Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"
 
 
Catedra de Gastroenterologie
Sef disciplină d.h.ș.m.,prof.universitar
Tcaciuc Eugen
Conducatorul grupei:
Moscalu Iurie conferentiar universitar

Fisa de observatie clinica

Realizat: Timus Cristina M1723
Railean Victoria M1723
Coordonator: Iurie Moscalu conferentiar universitar
 I. DATE GENERALE
 Numele, prenumele – Neghina Ion Osip
 Data si anul nasterii: 05.02.1985
 Vîrsta – 36 ani
 Starea civilă – casatorit
 Domiciliu – Raionul Leova,satul Filipeni
 Locul de muncă – agricultor
 Data şi ora internării – 23.09.2021 10:57
 Tipul internarii: programat;
 Diagnostic de trimitere –Hepatita virala cronica B cu agent Delta
 Dignostic la internare – Hepatita virala cronica B cu agent Delta
 Diagnostic clinic – Hepatita cronica de etiologie virala mixta HBV si HDV,activitate moderata;Pancreatita
cronica recidivanta cu dereglarea functiei exocrine in acutizare;
 Infectie COVID-19 ,forma moderata,cu pneumonie comunitara,viruso-bacteriana SARS-COV2,evolutie
medie ,grad de afectare <25%
 II. DATE SUBIECTIVE

 Acuze la internare:
 Sindrom algic:durere in hipocondrul drept cu iradiere in regiunea
lombara;
 Sindrom dispeptic:scaderea poftei de mincare,scadere ponderala 3-4 kg
in 2-3 saptamini
 Sindrom asteno-vegetativ:fatigabilitate,astenie,scaderea capacitatii de
munca,dispnee la efort fizic moderat.
 Istoricul actualei boli:
 Din spusele pacientului,se considera bolnav cu Hepatita
cronica de etiologie virala HBV din 2010.Primar internat
in sectia de Hepatologie in august 2013.Este stabilit
diagnosticul de Hepatita cronica HBV activitate
minimala.A urmat tratament de baza,ulterior starea
generala fiind buna,alte investigatii si tratament nu a
urmat.In anul 2019 a efectuat investigatiile:
 13.05.2019 Hb-158;Er-5,45;L-8,84;Tr-230;VSH-19;ALT-15;AST-15;Bilirubina totala-18;Protrombina-95%;
 13.05.2019 HbsAg –pozitiv;Anti Hbcor sum-negativ; Anti Hbe-pozitiv,Anti HCV-negativ;
 15.05.2019 Anti HDV pozitiv
 17.05.2019 ADN-HBV cantitativ 9423 UI/ml
 15.05.2019 Fibroscan F1(6,4 kPa) S0-Coeficientul mediu de
elasticitate hepatica 6,4 kPa ,ce corespunde stadiului F0-F1 ,de
fibroza hepatica,dupa scara Metavir
 13.05.2019 USG –ficatul LD-12 cm,LS-7,4 cm,structura
neomogena,ecogenitate medie.Difuz 4 sectoare hiperecogene
omogene,pina la 1,0x1,0 cm –hemangioame.
 V.porta-1,0
 V.lienala –0,54 cm
 Colecistul-5,8x2,4 cm
 Coledoc 0,35 cm
 Pancreas cap -2,2 cm corp -1,2 cm coada-2,3 cm
 Splina 9,2x4,3 cm
 Rinichi drept 10,3x5,2 cm
 Rinichi sting 11,7x4,2 cm
 Concluzie: Hemangioame hepatice .Schimbari difuze in parenchimul
pancreasului.Chisturi renale pe stinga.Ecosemne de pielonefrita
cronica preponderant pe dreapta.
 Ultima internare in sectia hepatologie in perioada de 13.06.2019-
19.06.2019 cu diagnosticul:
 Hepatita cronica de etiologie virala HBV(ADN-HBV cantitativ 9423
UI/ml),HDV activitate minimala.Hemangioame hepatice pina la
1,0x1,0cm.Colecistita cronica acalculoasa acutizare.Pancreatita cronica
evolutie latenta.Bronsita cronica simpla in reemisie.
 Pe parcurs starea pacientului s-a mentinut fara agravare.
 In perioada 10.09.2021 -17.09.2021 pacientul a suferit Pneumonie
comunitara viruso-bacteriana SARS-CoV 2 ,evolutie medie,grad de
afectare 25%.A fost internat la IMSP SCMF sectia Covid-2.Pe fundal
de tratament starea pacientului cu amelioarare.
 Ulterior au aparut acuzele sus-numite.
 Pacientul a fost consultat de medical gastroenterolog PR,s-a
programat internarea in Terapie generala cu alergologie SCR pentru
investigatii si tratament.
 Pe 19.09.2021 s-a adresat la IMSP IMU cu acuze: dureri in regiunea
lombara pe dreapta,debut in citeva ore.
 Diagnostic: Diateza urica.Colica renala pe dreapta cupata.A fost
externat in aceeasi zi.
 Investigatii recente:
 Hemoleucograma: WBC 7,79 10 3 /uL; RBC 4,93 10 9 uL; HGB 14,4
g/dl;HCT 42,3%;PLT 215 10 3 uL; VSH 5 mm/h; RPR Negativ;
 Biochimie: Albumina 35,4 g/l; ALT 9,8 U/L; Amilaza 52,9 U/L; AST
10,9 U/L; Bilirubina directa 6,0mmol/l; Bilirubina totala 10,3 mmol/l;
Colesterol 2,9 mmol/l;Creatinina 96,6mmol/l;
Fosfataza alcalina 69,6 U/L; GGT 11,0 U/L; Glucoza 3,7 mmol/l;
Proteina totala 64,2 g/l; Uree
2,9 mmol/l;
Coagulograma: Fibrinogen 1,7 g/l ;Indice protrombinic 82% INR
1,20 TTPA 24 sec

Istoricul vietii
 •Date biografice: S-a născut în or.Leova,satul Filipeni, la termenul de 9 luni, este al doilea copil din 4. Și-a început
studiile la vîrsta de 7 ani. A crescut și s-a dezvoltat conform grupului de vîrstă. Alimentaţia – suficientă în cantitate
de 5 ori pe zi. Nu consumă alimente puternic condimentate. Consumul de lichide este normal.
 •Antecedente eredo-colaterale : negative
 •Personale: casatorit, 2 copii.
 •Fiziologice: fara particularităti
 •Alergologice: Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi alergeni neagă.
 •Patologice : I s-a depistat in 2010 Hepatita cronica de etiologie virala HBV ,si HDV in 2019 ,Bronsita cronica
depistata in 2018,Pancreatita cronica depistata in 2019,Colecistita cronica acalculoasa depistata in
2019,Hemangioame hepatica in 2019.Contact cu bolnavi de tuberculoză - neagă
 •Toxice: Fumator de mai multi ani,La moment 1-2 tigari pe zi.
 •Conditii de trai: satisfacatoare.
 •Alimentatia – dieta 5 ( exclude alimentele bogate in grasimi, prajite, mincaruri picante).
 III. DATELE OBIECTIVE


Inspectia generala
 • Starea generala : de gravitate medie.
 • Starea de conştiinţă : clară, la intrebări raspunde
adecvat.
 • Expresia fetei : obișnuită
 • Pozitia bolnavului : activă;
 • Tipul constitutional: normostenic, masa 60 kg, talia-
1,70m; IMC-20,8
 Tegumentele : de culoare roz pala,curate,pe abdomen echimoze
postinjectionale.
Mucoasele: de culoare roz-pala ,curate,limba saburala,cu depuneri.
 • Umeditatea şi turgorul pielii pastrat.
 • Părul – cu luciul păstrat
 • Ţesutul celulo-adipos subcutanat dezvoltat satisfăcător, grosimea
plicii în regiunea Traube - 1,0 cm, fără regiuni de depuneri de grăsimi.
 • Edeme gambiene - nu prezinta.
 • Capul si gitul: proporţionali, fara particularitati, puncte dureroase
lipsesc.
 • Ganglionii limfatici : nu se palpeaza.
 • Sistemul osteo-articular : fără particularități.
 B) Inspectia pe sisteme
 I. Aparatul respirator
 Inspectia.
 respiraţia nazală liberă, vocea – neschimbată. Cutia toracică de formă
obişnuită. Ambele hemitorace participă simetric în actul de respiraţie.
Tipul respiraţiei toracic. Frecvenţa respiraţiei 16/min.
 Palparea
 Elasticitatea și mobilitatea cutiei toracice sunt păstrate, Vibraţia vocală
se propagă simetric pe arii pulmonare. Puncte dureroase palpator nu se
determină.
 Percutia.
Percutor pe regiuni simetrice se atestă sunet clar pulmonar .
1. Limitele pulmonare apexiene Dreapta Stînga

a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă

b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7

2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

 Percutia topografica
Limitele pulmonare inferioare după liniile topografice clasice Dreapta Stînga

a) parasternală Spaţiul intercostal 6  

b) medioclaviculară Marginea superioară a coastei 6  

c) axilară anterioară Marginea superioară a coastei 7 Marginea inferioară a costei 7

d) axilară medie Marginea superioară a coastei 8 Marginea inferioară a costei 8

e) axilară posterioară Marginea superioară a coastei 9 Marginea inferioară a costei 9

f) scapulară Marginea superioară a coastei 10 Marginea inferioară a costei 10

g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie 7 cm 7 cm

 Auscultatia.

Frecvenţa respiraţiei 16min, corelaţia inspir:expir este
1:3. Pe toata aria pulmonara - murmur vezicular. La
nivelul bifurcaţiei traheii, deasupra traheii şi laringelui
se auscultă respiraţie tubară. Zgomote respiratorii
patologice – raluri, crepitaţii, frotaţie pleurală nu se
auscultă.
 II. Aparatul cardiovascular
 Inspecţia
 La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arcului aorte la nivelul fosei jugular, alte pulsatii -venelor jugulare,
arterei carotide, nu se determină.
 Şocul apexian şi pulsaţie în epigastru nu se determină.

 Palpare
 La palpaţie şocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng 5, cu 1,5 cm medial de linia medioclaviculară. Suprafaţa şocului apexian
aproximativ 2 cm², înălţimea, puterea şi rezistenţa de intensitate normală. Şocul cardiac nu se determină. Freamăt sistolic şi diastolic la
palpaţie nu se determină.

 Percutie
 Determinarea matităţii relative a cordului: limita dreaptă se află în spaţiul intercostal 4 din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului;
limita stîngă se află în spaţiul intercostal 5 stîng cu 1.5 cm medial de linia medioclaviculară; limita superioară se află pe linia parasternală
stîngă, la nivelul coastei 3. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal 2 constituie 5 cm. Dimensiunea transversală a
cordului constituie 12 cm. Configuraţia cordului este normală.

 Auscultatie
 zgomotele cardiace ritmice, sonore . Modificari de ritm dedublari nu se determina. Zgomote supraadaugate nu se determina.
 Frecvenţa contracţiilor cardiace 72 bătăi/minut.
 TA = 120/70 mm col. Hg,.
 Investigarea vaselor sangvine
 La palpare se determină pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis
pedis şi tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determină
simptomul " gîtului de gîscă ". Pe artera radială puls ritmic, plin,
tensiunea şi amplituda în normă, identic la ambele mîini, cu frecvenţa
72/min, deficit de puls nu se determină. Puls capilar lipseşte. Pe
arterele femurale nu se auscultă zgomotul dublu Traube şi suflul dublu
Vinogradov – Durosier. Pe arterele carotide nu se auscultă suflu. La
examinarea venelor membrelor inferioare nu se determină dilatarea
varicoasă, palpator segmente dure şi/sau dureroase nu se determină.
Tensiunea arterială: braţul stîng 120/70 mm Hg
braţul drept 120/70 mm Hg
 Aparatul digestiv
 Acuze :
  Dureri in hipocondru drept,cu iradiere in regiunea lombara;
  Sindroame dispeptice ca greata,lipsa poftei de mincare,scadere ponderala 3-4 kg in 2-3 saptamini
  Setea : cantitatea de lichide consumata este de 500 ml pe zi;
  Deglutitia: libera,nedureroasa;
  Scaunul: regulat

 Inspectia :
  Cavitatea bucala: mucoasa cavitatii bucale,a palatului dur si moale are culoare roz-pala, fara ulceratii.
Limba saburala,cu depuneri. Gingiile fara ulceratii,hemoragii sau portiuni necrotizate.
  Amigdalele- faringele,amigdalele nu sunt hiperemiate;
  Abdomenul: simetric,participa in actul respirator.
  Semne de ascita,colaterale venoase,hernia nu sunt;
 Palparea:
 Palparea superficiala:
  Abdomen moale,usor balonat,indolor la palpare.
  Nu se determina: incordarea muschilor abdominali,
infiltrate inflamatorii, tumori.
  Simptomul Sciotkin –Blumberg este negativ;
  Hernii ale peretelui abdominal(liniei
albe,ombilicale,inghinale) sunt absente.
 Palparea profunda după Obrazţov – Strajesco:
  Colonul sigmoid la palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă;
  Cecul cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă;
  Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă;
  Colonel transvers –mobil,indolor;
  Colonul ascendent,descendent-cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă,
puţin mobil.
 Nu se determina modificari morfologice.
 Percutia :
  La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile abdomenului. În
cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau încapsulat.
 Auscultatia :
  La auscultaţie se determină garguimentul intestinal.
  Frotaţie peritoneală nu se auscultă.
 Pancreasul:Palpator nu se determina.
Dimensiunile pancreasului:
 Cap 2,2 cm ,Corp 1,2 cm Coada 2,3 cm
 Splina
 Inspectie: nu se determina proeminenta în hipocondrul sting.
 Percutia:Dimensiunile splinei – longitudinala aproximativ 9,2cm,
transversala aproximativ 4,3 cm.
 Palpare:Splina nu se palpeaza.
 Ficatul si vezica biliara
 Inspectia:
 Proeminenta sau pulsatie în rebordul costal drept şi hipocondrul
drept .
 Percutia:
 Dimensiunile ficatului după Curlov: intre punctul 1 şi 2 – 12 cm;
intre punctul 3 şi 4 –11 cm; intre punctul 3 şi 5 – 7,4cm,marit in
dimensiuni.
 Palparea:
 Ficatul este marit,se palpeaza 3-4 cm sub rebordul costal
drept,marginea ascutita,suprafata neteda.
 Sistemul uro-genital
 Acuze: mictiuni libere, indolore;
 Inspectia :
 La inspectia regiunii lombare eritem si tumefiere nu se determina.
 Palparea:
 La palparea bimanuala rinichii nu se determina, senzaţii dureroase
lipsesc.
 Palparea regiunii suprapubiene si pe traiectul ureterelor-nedureroasa.
 Percutia:
 Simptomul Giordano ( de topotament ) –negativ bilateral;
 Sistemul hematopoietic
 Inspecţia:Tegumentele şi mucoasele vizibile sunt
pale,dinţii sunt într-o stare satisfacatoare.
 Palparea:Ganglionii limfatici nu se palpează, sunt
indolori, nu prezintă aderenţe între ei şi ţesuturile
înconjurătoare.La palpare splina nu se determină.
 Percuţia:Nu se remarca dureri la percuţia oaselor plate –
stern, coaste,omoplați.
 Auscultaţia:Nu se determină frotatie splenica.
 Sistemul endocrin
 Inspecţia :Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat.
 Hiperpigmentaţii, hipertrihoză sau căderea părului nu se determină.
 Palparea:Dimensiunile glandei tiroide sunt in limitele normei, suprafaţa este
omogenă, noduli nu se determină.
 Auscultaţie:Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

 Sistemul nervos:
 Simptome meningiene -lipsesc
 Memoria este bună. Pacientul nu acuză convulsii, mişcări involuntare. Faţa nu
exprimă anxietate. Cunoştinţa este clară, pacientul se orientează în timp şi
spaţiu. Sensibilitatea vizuală, auditivă şi olfactivă corespund vârstei.
 Diagnostic prezumtiv:
 Pe baza acuzelor:
 Sindrom algic-durere in hipocondru drept cu iradiere in
regiunea lombara;
 Sindrom dispeptic-scaderea poftei de mincare,scadere
ponderala 3-4 kg in 2-3 saptamini;
 Sindrom asteno-vegetativ-fatigabilitate,astenie,scaderea
capacitatii de munca,dispnee la efort fizic moderat.
 Istoricul actualei boli:
 Din spusele pacientului,se considera bolnav cu Hepatita cronica de
etiologie virala HBV din 2010.Primar internat in sectia de Hepatologie
in august 2013.Este stabilit diagnosticul de Hepatita cronica HBV
activitate minimala.A urmat tratament de baza,ulterior starea generala
fiind buna,alte investigatii si tratament nu a urmat.In anul 2019 a
efectuat investigatiile:
 13.05.2019 Hb-158;Er-5,45;L-8,84;Tr-230;VSH-19;ALT-15;AST-
15;Bilirubina totala-18;Protrombina-95%;
 13.05.2019 HbsAg –pozitiv;Anti Hbcor sum-negativ; Anti Hbe-
pozitiv,Anti HCV-negativ;
 15.05.2019 Anti HDV pozitiv
 17.05.2019 ADN-HBV cantitativ 9423 UI/ml
 15.05.2019 Fibroscan F1(6,4 Pa) S0-Coeficientul mediu de
elasticitate hepatica 6,4 kPa ,ce corespunde stadiului F0-F1 ,de
fibroza hepatica,dupa scara Metavir
 13.05.2019 USG –ficatul LD-12 cm,LS-7,4 cm,structura
neomogena,ecogenitate medie.Difuz 4 sectoare hiperecogene
omogene,pina la 1,0x1,0 cm –hemangioame.
 V.porta-1,0
 V.lienala –0,54 cm
 Colecistul-5,8x2,4 cm
 Coledoc 0,35 cm
 Pancreas cap -2,2 cm corp -1,2 cm coada-2,3 cm
 Splina 9,2x4,3 cm
 Rinichi drept 10,3x5,2 cm
 Rinichi sting 11,7x4,2 cm
 Concluzie: Hemangioame hepatice .Schimbari difuze in parenchimul
pancreasului.Chisturi renale pe stinga.Ecosemne de pielonefrita cronica
preponderant pe dreapta.
 Ultima internare in sectia hepatologie in perioada de 13.06.2019-19.06.2019 cu
diagnosticul:
 Hepatita cronica de etiologie virala HBV(ADN-HBV
cantitativ 9423 UI/ml),HDV activitate
minimala.Hemangioame hepatice pina la
1,0x1,0cm.Colecistita cronica acalculoasa
acutizare.Pancreatita cronica evolutie latenta.Bronsita
cronica simpla in reemisie.
 Pe parcurs starea pacientului s-a mentinut fara agravare.
 In perioada 10.09.2021 -17.09.2021 pacientul a suferit Pneumonie
comunitara viruso-bacteriana SARS-CoV 2 ,evolutie medie,grad de
afectare 25%.A fost internat la IMSP SCMF sectia Covid-2.Pe fundal
de tratament starea pacientului cu amelioarare.
 Ulterior au aparut acuzele sus-numite.
 Pacientul a fost consultat de medical gastroenterolog PR,s-a
programat internarea in Terapie generala cu alergologie SCR pentru
investigatii si tratament.
 Pe 19.09.2021 s-a adresat la IMSP IMU cu acuze: dureri in regiunea
lombara pe dreapta,debut in citeva ore.
 Diagnostic: Diateza urica.Colica renala pe dreapta cupata.A fost
externat in aceeasi zi.
 Palpare:
 Palpatia superficiala:
 • Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare
profunda e sensibil la nivelul hipocondrului drept.
 • Ficatul la palpare e marit, proiemina de sub rebordul costal
drept cu 3-4 cm, suprafata neteda, marginea ascutita.
 Percutie:
 • Ficatul dupa Curlov ( 12/11/7,4 cm) - marit.
 Se presupune Diagnosticul prezumtiv: Hepatita cronica de
etiologie virala mixta:HBV si HDV ,activitate
minimala.Hemangioame hepatice.Colecistita cronica acalculoasa
in acutizare.Pancreatita cronica latenta.Bronsita cronica simpla
in reemisie.
 PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR,
INSTRUMENTAL ŞI SUPLIMENTAR
1.Hemoleucograma
2.Examenul biochimic
3.Determinarea marcherilor hepatici
4.Determinarea proteinei C reactive;PPR
5.Coagulograma
7.Examenul imunologic
7.Analiza generala a urinei
8.Radiografia digitala
9.ECG (Alt tip)
Hemoleucograma
24.09.2021 ora 07:41
Analize Rezultate Interval de referinta UM Tipul
probei
WBC 7.81 4-9*10*3/Ul(Sange)
RBC 5.21 3.70-5.00*10*6/uL
HGB 15.10 12-16 g/dl
HCT 45.20 36-48%
MCV 86.80 80-100*fL
MPV 10.80 6.9-10*6.fL
NEUT# 2.95 2-5*10*3/UL
LYMPH# 3.67 1.2-3*10*3/UL
MONO# 0.96 0.09-0.60*10*3/UL
EO# 0.18 0.03-0.44*10*3/UL
BASO# 0.05 0.0-0.65*10*3/UL
IG# 0.06 10*3/UL
NEUT% 37.80 47-72 %
LYMPH% 47.00 19-37%
MONO% 12.30 3-11%
Biochimie
24.09.2021 ora 13:00
Acid uric 331.70 214-488umol/l

Albumina 41.70 35-53g/l

ALT 51.20 0-45U/L
AST 19.80 0-35 U/L
Amilaza 80.10 28-100U/L
Bilirubina directa 4.00 0-5.13umol/l
Bilirubina totala 14.80 2-21umol/l
Cholinesteraza 12384 3930-11500U/L
Colesterol 3.80 0-5.2mmol/l
Creatinina 108.40 44-115umol/l
Feritina /Fier 364.00/26.00 30-400ng/ml/8.1-28.3umol/l
Fosfataza alcalina 70.60 30-120U/L
Glucoza 4.10 3.5-5.5mmol/l
Lipaza 62.90 0-60U/L
Proteina totala 71.10 66-83mmol/l
Biochimie –Imunologie-Marcheri hepatici
ANTI HBCOR SUM
Anti Hbcor sum 0.01 1-999. ICO
Anti Hbcor sum POZITIV Ser
ANTI HBE
Anti HBe 0.00 1.999.ICO
Anti HBe POZITIV Ser
ANTI HBS
ANTI HB s 2.00 0-10IU/ml
Anti HBs Ser
ANTI HCV
Anti HCV 0.21 0-0.9 ICO
Anti HCV NEGATIV Ser
HBE AG
Hbe Ag 0.08 0-1 ICO
Hbe Ag NEGATIV Ser
HBS AG 1622.00 0.09 ICO

POZITIV Ser
Hematologie

24.09.2021 ora 14:46

Analize Rezultate Interval biologic de
referinta UM
Tipul probei

Numaratoarea 340.00 150-400*10*9/L

trombocitelor

VSH 18.00 2-10 mm/h

Coagulare

24.09.2021 ora 11:32

D-dimerii cantitativ 0.36 0-0.55mg FEU/l

Fibrinogen 3.03 2-4 g/l

Indice protrombinic 84 70-120 %

INR 1.17 0.7-1.3

CFMS 5.00 3-4 mg/100 ml

Biochimie –Imunologie-Probe reumatice

24.09.2021 ora 15:23

Analize Rezultate Interval biologic de

referinta UM
Tipul probei

Proteina C reactiva 1.20 0-5 mg/l(Ser)

Imunologie
24.09.2021 ora 15:23

PPR Negativ
Analiza generala a urinei
24.09.2021 ora 07:45

GLU -^ Neg.mmol/l
PRO -^ Neg.g/l
URO NORMAL Neg.umol/l
BIL -^ Neg.umol/l
PH ^5.0 5-7.4
KET -^ Neg.mmol/l
BLD -^ Neg.mg/l
NIT -^ Neg.
LEU -^ Neg.Leu/uL

S.G ^1007 1012-1030

TURB -^ Transparenta
COLOR CULOARE DESCHISA Galbena
URINI SYSMEX FCM
24.09.2021 ORA 09:58

RBC O.30 0-1/HPF

WBC 0.50 1-4/HPF
EC 0.20 1-15/HPF
CAST 0.00 0-2/LPF
BACT 1.80 ABS./UL

XTAL 0.00 ABS./HPS

YLC 0.00 ABS./HPF
SRC 0.10 0-5/HPF
Path.Cast 0.00 ABS./LPF
Mucus 0.72 ABS./LPF
SPERM 0.00 ABS./LPF

COND 11.00 URINA

Radiografia digitala
27.09.2021 ora 15:20

Plaminii transparenti .
Hilurile pulmonare
structural.Sinusurile libere .
Diafragmul net.
Cordul N
 Alt tip de electrocardiografie [ECG}
24.09.2021 Ora 12:45

Concluzie:Ritm sinusal -60b/minut .AE-verticala.Schimbari

ale proceselor de repolarizare a VS.
 Conform sindroamelor depistate mai sus:
 1)Sindromul algic
 2)Sindromul asteno-vegetativ
 3)Sindromul dispeptic
 Istoricul actualei boli:
 Din spusele pacientului,se considera bolnav cu Hepatita
cronica de etiologie virala HBV din 2010.Primar internat in
sectia de Hepatologie in august 2013.Este stabilit diagnosticul
de Hepatita cronica HBV activitate minimala.A urmat
tratament de baza,ulterior starea generala fiind buna,alte
investigatii si tratament nu a urmat.In anul 2019 a efectuat
investigatiile:
 13.05.2019 Hb-158;Er-5,45;L-8,84;Tr-230;VSH-19;ALT-
15;AST-15;Bilirubina totala-18;Protrombina-95%;
 13.05.2019 HbsAg –pozitiv;Anti Hbcor sum-negativ; Anti
Hbe-pozitiv,Anti HCV-negativ;
 15.05.2019 Anti HDV pozitiv
 17.05.2019 ADN-HBV cantitativ 9423 UI/ml
 15.05.2019 Fibroscan F1(6,4 Pa) S0 Coeficientul mediu de
elasticitate hepatica 6,4 kPa ,ce corespunde stadiului F0-F1 ,de
fibroza hepatica,dupa scara Metavir
 13.05.2019 USG –ficatul LD-12 cm,LS-7,4 cm,structura
neomogena,ecogenitate medie.Difuz 4 sectoare hiperecogene
omogene,pina la 1,0x1,0 cm –hemangioame.
 V.porta-1,0
 V.lienala –0,54 cm
 Colecistul-5,8x2,4 cm
 Coledoc 0,35 cm
 Pancreas cap -2,2 cm corp -1,2 cm coada-2,3 cm
 Splina 9,2x4,3 cm
 Rinichi drept 10,3x5,2 cm
 Rinichi sting 11,7x4,2 cm
 Concluzie: Hemangioame hepatice .Schimbari difuze in
parenchimul pancreasului.Chisturi renale pe stinga.Ecosemne
de pielonefrita cronica preponderant pe dreapta.
 Ultima internare in sectia hepatologie in perioada de 13.06.2019-
19.06.2019 cu diagnosticul:
 Hepatita cronica de etiologie virala HBV(ADN-HBV cantitativ
9423 UI/ml),HDV activitate minimala.Hemangioame hepatice
pina la 1,0x1,0cm.Colecistita cronica acalculoasa
acutizare.Pancreatita cronica evolutie latenta.Bronsita cronica
simpla in reemisie.
 Pe parcurs starea pacientului s-a mentinut fara agravare.
  In perioada 10.09.2021 -17.09.2021 pacientul a suferit
Pneumonie comunitara viruso-bacteriana SARS-CoV 2 ,evolutie
medie,grad de afectare 25%.A fost internat la IMSP SCMF
sectia Covid-2.Pe fundal de tratament starea pacientului cu
amelioarare.
 Ulterior au aparut acuzele sus-numite.
 Pacientul a fost consultat de medical gastroenterolog PR,s-a
programat internarea in Terapie generala cu alergologie SCR
pentru investigatii si tratament.
 Pe 19.09.2021 s-a adresat la IMSP IMU cu acuze: dureri in
regiunea lombara pe dreapta,debut in citeva ore.
 Diagnostic: Diateza urica.Colica renala pe dreapta cupata.A
fost externat in aceeasi zi.
 Palpare:
 Palpatia superficiala:
 • Abdomenul la palpare superficiala e moale, indolor; la palpare profunda e
sensibil la nivelul hipocondrului drept.
 • Ficatul la palpare e marit, proiemina de sub rebordul costal drept cu 3-4
cm, suprafata neteda, marginea ascutita.
 Percutie:
 • Ficatul dupa Curlov ( 12/11/7,4 cm) - marit.

 a Analizelor de laborator si investigatiilor instrumentale

 Se pune Diagnosticul clinic: Hepatita cronica de etiologie virala mixta:HBV si

HDV ,activitate minimala.Hemangioame hepatice.Colecistita cronica
acalculoasa in acutizare.Pancreatita cronica latenta.Bronsita cronica simpla in
reemisie.
Diagnostic diferential
 Diagnosticul diferential intre hepatita virala B,C,D se face in
baza testelor serologice si anume in baza marcherilor virali
care sunt specifici pentru fiecare patologie aparte.

Parametrii HBV HCV HDV

Marcherii virali HbsAg/AntiHBs HCV HDV

HbeAg/AntiHBe Ac Anti HCV Ac Anti HDV
AntiHBcor Ig M,G
Tratament
 Tratament nemedicamentos:
 Dietoterapia (Mese în cantități mici şi frecvente)
 Reducerea grăsimilor (mai ales în timpul sindromului
algic)
 Evitarea condimentelor, salatelor, crudităţilor, băuturilor
reci
 Restricţii la grăsimile în stare pură
 Aportul de crudităţi, de celuloze grosolane se reduce
 Limitarea glucidelor uşor asimilabile (zahăr, miere etc.)
și a produselor care fermentează.
 Tratament medicamentos
 Efect hepatoprotector, antioxidant şi antifibrotic:
 Acid ascorbic 500 mg/5 ml sol.inj
 Pentoxifilina sol.inj 100 mg/5 ml N10
 Pentru efect hepatoprotector şi corecţia dezechilibrului aminoacizilor:
 Arginina-Sorbitol sol.perf. 12,5 g+25 g 250 ml N1
 Piridoxina clorhidrat sol.inj.5% 1 ml N.10
 Anticoagulante: HMMM
 Clexane R 4000 UI (40 mg) 0,4 ml sol.inj.ser.preump.
 Antagonisti ai receptorilor H2:
 Famotin pulb.+ solv./sol. inj. 20 mg N10 + 5 ml N10
 Tratament de susbtitutie:
 Mezym R forte comp. film. 3500 U+ 4200 U+ 250 U N20x4
 Restabilirea echilibrului hidro-electrolitic:
 Ringer sol.perf. 4,3 g+0,15g+0,165 g/500 ml N1
 Antioxidante:
 Ripronat sol.inj.100 mg/ml 5 ml N5x2
 Tioctic acid sol.inj. 5 mg/ml 2 ml N5x2
 Efect hepatoprotector, antiapoptotic, anticolestatic, antiproliferativ:
 Ursomac 300 mg N20
 Prognostic
 În cazul respectării dietei, evitarea consumului de alcool și respectarea tratamentului
medicamentos prognosticul de viață este bun, cu o speranță de viață înaltă.

 Recomandari
 • Modul sănătos de viață: înlăturarea factorilor toxici de orice geneză.
 • Evitarea suprasolicitărilor fizice, termice. Nu se recomandă tratament balniosanatorial.
 • Alimentația rațională.
 • Evidentă la medicul de familie
 • Consult repetat la gastroenterology,hepatolog fiecare 6 luni
 • Teste hepatice la fiecare 6 luni
 • Masurarea anuală a nivelului seric de vitamine liposolubile (A,D,K)
 • USG abdominal 1 data in an.
 Principiile alimentaţiei raţionale
 • Folosiţi
o alimentaţie variată, incluzând, în primul rând, produse de
origine vegetală, şi nu animalieră.
 • Consumaţi pâine produsă din cereale, paste făinoase, orez sau cartofi de
câteva ori în zi.
 • Tindeţi spre o varietate cât mai largă de fructe şi de legume, consumate
preponderent în stare proaspătă (celpuţin 400 g, exceptând cartofii).
 • Menţineţi-vă greutatea corporală în limitele recomandate (indicele masei
corporale de la 20 la 25), inclusive prin efort fi zic adecvat în fiecare zi.
 • Ţineţi sub control consumul de grăsimi, care să nu depăşească 30% din
totalul calorajului ingerat, substituind maximal grăsimile de origine
animală cu cele de origine vegetală sau cu margarine fi ne.
 • Înlocuiţi carnea grasă şi derivatele ei cu fasole, leguminoase (mazăre,
năut, linte, soia), peşte, carne de pasăre sau carne slabă.
 • Consumaţi lapte şi produsele lactate (chefir, brânză, lapte
bătut, iaurt, lapte acru, telemea) degresate şi nesărate.
 • Selectaţi pentru uz curent produsele care conţin cantităţi mici
de zahăr, reduceţi consumul de zahăr rafi nat, prin limitarea
dulciurilor şi a băuturilor răcoritoare îndulcite.
 • Reduceţi consumul de sare sub 6 g/zi (o linguriţă care include
şi sarea din pâine, şi din produsele conservate cu sare).
 • Ingestia de alcool (în cazul în care nu sunt indicaţii pentru
excludere) nu trebuie să depăşească 50 ml alcool (tărie de 40%)
sau 200-250 ml vin cu 10-12% alcool, sau 500 ml bere cu 5%
alcool (în medie 0,5 g/kg de etanol).
 • Preparaţi alimente prin metode securizate şi igienice.
Reducerea cantităţilor de grăsimi folosite se obţine dacă
bucatele se prepară în baie de aburi, prin fi erbere, la cuptor.
Supraveghere de catre medicul de familie
Supraveghea medicului specialist