MINISTERUL SĂNĂTĂȚII AL INSTITUȚIA PUBLICĂ

REPUBLICII MOLDOVA UNIVERSITATEA DE STAT DE MDICINĂ

ȘI
FARMACIE “NICOLAE TESTEMIȚANU “

Catedra Medicină Internă-Semiologie

Șef Disciplină Cardiologie – Profesor Universitar, d.h.ș.m. Valerii Istratii
Conducătorul grupei – d.ș.m.,conferențiar universitar, Feghiu Maria

Fișă de observație clinică

Pacientul :Gluhoi Mihail Mihail
Diagnostic clinic : -de baza:Hipertensiune arterială gr.III,cu risc additional inalt
-complicatii: Epistaxis bilteral
-comcomitent: Сardiopatie hipertensiva. Fibrilatie atriala tahisistolica
permanenta . Insuficiență cardiacă gr. III după NYHA hidropericard. Angor pectoral de efort.

Studentul curator Plamadeala Viorica

Seful grupei Rusu Ghenadie
Grupa M1629, Anul III
Facultatea Medicina Nr1
 2019

I. DATELE DE PAŞAPORT
Numele de familie, prenumele: Gluhoi Mihail Mihail
Vîrsta: 66 ani, n.10.05.1953
Sexul: masculin
Profesiunea şi specialitatea: pensionar, la moment paznic, în trecut muncitor în solhoz,la
o ferma de cai.
Domiciliul: r-nul.Straseni,s. Micauti. Acum mun.Chişinău, sect. Buiucani, str. Liviu
Deleanu
Data internării : 12.05.2019, ora: 12:35
Internare : de urgenta
Diagnostic la trimitere: Hipertensiune arteriala gr.III,risc aditional inalt. Urgenta
hipertensiva ,Epistaxis bilateral.
Diagnosticul de internare: Hipertensiunea arterială sistemică esenţială gr.III; Fibrilație
atrială permanenta; Insuficiență cardiacă gr. III după NYHA.
Diagnosticul clinic : -de baza:Hipertensiune arterial gr.III.
-complicatii: Epistaxis bilteral
-comcomitent: Сardiopatie hipertensiva. Fibrilatie atriala tahisistolica
permanenta . Insuficiență cardiacă gr. III după NYHA hidropericard. Angor pectoral de
efort.

II. ACUZELE BOLNAVULUI

1.Acuze principale:

 Durere precordială, constrictive (durerea se ridica ca un nod in gat) apare în timpul puseelor
hipertensive, cedează odata cu normalizarea tensiunii arteriale).
 Dispneea inspiratorie apare dupa un efort fizic moderat.
 Cefalee pronuntata.
 Slabiciune generala
 Acufene
2. Acuze secundare
 vertij, fatigabilitate, tulburari de somn, ameteli,scaderea capacitatii de munca,anxietate

III. ISTORICUL ACTUALEI BOLI

Pacientul se consideră bolnav de aproximativ 3 ani cînd au apărut cefalee, vertij, dispnee si dureri
in zona cordului. A fost internat in 2016 ,de urgenta cu’’Hipertensiune arteriala esentiala’’ valorile
aproximativ: 200/110.mmHg.Urmeaza tratament programat de la medicul de familie.Ultimul timp
accesele de hipertensiune au devenit mai dese, durerile de cap sunt mai pronunţate. În data de
11.05.19 a avut slabiciune generala,epistaxis bilateral cu dureri pronuntate de cap,a iesit la plimbare
si a administrat 2 comprimate de citramon , insa se simtea din ce in ce mai rau. În data de 12.05.19
dimineata a telefonat la ambulanță, ulterior a fost adus la Secția de Internare și internat in Secția de
Cardiologie, Hipertensiune arteriala 240/110mmHg.
 IV. FACTORI DE RISC
1. Vârsta: 66 ani
2. Obezitate gr. I
3. Sedentarism
4. HTA gr. III
5. Genetic (mama si sora cu patologie cardiovasculară).
6. Republica Moldova

V. ANAMNEZA (ISTORICUL) VIEŢII

1.Date succinte biografice - s-a nascut în 1953. A crescut si s-a dezvoltat norma.
Conditiile de trai au fost si sunt satisfăcătoare, a primit vaccinuri conform planului de vaccinări.
Dezvoltarea fizica si psiho-emotionala este adecvata.
A fost casatorit ,sotia a decedat . Are 6 copii,dintre care 4 fete si 2 baieti.
Alimentatia normala.Somnul uneori neregulat(se trezeste 2-3 ori pe noapte).Sport nu practica (plimbari ).

2.Conditii de muncă - la moment pacientul este pensionar.

3.Antecedentele personale fiziologice – perioada de dezvoltare sexuală a decurs fără evenimente

semnificative.

4.Deprinderile nocive: deprinderi nocive neagă, folosește alcool în limitele normei (2-3 ori pe lună,
câte +/- 50 ml vin), după diagnosticarea HTA, a redus semnificativ cantitatea de sare, grăsimi animaliere și
zahăr.

5.Antecendentele personale patologice :

2016 – Prima criza hipertensiva 200/110mmHg(cu edeme tot corpul)

6.Anamneza alergologică – neagă alergii la medicamente, vaccinuri , seruri sau produse alimentare

7.Anamneza de asigurare socială –asigurat.

8.Antecendentele eredocolaterale – mama – probleme cu picioarele

- sora – probleme cardiovasculare(decedata in 2019)
V. STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI
1 Inspecţia generală.
 Starea generală a bolnavului: satisfacatoare
 Conştiinţa bolnavului: clară
 Poziţia bolnavului: activa
 Facies: obișnuit.
 Tipul constituţional: hiperstenic,
 Tegumentele şi mucoasele vizibile: Pielea roz-pala, uscata, turgorul in norma, calde, eruptii
cutanate/pigmentatii nu prezinta, la fel nu prezintă leziuni cutanate sau ulceratii. Mucoasa limbii
normala, sclerele albe.

 Fanere: unghiile hiperemiate,forma normala, pilozitate de tip masculin.

 Ţesutul adipos : plica țesutului adipos subcutanat aproximativ 4 cm, distribuția țesutului adipos
preponderent în regiunea abdominală.
 Edeme: gambe consistenta moale,calde –se raspindesc general.
 Ganglioni limfatici: nu se palpeaza.
 Capul: forma si dimensiuni proportionale, puncte dolore la palpare – absente.
 Gîtul: ganglionii limfatici palpator nu se determina. Pulsații patologice la nivelul art. carotide nu se
atestă.
 Muşchii: grad de dezvoltare satisfacator, tonus muscular normal, induratii si durere nu se atesta;
 Oasele: deformatii absente, durere la apasare si percutie nu se atesta.
 Articulaţiile: miscari in volum aproape deplin,se atesta cripitatii slabe,ceea ce este caracteristic
pentru vista inaintata, dureri de spate regiunea lombara.

2.APARATUL RESPIRATOR
Acuzele: Dispnee paroxistica in HTA.
Inspecţia

 Nasul:respiratie nazala libera , fara participarea aripilor nasului, leziuni, ulceratii sau herpes nu sunt
prezente.

 Cutia toracică : forma normală, simetrică, retracții si proeminente nu sunt, ambele hemitorace
particip uniform in actul de respiratie, fosele supra si infraclaviculare nivelate,
  Tipul respiraţiei : abdominal, ritmic, 17/ min

Palpaţia

 Palparea simetricitatii – ambele hemitorace participa simetric in actul de respiratie;

 Evidentierea punctelor dureroase – nu se determina;

 Trasmiterea vibratiei vocale - in norma pe toată aria pulmonara;

Percuţia
 Percuţia comparativă: Suprafata pulmonara – sunet clar pulmonar.

 Percuţia topografică:

înălţimea apexelor plămînilor din partea Dreapta stânga

Anterior Cu 3 cm Cu 3 cm mai
mai sus de sus de
clavicula clavicula
Posterior Procesus Procesus
spinos CVII spinos CVII
Lăţimea benzilor Kroning 5 cm 5 cm

Limita inferioară a plămînilor

lin. parasternală Limita sup a -
coastei V
lin. Medioclaviculară Spatiul -
intercostal V
lin. axilară anterioară Spatiul Spatiul
intercostal intercostal VI
VI
lin. axilară medie Spatiul Spatiul
intercostal intercostal VII
VII
lin. axilară posterioară Spatiul Spatiul
intercostal intercostal
VIII VIII
lin. Scapulară Spatiul Spatiul
intercostal intercostal IX
IX
lin. Paravertebrală Procesus Procesus
spinosus spinosus
vertebr T X vertebr T X
Mobilitatea maximală a limitei inferioare a plămînului
Pe linia axilară medie 3 cm 3cm

Lăţimea hilului pulmonar 4 cm 4cm

 Auscultaţia

 Caracterul respiraţiei: pe intreaga arie pulmonara – murmur vezicular .

 Zgomotele respiratorii supraadăugate: lipsesc pe toată aria pulmonară.
 Bronhofonia : in norma pe toată aria pulmonară.

3.APARATUL CARDIO- VASCULAR

Acuze:
Dispnee de efort,emotii
Durere precordiala in HTA ,dispare cu normalizarea tensiunii arteriale.
Edeme: prezente in regiunea gambelor indeosebi cind pacientul se afla mult timp in pozitie ortostatica.
Palpitatii :Tahicardie.
Hemoptizie absenta

Inspecţia :
Pulsatia atipica a arterelor carotide ți turgescența jugularelor nu este prezenta, pe membrele inferioare
vizual si palpator nu se determina semne de vene dureroase sau marite in volum. Nu se atesta semne de
tromboflebita sau flebotromboza. În regiunea precordială nu se atestă bombări, șocul apexian in spatiul
intercostal VI. Pulsații în regiunile precordiale nu se observă.

Palpaţia:
Soc apexian:
• localizarea- aproximativ 1.5- cm deplasat spre stinga
• aria - 2cm patrati
• puterea – moderata
• rezistenta - puternica
• amplitudinea – medie
Socul cardiac se palpeaza.

Percuţia
Matitatea relativa :
 Limita dreapta – 3 cm lateral de marginea dreapta a sternului
 Limita stanga – 3 cm lateral de linia medio-claviculara stinga
 Limita superioara – coasta IV
Matitatea absoluta :
 Limita dreapa – marginea stanga a sternului
 Limita stanga – 2,5 cm medial de linia medioclaviculara
 Limita superioara – pe coasta III
Latimea pediculului vascular – 5-6 cm
Auscultaţia - zgomotele cardiace aritmice,zgomot accentuat la apex.

Examinarea vaselor sanguine - La palpare se determina pulsul pe arterele radiale, poplitee, dorsalis
pedis si tibialis posterior. Pe artera radiala pulsul regulat, ritmic, cu frecventa 77/min. T/A la ambele
membre – 140/90 mmHg.
SatO2-98%

4.APARATUL DIGESTIV

Acuzele: nu prezintă;
Inspectia: mucoasa limbii saburala fara ulceratii, abdomenul simetric,dar marit in volum, participa in
procesul de respirație,valul palatin- culoarea mucoasei este roz-pală, amigdalele sunt nemodificate.

Palpare:
Superficiala: la palpare abdomenul este indolor,incordarea muschilor abdominali nu se observa,nu sunt
vizibile infiltrare,divirgenta muscilor abdominali.

Palpatia profunda dupa Obraztov – Strajesco:

 Colonul sigmoid la palpare cilindric, mobil, cu suprafata neteda, nedureros.
 Cecul cilindric, indolor, mobil, cu suprafata neteda. Sectorul teminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafata neteda.
 Colonul ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, mobil.
 Colonul descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafata neteda, mobil.
Percutia
Din cauza ca abdomenul este marit in volum , nu am putut determinat cu exactitate sunetul percutor in
diferite regiuni ale abdomenului; nu am putut evidentia lichidul liber ,nu se determina lichid incapsulat.
Auscultatia
Peristaltismul intestinului- zgomote intestinale ritmice, frotatii peritoniale absente

PANCREAS
Palpare: nu se palpaeză .
SPLINA
Percutia - dimensiunea in longitudinala aproximativ 11cm, transversala aproximativ 6cm
Palpatia– nu se determin
FICATUL
Inspectia Proeminenta sau pulsatia in rebordul costal drept si hipocondrul drept nu se determina
Percutia Determinarea ficatului dupa Kurlov
 Linia medioclaviculara 11cm,
 Linia mediana anterioara 10cm,
 Linia rebordului costal 8 cm.
Palpare
Ficatul cu suprafaţa netedă, consistenţa moale, nedureros.

VEZICA BILIARA
Palpare - Semnul Murphy negativ

5. SISTEMUL URINAR
Acuze : nu prezintă, micţiunea liberă, indoloră;
Inspectia : hiperemii si bombari in regiunea suprapubiana si lombara lipsesc
Palparea bimanuala - rinichii nu se palpeaza
Percutia – manevra de tapotament Giordano – negativ

6.SISTEMUL HEMATOPOIETIC
Acuze - absente
Inspectia – Pielea roz-pala, la extremitati cianotica, uscata, turgorul in norma, eruptii cutanate/pigmentatii
nu prezinta, la fel nu prezintă leziuni cutanate sau ulceratii. Mucoasa limbii saburala, sclerele albe. Unghii
de culoare violacee, nefriabile.
Palpatia – ganglioni limfatici nu se palpeaza.
Percutia – La percutia oaselor nu se atesta dureri

7. SISTEMUL ENDOCRIN
Acuze – nu prezintă
Palpatie - glanda tiroida nu se palpeaza
8. STAREA NEUROPSIHICA SI ORGANELE DE SENSIBILITATE
-Constiinta clara. Dispozitie echilibrata. Prezinta cefalee, vertij .
-Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase - neaga.
-Nu acuza miscari involuntare,convulsii. Toate tipurile de sensibilitate fara modificari.
-Vorbirea clara.
-Rigiditatea muschilor cefei nu se depisteaza.

VI. DIAGNOSTIC PREZUMTIV

In baza acuzelor bolnavului :
Durere precordială, constrictivă, apare în timpul puseelor hipertensive, cedează odata cu
normalizarea tensiunii arteriale .Dispnee inspiratorie dupa un efort fizic moderat. Slabiciune
generala.Cefalee pronuntata.Acufene.

In baza anamnezii actualii boli :

În data de 11.05.19 a avut slabiciune generala,epistaxis bilateral cu dureri pronuntate de cap,a iesit
la plimbare si a administrat 2 comprimate de citramon , insa se simtea din ce in ce mai rau. În data
de 12.05.19 dimineata a telefonat la ambulanță, ulterior a fost adus la Secția de Internare și internat
in Secția de Cardiologie, Hipertensiune arteriala 240/110mmHg.

In baza datelor obiecive:

zgomote cardiace aritmice, accentuarea zgomotului la apex.
T/A –240/110.
Puls: 130b/min
Diagnostic prezumtiv:
Hipertensiune arterială sistemică esenţială gr.III, risc adițional înalt;Cardiopatie hipertensivă;
Fibrilație atrială permanenta tahisistolica. Insuficiență cardiacă gr. III după NYHA, hidropericard.

VII. PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR

1. ECG –diagnosticarea disritmiilor, evoluției hipertensiunii arteriale,
hipertrofiei ventriculare.
2. Hemoleucograma – investigație de rutină.
3. EcoCG – metoda de diagnostic optima pentru stabilirea functiei de pompa a
cordului,dimensiunilor camerelor, depistarea hipertrofiei ventriculare.
4. Analiza generală a urinei – depistarea afectării renale a hipertensiunii
arteriale.
5. USG- identificarea modificarilor organelor abdominale.
6. ECOENCEFALOGRAFIE – depistarea modificarilor in creier.
 Hemoleucograma 13.05.19
Hb 14,9 g/dl
Eritro. 5,11 x 1012
Hematocrit 45,5%
Trombocite 189 x 109
Leuco. 6,1 x 109
Segmentate 29%
Monocite 10 %
Limphoc. 52%
VSH 3 mm/oră
Concluzie: se evidentiaza o limfocitoza si reducerea nr.de segmentate
ECG la internare: -Ritm-fibrilație atrială tahisistolica;
-FCC 157;
-Axa Electrică a Cordului –orizontală: , hipetrofia VS.

ECG in dinamică - Ritm-fibrilație atrială tahisistolica.

(13.05.19) : - FCC 126-130-157
ECOENCEFALO- Complexul ventricular este dilatat, moderat, simetric.Pulsatia moderata.
GRAFIE Ecosemnale laterale-bilaterale,de amplitudine mica,medie,inalta.Semne de
tensiune intercraniana depistate.Semne de congestie venoasa depistate.
EcoCG Atriul stîng: 51 mm (n.20-42 mm)
Atriul drept: 49mm (n.20-40)
Ventricolul sting: DTDVS:56mm; SIV: 13mm(n.6-11mm); FEVS: 46%(>50%);
Ventricolul drept: 34 mm (n.7-28)
Valva aortică: indurată, recurgitare gr.I
Valva mitrală: indurată, mișcările disconcordante, recurgitare gr. III.
Valva tricuspidă: indurată, mișcările disconcordante, recurgitare gr. III
Valva pulmonară: intactă, recurgitare gr. I
Induratia peretilor Ao asc.Dilatare considerabila AS ,ușoară AD, VD.
Hipertrofie ușoară concentrică a miocardului VS( PPVS-12 mm; SIV-13 mm).
Funcția de pompă a miocardului VS este redusa,hidropericard. Foitele
pericardului sunt ingrosate.
Analiza generală a urinei
Criterii Rezultat Indici de referință
Culoarea galbenă
Transparenţa transparentă
Densitatea
Reacţia acidă
Proteine negativ
Glucoza negativ
Leucocite 1-3 12 c/v
Săruri negativ
Conluzie: Absența afectării renale a hipertensiunii arteriale.

În baza examenului paraclinic:

Hemoleucograma- se atestă o limfocitoza
ECG- fibrilație atrială tahisistolica( lipsa undei P,tahicardie)
EcoCG- Induratia peretilor Ao asc.Dilatare considerabila AS ,ușoară AD, VD. Hipertrofie ușoară
concentrică a miocardului VS( PPVS-12 mm; SIV-13 mm). Funcția de pompă a miocardului VS
este redusa,hidropericard. Foitele pericardului sunt ingrosate.
USG-modificari difuze in parenchimul hepatic si pancreatic.

Pe baza datelor expuse mai sus se poate deduce următorul diagnostic clinic:
Hipertensiune arterială sistemică esenţială gr.III, risc adițional înalt;Cardiopatie hipertensivă;
Fibrilație atrială permanenta tahisistolica. Insuficiență cardiacă gr. III după NYHA,
hidropericard.

X. Tratament
Nonfarmacologic:
Evitarea evorturilor fizice exagerate, Menținerea TA în limitele 120-130 mmHg, plimbări în aer
liber, aproximativ 30 min pe zi, respectarea tratamentului indicat ambulator.

Farmocologic:
Tab. Bisoprolol 10 mg x 1 în zi.
Sol. Furosemid 40 mg i/v
Sol. Glucoza 5%-100ml Sol KCl 30 ml i/v perfuzie
Tab. Lisinopril 10 mg x 1 în zi seara 18:00.
Tab. Aspirina 75 mg x 1 în zi.