FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele: Russu Teodor Ion
Vîrsta: 60 ani (a.n. 1956)
Sexul: M
Profesiunea şi specialitatea: antreprenor
Domiciliul: or. Soroca
Data internării: 01.09.2016
Diagnosticul de internare: Diabet zaharat tip 2, foarte grav, subcompensat.
Microangiopatie diabetică.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

La momentul internării, pacientul prezenta următoarele acuze:
a) Principale:
- Slăbiciune generală severă;
- Sete, pacientul consumă cca 3 litri de apă pe zi;
- Poliurie, micțiuni frecvente noaptea (3-4 ori);
- Amețeli;
- Cefalee occipitală;
- Transpirații abundente;
- Senzație de amorțeală și mâncărimi în mâini și picioare;
- Dureri în membrele inferioare, în special în calcaneu, ce apar ziua la efort fizic.
Dureri în articulații;
- Pierdere ponderală, cca 13 kg timp de 2 ani;
- Diminuarea acuității vizuale cu hiperlacrimație, cu senzații de supraobosire a
ochilor. Uneori fotofobie.
b) Secundare:
- Scăderea memoriei;
- Dureri în reg. coloanei vertebrale (Th 5-12);
- Agitație, iritabilitate.

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacientul susține că s-a îmbolnăvit cu 2 ani în urmă, când au apărut primele
simptome: oboseala, polidipsia, poliuria. În urma analizei generale a sângelui a
descoperit un înalt nivel al glicemiei 7,8. Susține că nu a acordat nici o atenție
analizelor și diagnosticului de diabet zaharat și a neglijat tratamentul prescris de
doctor. Ulterior, cu jumătate de an în urmă, atunci când s-au acutizat simptomele a
hotărât să mai facă încă o dată analiza generală a sângelui. De data aceasta nivelul
glicemiei era de 8,4. La îndemnul medicului curant a primit tratament cu Siofor,
 Tiogama și Angioflux. Susține că a urmat strict tratamentul medicamentos, dar nu și
dieta recomandată de doctor.
În legătura cu agravarea stării generale pacientul a decis să se interneze pentru
investigare și tratament.

IV. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1. Date succinte biografice: În copilărie a crescut și s-a dezvoltat normal. Este

căsătorit, are 2 copii. Provine dintr-o familie de longevivi. Părinții și frații au trecut
de vârsta de 90 de ani.
2. Condiții de muncă: Activează în calitate de antreprenor, deține o farmacie, un
magazin și o brutărie.
3. Condiții de trai: satisfăcătoare.
4. Deprinderile nocive: nu fumează, alcool consumă des.
5.Antecendentele personale patologice: A suportat în trecut o contuzie în urma unui
accident în timpul lucrărilor agricole. Cu 10 ani în urmă a avut un acces de colică renală
pe dreapta, care a dat recidive cu 1 an în urmă.
6.Anamneza alergologică: Alergie la praf.
7.Anamneza de asigurare socială: asigurat medical.
8.Antecendentele eredo - colaterale: rude cu diagnosticul de diabet zaharat confirmat
nu a avut, dar susține că și tatăl său avea unele simptome: amorțeală în mâini și
picioare, polidipsie, fatigabilitate.
9. Hepatită virală, TBC, boli venerice: neagă

V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI

1. Inspecţia generală.
 Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare.
 Conştiinţa bolnavului: clară (se orientează în spațiu și timp).
 Tipul constituţional: hiperstenic (unghiul epigastral > 900)
 Atitudinea: activă
 Facies: „în lună plină”
 Tegumentele şi mucoasele vizibile: roze, curate, umede, calde la palpare. Erupții,
depigmentație, ulcerații, xantoame, „steluțe vasculare” nu s-au depistat.
 Fanere:
Tipul de pilozitate – normal
Unghiile –forma semiovală, roz-pale
 Starea de nutriție: grosimea pliului >3 cm, obezitate centripetă.
 Nivelul de umiditate: mediu
 Elasticitate: norma
 Edeme: prezente (tibial)
 Ganglioni limfatici: Palpator nu se determină, indolori.
 Capul: proporționalitate păstrată
 Gîtul: Pulsația patologică a arterelor carotide și turgescența venelor jugulare nu se
determină.
 Muşchii: fără modificări vizibile.
 Oasele: nu sunt prezente deformațiuni, dureri la palpare și percuție lipsesc.
 Articulaţiile: Forma articulațiilor păstrată, mișcările sunt active, uneori simte durere
în timpul efortului fizic.

2. APARATUL RESPIRATOR

Acuzele
- Nu prezintă.

Inspecţia
 Nasul: lipsesc secrețiile nazale, respirație normală.
 Vocea: nemodificată
 Cutia toracică: hiperstenică, ambele hemitorace participă în procesul respirației.
 Tipul respiraţiei: mixt (toraco-abdominal), ritmul: 14 respirații pe minut, mișcări
respiratorii ritmice, profunde.

Palpaţia
 Palparea simetricității: Participarea uniformă a ambelor hemitorace în actul
respirației
 Elasticitatea:
 Punctelor dolore: pe coloana vertebrală sunt prezente în reg. Th 5-12.
 Transmiterea vibrațiilor vocale: diminuate din cauza grosimii peretelui toracic.

Percuţia
 Percuţia comparativă: sunet percutor clar pulmonar pe regiuni simetrice ale cutiei
toracice, pe fețele anterioară, posterioară, laterală.
 Percuţia topografică:
Înălţimea apexurilor plămînilor din Dreapta stânga
partea
Anterior 3 cm mai 3 cm mai
sus de sus de
mijlocul mijlocul
claviculei claviculei
Posterior 7 cm 7 cm lateral
lateral de de C7
C7
Lăţimea benzilor Kroning 5-6 cm pe m. trapezoid

Limita inferioară a plămînilor

lin. parasternală - -
lin. medioclaviculară Coasta VI Coasta VI

lin. axilară anterioară Coasta VII Coasta VII

lin. axilară medie Coasta Coasta VIII

VIII
lin. axilară posterioară Coasta IX Coasta IX

lin. Scapulară Coasta X Coasta X

lin. paravertebrală Apofiza Apofiza

spinală a spinală a
vertebrei vertebrei XI
XI toracice toracice
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie Distanța de la punctul de
maxim inspir pînă la
punctul de maxim expir =
7 cm
Lăţimea hilului pulmonar 3 cm lateral de Th4

Auscultaţia
 Caracterul respiraţiei: murmur vezicular diminuat, din cauza supraponderabilității
și a țes. Adipos.
 Zgomotele respiratorii supraadăugate: raluri nu sunt.
3. APARATUL CARDIO- VASCULAR
 Acuzele:
- Dureri retrosternale
- Palpitații și dureri precordiale – rar
- Edeme periferice
- Cefalee occipitală
- Pulsație în reg. temporală în timpul acceselor de HTA
- Dispnee mixtă, la efort fizic de intensitate medie și mare.

Inspecţia
- Starea vaselor sanguine din reg. gâtului – satisfăcătoare
- Dansul carotidelor – absent
- Turgescența sau dilatarea v. jugulare – absent
- Puls venos pozitiv
- Nu se determină bombare sau retracție în reg. precordială.

Palparea
Șocul apexian – determinat în sp. Intercostal 5, cu 1 cm medial de linia medio-
claviculară, cu o suprafață de cca 2 cm2, slab perceptibil.
Șoc cardiac – absent
Freamăt catar diastolic sau sistolic - absent

Percuţia
Matitatea relativă:
- Limita dreaptă: sp. intercostal IV, 1,5 cm lateral de stern;
- Limita stîngă: sp. intercostal V, 1 cm medial de linia medio-claviculară stîngă.
- Superioară: Coasta 3, pe linia parasternală stîngă.
Lățimea pediculului vascular: 6-7 cm.

Auscultaţia
Zgomotele cardiace în focarele mitral, tricuspidian, aortal, pulmonar, punctul
Botkin-Erb – nu prezintă modificări
Examinarea vaselor sanguine:
La inspecția și palparea a. radiale, carotide, femurale, poplitee, a. dorsalis pedis –
se depistează pulsul, ritmic.
Pulsul pe a. radiale: 70 pulsații / minut.
Ausculația a. carotide nu prezintă modificări.
TA: 130/80 mm Hg
4. APARATUL DIGESTIV:
 Acuzele:
- Sete imperioasă (< 3 l de apă pe zi);
- Xerostomie;
- Pierdere ponderală: cca 13 kg timp de 2 ani;
- Dureri în regiunea stomacului după masă.
- Apetit normal, chiar crescut.
Inspecția:
Cavitatea bucala: mirosul este satisfăcător, mucoasa de culoare roz-pal, fără ulcerații
Limba este de culoare roză, umiditatea moderată, fără depuneri, fisuri, ulcerații. Gingiile,
de asemenea, sunt de o culoare roz-pală, nu prezintă secreții purulente.
Dinții: nu prezintă vreun defect provocat de carie sau alte patologii
Abdomenul: mărit în volum pe contul obezității.

Palparea:
La palparea superficială nu se determină încordarea mușchilor abdominali, regiuni
dureroase. Semnul Blumberg este negativ.
Hernii ale peretelui abdominal (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale) sunt absente.

La palparea profundă după Obraztov-Starjesko a colonului sigmoidian, cecului, ileonului

(unghiul ileo-cecal), colonului transversal, secțiunilor ascendente și descendente ale
intestinului gros - nu se determină modificări morfologice sau senzații de durere, deși e
dificil de realizat din cauza grosimii peretelui abdominal.

Percuția:
Percuția peretelui abdominal anterior evidențiază existența unui timpanism localizat în
fosa iliacă dreaptă (cecul), mezogastru (ansele intestinale), epigastru și hipocondriul stîng
(stomacul și flexura splenică a colonului). Nu se determină modificări patologice ale
sunetului percutor. Nu se determină lichid liber în cavitatea abdominală.

Auscultația:
La auscultație se pot auzi zgomote intestinale ritmice. Nu se determină frotația
peritoneală.
Ficatul
Inspecția:
- În regiunea hipocondrului drept lipsesc pulsația și proeminențele.

Percuția:
Dimensiunile ficatului după Kurlov - între punctul 1 și 2 – 9 cm, între 3 și 4 – 8 cm; între
3 și 5 – 7 cm.
Palparea:
Palpabil sub rebordul costal. Suprafața netedă, consistență omogenă.
Vezica biliară
Palparea:
Vezica biliară de dimensiuni normale, nu se determină puncte și zone dureroase.
Semnul Obraztov - Murphy negativ.

Percuția:
Semnul Grekov - Ortener negativ.

Pancreasul
Palparea:
Nu se palpează.

Splina:
Inspecția:
Nu se determină proeminență în hipocondrul stîng
Percuție:
Dimensiunea longitudinală - aproximativ 11cm, transversal - aproximativ 6 cm

5. SISTEMUL URINAR:
Acuzele:
- Nu prezintă dereglări de micțiune, durere, modificări de cantitate și culoare a urinei.
- Antecedente de colică renală pe dreapta cu recidive.
- Micțiuni frecvente cu nicturie, cantitatea

Inspecția:
În regiunea lombară nu se determină tumefiere sau hiperemie.
Sunt prezente edemele periorbitale.

Palparea:
La palpația bimanuală rinichii nu se palpează, nu se determină o sensibilitate dureroasă în
locul palpației.

Percuția:
Semnul de tapotament (Giordano) negativ bilateral.

6. SISTEMUL ENDOCRIN
Acuzele:
- Fatigabilitate;
- Polidpsie;
- Poliurie;
- Dureri în membrele inferioare;
- Amorțeală a membrelor superioare;
- Pierdere ponderală;
- Iritabilitate, agitație.

Inspecția:
 Depunerea țesutului adipos subcutanat in reg. abdominală. Fața “în lună plină”. Nu se
determină exoftalmie, simptomele Groefe, Mebius, Shentelwag negative. La inspecția
glandei tiroide aceasta e de dimensiuni normale. Pilozitatea în normă, fără semne de
alopecie. Abdomen voluminos.
Palparea:
Suprafața glandei tiroide - netedă, consistența omogenă, fără noduli.
Auscultația:
La auscultația vaselor glandei tiroide nu se depistează zgomote sau sufluri.

7. STAREA NEURO-PSIHICĂ ȘI ORGANELE DE SENSIBILITATE

Conștiința clară.
Nu prezintă amnezii, bufeuri de căldură.
Nu prezintă dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase, convulsii, tremurici.
Mișcările în membre sunt libere, coordonate.
Senzații de răcire a membrelor – în special în mâna dreaptă.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - normală.
Starea auzului, mirosului - satisfăcătoare.
Vorbirea - clară, articulată.

VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

Analizând anamneza pacientului constatăm:
1. Setea, xerostomia și poliuria – semne de diabet zaharat tip 2, cauzate de
hiperosmolaritatea plasmei cu un conținut ridicat de glucoză.
2. Dureri și senzație de amorțeală în membrele superioare și inferioare, dureri în
articulații, pot fi cauzate de o angiopatie sau o microangiopatie diabetică.
3. Diminuarea acuității vizuale ar putea fi generată fie de vârsta pacientului sau poate
fi o retinopatie cauzată de diabet zaharat.
4. Dureri precordiale uneori cu o dispnee mixtă la efort fizic și cu accese de HTA ne
vorbesc despre o afectare cardiacă cu HTA cel mai probabil secundară bolii.

Analizând istoricul bolii:

1. Atragem atenția la faptul că pacientul deși a depistat nivelul glicemiei crescut în
urmă cu 2 ani - nu a urmat tratamentul stabilit de doctor și nici nu a urmat o dietă
alimentară. Deci concluzionăm că acestea sunt principalele cauze ale apariției atât
de precoce a tabloului clinic specific diabetului.

Examinând clinic pacientul:

1. Obezitate abdominală, facies „în lună plină”.
2. Pielea caldă și umedă.
3. FCC 70 bătăi/min, TA 130/80 mm Hg.
4. Semnul tapotamentului renal – negativ bilateral – excludem o afecțiune renală
acută.
Ca urmare a celor stabilite putem presupune diagnosticul pacientului:
Diabet zaharat tip 2, forma gravă. Retinopatie diabetică. Angio-neuropatie diabetică. Pusee
de HTA.

VII. PLAN DE INVESTIGAȚII

Analiza generală a sângelui – pentru a se verifica nivelul glicemiei dimineața și
postprandial, pentru a se exclude o posibilă anemie sau un proces infecțios.
Dozarea colesterolului, albuminei, a Ca2+, K+, Na+ - pentru a vedea activitatea hepatică,
renală.
Analiza generală a urinei – pentru a stabili sau a exclude o afecțiune renală acută și
pentru a se vedea nivelul glucozei în urină, dacă acesta este prezent.
ECG – pentru a depista modificările din partea sistemului cardiovascular și pentru a stabili
care e etiopatogenia acestora.
Angiografia – pentru a stabili care este nivelul alimentării cu sânge a vaselor membrelor
inferioare, superioare și pentru a stabili prezența microangiopatiei și neuropatiei.
USG a organelor abdominale – pentru a stabili dacă nu sunt careva modificări la nivelul
organelor abdominale.
Renografia – pentru a determina unele dereglări specifice nefropatiei diabetice.
Probele funcționale ale rinichilor: filtrația glomerulară, reabsorbția apei, creatinina,
ureea, clearance-ul ureei, diureza pentru a stabili prezența nefropatiei diabetice.
Examenul altor specialiști:
- Oftalmologului – pentru a stabili cauzele diminuării acuității vizuale.
- Endocrinologului – pentru a stabili un plan de tratament al bolii

Rezultatul examenelor de laborator

1. Analiza generală a sângelui
Hb – 127 g/l
Eritrocite – 4,19 * 106 uL
Leucocite – 7,9 * 109 uL
Neutrofile – 60,6 %
Limfocite – 29,7 %
Monocite – 7,7 %
Eosinofile – 1,3%
Bazofile – 0,7 %
VSH – 10 mm/h

2. Analiza generală a urinei

Cantitatea 1500
Culoarea – galbenă
ρ-1010
transparent
reacția – acidă
proteine trase

3. Analiza biochimică cu dozarea

 Colesterolului – 7 mmol/l
ALAT – 56,2 mmol/l
ASAT – 48,7 mmol/l
Na+ - 145 mmol/l
K+ - 4,4 mmol/l
Ca2+ - 1,9 mmol/l

4. Glicemia în dinamică
05.09.2016 700 – 10 mmol/l
1400 – 6,2 mmol/l
1800 – 4,5 mmol/l
06.09.2016 700 – 4,0 mmol/l

5. USG
01.09.2016
Hepatomegalie. Ecogenitate sporită a parenchimului ficatului și pancreasului.
Pancreatită cronică.

VIII. DIAGNOSTIC CLINIC

Maladia de bază:
Diabet zaharat tip 2, forma gravă, subcompensată.

Complicații:
Retinopatie;
Angio-neuropatie diabetică;
HTA secundară.

IX. Diagnostic diferențial

Diabet insipid vs Diabet zaharat
- glicemia – norma - glicemia
- ADH - ADH – norma
- ρ urinei =1001-1005 - ρ urinei 1010
- testul restricției hidrice + - testul restricției hidrice -

X. TRATAMENT
1. Dieta
- Excluderea grăsimilor ușor asimilabile, paste făinoase de calitate superioară,
consumul limitat de struguri, pepene verde
- Se recomandă consumul crupelor de hrișcă, ovăz, pâine neagră.
- Respectarea raportului fiziologic al glucidelor, lipidelor, proteinelor:
Glucide 50 – 60 %
Lipide 25 – 30%
Proteine 12-15 %
- Se recomandă edulcorantele naturale, dar nu în exces pentru că pot provoca diaree
osmotică, iar fructoza favorizează ateroscleroza.
- Fibre dietetice – cresc volumul intestinal, scad aciditatea maselor fecale și cresc
tranzitul intestinal, astfel scad glicemia postprandială.
- Se recomandă consumul în cantități moderate de carne albă, pește.
2. Practicarea sportului
Astfel va micșora valoarea glicemiei, datorită utilizării glucozei pentru activitatea
musculară și totodată prin scăderea concentrației de colesterol în sânge.
3. Hipoglicemiante orale
Întrucât pacientul suferă și de obezitate abdominală, îi vom propune continuarea
tratamentului cu:
- Siofor 500 mg, o pastilă seara.
- Tiogama 600 mg, 2 comprimate pe zi.
- Angioflux sol. 600 UI – 2 ml, i/v – o dată pe zi.
4. Tratamentul maladiilor asociate
- Antihipertensive: propranolol, metoprolol 50 mg - un comprimat de 2 ori pe zi.

XI. EPICRIZA
Pacientul Russu Teodor Ion, 60 ani, domiciliat în or. Soroca, s-a aflat în secția
de Endocrinologie a SCR de pe data de 01.09.2016 până pe data de 07.09.2016 cu
diagnosticul de trimitere Diabet zaharat tip 2, forma gravă, subcompensat.
Pacientul s-a internat cu următoarele acuze: polidipsie, poliurie, xerostomie,
fatigabilitate, agitație, transpirații abundente, dureri și amorțeala mâinilor și
picioarelor, pierdere ponderală, HTA, diminuarea acuității vizuale.
Din istoricul bolii am aflat că pacientul este bolnav din 2014, dar a neglijat
diagnosticul până în prezent, când s-au acutizat problemele deja existente.
La inspecție s-a observat obezitatea abdominală, faciesul „în lună plină”, FCC
70 bătăi/min, TA 130/80 mm Hg.
Pacientului i s-au făcut mai multe investigații pentru a confirma sau infirma
diagnosticul prezumtiv.
Astfel în urma analizelor și investigațiilor efectuate s-a stabilit diagnosticul
exact de diabet zaharat tip 2, forma gravă, cu angio-neuropatie diabetică, retinopatie
diabetică.
Pacientului i s-a indicat atât tratament medicamentos, cât și dietă și sport.
După 7 zile, cu o ameliorare vizibilă a simptomelor pacientului a fost externat
cu indicația de a continua ambulatoriu tratamentul indicat de doctor.
 MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL REPUBLICII MOLDOVA
UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE “NICOLAE
TESTEMIȚANU”

Catedra Endocrinologie
Seful catedrei –
Lorina Vudu

Conducatorul grupei-
Conferențiar.univ., Tudose Tamara

Studentul examinator-
Prunici Veronica,
anul IV, gr. M1323

FOAIA DE OBSERVAȚIE
CLINICĂ A BOLNAVULUI
Russu Teodor Ion
a.n.1956

Data examinării:01-07.09.2016
Data prezentării:14.09.2016
Nota:_______

Chișinău, 2016