FIZIOPATOLOGIA DURERII

FIZIOPATOLOGIA DURERII
 Conceptele moderne asupra durerii acordă acestui fenomen patru
dimensiuni:
 dimensiunea afectivă:
 include răspunsul emoțional la durere;
 depinde de nivelul educațional şi cultural al individului.
 dimensiunea comportamentală:
 include modularea comportamentului în fața durerii;
 depinde de nivelul educațional și cultural al individului;
 dimensiunea cognitivă:
 include
 înțelegerea durerii şi a afecţiunii asociate,
 memoria durerii,
 conștientizarea importanței acesteia;
 depinde de nivelul educațional şi cultural al individului;
 dimensiunea fiziologică:
 include
 mecanismele de percepție la nivel periferic a durerii,
 mecanismele de modulare şi de integrare la nivelul sistemului nervos central ;
 depinde de caracterele genetice ale individului.
FIZIOPATOLOGIA DURERII
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ A DURERII
FIZIOPATOLOGIA DURERII
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ A DURERII

1. Durerea nociceptivă – inițiată de stimuli mecanici,

termici sau chimici poate fi:
 somatică
 provine de la oase, articulaţii, muşchi, ţesut conjunctiv, piele ;
 definită cantitativ (relativ) şi calitativ
 bine localizată;
 viscerală
 provine de la viscere
 mai puţin definită calitativ şi cantitativ
 localizată mai dificil
• durere tumorală ( prin destinderea capsulei organului- este
continuă şi destul de bine localizată)
• durere prin obstrucţie canaliculară (se poate manifesta sub formă
de colici intermitente – este dificil de localizat).
FIZIOPATOLOGIA DURERII
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ A DURERII

2. Durerea neuropatică
 durerea cu mecanism periferic (prin leziuni ale
SNP)
 durerea din polineuropatii
 apare distal şi simetric de-a lungul distribuţiei nervilor
periferici
 polineuropatia din diabetul zaharat
 polineuropatia alcoolică
 poliradiculopatia din sindromul Guillan-Barre
 durerea din mononeuropatii
 apare în injurii izolate ale nervilor periferici (compresiuni
de rădăcini nervoase, nevralgia trigeminală etc).
FIZIOPATOLOGIA DURERII
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ A DURERII

2. Durerea neuropatică
 durerea cu mecanism central – durerea rezultată în urma
afectării structurilor sistemului nervos central, poate fi:
 durerea de deaferentaţie
 prin leziuni ale măduvei spinării
 dureri sub formă de arsuri la nivelul membrelor sub nivelul leziunii

 durerea prin reorganizarea regiunilor corticale

somestezice
 durerea membrului fantomă
 durerea după enucleerea ochiului

 durerea cu mecanism simpatic – asociată cu disfuncţii ale sistemului

nervos vegetativ (ex: cauzalgia).
FIZIOPATOLOGIA DURERII
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ A DURERII

3. Durerea mixtă – cu caractere nociceptive

şi neuropate concomitente
cancerul

nevralgia de nerv sciatic

osteoartritele
durerile post chirurgicale
FIZIOPATOLOGIA DURERII
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ A DURERII

4. Durerea psiho-comportamentală (psiho-

somatică)
 cefalee,
 dureri musculare
 dureri abdominale
 Are caracter cronic
 poate fi declanşată de
 stres,
 conflicte emoţionale
FIZIOPATOLOGIA DURERII
CLASIFICAREA FIZIOPATOLOGICĂ A DURERII

4. Durerea psiho-comportamentală (psiho-somatică)

 Afecțiuni asociate cu durere psihosomatică
 Sindromul de stres post-traumatic (SSPT)

 Fibromialgia
 dureri cu caracter psiho-comportamental
 fatigabilitate,
 tulburări de somn
 tulburări de memorie

 boala Lyme – asociază dureri cronice difuze/prurit, care nu au un

substrat somatic decelabil, apărute, de obicei, în fazele avansate ale bolii.

 boala Morgellons – afecţiune însoţită de senzaţia cronică de arsură

cutanată şi prurit, erupții cutanate
FIZIOPATOLOGIA DURERII
Răspunsuri patologice algice
FIZIOPATOLOGIA DURERII
Răspunsuri patologice algice

 Alodinia
 răspuns algic la stimuli care normal nu produc durere
 prin scăderea pragului de sensibilitate la durere
 Hiperalgezia
 percepție dureroasă excesivă la un stimul algic
 Hiperpatia
 hiperalgezie
 + tonalitate afectiva neplăcută
 + tulburări de sensibilitate obiectiva;
 Disestezia
 senzație de durere spontană în lipsa stimulului algic
 Hipoalgezia
 diminuarea senzației de durere la stimuli algici
FIZIOPATOLOGIA DURERII
Răspunsuri patologice algice
 Fenomenul „wind-up”
  stimularea repetitivă a aferentelor senzitive

 eliberarea crescut progresiv de glutamat

 cresterea progresiva a nr. de R- NMDA (N-metil-D-aspartat )

 creșterea sensibilității la stimuli

 hipersenzitivitate la nivel central
 creșterea ariei de percepție a durerii

hiperalgezia disestezie
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII

 Mecanismele durerii - etape

 
 Transducţia
 Transmisia Modularea
 Percepţia
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSDUCŢIA STIMULILOR NOCICEPTIVI
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSDUCŢIA STIMULILOR NOCICEPTIVI
 stimuli nociceptivi
 mecanici
 termici
 chimici

 Nociceptori ( TNL )
TRANSDUCTIE

impulsuri nervoase
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSDUCŢIA STIMULILOR NOCICEPTIVI
 mediatori – implicati in transductie
 histamina
 serotonina
 bradikinina
 metaboliții acidului arahidonic
 prostaglandine,
 leucotriene
 ionii de potasiu
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSDUCŢIA STIMULILOR NOCICEPTIVI
 Alţi mediatori biochimici
 Citokinele proinflamatoare
 TNF-alfa,
 IL-1 beta, augumentează activitatea
căilor nociceptive
 IL-6,
 IL-8 etc

 substanţa P, neurokinine, CGRP (calcitonin gene-related

peptide), VIP, angiotensina, oxitocina, somatostatina,
metaboliţi (acidul lactic, ATP, ADP, oxidul nitric).
 Unii dintre aceştia (ex: substanţa P, neurokininele, CGRP, VIP) sunt
eliberaţi retrograd din terminaţiile nervoase libere activate prin
stimulii nociceptivi, determinând o stimulare secundară a acestora.
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSDUCŢIA STIMULILOR NOCICEPTIVI
 Fiziopatologia transducţiei
 
 amplificarea transducţiei prin

 eliberarea unor cantităţi crescute de mediatori

biochimici.

 excitarea cronică directă a fibrelor nervoase

senzitive.
 Ex: nevralgia trigeminală esenţială prin conflict vasculo-nervos
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSMISIA NOCICEPŢIEI

 
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSMISIA NOCICEPŢIEI
 Neurotransmiţători
 Glutamatul este cel mai important neurotransmiţător excitator si are

două tipuri de receptori specifici:

- NMDA (N-methyl-D-aspartate) şi AMPA (α-amino-3-hydroxy-
5-methyl-4-isoxazolepropionic acid).
- receptorii NMDA mediază durerea la stimuli intenşi ; în condiţii
fiziologice receptorii NMDA sunt inactivi ; în urma acţiunii
stimulului nociceptiv, se deschid canalele membranale de Mg2+
generând percepţia durerii (fenomenul ,,wind-up”)
- receptorii AMPA sunt implicaţi în transmiterea rapidă a
stimulului excitator ; au rol important în plasticitatea sinaptică
Consecinţele stimulării receptorilor pentru glutamat sunt reprezentate
de modificări la nivelul nucleului celulelor cu creşterea producţiei de
PG şi NO în neuronii cornului posterior medular. Pe măsură ce durata
stimului se prelungeşte, sensibilitatea fibrelor de tip C creşte
(neuroplasticitate).
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSMISIA NOCICEPŢIEI
 Neurotransmiţători
Tahikininele – includ substanţa P, neurokinina A şi

neurokinina B. Împreună cu alţi neurotransmiţători cum sunt CGRP

(calcitonin gene-related peptide), VIP (vasoactive intestinal
polypeptide) şi somatostatina contribuie la inflamaţia neurogenă şi
durerea asociată cu inflamaţia cronică producând hiperalgezie.
Tahikininele contribuie la patogenia unor afecţiuni cum sunt:
- poliatrita reumatoidă
- colonel iritabil
- scleroza multiplă
- psoriasis
- cancer
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSMISIA NOCICEPŢIEI
 Neurotransmiţători
TRPV (transient receptor potential vanilloid) sunt canale

membranale cationice neselective, implicate în nocicepţie, care fac

parte din clasa receptorilor vaniloizi.
Dintre aceştia, TRPV1 au rol în durerea determinată de stimuli
termici, chimici şi inflamaţie.
 Endocanabioizii modulează activarea TRPV1.
 Disfuncţia acestor receptori este legată de transducţia patologică
a stimulilor algici, asociată cu inflamaţia cronică, generând fenomene
de hiperalgezie.
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSMISIA NOCICEPŢIEI
 Neurotransmiţători
 TRPV1 sunt implicaţi în patogenia durerii asociată cu inflamaţia din afecţiuni variate cum sunt: boli
inflamatorii digestive, pulmonare, cardiovasculare, cistite, cancer etc.
- boli inflamatorii digestive - TRPV1 au o densitatea mare la nivelul aferenţelor viscerale ale SNV
(plexuri mienterice din peretele tractului gastrointestinal). În condiţii fiziologice activarea lor
contribuie la rolul protector al mucoasei gastrointestinale. Inflamaţia (ex. din pancreatita acută,
boli inflamatorii intestinale, cancer) duce la hipersensibilizarea TRVP1 apărând durerea ±
hipermotilitate intestinală, contribuind la componenta neurogenă a inflamaţiei.
- boli inflamatorii ale vezicii urinare - TRPV1 se găsesc în număr mare şi la nivelul vezicii urinare,
contribuind la reflexul de micţiune; atât în condiţii normale, cât şi în condiţii patologice (ex. în
inflamaţie) determină apariţia durerii şi creşterea frecvenţei micţiunilor).
- la nivelul plămânilor densitatea mare a TRPV contribuie la tusea neurogenă şi la patogeneza
astmului bronşic (fiind activaţi în condiţii de inflamaţie imună sau nonimună).
- TRPV1 sunt abundenţi şi la nivelul musculaturii netede vasculare fiind implicaţi în procesul de
vasoconstrcţie asociat HTA. Mai mult, TRPV contribuie la fenomenul de cardioprotecţie, prin
inducerea eliberării de CGRP şi NO de la nivelul aferenţelor sensitive ale cordului ischemic.
- expresia crescută a TRPV1 a fost identificată şi în diverse neoplasme (de sân, de prostată,
pancreatic, al cavităţii bucale) fiind implicaţi în inflamaţia neurogenă asociată acestor tipuri de
tumori.
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSMISIA NOCICEPŢIEI
 Neurotransmiţători
 GABA este cel mai important neurotransmiţător inhibitor care acţionează la nivelul
măduvei spinării şi creierului. Interneuronii din lamina I, II şi III din cornul posterior
medular sunt bogaţi în GABA, contribuind la modularea durerii la acest nivel (mediate în
principal de substanţa P eliberată în cantităţi crescute în condiţii de inflamaţie neurogenă).
Receptorii GABAA receptor sunt legaţi de canalele membranale de clor, permiţând influxul
intracelular al acestuia, iar receptorii GABAB sunt structuri transmembranele care activează
proteina G. Activitatea GABA-ergică insuficientă este asociată cu durerea cronică. Anomalii
ale transmiterii GABA-ergice sunt associate cu afecţiuni cum sunt:
- epilepsia de lob temporal
- boala Parkinson
- boala Alzheimer
- depresia
- schizofrenia
- autismul
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSMISIA NOCICEPŢIEI
 Procesul transmisiei nocicepţiei cuprinde
trei etape:
 transmiterea spre SNC;
 procesarea impulsului nervos în măduva
spinării;
 propagarea impulsului nociceptiv spre
etajele superioare.
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSMISIA NOCICEPŢIEI
 Proiecția spre SNC
 
 Fibrele de tip A delta
transmiterea
durerii acute,  fibre mielinice de 1-5 microni
ascutie  viteză de conducere a impulsului nervos de 4- 30 m/s,

 fibrele de tip C
transmiterea
durerii cronice,  diametrul cuprins între 0,2-1,5 μ
surde  viteză de conducere mai lentă (mai mică de 2,5 m/s).

Neuronul pseudounipolar care primeşte dendritele A delta şi C,

  trimite ramificaţii axonale rostral şi caudal pentru 2-4 segmente
spinale
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSMISIA NOCICEPŢIEI
 Procesarea la nivelul măduvei spinării
 
 Fibrele nervoase aferente nociceptive la nivelul cornului
dorsal fac sinapsă cu neuroni din nucleul capului cornului
dorsal.
 La această primă sinapsă acționează:
 aminoacizi excitatori de tipul glutamatului şi aspartatului (facilitează o
transmitere rapidă a impulsului nervos )
 neuropeptide cum sunt substanţa P, VIP, CGRP, CCK, opioide endogene
(facilitează o transmitere lentă şi/sau neuromodulare)

 Neuronii cornului dorsal sunt:

 neuroni nociceptivi specifici – pentru stimuli nociceptivi;
 neuroni multiceptivi – pentru stimuli nociceptivi, tactili şi pentru
durerea referită viscerală.
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSMISIA NOCICEPŢIEI
 Fiziopatologia proiecţiei şi procesării durerii la nivelul
măduvei spinării
 
 Transmisia repetitivă a semnalelor nociceptive spre cornul
dorsal

NEUROPLASTICITATE

 creșterea eliberării de aminoacizi excitatori (de tipul glutamatului) ;

 activarea unui număr mai mare de receptori (de tipul NMDA);

 lărgirea câmpului de recepție la nivelul neuronilor periferici ;

 alodinia – evocarea durerii la stimulare tactilă uşoară –
 INFLAMAŢIE Fenomene de neuro-plasticitate
asociate durerii (după
inflamatie)
MEDIATORI AINFLAMAŢIEI

ELIBERARE DE NEUROPEPTIDE

SP, CGRP- calcitonin gene-related peptide

 

DEPOLARIZARE EXCESIVĂ

↑ ELIBERAREA DE glutamat

EXCITOTOXICITATE

LĂRGIREA CÂMPULUI DE RECEPŢIE

HIPEREXCITABILITATE

ACCENTUAREA SENZAŢIEI DUREROASE

MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSMISIA NOCICEPŢIEI
 Propagarea impulsului nociceptiv
spre etajele superioare
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
TRANSMISIA NOCICEPŢIEI
 Sistemul trigeminal.
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
PERCEPŢIA DURERII
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
PERCEPŢIA DURERII
 La nivelul creierului impulsurile
nociceptive sunt percepute sub formă
de durere.
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
PERCEPŢIA DURERII
 Se pot contura două căi principale:
 calea medială (spre sistemul limbic şi lobii frontali)
 este implicată în aspectele emoţionale ale durerii;

 calea laterală (spre cortexul somato-senzorial)

 implicată în aspectele de percepţie ale durerii.
Aici sunt percepute
 natura durerii,

 intensitatea

 localizarea
 MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
PERCEPŢIA DURERII
 Fiziopatologia percepţiei durerii
LEZIUNI (AVC, tumori, traumatisme)

Pacienţii pot percepe durerea, dar

fără să prezinte un răspuns afectiv-
emoţional la stimuli dureroşi Tulburări în percepția durerii
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
MODULAREA DURERII
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
MODULAREA DURERII
 Teoria controlului de poartă
 Se bazează pe fenomenul de inhibiţie
presinaptică.
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
MODULAREA DURERII
 Teoria controlului de poartă
MECANISME FIZIOPATOLOGICE DE
PRODUCERE ALE DURERII
MODULAREA DURERII
 Sistemul descendent de inhibiţie a durerii
 stimularea focală repetitivă a formaţiunii reticulate a trunchiului cerebral și a substanţei cenuşii periapeductale

Mediatori implicați
• sistemul opioid endogen
• endorfine, enkefaline
• persoanele care au deficienţe ale
sistemului opioid endogen au
tolerabilitate mai slabă la durere;
• sistemul non-opioid –
• catecolamine (norepinefrina şi
dopamina),
• serotonina,
• GABA,
• neuropeptidul Y,
• calcitonina,
• somatostatina,
• neurotensina

scăderea amplitudinii răspunsului la durere

EFECTELE FIZIOPATOLOGICE ALE
DURERII
 EFECTELE FIZIOPATOLOGICE ALE
DURERII

 Asupra sistemului imun

 Citokinele pro-inflamatoare

pot iniţia şi amplifica

transducţia stimulilor dureroşi amplifica sinteza de citokine

sistem nervos

durerea netratată poate fi asociată cu scăderea apărării

imune datorită scăderii numărului de limfocite NK.
EFECTELE FIZIOPATOLOGICE ALE
DURERII
 asupra sistemului respirator – durerea netratată poate
produce
 spasme ale muşchilor respiratori, care pot determina
 scăderea capacităţii vitale,
 scăderea ventilaţiei alveolare;

 hipoxemiei

 asupra sistemului cardiovascular – prin întreţinerea unei

activităţi simpatice intense, determină
 creşterea frecvenţei cardiace,
 creşterea rezistenţei vasculare periferice,
 creşterea tensiunii arteriale,
 creşterea consumului de oxigen la nivel miocardic;
EFECTELE FIZIOPATOLOGICE ALE
DURERII

 asupra sistemului gastrointestinal – prin

întreținerea unei simpaticotonii
 poate duce la stază gastrică
 ileus paralitic.
 asupra sistemul musculo-scheletic –
durerea netratată duce la
 hipertonia muschilor striaţi (frecvent
regională);
 în final, poate aparea atrofie musculară, prin
imobilizarea membrelor afectate de durere .
EFECTELE FIZIOPATOLOGICE ALE
DURERII
 plasticitatea neuronală
 durerea cronică netratată duce la apariţia
fenomenelor caracteristice plasticităţii
neuronale, care determină hiperalgezie,
datorită activării prelungite a receptorilor NMDA
;
 consecinţe psihologice – durerea cronică
netratată:
 anxietate,
 depresie
 suicid sau eutanasie.