Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
I. DATELE DE PAŞAPORT
1. Inspecţia generală.
Starea generală a bolnavului: moderat satisfăcătoare
Conştiinţa bolnavului: clară
1
Poziţia bolnavului: activă
Expresia feţei: obisnuita
Tipul constituţional: normostenica
Tegumentele şi mucoasele vizibile: mucoasele roz-pale, limba cu depuneri albicioase,
ulceratii ale limbii sau palatului gurii absente.
Pielea:culoare palida, uscata, rece, turgorul si elasticitatea pielii scazut. Prezenta
eruptilor cutanate pe fata si pe trunchi, cu hiperemia fetei si gitului.
Ţesutul adipos subcutanat: repartizat uniform, regiunile de depuneri a ţesutului
adipos subcutanat mai exagerat pe abdomen. Gradul de nutriţie – echilibrat, grosimea
pliului în spatiul Traube-2.5cm.
Edeme: nu au fost observate
Ganglioni limfatici: nu se palpeaza.
2.Sistemul osteo-articular
Acuze: nu prezinta
Articulatia temporo-mandibulara:
-inspectie : lipsa tumefierilor, deformarilor, la efectuarea miscarilor lipseste
clacmentul
-palpare: lipsa durerilor, deformarilor, tumefierilor.
Coloana vertebrala
- Inspectia
Tinuta- normala, fara dereglari.
Revizia dorsala –nivelul simteric al spinelor omoplatilor si spinelor iliace,
apofize spinoase putin proeminente, muschii spatelui reliafati, pielea fara
modificari patologice,lipsa deformarilor si edemului in regiunea
calcaneului,
Revizia laterala – lordoza fiziologica cervicala si lombara normale, cifoza
toracica normala.
- Palpatia
Apofizele spinoase -palpabile, nedureroase,nedeviate de la linia mediana,
Ligamentele interspinoase si santurile paravertebrale – lipsa contracturilor,
edemului sau colectiilor inflamotorii
Muschii spatelui -dezvoltati,sensibili la palpare in regiunea lombara, tonus
normal pe toata lungimea coloanei vertebrale.
- Percutie
Lipsa durerilor la percutia apofizelor spinoase
Membrele inferioare
Articulatia ileosacrala: Indolor la palpare, sacrul indolor la palapare
Femurul :
Durerea in regiunea inghinala cu iradiere inferior pe suprafata anteromediala a
femurului nu se atesta
Mersul- diapazonul miscarilor de adductie, abductie, flexie, extensie fara
particularitati patologice
Rotatia interna –volum redus al miscarii.
Genunchiul
Inspectia- Tumefiere nu se atesta nici anterior nici posterior. Atrofia
cvadricepsului nu se atesta,,miscarile active- reduse.
palpator- doloritate si tumefiere nu se atesta.
miscarile pasive de flexie, pronatie si supinatie
Glezna
Inspectia – nu se atesta deformari, temefiere.
Palpator – doloritate si tumefiere pe linia art. talocrurale nu se atesta.
Calcai – cu bataturi.
Art. tibioastragaliana – efectuarea flexiei plantare si dorsale limitate usor.
Art. subastragaliana – la rotatia calcaneului, fixind osul calcaneu este limitata
usor.
Planta
Bolta plantara – aplatizata
Semnul fisurarii, degetul „in ciocan”- absente
Articulatiile interfalangiene fara deformari
3
Miscarile flexie, extensie, abductie, adductie- norma
Mersul – miscari simetrice line, lungime normala a pasului, pozitia normala a
calcaneului, a degetelor piciorului, alunecarea usoara de pe calcaneu pe virful
degetelor.
3. APARATUL RESPIRATOR
Acuzele:
Inspecţia
Nasul: respiraţia nasală ingreunata
Vocea: neschimbată
Cutia toracică: forma cilindrica, simetrica,participarea uniformă a ambelor
hemitorace în actul de respiraţie.
Tipul respiraţiei toracic FRs=17/min
Palpaţia
Ambele hemitorace participa simetric la respiratie
Cutia toracica elastica
Freamătul vocal se propagă uniform pe regiunile topografice simetrice.
Percuţia:
Percuţia comparativă: pe toată aria pulmonară sunetul percutor este clar
pulmonar,simetric, nemodificat.
4
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară
coastei 10 a costei 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei
Th 11
Mobilitatea bazei pulmonare 7 cm 7 Cm
pe linia axilară medie
Auscultaţia
Caracterul respiraţiei: murmur vezicular
Zgomotele respiratorii supraadăugate: absente
Bronhofonia – simetrica pe toata aria pulmonara
Inspecţia:
Cutia toracică simetrică; pulsaţii patologice nu se atestă.
Palpaţia
şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, cu 1cm medial de linia
medioclaviculară; suprafaţa şocului apexian de aproximativ 2cm2; Şocul
cardiac marit. Pulsul la artera radială ritmic, simetric la ambele mîini, cu
amplitudinea şi intensitate normale, frecvenţa de 81 bătăi pe minut.
Percuţia
Limita dreaptă – spaţiul 4 intercostal drept, cu 1,5cm lateral de marginea
sternului;
Limita stîngă –spaţiul 5 intercostal stîng, cu1,5cm medial de linia
medioclaviculară stîngă; limita superioară – pe linia parasternală stîngă, la
nivelul coastei 3.
Dimensiunile pediculului vascular in spaţiul 2 i.c. este de 5cm. .
Configuraţia cordului –deplasarea matitatii relative spre stinga.
Auscultaţia:
zgomotele cardiace ritmice, accentuarea zg II in focarul aortei;
diminuarea zg I in focarul mitralei si tricuspidei. Suflu sistolic maxim
la focarul pulmonar si apex FCC= 90 b/min..
4. APARATUL DIGESTIV
Acuze:Scaderea poftei de mincare,
Inspecţie
5
Cavitatea bucală: mucoasa umedă, istmul faringian fără modificări, limba
– cu depuneri albicioase, umedă, starea papilelor linguale - normală,
motilitatea limbii – normală;
Abdomenul: forma regulată, simetrica cu depuneri de tesut adipos in
exces.
Palpare
Palpare superficială: abdomenul este moale,nedureros la palpare, fără
semne de iritare peritoneală.
Palpare metodică, profundă, glisantă după Obrazţov-Starjesko: Splina nu
se palpează. Ficatul 2cm sub rebordul costal, cu suprafaţa netedă,
consistenţă dura, indolor. Imposibiliatea efectuarii depline din cauza
tesutului adipos intens dezvoltat.
Percuţia
Indolor; simptomul Mendel negativ; percutor se atestă sunet timpanic intestinal,
simetric.
Dimensiunile ficatului după Kurlov: pe linia axilară anterioară dreaptă – 10cm;
pe linia medioclaviculară dreaptă – 9cm; pe linia parasternală dreaptă – 8cm.
Auscultaţia:
Se determina garguiment intestinal,de intensitate normala.
5. SISTEMUL URINAR
Acuzele:
Edeme: regiunea lombara, pe gambe edemele sint catifelate, calde si lasa
godeuri.
Micţiunile: frecvente, nedureroase, nicturie.
Inspecţia
Edeme: pe gambe moi,albe,calde,lasa godeu timp indelungat
Palpaţia
Nu se palpeaza nici in pozitie orizontala, nici in pozitie verticala.
Punctele ureterale- indolore, vezica urinară nu se palpează, regiunea
proiecţiei vezicii urinare – indoloră.
Percuţia
Manevrei de tapotament Giordano-negativ bilateral.
Auscultativ: suflu pe proiectia a. renale nu se atesta.
6. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Inspecţie: nu se atesta particularităţi patologice.
Palpaţia: splina nu se palpează.
Percuţia: Dimensiunile splinei – pe linia axilară medie stîngă – 4cm;pe coasta
8cm.
7.SISTEMUL ENDOCRIN
6
Inspecţia: ţesutul celulo-adipos repartizat neuniform preponderent pe abdomen
Palpaţie: Glanda tiroida nu se palpeaza.
Auscultaţia: deasupra tiroidei sufluri nu se atestă.
7
VIII. REZULTATE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL ŞI
SUPLIMENTAR
1.Analiza Generala a Singelui
28.11.2014
Rezultat Norma
Hemoglobina 80 g/l 120-160 g/l
Eritrocite 3.29 x1012/l 3,9-4,7 x1012/l
Hematocrit 31,2% 36-42%
Trombocite 300x109/l 180-320x109/l
Leucocite 12,7x109/l 4-9x109/l
Neutrofile nesegmentate 6,00% 1-6%
Segmentate 74.00% 47-72%
Eozinofile 1.00% 0,5-1%
Bazofile 1.00% 0-1%
Limfocite 20.00% 19-37 %
Monocite 3% 3-11%
VSH 40 mm/oră 2-15 mm/h
Concluzie: Se observa o crestere moderata a nr de leucocite si o crestere evidenta a
VSH, ceea ce ne sugereaza un proces inflamator.
8
Bilirubina totala 20,0 3,4-20,5 mmol/l
Bilirubina directa 1,8 0-8,6 mmol/l
B-LP 57,0 35-55 U
Ca 1,96 mmol/L 2,0-2,55mmol/l
Concluzie: Pe contul proteinuriei masive, in ser avem o micsorare evidenta aproteinei
totale. Nivelurile creatininei si ureeii sunt crescute ceea ce ne sugereaza o scadere a
functiei renale.
01.12.2014
Rezultat
Cantitatea 600 ml
Culoarea Galbena
Densitatea 1026
Reactia Acida
Transparenta Slab transparenta
Proteine 10 g/l
Epiteliu plat 1-3 in c/v
Epiteliu renal
3-4 in c/v
Leucocite Abs
Eritrocite Abs
9
Concluzie:Proteinurie,sdr. Nefrotic persista .
5.USG abdomenului
Ficatul:
LD:14
LS:7
Conturul: net
Parenchimul: omogen
Ecogenitate: crescuta
Colecistul:
Dimensiuni
Peretii 0,4 mm
Pancreasul:
Capul: 3,1cm
Corpul: 2,4cm
Coada: 2,1cm
Conturul: neregulat
Parenchimul: neomogen
Ecogenitate difuz crescuta
Splina
Dimensiuni 11,2 x 6,3 cm
Omogena
Rinichiul Drept:
Dimensiuni:11,5 x 6,9 cm
Rinichiul Sting
Dimensiuni:11,6 x 6,8cm
Concluzie:Ecogenitate difuz crescuta a ficatului si pancreasului.
6.EKG
16.10.12. Ritm sinusal FCC 76/min. Axa electrica orizontala. Hipertrofia ventriculului
sting. Schimbari de repolarizare a miocardului ventriculului sting.
1
Glomerulononefrita acuta Glomerulonefrita cronica
Debut Acut Lent
Etilogie Streptoccul B-hemolitic Infectioasa cu
str.B-hemolitic, virala,
patologii sistemice,
medicamentoasa.
X. DIAGNOSTICUL CLINIC
In baza:
Acuzelor: De ordin principal: febra, edeme moderate pe gambe si in regiunea lombara,
astenie, mialgii, dureri lombare surde
De ordin general: fatigabilitate, cefalee , greata, dureri abdominale si flatulenta
Istoricului bolii: Pacienta se considera bolnava din decembrie 2011 de cind au aparut
primele simptome de afectare renala: edeme a membrelor inferioare, hematurie
moderata, proteinurie, nivel crescut decompusi azotati. A fost internata in sectia de
nefrologie s-a tratat in stationar. In martie 2012 pacienta s- a internat iarasi in sectia de
nefrologie si a urmat tratament cu GC cu efect pozitiv (proteina negativa). Dupa
micsorarea dozelor de GC a reaparut proteinuria 37g/l. Acum se interneaza in mod
programat pentru diagnostic si tratament.
Istoricului Vietii: Antecendentele eredo-colaterale strabunica pacientei de pe linia
materna a decedat de insuficienta renala
Examenul Obiectiv: Pielea de culoare palida, uscata, turgorul si elasticitatea pielii
scazut. Prezenta edemelor gambiene bilaterale calde care lasa godeu, edem moderat in
regiunea lombara.
Investigatiilor paraclinice:
Analiza generala de singe: Se observa o crestere moderata a nr de leucocite si o
crestere evidenta a VSH,ceea ce ne sugereaza un proces inflamator.
Analiza biochimica de singe: Pe contul proteinuriei masive, in ser avem o
micsorare evidenta aproteinei totale. Colesterolul si fractiile sale sunt marite.
Nivelurile creatininei si ureeii sunt exagerat de crescute ceea ce ne sugereaza o
scadere a functiei renale.
Analiza generala de urina: Proteinurie masiva,denota persistenta sdr. Nefrotic.
Probele functionale: Filtratia glomerulara este scazuta din cauza prezentei
procesului patologic la nivel de glomerul, ureea si creatinina in singe sunt
crescute. Reabsorbtia este in norma deoarece sunt nu afectati tubii renali ci
numai glomerulului.
stabilim diagnosticul clinic:
De baza: Glomerulonefrita cronica difuza idiopatica,
sdr.Nefrotic. IRC III.
XI. TRATAMENT
1.Regimul
Se evita suprasolicitarea fizica,stresul,supraracelile,nu se recomanda deplasarile
indelungate.
Dieta: Se indica Dieta nr.7 cu limitarea sarii de bucatarie pina la 3-5g in 24 ore. In
continut sacazut de proteine si grasimi,vitamine substante minerale in catitati necesare.
Aportul de lichid folosit in decurs de 24 ore inclusiv alimentele lichide nu trebuie sa
depaseasca 600-800ml,luind in consideratie pierderile fiziologice ale lichidelor.
1
Deasemenea bolnavii se vor alimneta cu cantitati bogate de fructe, legume si sucuri
bogate in vitamine.
2.Tratament patogenetic:
GC: Prednisolon 1-1,5mg/kg/zi in decurs de o luna, apoi doza se micsoreaza treptat-
5mg timp de 7-10 zile, apoi se trece la doza de intretinere 10-15mg care se
administreaza numai putin de 6 luni.
Citostatice: ciclofosfamida 1,5-2mg/kg/zi. Ulterior se recomanda doza de intretinere
care constituie ½ sai 1/3 din cea precedenta in decurs de 6-12 luni.
AINS: Indometacina 50mg/zi. Apoi la fiecare 4 zile doza se mareste cu 25mg /zi pina
la 150mg /zi.
Anticoaugulante: Heparina 5-10 mii UI 4 ori/zi in decurs de 6-8 saptamini cu
micsorarea treptata a dozeii pina la suspendare. Dipiridamol 225-400mg/zi timp de 6-8
luni.
3.Tratament simptomatic: Prevede in primul rind normalizarea HTA, deoarece
micsorind TA se amelioreaza si circulatia renala.
Diuretice: Hipotiazida 25-150mg/zi, in IRC administram Furosemid -60mg/24 ore
Blocantele canalelor de calciu: Nifedipina
Inhibitorii enzimei de conversie: Captopril in urgente, Enalapril pe timp indelungat
Blocatorii receptorilor angiotenzinei II: Cozar
4.Tratament balneo-sanatoreal
1
01.12.2014 Starea generală gravitate medie.
Pacienta acuza dureri surde in
regiunea lombara,care se intensifica la
efort fizic, prezenta edemelor la
picioare si periorbital, slabiciune
generală.
Obiectiv: tegumentele roz pale,
calde la periferie. Edeme periorbital si
pe membre calde, catifelate si lasa
godeuri. Auscultativ murmur
vezicular, raluri, crepitatii sau frotatii
absente, FR – 18/min. Zgomotele
cardiace ritmice, sonore, zgomote
cardiace patologice sau sufluri absente
TA – 125/70 mmHg, Ps – 78/min.
Abdomenul moale, suplu, indolor la
palpare. Actele fiziologice in norma.
Semnul Giordani slab pozitiv pe
stinga. Polachiurie. Nicturie. Continuă
tratamentul conform f/i.
02.12.2014 Starea generală gravitate medie. Se
atesta dinamica pozitiva. Pacienta
acuza dureri surde in regiunea
lombara, care se intensifica la efort
fizic, prezenta edemelor la picioare si
periorbital, slabiciune generală.
Obiectiv: tegumentele roz pale,
calde la periferie. Edeme periorbital si
pe membre calde, catifelate si lasa
godeuri. Auscultativ murmur
vezicular, raluri, crepitatii sau frotatii
absente, FR – 17/min. Zgomotele
cardiace ritmice, sonore, zgomote
cardiace patologice sau sufluri absente
TA – 110/60 mmHg, Ps – 73/min.
Abdomenul moale, suplu, indolor la
palpare. Actele fiziologice in norma.
Semnul Giordani slab pozitiv pe
stinga. Polachiurie. Nicturie. Continuă
tratamentul conform f/i.
03.12.2014 Starea generală gravitate medie. Se
atesta dinamica pozitiva. Pacienta
acuza dureri surde in regiunea
lombara, care se intensifica la efort
fizic, prezenta edemelor la picioare si
periorbital, slabiciune generală.
1
Obiectiv: tegumentele roz pale,
calde la periferie. Edeme periorbital si
pe membre calde, catifelate si lasa
godeuri. Auscultativ murmur vezicular,
raluri, crepitatii sau frotatii absente,
FR – 17/min. Zgomotele cardiace
ritmice, sonore, zgomote cardiace
patologice sau sufluri absente TA –
110/60 mmHg, Ps – 73/min.
Abdomenul moale, suplu, indolor la
palpare. Actele fiziologice in norma.
Semnul Giordani slab pozitiv pe stinga.
Polachiurie. Nicturie. Continuă
tratamentul conform f/i.
XIII. Epicriza
1
Universitatea de Stat de Medicină și Farmacie ”Nicolae Testemițanu”
Chisinău 2014