repaus.
Dereglare funcional a membrului inferior drept, imposibilitate de efectuare deplin a micrilor de
flexie, extensie, rotaie n articulaia talocrural.
Atonie muscular n regiunea gleznei drepte, din cauza imobilizrii ndelungate a membrului.
b) Secundare:
- Palpitaii;
- HTA, cu crize hipertensive;
- Dureri retrosternale la efort fizic moderat, care cedeaz la repaus.
- Cefalee frontal, temporal, occipital.
- Dispnee mixt ce apare la efort fizic moderat i care dispare n repaus.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Traumatism pe data de 08.03.2017. Pacientul susine c a czut lunecnd pe o piatr, de la o nlime de 4
cm, aflndu-se la domiciliu (traumatism indirect). Faptul c pacientul este obez doar a ngreunat cztura.
Imediat a observat entors a plantei spre interior i o durere pronunat n gamba dreapt. S-a adresat de
sine stttor la IMSP X, unde prin examen clinic i investigaie radiologic i s-a stabilit diagnosticul de
Fractur bimaleolar tip C Weber Danis pe dreapta cu deplasare i luxarea plantei lateral. Necroz
tegumentar. I s-a efectuat reducerea luxaiei i fixarea acesteia cu broe. Ulterior piciorul a fost imobilizat
cu ghips pentru 2 sptmni. ntre timp i s-au administrat sol. Dexketoprofen, sol. Pentoxifilin, sol.
Furosemid, drajee Aevit. Ulterior s-a hotrt transferarea pacientului n Spitalul Clinic de Traumatologie
i Ortopedie din Chiinu la data de 20.03.2017. Pacientul a fost programat pentru intervenie chirurgical
 de Osteosintez a maleolei laterale cu plac i restabilirea sindesmozei cu urub pentru data de
28.03.2017.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEII

1. Date succinte biografice: n copilrie a crescut i s-a dezvoltat normal. Este cstorit.
2. Condiii de munc: este omer.
3. Condiii de trai: satisfctoare.
4. Deprinderile nocive: fumeaz, alcool consum ocazional.
5. Alimentaie neechilibrat, diet hipercaloric, hipersodat.
6. Antecendentele personale patologice: neag.
7. Anamneza alergologic: neag.
8. Anamneza de asigurare social: asigurat medical.
9. Antecendentele eredo - colaterale: mama a suferit de afeciune cardiovascular, ambii prini au fost
obezi.
10. Hepatit viral, TBC, boli venerice: neag.
11. Factori de risc: obezitate, fumtor, HTA, angin pectoral.

V. STAREA PREZENT A BOLNAVULUI

1. Inspecia general.
Starea general a bolnavului: satisfctoare.
Contiina bolnavului: clar (se orienteaz n spaiu i timp).
Tipul constituional: hiperstenic (obez) - (unghiul epigastral > 900)
nlimea: 1,74 m.
Greutatea: 118 kg
IMC: 38,97 (obezitate grad II)
Poziia pacientului: pasiv
Tegumentele i mucoasele vizibile: roze-pale.
Erupii, depigmentaie, ulceraii, xantoame, stelue vasculare nu s-au depistat.
Faciesul hiperemiat.
Fanere:
Tipul de pilozitate normal
Unghiile forma semioval, roz-pale, semnul Quinke absent.
Starea de nutriie: grosimea pliului >3 cm, obezitate centripet.
Nivelul de umiditate: mediu
Elasticitate: norma
Edeme: absente
Ganglioni limfatici: Palpator nu se determin, indolori.
Capul: proporionalitate pstrat, micri normale ale capului.
Gtul: Pulsaia patologic a arterelor carotide i turgescena venelor jugulare nu se determin.
Muchii: atonie muscular n membrul inferior drept.
 Oasele:
- Durere la palpaie n gamba dreapt i la ncercarea de a efectua micri de flexie, extensie, rotaie.
Articulaiile:
- Amplitudinea micrii n articulaia talocrural ~5
Glanda tiroid uor mrit n dimensiuni.

2. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele
- Nu prezint.
Inspecia
Nasul: lipsesc secreiile nazale, respiraie normal.
Vocea: nemodificat
Cutia toracic: hiperstenic, ambele hemitorace particip n procesul respiraiei.
Tipul respiraiei: mixt (toraco-abdominal), ritmul: 14 respiraii pe minut, micri respiratorii ritmice,
profunde.
Palpaia
Palparea simetricitii: Participarea uniform a ambelor hemitorace n actul respiraiei
Elasticitatea: norm
Punctelor dolore la nivelul cutiei toracice: nu sunt prezente
Transmiterea vibraiilor vocale: nemodificate pe ntreaga arie pulmonar.
Percuia
Percuia comparativ: sunet percutor clar pulmonar pe regiuni simetrice ale cutiei toracice, pe feele
anterioar, posterioar, lateral.
Percuia topografic:
nlimea apexurilor plmnilor din Dreapta stnga
partea
Anterior 3 cm mai sus 3 cm mai sus
de mijlocul de mijlocul
claviculei claviculei
Posterior 7 cm lateral 7 cm lateral
de C7 de C7
Limea benzilor Kroning 5-6 cm pe m. trapezoid

Limita inferioar a plmnilor

lin. parasternal - -

lin. medioclavicular Coasta VI Coasta VI

lin. axilar anterioar Coasta VII Coasta VII

lin. axilar medie Coasta VIII Coasta VIII

 lin. axilar posterioar Coasta IX Coasta IX

lin. Scapular Coasta X Coasta X

lin. paravertebral Apofiza Apofiza

spinal a spinal a
vertebrei XI vertebrei XI
toracice toracice
Mobilitatea maximal a limitei inferioare a plmnului
Pe linia axilar medie Distana de la punctul de
maxim inspir pn la punctul
de maxim expir = 7 cm
Limea hilului pulmonar 3 cm lateral de Th4

Auscultaia
Caracterul respiraiei: murmur vezicular nemodificat bilateral
Zgomotele respiratorii supraadugate: raluri, crepitaii, frotaie pleural - nu se auscult.
Bronhofonia: sunetele se auscult simetric bilateral, de intensitate obinuit.

3. APARATUL CARDIOVASCULAR
Acuzele:
- Palpitaii;
- Cefalee frontal, temporal, occipital;
- HTA, crize hipertensive;
- Dureri retrosternale de constrngere, care apar la efort fizic moderat (pacientul nu poate ridica mai
mult de 2 etaje), n situaii stresante, ce diminueaz n repaus;
- Dispnee mixt ce apare la efort fizic moderat i care dispare n repaus;

Inspecia
- Starea vaselor sanguine din reg. gtului satisfctoare
- Dansul carotidelor absent
- Turgescena sau dilatarea v. jugulare absent
- Puls venos pozitiv
- Nu se determin bombare sau retracie n reg. precordial.

Palparea
ocul apexian determinat n sp. Intercostal 5, deplasat cu 1,5 cm lateral de linia medio-clavicular, cu o
suprafa de cca 2 cm2, nlimea, puterea i rezistena n limitele normei.
oc cardiac nu se determin palpator.
Freamt catar diastolic sau sistolic - absent

Percuia
Matitatea relativ:
- Limita dreapt: sp. intercostal IV, 1,5 cm lateral de stern;
- Limita stng: sp. intercostal V, 1,5 cm lateral de linia medio-clavicular stng.
- Superioar: Coasta 3, pe linia parasternal stng.
Limea pediculului vascular: 6-7 cm.

Auscultaia
Zgomotele cardiace n focarele mitral, tricuspidian, aortal, pulmonar, punctul Botkin-Erb nu
prezint modificri
Examinarea vaselor sanguine:
La inspecia i palparea a. radiale, carotide, femurale, poplitee, a. dorsalis pedis se depisteaz
pulsul, aritmic.
FCC 82 pulsaii/minut.
Ausculaia a. carotide nu prezint modificri.
TA braul drept: 135/85 mm Hg
TA braul stng: 140/90 mm Hg

4. APARATUL DIGESTIV:
Acuzele:
- Nu prezint.
Inspecia:
Cavitatea bucal: mirosul este satisfctor, mucoasa de culoare roz-pal, fr ulceraii
Limba este de culoare roz, umiditatea moderat, fr depuneri, fisuri, ulceraii. Gingiile, de asemenea,
sunt de o culoare roz-pal, nu prezint secreii purulente.
Dinii: nu prezint vreun defect provocat de carie sau alte patologii
Abdomenul: obinuit.
Colaterale venoase i cicatrici nu se determin.

Palparea:
La palparea superficial nu se determin ncordarea muchilor abdominali, regiuni dureroase. Semnul
Blumberg este negativ.
Hernii ale peretelui abdominal (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale) sunt absente.

La palparea profund dup Obraztov-Starjesko a colonului sigmoidian, cecului, ileonului (unghiul ileo-
cecal), colonului transversal, seciunilor ascendente i descendente ale intestinului gros - nu se determin
modificri morfologice sau senzaii de durere.
Percuia:
Percuia peretelui abdominal anterior evideniaz existena unui timpanism. Nu se determin modificri
patologice ale sunetului percutor. Nu se determin lichid liber n cavitatea abdominal.

Auscultaia:
La auscultaie se pot auzi zgomote intestinale ritmice. Nu se determin frotaii peritoneale.
Ficatul
Inspecia:
- n regiunea hipocondrului drept lipsesc pulsaia i proeminenele.
Percuia:
Dimensiunile ficatului dup Kurlov - ntre punctul 1 i 2 9 cm, ntre 3 i 4 8 cm; ntre 3 i 5 7 cm.
Palparea:
Palpabil sub rebordul costal. Suprafaa neted, consisten omogen.
Vezica biliar
 Palparea:
Vezica biliar de dimensiuni normale, nu se determin puncte i zone dureroase.
Semnul Obraztov - Murphy negativ.
Percuia:
Semnul Grekov - Ortener negativ.
Pancreasul
Palparea:
Nu se palpeaz.

Splina:
Inspecia:
Nu se determin proeminen n hipocondrul stng
Percuie:
Dimensiunea longitudinal - aproximativ 11cm, transversal - aproximativ 6 cm

5. SISTEMUL URINAR:
Acuzele:
- Nu prezint
Inspecia:
n regiunea lombar nu se determin tumefiere sau hiperemie.
Nu sunt prezente edemele periorbitale.
Palparea:
La palpaia bimanual rinichii nu se palpeaz, nu se determin o sensibilitate dureroas n locul palpaiei.
Percuia:
Semnul de tapotament (Giordano) negativ bilateral.

6. STAREA NEURO-PSIHIC I ORGANELE DE SENSIBILITATE

Contiina clar.
Nu prezint amnezii, bufeuri de cldur.
Nu prezint dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase, convulsii, tremurici.
Micrile n membre sunt libere, coordonate.
Sensibilitatea tactil, dureroas, de temperatur - normal.
Starea auzului, mirosului - satisfctoare.
Vorbirea - clar, articulat.

7.STATUS LOCALIS
Inspecia
Funciile vitale: cardiac i respiratorie n norm.
Pacientul se afl n poziie pasiv din cauza imposibilitii de deplasare de sine stttor.
La nivelul maleolelor gamba este tumefiat i inflamat.
Palparea
Temperatura local la nivelul fracturii este puin mai ridicat dect la nivelul membrului contralateral.
Pacientul acuz durere la palparea gambei drepte (5/10), precum i la ncercarea de a face micri n
articulaia talocrural.
Sensibilitatea tactil, termic nu este afectat.
Umiditatea pielii norma.
Uoar atonie muscular n reg. gambei drepte, din cauza imobilizrii membrului pe parcursul a 3
sptmni.

Determinarea amplitudinii micrilor n articulaii:

 Micrile n membrul inferior drept sunt pasive, dureroase.
Micri n plan sagital n articulaia talocrural: extensie 10, flexie - 5.
Micri n plan frontal n articulaia talocrural: abducie 5, adducie - 5.
Mobilitate lateral patologic n articulaia talocrural.

Msurtori ale dimensiunilor extremitilor:

Membrul superior drept (de la acromion pn la apofiza stiloid a radiusului) 61 cm.
De la acromion pn la olecranon 32 cm
De la olecranon pn la apofiza stiloid a ulnei 29 cm
Membrul drept inferior (de la spina iliac anterior-superior pn la maleola medial) 92 cm
De la trohanterul mare pn la fanta articular a genunchiului 52 cm
De la fanta genunchiului pn la marginea maleolei laterale - 40

Membrul superior stng (de la acromion pn la apofiza stiloid a radiusului) 61 cm.

De la acromion pn la olecranon 32 cm
De la olecranon pn la apofiza stiloid a ulnei 29 cm
Membrul drept stng (de la spina iliac anterior-superior pn la maleola medial) 91,5 cm
De la trohanterul mare pn la fanta articular a genunchiului 52 cm
De la fanta genunchiului pn la marginea maleolei laterale - 39,5

Determinarea forei musculare:

n reg. gambei drepte 3/5
n reg. gambei stngi 5/5

VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

Analiznd anamneza pacientului constatm:
1. Fractur bimaleolar indicat de:
Acuze
- Durere (5/10) n glezn la orice tentativ de micare, care cedeaz n repaus.
- Dereglare funcional a membrului inferior drept, imposibilitate de efectuare deplin a micrilor de
flexie, extensie, rotaie n articulaia talocrural.
- Atonie muscular n regiunea gleznei drepte, din cauza imobilizrii ndelungate a membrului.
Anamneza bolii.
2. HTA, Insuficien cardiac grad II (NYHA), Angin pectoral de efort dovedit de:
- Valorile TA 140/90 mmHg valori la care pacientul se simte normal, dar care n crize depete 180/110
mmHg.
- Palpitaii;
- Cefalee temporal i occipital;
- Dispnee la efort fizic prelungit;
- Durere retrosternal la efort fizic moderat, cu imposibilitatea de a ridica mai mult de 2 etaje.
Examinnd clinic pacientul:
1. Pacientul se afl n poziie pasiv din cauza imposibilitii de deplasare de sine stttor.
2. La nivelul maleolelor gamba este tumefiat i inflamat.
3. Dereglare funcional a membrului inferior drept
4. Limitarea mobilitii articulare.

n baza acestor date am stabilit diagnosticul prezumtiv de:

Fractur bimaleolar tip C Weber-Danis pe dreapta cu deplasare i luxaie de picior redus. Necroz
tegumentar, HTA grad II, Insuficien cardiac II (NYHA), Angin pectoral de efort.
 VII. PLAN DE INVESTIGAII
Examen radiologic a articulaiei talocrurale din 2 incidene pentru a determina starea fracturii
Analiza general a sngelui VSH poate fi crescut pe contul inflamaiei
Analiza biochimic a sngelui
Analiza general a urinei
Coagulograma
ECG pentru a determina anumite dereglri de ritm.
Rezultatul examenelor de laborator
1. Radiografia oaselor gambei drepte
Fractur a maleolei mediale a gleznei drepte cu deplasare. Fractur a fibulei distale cu deplasare. Leziunea
sindesmozei tibio-fibulare distale. Subluxarea plantei laterale cu reducere i osteosintez transcalcanean cu
2 broe.
2. Analiza general a sngelui
Hb 142 g/l
Eritrocite 4,56 * 106 uL
Leucocite 8,3 * 109 uL
Nesegmentate 4 %
Segmentate 55 %
Limfocite 34 %
Monocite 5 %
Eosinofile 2%
Basofile 1,51%
VSH 29mm/h

3. Analiza general a urinei

Cantitatea 0,24
Culoarea galben
-1017
transparent
reacia acid
proteine absente
leucocite 45-50 n cmp de vedere
eritrocite 2-4 n cmp de vedere

4. Analiza biochimic cu dozarea

Ureea 5,3 mmol/L
Proteine totale - 88
Acid uric 0,356 mmol/l
Glucoza 4,06 mmol/L
Bilirubina total 10,14
Bilirubina conjugat 3,35
ALAT 81,4 mmol/l (N 0 49 U/l)
ASAT- 62,6 mmol/l (N 0-49 U/l)
Ca2+ - 1,28 mmol/l (N 2,2 2,55)
Na+ - 139,6 mmol/l
K+ - 5,26 mmol/l
Protrombina 100% (N - 90 105 %)
Fibrinogen 5,33 g/l
5. ECG
Tahicardie sinusal. Puls 120 bti/min, Axa electric a cordului - intermediar

VIII. DIAGNOSTIC CLINIC

Fractur bimaleolar tip C Weber-Danis pe dreapta cu deplasare i luxaie de picior redus.
Necroz tegumentar. Obezitate grad II. HTA grad II, IC grad II NYHA. Angin pectoral de efort

IX. TRATAMENT
I. Regim de repaus complet.
II. Tratament chirurgical - Osteosinteza maleolei laterale cu plac i restabilirea sindesmozei cu urub.
S-a efectuat anestezie spinal.
III. Educaia pacientului.
1. Dieta
- Excluderea grsimilor uor asimilabile, paste finoase de calitate superioar,
- Se recomand consumul crupelor de hric, ovz, pine neagr.
- Respectarea raportului fiziologic al glucidelor, lipidelor, proteinelor:
Glucide 50 60 %
Lipide 25 30%
Proteine 12-15 %
- Se recomand respectarea unei diete hiposodate.
- Fibre dietetice cresc volumul intestinal, scad aciditatea maselor fecale i cresc tranzitul intestinal, astfel
scad glicemia postprandial.
- Se recomand consumul n cantiti moderate de carne alb, pete.
2.Gimnastica curativ selectiv
IV. Medicamentos
1. sol. Dexketoprofen 50 mg/2 ml
2. sol. Pentoxifilin 100mg/5ml
3. sol. Promedol 2% - 1,0
4. Preparate antihipoxiante ca Vitamina C, Vit.E, Vit.A

V. Pansament steril zilnic

X. Zilnic
06.04.2017
Starea general a pacientului este satisfctoare. Contiina clar. Tegumentele roz-pale. Uoar tumefacie
n regiunea gambei drepte. Absena durerilor la palpare. Limitarea mobilitii articulaiei talocrurale.
Determinarea forei musculare:
n reg. gambei drepte 3/5
n reg. gambei stngi 5/5
Determinarea amplitudinii micrilor n articulaii:
Micrile n membrul inferior drept sunt pasive, prezena atoniei musculare..
Micri n plan sagital n articulaia talocrural: extensie 10, flexie - 5.
Micri n plan frontal n articulaia talocrural: abducie 5, adducie - 5.
TA 140/90 mmHg membrul superior stng
135/85 mmHg membrul superior drept
Puls 105 bti/min.
 07.04.2017
Starea general a pacientului este satisfctoare. Contiina clar. Tegumentele roz-pale. Absena durerilor
la palparea gambei drepte. Micrile n articulaia talocrural sunt limitate. Pacientul este n poziie pasiv,
se deplaseaz cu ajutorul cruciorului.
Determinarea forei musculare:
n reg. gambei drepte 3/5
n reg. gambei stngi 5/5
Determinarea amplitudinii micrilor n articulaii:
Micrile n membrul inferior drept sunt pasive, prezena atoniei musculare.
Micri n plan sagital n articulaia talocrural: extensie 10, flexie - 5.
Micri n plan frontal n articulaia talocrural: abducie 5, adducie - 5.
TA 130/90 mmHg membrul superior stng
130/85 mmHg membrul superior drept
Puls 98 bti/min.
Auscultaia plmnilor murmur vezicular.
Abdomenul moale, indolor la palpare. Actele fiziologice n norm

XI. Prognosticul
n cazul n care pacientul va respecta cu strictee tratamentul indicat, starea acestuia se va ameliora
esenial. Prognosticul de via este unul favorabil.

XII. Epicriza
Pacientul X, 32 ani, domiciliat n or. Ungheni, str. Bernardadze 10, a suferit un traumatism pe data de
08.03.2017, n urma alunecrii pe o piatr, dar greutatea corpului fiind mare (118 kg) a ngreunat cztura.
A observat o entors a plantei spre interior i o durere pronunat. S-a adresat de sine stttor la IMSP X,
unde prin examen clinic i investigaie radiologic i s-a stabilit diagnosticul de Fractur bimaleolar tip
C Weber Danis pe dreapta cu deplasare i luxarea plantei lateral. I s-a efectuat reducerea luxaiei i
fixarea acesteia cu broe. Ulterior piciorul a fost imobilizat cu ghips pentru 2 sptmni. ntre timp i s-au
administrat sol. Dexketoprofen, sol. Pentoxifilin, sol. Furosemid, drajee Aevit. Ulterior s-a hotrt
transferarea pacientului n Spitalul X din Chiinu la data de 20.03.2017. Starea pacientului la internare
era nesatisfctoare. Pacientul prezenta urmtoarele acuze: durere n glezn la orice tentativ de micare,
dereglare funcional a membrului inferior drept, imposibilitate de efectuare deplin a micrilor de
flexie, extensie, rotaie n articulaia talocrural, atonie muscular n regiunea gleznei drepte, din cauza
imobilizrii ndelungate a membrului. I s-au efectuat investigaii de laborator i investigaii paraclinice
pentru a concretiza diagnosticul i pentru a pregti pacientul pentru intervenie chirurgical. S-a stabilit
diagnosticul final de Fractur bimaleolar tip C Weber-Danis pe dreapta cu deplasare i luxaie de
picior redus. Necroz tegumentar. Obezitate grad II. HTA grad II, IC grad II NYHA. Angin
pectoral de efort. Pacientul a fost programat pentru intervenie chirurgical de Osteosintez a
maleolei laterale cu plac i restabilirea sindesmozei cu urub pentru data de 28.03.2017. I s-a efectuat
intervenie chirurgical i i s-a prescris tratament. Starea pacientului s-a ameliorat, au disprut durerile.
Pacientul este externat la data de 10.04.2017. Starea pacientului la moment este satisfctoare.
 MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICIN I FARMACIE NICOLAE
TESTEMIANU

Catedra Ortopedie i Traumatologie

ef catedr Ortopedie i Traumatologie
Nicolae Capro

Conductorul grupei-
Viorel Vetril,
Confereniar universitar

Studentul examinator-
Prunici Veronica,
anul IV, gr. M1323

FOAIA DE OBSERVAIE
CLINIC A BOLNAVULUI
X
a.n.1984

Diagnostic clinic: Fractur bimaleolar tip C Weber-Danis pe dreapta cu deplasare i

luxaie de picior redus. Necroz tegumentar. Obezitate grad II. HTA grad II, IC
grad II NYHA. Angin pectoral de efort.

Data examinrii:06.04-10.04.2017
Data prezentrii:26.04.2017
Nota:_______

Chiinu, 2017