Anatomia si

fiziologia durerii
Obiective
Sa explice modul de transmitere al durerii ( cai si mediatori)

Sa descrie modalitatile de modulare a durerii la nivelul cornului medular

posterior
Sa diferentieze sensibilizarea periferica de sensibilizarea centrala si sa
prezinte caracteristici ale acestora
Cum simtim durerea?
Transductie

Transmitere

Modularea durerii

Perceptie
 Transductie

Transformarea stimulului dureros in impuls electric

Are loc la nivelul nociceptorului

În transmiterea şi perceperea impulsurilor nociceptive, în algezie şi
analgezie sunt implicate două mari categorii de sisteme:
Sistemul opioid endogen (analgezic) în corelaţie cu sistemul
substanţei P (algezic) şi peptidele antiopioide
Sistemul monoaminergic spinal (adrenergic şi serotoninergic)
 SISTEMUL OPIOID ENDOGEN

Funcţii fiziologice:
Antinocicepţie – analgezie (fizică şi psihică),
ridică pragul percepţiei durerii şi pragul reacţiei la durere;
Euforie (senzaţie de bine)
Modularea eliberării neuromediatorilor activatori (P-ergici, adrenergici,
serotoninergici, dopaminergici)
Comportamentul de stres (alături de sistemul adrenergic şi cel
corticosteroid)
Ingestie de alimente
La nivel spinal inhibă eliberarea în fanta sinaptică a substanţei P, algică,
prin mecanism denumit “control de poartă” (“gate control”).
In periferie neuromediatorii opioizi sunt secretaţi de celulele imune
şi inflamatorii şi acţionează la nivelul terminaţiilor nervoase aferente,
modulând nocicepţia prin: Inhibarea eliberării locale de neuropeptide
proinflamatoare excitatorii (substanţa P)
Reducerea excitabilităţii terminaţiilor nervoase pentru durere
 NEUROMODULATORII (NEUROMEDIATORI CU FUNCŢII MODULATOARE)

Sunt numiţi opioide endogene, sunt neuropeptide active biologic

aparţinând la patru tipuri: Endorfine (α, β, γ, δ) sunt polipeptide
Dinorfine (A, B) sunt polipetide
Enkefaline (met-enkefalina şi leu-enkefalina)
sunt pentapeptide
Endomorfine (1,2) sunt tetrapeptide

•Acestea nu pot fi utilizate ca medicamente analgezice deoarece nu

difuzează prin bariera hematoencefalică
•Rezultă prin scindări enzimatice succesive de la percursori inactivi cu
structură proteică: proopiomelanocortina (POMC), prodinorfina şi
proenkefalina
•Stocarea se face în vezicule presinaptice
•Metabolizarea are loc în fanta presinaptică sub acţiunea unor
enzime proteolitice
•Localizare: neuronii cerebrali, hipofiză, măduva spinării,
medulosuprarenală, tub digestiv
RECEPTORII OPIOIZI

Tipuri de receptori: Miu (μ1-3),

kappa (k1-2),
delta (δ1-2), (specifici pentru opioide)
Sigma (σ) (nespecifici)
EFECTELE ACTIVĂRII RECEPTORILOR OPIOIZI

miu (μ): Analgezie supraspinală, creşterea eliberării de prolactină (μ1),

deprimarea centrului respirator (μ3), scăderea motilităţii
gastrointestinale (μ2), alimentaţie, sedare, mioză, euforie,
farmacodependenţă (fizică) imunodepresie (μ3), hiperalgezie (μ1, μ2)

Kappa (k) Analgezie supraspinală şi spinală, mioză, sedare, diureză,

disforie, efecte psihotomimetice

Delta (δ) analgezie supraspinală şi spinală, comportament de învăţare

recompensă, hipotensiune midriază, disforie, efecte psihotomimetice
 Nociceptorul
Terminatii nervoase libere ale fibrelor mielinice subtiri Aδ sau amielinice C

1).Nociceptori somatici
a).C si Aδ polimodali: stimuli mecanici, termici, chimici
(mediat. ai inflamatiei: Potasiu, Bradikinina, Histamina, Prostag,
Leukotriene, Subs P, Serotonina)
b).Aδ: durerea acuta data de leziuni mecanice si termice

2).Nociceptori viscerali
C si Aδ polimodali: stimulati prin distensie, ischemie, inflamatie
Răspunsul neuronilor nociceptivi la diferiţi stimuli
dureroşi

Chimici
Mecanici
Termici
receptori TRPV1sau TRPV2 (deschid canalele ionice
canal ionic cu potential tranzitoriu de receptor, de tip vaniloid
(Superfamilia canalelor ionice cu potential tranzitoriu de receptor)
-sunt activate de diferiti factori:
-fizici: luminã, variatii de temperaturã
Creşterea influxul de Na+/Ca++
Un potenţial de acţiune este generat când pragul canalului de Na+
este depăşit.
 Receptori chimici


Acţionează prin deschiderea canalelor ionice la:

Creşterea extracelulară a ATP
(cauzata de distrugerile ţesutului alăturat)

Citokinine

Bradikinine

H+, K+

Amine
Transmiterea
Fibre aferente

Corn medular posterior

Tracturi ascendente

Mediatori: Neurotransmitatori
 Fibrele Aferente

Tipuri de fibre
Aα β–mielinice, groase-deservesc receptorii specifici cutanaţi
(Paccini, Ruffini-tactili, proprioceptori)

Aδ–mielinice, subţiri, transmit impulsul cu 5-15m/s, ceea ce duce la durere

imediată, localizare precisăretragere
-conectate cu receptorii Aδ-mecanoreceptorisi Aδpolimodali
C-amielinice, subţiri, conduc impulsul cu o viteză de 0,5-2 m/s
-transmit durerea secundară cu localizare difuză, asemănător cu arsura,
ceea ce duce la imobilizarea segmentului
-conectat cu receptorii C-receptori polimodali (sensibili la stimuli algici,
mecanici, termici, chimici)

Primul neuron
Ggl spinal de pe radacina posterioara sau trigeminal
 Cornul
VIII laminae
medular posterior
Substanţa cenuşie a măduvei spinării poate fi, de asemenea, divizată
în lamine, rezultate în urma stratificării neuronilor similari morfologic
şi funcţional . Zece lamine formează substanţa cenuşie spinală şi sunt
numerotate dinspre posterior spre anterior. Cornul posterior
include laminele
I – VI; zona intermediară este în principal lamina VII,
cornul anterior conţine o parte din lamina VII şi laminele VIII şi
IX.
Lamina X este aria comisurală din jurul canalului central.

Sinapsa dintre primul si al doilea neuron

Neuronii secundari

(de proiectie,excitatori, inhibitori)

Nociceptivi specifici-doar la stimuli durerosi
WDR –wide dynamic range-spectru larg
Mediatori cornul medular posterior

Excitatori
Glutamatul si aspartatul
Pe receptori
AMPA (αamino-3 hidroxi-5 metil-4-isoxazolepropionat)
NMDA( N-metil D-Aspartat)-sensib centrala
mGluRs( moduleaza activ celorlati receptori)

Substanta P-actioneaza pe NK1 (receptor neurokinina) si

CGRP(calcitonin gene related peptide) act pe Rec pt CGRP
Faciliteaza actiunea Glutamatului
 Tracturi ascendente
90% se incruciseaza la nivel medular

Tractul spinotalamic
Lateral-direct in talamus-aspecte senzoriale ale durerii
Medial-polisinaptic-aspectele emotionale
Subst cenusie periapeductala
Hipotalamus
Sistem reticulat
Mezencefal

Tractul spinoreticulat -formatiunea reticulata punte si

maduva-componenta difuza

Tractul Parabrahial-transmiterea durerii viscerale

 Modularea durerii

La nivelul cornului medular posterior

Opioide endogene
Mediatori inhibitori
Teoria portii
Cai descendente inhibitorii
 Opioide endogene

Endorfine, donorfine, enkefaline

Pe receptorii opioizi
Delta, Kappa, Miu
Pred lamina I si II
Inhiba eliberarea veziculelor presinaptice cu mediatori excitatori
 Mediatori inhibitori

Acid gama amino butiric (GABA-A, GABA-B)

Noradrenalina (alfa2 adrenergici)
Glicina
Canabinoide CB1
 Teorii portii

Melzack si Wall-1965

Impulsurile non-algice transmise prin fibrele Aα si Aβ prin stimularea unui

neuron inhibitor inhiba neuronul secundar care nu mai poate fi stimulat de
impulsurile venite prin fibrele C
Cai inhibitorii descendente

De la nivelul sistemului limbic

Prin Substanta reticulata
Se termina in cornul medular posterior laminaI,II,V
Mediatori: Noradrenalina Serotonina
Modularea in periferie.
-hiperalgezia primara (modulata umoral)
Hiperalgezia secundara ( mediata nervos).

Hiperalgezia primara:repr.de scaderea pragului de activare a nociceptorilor, cresterea

frecventei de descarcare la aceeasi intensitate de stimulare si prezenta descarcarilor
poststimulare. Indusa de mediatori eliberati din celule tisulare periferice:PG, noradre-
nalina, adenozina, NO, leucotriene.

Hiperalgezia secundara: produsa de inflamatia neurogenica in care este implicat

reflexul de axon prin eliberarea de substanta P la locul injuriei din colateralele axonale
ale protoneuronului. Subst. P va produce eliberare de histamina si serotonina.
acest raspuns nervos este abolit de anestezicele locale (ex.lidocaina) care blocheaza
canalele de sodiu.
Capsaicina- aplicata tisular induce inflamatie tisulara ce duce la depletia rezervelor
nervoase de subs. P→ efect analgetic.
Etapa medulara.

Informatia nociceptiva este modulata prin amplificare (facilitare) sau

inhibitie ( local sau supraspinal).

Stimularea repetata a fibrelor periferice→fenomen de amplificare persistenta

-wind-up- care consta prin descarcarea de potentiale de actiune la nivelul
cornului dorsal timp de cateva minute de la incetarea stimularii periferice.

Potentarea pe termen lung-LTP- presupune aparitia unor modificari functionale

si morfologice ale neuronilor care persista ore-zile de la incetarea stimularii.
Inhibitia.
Are la baza mecanismul de poarta. Transmiterea informatiilor nociceptive
care ajung la cornul dorsal poate fi blocata prin stimularea simultana a fibrelor
groase A-beta care conduc informatii non-nociceptive.
Presupune existenta unui neuron inhibitor la nivel spinal care este stimulat de
impulsurile venite pe calea fibrelor groase A-beta si este inhibat de stimulii
veniti pe calea fibrelor A-delta si C. Prin stimularea sa elibereaza opioide
endogene (enkefaline) care actioneaza pe receptorii opioidergici de la nivelul
sinapsei medulare blocand transmisia stimulului nociceptiv.
Fibrele groase produc analgezie→baza conceperii metodelor de stimulare
electrica transcutana (TENS).
 Perceptia durerii

Cortexul somatosenzitiv
Sistemul limbic
Aria frontala
Plasticitatea SNC

In tot SNC de la nivel de nociceptori pana la cortex

Similar cu procesul de invatare /memorare
Schimbari temporare sau permanente
Fenomene de wind-up(amplificare) NMDA,
down regulation( reducere nr.) receptori opoide
Creşterea sensibilităţii periferice
În cazul creşteri sensibilităţii periferice, sensibilitatea în zona
vătămată este afectată

Cauzele creşterii sensibilităţii periferice

Prostaglandinele
Beneficiul este deci observat cu inhibitori ai ciclooxigenazei
Aspirina, NSAID, Glucocorticoizi

Histamine
Antihistaminicele nu sunt folosite în mod obişnuit în
tratamentul durerii

Adenosine
 Sensibilizarea centrală
Zonele din afara zonei afectate vor avea sensibilitate crescută la stimuli
Apărute la nivelul măduvei spinării şi creierului
Stimulări neuronale repetate şi expunerea la glutamat, substanţă P,
determină modificări reversibile la nivelul acelor receptori, incluzând şi
fosforilarea prin activarea tyrosine kinazei

Inhibitorii NMDA (glutamate) au fost folosiţi ca tratament sau profilactic:

Methadona (alţi receptori opioizi agonişti)

Ketamine (IV si PO)
Dextromethorphan (Dextrorphan)
Memantine
Concluzii

Transmiterea durerii proces complex ce implica o varietate de

fibre si mediatori

Cunoasterea lor permite alegerea adecvata a medicatiei

Terminologie
-Alodinia- durere la stimuli care în mod normal nu induc durere.

-Hiperalgezie- sensibilitate exagerată la durere.

-Disestezie- o senzație neplăcută anormală spontană sau evocată.

-Parestezie- senzație de furnicătură, amorțeală, înțepătură, care apare în unele boli ale
sistemului nervos.

-Hipoestezie- scăderea sensibilității la diverși stimuli.

-Analgezie- absența durerii la un stimul care în mod normal produce durere.

-Transducție - conversia stimulului nociceptiv în semnal electric.

-Transmisie - transmiterea potențialului de acțiune prin nervii periferici.

-Modulare - creșterea/supresia input-ului sensorial.

-Percepție - interpretarea” informațiilor senzoriale.

CRITERII CARE INDICA SI CONFIRMA DUREREA PSIHOGENA IN

SENSUL UNEI CONVERSII

Criterii care confirma:

- existenta unui conflict psihic anterior in timp,

- dovada alegerii simptomelor,

- dovada localizarii simptomelor,
- neutralizarea conflictului ("belle indifference').
Criterii care indica o durere psihogena:

- descrierea dramatica, colorata, dar totusi vaga a simptomelor

- un trecut cu multe tulburari si interventii a caror indicatie ramane

neclara.
- labilitate psihica, excentritate, ambitie, dependenta voita.
- relatii fade, schimbarea partenerilor, divorturi, comportament sexual
provocator.
- frigiditate, impotenta.
- abuz de medicamente.
- tentative de suicid.
- simptomele nu corespund realitatii anatomice si fiziotegice.
DEFINITIA SI CLASIFICAREA DURERII
 DEFINITIE

Durerea este o experienţă senzorială şi emoţională neplăcută asociată

cu leziune tisulară actuală sau potenţială, sau descrisă in termenii
unei asemenea leziuni.

International Association for Study of Pain

 CLASIFICAREA TEMPORALA A DURERII

Durerea acută =asociată cu o leziune tisulară acută, traumatică sau sec

unei boli / cu o disfuncţie a musculaturii sau a organelor interne care nu
produce leziune (ex. spasm muscular), =rezultatul stimulării nociceptorilor
periferici somatici sau viscerali.
Durerea acută durează de obicei atât cît durează afecţiunea care a
provocat-o, sau cu ceva mai mult (zile sau săptămani).
Comportamentul bolnavului cu durere acută este caracteristic;
agitatie / imobilitate + semne de stimulare a SNVS
 DUREREA CRONICA.

Durerea cronică = durere care persistă după vindecarea unei

afecţiuni algogene acute / durerea produsă de o afecţiune cronică, care
prin evoluţia ei produce stimularea permanentă a nociceptorilor / sau
repetarea timp de luni sau ani a aceleiaşi dureri.
Durerea cronică nu are nici o funcţie biologică, dimpotrivă, cu cât durează
mai mult devine o forţă distructivă tot mai puternică care erodează
permanent biologicul, afectul, mentalul, mediul social şi economic al
bolnavului.
CLASIFICAREA DURERII IN FUNCTIE DE MECANISMUL
FIZIOPATOLOGIC

Durerea nociceptivă
-prin stimularea nociceptorilor periferici (somatici , viscerali )

Durerea neuropatică
- prin afectarea cailor de conducere (periferice sau centrale )
 DURERE- INTENSITATEA DURERII

 parametru important de evaluare a durerii

-determinantă pentru impactul asupra bolnavului

-reperul pentru stabilirea puterii analgeticului administrat.

Intensitate –mica ( SAV<4)

-medie (SAV= 4-6)
-mare (SAV=7-10)
 DUREREA- calitatea durerii.
Tip de durere. Mecanism fiziopatologic-caracterul durerii.

DURERE NOCICEPTIVA

Caracterul durerii

*Durere locală sau referită (viscerala), superficială sau profundă,

de intensitate variabilă, în funcţie de cauză.
*Fără modificări neurologice
 DURERE NEUROPATICA
*Leziune incompletă de nervi periferici, rădăcini, trunchiuri sau
plexuri nervoase
◦ compresiune
◦infiltraţie
◦toxică
Caracterul durerii
disestezie continuă (Perturbarea perceptiei senzatiilor, cauzata de o
afectare partiala a fibrelor nervoase senzitive cand tegumentul
respectiv este stimulat).
alodinie (durere ce apare pe pielea normala dupa ce aceasta a intrat in
contact cu o serie de stimuli care nu erau nocivi).
 cauzalgie (Senzatie permanenta de durere sau arsura determinata de
lezarea nervilor preriferici).
 parestezie ±durere lancinantă /intermitent ±modificări neurologice
(motorii , senzitive , vegetative)
- localizare în teritoriul de inervaţie al nervului ( de obicei radiculară)
- localizare în membre, predominant distal, cu progresie proximală
 DURERE NEUROPATICA
*Leziuni complete de n.periferici

Caracterul durerii
*durere sub forma de arsura cu pusee lancinante
*hiperalgezie ± accentuare la emotii (eliberare de NA )

tulb neurologice vegetative

*durere continua de membru fantoma cu crt de arsura
 DURERE TOTALA
ASPECTE FIZICE:alte simptome / ef sec ale trat
ANXIETATE :
-frica de spitalizare/institutionalizare
-frica de durere / frica de moarte
-neliniste in legatura cu familia si starea financiara
-preocupari spirituale , incertitudine cu privire la viitor
DEPRESIE
-pierderea pozitiei sociale , a prestigiului si a venitului
-pierderea rolului in familie
-insomnie si oboseala cronica
-senzatia de abandon
-mutilare
EXASPERARE
-birocratie
-intarziere in dg
-medici inaccesibili / lipsa de comunicare /esec terapeutic
-pierderea prietenilor / familiei
Principalele mecanisme specifice ale durerii si implicatiile clinice ale acestora
Neuroplasticitatea SNC Tratament precoce incisiv al durerii acute

Proces de refacere Tratament multimodal: tratament precoce incisiv al durerii

celulara intens si acute asociat cu tratarea elementelor miofasciale,
dinamic centrale, vasculare si psihologice

Deficit de NMDA-GABA Antagonisti ai substantei P sau alti antagonisti NMDA

(benzodiazepine, anticonvulsivante)

Neurotoxine Agenti serotoninerigici sau selectori de radicali liberi

Paradoxul opioid Mentinerea nivelelor sanguine constante de narcotice

si/sau schimbarea cu un alt narcotic in cazul in care cel
folosit initial nu a fost eficient

Durere simpatetica Blocada simpatetica si/sau medicatie alfa-blocanta

Stimuli miofasciali Terapie fizica precoce: refacerea somnului; antrena­ment

in controlul comportamentului la stres

Disfunctie Folosire precoce a medicatiei anti-depresive, inclusiv a

monoaminergica triciclicelor, SSRI, agonisti dopaminici, singuri sau in
combinatie

Tulburari psihice Conditii psihiatrice care necesita tratament specific

 CONCLUZII

Exista multiple criterii de clasificare a durerii: temporal , mecanism de

producere, localizare, raspuns la tratament…
Cunoasterea caracteristicilor diferitelor tipuri permite orientarea
adecvata a tratamentului